Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 20/12/2016
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Contexto Clínico
É comum, em casos de trauma craniencefálico grave, o paciente evoluir com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana (HIC), cujo desenvolvimento é associado a pior prognóstico. Uma das poucas terapias disponíveis para a HIC é a craniectomia descompressiva, cujos efeitos, porém, na evolução clínica de pacientes com HIC traumática refratária, ainda não estão suficientemente claros.
O Estudo
Este é um estudo randomizado, em que foram distribuídos, de forma aleatória, 408 pacientes, de 10 a 65 anos de idade, com lesão cerebral traumática e pressão intracraniana elevada refratária (>25mmHg), a se submeterem à craniectomia descompressiva ou receberem cuidados clínicos em curso. O desfecho primário foi a classificação na escala ampliada Glasgow Outcome (GOS-E) de 8 pontos, variando desde a incidência de morte até a “boa recuperação superior” (sem problemas relacionados com a lesão) após 6 meses.
A distribuição GOS-E diferiu entre os dois grupos (p <0,001). O Quadro 1 apresenta os dados para comparação.
Quadro 1
DISTRIBUIÇÃO DE GOS-E ENTRE PACIENTES COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E HIC TRAUMÁTICA REFRATÁRIA | ||||
|
Pacientes submetidos à craniectomia descompressiva |
Pacientes submetidos a cuidados clínicos | ||
Após 6 meses |
Após 12 meses |
Após 6 meses |
Após 12 meses | |
Morte |
26,9% (entre 201) |
30,4% (entre 194) |
48,9% (entre 188) |
52,0% (entre 179) |
Estado vegetativo |
8,5% |
6,2% |
2,1% |
1,7% |
Incapacidade grave inferior (dependência de outros para o autocuidado) |
21,9% |
18,0% |
14,4% |
14,0% |
Incapacidade grave superior (independência em casa) |
15,4% |
13,4% |
8,0% |
3,9% |
Incapacidade moderada |
23,4% |
22,2% |
19,7% |
20,1% |
Boa recuperação |
4,0% |
9,8% |
6,9% |
8,4% |
Os pacientes cirúrgicos tiveram menos horas do que os pacientes submetidos a cuidados clínicos com pressão intracraniana acima de 25mmHg após a randomização (mediana, 5,0 versus 17,0 horas; P <0,001), porém apresentaram maior taxa de eventos adversos (16,3% versus 9,2%, P = 0,03).
Aplicação Prática
Verifica-se que, após 6 meses, a craniectomia descompressiva em pacientes com lesão cerebral traumática e HIC refratária resultou em menor mortalidade. Entretanto, gerou taxas mais elevadas de estado vegetativo, deficiência grave inferior e incapacidade grave superior em comparação com a estratégia de cuidados clínicos. As taxas de incapacidade moderada e boa recuperação foram semelhantes nos dois grupos.
Esses resultados suscitam a seguinte dúvida: qual é o melhor desfecho para o tratamento de lesão cerebral traumática e HIC refratária? De fato, este é um procedimento que deve ser debatido entre os pacientes e os familiares, recomendando-se que a conduta a ser adotada seja compartilhada. Para saber qual será o futuro da intervenção neurocirúrgica nesse tipo de situação, ainda serão necessários novos estudos sobre o assunto.
Bibliografia
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