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Avaliação geriátrica – Brent C Williams MD MPH

Última revisão: 27/02/2012

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Brent C. Williams, MD, MPH

Associate Professor, Divisions of Geriatric Medicine and General Medicine, Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI

 

 

Artigo original: Williams BC. Geriatric assessment. ACP Medicine. 2010;1-8.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

O autor e os editores agradecem as contribuições fornecidas pela autora da edição anterior, Helen K. Edelberg, MD, para o desenvolvimento e escrita do presente capítulo. O autor também agradece a Caroline Blaum, MD, Alan Dengiz, MD, Scott Flanders, MD e Paul Fine, MD, pelas contribuições prestadas ao desenvolvimento e à redação do presente capítulo.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Adultos de idade mais avançada representam atualmente cerca de 12% da população dos EUA. Essas pessoas respondem por 26% de todas as consultas médicas, 35% de todas as internações hospitalares e 38% de todos os atendimentos de emergência.1 Nitidamente, os clínicos cuidarão de números significativos e crescentes de pacientes idosos, à medida que a população norte-americana for envelhecendo. Pacientes idosos frequentemente apresentam múltiplas condições médicas interativas, problemas psicossociais, comprometimentos funcionais e síndromes geriátricas. Diferente das abordagens de pacientes tradicionalmente orientadas para a doença ou para o diagnóstico, a avaliação geriátrica (AG) envolve a identificação pró-ativa de desafios mentais, funcionais, psicossociais e ambientais relacionados aos pacientes idosos, que lhes afetam a assistência de saúde, qualidade de vida e resultados. Com uma base de evidências desenvolvida ao longo de mais de 25 anos, foi demonstrado que a AG melhora a acurácia diagnóstica, o status funcional, a colocação dos resultados, a carga do prestador de assistência e a sobrevida, quando aplicada a indivíduos corretamente selecionados.

Embora os modelos de AG variem amplamente, todas as formas de AG incluem:

 

       seleção de pacientes frágeis, decadentes ou que apresentam mudança do status de saúde ou múltiplas comorbidades e, assim, sejam mais provavelmente beneficiados;

       identificação de comprometimentos ou problemas em múltiplos domínios; e

       assistência de seguimento vinculada aos achados da avaliação.

 

Embora a AG tenha suas raízes na avaliação geriátrica abrangente (AGA) – uma intervenção multidisciplinar que ocorre sob condições geriátricas distintas – tem sido aplicada ou defendida em formatos mais limitados em todos os contextos clínicos nos quais pacientes idosos recebem assistência. O presente capítulo revisa as evidências, faz recomendações específicas e identifica recursos úteis para AG realizada por clínicos atuantes em ambulatórios de atendimento primário, hospitais e no cenário ambulatorial de subespecialidades. Recursos adicionais referentes à prestação de cuidados para pacientes idosos são disponibilizados na internet [Tabela 1].

 

Tabela 1. Recursos disponibilizados na internet considerados relevantes para a assistência prestada aos pacientes idosos.

Organização

Site

Administration on Aging

www.aoa.gov

Aging Network Services

www.agingnets.com

Alzheimer’s Association

www.alz.org

American Academy of Home Care Physicians

www.aahcp.org

American Association of Homes and Services for the Aging

www.aahsa.org

American Geriatrics Society*

www.americangeriatrics.org

American Hospital Association

www.aha.org

American Medical Directors Association

www.amda.com

American Seniors Housing Association

www.seniorshousing.org

American Society of Consultant Pharmacists

www.ascp.com

Assisted Living Federation of America

www.alfa.org

CareGuide

www.careguide.net

Family Caregiver Alliance

www.caregiver.org

Gerontological Society of America

www.geron.org

Geriatrics at Your Fingertips*

www.geriatricsatyourfingertips.org

Medicare

www.medicare.gov

National Adult Day Services Association

www.ncoa.org/nadsa

National Association for Home Care

www.nahc.org

National Association of Area Agencies on Aging

www.n4a.org

National Association of Professional Geriatric Care Managers

www.caremanager.org

National Institute on Aging

www.nia.nih.gov

Society of Hospital Medicine*

www.hospitalmedicine.org

Visiting Nurse Associations of America

www.vnaa.org

*Inclui as diretrizes da prática, informação sobre assistência clínica ou ferramentas de avaliação clínica.8

 

Avaliação geriátrica abrangente (AGA)

A AGA é “uma avaliação multidisciplinar, na qual múltiplos problemas de indivíduos idosos são revelados, descritos e explicados (quando possível), e [...] um plano de assistência coordenado é desenvolvido para enfatizar as intervenções destinadas aos problemas do indivíduo em questão.”2 Os domínios geralmente incluídos na AGA são listados na Tabela 2.

 

Tabela 2. Domínios da avaliação geriátrica abrangente.

Domínio

Elementos

Saúde física

Condições médicas

Polifarmácia

Incontinência

Nutrição

Saúde mental

Cognição

Depressão

Função

Dependência em:

      atividades básicas do dia a dia: se alimentar, tomar banho, transferências, se vestir, se arrumar/cuidar da higiene;

      atividades instrumentais do dia a dia: supervisão da medicação, fazer compras no mercado, preparar as refeições, dirigir, entre outras.

Quedas

Mobilidade

      ir de recinto a outro;

      subir escadas;

      caminhar ao ar livre.

Apoio social

Presença do prestador de assistência/sistema de apoio social

Estresse e carga do prestador de assistência

Abuso/negligência

Ambiente

Recursos financeiros para assistência de saúde e medicamentos

Habitação – segurança, acessibilidade

Transporte

Planejamento de assistência avançado

Diretivas avançadas

      procuração duradoura para assistência de saúde;

      vontade de viver.

 

Desde a década de 1980, dúzias de estudos randomizados de AGA foram conduzidos em unidades dedicadas a pacientes hospitalizados,3-9 na transição do hospital para casa,8,10-24 e no cenário ambulatorial.15-20 As intervenções não foram padronizadas, contudo, quase uniformemente incluíam:

 

       seleção de idosos frágeis apresentando alto risco de decadência física ou funcional, ou de hospitalização, ou ainda de admissão em casa de repouso;

       avaliação multidisciplinar padronizada e planejamento de assistência em equipe;

       seguimento longitudinal com implementação de um plano de assistência voltado para a identificação de problemas.

 

Metanálises que resumem os resultados dos estudos randomizados de AGA demonstraram que a AGA diminui o número de admissões hospitalares e em casas de repouso, melhora o status funcional e cognitivo do paciente e diminui a mortalidade geral.21-24 Entretanto, os benefícios foram observados sobretudo (ainda que não exclusivamente) nos programas de AGA conduzidos em unidades dedicadas a pacientes hospitalizados ou ao redor da liberação hospitalar, bem como em estudos concluídos antes do início da década de 1990.21,23,25 Sob condições ambulatoriais, foi mais difícil demonstrar os benefícios, provavelmente por causa dos desafios para selecionar os pacientes que apresentavam maior risco de decadência funcional, de admissão em casa de repouso ou de morte, e para excluir os pacientes cuja condição fosse boa demais (o idoso “robusto”, altamente funcional) para permitir algum benefício.

 

AG na assistência primária

Apesar de a efetividade e a praticabilidade da AGA tradicional serem difíceis de demonstrar nas condições de assistência primária ambulatorial, estudos recentes demonstraram que as práticas que incluem alguns elementos da AG (p. ex., avaliação anual da incontinência urinária, triagem cognitiva durante novas visitas de pacientes, investigação anual sobre as quedas) estão associadas a uma maior sobrevida do paciente26 e a melhores processos de assistência.27 Do mesmo modo, em um estudo randomizado que continha uma AG em um modelo de supervisão de assistência de orientação comportamental, observou-se uma queda da mortalidade e do número de readmissões em casas de repouso.20 Com base no sucesso geral da AGA, no número crescente de pacientes idosos sendo atendidos pelos médicos no cenário ambulatorial, e no sucesso demonstrado em estudos recentes, numerosas sociedades profissionais recomendaram que alguns elementos da AG fossem incorporados na rotina das práticas de assistência primária, incluindo o Institute of Medicine,1 American College of Physicians,28,29 e American Geriatrics Society.30

 

Todos os pacientes com 65 anos de idade ou mais

Entre os indivíduos com 65 anos de idade ou mais, as quedas e a incontinência urinária devem ser avaliadas anualmente. Esta recomendação se baseia na alta prevalência, morbidade e disponibilidade de tratamento efetivo ou em medidas de aprimoramento para essas condições. Além disso, um recente estudo controlado demonstrou que as mudanças na identificação e no cuidado de pacientes vitimados por quedas e com incontinência triplicam o número de pacientes identificados com essas condições, além de melhorarem seu tratamento.27,31 A American Geriatrics Society publicou diretrizes úteis, baseadas em evidências, sobre a avaliação e o tratamento da incontinência urinária e sobre a prevenção e a avaliação de quedas em pacientes idosos,33,34 que são relevantes para as práticas de assistência primária, fazendo parte das triagens descritas na Tabela 3.

 

Tabela 3. Avaliação geriátrica recomendada para todos os pacientes com 65 anos de idade ou mais

Alvo da avaliação

Método e frequência

Incontinência urinária (mulheres)32

Perguntar anualmente:

      Você apresenta vazamento de urina ao erguer alguma coisa, tossir ou espirrar?

      Você apresenta urgências súbitas de urinar e, em seguida, vazamento de urina antes de conseguir chegar ao banheiro?

      Você apresenta vazamento de urina sem realizar nenhuma atividade física e sem nenhum aviso?

Quedas/distúrbios da marcha33

Perguntar anualmente:

      Você sofreu uma queda nos últimos 12 meses?

ü 0 quedas: repetir a triagem em 1 ano

ü 1 queda: realizar o teste de levantar e ir cronometrado34

ü 2 ou mais quedas: avaliar as quedas8

 

Embora não sejam comumente consideradas na AG, as manobras de manutenção da saúde e prevenção recomendadas pela U.S. Preventive Services Task Force para indivíduos com 65 anos de idade ou mais são listadas na Tabela 4.35,36 Além disso, para todos os adultos com 65 anos ou mais deve ser oferecida a vacinação anual contra influenza e, ao completar 65 anos de idade, a vacina pneumocócica.37

 

Tabela 4. Serviços relevantes para adultos idosos recomendados pela U.S. Preventive Services Task Force 35,36

Condição-alvo

Método e frequência

População-alvo

Aneurisma abdominal aórtico

Triagem única por ultrassonografia.

Homens com 65 a 75 anos de idade, que já foram fumantes (atuais ou prévios).

Consumo abusivo de álcool

Qualquer uma das várias ferramentas de triagem, incluindo os instrumentos AUDIT e CAGE. A frequência ideal é desconhecida.

Entre indivíduos que consomem bebidas alcoólicas.

Eventos cardíacos

81 mg de aspirina/dia.

Homens com 45 a 79 anos de idade: quando o potencial prejuízo de um aumento no risco de hemorragia gastrintestinal é compensado por um potencial benefício de redução dos episódios de infarto do miocárdio.

Mulheres com 55 a 79 anos de idade: quando o potencial prejuízo de episódios de AVC isquêmico é compensado por um potencial benefício de redução dos episódios de infarto do miocárdio.

Câncer de mama

Mamografia a cada 2 anos.

A associação recomenda contra a triagem de rotina, na faixa etária de 40 a 49 anos.

Câncer colorretal

Teste de sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia ou colonoscopia.

Adultos com 50 a 75 anos de idade.

Distúrbios influenciados pela dieta

Revisão da dieta e aconselhamento. Frequência ideal desconhecida.

Adultos com hiperlipidemia e outros fatores de risco conhecidos para doenças crônicas cardiovasculares e associadas à dieta.

Depressão

Qualquer uma dentre as várias ferramentas de triagem, incluindo a ferramenta de duas perguntas:

      “Nas últimas 2 semanas, você se sentiu desanimado, deprimido ou desesperado?”

      “Nas últimas 2 semanas, você demonstrou pouco interesse ou prazer na execução de tarefas?”

A frequência ideal é desconhecida.

Em adultos, nas práticas clínicas com sistemas para garantir diagnósticos acurados, tratamento efetivo e seguimento.

Hipertensão

2 ou mais leituras > 140/90 mmHg, utilizando esfigmomamômetro de consultório. A cada 2 anos, entre pacientes com PA < 120/80 mmHg, e anualmente se a PA = 120 a 130/80 a 90 mmHg.

Entre pacientes com hipertensão conhecida.

Distúrbios lipídicos

Níveis de colesterol total e HDL sem jejum.

Homens com 20 a 35 anos de idade e mulheres com mais de 20 anos que apresentem risco aumentado de desenvolver doença cardíaca coronariana; todos os homens com 35 anos de idade ou mais.

Obesidade

IMC ± circunferência da cintura

Todos os adultos.

Osteoporose

Absorciometria de raio X duplo do quadril. Frequência ideal desconhecida; um mínimo de 2 anos pode ser necessário para obter uma medida confiável de alteração da densidade óssea.

Mulheres com 65 anos ou mais e mulheres com 60 anos ou mais, que apresentem risco aumentado de desenvolver fraturas osteoporóticas.

Distúrbios associados ao tabagismo

Método e frequência não especificados.

Todos os adultos.

Diabetes melito de tipo 2

Glicemia de jejum. Frequência ideal desconhecida; a American Diabetes Association recomenda a cada 3 anos.

Adultos assintomáticos com PA continuamente acima de 135/80 mmHg.

AUDIT = Alcohol Use Disorders Identification Test (teste de identificação de distúrbios do consumo de álcool); PA: = pressão arterial; HDL = high-density lipoprotein (lipoproteína de alta densidade); AVC = acidente vascular cerebral; IMC = índice de massa corpórea.

 

Pacientes que apresentam risco de decadência funcional, hospitalização ou modificação da vida independente

Para outras condições e comprometimentos, os melhores métodos para incorporar a AG à assistência primária ainda estão sendo investigados. Em geral, as práticas devem:

 

       identificar os pacientes que apresentam alto risco de decadência funcional, hospitalização ou admissão em casa de repouso, que mais provavelmente serão beneficiados pela AG;

       realizar avaliações dirigidas e padronizadas para identificar morbidades;

       realizar intervenções para tratar os problemas identificados.

 

Os critérios utilizados para identificar pacientes de alto risco adequados para realização de avaliações adicionais foram recomendados pela American Geriatrics Society e incluem: declínio do status funcional, hospitalização recente e alterações recentes do estado mental [Tabela 5].30 Os critérios adicionais recomendados pelos autores incluem 80 anos de idade ou mais e a existência de condições médicas comumente acompanhadas de um significativo comprometimento funcional [Tabela 5]. As condições específicas e os métodos utilizados para avaliá-las são listados na Tabela 6.38-40

 

Tabela 5. Critérios sugeridos para pacientes de alto risco considerados adequados para a avaliação geriátrica.

American Geriatrics Society30

       Comprometimento de atividades básicas ou instrumentais do dia a dia

       Quedas

       Incontinência urinária ou fecal

       Demência

       Depressão

       Delírio

       Perda de peso

       Hospitalização recente ou recorrente

       Mudança para uma vida assistida ou casos considerados para admissão em casa de repouso

Critérios adicionais dos autores

       Idade maior ou igual a 80 anos

       Condições médicas que provavelmente afetam o status funcional (p. ex., ICC de grau moderado a severo, DPOC ou neuropatia periférica; AVC com déficits; comprometimento visual)

ICC = insuficiência cardíaca congestiva; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC = acidente vascular cerebral.

 

Tabela 6. Métodos rápidos de triagem para pacientes de alto risco* e grupos-alvo

Domínio

Triagem rápida

Grupos-alvo além dos pacientes de alto risco

Nutrição

“Você perdeu mais de 4,5 kg nos últimos 6 meses, sem fazer nada para perder peso?”

Perda involuntária observada > 10% do peso corpóreo.

 

Polifarmácia

Perguntar:

“Que plantas medicinais, suplementos nutricionais ou outras medicações sem receita médica você toma?”

“Quem supervisiona suas medicações?” (Explore os detalhes.)

“Como você administra suas medicações?” (Explore os detalhes.)

Reveja o tipo, a dose e a frequência de cada medicamento.

Investigue os efeitos colaterais comuns (especialmente os efeitos anticolinérgicos e as alterações no SNC produzidos pelas medicações).

Realize uma pesquisa sobre interações fármaco-fármaco no computador.

Paciente com 5 ou mais medicações prescritas.

Cognição

Mini-Cog38: Mini-Cog recordando 3 itens em 1 minuto, com o teste do desenho do relógio

Miniexame do estado mental39

 

Depressão

Perguntar:

        “Nas últimas 2 semanas, você se sentiu desanimado, deprimido ou desesperado?”

        “Nas últimas 2 semanas, você demonstrou pouco interesse ou prazer na execução de tarefas?”

Se a resposta for positiva, aplique a escala de depressão geriátrica40 e explore os sintomas depressivos.

Pacientes com depressão, AVC, diabetes, ICC ou DAC-NYHA de classe II-IV.

Status funcional

Perguntar: “Devido a um problema de saúde ou a um problema físico, você precisa de ajuda para:

        comer, tomar banho ou ducha, ir/sair da cama, ir ao banheiro, vestir-se, lavar o rosto/pentear o cabelo/escovar os dentes?

        fazer compras no mercado, preparar refeições, sair de casa?

 

Dirigir

Pergunte ao paciente E ao prestador de assistência (com a permissão do paciente):

“Você já se envolveu em um acidente ou ‘batida leve’ enquanto dirigia?”

“Você já se perdeu ou sentiu-se confuso sobre como voltar para casa enquanto dirigia?”

Pergunte ao prestador de assistência:

“Você já se sentiu inseguro ou observou comportamentos de condução de veículo preocupantes enquanto [o paciente] estava dirigindo?”

 

DAC = doença arterial coronariana; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; AVC = acidente vascular cerebral; NYHA = New York Heart Association.

*Os pacientes de alto risco são definidos na Tabela 5.

 

Reforma da prática da assistência primária

Os aspectos práticos na implementação da AG para pacientes de alto risco no cenário da assistência primária são substanciais e estão relacionados à modificação do fluxo de trabalho e das responsabilidades sobre as tarefas entre equipe, tecnologia de informação e reembolso. A AG, na assistência primária, não precisa e geralmente não pode ser concluída em um único encontro. A avaliação de domínios únicos muitas vezes pode ser trabalhada durante as visitas de rotina ao consultório. Pacientes de alto risco ou aqueles que apresentam múltiplos fatores de risco devem ser agendados para uma visita à parte ao consultório, com enfoque em uma avaliação completa. Adicionalmente, muitos tipos de avaliação podem ser iniciados ou concluídos por enfermeiros ou pessoas devidamente treinadas, com avaliação de seguimento e supervisão pelo médico de acordo com a necessidade, conforme demonstrado pela ACOVE-2.31

Existem iniciativas em curso voltadas para melhorar a tecnologia da informação nas práticas de assistência primária, criar registros de doenças, rastrear marcadores de qualidade da assistência e promover a comunicação entre pacientes e médicos e entre prestadores de assistência.41,42 Embora sejam bastante concebíveis em termos de diagnósticos (p. ex., diabetes, insuficiência cardíaca congestiva), estas reformas proporcionam oportunidades de rastreamento das condições geriátricas e medidas do status funcional. A reforma do reembolso para supervisão da assistência crônica está incluída na maioria das propostas de reforma da assistência de saúde atuais e tem o potencial de conceder incentivos para as práticas de assistência primária avaliarem e supervisionarem o ambiente psicossocial e o status funcional de pacientes idosos, além de fornecerem diagnósticos médicos.43

 

Pacientes hospitalizados

Os pacientes idosos representam aproximadamente 1/3 de todos os pacientes hospitalizados.44 A hospitalização, por si só, constitui um período de alto risco para pacientes de idade avançada. Quedas ocorridas no hospital, delirium, infecções nosocomiais e interações medicamentosas são eventos comuns. Um período de repouso de 1 semana pode resultar até mesmo em uma profunda perda de massa muscular e descondicionamento.45 Entre a admissão e a liberação, 35% dos pacientes idosos hospitalizados passam por um declínio das atividades da vida diária (AVD).46 Pacientes idosos apresentam um risco de 23% de se tornarem instáveis ao retornar para casa e terem que ir para uma casa de repouso devido à perda da independência na realização de uma ou mais AVDs [Tabela 2],47 e notavelmente 1/3 desses pacientes são re-hospitalizados dentro de 90 dias após a liberação.48

Entre os pacientes idosos hospitalizados, as unidades dedicadas à assistência geriátrica melhoram os resultados apresentados pelos pacientes. Nestas unidades, por vezes denominadas unidades de terapia aguda do idoso (acute care of the elderly – ACE), pacientes com mais de 70 anos de idade apresentando condições médicas agudas são admitidos em um ambiente preparado para promover o autocuidado, avaliação multidisciplinar, assistência baseada em diretrizes destinada a diminuir ou evitar o comprometimento funcional, reuniões de equipes multidisciplinares e planejamento de liberação, além de revisão da medicação.5,6 Pacientes liberados das unidades de assistência geriátrica apresentam menor decadência funcional, menor duração da estadia e risco reduzido de subsequente admissão em casa de repouso, comparativamente ao observado entre os indivíduos-controle. Embora existam poucas unidades ACE, muitas de suas características podem e devem ser incorporadas à assistência de rotina dos pacientes idosos, já que seu sucesso é comprovado.

 

Na admissão e durante a internação hospitalar

Nas tradicionais enfermarias médicas e cirúrgicas, existem poucas evidências da eficácia da AG na assistência prestada aos pacientes idosos. Uma exceção importante é o Hospitalized Elder Life Program (HELP), que utiliza o Confusion Assessment Method para identificar pacientes apresentando risco de sofrer um episódio incidental de delirium logo após a admissão hospitalar. Os protocolos existentes para tratar destes fatores de risco servem para otimizar a função cognitiva (reorientação, atividades terapêuticas), prevenir a privação do sono, evitar a imobilidade e tratar a desidratação. A aplicação desses métodos permitiu alcançar uma redução de 40% na incidência dos episódios de delirium.49,50 Com base nos resultados do estudo HELP e no sucesso das unidades ACE, a Society of Hospital Medicine (SHM),49 American Geriatrics Society30 e a British Geriatrics Society51 recomendam realizar avaliações de rotina do status funcional e cognitivo de pacientes idosos de alto risco no momento da admissão hospitalar, de maneira rotineira durante a internação e no momento da liberação.52 Entretanto, a seleção dos pacientes a serem submetidos a esta avaliação mais intensa e os métodos empregados para avaliar e incorporar os resultados ao plano de assistência são motivo de controvérsia. Nitidamente, diversas manobras de avaliação, como a avaliação do status funcional, o monitoramento de delirium e a avaliação do risco de quedas, podem ser conduzidas por enfermeiros ou outros prestadores de assistência de saúde, contanto que exista uma comunicação efetiva e contínua, bem como uma junta de planejamento envolvendo médicos, enfermeiros e assistentes sociais. O papel do farmacêutico na identificação e na prevenção de complicações associadas à medicação, apesar da comprovada efetividade no cenário da unidade de terapia intensiva, também está evoluindo nas enfermarias médica e cirúrgica.

 

Plano de liberação (assistência de transição)

Seguindo-se à liberação hospitalar, quase metade (49%) dos pacientes hospitalizados são vítimas de pelo menos um erro médico durante a continuidade da medicação, work-up diagnóstico ou seguimento com testes, enquanto cerca de 1/5 dos pacientes passa por um evento adverso, mais frequentemente um evento adverso relacionado à medicação.53 Tornar a liberação hospitalar e a assistência de seguimento imediato, ou assistência de transição, mais seguras para os pacientes idosos é um aspecto que tem recebido bastante atenção nos últimos anos. Coleman et al. demonstraram que um treino de transição que avalia os pacientes antes da liberação e os treina a tratar de suas condições, supervisionar a medicação e as interações com profissionais de assistência de saúde diminui as taxas de hospitalização de 30 dias e as despesas hospitalares totais.14,54 Em outro estudo, pacientes idosos que receberam aconselhamento ou reconciliação da medicação por parte de um farmacêutico clínico, bem como planejamento de liberação específico para a condição aprimorado por um coordenador de assistência, e seguimento via telefone apresentaram taxas menores de readmissão hospitalar de 30 dias (mas não de 60 dias) e de visitas ao departamento de emergência.55 O Commonwealth Fund desenvolveu um resumo prático e recomendações referentes ao planejamento da assistência de transição para redução das readmissões, que incluem a AG como um dos componentes de um planejamento de liberação e seguimento abrangente.56

 

Recomendações e recursos para a prestação de assistência a pacientes idosos hospitalizados

É recomendado aos médicos que cuidam de pacientes hospitalizados que trabalhem com enfermeiros, assistentes sociais, farmacêuticos e administradores hospitalares para desenvolver protocolos e sistemas de informação que permitam identificar pacientes idosos de alto risco, reavaliá-los regularmente e desenvolver planos de liberação direcionados. A fim de facilitar esse processo, a SHM reuniu documentos que descrevem modelos de equipes de prestadores de assistência, processos de planejamento de liberação e avaliação, e ferramentas específicas para avaliação e triagem (denominadas Geriatric Care Toolbox [Tabela 7]).57 Nessa coletânea, foram incluídos instrumentos concisos para ajudar a identificar pacientes com comprometimento cognitivo, delirium e seus fatores de risco, limitações da função física, limitações da mobilidade, dor e fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão. A SHM, que é financiada pela John A. Hartford Foundation, atualmente está conduzindo testes de campo para um conjunto de diretrizes de prática e ferramentas para facilitar a assistência de transição, como parte do programa Better Outcomes for Older Adults for Safe Transitions (BOOST). O BOOST fornece orientação sobre análise de problemas no processo de liberação e sobre a formação e desenvolvimento de equipes para melhorar o planejamento da liberação, ferramentas de avaliação para identificar pacientes que requerem um planejamento de liberação mais intenso, e moldes que forneçam informações concisas e completas sobre a internação hospitalar aos médicos da atenção primária (MAP).58 Estudos estão sendo conduzidos para examinar a efetividade do programa BOOST no aprimoramento do processo e nos resultados da liberação hospitalar para idosos.

 

Tabela 7. Geriatric Care Toolbox da Society of Hospital Medicine *

Domínio

Instrumentos ou recursos

Recursos gerais

Descrições gerais das equipes interdisciplinares

Tipos de opções de pós-liberação hospitalar

Avaliação do status funcional

Fármacos a serem evitados (lista específica)

Lista de checagem do planejamento de liberação do paciente/família

Status mental

Teste do desenho do relógio/Mini-Cog

Confusion Assessment Method (CAM)

Digit Span Test

Escala de depressão geriátrica (EDG) – curta

Intervenções para prevenção de delirium

Opções alternativas à restrição

Short Portable Mental Status Questionnaire

Testes de função física

Atividades instrumentais da vida diária (AIVD)

Escala de automanutenção física/Atividades da vida diária (AVD)

Functional Activities Questionnaire (FAQ)

Ferramentas para avaliação da mobilidade

Teste de levantar e ir

Avaliação da mobilidade desempenho orientada

Avaliação da dor

Escalas de dor (imagem ou análogo visual)

Úlcera de pressão

Escala de Braden de úlceras de pressão, para previsão do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão

Escala de cicatrização (PUSH)

Nutrição

DETERMINE (The Nutrition Screening Initiative)

Intervenções de nutrição: considerações clínicas

Avaliação global subjetiva

*Modificada de Society of Hospital Medicine Geriatric Care Toolbox.57

 

Visitas ambulatoriais pós-liberação (visitas de assistência de transição)

As visitas ambulatoriais realizadas em até 1 semana após a liberação hospitalar, geralmente com o médico de atenção primária (MAP), constituem um aspecto central das intervenções de assistência de transição bem-sucedidas. Nos casos em que o MAP não é o médico que cuidou do paciente na internação, torna-se vital que o MAP compareça a esta visita munido de informações relativamente completas sobre a internação hospitalar do paciente. De maneira ideal, para pacientes de alto risco [Tabela 5], essas informações incluiriam dados sobre o status funcional e de mobilidade do paciente no momento da admissão e da liberação. Embora estejam sendo desenvolvidos protocolos comprovadamente bem-sucedidos de visitas ambulatoriais de pós-liberação, para estas visitas é razoável incluir revisão das condições médicas, resultados dos testes diagnósticos de pós-liberação, confirmações de consultas, revisão da triagem do status funcional e a reconciliação da medicação [Tabela 8]. O último item é particularmente importante, pois as diferenças observadas entre a medicação no momento da admissão e os regimes de medicação adotados no momento da liberação constituem uma norma e devem ser reconciliadas pelo MAP.59 Um componente vital da reconciliação da medicação é a revisão precisa de quem é o responsável pela supervisão das medicações, como a medicação é supervisionada a cada dia (p. ex., se por meio do uso de uma caixa de comprimidos semanal) e onde são mantidos os frascos de medicação pré-admissional não prescrita para uso no momento. A reconciliação da medicação pode ser realizada por outros indivíduos que não sejam médicos. Outros objetivos importantes da avaliação podem ser delegados a profissionais de saúde que não sejam médicos ou adiados para serem tratados em visitas subsequentes, na maioria dos casos em poucas semanas. Tais objetivos incluem a adequação do ambiente em que o paciente vive atualmente e o fornecimento de apoio social, bem como a avaliação da capacidade de autossupervisão do paciente e do prestador de assistência.

 

Tabela 8. Prioridades das visitas de pós-liberação (assistência de transição) para pacientes idosos.

Revisão das condições médicas que levaram à hospitalização do paciente.

Seguimento dos testes diagnósticos, cujos resultados não estavam disponíveis no momento da liberação.

Confirmação de consultas para testes de seguimento e com outros prestadores de assistência de saúde.

Revisão da rotina diária, incluindo mobilidade, quedas e função intestinal e vesical.

Reconciliação da medicação.

 

Assistência de subespecialidades e AG

Mais da metade das visitas médicas ambulatoriais de pacientes idosos são feitas a subespecialidades.60 Consistente com essa situação, em uma pesquisa junto aos líderes de 12 subespecialidades, estimou-se que os pacientes idosos representam 30 a 60% de todos os pacientes atendidos pelos subespecialistas.61 Dado o volume de pacientes idosos e a complexidade de muitos deles, os subespecialistas rotineiramente atendem pacientes que apresentam comprometimentos cognitivos e funcionais, depressão, circunstâncias de vida sutis e apoio limitado de prestadores de assistência. Esta realidade demográfica levou o Institute of Medicine, em sua publicação referencial Retooling for an Aging America: Building the Health Care Workforce, a recomendar que todos os médicos que cuidam de idosos fossem submetidos ao treinamento em habilidades específicas para a prestação de assistência a pacientes idosos.1 Embora o escopo das responsabilidades dos subespecialistas na AG e na supervisão além dos problemas órgão ou doença-específicos não esteja bem definida para a maioria das subespecialidades, várias subespecialidades empreenderam iniciativas na área da geriatria.61 Um impulso significativo no sentido de aprimorar a assistência das subespecialidades para pacientes idosos foi gerado por uma série de projetos financiados pela John A. Hartford Foundation. Esboçados a partir de uma série de revisões da educação geriátrica envolvendo geriatras e líderes de 12 subespecialidades médicas na década de 1990,62 os projetos criados para desenvolver grupos de interesse especiais e promover o desenvolvimento de uma carreira docente com ênfase na geriatria atualmente estão em andamento.61,63,64

À medida que as sociedades das subespecialidades e programas de bolsas identificam habilidades geriátricas consideradas essenciais para seus profissionais da prática, os subespecialistas continuarão a se deparar com pacientes que apresentam morbidades ocultas afetando seu tratamento. Alguns exemplos são: a não adesão às medicações ou planos de tratamento atribuíveis ao comprometimento cognitivo, o estresse do prestador de assistência ou, ainda, a limitação dos recursos financeiros, depressão ou comprometimento funcional atribuível aos efeitos colaterais produzidos pela medicação. Os subespecialistas que fornecem a assistência principal, cujos pacientes não contam com um MAP, possuem como responsabilidades, em particular, a identificação de síndromes geriátricas, tais como comprometimento funcional e necessidades de níveis mais altos de apoio ambiental entre seus pacientes. Por fim, os subespecialistas que executam os procedimentos devem ser capazes de determinar a capacidade dos pacientes de tomar decisões médicas. A Tabela 9 fornece uma lista de “condições desencadeadoras” e de alvos de avaliação que podem ser detectados por meio de testes de triagem breves conduzidos por subespecialistas ou pelo próprio pessoal do consultório.

 

Tabela 9. Manobras de avaliação geriátrica e condições desencadeadoras recomendadas para subespecialistas no cenário ambulatorial.

Condição desencadeadora

Alvo da avaliação

 

Demên-cia*

Comprome-timento das AVD/AIVD*

Supervisão de medicação/polifarmácia*

Depressão*

Estresse do presta-dor de assistên-cia †

Ambi-ente de vida‡

Capaci-dade de tomar decisão médica

Não adesão à medicação

X

 

 X

 

 

 

X

Liberação hospitalar, hospitalizações recorrentes

X

X

 X

 

 

 X

 

Queixa do prestador de assistência

X

X

 

 

X

X

 

Mudança de afeto

 

X

 

X

 

X

 

Procedimento considerado

 

 

 

 

 

 

X

Comorbidades múltiplas

Encaminhar para avaliação geriátrica abrangente

Idade > 80 anos

AVD = atividades da via diária; AIVD = atividades instrumentais da vida diária.

*Os métodos de triagem são listados nas Tabelas 6 e 7.

Pergunte ao prestador de assistência: “Como você está? Você pode contar com alguma ajuda ou alívio na prestação da assistência [ao paciente]?”

Pergunte ao paciente ou ao prestador de assistência: “Você pode contar com mais ajuda em casa? Você gostaria de conversar com alguém sobre se ainda é seguro viver em casa e quais seriam as alternativas disponíveis?”

 

Conclusão

Pelo menos até a metade deste século, o sistema de assistência de saúde e a prática médica passarão por uma transformação para atender às necessidades da população em envelhecimento. A assistência prestada ao paciente em todos os cenários envolverá centralmente a supervisão de comorbidades complexas e comprometimentos funcionais, síndromes geriátricas e planejamento de assistência antecipado. A aplicação de rotina das manobras de triagem de AG entre os pacientes idosos com o objetivo de identificar morbidades ocultas pode melhorar substancialmente a assistência e a coordenação da assistência entre os adultos de idade avançada.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes dos produtos ou serviços abordados no presente capítulo.

 

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