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Insuficiência cardíaca – Mariell Jessup MD

Última revisão: 26/03/2012

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Mariell Jessup, MD

Professor of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Associate Chief, Clinical Affairs, Division of Cardiovascular Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania, Medical Director, Penn Heart and Vascular Center, Philadelphia, PA

 

 

Artigo original: Jessup M. Heart failure. ACP Medicine. 2010;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

   

Definição

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica resultante de um distúrbio estrutural ou funcional que compromete a capacidade do ventrículo de se encher com sangue ou ejetá-lo para atender às necessidades do corpo. Essa síndrome, composta de uma série de sinais e sintomas, é primariamente manifestada por dispneia, fadiga, retenção de líquidos e diminuição da tolerância ao exercício. A insuficiência cardíaca pode resultar de distúrbios envolvendo pericárdio, miocárdio, endocárdio, estruturas valvares ou grandes vasos do coração, ou ainda de perturbações do ritmo. É importante enfatizar que nem todos os pacientes que apresentam sintomas de insuficiência cardíaca apresentam anormalidades cardíacas estruturais similares. De fato, o principal objetivo da avaliação inicial de um paciente com insuficiência cardíaca consiste em definir as anormalidades cardíacas associadas aos sintomas.

 

Classificação

A insuficiência cardíaca foi classificada de várias formas. Uma estrutura útil envolve a descrição da cardiomiopatia subjacente, que com frequência sugere a etiologia [Tabela 1 e Figura 1].1-4 Alguns exemplos de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) são as cardiomiopatias isquêmica, hipertrófica, restritiva e idiopática dilatada. Nos Estados Unidos, a hipertensão constitui o maior fator de risco predisponente ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, contudo, a causa mais comum da insuficiência com disfunção sistólica é a cardiomiopatia isquêmica resultante de doença arterial coronariana (DAC).5-8

 

Tabela 1. Exemplos de classificações descritivas e etiológicas da insuficiência cardíaca.

Esquema de classificação

Distúrbio ou processo patológico

Comentários

Por distúrbio

Cardiomiopatia dilatada

Dilatação e comprometimento funcional do ventrículo direito ou de ambos os ventrículos; múltiplas etiologias: isquemia, doença valvar, processo infeccioso, processo inflamatório, toxinas, causa familiar/genética, idiopática.

Cardiomiopatia hipertrófica

Hipertrofia do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos, com frequência assimétrica e envolvendo o septo interventricular; muitas vezes, associada a mutações envolvendo as proteínas sarcoplasmáticas; associada a arritmias e morte súbita.

Cardiomiopatia restritiva

Em geral, associada a uma função sistólica normal e ao comprometimento da função diastólica; pode ser idiopática ou estar associada a doenças infiltrativas, como amiloidose, sarcoidose e fibrose endomiocárdica.

Cardiomiopatia arritmogênica ventricular direita / displasia arritmogênica do ventrículo direito

Substituição do miocárdio por tecido adiposo; pode envolver também o ventrículo esquerdo; está associada a arritmias ventriculares; pode ter um componente genético.

Por processo patológico

Doença cardíaca isquêmica

Secundária à doença arterial coronariana.

Doença valvar

Causada pela doença valvar primária.

Hipertensão

Geralmente, está associada à hipertrofia ventricular esquerda; pode envolver disfunção sistólica e/ou diastólica.

Diabetes melito

Associada à disfunção sistólica e/ou diastólica e à hipertrofia ventricular esquerda, ainda que independa da coexistência de hipertensão ou doença arterial coronariana.

Doença inflamatória/infecciosa

Disfunção sistólica a partir do miocárdio; múltiplas etiologias infecciosas, tanto virais (p. ex., vírus Coxsackie, vírus ECHO, HIV) como bacterianas (febre reumática).

Distúrbios metabólicos

Associada a anormalidades endócrinas (p. ex., hiper e hipotireoidismo), deficiências de eletrólitos (potássio, magnésio), deficiências nutricionais (p. ex., beribéri) e doença do armazenamento de glicogênio (p. ex., doença de Pompe, doença de Gaucher).

Doença sistêmica geral

Associada a doenças do tecido conectivo (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide) e doenças infiltrativas (p. ex., sarcoidose, amiloidose).

Distrofias musculares

Inclui as distrofias musculares de Duchenne, de Becker e miotônica.

Doença neuromuscular

Inclui a ataxia de Friedreich e a síndrome de Noonan.

Toxinas

Associada ao consumo abusivo de álcool e cocaína, tratamento com agentes quimioterápicos cardiotóxicos (p. ex., antraciclinas) e radioterapia.

Taquicardia

Associada a taquicardias incontroláveis (p. ex., fibrilação atrial e outras taquicardias supraventriculares).

Distúrbios genéticos/familiares

Associada a uma história familiar de cardiomiopatia e/ou morte súbita; muitas cardiomiopatias anteriormente denominadas idiopáticas podem cair nessa classificação.

Gravidez

Manifesta-se no período periparto.

 

 

Figura 1. As diferentes morfologias cardíacas observadas na insuficiência cardíaca: (a) normal; (b) cardiomiopatia dilatada; (c) cardiomiopatia hipertrófica; (d) insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. O coração é visto a partir da lateral esquerda, com a valva mitral parcialmente cortada. A valva aórtica é visível na parte superior do ventrículo esquerdo.

 

Outra abordagem prática para fins de classificação consiste em dividir os pacientes com insuficiência cardíaca em grupos de pacientes com e sem disfunção primariamente sistólica. Para o médico clínico, isso significa avaliar a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) do paciente, em geral por ecocardiografia.9-11 Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica costumam apresentar um baixa FEVE (em geral, inferior a 40 a 45%), cavidade ventricular esquerda dilatada e débito cardíaco reduzido por causa da menor contratilidade miocárdica. Em contraste, pacientes com insuficiência cardíaca diastólica apresentam FEVE e contratilidade normais, porém o preenchimento cardíaco é comprometido por uma variedade de anormalidades patofisiológicas, e a homeostasia de sal e água é anormal.12-15 Essa síndrome tem sido cada vez mais referida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Apesar da maior compreensão acerca das etiologias e patofisiologia da insuficiência cardíaca, bem como dos avanços no tratamento dessa condição, a morbidade e a mortalidade a ela associadas continuam sendo inadmissivelmente elevadas.7,16,17 Os mais entendidos concordam com o fato de que o reconhecimento precoce da síndrome ou a melhor identificação dos pacientes com risco de desenvolver insuficiência cardíaca podem oferecer as maiores esperanças de uma futura diminuição do número de mortes. Isso é análogo aos esforços planejados dos estudos para detecção do câncer ainda nos estágios mais iniciais, antes de a doença se tornar capaz de resistir à terapia. Consequentemente, em 2001, o comitê encarregado de revisar as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) para avaliação e supervisão de casos de insuficiência cardíaca tomou a corajosa iniciativa de desenvolver uma nova classificação destinada aos pacientes com essa condição.18 Essas diretrizes podem ser obtidas pelo site da ACC (http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2008.11.013) ou pelo site da AHA (http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192064). As diretrizes foram atualizadas em 2005 e, mais uma vez, em 2009, empregando essa abordagem para elaborar recomendações específicas.19

A classificação da ACC/AHA enfatiza a evolução e o progresso da insuficiência cardíaca, definindo 4 estágios de distúrbio [Tabela 2]. O estágio A identifica pacientes que apresentam risco elevado de desenvolver insuficiência cardíaca, mas não apresentam nenhuma anomalia cardíaca estrutural evidente. Nessa categoria, estão incluídos os pacientes com hipertensão, diabetes ou DAC; pacientes com história de febre reumática, alcoolismo ou exposição a fármacos cardiotóxicos; e pacientes com história familiar de cardiomiopatia. O estágio B denota os pacientes com anomalia cardíaca estrutural, que ainda não desenvolveram sintomas de insuficiência cardíaca.20 Esse grupo inclui indivíduos com hipertrofia ou dilatação ventricular esquerda, diminuição da FEVE ou doença valvar, bem como pacientes com história anterior de infarto do miocárdio. Os estágios A e B podem ser considerados estágios pré-clínicos. O estágio C representa os pacientes com anomalias cardíacas estruturais, que apresentam sintomas clínicos de insuficiência cardíaca. Nesse grupo, estão os pacientes com dispneia, fadiga ou sobrecarga hídrica, além daqueles com diagnóstico anterior de insuficiência cardíaca que estejam sob tratamento para alívio dos sintomas. Notavelmente, uma vez que os pacientes já tenham manifestado sintomas de insuficiência cardíaca, eles permanecem no estágio C mesmo se vierem a apresentar uma subsequente melhora clínica. Pacientes com ICFEP sintomática também pertencem a esse estágio. O estágio D inclui pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal, que é refratária ao tratamento padrão. Os pacientes típicos do estágio D são aqueles que frequentemente requerem internação hospitalar por causa da insuficiência cardíaca, aguardam um transplante de coração, estão sendo mantidos por agentes endovenosos ou dispositivos auxiliares mecânicos, ou que estejam sob cuidados paliativos para insuficiência cardíaca em estágio terminal.21-23

 

Tabela 2. Estágios da insuficiência cardíaca.18

Estágio

Descrição

Exemplos

A

Pacientes com alto risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca, em virtude da existência de condições fortemente associadas ao desenvolvimento dessa doença. Ausência de anormalidades estruturais ou funcionais do pericárdio, miocárdio ou valvas cardíacas. Ausência de história (atual ou antiga) de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.

Pacientes com hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana, diabetes melito, história de terapia farmacológica cardiotóxica ou consumo abusivo de álcool, história de febre reumática, história familiar de cardiomiopatia.

B

Pacientes com doença cardíaca estrutural fortemente associada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, todavia sem história (atual ou antiga) de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.

Pacientes com fibrose ou hipertrofia ventricular esquerda, hipocontratilidade ou dilatação ventricular esquerda, doença cardíaca valvar assintomática, episódio anterior de infarto do miocárdio.

C

Pacientes que apresentam ou já apresentaram sintomas de insuficiência cardíaca associada à doença cardíaca estrutural.

Pacientes com dispneia ou fadiga atribuível à disfunção ventricular sistólica; pacientes assintomáticos submetidos ao tratamento de sintomas anteriores de insuficiência cardíaca, pacientes sintomáticos com ICFEP.

D

Pacientes com doença cardíaca estrutural em estágio avançado e sintomas marcantes de insuficiência cardíaca em repouso, apesar da terapia médica máxima. Há necessidade de intervenções especializadas.

Pacientes que são hospitalizados com frequência e não podem ser liberados com segurança do hospital; pacientes internados no hospital à espera de transplante de coração; pacientes que permanecem em casa recebendo suporte endovenoso contínuo para alívio de sintomas ou sendo mantidos com auxílio de dispositivo mecânico de suporte circulatório; pacientes em cuidados paliativos em virtude de insuficiência cardíaca.

ICFEP = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

 

A classificação da ACC/AHA constitui um afastamento da tradicional classificação da New York Heart Association (NYHA), que caracteriza os pacientes conforme o grau de severidade dos sintomas. Pacientes com insuficiência cardíaca podem progredir do estágio A para o estágio D, porém o inverso nunca ocorre. Por outro lado, muitos pacientes apresentando sintomas de classe de NYHA-IV podem regredir para a classe II mediante terapia apropriada. A classificação da ACC/AHA destaca a importância dos fatores de risco conhecidos e das anomalias estruturais para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Adicionalmente, essa classificação reforça o conceito de que a insuficiência cardíaca constitui um distúrbio progressivo, cujo início é evitável ou a progressão pode ser contida, por meio de identificação e intervenção precoces.

É importante notar que essa classificação em estágios não é adotada pelas demais diretrizes publicadas, entre as quais uma revisão das diretrizes da Heart Failure Society of America.24,25 Seja qual for a diretriz utilizada, todas as fontes concordam com a importância da prevenção da insuficiência cardíaca, bem como do reconhecimento dos fatores de risco que podem ser modificados. Em adição, há uma unanimidade quanto à natureza dinâmica dos sintomas de insuficiência cardíaca e sobre a fraca correlação existente entre capacidade funcional e anormalidades estruturais nessa síndrome.

 

Epidemiologia

A insuficiência cardíaca é um dos distúrbios cardíacos mais importantes nos Estados Unidos, em termos de número de pacientes afetados, morbidade e mortalidade associadas, e quantia em dólares gastos com assistência de saúde. Dados fornecidos pelo Framingham Heart Study indicam que a incidência dessa condição é próxima de 10 a cada 1.000 na população de indivíduos com mais de 65 anos de idade. Nos Estados Unidos, para homens e mulheres aos 40 anos de idade, o risco de desenvolver insuficiência cardíaca ao longo da vida é igual a 1 a cada 5 pessoas. Os hipertensos, por exemplo, com pressão arterial (PA) acima de 160/90 mmHg, apresentam um risco 2 vezes maior de desenvolver a doença, quando comparados àqueles com PA abaixo de 140/90 mmHg. Adicionalmente, dados fornecidos pelo grupo Olmsted County revelam que a incidência de insuficiência cardíaca não declinou nas 2 últimas décadas, embora a taxa de sobrevida de um modo geral tenha melhorado. Essa melhora da sobrevida, contudo, foi menor entre mulheres e idosos.7,17,26

A hospitalização por insuficiência cardíaca constitui um evento sentinela para o paciente. Dados fornecidos pelo estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), realizado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute, revelaram que, após as internações, as taxas de casos fatais em 30 dias, 1 ano e 5 anos foram de 10,4%, 22% e 42,3%, respectivamente.16 Num grupo diferente de pacientes, a mortalidade por insuficiência cardíaca entre pacientes internados no hospital foi de 5,1%. A insuficiência cardíaca é mencionada no atestado de óbito de 1 em cada 8 mortes que ocorrem nos Estados Unidos. Os dados de Framingham sugerem que 80% dos homens e 70% das mulheres com insuficiência cardíaca e idade inferior a 65 anos morrerão dentro de um período de 8 anos. Além disso, a frequência dos casos de morte súbita por causa cardíaca é 6 a 9 vezes maior do que aquela observada na população em geral. Para 2009, foram estimados gastos diretos e indiretos da ordem de 37,2 bilhões de dólares com casos de insuficiência cardíaca, nos Estados Unidos.7

É importante reconhecer que a insuficiência cardíaca possui causas diversas e afeta diferentes populações. Até pouco tempo, essa diversidade não era refletida na composição dos estudos para detecção de insuficiência cardíaca realizadas nos Estados Unidos, que normalmente recrutavam homens brancos de meia-idade apresentando cardiomiopatia isquêmica. De fato, a população de indivíduos norte-americanos com insuficiência cardíaca inclui números significativos de mulheres, idosos e membros de minorias raciais – e esses pacientes tendem a apresentar várias formas de insuficiência cardíaca. Exemplificando, estima-se que a função sistólica esteja preservada em 20 a 50% dos pacientes com essa doença (ou seja, esses pacientes possuem ICFEP) e é mais provável que esses indivíduos sejam mulheres idosas.7,27-29 Além disso, existem dados substanciais que sugerem etiologia e história de insuficiência cardíaca possivelmente diferentes para afro-americanos e brancos.30 Também foi constatado que a terapia para insuficiência cardíaca apresenta eficácias distintas dependendo dos antecedentes raciais, étnicos e genéticos.31-33

 

Etiologia

Nos Estados Unidos, ao menos 75% dos casos de insuficiência cardíaca possuem antecedentes de hipertensão. Adicionalmente, a DAC está associada a cerca de 2/3 dos casos de insuficiência cardíaca nesse país.34 O infarto ou isquemia coronariana pode acarretar insuficiência cardíaca via diversos mecanismos: síndromes coronarianas agudas ou infartos podem causar insuficiência cardíaca aguda num coração saudável. Do mesmo modo, agressões por isquemia ou infarto repetidamente podem causar cardiomiopatia crônica. Além disso, muitos pacientes com ICFEP apresentam DAC subjacente. O diabetes tem sido cada vez mais reconhecido como fator de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, sobretudo em mulheres e idosos. A prevalência do diabetes tem aumentado entre os pacientes idosos com insuficiência cardíaca, atuando como fator de risco para morte, em especial quando as duas condições estão associadas a um clearance de creatinina reduzido.35-37

A disfunção ventricular pode ser produzida por uma variedade de causas não isquêmicas [Tabela 1]. Entre elas, estão doença valvar, arritmias, toxinas miocárdicas, miocardite decorrente de vários agentes infecciosos (incluindo o HIV) e hipotireoidismo. As causas infiltrativas de disfunção ventricular geralmente associadas a uma cardiomiopatia restritiva são amiloidose, hemocromatose e sarcoidose.38-42 A disfunção sistólica miocárdica sem causa aparente é identificada como cardiomiopatia idiopática. Ao longo dos últimos anos, tem sido cada vez mais reconhecido que essas conhecidas cardiomiopatias idiopáticas são, em grande parte, familiares. Alguns centros se concentram ativamente na identificação das irregularidades genéticas responsáveis pelos fenótipos anormais.43

 

Patofisiologia

Não existe um modelo simples e único que explique efetivamente a síndrome da insuficiência cardíaca. Atualmente, a visão de consenso integra múltiplos modelos patofisiológicos para explicar a complexa cascata de eventos que leva a essa síndrome clínica.44,45 As diferentes alterações estruturais, funcionais e biológicas que culminam na insuficiência cardíaca conduziram a diversas modalidades de tratamento dirigidas a esse grupo de fatores causais.45-47 Por exemplo, durante muitos anos, os betabloqueadores foram contraindicados para pacientes com insuficiência cardíaca, pois esse distúrbio era considerado um resultado primário da diminuída contratilidade miocárdica que seria agravada pela terapia inotrópica negativa. Entretanto, o modelo mais antigo de insuficiência cardíaca foi substituído por outro que atribui um papel central à ativação simpática patológica – os mecanismos mal-adaptativos que levam a vasoconstrição, arritmias e remodelamento ventricular (ver adiante). Esse modelo explica os benefícios terapêuticos do bloqueio beta.

O modelo hemodinâmico de insuficiência cardíaca concentrou-se no papel da carga aumentada sobre o ventrículo afetado. Essa abordagem conceitual conduziu ao uso bem-sucedido dos vasodilatadores e inotropos. Posteriormente, o modelo neuro-hormonal de insuficiência cardíaca identificou a importância crítica do eixo renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático na progressão da disfunção cardíaca, conduzindo ao uso disseminado dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), betabloqueadores e antagonistas de aldosterona.

O reconhecimento de que a dilatação ventricular progressiva serve de marcador da progressão da doença chamou atenção para o monócito e para o papel do interstício cardíaco.48 Ambas as terapias, médica e cirúrgica, foram direcionadas a esse mecanismo.

A disfunção ventricular esquerda começa com uma lesão ao miocárdio. A questão sem resposta consiste no porquê de a função ventricular continuar a piorar na ausência de agressões recorrentes. Esse processo patológico – denominado remodelamento – constitui a resposta estrutural à lesão inicial. Fatores mecânicos, neuro-hormonais e possivelmente genéticos alteram o tamanho, o formato e a função ventriculares para diminuir o estresse sobre a parede e compensar a lesão inicial. O remodelamento envolve hipertrofia, perda de miócitos e fibrose aumentada, além de ser secundário tanto à ativação neuro-hormonal como a outros fatores mecânicos.49,50 Por fim, as alterações no formato ventricular diminuem a eficiência da bomba cardíaca. A regurgitação mitral funcional ocorre com frequência à medida que o ventrículo sofre dilatação e se torna mais globular, aumentando a sobrecarga de volume. Aparentemente, o remodelamento produz mais remodelamento adverso.

As arritmias frequentemente contribuem para a disfunção miocárdica e constituem um efeito colateral indesejado da insuficiência cardíaca. As arritmias supraventriculares, em particular a fibrilação atrial, por vezes revelam os sintomas de insuficiência cardíaca em um paciente até então assintomático.51,52 Atrasos de condução intraventricular e bloqueios de ramo muitas vezes são observados no paciente com insuficiência cardíaca. A condução ventricular anormal, em particular o bloqueio de ramo esquerdo, produz efeitos hemodinâmicos detrimentais significativos que levaram ao reconhecimento das consequências adversas da dissincronia ventricular.53-55 Além de contribuir para a piora da insuficiência cardíaca, as arritmias ventriculares são provavelmente uma causa direta de morte para muitos desses pacientes. A taxa de morte súbita decorrente de problemas cardíacos entre indivíduos com insuficiência cardíaca é 6 a 9 vezes maior que aquela observada na população em geral.56-57

Esses modelos patofisiológicos não explicam facilmente a ICFEP.58 Entre os 20 a 50% de pacientes com insuficiência cardíaca que apresentam função sistólica normal, o débito cardíaco é limitado pelo preenchimento anormal e relaxamento desordenado dos ventrículos, especialmente durante o exercício. As pressões ventriculares são elevadas para um dado volume ventricular, acarretando congestão pulmonar, dispneia e edema periférico idêntico àquele observado em pacientes cujo coração apresenta dilatação e contração precária.14,59-62 Com frequência, DAC ou isquemia compõem o comprometimento do desempenho ventricular observado nos pacientes com insuficiência cardíaca diastólica, que, em geral, são mulheres idosas, hipertensas, diabéticas e obesas.33

Para todas as formas de insuficiência cardíaca, existe uma apreciação expandida dos outros mecanismos patofisiológicos que contribuem para a piora da síndrome de insuficiência cardíaca, entre os quais as implicações significativas da doença renal. O papel da rigidez e da impedância aórtica e a capacidade vasodilatadora do músculo esquelético ajudam a explicar, em parte, as diferentes manifestações desta doença complexa.14,63-64

 

Diagnóstico

Estágio A

A primeira etapa do diagnóstico de insuficiência cardíaca consiste em identificar pacientes que apresentam risco de desenvolver a síndrome. Esse conceito é parte do raciocínio por trás do sistema de estadiamento da ACC/AHA.18 Os pacientes no estágio A são aqueles com DAC, hipertensão, diabetes, história de consumo abusivo de álcool ou exposição a fármacos cardiotóxicos (p. ex., certos agentes quimioterápicos, cocaína), história de febre reumática ou história familiar de cardiomiopatia ou morte súbita. No caso desses pacientes de alto risco, os fatores de risco reversíveis devem ser tratados com agressividade para evitar o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Em particular, há amplas evidências sustentando a importância do controle ótimo da hipertensão como forma de reduzir substancialmente a incidência de insuficiência cardíaca sintomática.65-68

 

Estágio B

Os pacientes em estágio B apresentam doença cardíaca estrutural assintomática. A ecocardiografia é certamente a melhor ferramenta diagnóstica a ser utilizada para revelar a dilatação ou hipertrofia ventricular esquerda, doença valvar ou anormalidades de movimentação da parede que sejam indicativas de um episódio anterior de infarto do miocárdio. Os pacientes em estágio B representam uma parte significativa da população com insuficiência cardíaca e constituem uma oportunidade essencial para intervenção.20,69,70 Em uma pesquisa baseada na comunidade, menos da metade dos pacientes com disfunção diastólica ou sistólica de grau moderado ou severo, conforme definido pelos parâmetros ecocardiográficos, apresentam sintomas identificados de insuficiência cardíaca.62 As atuais diretrizes da ACC/AHA não recomendam a triagem de rotina por ecocardiografia para um vasto número de pacientes que apresentam risco de desenvolver insuficiência cardíaca. Essas diretrizes, contudo, incluem uma recomendação de classe I, segundo a qual deve ser realizada uma avaliação não invasiva da função ventricular esquerda de pacientes que possuem significativa história familiar de cardiomiopatia ou foram expostos a terapias cardiotóxicas.19,71,72

 

Estágios C e D

Os estágios C e D representam a definição tradicional de insuficiência cardíaca. Nesses estágios, os pacientes costumam apresentar menor tolerância ao exercício, retenção hídrica ou ambos. A avaliação inicial desses pacientes deve se concentrar nas anormalidades estruturais causadoras da insuficiência cardíaca, bem como na avaliação de sua etiologia. Os testes diagnósticos devem incluir a ecocardiografia tridimensional com estudos de fluxo por Doppler, radiografia de tórax, ecocardiografia e exames laboratoriais (urinálise, contagem sanguínea total, bioquímica sérica, avaliação da função hepática e quantificação dos níveis de hormônio estimulador da tireoide [TSH]). Esses testes servem primariamente para excluir outras potenciais causas de dispneia ou fadiga. Em pacientes com dispneia, a medida dos níveis de peptídeo natriurético (peptídeo natriurético cerebral [BNP, brain natriuretic peptide] ou NT-pró-BNP) pode ajudar a estabelecer o diagnóstico. Uma elevação marcante dos níveis de peptídeo natriurético sugere que a dispneia tem origem cardíaca, em vez de pulmonar. Do mesmo modo, níveis baixos de peptídeo natriurético são bastante úteis para excluir a possibilidade de síndrome de insuficiência cardíaca.73-75 A exclusão de uma DAC significativa deve ser fortemente considerada, pois a DAC constitui a principal causa de disfunção sistólica ventricular esquerda. As diretrizes da ACC/AHA incentivam bastante a avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca por angiografia coronariana, em vez de testes não invasivos, mesmo na ausência de história conhecida de DAC. As diretrizes mencionam o fato de os testes não invasivos poderem gerar resultados inacurados para pacientes com cardiomiopatias (p. ex., defeitos de perfusão ou anormalidades da movimentação da parede em pacientes com cardiomiopatia não isquêmica). Entretanto, a informação obtida com os testes não invasivos, entre os quais o teste funcional provocativo e a avaliação da perfusão por imagem, com frequência complementa os estudos invasivos e pode facilitar a tomada de decisão. Segundo argumentam alguns clínicos, há poucas evidências de que as alterações de revascularização modificam o resultado ou prognóstico de pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda e, por isso, a revascularização deve ser utilizada apenas para aliviar a angina.76

Vários parâmetros clínicos são úteis para a subsequente avaliação e supervisão da insuficiência cardíaca. O peso do paciente deve ser medido no consultório e os pacientes devem ser ensinados a acompanhar seus pesos corpóreos em casa para avaliar a retenção hídrica. A avaliação da pressão venosa jugular ainda no consultório, e também do refluxo hepatojugular, ritmo de galope e edema periférico, pode ajudar a estabelecer o diagnóstico inicial e orientar a necessidade de diurese. A capacidade funcional, sendo uma importante variável clínica, deve ser medida e documentada periodicamente para que possa ser avaliada com maior objetividade. Para tanto, muitas vezes é realizado um teste de corredor de 6 minutos ou mede-se a capacidade máxima de oxigênio ( O2máx). Além de orientar o tratamento, esses parâmetros da insuficiência cardíaca podem ser importantes do ponto de vista prognóstico.77-80

 

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP)

Ainda que alguns pesquisadores tenham sugerido opções, não há uma definição de ICFEP que seja universalmente aceita para orientar o diagnóstico.15,59,62,81-84 Este geralmente é estabelecido por um clínico que reconhece os sinais e sintomas típicos da insuficiência cardíaca, apesar do achado de função sistólica normal (isto é, uma FEVE normal) ao ecocardiograma. Técnicas de ecocardiografia Doppler também podem ajudar a detectar a existência de disfunção diastólica. Com a expansão da disponibilidade dos peptídeos natriuréticos, a tríade 1) paciente com sintomas de insuficiência cardíaca, 2) anormalidades de enchimento diastólico ao ecocardiograma e 3) níveis elevados de peptídeo natriurético atrial tornou-se bem estabelecida como definitiva para o diagnóstico de ICFEP.82,85

 

Tratamento

O tratamento para insuficiência cardíaca é ajustado de acordo com o estágio da síndrome, conforme definem as diretrizes da ACC/AHA [Tabela 3]. Em todos os estágios, o objetivo do tratamento é prevenir ou amenizar o processo de remodelamento [ver Patofisiologia]. Além disso, a terapia para os estágios C e D da insuficiência cardíaca é planejada para aliviar os sintomas incapacitantes da doença.

 

Tabela 3. Tratamento da insuficiência cardíaca.19

Estágio

Estratégias de tratamento

A

Tratar a hipertensão

Incentivar o abandono do tabagismo

Tratar distúrbios lipídicos

Incentivar a prática regular de exercícios

Desestimular o consumo de álcool e drogas ilícitas

Prescrever IECA ou BRA para pacientes apropriados que apresentem doença vascular ou diabetes

B

Todas as medidas adotadas para o estágio A

IECA ou BRA, quando apropriado

Betabloqueadores, quando apropriado

C

Todas as medidas adotadas para o estágio A

Restrição dietética ao sal

Fármacos para uso de rotina:

     IECA ou BRA;

     betabloqueadores;

     diuréticos de alça para a retenção hídrica

Fármacos ou dispositivos para pacientes selecionados:

     antagonistas da aldosterona;

     digitálico;

     hidralazina/dinitrato de isossorbida;

     marca-passo biventricular (TRC);

     desfibriladores implantáveis (CDI)

D

Todas as medidas adotadas para os estágios A, B e C

Dispositivos auxiliares mecânicos

Transplante cardíaco

Infusões inotrópicas IV contínuas (não intermitentes) de ação paliativa

Assistência institucional

Fármacos ou cirurgia experimental

IECA = inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador do receptor de angiotensina; TRC = terapia de ressincronização cardíaca; CDI = cardioversor-desfibrilador implantável.

 

Estágio A

A meta do tratamento para pacientes em estágio A de insuficiência cardíaca consiste na prevenção de doença cardíaca estrutural. Para tanto, os fatores de risco devem ser controlados (p. ex., hipertensão, DAC, diabetes melito, hiperlipidemia, tabagismo, consumo de álcool e uso de fármacos cardiotóxicos), o que diminuirá a incidência de eventos cardiovasculares tardios. O tratamento efetivo da hipertensão, por exemplo, diminui a hipertrofia ventricular esquerda e a mortalidade cardiovascular, além de poder reduzir a incidência de casos de insuficiência cardíaca em 30 a 50%.68,86-89

O diabetes merece atenção especial, pois a incidência de DAC ou de insuficiência cardíaca na ausência de DAC é alta entre os pacientes com diabetes melito. O diabetes causa muitas alterações bioquímicas e funcionais cardíacas detrimentais independentemente da isquemia.35-37,90-92 Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) assumem papel importante na redução do risco de insuficiência cardíaca em pacientes diabéticos (ver adiante). Em pacientes de alto risco assintomáticos com diabetes ou doença vascular, que não possuam história de insuficiência cardíaca nem disfunção ventricular esquerda, foi demonstrado que o tratamento com esses agentes reduz significativamente a ocorrência de mortes, infarto do miocárdio e AVC, bem como atrasa a primeira hospitalização por insuficiência cardíaca.93-97

 

Estágios B, C e D

As metas da terapia para pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE baixa consistem em diminuir a progressão da doença e o número de hospitalizações, melhorar os sintomas e a sobrevida, e minimizar os fatores de risco. Intervenções simples podem ajudar os pacientes a controlarem a própria doença. Exemplificando, hábitos básicos de restrição moderada ao sódio, monitoramento do peso e aderência aos esquemas de medicação servem para prevenir hospitalizações em decorrência de sobrecarga hídrica de instalação rápida. Outras causas frequentes de descompensação na insuficiência cardíaca são anemia, arritmias (especialmente fibrilação atrial), falta de complacência com as medicações e dieta, bem como o uso de fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH).52, 98-101

 

Terapia farmacológica

O tratamento farmacológico de rotina da insuficiência cardíaca com FEVE baixa inclui o uso de diuréticos, antagonistas da angiotensina e betabloqueadores. Em certos casos, pode ser utilizada a digoxina e os antagonistas da aldosterona ou inotropos [Tabela 4]. Ainda que nenhum estudo tenha explorado esse aspecto, a maioria dos clínicos que tratam de insuficiência cardíaca considera que a terapia médica deveria ser continuada por tempo indeterminado para a maioria dos pacientes, mesmo quando a função ventricular ou os sintomas apresentam melhoras.

 

Tabela 4. Farmacoterapia da insuficiência cardíaca

Categoria

Fármaco

Dose

Comentário

Dose diária inicial

Dose diária máxima

 

Diuréticos de alça

Bumetanida

0,5 a 1 mg 1 ou 2 vezes/dia

Até 10 mg

Titular para obter o peso seco; monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio e creatinina.

Furosemida

20 a 40 mg 1 ou 2 vezes/dia

Até 400 mg

Torsemide

10 a 20 mg 1 ou 2 vezes/dia

Até 200 mg

IECA

Captopril

6,25 mg 3 vezes/dia

50 mg 3 vezes/dia

Monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio e creatinina.

Enalapril

2,5 mg 2 vezes/dia

10 a 20 mg 2 vezes/dia

Fosinopril

5 a 0 mg

40 mg

Lisinopril

2,5 a 5 mg

20 a 40 mg

Quinapril

10 mg 2 vezes/dia

40 mg 2 vezes/dia

Ramipril

1,25 a 2,5 mg

10 mg

Betabloqueadores

Bisoprolol*

1,25 mg

10 mg

Titular a dose por intervalos de 2 até 8 semanas, monitorar cuidadosamente os sinais e sintomas de sobrecarga hídrica, hipotensão ou bradicardia.

Carvedilol

3,125 mg 2 vezes/dia

25 mg 2 vezes/dia (50 mg 2 vezes/dia para pacientes com peso > 85 kg)

Succinato de metoprolol de uso estendido

12,5 a 25 mg

200 mg

Nebivolol*

2,5 mg

40 mg

 

Digitalina

Digoxina

0,125 a 0,25 mg

0,125 a 0,25 mg

Janela terapêutica estreita; monitorar cuidadosamente os níveis em pacientes idosos e naqueles com insuficiência renal.

Inibidores da aldosterona

Espironolactona

12,5 mg/dia

100 mg/dia

50 mg/dia foi a dose máxima de espironolactona empregada no estudo RALES;140 utilizar com cautela concomitantemente com IECA ou BRA; monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio e creatinina; utilizar se a concentração de potássio < 5 mmol/L, creatinina < 2,5 mg/dL.

Eplerenona

12,5 mg

50 mg/dia

Bloqueadores do receptor da angiotensina

Candesartana

4 mg

32 mg

Usar se os pacientes apresentarem tosse ou angioedema diante do uso de IECA; pode ser adotado como terapia de primeira linha.

Irbesartana*

75 mg

300 mg

Losartana*

25 mg

150 mg

Valsartana

80 mg

320 mg

IECA = inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador do receptor de angiotensina; RALES = Randomized Aldosterone Evaluation Study.

*Nos Estados Unidos, esse fármaco não foi aprovado para uso em casos de insuficiência cardíaca.

 

Diuréticos. Para os pacientes sintomáticos em estágios C e D, os diuréticos frequentemente são os primeiros fármacos prescritos para diminuir a sobrecarga de líquidos e os sintomas de congestão. Os diuréticos de alça são mais comumente administrados a esses pacientes, seja como terapia de manutenção ou conforme a necessidade. Os diuréticos de alça podem ser combinados a tiazídicos para otimizar a diurese, sobretudo nos casos de pacientes que parecem ser refratários aos diuréticos de alça isolados, mesmo quando administrados por via endovenosa. O monitoramento cuidadoso dos eletrólitos e da função renal é obrigatório diante do uso de doses altas de diuréticos, especialmente quando combinados a tiazídicos ou administrados em paciente com insuficiência renal estabilizada. Os clínicos devem titular a necessidade de uma diurese adicional por meio da avaliação contínua do exame clínico, por exemplo, do edema ou distensão venosa cervical, bioquímica do sangue e sintomas.102-103

Ao mesmo tempo em que se reconhece a necessidade de administrar diuréticos a muitos pacientes com insuficiência cardíaca, é importante notar que os resultados apresentados por pacientes hospitalizados com essa doença pioram proporcionalmente em relação à dose de diuréticos necessária. Quanto maior a dose de diuréticos utilizada no hospital, maior é a mortalidade observada. Isso é atribuível, em parte, à ativação adicional do sistema renina-angiotensina-aldosterona que ocorre após o uso dos diuréticos.104-108

 

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Os IECA são recomendados para todos os pacientes com FEVE baixa nos estágios B, C e D, bem como para pacientes com ICFEP, no contexto da doença vascular e/ou diabetes. Ao diminuir a conversão da angiotensina I em angiotensina II, os IECA minimizam os múltiplos efeitos patofisiológicos da angiotensina II, tais como vasoconstrição e fibrose. Os IECA (mas não os BRA) também reduzem a degradação da bradicinina – uma substância que causa vasodilatação e natriurese. Em pacientes com insuficiência cardíaca, foi demonstrado que os IECA aumentam a sobrevida, melhoram o desempenho cardíaco, diminuem os sintomas e hospitalizações e diminuem ou retardam o processo de remodelamento.109-111

Ainda é preciso esclarecer se todos os IECA são igualmente efetivos em todas as formas de insuficiência cardíaca. Não há dados provenientes de estudos controlados, por exemplo, sobre a eficácia dos IECA na ICFEP, quanto aos resultados na insuficiência cardíaca isoladamente, embora tenha sido demonstrado que o uso desses agentes minimiza a ocorrência de eventos vasculares recorrentes.112,113 Adicionalmente, apesar de várias diretrizes enfatizarem a necessidade de maximizar a dose de um IECA para atingir os níveis-alvo (em vez de utilizar apenas a PA para orientar a determinação da dose), as recomendações atualmente em voga subestimam a necessidade de adicionar betabloqueadores ao regime dos pacientes com insuficiência cardíaca de FEVE baixa em estágio C, ainda no início do curso do tratamento, mesmo que as doses-alvo de IECA não tenham sido alcançadas.

 

Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). Esses agentes bloqueiam os efeitos da ligação da angiotensina II ao seu respectivo receptor de tipo 1. Inicialmente, as recomendações do uso de BRA limitavam-se aos casos de pacientes com disfunção sistólica, que não podiam tolerar os IECA por causa da tosse ou angioedema. As diretrizes enfatizam que os BRA são comparáveis – mas não superiores – aos IECA.114-116 Várias estudos importantes, todavia, relataram intervenções bem-sucedidas com BRA para pacientes nos estágios B e C.117-120 Os possíveis papéis exercidos pelos BRA em pacientes que já receberam betabloqueadores, com ou sem IECA, foram igualmente explorados nos estudos.121,122 Há uma considerável discussão sobre a sequência apropriada em que os fármacos devem ser adicionados ao regime de pacientes que continuam sintomáticos após o tratamento com um diurético, um IECA e um betabloqueador. Alguns clínicos acrescentam um BRA, enquanto outros preferem adicionar antagonistas de aldosterona, digoxina ou outros vasodilatadores. Infelizmente, diversos estudos falharam em demonstrar um impacto significativo do uso dos BRA nos resultados apresentados pelos pacientes com ICFEP.120,123-126

 

Betabloqueadores. Embora os betabloqueadores já tenham sido contraindicados para pacientes com insuficiência cardíaca secundária à disfunção sistólica, múltiplos estudos demonstraram que esses fármacos exercem efeitos notáveis sobre muitos aspectos da insuficiência cardíaca, em todos os seus estágios. A ação primária desses agentes consiste em contrapor os efeitos prejudiciais da atividade aumentada do sistema nervoso simpático sobre a insuficiência cardíaca. Os betabloqueadores aumentam a sobrevida e melhoram a fração de ejeção e a qualidade de vida. Esses agentes também diminuem a morbidade, hospitalizações, morte súbita e efeitos mal-adaptativos do remodelamento.127,128 Estudos de longa duração, placebo-controlados, demonstraram a melhora da função sistólica e a reversão do remodelamento após 3 a 4 meses de tratamento com betabloqueadores.129-130 Uma análise revelou que até mesmo o mais doente dos pacientes com insuficiência cardíaca foi capaz de tolerar a terapia à base de betabloqueadores, e que esta resultou em queda da mortalidade e das hospitalizações dentro de 14 a 21 dias após o início da terapia.131 Os médicos clínicos devem ter extrema cautela, todavia, no que se refere a iniciar a administração de betabloqueadores a pacientes com doença reativa das vias aéreas significativa, pacientes diabéticos que apresentam episódios frequentes de hipoglicemia e em pacientes com bradiarritmias ou bloqueio cardíaco sem marca-passo implantado.

As diretrizes recomendam o uso apenas de betabloqueadores que comprovadamente melhoraram as taxas de morbidade e mortalidade em estudos randomizados: carvedilol, bisoprolol, nebivolol e succinato de metoprolol. A administração de betabloqueadores deve ser iniciada com a menor dose possível e aumentada lentamente a intervalos de 2 a 4 semanas. Os pacientes devem ser monitorados de perto quanto à piora dos sintomas ou retenção hídrica, que, às vezes, ocorre no início da terapia com esses agentes. Se os pacientes apresentarem exacerbação durante o início do curso de betabloqueadores, a terapia diurética pode ser intensificada e a elevação da dose do betabloqueador pode ser feita ainda mais lentamente.

Digoxina. A digoxina constitui, há muito tempo, um ponto fundamental no tratamento da disfunção ventricular esquerda em pacientes sintomáticos, apesar da falta de dados provenientes de estudos clínicos demonstrando benefícios em termos de sobrevida.132 Um amplo estudo randomizado demonstrou que a digoxina foi utilizada com sucesso na diminuição do número de casos de hospitalização por insuficiência cardíaca, porém não diminuiu a mortalidade.133,134 A análise post hoc dos dados fornecidos por esse estudo revelou que, dentre os pacientes randomizados para receberem terapia à base de digoxina, a mortalidade pode ter sido mais alta entre as mulheres do que entre os homens.135 Foi hipotetizado que as janelas terapêuticas para digoxina podem ser diferentes para homens e mulheres, sendo que as mulheres talvez precisem receber uma dose menor de fármaco.136 De fato, os dados sugerem que menores concentrações (0,5 a 0,9 ng/mL) séricas de digoxina melhoram a morbidade tanto quanto as concentrações mais altas, contudo produzem menor toxicidade.137 Os clínicos devem monitorar cuidadosamente todos os pacientes quanto aos sinais e sintomas de toxicidade da digoxina, em especial no caso de pacientes idosos ou que apresentem disfunção renal. Médicos e pacientes também devem ter em mente que a digoxina interage com inúmeros fármacos distintos. O uso da digoxina não é bem tolerado em casos de ICFEP, entretanto pode ser útil para pacientes que apresentam fibrilação atrial concomitante.138

 

Antagonistas da aldosterona. Os antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona) constituem outra classe farmacológica relativamente antiga, com novos dados sustentando seu uso em casos de insuficiência cardíaca.139 Por causa da ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, que é suprimido de modo incompleto pelos IECA, os pacientes com insuficiência cardíaca exibem níveis aumentados de aldosterona circulante, com consequente retenção de sódio e perda de potássio. A aldosterona também atua localmente no miocárdio, contribuindo para a hipertrofia e a fibrose observadas no coração deficiente.48 Um amplo estudo randomizado demonstrou que a adição de uma dose baixa de espironolactona ao tratamento padrão reduz a morbidade e a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca de classes III e IV da NYHA (pacientes em estágios C e D).140 Subsequentemente, constatou-se que a eplerenona foi eficiente para uma população de pacientes com insuficiência cardíaca ligeiramente diferente.141 Apesar dos resultados notáveis, esses fármacos estão associados a uma menor margem de segurança, se comparados aos IECA e betabloqueadores. Os clínicos devem ser cautelosos ao selecionar os pacientes que deverão receber essa classe de terapia, e devem monitorar cuidadosamente os níveis séricos de eletrólitos e a função renal após o início da administração do fármaco. Atualmente, existe um estudo em andamento – denominado estudo TOPCAT (número do estudo clínico: NCT00094302) – cujo objetivo consiste em examinar a eficácia dos antagonistas da aldosterona no tratamento de pacientes com ICFEP.

 

Hidralazina e dinitrato de isossorbida. Pacientes sintomáticos incapazes de tolerar IECA ou BRA, geralmente por causa de insuficiência renal, podem ser beneficiados pelo uso combinado de hidralazina e dinitrato de isossorbida. Em um estudo sobre insuficiência cardíaca avançada em pacientes negros, a adição dessa combinação farmacológica à terapia padrão para insuficiência cardíaca resultou em uma menor taxa de mortes e de primeira hospitalização em decorrência dessa condição, bem como na melhora da qualidade de vida. De fato, o estudo foi concluído precocemente por causa da mortalidade significativamente mais alta no grupo tratado com placebo.142 Todavia, ainda é preciso esclarecer se esse benefício será operante em outros grupos étnicos ou raciais, embora estudos menores tenham indicado a utilidade dessa combinação em casos de pacientes hospitalizados.143

 

Inotropos endovenosos. Pacientes com insuficiência cardíaca refratária (pacientes em estágio D) com frequência requerem terapia inotrópica endovenosa intermitente para auxiliar a diurese e melhorar os sintomas.144-146 Em termos de sobrevida, o tratamento inotrópico não produziu nenhum efeito demonstrável, em nenhuma das formas de administração utilizadas. Esses agentes devem ser considerados para terapia paliativa ou de manutenção destinada a pacientes que aguardam transplante de coração.

 

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

Apesar do número significativo de pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE normal, poucos ensaios clínicos abordaram a supervisão desses casos e, destas, nenhuma demonstrou a efetividade da terapia em relação ao tratamento com placebo.124,126 Os princípios fisiológicos utilizados para orientar o tratamento desses pacientes incluem o controle da PA, frequência cardíaca, isquemia miocárdica e volemia.14,59,81,147

 

Dispositivos elétricos implantados

Terapia de ressincronização cardíaca

Muitos pacientes com insuficiência cardíaca apresentam retardos de condução ventricular que podem contribuir para a dissincronia ou a contratilidade miocárdica alterada.148-150 O marca-passo biventricular, ou terapia de ressincronização cardíaca (TRC), é uma nova terapia para pacientes que apresentam disfunção sistólica ventricular esquerda e QRS significativamente ampliado, sobretudo no caso de pacientes com bloqueio de ramo esquerdo.151 Nesse procedimento, as derivações do marca-passo são instaladas no átrio direito, no ventrículo direito e dentro de uma veia cardíaca localizada na parede lateral do ventrículo esquerdo, via seio coronário. A meta dessa terapia é restaurar o padrão normal de ativação elétrica do ventrículo esquerdo e, assim, restaurar a sincronia ventricular.152 Evidências indicam que o processo de remodelamento é interrompido e revertido com a recuperação da sincronia ventricular proporcionada pela TRC. Estudos demonstraram que a implantação da TCR resulta em diminuição dos volumes e do tamanho ventricular, melhora da função ventricular e diminuição da regurgitação mitral. Esses resultados melhoraram a tolerância ao exercício, reduziram o número de hospitalizações e melhoraram a qualidade de vida.153-155 Uma metanálise de estudos mais amplos demonstrou que houve uma diminuição de 51% dos casos de morte por insuficiência cardíaca progressiva.156 Além disso, um amplo estudo clínico da TCR, instituído a pacientes com insuficiência cardíaca, foi interrompido precocemente, por ter sido constatado que a terapia de ressincronização foi benéfica com significância estatística para o desfecho combinado de mortalidade e hospitalização.157 Adicionalmente, um amplo estudo randomizado de avaliação do papel da TCR demonstrou uma diminuição importante da mortalidade apenas com o sistema de marca-passo, na ausência de um desfibrilador concomitante.158 Mais recentemente, constatou-se que a adição da TCR ao tratamento de pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca branda e FEVE baixa, para os quais já havia sido agendada uma terapia com CDI, reduziu sobremaneira as hospitalizações e atendimentos emergenciais a casos de insuficiência cardíaca.159

Atualmente, alguns estudos estão sendo conduzidos visando a explorar métodos alternativos de identificar candidatos apropriados para esse tipo de terapia (p. ex., por meio da identificação de dissincronia).160 Além disso, esforços têm sido continuamente realizados no sentido de compreender o motivo pelo qual certos pacientes falham em responder ao marca-passo.161,162 Conjuntamente, o uso da TCR representa um avanço notável para a supervisão de pacientes com FEVE baixa, uma vez que os dispositivos melhoram consideravelmente a função cardíaca, a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes.

 

Cardioversor-desfibrilador

Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) têm sido cada vez mais utilizados na prevenção primária da morte súbita para pacientes com disfunção ventricular esquerda. Evidências crescentes indicam que a instalação do CDI reduz a mortalidade de pacientes com cardiomiopatia isquêmica, independentemente de esses pacientes terem arritmia ventricular não sustentada.163 O papel desses dispositivos para pacientes com insuficiência cardíaca de causa não isquêmica tem sido, do mesmo modo, expandido com a realização vários estudos importantes.157,164 Todos os pacientes com FEVE inferior a 35% e em estágio B ou C de insuficiência cardíaca, independentemente da etiologia, devem ser considerados para a terapia com CDI. As exclusões significativas a serem consideradas incluem diminuição da expectativa de vida, sintomas de insuficiência cardíaca em estágio final ou existência de distúrbios psiquiátricos. Uma discussão atual enfoca a extensão e a duração da terapia médica a ser instituída antes da implantação do CDI.165,166

 

Revascularização e terapia cirúrgica

Pacientes em todos os estágios de insuficiência cardíaca devem ser avaliados quanto à DAC. A angioplastia e a revascularização cirúrgica melhoram os sintomas isquêmicos e podem conduzir à melhora da função cardíaca167,168 em pacientes selecionados, que apresentem insuficiência cardíaca e sintomas de angina.169 O risco cirúrgico aumenta em função da severidade dos sintomas de insuficiência cardíaca e do grau de disfunção sistólica. O estudo STICH, um ensaio clínico randomizado e multicêntrico irá explorar o papel da revascularização em pacientes com cardiomiopatia isquêmica severa, com ou sem cirurgia de remodelamento ventricular adicional.170

 

Nota dos editores do MedicinaNET: o estudo STICH foi recentemente publicado e, após um acompanhamento médio de 56 meses, não foi demonstrada diferença entre tratamento clínico otimizado versus tratamento clínico otimizado associado a revascularização miocárdica em pacientes com insuficiência cardíaca severa (FE < ou = 35%) candidatos a revascularização miocárdica. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011; 364:1607-1616

 

Atualmente, estão em andamento estudos clínicos para investigar o papel das intervenções cirúrgicas na interrupção ou na reversão do processo de remodelamento em pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou dilatada severa. Tais investigações incluem o reparo ou a substituição da valva mitral e a instalação de dispositivos mecânicos para redução do estresse na parede.171-173 Uma fase do estudo STICH, já citado, demonstrou que os resultados da insuficiência cardíaca não são favorecidos pelo acréscimo do procedimento RVC (reconstrução ventricular cirúrgica).170

O transplante cardíaco continua sendo o único tratamento definitivo para pacientes em estágio D. Nos Estados Unidos, contudo, está disponível grosseiramente a apenas 2.500 pacientes/ano.174,175 Os dispositivos auxiliares para o ventrículo (DSV) esquerdo são disponibilizados para dar suporte aos pacientes que aguardam um transplante de coração. Evidências crescentes sustentam o uso desses dispositivos como forma de terapia permanente para pacientes em estágio D, muitos dos quais não são elegíveis para o transplante cardíaco. O uso dos DSV para tratamento permanente em casos de insuficiência cardíaca severa é agora tido como terapia de destino e está sendo estudado para uma variedade de dispositivos.176,177 Um desses DSV de lado esquerdo foi aprovado para uso como terapia de reposição permanente para casos de insuficiência cardíaca em estágio D.21,178

 

Programas de monitoramento, testes e dispositivos

Pacientes com insuficiência cardíaca avançada frequentemente são hospitalizados, a custos elevados e com morbidade e mortalidade associadas. Esforços continuam sendo empreendidos no sentido de desenvolver sistemas que melhorem os resultados da insuficiência cardíaca, sobretudo aqueles que previnam hospitalizações recorrentes. Programas de supervisão da insuficiência cardíaca têm sido cada vez mais utilizados, envolvendo enfermeiros e outros clínicos especializados, para o tratamento de pacientes complicados com insuficiência cardíaca. Uma metanálise demonstrou que esses programas, por vezes associados a diversos aspectos da telemedicina, podem melhorar a sobrevida e o status funcional.179 Softwares mais modernos para CDI e/ou TCR, bem como novos dispositivos implantáveis, também estão sendo explorados como métodos que atuem como sistema de alerta precoce para pacientes e/ou clínicos quando o volume ou as pressões intravasculares estiverem se elevando.180,181

Alguns estudos foram conduzidos para estabelecer a segurança e a eficácia do uso dos níveis de peptídeo natriurético como forma de monitoramento adicional e para determinação da terapia em casos de insuficiência cardíaca. Embora atualmente já esteja bem estabelecido que os peptídeos natriuréticos são marcadores prognósticos importantes, além de serem críticos para o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca, as evidências obtidas até o momento ainda não demonstraram sua utilidade para a orientação da terapia.182

 

O paciente com insuficiência cardíaca hospitalizado

Tem sido cada vez mais reconhecido que a mortalidade hospitalar dos pacientes internados com insuficiência cardíaca pode ser vertiginosamente alta, aproximando-se de 5 a 20%.7 Embora tenham sido criadas diretrizes que destacam uma estratégia de supervisão, é evidente que a falta de estudos randomizados que avaliem essa população de pacientes deixa uma lacuna significativa em nosso conhecimento.19,24 No entanto, vários princípios importantes podem ser inequivocadamente estabelecidos. Primeiramente, a transição entre o cenário ambulatorial e o cenário hospitalar está repleta de erros médicos, e a conciliação da medicação no momento da admissão e também na liberação constitui uma prioridade fundamental. Em segundo lugar, é essencial estabelecer as condições de comorbidade apresentadas pelo paciente hospitalizado com insuficiência cardíaca, incluindo aspectos importantes como fibrilação atrial, síndromes coronarianas agudas, diabetes e insuficiência renal. Por fim, o uso de terapias baseadas em evidência para casos de insuficiência cardíaca deve ser bem estabelecido antes de o paciente ser liberado, sobretudo o uso de betabloqueadores, quando apropriado.183-185

 

Prognóstico

Apesar dos numerosos avanços ocorridos na supervisão da insuficiência cardíaca, essa doença continua representando uma ameaça à vida. A insuficiência cardíaca sintomática continua a conferir um prognóstico pior do que aquele associado à maioria dos cânceres, nos Estados Unidos. Mesmo assim, é difícil discutir o prognóstico da insuficiência cardíaca como um todo, pois as chances individuais de sobrevida de um paciente estão relacionadas à causa da insuficiência cardíaca, bem como a múltiplos fatores clínicos distintos.37,186,187 Por exemplo, dada a mesma severidade dos sintomas de insuficiência cardíaca, uma mulher de 85 anos de idade com cardiomiopatia isquêmica teria menos chances de sobrevida do que um homem de 45 anos de idade com cardiomiopatia idiopática. Um estudo envolvendo 1.230 pacientes com cardiomiopatia constatou que a sobrevida foi significativamente pior para os pacientes com cardiomiopatia decorrente de isquemia, doença infiltrativa, quimioterapia cardiotóxica, infecção pelo HIV ou doença do tecido conectivo, em comparação aos pacientes com cardiomiopatia idiopática.188

Existem dados conflitantes sobre o prognóstico dos pacientes com ICFEP. Entretanto, estudos demonstraram que a mortalidade entre esses pacientes pode ser tão alta quanto a mortalidade observada entre os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, enquanto as taxas de hospitalização são iguais. Adicionalmente, pacientes com ICFEP são mais propensos a morrer por causa não cardíaca.26,189,190

É igualmente importante para os clínicos lembrar que uma FEVE baixa não é universalmente preditiva de um resultado precário. No caso dos pacientes encaminhados para transplante cardíaco, foi estabelecida uma correlação mais próxima entre a sobrevida e outras variáveis – notavelmente, o pico do consumo de oxigênio durante o exercício.191 Um modelo prospectivamente validado para predição da sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca severa incorporou a FEVE a outros 6 fatores clínicos:

 

       existência de doença coronariana;

       frequência cardíaca em repouso;

       PA arterial média;

       existência de retardos de condução intraventricular;

       concentração sérica de sódio;

       pico do consumo de oxigênio durante o exercício.192

 

Essas variáveis, entre outras, podem ser utilizadas para estratificar os pacientes de acordo com o risco e para utilizar da maneira mais apropriada as terapias e as modalidades de tratamento modernas. De fato, houve uma expansão do uso dos escores prognósticos para auxiliar a identificação dos pacientes que podem se candidatar a programas de supervisão da doença, transplante ou terapia com DSV.193

Como os médicos podem melhorar o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca? Um relato de 2002, do Framingham Heart Study, revelou evidências promissoras de sobrevida aumentada após o diagnóstico de insuficiência cardíaca [Figura 2].17,194 Para promover essa tendência, os médicos devem trabalhar em prol da implementação disseminada de terapias que sabidamente diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca. Os pesquisadores também devem investigar mais completamente o impacto da terapia médica na sobrevida de pacientes com ICFEP. Deve haver esforços contínuos no sentido de aumentar o número de pacientes tradicionalmente sub-representados (p. ex., mulheres e minorias) entre os inscritos nos estudos de insuficiência cardíaca. Por fim, de acordo com a ênfase dada pelas diretrizes do ACC/AHA, os clínicos devem se concentrar na identificação e no tratamento dos pacientes que apresentam maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca, a fim de evitar que isso ocorra.

 

 

Figura 2. Dados do Framingham Heart Study indicam que, desde a década de 1950, existe uma tendência ascendente de sobrevida idade-ajustada após o surgimento da insuficiência cardíaca.133 As estimativas mostradas se referem a pacientes com 65 a 74 anos de idade.

 

O autor atuou como membro do Medtronic Independent Physician Quality Panel e, para tanto, recebeu honorários modestos. O programa de Insuficiência Cardíaca/Transplante, ao qual a autora está associada junto ao Hospital of the University of Pennsylvania, recebe apoio financeiro da Amgen, Celladon, Scios e Medtronic.

 

Referências

1.         Boffa GM, Thiene G, Nava A, et al. Cardiomyopathy: a necessary revision of the WHO classification. Int J Cardiol 1991;30:1–7.

2.         Goodwin JF. Overview and classification of the cardiomyopathies. Cardiovasc Clin 1988;19:3–7.

3.         Keren A, Popp RL. Assignment of patients into the classification of cardiomyopathies. Circulation 1992;86:1622–33.

4.         Pisani B, Taylor DO, Mason JW. Inflammatory myocardial diseases and cardiomyopathies. Am J Med 1997;102:459–69.

5.         Massie B, Shah N. Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive disease management. Am Heart J 1997;133:701–12.

6.         Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H, Lappas G. Heart failure in the general popultaion of men: morbidity, risk factors and prognosis. J Intern Med 2001;249:253–61.

7.         Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [published erratum appears in Circulation 2009;119:e182]. Circulation 2009;119:480–6.

8.         Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068–72.

9.         Ghali JK, Kadakia S, Cooper RS, Liao Y. Bedside diagnosis of preserved versus impaired left ventricular systolic function in heart failure. Am J Cardiol 1991;67:1002–6.

10.      Mosterd A, de Bruijne MC, Hoes AW, et al. Usefulness of echocardiography in detecting left ventricular dysfunction in population-based studies (The Rotterdam Study). Am J Cardiol 1997;79:103–4.

11.      Ommen S, Nishimura R, Appleton C, et al. The clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation 2000;102:1788–94.

12.      Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry. J Am Coll Cardiol 2007; 50:768–77.

13.      Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Secular trends in renal dysfunction and outcomes in hospitalized heart failure patients. J Card Fail 2006;12:257–62.

14.      Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure—abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med 2004;350:1953–9.

15.      Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004;351:1097–105.

16.      Loehr LR, Rosamond WD, Chang PP, et al. Heart failure incidence and survival (from the Atherosclerosis Risk in Communities study). Am J Cardiol 2008;101:1016–22.

17.      Henkel DM, Redfield MM, Weston SA, et al. Death in heart failure: a community perspective. Circ Heart Fail 2008;1:91–7.

18.      Hunt HA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation; endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation 2001;104:2996–3007.

19.      Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009;119:1977–2016.

20.      Goldberg LR, Jessup M. Stage B heart failure: management of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction. Circulation 2006;113:2851–60.

21.      Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009;28:535–41.

22.      Ortiz V, Martinez-Dolz L, Sanchez-Lacuesta E, et al. Clinical and hemodynamic profile of patients with advanced heart failure considered for heart transplantation. Transplant Proc 2007;39:2341–3.

23.      Frankel DS, Piette JD, Jessup M, et al. Validation of prognostic models among patients with advanced heart failure. J Card Fail 2006;12:430–8.

24.      Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388–442.

25.      Heart Failure Society of America. HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail 2006;12: e1–2.

26.      Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251–9.

27.      Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Comparison of incidence of congestive heart failure in older African-Americans, Hispanics, and whites. Am J Cardiol 1999;84:611–2.

28.      Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2003;41:217–23.

29.      Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol 1999;33:1948–55.

30.      Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F, et al. Racial differences in incident heart failure among young adults. N Engl J Med 2009;360:1179–90.

31.      Yancy CW, Fonarow GC, Albert NM, et al. Influence of patient age and sex on delivery of guideline-recommended heart failure care in the outpatient cardiology practice setting: findings from IMPROVE HF. Am Heart J 2009;157:754–62 e2.

32.      Peterson E, Yancy CW. Eliminating racial and ethnic disparities in cardiac care. N Engl J Med 2009;360:1172–4.

33.      Hsich EM, Pina IL. Heart failure in women: a need for prospective data. J Am Coll Cardiol 2009;54:491–8.

34.      Gheorghiade M, Bonow RO. Chronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease. Circulation 1998;97:282–9.

35.      MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J 2008;29:1377–85.

36.      Leibson A, Bursi F, Redfield MM, et al. Diabetes in heart failure: prevalence and impact on outcome in the population. Am J Med 2006;119:591–9.

37.      Gustafsson I, Brendorp B, Seibaek M, et al. Influence of diabetes and diabetes-gender interaction on the risk of death in patients hospitalized with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:771–7.

38.      Kim JS, Judson MA, Donnino R, et al. Cardiac sarcoidosis. Am Heart J 2009;157:9–21.

39.      Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526–38.

40.      Basso C, Corrado D, Marcus FI, et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet 2009;373:1289–300.

41.      Lubitz SA, Goldbarg SH, Mehta D, et al. Sudden cardiac death in infiltrative cardiomyopathies: sarcoidosis, scleroderma, amyloidosis, hemachromatosis. Prog Cardiovasc Dis 2008;51:58–73.

42.      Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy synromes. Circulation 2008;118:397–409.

43.      Hershberger RE, Lindenfeld J, Mestroni L, et al. Genetic evaluation of cardiomyopathy—a Heart Failure Society of America practice guideline. J Card Fail 2009;15:83–97.

44.      Mann D. Mechanisms and models in heart failure. Circulation 1999;100:999–1008.

45.      Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and models in heart failure: the biomechanical model and beyond. Circulation 2005;111:2837–49.

46.      McMurray J, Pfeffer MA. New therapeutic options in congestive heart failure: part I. Circulation 2002;105:2099–106.

47.      McMurray J, Pfeffer MA. New therapeutic options in congestive heart failure: part II. Circulation 2002;105: 2223–8.

48.      Weber KT. Aldosterone in congestive heart failure. N Engl J Med 2001;345:1689–97.

49.      Eichhorn EJ, Bristow MR. Medical therapy can improve the biological properties of the chronically failing heart: a new era in the treatment of heart failure. Circulation 1996;94:2285–96.

50.      Sutton MGSJ, Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy. Circulation 2000;101:2981–8.

51.      Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946–52.

52.      Anter E, Jessup M, Callans DJ. Atrial fibrillation and heart failure: treatment considerations for a dual epidemic. Circulation 2009;119:2516–25.

53.      Hultgren H, Craige E, Fujii J, et al. Left bundle branch block and mechanical events of the cardiac cycle. Am J Cardiol 1983;52:755–62.

54.      Sadaniantz A, Saint Laurent L. Left ventricular Doppler diastolic filling patterns in patients with isolated left bundle branch block. Am J Cardiol 1998;81:643–5.

55.      Xiao H, Lee C, Gibson D. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991;66:443–7.

56.      Stevenson WG, Stevenson LW. Prevention of sudden death in heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:112–4.

57.      Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1009–17.

58.      Burkhoff D, Maurer M, Packer M. Heart failure with a normal ejection fraction: is it really a disorder of diastolic function? Circulation 2003;107:656–8.

59.      Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55:373–94.

60.      Banerjee P, Clark AL, Cleland JG. Diastolic heart failure: a difficult problem in the elderly. Am J Geriatr Cardiol 2004;13:16–21.

61.      Zile MR. Heart failure with preserved ejection fraction: is this diastolic heart failure? J Am Coll Cardiol 2003;41:1519–22.

62.      Redfield M, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community. JAMA 2003;289:194–202.

63.      Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, et al. Cardiac structure and ventricular-vascular function in persons with heart failure and preserved ejection fraction from Olmsted County, Minnesota [published erratum appears in Circulation 2007;115:e535]. Circulation 2007;115:1982–90.

64.      Vaur L, Gueret P, Lievre M, et al. Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria: observations from the DIABHYCAR (type 2 DIABetes, Hypertension, Cardiovascular Events and Ramipril) study. Diabetes Care 2003;26:855–60.

65.      Mosterd A, D’Agostino RB, Silbershatz H, et al. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med 1999;340:1221–7.

66.      Fischer MA, Avorn J. Economic implications of evidence based prescribing for hypertension. Can better care cost less? JAMA 2004;291:1850–6.

67.      Vijan S, Hayward RA. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in diabetes care. Ann Intern Med 2003;138:593–602.

68.      Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study. JAMA 2002;287: 1003–10.

69.      Levy D, Larson MG, Vasan RS, et al. The progression from hypertension to heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;275:1557–62.

70.      Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, et al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community. Circulation 2003;108:977–82.

71.      Baker DW, Bahler RC, Finkelhor RS, Lauer M. Screening for left ventricular systolic dysfunction among patients with risk factors for heart failure. Am Heart J 2003;146:736–40.

72.      Wang TJ, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS. The epidemiology of “asymptomatic” left ventricular systolic dysfunction: implications for screening. Ann Intern Med 2003;138:907–16.

73.      Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur JHeart Fail 2008;10:824–39.

74.      Morrison LK, Harrison A, Krishnaswamy P, et al. Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol 2002;39:202–9.

75.      Silver MA, Pisano C. High incidence of elevated B-type natriuretic peptide levels and risk factors for heart failure in an unselected at-risk population (stage A): implications for heart failure screening programs. Congest Heart Fail 2003;9:127–32.

76.      Cleland JG, Alamgir F, Nikitin NP, et al. What is the optimal medical management of ischemic heart failure? Prog Cardiovasc Dis 2001;43:433–55.

77.      Drazner M, Rame E, Stevenson L, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574–81.

78.      Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV, et al. Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial. Circ Heart Fail 2008;1:170–7.

79.      Ingle L, Rigby AS, Nabb S, et al. Clinical determinants of poor six-minute walk test performance in patients with left ventricular systolic dysfunction and no major structural heart disease. Eur J Heart Fail 2006;8:321–5.

80.      Shah MR, Hasselblad V, Gheorghiade M, et al. Prognostic usefulness of the six-minute walk in patients with advanced congestive heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001;88:987–93.

81.      Redfield MM. Understanding “diastolic” heart failure. N Engl J Med 2004;350:1930–1.

82.      Dahlstrom U. Can natriuretic peptides be used for the diagnosis of diastolic heart failure? Eur J Heart Fail 2004;6:281–7.

83.      Konstam MA. “Systolic and diastolic dysfunction” in heart failure? Time for a new paradigm. J Card Fail 2003;9:1–3.

84.      Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation 2002;105:1387–93.

85.      Grewal J, McKelvie R, Lonn E, et al. BNP and NT-proBNP predict echocardiographic severity of diastolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2008;10:252–9.

86.      Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001;358:1682–6.

87.      Poole-Wilson PA. Implications of recent heart failure trials for patients with hypertension. Curr Cardiol Rep 2001;3:504–10.

88.      Furberg CD, Psaty BM, Pahor M, Alderman MH. Clinical implications of recent findings from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment To Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) and other studies of hypertension. Ann Intern Med 2001;135:1074–8.

89.      Ferrucci L, Furberg CD, Penninx BW, et al. Treatment of isolated systolic hypertension is most effective in older patients with high-risk profile. Circulation 2001;104:1923–6.

90.      Dries DL, Sweitzer NK, Drazner MH, et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;38:421–8.

91.      Taegtmeyer H, McNulty P, Young ME. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: part I. Circulation 2002;105:1727–33.

92.      Ingle L, Reddy P, Clark AL, Cleland JG. Diabetes lowers six-minute walk test performance in heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;47:1909–10.

93.      Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003;138:542–9.

94.      Zanella MT, Ribeiro AB. The role of angiotensin II antagonism in type 2 diabetes mellitus: a review of renoprotection studies. Clin Ther 2002;24:1019–34.

95.      Investigators HOPES. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE atudy and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253–9.

96.      Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000;342:905–12.

97.      Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385–90.

98.      Feenstra J, Heerdink ER, Grobbee DE, Stricker BH. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern Med 2002;162:265–70.

99.      Merlo J, Broms K, Lindblad U, et al. Association of outpatient utilisation of non-steroidal anti-inflammatory drugs and hospitalised heart failure in the entire Swedish population. Eur J Clin Pharmacol 2001;57:71–5.

100.    de Silva R, Rigby AS, Witte KK, et al. Anemia, renal dysfunction, and their interaction in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 2006;98:391–8.

101.    Dunlay SM, Weston SA, Redfield MM, et al. Anemia and heart failure: a community study. Am J Med 2008;121:726–32.

102.    Brater DC. Drug therapy: diuretic therapy. N Engl J Med 1998;339:387–95.

103.    Ellison D. Diuretic drugs and the treatment of edema: from clinic to bench and back again. Am J Kidney Dis 1994;23:623–43.

104.    Hasselblad V, Gattis Stough W, Shah MR, et al. Relation between dose of loop diuretics and outcomes in a heart failure population: results of the ESCAPE trial. Eur J Heart Fail 2007;9:1064–9.

105.    Costanzo MR, Johannes RS, Pine M, et al. The safety of intravenous diuretics alone versus diuretics plus parenteral vasoactive therapies in hospitalized patients with acutely decompensated heart failure: a propensity score and instrumental variable analysis using the Acutely Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) database. Am Heart J 2007;154:267–77.

106.    Cleland JG, Coletta A, Witte K. Practical applications of intravenous diuretic therapy in decompensated heart failure. Am J Med 2006;119(12 Suppl 1):S26–36.

107.    Neuberg GW, Miller AB, O’Connor CM, et al. Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J 2002;144:31–8.

108.    Kramer EK, Schweda F, Riegger GAJ. Diuretic treatment and diuretic resistance in heart failure. Am J Med 1999;106:90–6.

109.    Garg R, Yusuf S, Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in heart failure. JAMA 1995;273:1450–6.

110.    Khalil M, Basher A, Brown E, Alhaddad I. A remarkable medical story: benefits of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac patients. J Am Coll Cardiol 2001;37:1757–64.

111.    Munzel T, Keaney JF Jr. Are ACE inhibitors a “magic bullet” against oxidative stress? Circulation (Online) 2001; 104:1571–4.

112.    Cleland JG, Tendera M, Adamus J, et al. The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338–45.

113.    Investigators HOPES. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–53.

114.    Havranek E, Thomas I, Smith W, et al. Dose-related beneficial long-term hemodynamic and clinical efficacy of irbesartan in heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33:1174–81.

115.    Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial—the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582–7.

116.    Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349:747–52.

117.    Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial I. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667–75.

118.    McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensi n-converting-enzyme inhibitors: the CHARMAdded trial. Lancet 2003;362:767–71.

119.    McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Which inhibitor of the renin-angiotensin system should be used in chronic heart failure and acute myocardial infarction? Circulation 2004;110:3281–8.

120.    Young JB, Dunlap ME, Pfeffer MA, et al. Mortality and morbidity reduction with candesartan in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction: results of the CHARM low-left ventricular ejection fraction trials. Circulation 2004;110:2618–26.

121.    Jong P, Demers C, McKelvie RS, Liu PP. Angiotensin receptor blockers in heart failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol 2002;39:463–70.

122.    Martin J, Krum H. Role of valsartan and other angiotensin receptor blocking agents in the management of cardiovascular disease. Pharmacol Res 2002;46:203–12.

123.    Gring CN, Francis GS. A hard look at angiotensin receptor blockers in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:1841–6.

124.    Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777–81.

125.    Cleland JG. ACE inhibitors for ‘diastolic’ heart failure? Reasons not to jump to premature conclusions about the efficacy of ACE inhibitors among older patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:637–9.

126.    Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456–67.

127.    Farrell M, Foody J, Krumholz H. Beta-blockers in heart failure. Clinical applications. JAMA 2002;287:890–7.

128.    Foody J, Farrell M, Krumholz H. Beta-blocker therapy in heart failure. Scientific review. JAMA 2002;287:883–9.

129.    Bristow M. Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation 2000;101:558–69.

130.    Groenning B, Nilsson J, Sondergaard L, et al. Antiremodeling effects on the left ventricle during beta-blockade with metoprolol in the treatment of chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36:2072–80.

131.    Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, et al. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure; results from the COPERNICUS study. JAMA 2003;289:712–8.

132.    Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, et al. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2004;10:155–64.

133.    Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525–33.

134.    Packer M. End of the oldest controversy in medicine. Are we ready to conclude the debate on digitalis? N Engl J Med 1997;336:575–6.

135.    Rathore S, Wang Y, Krumholz HM. Sex-based differences in the effect of digoxin for the treatment of heart failure. N Engl J Med 2002;347:1403–11.

136.    Eichhorn EJ, Gheorghiade M. Digoxin—new perspective on an old drug. N Engl J Med 2002;347:1394–5.

137.    Adams KF, Gheorghiade M, Uretsky BF, et al. Clinical benefits of low serum digoxin concentrations in heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:946–53.

138.    Massie BM, Abdalla I. Heart failure in patients with preserved left ventricular systolic function: do digitalis glycosides have a role? Prog Cardiovasc Dis 1998;40:357–69.

139.    McMurray JJ, O’Meara E. Treatment of heart failure with spironolactone—trial and tribulations. N Engl J Med 2004; 351:526–8.

140.    Pitt B, Zannad F, Remme W, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709–17.

141.    Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, an aldosterone-receptor blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–21.

142.    Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:2049–57.

143.    Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, et al. Usefulness of isosorbide dinitrate and hydralazine as add-on therapy in patients discharged for advanced decompensated heart failure. Am J Cardiol 2009;103:1113–9.

144.    Felker GM, O’Connor CM. Inotropic therapy for heart failure: an evidence-based approach. Am Heart J 2001;142:393–401.

145.    Stevenson L. Inotropic therapy for heart failure. N Engl J Med 1998;339:1848–50.

146.    Mehra M, Ventura H, Kapoor C, et al. Safety and clinical utility of long-term intravenous milrinone in advanced heart failure. Am J Cardiol 1997;80:61–4.

147.    Peyster E, Norman J, Domanski M. Prevalence and predictors of heart failure with preserved systolic function: community hospital admissions of a racially and gender diverse elderly population. J Card Fail 2004;10:49–54.

148.    Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, et al. Cumulative effect of complete left bundle-branch block and chronic atrial fibrillation on 1-year mortality and hospitalization in patients with congestive heart failure. A report from the Italian Network on Congestive Heart Failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002;23:1692–8.

149.    Clark AL, Goode K, Cleland JG, et al. The prevalence and incidence of left bundle branch block in ambulant patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2008;10:696–702.

150.    Ozdemir K, Altunkeser B, Danis G, et al. Effect of the isolated left bundle branch block on systolic and diastolic functions of left ventricle. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:1075–9.

151.    McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N, et al. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review. JAMA 2007; 297:2502–14.

152.    Boehmer JP. Device therapy for heart failure. Am J Cardiol 2003;91:53D–9D.

153.    Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346:1845–53.

154.    Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873–80.

155.    Touiza A, Etienne Y, Gilard M, et al. Long-term left ventricular pacing: assessment and comparison with biventricular pacing in patients with severe congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:1971–3.

156.    Bradley D, Bradley E, Baughman KL, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003; 289:730–40.

157.    Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiacresynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140–50.

158.    Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539–49.

159.    Moss A, Jackson Hall W, Cannom D, et al. Heart failure events with preventive cardiac resynchronization therapy. N Engl J Med 2009;361:1329–38.

160.    Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608–16.

161.    Mullens W, Grimm RA, Verga T, et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol 2009;53:765–73.

162.    Mullens W, Verga T, Grimm RA, et al. Persistent hemodynamic benefits of cardiac resynchronization therapy with disease progression in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;53:600–7.

163.    Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877–83.

164.    Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225–37.

165.    Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151–8.

166.    Kadish A. Prophylactic defibrillator implantation—toward an evidence-based approach. N Engl J Med 2005;352:285–7.

167.    Mitropoulos FA, Elefteriades JA. Myocardial revascularization as a therapeutic strategy in the patient with advanced ventricular dysfunction. Heart Fail Rev 2001;6:163–75.

168.    Moinuddeen K, Elefteriades JA. Pro: standard CABG is the procedure of choice for myocardial revascularization. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:260–2.

169.    Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;345:1473–82.

170.    Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009;360:1705–17.

171.    Acker MA, Bolling S, Shemin R, et al. Mitral valve surgery in heart failure: insights from the Acorn Clinical Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:568–77.

172.    Bishay ES, McCarthy PM, Cosgrove DM, et al. Mitral valve surgery in patients with severe left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:213–21.

173.    Mann DL, Acker MA, Jessup M, et al. Clinical evaluation of the CorCap Cardiac Support Device in patients with dilated cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2007;84:1226–35.

174.    Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates—2006. J Heart Lung Transplant 2006;25:102–42.

175.    Jessup M, Banner N, Brozena S, et al. Optimal pharmacologic and non-pharmacologic management of cardiac transplant candidates: approaches to be considered prior to transplant evaluation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates—2006. J Heart Lung Transplant 2006;25:1003–23.

176.    Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009;361:2241–51.

177.    Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345:1435–43.

178.    Stevenson LW, Rose EA. Left ventricular assist devices: bridges to transplantation, recovery, and destination for whom? Circulation 2003;108:3059–63.

179.    Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, et al. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and metaanalysis. BMJ 2007;334:942.

180.    Tallaj JA, Singla I, Bourge RC, et al. Implantable hemodynamic monitors. Heart Fail Clin 2009;5:261–70.

181.    Bourge RC, Abraham WT, Adamson PB, et al. Randomized controlled trial of an implantable continuous hemodynamic monitor in patients with advanced heart failure: the COMPASS-HF study. J Am Coll Cardiol 2008;51:1073–9.

182.    Pfisterer M, Buser P, Rickli H, et al. BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial. JAMA 2009;301:383–92.

183.    Hernandez AF, Hammill BG, O’Connor CM, et al. Clinical effectiveness of beta-blockers in heart failure: findings from the OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) Registry. J Am Coll Cardiol 2009;53:184–92.

184.    Peters-Klimm F, Muller-Tasch T, Remppis A, et al. Improved guideline adherence to pharmacotherapy of chronic systolic heart failure in general practice—results from a cluster-randomized controlled trial of implementation of a clinical practice guideline. J Eval Clin Pract 2008; 14:823–9.

185.    Peters-Klimm F, Muller-Tasch T, Schellberg D, et al. Guideline adherence for pharmacotherapy of chronic systolic heart failure in general practice: a closer look on evidence-based therapy. Clin Res Cardiol 2008;97:244–52.

186.    Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102:203–10.

187.    McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004;109:1004–9.

188.    Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1077–84.

189.    Witte KK, Nikitin NP, Cleland JG, Clark AL. Excessive breathlessness in patients with diastolic heart failure. Heart 2006;92:1425–9.

190.    Bursi F, Weston SA, Redfield MM, et al. Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA 2006;296: 2209–16.

191.    Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, et al. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991;83:778–86.

192.    Aaronson K, Schwartz S, Chen T, et al. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660–7.

193.    Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. Can the Seattle Heart Failure Model be used to risk-stratify heart failure patients for potential left ventricular assist device therapy? J Heart Lung Transplant 2009;28:231–6.

194.    Levy D, Kenchaiah S, Larson M, et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med 2002;347:1397–402.

 

Agradecimentos

Figura 1 – Alice Y. Chen.

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