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Transplante de fígado e pâncreas – Robert L Carithers Jr MD FACP Paolo R Salvalaggio MD

Última revisão: 26/04/2012

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Robert L. Carithers Jr, MD, FACP

Professor of Medicine, Director, Liver Care Line, Medical Director, Liver Transplant Program, University of Washington Medical Center, Seattle, WA

 

Paolo R. Salvalaggio, MD

Associate Professor of Surgery, Transplant Surgery, Co-Director, Kidney and Kidney/Pancreas Transplant Program, University of Washington Medical Center, Seattle, WA

 

 

Artigo original: Carithers Jr. RL, Salvalaggio PR. Liver and pancreas transplantation. ACP Medicine. 2009;1-10.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: os autores desejam agradecer a James D. Perkins, MD, por suas contribuições para a versão anterior deste capítulo, na qual nos baseamos para produzir esta atualização.

Figura 2 – Tom Moore

Figura 4 – Alice Y. Che

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Transplante de fígado

Mais de 6.000 transplantes de fígado são realizados anualmente nos Estados Unidos.1 Os aprimoramentos introduzidos na seleção de pacientes e na técnica cirúrgica adotada, bem como a disponibilização de agentes imunossupressores mais poderosos têm resultado na melhoria constante da sobrevida do paciente. Em consequência, o transplante de fígado tornou-se aceito como padrão de tratamento para pacientes com doença hepática aguda ou crônica severa, nos quais as modalidades convencionais de terapia falharam. O principal obstáculo para que os pacientes sejam submetidos ao procedimento está na grave escassez de doadores de órgãos.

 

Candidatos ao transplante

Qualquer paciente com insuficiência hepática aguda ou crônica é um potencial candidato ao transplante de fígado, havendo certo número de indicações comuns [Tabela 1].2-7 As 3 perguntas mais importantes a serem abordadas durante a avaliação dos candidatos ao transplante hepático são:

 

1.   O paciente consegue sobreviver à operação e à hospitalização perioperatória?

2.   O paciente é capaz de cumprir a terapia imunossupressora de longa duração?

3.   O paciente apresenta outras condições médicas que comprometeriam severamente a sobrevida a longo prazo?

 

Tabela 1. Indicações comuns para transplante hepático

Hepatite crônica

Hepatite C

Hepatite B

Hepatite autoimune

Doença hepática colestática

Atresia biliar (em crianças)

Cirrose biliar primária

Colangite esclerosante

Doenças metabólicas

Esteato-hepatite não alcoólica

Doença de Wilson

Deficiência de alfa-1-antitripsina

Hemocromatose

Malignidade

CHC

Hemangioendotelioma

Doença hepática alcoólica

Cirrose criptogênica

Condições diversas

Doença venoclusiva hepática

Tirosinemia

Síndrome de Crigler-Najjar

Insuficiência hepática fulminante

Hepatite B

Hepatite A

Overdose de acetaminofeno

Outras hepatites induzidas por fármacos

Hepatite induzida por toxinas

Outras hepatites virais

CHC = carcinoma hepatocelular primário.

 

Os métodos de avaliação de candidatos ao transplante incluem: história detalhada e exame físico; realização de teste cardiopulmonar (incluindo ecocardiografia), teste do estresse da dobutamina, teste de função pulmonar e cateterismo cardíaco; a medida da depuração da creatinina; estudos de imagem abdominal para avaliar a patência da veia porta e detectar carcinoma hepatocelular (CHC); e avaliação completa de fatores sociais e suporte.2-7 A ecocardiografia é útil para avaliar a função ventricular esquerda e detectar hipertensão pulmonar, que é observada em até 5% dos pacientes cirróticos. Estudos de fluxo com Doppler colorido da veia porta são utilizados para avaliar o grau de integridade do fluxo nessa veia. Se for detectada uma extensiva trombose na veia porta, o cirurgião que realiza o transplante pode obter vasos doadores extras para desviar o bloqueio, caso seja necessário. A angiografia por tomografia computadorizada (TC) permite detectar pequenos CHC e suprimento sanguíneo arterial aberrante para o fígado. Uma rigorosa avaliação do paciente quanto ao comportamento de vício e a avaliação do sistema de suporte social desse paciente permitem à equipe de transplante planejar com antecedência quaisquer serviços necessários, tais como aconselhamento, tratamento especializado para dependentes, moradia, transporte e assistência financeira para medicação, entre outros gastos.7 A seleção de pacientes para recebimento de transplante é bastante uniforme na maioria dos centros especializados. Entretanto, existem variações discretas de um programa a outro. Os médicos da assistência primária e os gastrenterologistas, que conhecem as políticas locais e os procedimentos, podem exercer impacto significativo sobre a velocidade com que seus pacientes são considerados para o transplante.8,9

 

Contraindicações ao transplante

As principais contraindicações ao transplante hepático são listadas na Tabela 2. Os motivos mais comuns que levam à falha do paciente na qualificação para consideração de um transplante incluem comportamento destrutivo vigente associado ao consumo de álcool e uso de drogas ilícitas, e/ou a incapacidade de cumprir o regime pós-operatório necessário, bem como existência de doença cardiovascular severa e obesidade mórbida. Contraindicações menos comuns ao procedimento, porém importantes, incluem hipertensão pulmonar severa e oclusão total da circulação venosa esplâncnica.

 

Tabela 2. Contraindicações comuns ao transplante de fígado

Doença psiquiátrica ou neurológica severa

Doença cardiovascular severa

Hipertensão pulmonar severa

Obesidade mórbida

Malignidades extra-hepáticas

Infecção sistêmica não controlada

Trombose completa da circulação venosa esplâncnica

Comportamento destrutivo vigente associado ao alcoolismo e uso de drogas ilícitas

Incapacidade do paciente de cumprir o complexo regime médico necessário após o transplante

 

Momento do transplante

Determinar o momento ideal de encaminhar os pacientes para avaliação, assim como de realizar a operação, é fundamental para o resultado do transplante. Algumas abordagens clínicas simples se mostraram úteis para determinar o prognóstico de pacientes com doença hepática. Tais abordagens incluem o uso da classificação Child-Turcotte-Pugh (CTP) [Tabela 3], a utilização do modelo para doença hepática em estágio terminal (MELD, Model for End-Stage Liver Disease) e a identificação de outras complicações da cirrose.

 

Tabela 3. Classificação de Child-Turcotte-Pugh (CTP)*

Item

Escore

1

2

3

Encefalopatia (grau)

0

1 a 2

3 a 4

Ascite

Ausente

Leve

Moderada

Bilirrubina (mg/dL)

1 a 2

2 a 3

> 3

Albumina (g/dL)

> 3,5

2,8 a 3,5

< 2,8

Tempo de protrombina (prolongação em segundos)

1 a 4

4 a 6

> 6

*Escore mínimo de CTP = 5 pontos; escore máximo de CTP = 15 pontos. CTP de classe A = 5 a 6 pontos; CTP de classe B = 7 a 9 pontos; CTP de classe C = 10 a 15 pontos.

 

O MELD, que emprega um sistema de escores baseado nos níveis séricos de bilirrubina, níveis séricos de creatinina e relação normalizada internacional (INR, international normalized ratio) para tempo de protrombina, é utilizado atualmente para alocar órgãos doados entre os pacientes que aguardam na fila de transplantes de fígado, nos Estados Unidos.10 O uso deste sistema reduziu (mas não eliminou) as desigualdades na alocação de órgãos doados.11 Os escores do MELD variam de 6 a 40, com os escores mais altos representando os pacientes mais doentes, aos quais é concedido o acesso mais rápido aos órgãos doados. O escore MELD prediz com acurácia a mortalidade de 3 meses para pacientes com doença hepática crônica que aguardam um fígado na lista de espera de transplantes [Figura 1].12 O escore MELD também prediz com acurácia a sobrevida após o transplante hepático.13 Por meio da comparação dos resultados pré e pós-transplante, foi demonstrado que nos pacientes submetidos ao transplante de fígado em decorrência de insuficiência hepática crônica a sobrevida geralmente melhora apenas nos indivíduos que apresentam escores MELD acima de 15 pontos no momento da operação.13,14

Pacientes com evidência de disfunção hepática (ou seja, escores MELD = 10 pontos e escores CTP = 7 pontos) ou que apresentaram sua primeira complicação significativa (p. ex., formação de ascite ou encefalopatia hepática) devem ser encaminhados para centros de avaliação para um potencial transplante.2 O desenvolvimento de outras complicações mais ameaçadoras de cirrose (p. ex., CHC, peritonite bacteriana espontânea e síndrome hepatorrenal) apontam a necessidade de encaminhamento imediato.

 

 

Figura 1. Estimativa da sobrevida de 3 meses em função do escore MELD.11

 

Procedimentos operatórios

A maioria dos transplantes de fígado é realizada utilizando-se um fígado proveniente de cadáver, que é colocado em posição ortotópica. Para aumentar o suprimento geral de órgãos e, sobretudo, para ajudar crianças pequenas, para as quais existe uma escassez permanente de doações de órgãos, é possível dividir um fígado cadavérico em partes para serem transplantadas em mais de um receptor [Figura 2]. As mesmas técnicas podem ser utilizadas para doadores vivos, sendo removida apenas uma parte do fígado para o transplante. Os transplantes envolvendo doadores vivos que possuem grau de parentesco com crianças receptoras constituem um procedimento bem-estabelecido.15 No caso de receptores adultos, o transplante envolvendo doadores vivos aparentados também é realizado em diversos centros, embora a segurança do doador ainda seja uma das principais preocupações.16,17

 

 

Figura 2. O fígado pode ser dividido em certo número de partes que, combinadas de alguma forma, podem ser potencialmente utilizadas para o transplante.

 

O transplante hepático é uma operação complexa e demorada, que requer reconstrução vascular da (1) drenagem venosa hepática para a veia cava inferior (VCI), (2) da artéria hepática e (3) da veia porta. A veia hepática do órgão doado é anastomosada à VCI do receptor, a artéria hepática do doador é anastomosada à artéria hepática do receptor, e a veia porta é reconstruída com um enxerto ou retalho venoso. A reconstrução biliar usualmente é feita por meio da criação de uma anastomose de ponta a ponta entre o ducto biliar do doador e a porção distal do ducto do receptor. Entretanto, em receptores cujos ductos estão comprometidos por doença, o ducto do órgão doado geralmente é anastomosado ao jejuno através da criação de uma alça Roux-en-Y.

É possível prever a ocorrência de certo número de complicações após o transplante hepático, tais como complicações perioperatórias e cirúrgicas, distúrbios imunológicos e infecciosos, além de uma variedade de complicações médicas.

 

Complicações do transplante

Complicações perioperatórias e cirúrgicas

A complicação imediata mais grave observada após o transplante hepático é o não funcionamento do fígado transplantado, que ocorre em 5 a 10% dos casos. Nesta situação, os pacientes falham em recuperar a função neurológica, a coagulopatia falha em melhorar espontaneamente, e o paciente desenvolve uma progressiva icterícia e acidose. O retransplante de emergência é o único recurso para estes pacientes.

Outras complicações cirúrgicas importantes comumente encontradas após o transplante de fígado são a trombose na artéria hepática e as complicações no trato biliar (p. ex., vazamento de bile e obstrução). As complicações envolvendo o trato biliar são as mais comuns e, felizmente, a maioria delas pode ser abordada de maneira efetiva por meio de técnicas endoscópicas.18 A trombose na artéria hepática representa uma complicação bem mais grave, podendo resultar na necessidade de retransplante.19

 

Complicações imunológicas (rejeição de enxerto)

Após o transplante hepático, são observados 2 tipos de rejeição a aloenxertos: celular e ductopênica. A rejeição celular, que costuma se manifestar como uma elevação dos níveis de aminotransferase, é mais comum após 6 a 10 semanas do transplante, embora também possa ocorrer a qualquer momento subsequentemente. O diagnóstico é confirmado por exame de biópsia hepática, que revela a invasão celular imune dos pequenos ductos biliares e do endotélio vascular. A maioria dos pacientes responde rapidamente a maior imunossupressão. A rejeição ductopênica consiste em um processo mais indolente, que geralmente se manifesta como uma icterícia progressiva decorridos meses ou anos após o transplante. As biópsias hepáticas revelam o desaparecimento gradual dos ductos biliares intra-hepáticos. A maioria dos pacientes com esta condição acaba, por fim, necessitando de retransplante.

 

Complicações infecciosas

As infecções continuam entre as complicações mais graves observadas após o transplante. A infecção por muitos patógenos em potencial (p. ex., Pneumocystis jiroveci e citomegalovírus) geralmente pode ser evitada ou retardada com uma profilaxia agressiva. No início do período pós-operatório, as infecções mais comuns são causadas por fungos e bactérias nosocomiais. Candidíase e aspergilose, que continuam sendo as infecções mais sérias encontradas após o transplante hepático, frequentemente ocorrem em paciente desnutridos e gravemente doentes.20 A infecção por bactérias resistentes a agentes antimicrobianos, como Staphylococcus aureus meticilino-resistente ou Enterococcus faecium penicilina-resistente, está associada a uma maior mortalidade pós-operatória.21 Durante os primeiros meses subsequentes à cirurgia, a infecção pelo citomegalovírus e as infecções recorrentes pelos vírus das hepatites B e C transformam-se em aspectos clínicos bem mais proeminentes.

 

Complicações da terapia imunossupressora

Diversos agentes imunossupressores estão disponíveis para uso pós-transplante de órgão sólido. Esses agentes incluem ciclosporina, tacrolimo, azatioprina, micofenolato mofetil, sirolimo e corticoides, assim como várias preparações antilinfocíticas monoclonais e policlonais.22 A maioria dos receptores de transplante hepático utiliza ciclosporina ou tacrolimo combinados a um ou mais agentes imunossupressores.

 

Complicações associadas ao uso de ciclosporina e tacrolimo. A ciclosporina e o tacrolimo estão, ambos, associados a algumas complicações, entre as quais disfunção renal, toxicidade neurológica, hipertensão, lesão pancreática e uma variedade de anomalias metabólicas. A insuficiência renal ocorre dentro de 10 anos após o transplante em 10% dos pacientes que tomam um destes fármacos. Pacientes com taxa de filtração glomerular inferior a 40 mL/min/kg de área de superfície corporal após 1 ano de transplante apresentam risco aumentado de desenvolverem insuficiência renal subsequente.23 A substituição de inibidores de calcineurina por outros agentes imunossupressores, como micofenolato mofetil ou sirolimo, pode melhorar a função renal em alguns pacientes.24 Certos pacientes que tomam ciclosporina ou tacrolimo apresentam complicações neuropsiquiátricas severas, tais como psicose, convulsões e apraxia.25 Muitos pacientes que tomam estes fármacos queixam-se de dores de cabeça, tremores e dores musculoesqueléticas severas. A hipertensão, que é bastante comum entre pacientes que usam ciclosporina ou tacrolimo, é considerada resultante de vasoconstrição periférica e renal.26 O dano pancreático com desenvolvimento de diabetes melito tipo 1 (dependente de insulina) é mais comum após o uso de tacrolimo. Pacientes que tomam um destes fármacos podem desenvolver hipercalemia, hiperuricemia e elevação dos níveis de colesterol e triglicérides.27 A mudança do regime dos pacientes de ciclosporina para tacrolimo parece reduzir a severidade da hipercalemia em alguns pacientes.28 Também foi demonstrado que o tratamento com baixas doses de cerivastatina ou pravastatina melhora significativamente os perfis lipídicos sem produzir efeitos adversos sobre a função hepática.29 A ciclosporina (mas não o tacrolimo) está associada à hiperplasia gengival e ao crescimento excessivo de pelos, particularmente nos braços e na face.

 

Complicações associadas ao uso de azatioprina, micofenolato mofetil, corticosteroides e sirolimo. A azatioprina e o micofenolato mofetil podem causar depressão na medula óssea, com leucopenia, trombocitopenia e anemia. Vários pacientes que tomam micofenolato mofetil também apresentam efeitos colaterais gastrintestinais, incluindo náusea, dor abdominal e diarreia. O micofenolato também foi associado ao desenvolvimento de anormalidades fetais e é contraindicado para mulheres em idade fértil.30 A terapia prolongada à base de corticosteroide está associada à obesidade, hipertensão, intolerância à glicose, cataratas, osteoporose e hipercolesterolemia. Os efeitos colaterais produzidos pelo sirolimo incluem sintomas gastrintestinais, elevações marcantes dos níveis séricos de lipídeos (particularmente, com o uso combinado ao da ciclosporina) e pneumonite.31

 

Complicações associadas às interações fármaco-fármaco. Tanto a ciclosporina como o tacrolimo são extensivamente metabolizados no fígado, principalmente via enzima citocromo P-450 IIIA. Como resultado, ambos os fármacos são propensos a apresentar numerosas interações fármaco-fármaco.22 Os exemplos mais dramáticos incluem as interações com cetoconazol e fenitoína. O cetoconazol inibe a enzima P-450 IIIA e pode causar aumentos significativos dos níveis circulantes de ciclosporina e tacrolimo. Em contraste, a fenitoína induz a enzima, e, como resultado, há aumento do metabolismo da ciclosporina e do tacrolimo, bem como dificuldade para se manterem níveis circulantes adequados de ambos os fármacos. Existem muitos fármacos distintos comumente utilizados que produzem efeitos menos intensos, porém significativos, sobre o metabolismo da ciclosporina e do tacrolimo. É importante ter conhecimento destas interações quando se faz o tratamento de pacientes após o transplante.22

 

Complicações tardias associadas ao uso de fármacos imunossupressores. A maioria das complicações tardias observadas após o transplante de fígado é secundária ao uso prolongado de fármacos imunossupressores.22 As complicações mais comuns são disfunção renal, hipertensão, diabetes, hipercalemia e hiperuricemia, hiperlipidemia, obesidade e malignidades.32,33 A hipertensão geralmente pode ser tratada de maneira efetiva utilizando-se uma combinação de bloqueadores de canais de cálcio e betabloqueadores.32,34 A hipercalemia transiente pode ser tratada efetivamente com poliestireno sulfonato de sódio. Se a hipercalemia for contínua, pode ser utilizada a fludrocortisona. Embora muitos pacientes apresentem hiperuricemia após o transplante hepático, são muito poucos os que desenvolvem gota. O tratamento da gota é difícil, porque o alopurinol pode interferir no metabolismo da azatioprina e produzir uma profunda leucopenia prejudicial à vida. Além disso, os fármacos anti-inflamatórios não hormonais muitas vezes pioram a disfunção renal. Ainda é incerto se há necessidade de tratar a hiperlipidemia após o transplante hepático. Pacientes obesos que passaram por um transplante de fígado precisam se submeter a um programa regular de exercícios, limitar a ingesta calórica e reduzir ou interromper o uso de corticosteroides.27 Depois das complicações cardiovasculares associadas à idade, as malignidades constituem a principal causa de morte tardia entre receptores de transplante de fígado. Os tumores mais comumente observados nestes pacientes são os distúrbios linfoproliferativos associados a infecções virais crônicas e os cânceres de pele (p. ex., carcinoma de células escamosas e sarcoma de Kaposi).35 As malignidades no trato gastrintestinal superior são particularmente comuns em pacientes com história de abuso de álcool por tempo prolongado que continuam a fumar após o transplante.36 Um número consideravelmente maior de receptores de transplante de fígado atualmente recebem a maior parte da sua assistência de clínicos, gastrenterologistas e médicos da assistência primária. Como resultado, tem-se tornado cada vez mais importante reconhecer as potenciais complicações a longo prazo e a necessidade de se realizarem imunizações apropriadas, bem como de se programarem retornos regulares para exames.32,33

 

Complicações doença-específicas

Alguns pacientes requerem conduta específica após o transplante de fígado, devido ao potencial de desenvolvimento de complicações doença-específicas. Por exemplo, a doença hepática progressiva pode se desenvolver rapidamente em pacientes com hepatite B, podendo tornar-se fatal em 1 ano após o transplante. Entretanto, se forem tratados com terapia antiviral agressiva antes e após o transplante, esses pacientes apresentam resultado excelente, com risco mínimo de doença recorrente severa.37 A maioria dos potenciais candidatos a transplante atualmente passa por uma terapia antiviral à base de entecavir ou tenofovir antes da cirurgia, com o intuito de diminuir os níveis de vírus circulantes.38 Alguns pacientes com cirrose descompensada produzem uma reposta tão dramática que o transplante pode ser indefinidamente adiado. Existe certa preocupação quanto à emergência de mutações virais após a terapia prolongada com qualquer agente viral. No entanto, isto não tem exercido qualquer impacto na sobrevida após o transplante de fígado.39 Após a cirurgia, a maioria dos pacientes agora recebe tratamento contínuo com imunoglobulina para hepatite B e agentes antivirais para prevenção da doença recorrente.38,40

Pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite C que são submetidos ao transplante de fígado invariavelmente apresentam infecção persistente após a operação. A sobrevida a longo prazo destes pacientes é significativamente pior do que no caso dos pacientes que recebem transplante em decorrência de outras condições.41 Ainda é obscuro o tratamento ótimo destes pacientes, que pode incluir terapia antiviral pré e pós-transplante, bem como retransplante.42,43 A idade avançada do doador, uma disfunção precoce do enxerto e a instituição de uma imunossupressão excessiva emergiram como fatores importantes a influenciar a severidade da doença pós-operatória.44 Como a doença hepática crônica secundária à hepatite C constitui a principal indicação para o transplante de fígado, a conduta destes casos representa um aspecto cada vez mais importante.

Pacientes com doença hepática causada por colangite esclerosante muitas vezes apresentam enteropatia inflamatória associada. Apesar de o transplante tratar efetivamente a doença, estes pacientes continuam apresentando risco elevado de desenvolverem câncer de cólon. Em consequência, estes pacientes necessitam de um monitoramento cuidadoso por colonoscopia e exame de biópsias ao menos anualmente. Caso seja detectada uma displasia severa, estes pacientes podem ser tratados de forma efetiva por colectomia.

O transplante hepático emergiu como forma de tratamento ideal para a maioria dos pacientes com CHC. É possível observar uma excelente sobrevida livre de doença entre pacientes com (1) um único tumor de diâmetro = 5 cm ou no máximo 3 lesões com diâmetro = 3 cm; (2) ausência de evidências radiográficas de invasão vascular; e (3) ausência de metástases na cabeça e tórax detectadas por tomografia e cintilografia óssea.45 A questão das longas esperas que antecedem o transplante foi contemplada pelo novo sistema MELD na alocação de órgãos doados, o qual atribui escores mais altos aos pacientes com CHC, considerados candidatos ideais ao transplante, a fim de facilitar a rápida execução da cirurgia.10,45 Mesmo assim, estes pacientes frequentemente precisam receber tratamento agressivo à base de ablação por radiofrequência ou quimioembolização antes de serem submetidos ao transplante.46

 

Resultados após o transplante

A sobrevida após o transplante hepático tem apresentado melhoras constantes ao longo dos últimos 10 anos. A maioria dos centros atualmente relata taxas de sobrevida de 1 ano da ordem de 85 a 90% e taxas de sobrevida de 5 anos de 75 a 80%.1,2 Durante o mesmo período, os custos diminuíram progressivamente em consequência da queda do número de hospitalizações. A qualidade de vida da maioria dos pacientes após um transplante bem-sucedido é bastante satisfatória. A maioria dos pacientes é capaz de voltar ao trabalho, sendo que os receptores fisicamente ativos podem voltar a praticar atividades que envolvem esforços vigorosos, como corridas de maratona e escalada de montanha.

 

Transplante de pâncreas

A substituição cirúrgica das células beta do pâncreas é uma terapia confiável para se alcançar a euglicemia em casos de pacientes com diabetes melito tipo 1. As alternativas cirúrgicas incluem transplantação integral do pâncreas com um segmento do duodeno (transplante de pâncreas) ou infusão de células das ilhotas dentro do sistema da veia porta do receptor (transplante de células das ilhotas).47,48 Embora um estudo de referência recente tenha intensificado o interesse em tornar o transplante de células das ilhotas um procedimento clínico de rotina, outros estudos falharam em demonstrar os resultados sustentados desta abordagem a longo prazo.49,50 Existem 2 dificuldades principais impedindo o transplante de células das ilhotas de se tornar uma prática disseminada: (1) é necessário utilizar mais de um pâncreas para fornecer ao receptor um número adequado de células das ilhotas que o torne normoglicêmico; e (2) os custos e as dificuldades técnicas envolvidos no isolamento e na purificação de células das ilhotas para fins de transplante são significativos.47

Desde o primeiro transplante de pâncreas vascularizado, realizado em 1966, mais de 25.000 transplantes foram realizados ao redor do planeta.51 O transplante de pâncreas é tipicamente realizado em um dos seguintes cenários: (1) cerca de 90% dos pacientes apresentam insuficiência renal concomitante e recebem, ao mesmo tempo, transplantes de rim e de pâncreas de um mesmo doador (transplante de pâncreas e rim simultâneo [PRS]); (2) uma proporção menor (7%) de receptores já se submeteu previamente ao transplante renal (mais frequentemente, de um rim oriundo de doador vivo) e recebem um alotransplante de pâncreas de um doador diferente em um segundo procedimento (transplantação de pâncreas posterior ao transplante renal); e (3) em uma minoria (3%) dos casos, o transplante de pâncreas isolado é realizado em pacientes diabéticos que ainda não apresentam insuficiência renal significativa.51

De modo geral, o transplante de pâncreas é oferecido a indivíduos com diabetes tipo 1 que apresentaram ao menos 2 complicações macrovasculares importantes diretamente associadas à doença (retinopatia, amputações, neuropatia, nefropatia), ou àqueles com diabetes lábil e/ou hipoglicemia não percebida.52 Os objetivos do transplante de pâncreas são a melhora da qualidade de vida, a reversão ou estabilização das anormalidades metabólicas e a prevenção do desenvolvimento das complicações secundárias da doença.52 Apesar destas metas elevadas, as complicações pós-operatórias e a necessidade de imunossupressão prolongada tornam o transplante de pâncreas controverso quando se trata de uma subpopulação seleta de indivíduos com diabetes de tipo 1. O benefício do transplante de pâncreas em comparação ao transplante renal isolado combinado a um controle estrito do diabetes ainda precisa ser estabelecido de forma mais clara, pois permanece controverso.50 Entretanto, pacientes submetidos ao transplante PRS apresentam melhora da sobrevida de 10 anos comparativamente aos pacientes diabéticos que se submetem apenas ao transplante de rim. Um estudo recente descreveu um benefício específico proporcionado pelos aloenxertos de pâncreas.53-56

Ao longo das últimas décadas, as técnicas cirúrgicas e a conduta imunossupressora desses pacientes melhoraram notavelmente.51,57 Contudo, devido à escassez de doações de órgãos, o número de pacientes aguardando na lista de espera de transplantes de pâncreas continua crescendo. A deficiência do suprimento de órgãos é agravada pela subutilização de potenciais aloenxertos de pâncreas em diversas regiões dos Estados Unidos.58 As estratégias para aumentar o pool de doadores incluem o uso de doações subsequentes à morte cardíaca, bem como a inclusão tanto de doadores idosos como de doadores jovens.59-61

 

Candidatos ao transplante

Durante a avaliação, é essencial confirmar o diagnóstico de diabetes melito tipo 1, a fim de confirmar a existência de complicações secundárias do diabetes, para poder determinar a capacidade do candidato de se submeter a uma cirurgia importante e cumprir o regime de tratamento pós-transplante, bem como excluir quaisquer contraindicações à operação.52 O tipo de procedimento a ser realizado é determinado pela função renal do potencial receptor, pelo desempenho prévio de um transplante renal, controle do diabetes, complicações do diabetes e grau de severidade dos episódios hipoglicêmicos [Figura 3]. 52,62

 

Contraindicações ao transplante

A perda desnecessária de enxertos de pâncreas é evitada excluindo-se pacientes com doença psiquiátrica importante ou que apresentam evidências de não complacência. Além disso, a possibilidade de transplantação deve ser excluída em casos de pacientes que apresentam infecção ativa ou malignidade. Pacientes com reservas cardiovasculares insuficientes (como aqueles que passaram por um episódio recente de infarto do miocárdio), pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda abaixo de 50% ou pacientes com evidência angiográfica de doença arterial coronariana significativamente incorrigível não devem ser submetidos ao transplante de pâncreas [Figura 3].52 Outras contraindicações são controversas e dependem de cada centro de transplante.

A doença vascular, usualmente manifestada como amputações dos membros, pode indicar a existência de uma severa vasculopatia generalizada e pode sugerir uma condição diante da qual a realização de um transplante de pâncreas não seria benéfica. Pacientes cujo peso está acima de 130% do peso corporal ideal costumam apresentar resistência à insulina e, como resultado, não são favorecidos pelo transplante.52,62 O consumo contínuo de cigarros pode apontar a má complacência de pacientes que já foram fortemente incentivados a parar de fumar. Casos graves de disfunção neurogênica de bexiga e gastroparesia geralmente predizem um curso pós-operatório complicado e são considerados contraindicações em alguns centros.

 

 

Figura 3. Algoritmo para avaliação de pacientes com diabetes melito tipo 1 (dependente de insulina) considerados para transplante de pâncreas.

DM = diabete melito; ECG = eletrocardiograma; GI = gastrintestinal; PRS = transplante simultâneo de pâncreas e rim.

 

Procedimentos operatórios

O transplante de pâncreas envolve a colocação do aloenxerto de pâncreas, geralmente no quadrante inferior direito, com as artérias do pâncreas reconstruídas e anastomosadas à artéria ilíaca comum [Figura 4].52,62 Para promover a drenagem das excreções pancreáticas exócrinas, o procedimento que vem sendo crescentemente favorecido consiste na anastomose do duodeno do enxerto ao intestino delgado do receptor.52 A drenagem venosa do enxerto é conseguida com a criação de uma anastomose entre a veia porta e a veia ilíaca comum mobilizada ou a VCI.54,55 As atuais variações técnicas incluiriam a drenagem para a bexiga, o uso de grampos para as anastomoses entéricas e a criação de anastomoses venosas para o sistema porta (veia mesentérica superior).63-65 No transplante PRS, o rim é colocado no quadrante inferior esquerdo. Uma variante seria a implantação de ambos os órgãos ipsilateralmente.66

 

 

Figura 4. Técnica de drenagem entérica para um enxerto de pâncreas integral, que incorpora a anastomose do duodeno intacto a um ramo Roux-en-Y do jejuno do receptor.82

VCI = veia cava inferior.

 

Assistência perioperatória

Durante o período perioperatório imediato, cuidados específicos devem ser dirigidos ao monitoramento da função cardiovascular.54 As infusões de insulina são contraindicadas. Como muitos pacientes apresentam alguma forma de gastropatia diabética, geralmente se utiliza um tubo nasogástrico até que o paciente recupere a função intestinal. É necessário utilizar um cateter urinário quando o paciente apresenta disfunção neurogênica de bexiga ou possui uma anastomose ureteral recente a partir de um aloenxerto renal.

 

Complicações do transplante

Complicações cirúrgicas

As complicações incluem a necessidade de se repetir a operação, a trombose arterial e venosa do enxerto, a hemorragia intra-abdominal e vazamentos entéricos ou ureterais.52 Infecções intra-abdominais e na ferida cirúrgica também podem ocorrer após o procedimento.67 Com a intensificação do uso da drenagem entérica, em vez da drenagem de bexiga, houve uma diminuição significativa da incidência de complicações de desidratação, acidose metabólica e urológicas (danos às células da mucosa por ação de enzimas pancreáticas).68 Atualmente, a pancreatite no enxerto, que se manifesta com hiperamilasemia, dor abdominal e sensibilidade do enxerto, é menos frequente do que era no passado, pois a maioria dos transplantes de pâncreas já é entericamente drenada.56

 

Complicações imunológicas (rejeição do enxerto)

Os casos de rejeição celular aguda – que já foi a principal causa de perda do enxerto após o transplante de pâncreas bem-sucedido – diminuíram acentuadamente nos últimos anos, e, atualmente, são relatados em menos de 10% dos pacientes durante o 1º ano, pela maioria dos principais centros de transplante.69 O padrão-ouro do diagnóstico de rejeição é a avaliação histopatológica do enxerto.70 Na maioria dos casos, uma biópsia de aloenxerto renal ajuda a facilitar o diagnóstico de rejeição celular, uma vez que na maioria dos casos o rim e o pâncreas são rejeitados simultaneamente.

 

Complicações da terapia médica

O tacrolimo e o micofenolato ácido tornaram-se a base da terapia imunossupressora para transplantes de pâncreas. Ademais, a maioria dos centros de transplantação de pâncreas emprega a terapia imunossupressora de indução.57 A terapia de manutenção sem esteroides também faz parte da rotina em muitos centros de transplante. Esta estratégia é planejada para reduzir o risco de complicações médicas decorrentes da terapia à base corticosteroides.71,72

 

Resultados após o transplante

Resultados metabólicos

O transplante de pâncreas bem-sucedido resulta na normalização dos níveis de glicose e de hemoglobina A1C.62 os testes de tolerância à glicose resultam normais ou quase normais. Entretanto, os níveis de insulina são bem maiores do que o normal nos receptores de transplante de pâncreas. A drenagem venosa sistêmica do enxerto causa elevação dos níveis plasmáticos de insulina, que é conhecidamente um poderoso fator regulador do metabolismo das lipoproteínas plasmáticas. Como resultado, os receptores de transplante PRS apresentam um perfil lipídico mais favorável do que os pacientes com diabetes melito tipo 1 submetidos ao transplante de rim.73

 

Efeito sobre os distúrbios associados ao diabetes melito tipo 1

Nefropatia diabética. Um pâncreas transplantado pode prevenir ou amenizar a nefropatia que eventualmente se desenvolve em pacientes diabéticos portadores de enxerto renal. A existência de um pâncreas transplantado também pode reduzir o risco de nefropatia diabética nos rins de receptores de transplante PRS.74 O transplante de pâncreas isolado bem-sucedido pode melhorar a nefropatia diabética, conforme evidenciado pela diminuição na proteinúria e pelos níveis de creatinina e taxas de depuração não alterados observados em 1 ano após o transplante.75

 

Retinopatia diabética. O transplante de pâncreas parece exercer um efeito estabilizador sobre a retinopatia. Em um estudo, o transplante de pâncreas foi associado à melhora ou estabilização da retinopatia diabética em mais de 90% dos pacientes. Mesmo em pacientes cuja retinopatia estava em estágio mais avançado antes da cirurgia, a maioria não apresentou progressão da condição após a realização do transplante.76,77

 

Neuropatia diabética. O restabelecimento do estado euglicêmico por um  transplante de pâncreas bem-sucedido interrompe ou reverte a neuropatia diabética. A condução nervosa motora aumenta nos pacientes submetidos a transplantes bem-sucedidos. As alterações na função autonômica são favoráveis, porém não acrescentam melhoras significativas quando observadas no seguimento de longa duração.78

 

Vasculopatia diabética. O transplante de pâncreas exerce efeito ao menos parcialmente benéfico sobre a macroangiopatia da artéria carótida em pacientes com diabetes melito tipo 1.79 A progressão para aterosclerose coronariana em pacientes com enxerto de pâncreas funcional também diminui.80

 

Resultados de sobrevida

A sobrevida de pacientes receptores de PRS ultrapassa 96% em 1 ano e 90% em 3 anos. A sobrevida do enxerto (isto é, independência total da insulina) ultrapassa 85% em 1 ano e 75% em 3 anos.81

 

Qualidade de vida

A qualidade de vida, em termos de percepção do estado de saúde geral, capacidade física e atividade sexual, é maior entre receptores de transplantes PRS do que entre pacientes com diabetes melito tipo 1 submetidos ao transplante renal, além de ser consideravelmente maior para receptores de transplantes PRS do que para aqueles que continuam se submetendo à hemodiálise.81

 

Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços discutidos neste capítulo.

 

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