Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Abordagem dos envenenamentos e das dosagens excessivas de medicamentos

Última revisão: 14/05/2012

Comentários de assinantes: 0

Abordagem dos envenenamentos e das dosagens excessivas de medicamentos – Timothy J. Wiegand, MD / Manish M. Patel, MD / Kent R. Olson,  MD, FACEP, FAACT, FACMT

 

Timothy J. Wiegand, MD

Assistant Adjunct Professor of Medicine, University of California, San Francisco, and The California Poison Control System, San Francisco Division

 

Manish M. Patel, MD

Assistant Professor, Emory University

 

Kent R. Olson,  MD, FACEP, FAACT, FACMT

Clinical Professor of Medicine, Pediatrics & Pharmacy, University of California, San Francisco, and Medical Director, The California Poison Control System, San Francisco Division

 

 

Artigo original: Wiegand TJ, Patel MM, Olson KR. Management of poisoning and drug overdose. ACP Medicine. 2008;1-34.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figura 3 – Tom Moore.

Tradução: Augusto Langeloh

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Resumo Banner: O capítulo discute a abordagem ao paciente envenenado ou sob dosagem excessiva de medicamentos. No período de estabilização inicial, o médico procede ao ABCD (airway, breathing, circulation, dextrose, decontamination) de estabilização.

 

 

As dosagens excessivas (overdose) de medicamentos e os envenenamentos são causas frequentes de atendimento nas unidades de emergência e de admissões hospitalares nos Estados Unidos, sendo responsáveis por mais de 500.000 internações de emergência1 e 11.000 mortes2 por ano. A exposição a um veneno pode ocorrer de diversas formas. O paciente pode ingeri-lo acidentalmente ou com o propósito de cometer suicídio, pode ser vítima de intoxicação acidental por exposição aguda ou prolongada no local de trabalho, pode estar sofrendo de complicações inesperadas ou de dosagem excessiva após ingesta intencional ou pode ser vítima de assalto ou ataque terrorista. Os venenos podem incluir medicamentos e outras substâncias químicas, biotoxinas em plantas ou alimentos e gases tóxicos. Em todos os casos de envenenamento, o clínico tem várias prioridades: (1) estabilizar o paciente imediatamente e combater as complicações que ameaçam a sobrevivência; (2) realizar avaliação diagnóstica cuidadosa, o que inclui obter anamnese direta, realizar exame físico e solicitar os exames laboratoriais apropriados; (3) prevenir absorção adicional do medicamento ou veneno, de modo a descontaminar a pele ou o trato gastrintestinal; e (4) considerar a administração de antídotos e executar outras medidas que aceleram a eliminação da substância. Para ter assistência especializada com a identificação do veneno, o diagnóstico e o tratamento e ter o apoio de médico toxicologista, o clínico deve considerar a consulta ao centro regional de informações toxicológicas.

 

Estabilização inicial

Em vários casos de intoxicações, o paciente está acordado e apresenta sinais vitais estáveis, permitindo ao clínico atuar gradualmente para obter a anamnese e realizar o exame físico. Em outros casos, contudo, o paciente está inconsciente, apresentando convulsões ou tem ritmo cardíaco e pressão arterial instáveis, exigindo estabilização imediata [Tabela 1].

A primeira prioridade é a patência das vias aéreas. Os mecanismos protetores reflexos das vias aéreas podem estar comprometidos devido a depressão do sistema nervoso central (SNC) causado pelo medicamento (p. ex., por fármacos opioides ou hipnóticos-sedativos), devido a secreções orais ou bronquiais excessivas (p. ex., por inseticidas organofosforados) ou devido a edemas ou queimaduras (p. ex., por fármacos corrosivos ou gases irritantes). As vias aéreas devem ser limpas com uso de sucção ou por reposicionamento do paciente; se o paciente tiver o reflexo da ânsia comprometido ou outras evidências de comprometimento das vias aéreas, deve ser colocado um tubo endotraqueal com cuff. A adequação da ventilação e oxigenação deve ser determinada por avaliação clínica, oximetria de pulso, mensuração dos gases no sangue arterial ou uma combinação destas técnicas. Recentemente, tornou-se disponível a capnografia por meio da mensuração do dióxido de carbono (CO2) respiratório ou pela análise indireta transcutânea. Esta técnica fornece medidas mais sensíveis da depressão respiratória com a vantagem de ser não invasiva, como são as medidas gasométricas. Deve-se administrar oxigênio suplementar, e, se necessário, a ventilação deve ser assistida com ambu ou um ventilador.4

Mesmo que o paciente não esteja inconsciente ou comprometido hemodinamicamente na chegada à emergência, a absorção continuada do medicamento ou veneno ingerido pode agravar a intoxicação durante as próximas horas. Por isso é prudente manter o paciente sob observação próxima, com monitoração contínua ou frequente do estado de alerta, sinais vitais, eletrocardiograma (ECG) e oximetria de pulso.

 

Tabela 1. ABCD da estabilização inicial do paciente intoxicado

Airway - Vias aéreas

Posicione o paciente de modo a abrir as vias aéreas; succione qualquer secreção ou vômito; avalie os reflexos protetores das vias aéreas, considere a entubação endotraqueal.

Breathing - Ventilação

Determine a adequação da ventilação; se necessário, auxilie a ventilação; avalie a oxigenação e administre oxigênio suplementar, se necessário

Circulation - Circulação

Avalie a perfusão, a pressão arterial e o ritmo cardíaco; determine o complexo QRS e o intervalo QT; ative a monitoração cardíaca contínua

Dextrose - Dextrose

Determine rapidamente a glicemia no teste digital; administre glicose se houver suspeita de que o paciente esteja hipoglicêmico

Decontamination - Descontaminação

Execute a descontaminação superficial e gástrica para limitar a absorção da substância tóxica

 

Abordagem das complicações comuns

Coma

O envenenamento ou a dosagem excessiva deprimem o sensório, e os sintomas vão desde o estupor e sonolência até o coma irresponsivo. Pacientes profundamente comatosos podem aparentar não estar vivos, pois podem apresentar pupilas não-reativas, ausência de reflexos e traçado eletroencefalográfico liso; contudo tais pacientes podem ter recuperação completa, sem sequelas neurológicas, desde que recebam cuidados de apoio adequados, incluindo proteção das vias aéreas, oxigenação e ventilação assistida.5

Todos os pacientes com sensório deprimido devem ser avaliados quanto a hipoglicemia, pois vários medicamentos e venenos podem reduzir diretamente ou contribuir para a redução da glicemia. Um teste de glicemia digital e avaliação no leito devem ser feitos imediatamente; se este teste e avaliação forem impraticáveis, deve ser administrado um bolo intravenoso (IV) de 25 g de dextrose 50% em água, empiricamente, antes da chegada do resultado do laboratório.6 Para pacientes alcoolizados ou mal nutridos, que podem ter deficiências de vitaminas, deve-se administrar 100 mg de vitamina B1 (tiamina), IV ou via intramuscular (IM), embora dados mais recentes sugiram que esta dosagem pode ser inadequada para restabelecer os estoques de tiamina em pacientes predispostos à encefalopatia de Wernicke. Um regime melhor para restabelecer o nível de tiamina é 250 mg IV ou IM diariamente (junto com outras vitaminas B e ácido ascórbico) durante 3 dias.6,7 Se houver evidências do uso recente de opioides (p. ex., frascos de comprimidos com aspecto suspeito ou parafernália de medicamentos IV) ou se o paciente apresentar manifestações clínicas de efeito opioide excessivo (p. ex., miose ou depressão respiratória), a administração de naloxona pode ter valor diagnóstico e terapêutico. A naloxona é um antagonista opioide específico sem efeitos agonistas opioides intrínsecos.8,9 Inicialmente, deve-se administrar dose de 0,2 a 0,4 mg IV; se não houver resposta, devem ser administradas doses repetidas de até 4 a 5 mg. Podem ser administradas doses de até 15 a 20 mg, caso haja suspeita de dosagem excessiva por um opioide resistente (p. ex., propoxifeno, codeína ou alguns derivados da fentanila).8,9 Pacientes intoxicados com opioides em geral acordam completamente dentro de 2 a 3 minutos após administração de naloxona. O fracasso da resposta à naloxona sugere que (1) o diagnóstico está incorreto [ver Diagnóstico Diferencial, adiante]; (2) foi ingerido outro medicamento não opioide; (3) pode ter acontecido uma lesão hipóxica antes de a vítima ter sido encontrada e ressucitada; ou (4) foi usada dose inadequada de naloxona. Com relação ao agonista-antagonista parcial buprenorfina, que vem sendo empregado de forma crescente nos programas de desintoxicação e manutenção de opiáceos, em particular nos programas de tratamento ambulatoriais, há relativa resistência quanto à administração de naloxona e seus efeitos na depressão respiratória. De fato, a reversão ideal da depressão respiratória é obtida com uma janela de dose de naloxona entre 2 e 4 mg. Um artigo na revista Anesthesiology, em 2006, publicou que doses acima de 4 mg podem causar “declínio na atividade reversora”; por exemplo, uma dose de 6 mg pode ter efeito reversor de uma dose de, por exemplo, 1 mg, com relação à dosagem excessiva de buprenorfina.10 Se o agente etiológico no coma e depressão respiratória associado com dosagem excessiva for sabidamente a buprenorfina, os cuidados de apoio com entubação e ventilação mecânica, conforme necessário, podem ser a estratégia de tratamento mais segura.10

Pacientes que ingeriram opiáceo ou opioide de longa ação, como a metadona, ou cujos sintomas recrudescem após a dose inicial de naloxona ter sido eliminada, necessitam de administrações adicionais de naloxona. Se o paciente for dependente de opioides a administração deverá ser da menor dose capaz de acordar o paciente para proteger suficientemente suas vias aéreas, sem induzir sintomas de abstinência significativos. Pode-se administrar 2/3 da dose inicial (a dose de naloxona que efetivamente reverteu o coma e a depressão respiratória sem provocar sintomas de abstinência significativos) de hora em hora, por infusão IV contínua, com titulação da dose ou bolos adicionais, conforme necessário. Pacientes que recebem este tratamento devem ser monitorados continuamente por telemetria e por oximetria de pulso ou capnografia, de preferência na unidade de terapia intensiva (UTI). À medida que a droga ingerida é eliminada, a naloxona pode causar síndrome de abstinência. As infusões de naloxona podem ser diminuídas, se o nível de consciência e a respiração do paciente permanecerem normais, ou suspensas, se o paciente estiver bem quando as infusões forem mínimas. Se o paciente se mantiver assintomático, sem desenvolver sintomas de abstinência na ausência de infusões por no mínimo 2 horas, não há mais necessidade da naloxona, exceto nos raros casos que envolvem absorção em andamento (adesivo de fentanila, esquecido) ou ingesta repetida.

O flumazenil é um antagonista de receptores de benzodiazepínicos de curta ação que reverte rapidamente o coma causado por diazepam e outras benzodiazepínicos. Além disso, o flumazenil também reverte o zolpidem e fármacos hipnóticos não-benzodiazepínicos que induzem sedação e (em casos de dosagens excessivas elevadas) depressão respiratória atuando nos receptores benzodiazepínicos (zolpidem e outros análogos, p. ex., zolpiclone, atualmente denominados de imidazopiridinas).11 Apesar destes efeitos, o flumazenil não foi incluído no tratamento de rotina do paciente inconsciente por dosagem excessiva porque tem o potencial de causar convulsões em pacientes que consumiram grandes quantidades de benzodiazepínicos por longo período ou que ingeriram uma dosagem excessiva aguda de benzodiazepínico e um antidepressivo tricíclico ou outro fármaco potencialmente pré-convulsivo (ver Fármacos Hipnóticos-sedativos, adiante). Várias revisões multicêntricas sobre o uso do flumazenil comparam a relação risco-benefício e discutem eventos adversos particulares relacionados com uso do flumazenil, incluindo ressedação, convulsões, aspiração e instabilidade autonômica em indivíduos dependentes de benzodiazepínicos.

De fato, o uso atual do flumazenil está relegado principalmente às reações adversas dos benzodiazepínicos nos indivíduos sensíveis ou para facilitar a reversão de procedimentos de sedação (p. ex., pós-colonoscopia) ou em dosagens excessivas iatrogênicas. Seu uso também tem sido explorado em vários protocolos de desintoxicação, incluindo metanfetamina e álcool. A interação entre flumazenil, o receptor benzodiazepínico e a transmissão pelo ácido gama-aminobutírico (GABA) parece mais complexa do que uma simples atividade antagonista, e estudos adicionais deste composto estão sendo realizados, junto com reavaliação da relação risco-benefício em relação à combinação com naloxona, B1 e dextrose, correntemente coadministrados como tratamento empírico de pacientes comatosos e comumente referidos como o “coquetel do coma”.12-14

 

Hipotensão e arritmias cardíacas

A hipotensão que comumente complica as intoxicações por medicamentos tem várias causas possíveis [Tabela 2].15,16 A hipotensão pode resultar da depleção de volume devida a vômitos ou diarreia graves induzidos pelo medicamento. Além disso, a hipovolemia relativa pode ser causada pelo efeito vasodilatador de vários fármacos. Certos fármacos ou venenos podem ter efeitos inotrópicos ou cronotrópicos negativos diretos no coração, reduzindo o débito cardíaco, enquanto outros podem causar acentuada redução na resistência vascular periférica. Alguns fármacos ou venenos podem causar choque por uma combinação destes mecanismos.

 

Tabela 2. Mecanismos de hipotensão induzida por fármacos

Mecanismo

Causas

Hipovolemia

 

       Vômito e diarreia

Ferro; arsênico; intoxicação alimentar; organofosforados e carbamatos; intoxicação por cogumelos; tálio

       Sudorese

Organofosforados e carbamatos

Barbitúricos; outros fármacos hipnóticos sedativos

Depressores da contratilidade cardíaca

Antidepressivos tricíclicos; beta-bloqueadores; antagonistas de cálcio; fármacos simpatolíticos (clonidina, fármacos hipnóticos-sedativos etc.)

Redução da resistência vascular periférica

Estimulantes beta-2-adrenérgicos; fenotiazina; antidepressivos tricíclicos; hidralazina; nitratos; trazodona

 

O tratamento do choque induzido por medicamentos inclui avaliação rápida da causa provável, que pode ser sugerida pela anamnese da exposição e pelos achados clínicos. Hipotensão com taquicardia sugere que a causa é depleção de volume ou redução da resistência vascular periférica, enquanto hipotensão com bradicardia sugere que a causa é um distúrbio do ritmo cardíaco ou que o choque é resultado de efeito cardiodepressor generalizado do medicamento. Independentemente da etiologia, a maioria dos pacientes se beneficia de um bolus de líquidos IV (p. ex., 0,5 a 1 L de salina normal) e tratamento vasopressor empírico com dopamina ou norepinefrina.17 Contudo, se a hipoperfusão persistir, pode ser necessário inserir um cateter de artéria pulmonar para obter informações mais específicas sobre o volume e o estado hemodinâmico.

 

Notas dos editores do MedicinaNET: 1) o cateter de artéria pulmonar ainda pode ser utilizado em situações específicas, mas seu uso se tornou menos favorecido em decorrência de estudos que falharam em demonstrar diminuição da mortalidade com o seu uso (Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials); 2) a norepinefrina tem se tornado o vasopressor de escolha, pois estudos recentes demonstraram menor mortalidade em relação ao uso de dopamina. (Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis)

 

Uma variedade de arritmias cardíacas pode ocorrer como resultado da intoxicação por medicamentos ou venenos [Tabela 3]. Além das ações farmacológicas diretas do medicamento ou veneno, o comprometimento da ventilação e da oxigenação podem iniciar distúrbios do ritmo cardíaco. Além disso, a acidose, como nas convulsões induzidas por antidepressivos tricíclicos, pode aumentar o bloqueio dos canais de sódio e piorar a depressão miocárdica.17

 

Tabela 3. Causas dos distúrbios cardíacos

Tipo de distúrbio

Causas

Taquicardia sinusal

Fármacos anticolinérgicos (p. ex., atropina, defenidramina, antidepressivos tricíclicos); cafeína; cocaína e anfetaminas; depleção de volume

Bradicardia ou bloqueio AV

Beta-bloqueadores; antagonistas de cálcio; digitálicos; antidepressivos tricíclicos; fármacos antiarrítmicos das classes IA e IC; inseticidas organofosforados e carbamatos; fenilpropanolamina (hipertensão com bradicardia reflexa)

Alongamento do complexo QRS

Antidepressivos tricíclicos; antiarrítmicos das classes IA e IC; difenidramina, tioridazina; cocaína; propoxifeno; hiperpotassemia; hipotermia (onda-J; Figura 2)

Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular

Cocaína e anfetaminas; cafeína e teofilina; queimaduras por fluoretos ou ácido hidrofluórico (hipocalcemia); digitálicos; tricloroetano e numerosos outros clorados, fluorados e solventes aromáticos; hidrato de cloral; fármacos que causam o prolongamento do intervalo QT (p. ex., quinidina e sotalol)

AV = atrioventricular.

 

O tratamento da arritmia cardíaca depende da sua etiologia. Como os protocolos convencionais de apoio cardíaco (sigla ACLS, do inglês advanced cardiac life support) não foram previstos para casos de envenenamento, o uso destas normas pode ter efeitos inapropriados ou perigosos.18 Por exemplo, um paciente com intoxicação por antidepressivo tricíclico (ver adiante) pode apresentar uma taquicardia com QRS alargado resultante de acentuada depressão dos canais dependentes de sódio nas membranas das células miocárdicas. Entretanto, o uso do protocolo ACLS para a taquicardia com QRS alargado ou possível taquicardia ventricular pode levar o médico a administrar procainamida, um antiarrítmico da classe IA com efeitos cardiodepressores que se somam aos do antidepressivo tricíclico.17 Um paciente com contrações ventriculares prematuras múltiplas ou que passa por episódios de taquicardia ventricular após intoxicação com hidrato de cloral ou inalação de solventes clorados deve responder melhor a um betabloqueador do que à lidocaína, o fármaco recomendado pelo protocolo do ACLS.19 Finalmente, as arritmias da intoxicação digitálica são tratadas mais apropriadamente com anticorpos específicos à digoxina (ver adiante). De fato, protocolos ajustados aos do ACLS sobre a dosagem excessiva de medicamentos específicos foram desenvolvidos e publicados em um suplemento do Annals of Emergency Medicine: TOX-ACLS, apoio à vida cardíaca avançado com orientação toxicológica.18

 

Hipertensão

Embora a hipertensão não seja comumente reconhecida como efeito farmacológico grave da intoxicação por medicamentos, ela pode ter consequências que ameaçam a vida e exigem tratamento agressivo. A hipertensão pode resultar de estimulação geral do SNC e simpático (p. ex., por anfetaminas ou cocaína) ou da ação periférica de fármacos como a fenilpropanolamina, um agonista alfa-adrenérgico potente20 (embora o FDA tenha retirado a fenilpropanolamina do mercado nos Estados Unidos em novembro de 2000, este fármaco permanece disponível em outros países). Além disso, a hipertensão pode resultar da interação farmacológica entre 2 substâncias como no uso de um estimulante ou a ingesta de alimento impróprio por uma pessoa sob tratamento com inibidores da monoamina oxidase (MAO).21 Grave hipertensão pode causar hemorragia intracraniana, dissecção da aorta ou outras complicações catastróficas.22, 23

A hipertensão pode ser acompanhada de taquicardia, como ocorre em muitos casos de intoxicação com estimulantes generalizados, como são os derivados da cocaína e anfetamina. A hipertensão também pode ser acompanhada de bradicardia ou mesmo bloqueio atrioventricular (AV), que pode ocorrer com dosagem excessiva de fenilpropanolamina devido a respostas barorreceptora reflexas.

O tratamento é direcionado contra a causa da hipertensão. Em pacientes que ingeriram cocaína, anfetaminas ou outros estimulantes gerais, os aumentos leves ou moderados da pressão arterial podem ser reduzidos simplesmente proporcionando um ambiente calmo e administrando um sedativo como o diazepam. De fato, os benzodiazepínicos devem ser o tratamento inicial, com o objetivo de diminuir a agitação e a ansiedade. Em modelos animais de toxicidade por simpaticomiméticos, o diazepam diminui a demanda cardíaca por oxigênio e a toxicidade subsequente, bem como a mortalidade geral nos modelos animais de toxicidade por cocaína quando associado com prazocina (um bloqueador alfa-1-adrenérgico).24,25 Em pessoas que ingeriram dose excessiva de fenilpropanolamina ou outro estimulante alfa-adrenérgico, a administração de um antagonistas alfa-adrenérgico específico, como a fentolamina (2 a 5 mg IV), é extremamente eficaz e costuma levar à normalização da bradicardia ou à reversão do bloqueio AV.20 Em geral, os betabloqueadoresnão não devem ser usados como tratamento simples na hipertensão causada por fármacos porque seu uso pode aumentar a atividade alfa-adrenérgica sem oposição com agravamento paradoxal da hipertensão.26 Fármacos como labetalol, com propriedades bloqueadoras alfa e beta, podem ser substitutos nos casos em que o betabloqueador pode ser eficaz ou quando há taquicardia e hipertensão concomitantes (p. ex., toxicidade simpaticomimética: metanfetamina ou cocaína).

 

Convulsões

Convulsões podem resultar de inúmeros fatores, incluindo uma variedade de medicamentos e venenos. Os medicamentos que mais comumente induzem convulsões são os antidepressivos tricíclicos, bupropiona, cocaína e estimulantes relacionados, anti-histamínicos e isoniazida [Tabela 4].27,28 Convulsões prolongadas ou repetidas podem causar complicações sérias, incluindo hipertermia, rabdomiólise, lesão cerebral e morte. Além disso, a atividade convulsiva causa acidose metabólica, que pode agravar a cardiotoxicidade em pacientes que ingeriram dose excessiva de antidepressivo tricíclico.17,27 As convulsões também podem resultar de hipóxia, hipoglicemia, traumatismo craniano, acidente vascular cerebral (AVC) ou infecção grave do SNC [ver Diagnóstico Diferencial, adiante].

O tratamento das convulsões inclui medidas imediatas para proteger as vias aéreas e assegurar oxigenação enquanto se administra um anticonvulsivante. A glicemia deve ser mensurada, e deve-se administrar dextrose, se necessário [ver Coma, acima]. O tratamento anticonvulsivo inicial consiste de dizepam (5 a 10 mg IV), lorazepam (1 a 2 mg, IV) ou midazolam (3 a 5 mg IV ou, se o acesso IV não estiver disponível, 5 a 10 mg IM). As dosagens devem ser repetidas se o tratamento inicial for ineficaz. Por ser frequentemente ineficaz, a fenitoína não é o anticonvulsivo de primeira escolha para convulsões causadas por fármacos ou toxinas.27 Se as convulsões persistirem, deve ser administrado fenobarbital na dosagem de 15 a 20 mg/kg (1 a 1,5 g) IV em um período de 20 a 30 minutos.29 De fato, o fenobarbital é mais eficaz na prevenção de convulsões causadas por simpaticomiméticos do que o diazepam.30 O propofol, que tem propriedades agonista GABA e antagonista N-metil-d-aspartato, é eficaz no controle das convulsões refratárias aos benzodiazepínicos e barbitúricos tanto no estado epiléptico induzido por dosagem excessiva de mediamentos como nas síndromes de abstinência refratárias (etanol e gama-hidroxibutirato),30-32 Se a atividade convulsiva continuar, o clínico deve consultar um neurologista e considerar a indução da paralisia neuromuscular (p. ex., com pancurônio) para controlar a hiperatividade muscular, que pode ser necessária para controlar a hipertermia, rabdomiólise ou acidose metabólica. Se a paralisia neuromuscular for induzida, o médico deve estar consciente de que a atividade convulsiva no cérebro pode continuar embora não seja aparente.29 Se houver suspeita de intoxicação por isoniazida, deve-se administrar 5 g de piridoxina (vitamina B6) por via IV ou, se mais de 5 g de isoniazida tiver sido ingerida, deve-se administrar piridoxina em quantidade igual (em gramas) à dose de isoniazida.

 

Tabela 4. Convulsões induzidas por medicamentos/fármacos

Causas comuns

Comentários

Antidepressivos tricíclicos e outros

A atividade convulsiva e a acidose metabólica frequentemente agravam a cardiotoxicidade pelo tricíclico; convulsões prolongadas sem sudorese podem causar hipertermia; entre os novos antidepressivos, a bupropiona é o mais comumente implicado nas convulsões, às vezes mesmo com uso terapêutico. A venlafaxina também está associada com convulsões em dosagem excessiva. O citalopram é o ISRS mais comumente associado com convulsões em doses excessivas

Cocaína e anfetaminas

As convulsões geralmente são breves e com frequência, precedidas de tremores, agitação, alucinações ou taquicardia. Mensurar a temperatura corporal e tratar agressivamente a hipertermia

Teofilina

As convulsões em geral são prolongadas, recorrentes e refratárias ao tratamento anticonvulsivante; a fenitoína é ineficaz nos modelos animais; usar fenobarbital (no mínimo 15 a 20 mg/kg, IV); para pacientes com níveis séricos de teofilina > que 100 mg/L ou estado epiléptico, considerar hemoperfusão ou hemodiálise

Difenidramina

As convulsões em geral são breves e autolimitadas; em pacientes com intoxicação maciça (p. ex., > 4 a 5 g), tasmbém pode ocorrer cardiotoxicidade similar à dos antidepressivos tricíclicos

Isoniazida

As convulsões com frequência são acompanhadas de acidose lática grave; o antídoto específico contra as convulsões e o coma é a vitamina B6 (piridoxina), 5 a 10 g, IV, ou, se a quantidade de isoniazida ingerida for conhecida, uma quantidade equivalente grama por grama de vitamina B6

ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina.

 

Hipertermia

A hipertermia é uma complicação subestimada do envenenamento e da dosagem excessiva de medicamentos associada com alta morbidade e mortalidade.33 Ela pode resultar dos efeitos farmacológicos da substância ou ser consequência da hiperatividade muscular prolongada ou convulsões [Tabela 5]. Hipertermia acentuada (temperatura retal > 40oC) que fica sem tratamento pode causar lesão cerebral, coagulopatia, rabdomiólise, hipotensão e, finalmente, morte.33

Por ser imediatamente ameaçadora à sobrevida, a hipertermia requer tratamento imediato e agressivo.33 O tratamento é dirigido à causa subjacente, que em geral é atividade ou rigidez muscular excessiva. Para casos leves ou moderados, o clínico deve usar fármacos apropriados (p. ex., sedativos para casos de psicose induzida por estimulantes e hiperatividade e anticonvulsivantes para os casos de convulsões), retirar as roupas do paciente e maximizar o resfriamento evaporativo nebulizando a pele exposta com água tépida e ventilando o paciente. Para casos graves, o tratamento rápido mais eficaz é a paralisia neuromuscular acompanhada de resfriamento evaporativo máximo.33 Em alguns casos, pode existir um antídoto ou fármaco terapêutico específico [Tabela 5].

 

Tabela 5. Hipertermia induzida por fármacos

Mecanismos

Causas selecionadas e comentários

Atividade metabólica aumentada

Causas incluem salicilatos, dinitrofenol, cocaína e anfetaminas

Redução da sudorese

As causas incluem anticolinérgicos (p. ex., antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, várias plantas e alguns cogumelos)

Aumento da atividade ou esforço muscular

As causas incluem cocaína, anfetaminas e termoplegia de esforço

Síndrome neuroléptica maligna

As causas incluem haloperidol e outros antipsicóticos potentes e lítio; os pacientes apresentam rigidez do tipo cano de chumbo e acidose; o tratamento específico é bromocriptina (2,5 a 10 mg por tubo NG2 a 6x/dia)181; tratar a hipertermia grave com paralisia neuromuscular

Hipertermia maligna

É um distúrbio congênito da função das células musculares, iniciado comumente por certos anestésicos (p. ex., halotano) ou succinilcolina; causa grave rigidez muscular e acidose irresponsiva à paralisia neuromuscular; o tratamento é com dantrolene (2 a 5 mg/kg, IV)182

Síndrome serotoninérgica

Associada com o uso de potencializadores da serotonina (p. ex., ISRS, meperidina, dextrometorfano, L-triptofano ou trazodona), especialmente em pacientes em uso de inibidores da MAO; causa hiperatividade muscular ou clonos, acidose e hipertermia; o tratamento é paralisia neuromuscular; para os casos leves, considerar ciproeptadina (4 mg VO a cada hora por 3 ou 4 dosificações)183

MAO = monoamina oxidase. ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina. NG = nasogástrico. VO = via oral.

 

Hipotermia

A hipotermia pode acompanhar dosagem excessiva de medicamentos e, em geral, é causada por exposição ambiental combinada com inadequação dos mecanismos de resposta do paciente. Estes mecanismos inadequados podem incluir comprometimento do juízo (em pacientes que tomaram opioides, hipnóticos-sedativos ou fenotiazinas ou que sofrem de doenças mentais subjacentes), diminuição da resposta de tremores (naqueles que tomaram fenotiazínicos ou hipnóticos-sedativos) e vasodilatação periférica (naqueles que tomaram fenotiazinas ou vasodilatadores).34 Hipotermia grave (temperatura central < 28oC) pode fazer o paciente parecer morto e pode ser associada com pressão arterial, frequência cardíaca ou reflexos neurológicos pouco perceptíveis. De notável, as alterações eletrocardiográficas que acompanham a hipotermia incluem elevação do pseudossegmento ST, uma alteração denominada de “a onda de Osborn” [Figura 1], bradicardia e arritmias ventriculares. A hipotermia predispõe resistência ao tratamento farmacológico típico, e estas alterações e anormalidades miocárdicas com frequência não são suficientemente corrigidas enquanto o paciente não for reaquecido.34,35 Como não existem estudos controlados comparando métodos de reaquecimento, os protocolos de tratamento variam entre as instituições e em geral são controversos.34 Na maioria das vezes, o tratamento da hipotermia é administrado gradualmente porque a abordagem mais agressiva pode precipitar arritmias cardíacas. Alterações do ECG como bradicardia e anormalidades na onda ST-T se normalizam à medida que o paciente é reaquecido. O reaquecimento externo passivo é o tratamento aceitável se a condição do paciente for estável. A administração de ar aquecido ou líquido IV aquecido pode ser útil, como pode ser a lavagem gástrica ou peritonial com líquidos aquecidos, ainda que o calor transferido nestes procedimentos seja variável. Para hipotermia profunda acompanhada de evidências de grave hipoperfusão (p. ex., parada cardíaca ou fibrilação ventricular), podem ser necessários procedimentos mais agressivos como bypass cardiopulmonar parcial ou fêmoro-femural.34,35 Vale destacar que os pacientes com hipotermia grave resistem mais às paradas cardiorrespiratórias do que os pacientes normotérmicos – daí o velho ditado, “ninguém está morto até estar aquecido e morto.”

 

Figura 1. Eletrocardiograma (ECG) de um homem encontrado desacordado com intoxicação alcoólica em um parque. Sua temperatura central inicial era de 28oC. Observe-se o entalhamento no final do segmento ST, que é visto com a hipotermia. O entalhamento é referido como uma onda Osborn, pseudoelevação ST, ou elevação do ponto J. Bradicardia e alongamento QRS também são sequelas de hipotermia.

 

Rabdomiólise

A rabdomiólise, uma complicação comum do envenenamento ou da dosagem excessiva grave, pode resultar dos efeitos miotóxicos diretos da substância, da hiperatividade ou rigidez muscular prolongada ou recorrente ou, ainda, da imobilidade prolongada com compressão mecânica de grupos musculares.36 Rabdomiólise grave (em geral associada com aumento acentuado nos níveis de creatina quinase sérica) pode causar mioglobinúria massiva que resulta em necrose tubular aguda e insuficiência renal. A mioglobinúria é geralmente reconhecida pelo matiz róseo ou avermelhado do soro ou pelo resultado positivo no teste de hemoglobina na urina, mesmo com poucos ou nenhum eritrócito observado no exame microscópico. A rabdomiólise grave também pode causar hiperpotassemia, que resulta da perda de potássio das células mortas ou lesadas.

O tratamento da rabdomiólise inclui medidas para prevenir lesão muscular adicional (p. ex., controle da hiperatividade muscular e tratamento da hipertermia) e prevenção da deposição de mioglobina tóxica nos túbulos renais. De modo inequívoco, o esteio do tratamento é a ressuscitação líquida IV agressiva e precoce com salina normal mantendo um débito urinário de 200 mL/h naqueles que podem tolerar a carga líquida.36 Além disso, deve ser feita a monitoração cuidadosa da bioquímica sérica com correção ou prevenção das anormalidades eletrolíticas como hiperpotassemia. Há tratamentos auxiliares adicionais, como a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio, terapia diurética ou a combinação de ambos; contudo, a falta de estudos randomizados controlados de grande porte em relação aos benefícios destes tratamentos torna difícil fazer recomendações fortes a favor ou contra seu uso no tratamento da rabdomiólise.37

 

Avaliação clínica

Embora a anamnese obtida de pacientes que ingeriram intencionalmente dosagem excessiva de um medicamento possa ser duvidosa, ela não deve ser desprezada como fonte valiosa de informação. Se o paciente estiver reticente ou incapaz de especificar que medicamentos e quando foram ingeridos ou fornecer um relato pertinente, pode haver familiares ou amigos capazes de fazê-lo. Os membros da família devem ser questionados sobre outros medicamentos acessíveis na residência e sobre a exposição no local de trabalho ou em atividades de lazer. Além disso, os paramédicos devem ser indagados a respeito de frascos de comprimidos ou dispositivos para utilização de drogas que possam ter obtido ou observado no local do atendimento.

Um exame físico toxicológico direcionado pode fornecer pistas sobre os medicamentos ou venenos que foram ingeridos. Variáveis pertinentes incluem os sinais vitais do paciente, diâmetro pupilar, ruídos pulmonares, atividade peristáltica, umidade e coloração da pele e atividade muscular; presença ou ausência de odores incomuns e presença ou ausência de sinais ou marcas associadas com o abuso IV de drogas. Sinais de uma das denominadas síndromes autonômicas [Tabela 6] pode sugerir possibilidades diagnósticas e intervenções potenciais empíricas.16

Resultados laboratoriais podem fornecer informações úteis que evitam um rastreio toxicológico demorado e caro. Testes laboratoriais recomendados em pacientes com dosagem excessiva de causa desconhecida incluem hemograma completo; glicemia, eletrólitos, ureia, creatinina, aspartato aminotransferase (AST) e osmolalidade sérica (tanto mensurada quando calculada); ECG e radiografia abdominal simples (para visualização de rins, ureteres e bexiga) [Tabela 7]. Os níveis séricos de acetaminofeno devem ser obtidos imediatamente porque sua dosagem excessiva é difícil de ser diagnosticada na falta de uma anamnese completa e confiável, não produzem achados clínicos ou laboratoriais sugestivos e pode ser necessária a administração imediata de um antídoto em pacientes com ingesta aguda grave para se prevenir a lesão hepática.16,38,39

A obtenção de uma anamnese cuidadosa, exame clínico minucioso e uso de exames laboratoriais de modo lógico podem, em muitos casos, habilitar o clínico a fazer um diagnóstico presuntivo e ordenar medidas quantitativas específicas de certos medicamentos (p. ex., salicilatos, ácido valproico ou digoxina) quando os resultados destes testes podem alterar o tratamento. Solicitar o rastreio toxicológico completo raramente é útil, sobretudo no tratamento de emergência da vítima de envenenamento. Em geral, este teste é feito por laboratórios de referência externos a custos consideráveis e o paciente com frequência acorda e confirma o diagnóstico presuntivo antes que os resultados estejam disponíveis (habitualmente, 1 a 2 dias após o teste). Além disso, vários medicamentos e venenos perigosos comuns (p. ex., isoniazida, digitálicos, antagonistas de cálcio, betabloqueadores, metais e pesticidas) não estão incluídos nos procedimentos de rastreio; assim, um resultado toxicológico negativo não exclui a possibilidade de envenenamento.40 Os denominados medicamentos de abuso, opioides, anfetaminas e cocaína, são comumente rastreados nos laboratórios dos hospitais e são úteis na confirmação da anamnese de ingesta destas substâncias; contudo, um resultado positivo pode não indicar intoxicação pela substância em pauta. Os testes rápidos de rastreio de drogas de abuso podem ser afetados por resultados falsos positivos, bem como pela omissão de uma substância em particular (p. ex., fentanil, meperidina, análogos sintéticos de anfetaminas). Além disso, as drogas rastreadas podem variar de um hospital para outro. Se houver desconfiança acerca de uma droga específica, deve haver comunicação entre o laboratório de toxicologia e o clínico. O exame clínico não deve ser suplantado pelos resultados do rastreio das drogas de abuso, e este teste não deve ser confundido com testes de rastreio toxicológico completos cujo objetivo é mais amplo e oferecem testes de confirmação por espectroscopia de massa ou cromatografia gasosa.

 

Tabela 6. Síndromes autonômicas induzidas por medicamentos ou venenos

Síndrome autonômica

Causas específicas

Intervenções empíricas

Simpaticomimética (agitação; pupilas dilatadas; aumento da PA e FC; pele úmida; hipertermia)

Cocaína; anfetaminas; psudoefedrina; ioimbina

Sedação; tratar a hipertensão com fentolamina ou outro vasodilatador; tratar a taquicardia com betabloqueador (somente após vasodilatar o paciente)

Simpaticolítica (letargia ou coma; pupilas pequenas; PA e FC normal ou baixa; hipotermia)

Clonidina, oximetazolina, tetraidrozolina, brimonidina, tizanidina; barbitúricos; opioides; benzodiazepínicos

Administrar naloxona na suspeita de dose excessiva de opioide; considerar a flumazenila contra dose excessiva de benzodiazepínico

Colinérgica (pupila puntiforme; FC variável; pele suada; cólicas abdominais e diarreia)

Organofosforados e carbamatos; substâncias de guerra química

Administrar atropina e pralidoxima; mensurar a atividade colinesterásica sérica e dos eritrócitos

Anticolinérgica (agitação; delírio; pupilas dilatadas; taquicardia; constipação, pele seca e rubra)

Atropina e fármacos relacionados; anti-histamínicos; carbamazepina; fenotiazinas; antidepressivos tricíclicos

Obter traçado ECG imediato para avaliar a intoxicação com antidepressivos tricíclicos; considerar fisostigmina somente se os antidepressivos tricíclicos não estiverem envolvidos

ECG = eletrocardiograma. FC = frequência cardíaca. PA = pressão arterial.

 

Tabela 7. Uso de exames laboratoriais no diagnóstico inicial de envenenamentos

Teste

Achados

Causas selecionadas

Gasometria arterial

Hipoventilação (PCO2 aumentada)

Hiperventilação

Depressores do SNC (p. ex., opiatos, hipnóticos-sedativos, GHB, antipsicóticos, etanol)

Salicilatos; monóxido de carbono; outros asfixiantes

Eletrólitos

Acidose metabólica com aumento do anion gap

Hiperpotassemia

Hipopotassemia

Salicilatos; metanol; etilenoglicol; monóxido de carbono; cianetos; ferro; isoniazida; teofilina; cetoacidose alcoólica

Digitálicos; fluoretos; potássio

Teofilina; cafeína; beta-adrenérgicos (p. ex., albuterol); sais solúveis de bário

Glicemia

Hipoglicemia

Hipoglicemiantes orais; insulina; etanol

Osmolalidade e gap osmolar*

Gap osmolar elevado

Etanol; metanol; etileno glicol; álcool isopropílico; acetona; também observado na cetoacidose alcoólica ou diabética grave

ECG

Complexos QRS alargados

Prolongamento do intervalo QT

Bloqueio AV

Antidepressivos tricíclicos; quinidina e outros antiarrítmicos das classes IA e IC; overdose maciça de cocaína ou difenidramina

Quinidina e antiarrítmicos relacionados; vários outros fármacos

Antagonistas de cálcio; beta-bloqueadores; Digitálicos

Radiografia abdominal simples

Comprimidos ou objetos radiopacos

Ferro; chumbo; potássio; cálcio; alguns corpos estranhos

Acetaminofeno sérico

Nível elevado (> 140 mg/L após 4 horas da ingesta)

Acetaminofeno (pode ser a única pista para a ingesta recente)

* gap osmolar = osmolalidade medida – osmolalidade calculada. A osmolalidade medida é feita em laboratório, com o uso de um aparelho que mede a diminuição do ponto de congelamento. Osmolalidade calculada = 2(Na) + [ureia/2,8] + [glicose/18]. (Ureia e glicose em mg/dL.) O gap osmolar normal é 0 ± 5 a 10 mOsm/L. Se houver envolvimento de etanol, somar [etanol/4,6] à osmolalidade calculada.

AV = atrioventricular. ECG = eletrocardiograma. GHB = ácido gama-hidroxibutírico. PCO2 = tensão de dióxido de carbono. SNC = sistema nervoso central.

 

Diagnóstico diferencial

Quando um paciente suspeito de envenenamento ou dosagem excessiva de medicamento é avaliado, sempre se deve considerar que outras doenças estão mimetizando ou complicando a apresentação. Estas doenças incluem traumatismo craniano (p. ex., no paciente intoxicado com etanol, que cai com frequência), AVC, meningite (ou outro processo infeccioso), anormalidades metabólicas como hipoglicemia, hiponatremia e hipoxemia, doença hepática subjacente e o estado pós-ictal. Cetoacidose alcoólica, jejum ou cetoacidose diabética revelam resultados laboratoriais similares à ingesta tóxica de álcool e, em muitos casos, o tratamento empírico é indicado enquanto a avaliação continua e o diagnóstico se torna definitivo. Qualquer paciente com alteração do estado mental deve ser considerado para tomografia computadorizada de crânio e coleta de liquor.

 

Aspectos do tratamento

Descontaminação após ingestão aguda

Nenhum campo da toxicologia é mais controverso do que o debate sobre a descontaminação gastrintestinal.41-43 As técnicas para descontaminação intestinal incluem êmese, lavagem gástrica, administração de carvão ativado e irrigação completa do intestino [Tabela 8].

A êmese induzida por ipeca está quase completamente abandonada.44 Em 2003, a American Academy of Pediatrics desaconselhou o uso rotineiro doméstico da ipeca e recomendou descartar toda a ipeca encontrada nas residências.45 Uma das razões em favor do desuso é que os pacientes correm o risco de agravamento súbito e inesperado dos efeitos da dosagem excessiva e subsequente aspiração pulmonar; mais importante, entretanto, é a falta de eficácia da êmese induzida por ipeca, especialmente quando a êmese é induzida mais de 1 hora após a ingesta.41,42

 

Tabela 8. Métodos de descontaminação gastrintestinal

Método e técnica

Situações úteis

Comentários

Êmese: administrar 30 mL de xarope de ipeca, VO em adultos (15 mL em crianças); pode ser repetido após 30 min se não ocorrer vômito; como alternativa, dar 1 a 2 colheres de sopa de detergente líquido de lavar mãos ou louça

Possíveis benefícios em circunstâncias raras após ingesta potencialmente letal quando os cuidados médicos estão a mais de 60 min de distância, mas apenas sob orientação de centro de informações toxicológicas

NOTA: não é mais empregado em prontos-socorros; a American Academy of Pediatrics desaconselha o uso doméstico rotineiro da ipeca38-44

Lavagem gástrica: introduzir um tubo NG ou orogástrico calibroso, esvaziar o conteúdo gástrico e lavar com alicotas de 100 a 200 mL de água ou salina até que o líquido saia límpido

Útil em pacientes obnubilados ou comatosos, em ingestas recentes (< 1 hora), ou na ingesta de anticolinérgicos ou salicilatos (esvaziamento intestinal retardado)

Os pacientes obnubilados devem ser previamente entubados (endotraqueal) para proteger as vias aéreas; a melhor posição é o decúbito lateral esquerdo para diminuir o movimento do veneno para o intestino delgado

Carvão ativado: administrar 50 a 60 g de suspensão de carvão, VO ou por tubo gástrico; o objetivo é uma relação de cerca de 10:1 do carvão para o veneno ingerido; em geral administrado com uma dose de catártico

Útil com frequência porque adsorve a maioria dos fármacos e venenos; pode ter a mesma eficácia empregado só ou quando administrado após êmese ou lavagem

Não é eficaz para ingesta de ferro, lítio, potássio, sódio ou álcool; pode necessitar de 2, 3 ou mais repetições para grandes ingestas; a dosificação repetida também aumenta a eliminação de alguns fármacos

Irrigação completa do intestino: administrar Colyte ou GoLYTELY, 1 a 2 L/h, VO ou por tubo NG até que o efluente retal seja límpido ou a radiografia seja negativa para materiais radiopacos

Útil nas ingestas de ferro, lítio, comprimidos de liberação prolongada ou de revestimento entérico, embalagens com fármacos ou outros corpos estranhos

Geralmente, bem tolerado; não ocorre perda ou ganho significativo de líquido ou eletrólitos; é mais útil em pacientes ambulatoriais e acordados; pode reduzir a eficácia do carvão ativado

NG = nasogástrico. VO = via oral.

 

A lavagem gástrica permanece um método aceitável de descontaminação intestinal em pacientes hospitalizados, obnubilados ou comatosos, mas diversos estudos prospectivos randomizados não demonstraram que a lavagem juntamente com a administração de carvão ativado deem resultados melhores do que a administração somente de carvão. Em um estudo, os pacientes que receberam um regime de carvão ativado e pacientes que receberam a associação de lavagem gástrica e carvão não mostraram diferenças significativas em todas as variáveis avaliadas, incluindo deterioração clínica, tempo de hospitalização, complicações e mortalidade.46 Estudos em voluntários mostraram que apenas cerca de 30% do material ingerido é recuperado com a lavagem gástrica.41,43 Entretanto, vários autores concordam que a técnica permanece útil se o material ingerido causar retardo do peristaltismo (p. ex., no caso de anticolinérgicos e opioides) ou espasmo pilórico (p. ex., com os salicilatos) ou se tiver sido ingerida quantidade de veneno que ameace a sobrevida (p. ex., 5 g de antidepressivo tricíclico).41 Alguns pesquisadores sugerem que a lavagem gástrica esteja associada com aumento da incidência de complicações, embora os eventos adversos sejam raros na prática clínica.43,47

O carvão ativado, um pó fino produzido da distilação de vários materiais orgânicos, tem grande área superficial, capaz de adsorver vários fármacos e venenos.43 Estudos em voluntários e estudos clínicos sugerem que a administração de carvão ativado sem lavagem gástrica pode ser tão eficaz ou mesmo superior do que sua administração após o esvaziamento intestinal.41,43,46 Embora pareça lógico que a lavagem gástrica associada com o uso de carvão ativado seja mais eficaz do que o uso somente de carvão, esta hipótese não foi provada. A maioria dos clínicos atualmente emprega carvão ativado por via oral (VO) em pacientes despertos que ingeriram uma dose moderadamente excessiva de um medicamento ou veneno, sem esvaziar previamente o intestino; alguns clínicos continuam recomendando a lavagem após a ingesta massiva de drogas muito tóxicas.

Como a administração de carvão ativado pode precipitar náuseas e vômito, deve ser feita análise da relação risco-benefício antes da administração rotineira para cada possível overdose. Eventos adversos significativos, incluindo morte, foram atribuídos a administração de carvão ativado em situações nas quais parecia ser benigno.48 Foi desenvolvido um algoritmo para o uso de carvão ativado para subsidiar a análise risco-benefício [Figura 2].49

Não há consenso sobre o uso de catárticos, embora pareça lógico acelerar a passagem do carvão pelo trato intestinal. Se for usado um catártico, deve ser limitado a uma dose simples, e os efeitos adversos potenciais, considerados.50 Os efeitos adversos ocorrem mais provavelmente em indivíduos muito jovens ou idosos (incapazes de tolerar as alterações líquidas associadas com os catárticos osmóticos como o sorbitol) ou em pacientes com insuficiência renal (que não são capazes de tolerar doses elevadas de magnésio ou sódio).

A irrigação de todo o intestino é uma técnica introduzida para limpeza do intestino antes de procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos e que recentemente foi adotada para a descontaminação intestinal após certas ingestas.43,51 Ela envolve o uso de grande volume de solução eletrolítica osmoticamente balanceada, como o Colyte ou GoLYTELY, que contém polietilenoglicol não absorvível e que limpa o intestino por ação mecânica sem ganho ou perda líquida de eletrólitos ou água. A irrigação intestinal completa é bem tolerada pela maioria dos pacientes despertos. Embora nenhum estudo clínico controlado até o presente tenha demonstrado resultados melhores, ela é recomendada para aqueles que ingeriram grandes doses de venenos e que não são bem adsorvidos pelo carvão (p. ex., ferro e lítio), para os que ingeriram produtos de liberação lenta ou de revestimento entérico e para aqueles que ingeriram toda a embalagem de medicamento ou outro corpo estranho potencialmente tóxico.43,52

 

Observações ao algoritmo

* Circunstâncias especiais para a administração de carvão ativado (CA) independentemente do tempo de ingesta: provavelmente, a substância permanece no intestino (p. ex., bezoar, quantidade elevada de anticolinérgico); a única esperança de sobrevivência é evitar a absorção (p. ex., ingesta de grande quantidade de colchicina); a substância pode ser removida do organismo pela “diálise intestinal” (dosagens múltiplas de CA); ingesta de grande quantidade exigindo dosagens múltiplas de CA para obter a relação 10:1 (em gramas) entre CA/substância; e pacientes “mulas” (que transportam drogas no interior de seu organismo – em inglês, “body packer” ou “body stuffer”).

+ Seis contraindicações relativas podem resultar da administração de CA:

(1) Incapacidade de proteger as vias aéreas: a incapacidade de proteger as vias áereas não é uma contraindicação à administração. O paciente pode ser entubado para proteger as vias aéreas. A opção por carvão simples, sem sorbitol, pode ser uma opção melhor para o paciente sob risco de aspiração, pois, independentemente do CA, o sorbitol pode ser tóxico para os pulmões.

(2) Convulsão ativa: no contexto da convulsão tóxica, um fator de risco para aspiração é a convulsão, e não o CA. As convulsões devem ser controladas antes da administração do CA. Após controlar as convulsões, considerar a administração de um antiepiléptico de ação longa, como o fenobarbital. Usar CA simples. Não usar CA contendo sorbitol.

(3) A toxicidade provavelmente inclui convulsões: a convulsão na dosagem excessiva é um fenômeno dose-dependente. Quanto maior a concentração no sangue, ou quanto mais substância no organismo, maior o risco de convulsões. O CA pode diminuir a quantidade de substância absorvida e, assim, reduzir a probabilidade de ocorrer convulsão. O CA deve ser administrado para prevenir as convulsões. Usar CA simples. Não usar CA contendo sorbitol.

(4) Náuseas e/ou êmese: se o paciente estiver vomitando ativamente a substância tóxica, aguardar até que nenhum fármaco mais esteja sendo expelido e, então, administrar o antiemético e, quando a náusea e a êmese estiverem controladas, administrar o CA. Se o paciente tiver náuseas ou estiver vomitando, mas não eliminar substância tóxica, administrar o antiemético e administrar o CA quando náuseas e êmese estiverem controladas. A aspiração do vômito pode causar comprometimento respiratório letal imediato, pneumonite, síndrome da dificuldade respiratória do adulto (SDRA) ou o equivalente pediátrico da SDRA etc. Com relação ao paciente com dosagem excessiva de medicamento e administração de CA, os seguintes aspectos da apresentação do paciente e da ingesta do medicamento estão associados com risco de pneumonite por aspiração aumentada pela administração de CA: demora em levar ao hospital (> 4 horas), convulsões, êmese, escore < 15 na Escala de Coma Glasgow e ingesta de antidepressivos tricíclicos.

(5) Paciente não cooperativo: o paciente não cooperativo, especialmente as crianças pequenas, requerem a colocação de tubo nasogástrico (NG) para administrar CA. A colocação do tubo NG pode precipitar êmese, levando a aspiração, além de poder ser um evento traumático ou da possibilidade de o tubo ser colocado no pulmão. A gravidade da toxicidade deve superar o risco de colocação do tubo NG e a administração de CA.

(6) Comprometimento gastrintestinal: uma dose de CA pode ser administrada a pacientes com sons intestinais fracos ou ausentes. O CA não deve ser administrado aos que apresentam abdome distendido ou que apresentam íleo, se houver suspeita de perfuração ou de isquemia intestinal.

Figura 2. Algoritmo para o uso de carvão ativado (CA) na ingesta de substâncias.

 

Aumento da eliminação

Medidas para acelerar a eliminação de medicamentos ou venenos são menos populares do que há 20 anos, sobretudo porque foi reconhecido que as técnicas disponíveis não exerciam efeito significativo na eliminação total de vários da maioria dos produtos comumente ingeridos e que o procedimento tinha pouco efeito na evolução clínica da intoxicação.15 Além disso, a hemodiálise é um procedimento invasivo que requer a anticoagulação sistêmica e está associada com morbidade potencial. Para que um fármaco ou veneno seja considerado para a remoção por hemodiálise, ele deve ter um volume de distribuição relativamente pequeno, ter velocidade baixa de remoção intrínseca (depuração) e causar intoxicação ameaçadora à sobrevida pouco responsiva às medidas de apoio.15 Poucos fármacos e venenos atendem a estes critérios [Tabela 9]. Alguns fármacos que são muito ligados às proteínas nas concentrações séricas (p. ex., ácido valproico e salicilatos) podem ser facilmente dializáveis nas dosagens excessivas devido à saturação dos locais de ligação nas proteínas e ao aumento dramático na concentração sérica da substância livre.

 

Tabela 9. Métodos e indicações para acelerar a remoção de substâncias

Fármaco ou veneno

Método preferido de eliminação e indicações

Carbamazepina

A hemodiálise é indicada contra o envenenamento grave com estado epiléptico ou toxicidade; dosificações repetidas com carvão são potencialmente benéficas nas intoxicações leves a moderadas e para descontaminação do intestino

Etanol, álcool isopropílico

A hemodiálise raramente é indicada porque o tratamento de apoio em geral tem sucesso; considerar a hemodiálise contra o coma profundo com hipotensão refratária

Lítio

A hemodiálise é indicada nas manifestações neurológicas graves (coma profundo ou convulsões); salina IV é pouco eficaz contra intoxicações leves a moderadas. Alguns indivíduos defendem a diálise para pacientes sintomáticos com ingesta “crônica” e níveis > 2,5 mmol/L ou para paciente sintomático com ingesta aguda e níveis > 4 mmol/L. Entretanto, há muito debate em relação à diálise e a seu uso nas intoxicações por lítio

Metanol, etilenoglicol

A hemodiálise é indicada contra a acidose grave e para níveis estimados ou mensurados de droga > 20 a 50 mg/dL

Fenobarbital

A hemoperfusão é indicada no choque refratário e para níveis > 200 mg/L; repetir doses de carvão é de benefício clínico questionável

Salicilatos

A hemodiálise é indicada contra acidose grave e níveis de fármaco > 100 mg/dL; considerar a hemodiálise em níveis mais baixos de salicilato (> 60 mg/dL) em pacientes idosos com intoxicação acidental crônica

Teofilina

A hemodiálise ou hemoperfusão é indicada para níveis de fármaco > 100 mg/L ou estado epiléptico; dosagens repetidas de carvão são indicadas para casos menos graves

Ácido valproico

A hemodiálise é indicada contra casos graves (coma, acidose e nível sérico > 1.000 mg/L); repetir dosificações de carvão são de benefício teórico

 

O tratamento de reposição renal contínuo tem sido usado para acelerar a remoção de poucos venenos (p. ex., lítio), mas os dados sobre sua eficácia são limitados.53

Indicações para a diálise de pacientes intoxicados, contudo, não se limitam à remoção da substância. A diálise também pode ajudar na correção de anormalidades ácido-base ou eletrolíticas em pacientes criticamente doentes ou pacientes com insuficiência orgânica múltipla causada pela intoxicação. Além disso, a situação do volume do paciente pode ser controlada pela hemodiálise.

A administração repetida de doses orais de carvão ativado pode diminuir a eliminação da meia-vida de alguns fármacos e venenos ao interromper a recirculação êntero-hepática ou enteroentérica.41,54 Esta técnica foi introduzida no final dos anos 1970, após estudos que registraram sua eficácia em voluntários, e foi considerada como tratamento benigno e não invasivo. Entretanto, registros de depleção de líquidos e choque causado pela coadministração excessiva de sorbitol, bem como a escassez de evidências de benefícios clínicos, diminuíram o otimismo inicial deste tratamento.41,54

 

Fármacos e venenos específicos

Paracetamol (acetaminofeno)

O paracetamol é um analgésico e antitérmico largamente empregado, encontrado em inúmeros medicamentos de prescrição e venda livre. Quando ingerido associado com outtro fármaco que tem efeitos tóxicos agudos (p. ex., um opioide), a manifestação mais óbvia e rápida do segundo fármaco pode levar o médico a ignorar os sintomas sutis e inespecíficos da intoxicação com paracetamol. Como resultado, pode perder a oportunidade de administrar o antídoto acetilcisteína, altamente eficaz, de modo profilático.

O paracetamol é biotransformado por vários processos no fígado e, em menor extensão, nos rins. Uma das vias menos importantes da biotransformação hepática envolve o sistema citocromo P-450 (CYP2E1), que gera um metabólito intermediário altamente reativo. Normalmente, este metabólito é rapidamente removido pelo antioxidante intracelular, glutationa. Entretanto, em dosagem excessiva, a exaustão das reservas de glutationa pela produção do metabólito intermediário tóxico possibilita-lhe reagir com macromoléculas celulares, levando a lesão e morte celular. Processo similar ocorre nas células renais.

A dose única tóxica aguda mínima de paracetamol é aproximadamente 150 a 200 mg/kg ou cerca de 7 a 10 g em adulto.55 Os alcoólatras estão sob risco de toxicidade com doses mais baixas, particularmente quando o fármaco é ingerido por vários dias, presumivelmente porque eles têm maior atividade metabólica do citocromo P-450 e diminuição nas reservas de glutationa.56 A maior suscetibilidade aos efeitos tóxicos também foi registrada em pessoas que estão jejuando e em pacientes que recebem tratamento anticonvulsivante de longa duração57 ou que estão sob tratamento com isoniada.56 A toxicidade grave pode resultar em insuficiência hepática ou renal fulminante.55

 

Diagnóstico

Logo após a ingesta aguda de paracetamol, o paciente apresenta poucos sintomas ou nenhum.58 O vômito não é incomum naqueles que ingeriram grande doses. Diferente do que pode ser encontrado na anamnese do paciente, a única pista diagnóstica precoce confiável é oferecida pela mensuração quantitativa do nível sérico de paracetamol, que pode ser obtida imediatamente pela maioria dos laboratórios hospitalares. As evidências clínicas de lesões hepáticas e renais manifestam-se cerca de 24 horas ou mais após a ingesta. Uma dosagem excessiva massiva de paracetamol (isto é, níveis > 500 a 600 mg/L), podem causar acidose metabólica transitória e coma.59

A primeira evidência de toxicidade na maioria dos pacientes é o aumento dos níveis de aminotransferases hepáticas (isto é, AST e alanina aminotransferase [ALT]), seguido de aumento no tempo de protrombina (TP) e no nível de bilirrubina. Hipoglicemia, acidose metabólica e encefalopatia são sinais de prognóstico desfavorável.55

 

Tratamento

Deve-se usar carvão ativado, VO. Êmese induzida por ipeca não é recomendada, pois com frequência pode causar vômitos prolongados, o que torna difícil administrar o antídoto VO. Deve ser mensurado o nível sérico de paracetamol cerca de 4 horas após a ingesta, e o resultado deve ser lançado no nomograma de Rumack-Matthew [Figura 3]. A ingesta de quantidades macivas de paracetamol ou de preparação de liberação modificada ou a coingesta de fármaco que retarda o esvaziamento gástrico pode resultar em picos séricos de paracetamol retardados; em tais casos, devem ser obtida mensurações repetidas da concentração sérica. Se a concentração estiver acima da linha de “toxicidade provável” (ao invés desta, vários clínicos usam a linha de “possível toxicidade”), o tratamento deve ser iniciado com acetilcisteína. Se o paciente tiver fatores de risco adicionais de hepatotoxicidade (p. ex., abuso crônico do álcool, uso prolongado de anticonvulsivantes ou isoniazida ou uma anamnese não confiável sobre o momento da ingesta), é prudente tratar a toxicidade mesmo que os níveis estejam abaixo da menor linha de toxicidade possível. A acetilcisteina, um antioxidante que substitui o glutationa como ligante, é altamente eficaz na prevenção da lesão hepática por toxicidade de paracetamol, especialmente se o tratamento for iniciado dentro de 8 a 10 horas após a ingesta do paracetamol.58 A dose oral de acetilcisteína é de 140 mg/kg, inicialmente (diluída em água ou suco), seguida de 70 mg/kg cada 4 horas. O protocolo de tratamento aprovado pelo FDA para a administração oral de acetilcisteína estipula que 17 doses (aproximadamente 3 dias de tratamento) devem ser administradas; entretanto, períodos mais curtos se revelaram igualmente efetivos nos pacientes que foram tratados dentro de 8 a 10 horas da ingesta de paracetamol.58,60 Em nossa instituição, geralmente se administra acetilcisteína VO até 36 horas após a ingesta e, então, suspende-se o uso caso as enzimas hepáticas (p. ex., ALT e AST) alcancem níveis normais. Um estudo retrospectivo mostrou que um regime de 36 horas tem perfil de segurança e eficácia similar ao tradicional protocolo de 72 horas.61 O tempo mais longo pode ser utilizado em pacientes de alto risco (p. ex., pacientes que chegam ao pronto-socorro tarde no curso da overdose ou que tem evidência de lesão hepática).58

Recomenda-se intervenção agressiva para assegurar que a dose de carga seja administrada dentro das primeiras 8 horas da ingesta da dosagem excessiva. Ocasionalmente, contudo, os pacientes não toleram a acetilcisteína porque ela tem odor desagradável ou estão sob regime de êmese. Em tais casos, recomenda-se administrar o fármaco por via IV. Em 2004, o FDA aprovou um protocolo de 20 horas de acetilcisteína (Acetadote®A) para o tratamento da dosagem excessiva de paracetamol. A dosagem inicial de carga é de 150 mg/kg em 200 mL de dextrose 5% em água (D5W) durante 15 minutos. Isto é seguido de 50 mg/kg em 500 mL de D5W durante 4 horas e, então, 100 mg/kg em 1 L de D5W durante as 16 horas seguintes. A administração IV pode causar algumas reações anafilactoides (p. ex., vermelhidão cutânea e hipotensão); a velocidade de carga inicial é administrada, com frequência, durante 60 minutos para prevenir esta ocorrência.63 Em casos nos quais a infusão IV deva continuar, doses adicionais de 100 mg/kg podem ser administradas em 1 L de D5W durante 16 horas (ou, se o paciente puder tolerar por ingesta oral, a acetilcisteína pode ser alterada para VO, 70 mg/kg cada 4 horas até que o paciente alcance os critérios para suspensão). Consulta ao centro de toxicologia local para instruções específicas pode facilitar a abordagem destes protocolos para a administração do antídoto.

 

A Nota do tradutor: nome de medicamento disponível nos Estados Unidos.

 

Figura 3. O nomograma Rumack-Matthew para o envenenamento por paracetamol.

Fonte: adaptado de Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975;55:871.

 

Anticolinérgicos e antihistamínicos

A intoxicação com anticolinérgicos pode envolver uma variedade de medicamentos de prescrição obrigatória e de venda livre, incluindo anti-histamínicos, antiespasmódicos, antipsicóticos e antidepressivos. Além disso, várias plantas e cogumelos (p. ex., Datura stramonium, Atropa belladonna e Amanita phalloides) contêm alcaloides anticolinérgicos [ver Cogumelos Amanita phalloides, adiante]. Os anticolinérgicos inibem competitivamente a ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos. Os anti-histamínicos são encontrados comumente em uma variedade de medicamentos de venda livre e de prescrição para o tratamento da tosse e sintomas de resfriado, prurido, tonturas, náuseas e insônia. O anti-histamínico de venda livre mais comum é a difenidramina.

 

Diagnóstico

As manifestações clínicas da intoxicação com anticolinérgicos incluem delirium, pele avermelhada, pupilas dilatadas, taquicardia, íleo, retenção urinária, movimentos espasmódicos dos músculos e, ocasionalmente, hipertermia. Pode ocorrer coma e parada respiratória. Os antidepressivos tricíclicos (ver adiante) e as fenotiazinas também podem causar convulsões e anormalidades de condução cardíaca similares as causadas por quinidina (bloqueio do canal de sódio e inibição subsequente da despolarização dos miócitos cardíacos manifestados como prolongamento do QRS ou onda R positiva na derivação aVr do ECG). Por isso, deve ser obtido o ECG monitorando o complexo QRS e o ritmo cardíaco de qualquer paciente que apresente manifestações anticolinérgicas de intoxicação.

A intoxicação por anti-histamínicos é similar ao envenenamento anticolinérgico e pode também estar associada com convulsões27 e anormalidades de condução cardíaca similares as causadas por antidepressivo tricíclico.65 Os anti-histamínicos não sedativos mais antigos, terfenadina e astemizol, foram associados com o prolongamento do intervalo QT e a ocorrência de taquicardia ventricular atípica (torsade de pointes) tanto após dosagem excessiva como com coadministração do antibióticos macrolídeos ou outros fármacos que interferem com sua eliminação.66 Como fármacos mais seguros estão disponíveis, ambos foram retirados de comercialização nos Estados Unidos em 1999.67

 

Tratamento

Deve ser administrado carvão ativado e um catártico aos pacientes com intoxicação por anticolinérgicos e anti-histamínicos. A lavagem gástrica deve ser considerada nos casos de ingesta de grandes quantidades; esta medida pode ser apropriada mesmo se tiver passado algum tempo desde a ingesta porque a diminuição da contratilidade intestinal pode retardar o esvaziamento gástrico. O coma e a depressão respiratória devem ser tratados com as medidas de apoio usuais. O clínico deve considerar a administração de fisostigmina, 0,5 a 2 mg, em infusão IV lenta em pacientes com intoxicação anticolinérgica pura (isto é, intoxicação com fármacos outros que não antidepressivos tricíclicos ou anti-histamínicos) e delirium grave.68 Sonolência, confusão e taquicardia sinusal habitualmente se resolvem sem intervenção agressiva. O prolongamento do intervalo QT e a taquicardia ventricular atípica podem ser tratados com magnésio, 1 a 2 g IV ou estimulação com marcapasso.

 

Anticoagulantes

Os anticoagulantes incluem a varfarina e os denominados raticidas super-varfarina. A intoxicação acidental com varfarina pode resultar de excesso de medicação terapêutica de longa duração ou pela adição de um fármaco que interage com ela (p. ex., alopurinol, cimetidina, anti-inflamatórios não hormonais, quinidina, salicilatos ou sulfonamidas).

A ingesta aguda de uma dose única de varfarina raramente causa anticoagulação significativa. Entretanto, uma dose simples de brodifacumona ou uma das outras supervarfarinas pode causar anticoagulação grave e prolongada, a qual perdura por semanas a meses.69 Em contraste com adultos que ingerem intencionalmente elevadas doses com intenção de se prejudicar, as crianças que ingerem supervarfarinas raramente desenvolvem toxicidade. Em um amplo estudo da ingesta acidental de supervarfarinas por crianças não ocorreu nenhum caso grave de anticoagulação.70

 

Diagnóstico

Todos os anticoagulantes inibem a produção hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX e X e prolongam o TP. Os fatores circulantes não são afetados; o pico do efeito dos anticoagulantes no TP não ocorre antes de 36 a 48 horas após a administração, quando os fatores de coagulação são degradados. A anticoagulação grave pode resultar em hemorragia, que pode ser fatal.69

 

Tratamento

A dosagem excessiva aguda de supervarfarina deve ser tratada com carvão ativado VO. Deve ser obtida a linha basal de TP na apresentação e 24 e 48 horas após. Se tiver ocorrido prolongamento do TP, o clínico deve administrar vitamina K1 (fitonadiona) VO, 25 a 50 mg/dia, e monitorar o TP; em casos raros, pode ser necessário administrar até 150 a 200 mg/dia para corrigir o TP. Também pode ser necessário continuar o tratamento por várias semanas ou mesmo meses.71 Após a ingesta aguda os pacientes não devem ser tratados profilaticamente com vitamina K1, pois tal tratamento pode mascarar o aumento no TP por 3 a 5 dias ou mais, impedindo o diagnóstico precoce. Como resultado, o paciente pode precisar de acompanhamento por longo período mesmo no caso de ingesta subtóxica.

A vitamina K1 não restaura os fatores de coagulação imediatamente, de modo que o paciente que tem sangramento ativo pode necessitar de plasma fresco congelado. Como a coagulopatia após a dosagem excessiva de supervarfarina pode perdurar por semanas a meses, dosagens elevadas de vitamina K1 (5 mg/kg em 24 horas) podem ser necessárias no tratamento de pacientes externos.72

A duração do tratamento nas dosagens excessivas de supervarfarinas varia com base na concentração do anticoagulante. Os níveis de brodifacumona estão disponíveis por meio do Laboratório Médico Nacional (Willou Grove, PA: www.nmslabs.com) e podem ser úteis para fazer o diagnóstico quando não há anamnese da ingesta em para a determinação do ponto final do tratamento com vitamina K. Na dosagem excessiva com brodifacumona, níveis menores do que 10 ng/mL não parecem interferir com a anticoagulação.

 

Betabloqueadores

Os betabloqueadores são usados no tratamento da hipertensão, angina de peito, enxaqueca e arritmias cardíacas. O propranolol é o betabloqueador protótipo, mas também é o mais tóxico [Tabela 10].73 Todos estes fármacos atuam competitivamente nos receptores beta-adrenérgicos. Em dosagens terapêuticas, alguns têm certo grau de seletividade pelos receptores adrenérgicos beta1 e beta2, o que não aparece em dosagens elevadas. O propranolol e alguns outros fármacos também têm efeitos depressores nas membranas das células miocárdicas que são similares às da quinidina e dos antidepressivos tricíclicos74.

O bloqueio beta causa, tipicamente, hipotensão e bradicardia. Dosagens excessivas graves podem causar choque cardiogênico e assistolia. Também podem ocorrer broncoespasmo e hipoglicemia.

 

Tabela 10. Toxicidade dos betabloqueadores comuns

Fármaco

Dosagem diária habitual (mg)

Cardioseletividade

Depressão da membrana da célula miocárdica

Acebutolol

400 a 800

+

+

Atenolol

50 a 100

+

-

Labetalol

200 a 800

-

-

Metoprolol

100 a 450

+

Variável

Nadolol

40 a 240

-

-

Propranolol

40 a 360

-

++

 

Além disso, a dosagem excessiva de propranolol pode prolongar o complexo QRS e intoxicar o SNC, incluindo convulsões e coma.74 A maioria dos pacientes intoxicados com betabloqueador manifesta sintomas dentro de 6 horas após a ingesta aguda.75

 

Tratamento

O tratamento da dosagem excessiva com betabloqueador inclui descontaminação intestinal agressiva. Em casos de ingesta recente de grandes quantidades, deve ser iniciada a lavagem gástrica, a administração de CA e um catártico.

É pouco provável que hipotensão e bradicardia respondam aos fármacos que atuam nos receptores beta-adrenérgicos, como dopamina e isoproterenol; ao contrário, o paciente deve receber dosagens elevadas de glucagon 5 a 10 mg IV, seguido de mais 5 a 10 mg IV, seguido de 5 a 10 mg/h. O glucagon é uma substância inotrópica potente que não requer receptores beta-adrenérgicos para ativar as células.74,76 Quando o glucagon falha, o uso de epinefrina por venóclise (gotejamento) pode ser mais benéfico em aumentar a frequência e a contratilidade cardíacas do que o isoproterenol ou a dopamina. Se o tratamento farmacológico fracassar, deve ser usado marca-passo externo ou transvenoso para manter a frequência cardíaca.74,76 Foi descrito o uso de hemodiálise na intoxicação por atenolol.74 Outros tratamentos experimentais, incluindo insulina em dosagem elevada (denominado de tratamento hiperinsulineuglicemia), contra a toxicidade por betabloqueador têm sido encorajadores, entretanto são necessários mais estudos em andamento. Qualquer outro uso deste tratamento particular contra dosagem excessiva de betabloqueador deve ser feito de acordo com a Toxicologia Médica ou consulta ao centro de informações toxicológicas.77

 

Antagonistas de cálcio

Os bloqueadores de canais de cálcio são usados no tratamento da angina pectoris, hipertensão, miocardiopatia hipertrófica, enxaqueca e taquicardia supraventricular. Estes fármacos têm uma relação tóxico-terapêutica relativamente baixa e podem causar toxicidade ameaçadora à vida após ingesta acidental ou intencional de doses excessivas. Os antagonistas de cálcio bloqueiam o influxo de cálcio através dos canais de cálcio e atuam principalmente no músculo liso vascular, resultando em vasodilatação, diminuição da contratilidade cardíaca e condução nos nodos AV e SA mais lenta. Os antagonistas de cálcio mais comumente usados nos Estados Unidos são nifedipino, verapamil, diltiazem e anlodipino. Embora cada um destes fármacos tenha espectro de atividade diferente, esta seletividade se perde, em geral, na dosagem excessiva.74

 

Diagnóstico

As manifestações de intoxicação com um antagonista de cálcio incluem hipotensão e bradicardia. A bradicardia pode resultar de bloqueio AV ou parada sinusal com ritmo de escape juncional. Em geral, o complexo QRS é normal. Um achado não específico que sugere a dosagem excessiva de bloqueador de cálcio é a hiperglicemia. Intoxicações graves podem causar choque profundo seguido de assistolia. Dosagem excessiva com produtos de liberação sustentada, que são muito populares, pode ser associada com atraso no início da toxicidade.78

 

Tratamento

O tratamento da intoxicação de um antagonista de cálcio ingerido VO inclui a descontaminação intestinal agressiva, antes que se estabeleça o íleo paralítico, o que é comum. Lavagem gástrica e administração de carvão ativado são recomendadas. Para pacientes que ingeriram grandes doses de preparações de liberação sustentada, o clínico deve considerar a lavagem intestinal completa78 juntamente com administração de doses repetidas de carvão ativado; em tais casos, o paciente deve ser observado amiúde quanto ao início de efeitos retardados.

A hipotensão deve ser tratada inicialmente com bolus de líquido, vasopressores e cloreto de cálcio IV (10 mL de solução a 10%) ou gluconato de cálcio (20 mL de solução a 10%).18 As doses de cálcio devem ser repetidas conforme necessário; em alguns casos, até 10 g de cálcio foram administradas.79 Níveis de cálcio de 15 a 17 mg/dL são o alvo em pacientes criticamente doentes, mas recomenda-se cautela, pois níveis muito elevados de cálcio podem causar graves eventos adversos, incluindo encefalopatia, dor e outros sintomas. A administração de cálcio pode melhorar a contratilidade cardíaca, mas tem efeito menor na condução AV e na vasodilatação periférica. A infusão de glucagon (5 a 10 mg IV) ou epinefrina tem sido recomendada para pacientes com hipotensão irresponsiva; em um caso publicado, o bypass cardiopulmonar também se mostrou eficaz. Em modelo canino de toxicidade ao verapamil, a taxa de sobrevivência foi maior no tratamento com altas doses de insulina (isto é, infusão de dextrose com insulina ou dose alta de insulina) do que com doses altas de epinefrina, cloreto de cálcio ou glucagon. Uma série pequena, não controlada, de pacientes com intoxicação por bloqueadores de canais de cálcio mostrou melhora com tratamento com doses altas de insulina, mas permanece pendente um estudo controlado e prospectivo.80 A ultrassonografia no leito pode ser útil na avaliação da resposta ao tratamento e facilitar as estratégias de tratamento (p. ex., contratilidade cardíaca normal com diminuição do enchimento ventricular direito favorece a expansão de volume, enquanto um miocárdio hipodinâmico com baixa contratilidade recomenda o apoio inotrópico com fármacos como cálcio, glucagon ou o tratamento com doses altas de insulina euglicêmico). A hemodiálise não é eficaz na dosagem excessiva de bloqueadores de canais de cálcio.74

 

Monóxido de carbono

O monóxido de carbono é um gás não irritante, incolor e inodoro que resulta da combustão de material orgânico. É responsável por mais de 5.000 mortes/ano nos Estados Unidos, a maioria decorrente de inalação suicida. As fontes de monóxido de carbono incluem o escapamento do motor de automóveis, uso de muflas e fogões a gás ou a lenha em má ventilação e a fumaça gerada por fogo. Crianças conduzidas/transportadas sob o toldo na caçamba de picapes têm sido intoxicadas pelo escapamento, bem como campistas que usam aquecedores de ambiente à base de propano ou carvão no interior de suas barracas.81 Em 2005, o uso de geradores portáteis nas áreas atingidas por tornados na Flórida aumentou os casos de intoxicação por monoxido de carbono.83

A hipóxia tecidual, consequente à alta afinidade do monoxido de carbono pela hemoglobina, é o maior distúrbio fisiopatológico na intoxicação por monóxido de carbono: concentrações de monóxido de carbono de 0,1%, apenas, podem ocupar até 50% dos locais de ligação da hemoglobina. Além de reduzir a capacidade carreadora de oxigênio, o monóxido de carbono interfere com a liberação de oxigêncio aos tecidos. O monóxido de carbono também pode inibir o uso intracelular de O2 fixando-se à mioglobina e aos citocromos.84

 

Diagnóstico

A intoxicação por monóxido de carbono produz os sinais e sintomas comumente associados com hipóxia, como cefaleia, confusão, taquicardia, taquipneia, síncope, hipotensão, convulsões e coma. As manifestações clínicas dependem da duração e intensidade da exposição: exposição aguda e considerável pode provocar inconsciência rápida, convulsões e morte, ao passo que a exposição prolongada a baixas concentrações pode causar sintomas inespecíficos e vagos como cefaleia, tonturas, náuseas e fraqueza. Os casos leves podem ser confundidos como cefaleia de resfriado ou enxaqueca. As denominadas características clássicas da intoxicação por monóxido de carbono, como coloração cereja da pele e lesões bolhosoas, nem sempre estão presentes. Os sobreviventes de graves intoxicações por monóxido de carbono podem permanecer com sequelas neurológicas permanentes. Estas sequelas incluem deficiências grosseiras, tais como estado vegetativo persistente ou parkinsonismo (os gânglios da base e os neurônios dopaminérgicos são particularmente suscetíveis à toxicidade pelo monóxido de carbono, ou deficiências mais sutis, como perda de memória, depressão e irritabilidade. Em alguns casos, a deterioração neurológica retardada pode ocorrer após 1 a 2 semanas.84,85

Os achados laboratoriais incluem acidose metabólica e isquemia cardíaca no ECG. Geralmente, a tensão de O2 é normal, porque o monóxido de carbono se liga à hemoglobina, mas não interfere nos níveis de O2 dissolvidos; por isso, o cálculo de saturação de O2 está falsamente normal. Além disso, as mensurações indiretas de saturação de O2 por oximetria de pulso são imprecisas devido à similaridade das características de absorção da oxiemoglobina e da carboxiemoglobina.86 Assim, o diagnóstico correto depende de mensurações espectrofotométricas diretas da oxi e da carboxiemogloina em uma amostra de sangue ou mensurações diretas do monóxido de carbono exalado. Os níveis de carboxiemoglobina maiores do que 20 a 30% estão associados, em geral, com sintomas moderados de intoxicação; níveis acima de 50 a 60% estão associados com resultado grave ou fatal. Há variabilidade considerável, entretanto, e o níveis nem sempre se correlacionam com os sintomas.84

 

Tratamento

A vítima de intoxicação por monóxido de carbono deve ser removida imediatamente do local da exposição e receber oxigênio suplementar na maior concentração disponível. O O2 compete com o monóxido de carono pelos locais de ligação na hemoglobina, e a administração de O2 100% pode diminuir a meia-vida da carboxiemoglobina a cerca de 40 a 60 miuntos, restabelecendo desta forma a saturação normal de oxigênio dentro de 2 a 3 horas. Deve ser destacada a dificuldade de ofertar O2 100%, a menos que paciente esteja entubado endotraquealmente. A administração de oxigênio hiperbário (OHB) administrado em uma câmara selada pode ofertar O2 na presão de 2,5 a 3 atm e tem sido publicado que acelera a recuperação e reduz as sequelas neurológicas.84,87 Os proponentes do tratamento OHB afirmam que este tratamento diminui o edema cerebral, interrompe a peroxidação lipídica e outros mecanismos de destruição celular pós-lesão.84,88 Entretanto, câmaras hiperbáricas não são facilmente encontradas e, até recentemente, poucos estudos clínicos comparando o tratamento OHB com administração de O2 100% em pressão ambiental produziram resultados conflitantes ou inconclusivos ou foram insatisfatórios por outra razão.89

Na Austrália, em 1999, um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo (usando falso tratamento OHB) comparou OHB com oxigênio normobárico em grande número de pacientes com intoxicação significativa por monóxido de carbono; os autores concluíram que o OHB não produziu maiores benefícios do que o oxigênio normobárico.90 Um estudo mais recente, com esquema similar, nos Estados Unidos, encontrou pequena redução, mas estatisticamente significativa, nas sequelas cognitivas 6 semanas após o tratamento.87 Os proponentes do OHB recomendam seu uso para pacientes que têm anamnese de inconsciência, anormalidades neuropsiquiátricas detectáveis nos testes à beira do leito, ou níveis de carboxiemoglobina acima de 25%.84 Devido a preocupações com a maior afinidade do monóxido de carbono pela hemoglobina fetal, o limiar recomendado para tratamento de bebês e mulheres gestantes em geral é menor.91

Contudo, não há estudos controlados avaliando o tratamento OHB na gestação. Também permanece sem esclarecimento se o OHB pode ser útil em pacientes que se apresentam várias horas após a exposição ou com graus mais leves de intoxicação.

Em pacientes com intoxicação por  monóxido de carbono devido a inalação de fumaça, devem ser feitas considerações sobre o papel potencial dos outros gases tóxicos produzidos durante a combustão, tais como cianetos, fosgênios, óxidos de nitrogênio e cloreto de hidrogênio, bem como a possibilidade de a fuligem ou o vapor inalado causarem lesão térmica direta à via respiratória.

 

Cocaína, anfetaminas e outros estimulantes

O Levantamento Nacional de 2004 sobre uso de drogas e saúde (nos Estados Unidos) publicou que 5,7 milhões de norte americanos usaram cocaína em 2004. Este resultado foi menor que os 5,9 milhões em 2003. Em 2002, houve uma estimativa de 199.198 visitas aos prontos-socorros relacionadas com cocaína.1

Cocaína e anfetaminas [Tabela 11] estimulam o SNC e o sistema nervoso simpático e podem atuar diretamente nos receptores adrenérgicos periféricos.92,93 Embora a cocaína também tenha propriedades anestésicas locais e cause bloqueio dos canais de sódio em doses elevadas, as manifestações clínicas e o tratamento da dosagem excessiva são essencialmente os mesmos da overdose por anfetamina (a despeito de a meia-vida da cocaína ser significativamente menor do que a da anfetamina ou da metanfetamina). Estes fármacos podem ser usados VO ou podem ser inalados, fumados ou injetados. O denominado “crack” de cocaína é um preparado bruto, não polar, derivado do cloridrato e que volatiliza mais facilmente, sendo, por isso, a forma preferida para se fumar. O uso associado de etanol e cocaína pode criar o metabólito altamente potente, cocaetileno, que tem meia-vida mais longa do que a da cocaína e pode contribuir ao desenvolvimento de toxicidade retardada.93,94 Recentemente, e atribuído a maior disponibilidade da droga, o “crack de cocaína” (cocaína de base livre) tem sido convertido em um sal derivado, com o uso de um ácido, como o suco de limão ou vinagre (resultando em citrato ou acetato de cocaína). Estas formas são hidrossolúveis e podem ser injetadas IV. Com frequência, a justificativa para converter o crack de cocaína na forma solúvel é a coinjeção com heroína como speedball. Esta forma de cocaína está associada com maior risco de infecções locais. O uso do suco de limão como ácido fraco está associado com maior risco de endocardite fúngica.95

 

Tabela 11. Fármacos estimulantes

Droga

Nomes nas ruas

Cocaína

Coca, crack (cocaína básica)

Metanfetamina

Speed, crank, cristal, ice

3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA)

Ecstasy

Metilfenidrato

Ritalina*

Metcantinona

Cat

* Ritalina é o nome comercial, não nome “de rua”.

É um derivado da efedrina, de síntese ilegal.

 

Outro entorpecente de abuso, comum, particularmente entre adolescentes e adultos jovens, é o metilenodioximetanfetamina (MDMA) ou ecstasy. Levantamentos nacionais sugerem aumento acentuado na prevalência do MDMA nos Estados Unidos. Em 1993, houve 168.000 novos usuários de MDMA; em 2001, o número de novos usuários tinha alcançado 1,8 milhão.80 O levantamento nacional de 2001 sobre Uso de Entorpecentes e Saúde publicou que 3,2% dos adolescentes (idade entre 12 e 17) e 13,1% dos adultos jovens (idades de 18 a 25) usaram MDMA.96 Além disso, internações em departamentos de emergências relacionados com MDMA aumentaram significativamente de 253 visitas em 1999 a 5.542 em 2001 e, então, diminuíram para 4.026 em 2002.97 Embora o MDMA seja um derivado da anfetamina com propriedades psicoativas similares às do alucinógeno mescalina, a toxicidade do MDMA parece devida às propriedades estimulantes. Os efeitos subjetivos do MDMA incluem euforia, estimulação sexual, aumento da percepção sensorial, aumento da resistência e maior sociabilidade.98 As reações adversas do abuso do MDMA registradas na literatura incluem hipertermia, hiponatremia, convulsões, hepatite, acidentes cerebrovasculares e arritmias cardíacas.98 Como o uso de MDMA cresce, os socorristas provavelmente verão crescer o número de pacientes com reações adversas por esta droga.99 Causa preocupação particular os comprimidos de ecstasy adulterados com outros análogos de anfetamina, mais tóxicos, como a parametoxianfetamina. Vários dos efeitos adversos mais graves e mortes, inicialmente atribuídos ao MDMA, foram subsequentemente confirmados como devidos a derivados tipo anfetamina ou outras drogas vendidas como ecstasy. Múltiplas revisões de comprimidos vendidos como ecstasy publicam o real conteúdo das pílulas.100

Dados nacionais muito limitados relacionados com o exagero de prescrição de estimulantes, particularmente metilfenidrato (Ritalina), indicam que as taxas de abuso em crianças e adolescentes estão declinando. Taxas anuais de abuso são acompanhadas apenas desde 2001; os resultados indicam uma diminuição geral de 2001 a 2004 no 8º grau (2,9% para 2,5%) e no 10º grau (4,8% para 3,4%). Entre os do 12º grau, as taxas de abuso nos anos passados flutuaram entre 5,1 e 4%. Os resultados mostram que as taxas de abuso de metilfenidrato no ano passado, entre adultos jovens, foram de 2,9% em 2002 e 2003.101 A toxicidade do metilfenidrato é mais comumente o resultado de erro terapêutico em crianças tratadas com o fármaco.102 O abuso de metilfenidrato tem sido descrito; levantamento nacional indica que a prevalência entre universitários nos Estados Unidos varia com a região, situando-se entre 0 e 25%103

 

Diagnóstico

As manifestações clínicas de leve estimulação incluem euforia, estado de alerta e anorexia. Intoxicação maior causa agitação, psicose, taquicardia, hipertensão e diaforese. As pupilas costumam ficar dilatadas. A intoxicação grave pode resultar em convulsões, crise hipertensiva (p. ex., hemorragia intracerebral ou dissecação aórtica) e hipertermia.23,26 Consequências da hipertermia grave incluem choque, lesão cerebral, coagulopatia e insuficiência hepática e renal.33

O diagnóstico diferencial inclui psicose funcional, choque térmico agudo de esforço, síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica, reação de inibidor da MAO e crise subsequente, meningite ou outra infecção grave e intoxicação com outros fármacos/drogas, bem como abstinência grave à droga hipnótico-sedativa como álcool ou opiácios. A fenciclidina, um anestésico dissociativo tipo cetamina, pode provocar efeitos estimulantes, mas as vítimas da dose excessiva geralmente têm encefalopatia com períodos de melhora e pióra e períodos de estupor flácido ou coma.23 Anticolinérgicos (ver acima) também podem causar dilatação pupilar, taquicardia e agitação, mas o mais comum é que estas substâncias tornem a pele seca e vermelha; os estimulantes em geral tornam a pele pálida, úmida e diaforética. A localização mais sensível para determinar a ausência de produção de suor é a axila. Assim, o exame físico é crítico na diferenciação entre toxicidade por anticolinérgico e simpatimiméticos.

 

Tratamento

A intoxicação leve a moderada com estimulante pode ser tratada com sucesso administrando-se um sedativo como diazepam ou lorazepam e colocando o paciente em um ambiente calmo. Se a hipertensão for grave e não melhorar após a sedação, deve-se administrar fentolamina (2 a 5 mg, IV, em intervalos de 5 a 10 min) ou nitroprussiato (0,5 a 10 mcg/kg/min). Pacientes com taquicardia ou arritmias ventriculares podem receber betabloqueador de curta duração, como esmolol (50 a 100 mcg/kg/min), embora se deva ter cautela, pois o betabloqueador pode agravar a hipertensão devido a efeitos alfa-adrenérgicos desbloqueados.26 O labetalol, que tem propriedades bloqueadoras alfa e beta, tem sido usado com segurança. Arritmias complexas, no caso de doses excessivas de cocaína, devem ser tratadas com bicarbonato de sódio.92

A hipertermia grave deve ser combatida agressivamente para evitar lesão cerebral e complicações multiorgânicas [ver Hipertermia, acima].

Como pode ocorrer infarto agudo do miocárdio mesmo em pessoas jovens com artérias coronárias normais, todos os pacientes com dor torácica devem ser avaliados cuidadosamente quanto a evidências de isquemia.26 Outras causas de dor no peito nestes pacientes podem incluir traumatismo mecânico, pneumomediastino devido a tosse exagerada ou a manobra de Valsalva (relacionada com inalação de drogas, em geral crack) ou isquemia de músculo peitoral.26 No caso de isquemia miocárdica, nitroglicerina ou bloqueador de canais de cálcio, em particular da classe das di-idropiridinas, podem aliviar o vasoespasmo coronário atribuído a isquemia aguda subjacente a toxicidade simpaticomimética.

 

Substâncias corrosivas

Inúmeras substâncias com propriedades cáusticas ou corrosivas [Tabela 12] são usadas com vários propósitos industriais, como substâncias de limpeza nas residências e mesmo por diversão. A exposição a estas substâncias pode ocorrer acidentalmente ou como resultado da ingesta com propósito suicida. Em alguns casos, o efeito corrosivo destas substâncias é resultado direto da alta concentração de íons hidrogênio (H+) ou oxidrilas (OH-) e pode ser previsto pelo pH muito baixo ou alto do produto. Em outros casos, a toxicidade pode resultar do efeito oxidante, alquilante ou outro citotóxico, do produto. A toxicidade sistêmica pode ocorrer como resultado da absorção através da pele queimada ou após ingesta (p. ex., no caso ácido hidrofluórico, fenol ou paraquat) [Quadro 12].104

 

Tabela 12. Substâncias corrosivas

Substâncias corrosivas ou cáusticas

Comentários

Ácidos minerais (p. ex., ácidos clorídrico, sulfúrico, nítrico e fosfórico)

Produzem necrose coaguladora rápida e dolorosa da pele e olhos; a inalação de partículas ou vapores pode causar irritação, broncoespasmo e pneumonite química. A ingesta pode causar lesão na mucosa, incluindo perfuração e constrições

Ácido fluorídrico

O íon fluoreto altamente eletronegativo causa lesões tissulares profundas que podem ter início tardio; a absorção sistêmica pela pele ou após ingesta pode causar hipocalcemia ou hiperpotassemia fatais185,186

Álcalis cáusticos (p. ex., hidróxidos de sódio, potássio, cálcio e amônio)

A lesão em geral é progressiva e profunda devido a saponificação tissular e resultante necrose por liquefação. A ingesta causa grave lesão nas mucosas, perfuração e possível formação de constrições

Fenol (ácido carbólico)

Líquido e vapores são rapidamente absorvidos através da pele, causando grave toxicidade sistêmica (choque, convulsões e coma)187; o álcool isopropílico pode acelerar sua remoção da pele188

Paraquat

A ingesta causa grave lesão corrosiva; a absorção sistêmica leva a fibrose pulmonar progressiva e, finalmente, fatal189

 

Diagnóstico

As manifestações de toxicidade costumam ocorrer imediatamente após a exposição à substância cáustica ou corrosiva e incluem dor de queimação e eritema no local de exposição. Os efeitos imediatos ocorrem mais comumente com ácidos. As lesões causadas nas queimaduras por álcalis podem evoluir por várias horas e tomar a forma de necrose por liquefação penetrante. As queimaduras também podem ser retardadas no caso da exposição ao ácido fluorídrico (solução aquosa de fluoreto de hidrogênio); a toxicidade desta substância é mediada por meio do flúor, o qual combina com íons cálcio e magnésio. Com o ácido fluorídrico, as queimaduras, dor e edema podem não ser aparentes até várias horas após a exposição, especialmente após a exposição a soluções relativamente diluídas.

 

Tratamento

O tratamento da toxicidade das substâncias cáusticas ou corrosivas deve ser iniciado rapidamente para diminuir as lesões. As áreas expostas devem ser lavadas com quantidade abundante de água limpa, e todas as vestes contaminadas devem ser removidas (os socorristas devem ser cuidadoses para não se tornarem expostos enquanto ajudam as vítimas). Para pacientes cujos olhos foram expostos às substâncias, o clínico deve usar uma fonte de lavar os olhos ou deve jogar água no rosto e então esguichar água diretamente sobre os olhos com uma jarra ou copo. Os pacientes que ingeriram a substância corrosiva devem beber 1 ou 2 copos de água. Embora a lavagem gástrica seja controversa por causa da preocupação sobre a possível lesão mecânica ao esôfago, nossos consultores gastrenterologistas recomendam a entubação com um tubo pequeno e flexível o mais precocemente possível, para remover o máximo de substância tóxica. Substâncias neutralizantes não devem ser administradas na tentativa de normalizar o pH; elas podem modificar o pH de modo exagerado na outra direção, e o calor da neutralização pode causar lesão térmica. Há poucas exceções para esta regra; por exemplo, após exposição ao ácido fluorídrico, mergulhar a pele em uma solução ou gel que contenham cálcio (p. ex., 2,5% de gel de gliconato de cálcio), magnésio ou cloreto de benzalcônio, que podem fixar o fluoreto tóxico antes que seja absorvido;105 algumas vezes, cálcio é injetado via subcutânea (SC) ou pela via intra-arterial em queimaduras profundas. No tratamento do ácido fluorídrico, o clínico deve consultar o centro de toxicologia local, o médico toxicologista ou um cirurgião plástico. O uso de esteroides para prevenir escaras ou estreitamentos esofágicos após a ingesta de corrosivos permanece um tema controverso. Parece haver vantagens no uso de esteroides no tratamento de crianças que ingeriram substâncias cáusticas. O desenvolvimento de estreitamento esofágico só está relacionado com a gravidade da lesão corrosiva.106 Recentemente, contudo, os gastrenterologistas têm se focado nas injeções intralesionais de esteroides. Algumas revisões encontraram resultados favoráveis com este tratamento esteroidal localizado. Estudos adicionais são necessários.107

 

Cianetos

Os cianetos (o ânion CN- ou sais contendo este íon) são substâncias extremamente tóxicas usadas em uma variedade de indústricas, incluindo galvanização, síntese química e análises laboratoriais.108 O cianeto também é liberado na administração IV de nitroprussiato. A acetonitrila, encontrada em alguns removedores de cola de unhas artificiais, é biotransformado a cianeto e tem causado morte de crianças.108 Fontes naturais de cianeto (glicosídeos cianogênicos) incluem mandioca (aipim), sementes de damascos e várias outras plantas e sementes. Gás cianídrico é gerado da combustão de vários materiais naturais e sintéticos que contêm nitrogênio e é um componente comum da fumaça gerada por fogo [ver Inalação de fumaça, adiante].109

O cianeto é uma substância altamente reativa que se fixa aos citocromos intracelulares bloqueando a utilização do oxigênio. A asfixia celular resultante leva a cefaleia, confusão, dispneia, síncope, colapso e morte.108,110 Embora todos estes efeitos ocorram rapidamente após a inalação do gás cianídrico, os sintomas da intoxicação podem ser retardados por minutos após a ingesta dos sais cianeto ou mesmo por horas após a ingesta de glicosídeos cianogênicos ou acetonitrila.108

 

Diagnóstico

O diagnóstico do envenenamento por cianeto é baseado na anamnese da possível exposição (p. ex., em um trabalhador de laboratório que tenta cometer suicídio; em uma pessoa que ingeriu glicosídeos cianogênicos; em uma vítima de inalação de fumaça ou paciente que recebeu uma infusão rápida de nitroprussiato) e na presença de sintomas característicos. Qualquer vítima de inalação de fumaça que tenha alteração do estado mental deve levantar suspeita de intoxicação por cianeto e monóxido de carbono. Após a ingesta de cianeto, a vítima pode exalar odor de amêndoas amargas, mas só 50% da população geral tem a capacidade de perceber este odor. Acidose lática grave está presente, em geral. Como o cianeto bloqueia o uso celular do O2, o conteúdo de oxigênio do sangue venoso pode estar elevado; a saturação de O2 venoso acima de 90% sugere o diagnóstico.

 

Tratamento

Logo que se suspeita da intoxicação com cianeto, devem ser adotadas medidas para evitar exposição adicional e administrar um antídoto. Na ingesta oral, deve-se administrar carvão ativado imediatamente; ainda que a adsorção do cianeto ao carvão seja relativamente baixa, a dose-padrão de carvão (p. ex., 50 a 60 g) é suficiente para adsorver várias centenas de miligrama de sais de cianeto.

Recentemente, foi aprovado o uso de vitamina B12 (hidroxicobalamina) para uso nos Estados Unidos, nas intoxicações agudas de cianeto. A hidroxicobalamina, uma forma natural da vitamina B12, desintoxica o cianeto por meio da formação irreversível de cianocobalamina, que é excretada na urina subsequentemente. O uso com êxito da hidroxicobalamina para o tratamento no hospital ou fora dele nas intoxicações agudas por cianeto devidas a inalação de fumaça, ingesta ou exposição ocupacional foi bem documentado.111 A hidroxicobalamina é administrada como infusão de 5 g durante 15 minutos para pacientes com sintomas de toxicidade. Uma segunda dose de 5 a 10 g pode ser administrada a critério do clínico-assistente se os sintomas não desaparecem. A hidroxicobalamina tem sido usada com sucesso na França contra intoxicações por cianeto desde o início dos anos 1980.

Outros antídotos para a intoxicação por cianeto constituem os nitritos, que oxidam a hemoglobina em metemoglobina; por sua vez, a metemoglobina liga íons cianeto livres. Se um acesso IV não estiver disponível imediatamente, uma pérola de nitrito de amila deve ser rompida, e a vítima deve inalar o conteúdo. Logo que possível, administra-se nitrito de sódio, 300 mg, IV. O outro antídoto é o tiossulfato de sódio (12,5 g, IV), o qual aumenta a conversão de cianeto para tiocianato, menos tóxico, por meio da enzima endógena rodanase. Embora os nitritos possam produzir efeitos adversos graves (p. ex., metemoglobinemia reduz a capacidade transportadora de oxigênio, e a vasodilatação pode causar hipotensão), o tiossulfato de sódio é relativamente benigno e pode ser usado empiricamente como fármaco único quando o diagnóstico é incerto.

 

Glicosídeos digitálicos

Os digitálicos são encontrados em uma variedade de plantas, incluindo a dedaleira, oleandro e rododentro112 e têm sido usados por séculos para tratar a insuficiência cardíaca. A digoxina é o glicosídeo cardiotônico mais comumente prescrito. A intoxicação digitálica pode acontecer após sobredose aguda acidental ou com propósito suicida, como resultado do longo acúmulo (em geral, devido a insuficiência renal ou excesso de medicação) ou devido a interação de fármacos. Há vários trabalhos que revelam níveis elevados de digoxina, resultantes da interação da digoxina com fármacos comumente usados, como quinidina, amiodarona e antibióticos macrolídeos.113 Os glicosídeos digitálicos inibem a bomba de sódio (Na+, K+-ATPase), que retorna potássio para a célula e aumenta a concentração intracelular de cálcio.114

 

Diagnóstico

Após uma dose excessiva aguda, os níveis séricos de potássio em geral estão elevados, e a condução no nódulo AV é interrompida, causando vários graus de bloqueio AV. Além disso, são descritos sintomas gastrintestinais de náuseas, êmese e anorexia após a intoxicação digitálica aguda. Na intoxicação crônica, em contraste, predominam as arritmias ventriculares (p. ex., batimentos ventriculares ectópicos ou taquicardia ventricular bidirecional) e o nível de potássio geralmente está normal ou baixo, talvez em parte devido à coadministração de longa duração dos diuréticos. Na maioria dos casos, o nível de digitálicos está acentuadamente elevado; entretanto, se a amostra for retirada dentro de poucas horas da dosagem excessiva ou poucas horas após a administração da última dose terapêutica, o resultado pode confundir o clínico, pois o fármaco não foi totalmente distribuído aos tecidos.115

 

Tratamento

O tratamento da intoxicação aguda por digitálico inclui a descontaminação intestinal com carvão ativado e, se a ingesta tiver sido grande e ocorrido pouco antes da apresentação, a lavagem gástrica. O carvão vegetal administrado em doses múltiplas é eficaz em diminuir as mortes e as arritmias cardíacas que ameaçam a sobrevida, após intoxicação com o oleandro amarelo. Este tratamento tem importantes implicações. Inicialmente, a bradicardia sinusal ou o bloqueio AV não complicado devem ser tratados com atropina (0,5 a 2 mg, IV). Pode ser necessário um marca-passo temporário em pacientes com bradicardia sintomática persistente; entretanto, esses pacientes devem receber também anticorpos digoxina-específicos.

Anticorpos digoxina-específicos (p. ex., Digibind®A, DigiFab®A) são indicados para pacientes com manifestações graves de intoxicação (ou seja, acentuada hiperpotassemia e arritmias sintomáticas). Estes anticorpos são derivados de ovinos e, então, clivados de modo a conter somente o fragmento Fab, o qual é pequeno o suficiente para ser filtrado e eliminado pelos rins após se ligar à digoxina. Experiências clínicas extensas com anticorpos específicos para digoxina mostraram sua segurança e eficácia, com pico de atividade ocorrendo entre 20 e 30 minutos após a administração.9 A dose de anticorpos digoxina específicos depende do tipo de intoxicação [Tabela 13]. Após ingesta aguda, o nível sérico do fármaco não condiz com a carga corporal, devido à distribuição tissular em andamento;115 por isso, a dose de anticorpos digoxina específicos é calculada estimando a quantidade de fármaco ingerido. Em pacientes com intoxicação crônica, nos quais o nível de digoxina estacionário pode ser obtido, a carga corporal pode ser estimada com base no nível sérico e volume aparente médio de distribuição. Quando a dose ingerida é desconhecida ou o estado de equilíbrio não pode ser obtido, os pacientes são tratados empiricamente. No início, 1 a 5 frascos devem ser administrados, dependendo da gravidade da intoxicação. Pode ser apropriado iniciar com doses pequenas e, então, titulá-las conforme o efeito clínico para pacientes com doença preexistente que necessita do efeito digitálico residual (p. ex., aqueles com insuficiência cardíaca congestiva ou fibrilação atrial).

 

A Nota do tradutor: nomes de medicamentos disponíveis nos Estados Unidos.

 

Tabela 13. Dosagem dos anticorpos digoxina-específicos

Tipo de intoxicação

Dose necessária para obter completa ligação da digoxina

Ingesta aguda*

Administrar um frasco para cada 0,5 mg de digoxina esperado de ser absorvido (como a biodisponibilidade é de 80%, multiplique a dose ingerida por 0,8 para estimar a dose absorvida)§

Intoxicação crônica§

Use a seguinte fórmula para calcular o número de frascos necessário: nível sérico de digoxina (ng/mL) x massa corporal (kg)/100‡

* Dose de anticorpos digoxina-específicos é baseada na quantidade estimada de digoxina ingerida.

Digibind: 38 mg/frasco; DigiFab: 40 mg/frasco. Um frasco de cada produto neutraliza aproximadamente 0,5 mg de digoxina.

‡ Reversão parcial com titulação ao efeito é uma opção para indivíduos que dependem da sua função ventricular esquerda preservada, mas necessitam de reversão ou da “taxa de controle” continuada.

§ A dose de anticorpos digoxina-específicos é baseada no nível sérico estacionário de digoxina.

 

Etanol, metanol e etilenoglicol

O etanol (álcool de grãos) é provavelmente a droga mais largamente empregada nos Estados Unidos, e as complicações relacionadas com a intoxicação aguda, bem como as relacionadas com doenças médicas e traumatismo, são comumente encontradas. As doenças relacionadas com o etanol são responsáveis por cerca de 20% das despesas nacionais com cuidados hospitalares, e o etanol está envolvido em cerca de 50% dos acidentes fatais com veículos automotores.117 Muitas vezes, o etanol é ingerido com outras drogas, tanto com propósito suicida como no uso recreacional. O etilenoglicol (anticongelante) e o metanol (álcool de madeira) são outros álcoois que causam envenenamentos profundos e frequentemente fatais quando ingeridos por engano com etanol.

 

Etanol

Diagnóstico. A intoxicação aguda por etanol produz um estado facilmente reconhecido de inebriação que inclui desinibição, fala enrolada, ataxia, estupor e coma.23 A perda dos reflexos protetores nas vias aéreas permite a aspiração de conteúdo gástrico, possivelmente causando parada respiratória naqueles que estão em coma profundo. Na maioria dos casos, níveis séricos de etanol acima de 80 a 100 mg/dL são considerados evidência suficiente para responsabilizar o motorista do automóvel por crime de direção enquanto intoxicado. Níveis acima de 300 mg/dL são considerados suficientes para causar coma profundo e parada respiratória. Entretanto, como se desenvolve tolerância ao etanol, é comum pessoas com longa história de abuso do etanol que apresentem níveis séricos acima de 300 mg/dL estarem acordadas e até serem capazes de caminhar.23 A ingesta aguda de etanol pode causar hipoglicemia pelo efeito inibitório do etanol na gliconeogênese.

A cetoacidose alcoólica é um estado de catabolismo no qual o paciente se apresenta como doente (com frequência, em abstinência de álcool) com acidose com aumento do anion gap devida à produção excessiva de corpos cetônicos. Os níveis do corpo cetônico predominante, hidroxibutirato, estão elevados e podem ajudar na diferenciação entre este diagnóstico e o da ingesta alcoólica tóxica aguda (p. ex., etilenoglicol ou metanol; ver adiante). Em contraste com a ingesta alcoólica tóxica, que piora durante várias horas, a cetoacidose alcoólica em geral responde rapidamente à hidratação, reposição de vitaminas (particularmente tiamina) e administração de eletrólitos e dextrose para provocar secreção de insulina, que interrompe o processo catabólico.

 

Tratamento. O tratamento da intoxicação por etanol consiste geralmente de cuidados de apoio. O nível sanguíneo de etanol diminui em uma velocidade média (mas variável) de cerca de 20 mg/dL/h,23 mas pode variar de 8 a 36 mg/dL/h em bases individuais. Os pacientes que são dependentes do etanol e aumentaram sua capacidade de metaboliza-lo podem retornar ao metabolismo normal após curtos períodos de abstinência (1 a 2 dias). A maioria dos pacientes que se apresentam intoxicados está acordada e caminha dentro de 6 a 12 horas ou menos. O clínico deve proteger as vias aéreas e, se necessário, entubar a traqueia e auxiliar a ventilação. O paciente deve ser avaliado quanto a hipoglicemia e, se necessário, devem ser administrado líquidos contendo glicose; vitamina B1, 100 mg, IV ou IM, deve ser administrada para pacientes mal nutridos ou pacientes com alcoolismo crônico. Hipotensão, embora seja incomum, pode resultar da vasodilatação e desidratação e, em geral, responde a bolus IV de líquidos. Embora tais pacientes costumem receber atenção médica em função de quedas, mesmo aqueles sem história de traumatismo devem ser examinados quanto a lesões ocultas (especialmente cabeça, pescoço e abdome), porque o paciente embriagado com frequência apresenta tais lesões. Além disso, infecções graves, deficiências de vitaminas (em especial de vitamina B1 e ácido fólico) e anormalidades metabólicas também podem ocorrer em pacientes com alcoolismo crônico;26 se algum destes fatores estiver presente, eles devem ser tratados.

 

Metanol e etilenoglicol

Diagnóstico. O envenenamento com metanol ou etilenoglicol produz um quadro clínico inicial que é similar ao da intoxicação com etanol. Entretanto, estes álcoois são gradualmente biotransformados a ácidos orgânicos altamente tóxicos que podem ter efeitos desastrosos [Tabela 14]. Após um retardo de até algumas horas, o paciente desenvolve grave acidose metabólica e evidências de lesões em órgãos alvo pelo acúmulo dos metabólitos ácidos tóxicos. O diagnóstico do envenenamento com metanol ou etilenoglicol é baseado na anamnese da exposição e presença de acidose metabólica grave. O gap osmolar é geralmente elevado, sobretudo no início, após a ingesta, quando o composto precursor ainda está presente, mas os produtos tóxicos podem estar presentes com um gap osmolar praticamente normal.118 O nível de lactato sérico é relativamente baixo, apesar aumento no anion gap .119

 

Tabela 14. Intoxicação com etilenoglicol, álcool isopropílico ou metanol

Álcool

Produtos metabólicos

Tratamento

Etilenoglicol

Os ácidos oxálico, hipúrico e glicólico causam graves acidoses metabólicas com aumento do anion gap; os cristais de oxalato de cálcio precipitam nos tecidos e rins190

Fomepizol ou infusão de etanol; efetuar hemodiálise se houver acidose grave ou se nível sérico > 50 mg/dL

Álcool isopropílico

A acetona causa odor característico; a toxicidade inclui depressão do SNC, mas não há produtos ácidos tóxicos191

O álcool isopropílico é um depressor potente do SNC e irritante gástrico, mas sua toxicidade em geral é tratada com suporte clínico

Metanol

O ácido fórmico causa grave acidose metabólica com aumento do anion gap e distúrbios visuais que podem levar a cegueira e morte192

Fomepizol ou infusão de etanol; realizar hemodiálise se houver acidose grave ou se nível sérico > 50 mg/dL

SNC = sistema nervoso central.

 

Tratamento. Se houver suspeita de intoxicação por metanol ou etilenoglicol, devem-se instituir medidas imediatas visando diminuir a absorção, prevenir a biotransformação e remover os metabólitos tóxicos.119 Se a ingesta tiver ocorrido pouco antes da apresentação (ou seja, < 1 hora), deve-se fazer aspiração gástrica para remover o máximo possível do líquido ingerido; o carvão ativado não adsorve os álcoois com eficácia. A biotransformação dos álcoois pode ser prevenida com administração de etanol ou fomepizol (4-metilpirazol), que inibe competitivamente a álcool-desidrogenase. Se for usado etanol, uma dose de carga de aproximadamente 750 mg/kg, VO ou IV, produz um nível de etanol habitual de cerca de 100 mg/dL;119 uma infusão de 100 a 150 mg/kg/h é administrada para manter este nível. É difícil manejar o gotejamento de etanol, e este pode contribuir para o rebaixamento do nível de consciência. O fomepizol é mais fácil de administrar, tem poucos efeitos adversos e, se iniciado precocemente após a ingesta do etilenoglicol, pode eliminar a necessidade de diálise (este não é o caso para o metanol). Embora dispendioso, o tratamento com fomepizol pode ser menos caro do que os custos combinados de hemodiálise, cuidados intensivos e exames de sangue seriados necessários durante o gotejamento com etanol.119 A administração de ácido fólico (50 mg, IV, a cada 4 horas), vitamina B1 (100 mg, IM ou IV, a cada 6 horas) e piridoxina (50 mg, IV, a cada 6 horas) também é recomendado para aumentar a biotransformação dos ácidos orgânicos tóxicos. Além disso, deve ser administrado bicarbonato de sódio conforme necessário para normalizar o pH sérico e aumentar a eliminação renal de metabólitos tóxicos ácidos.

Se o nível sérico de álcool tóxico estimado ou mensurado for maior do que 50 mg/dL ou se houver grave acidose metabólica, hemodiálise é indicada para remover o composto precursor e seus metabólitos. Durante a hemodiálise, a infusão de etanol deve ser, de modo geral, dobrada, e o fomepizol é administrado a cada 4 horas para repor os fármacos respectivos que são perdidos durante o procedimento. Embora este esquema de dosagem não seja fundamentado em estudos baseados em evidências, até que tais dados possam ser obtidos com relação aos efeitos da hemodiálise na eliminação do fomepizol e do álcool tóxico, a dosagem permanece recomendada com base na eliminação presuntiva do fomepizol durante a diálise.119

 

Ácido gama-hidroxibutírico (GHB)

O ácido gama-hidroxibutírico (GHB) é um composto natural com 4 carbonos sintetizado pela primeira vez em 1960. Desde então, a substância tem sido usada para vários propósitos clínicos, incluindo anestesia geral e tratamento da abstinência ao álcool e narcolepsia, e mesmo como um fármaco protetor durante a isquemia tissular.120 Nos Estados Unidos, só está disponível sob uma autorização especial para pesquisa no tratamento da narcolepsia, pelo FDA. Entretanto, no final dos anos 1980, o GHB ganhou popularidade entre os fisiculturistas que acreditam que podem aumentar a massa muscular por meio da estimulação da liberação do hormônio do crescimento. Atualmente, é promovido popularmente como promotor do sono, um agente de dietas e uma droga euforizante. O uso crescente tem sido acompanhado por inúmeros registros de efeitos graves e fatais. O abuso recreacional ilegal tornou-se parte do submundo das drogas (p. ex., em festas rave e danceterias). Também tem sido usado para facilitar estupro e assaltos por provocar perda rápida de consciência. Usos inovadores dos GHB continuam aparecendo, apesar das restrições impostas pelo FDA e pela Drug Enforcement Administration, que incluem a venda de precursores da droga como a gamabutirolactona (GBL) e o 1,4-butanediol, comercializados como suplemento de dieta nas casas de alimentos saudáveis e pela internet sob diversos nomes comerciais (p. ex., Renewtrient e Reviverant). Estes precursores são biotransformados a GHB no organismo, e o efeito tóxico é similar ou idêntico ao do GHB.102 Após inúmeras publicações de efeitos adversos a estas substâncias, incluindo uma morte, o FDA pediu aos fabricantes, em 21 de janeiro de 1999, que retirassem os produtos contendo GBL e advertiu os consumidores a evitarem o consumo.121

 

Diagnóstico

Clinicamente, os pacientes intoxicados com GHB ou seus análogos apresentam-se, geralmente, com depressão profunda do SNC e respiratória, com possível perda dos reflexos laríngeos e apneia. Os sintomas costumam durar menos de 4 a 6 horas, e os pacientes frequentemente têm despertar súbito e agitação, sobretudo em resposta a estímulos dolorosos (p. ex., entubação).122 Bradicardia sinusal concorrente, movimentos mioclônicos e êmese são comuns. Foram descritos delirium e convulsões tônico-clônicas. Existe um efeito aditivo do GHB quando ingerido junto com fármacos sedativos ou álcool. O GHB é absorvido dentro de 10 a 15 minutos, e, como tem meia-vida curta, de 27 minutos, os níveis plasmáticos não são detectáveis 4 a 6 horas após a ingesta.120 Evidências sugerem que a dependência ao GHB pode levar a grave abstinência após interrupção súbita.120 Os sintomas são similares aos da retirada do álcool, mas podem perdurar por 7 a 14 dias; estes pacientes com frequência exigem doses muito altas de benzodiazepínicos e barbitúricos para controlar a agitação.123

A retirada do GHB pode ser refratária ao tratamento com benzodiazepínicos e barbitúricos. Em tais casos, o uso do propofol, concomitante ao tratamento com benzodiazepínicos, produz resultados favoráveis.124 Foram descritas mortes durante a síndrome de abstinência do GHB.123

 

Tratamento

Não existe antídoto específico para o GHB. O tratamento consiste de proteção das vias aéreas, com entubação rápida, se necessário [ver Estabilização inicial, acima]. Em função da meia-vida curta do GHB, os pacientes sem complicações do GHB (p. ex., hipóxia prolongada, aspiração ou efeitos indesejados da ventilação mecânica) são extubados e recebem alta do pronto-socorro, com frequência, em 3 a 7 horas.122 A bradicardia pode ser tratada com sucesso com atropina.122 Medidas de descontaminação, como lavagem gástrica e carvão ativado, são de escassa vantagem devido à rápida absorção do GHB, embora possam ser considerados para dosagens muito elevadas ou se houver suspeita da coingesta. A retirada do GHB pode ser tratada da mesma forma que a abstinência ao álcool, embora os clínicos reconheçam a necessidade potencial de doses maiores de benzodiazepinas e de período de tratamento mais longo.125 Barbituratos e propofol podem ser usados em síndromes particularmente graves de retirada do GHB.

 

Ferro

As intoxicações com ferro são observadas tipicamente em crianças que ingerem acidentalmente os suplementos de ferro de seus pais, mas dosagens excessivas intencionais ocorrem em adultos, ocasionalmente.126 O ferro em grande quantidade é corrosivo ao trato gastrintestinal, causa náuseas e êmese e algumas vezes causa êmese e diarreia sanguinolentas. Em alguns casos, ocorre perfuração intestinal. Pode ocorrer choque por perda de volume e deslocamento de líquido, bem como vasodilatação periférica induzida pelo ferro. Além disso, o ferro livre é citotóxico; pode ocorrer coma, acidose metabólica e insuficiência renal, devido à absorção sistêmica aguda.126

 

Diagnóstico

O diagnóstico da intoxicação aguda com ferro pode ser baseado na anamnese da exposição ou pode ser suspeitado em pacientes com grave gastrenterite e hipotensão, sobretudo se tal paciente também apresentar acidose metabólica, hiperglicemia e leucocitose.126 Radiografias simples do abdome (visão de rins, bexiga e ureteres) podem revelar comprimidos radiopacos de ferro. Os níveis séricos de ferro em pacientes com intoxicação grave são maiores do que 600 a 1.000 mcg/dL, em geral, embora níveis mais baixos sejam observados se a amostra for obtida tardiamente no curso da intoxicação. No passado, era comum estimar a quantidade de ferro livre subtraindo-se a capacidade ligadora de ferro total (CLFT) do nível de ferro sérico. Contudo, foi observado que a CLFT está falsamente elevada durante o envenenamento com ferro, e este valor não é mais considerado útil para o propósito.127

 

Tratamento

O tratamento da dosagem excessiva aguda de ferro inclui a descontaminação intestinal, a administração IV de líquidos e, possivelmente, a quelação com deferoxamina. Os pacientes que estão em choque devem receber vigorosa reposição IV de líquidos. Como o carvão ativado não fixa o ferro, não deve ser administrado a menos que se suspeite também de dose excessiva de outro fármaco. A lavagem gástrica pode ser útil em pacientes que ingeriram preparações líquidas ou sólidas de ferro; entretanto, se os comprimidos intactos forem vistos na radiografia, é improvável que se consiga removê-los, mesmo pelos orifícios do tubo mais calibroso. Esforços para tornar o ferro insolúvel por lavagem gástrica com soluções contendo bicarbonato ou fosfato revelaram-se ineficazes e/ou perigosas. Atualmente, o método recomendado de descontaminação intestinal em pacientes com ingesta de grandes quantidades é a irrigação intestinal total,38,43 o que se obtém com administração de solução de polietilenoglicol-eletrolitos (p. ex., GoLYTELY ou Colyte), 1 a 2 L/h por tubo NG durante várias horas, até que o efluente retal seja claro e a radiografia não mostre mais radiopacidades.

O tratamento com deferoxamina, um quelante específico do ferro, é indicado em pacientes que têm evidências de intoxicação grave, mas este tratamento não deve substituir a cuidadosa descontaminação intestinal e a reposição de volume, agressiva.126 A via IV é preferida, e a dosagem inicial de 10 a 15 mg/k/h deve ser administrada. Dosagens de até 40 a 50 mg/kg/h podem ser administradas em casos particulares de envenenamento grave. O complexo ferro-desferroxamina tinge a urina com coloração laranja ou de vinho rosé, que é usada, algumas vezes, como evidência da presença continuada de ferro livre. Como a mensuração dos níveis séricos de ferro está disponível na maioria dos hospitais, o denominado teste do vinho rosé raramente é usado como indicação para continuar o tratamento. Vários clínicos interrompem a administração de desferroxamina logo que o nível sérico de ferro se torna menor do que 350 mcg/dL porque a perfusão prolongada tem sido associada com SDRA.9

 

Isoniazida

A isoniazida é largamente empregada no tratamento da tuberculose. O uso prolongado de isoniazida foi associado com hepatite e neuropatia periférica [ver Hepatite crônica e Tratamento antimicrobiano]. Dosagem excessiva aguda de isoniazida causa convulsões e acidose metabólica.128 A isoniazida causa toxicidade aguda, ao competir com piridoxal-5-fosfato (a forma ativa da vitamina B6), resultando em níveis diminuídos de GABA no cérebro. Ela também inibe o metabolismo hepático do lactato a piruvato. Apenas 1,5 g de isoniazida é capaz de causar toxicidade, enquanto a administração de 5 a 10 g causa toxicidade grave.

 

Diagnóstico

Dose excessiva aguda de isoniazida causa confusão, convulsões e coma; o início é abrupto, com frequência acontecendo entre 30 a 60 minutos da ingesta. A acidose lática costuma ser grave, e sua gravidade não é proporcional à duração ou à intensidade da atividade convulsiva. O diagnóstico é baseado na história de ingesta de isoniazida e deve ser suspeitado em qualquer pessoa que apresente o início agudo de convulsões e que esteja tomando o fármaco (p. ex., pessoas que têm tuberculose ou Aids e imigrantes recentes que apresentaram teste de pele positivo para o derivado proteico purificado [PPD]). Os resultados de dosagem sérica de isoniazida em geral não são disponíveis imediatamente, e escrutínios toxicológicos rotineiros não testam regularmente este fármaco.

 

Tratamento

O carvão ativado deve ser administrado a qualquer pessoa suspeita de intoxicação por isoniazida. Não se deve induzir êmese devido ao risco de desencadeamento de convulsões e coma. A lavagem gástrica é apropriada em casos de ingesta recente de grande quantidade. As convulsões devem ser combatidas inicialmente com diazepam, 5 a 10 mg, IV, ou com lorazepam, 1 a 2 mg, IV. A vitamina B6 é o antídoto específico e deve ser administrada a todos os pacientes que ingeriram mais de 3 a 5 g de isoniazida. No caso de a quantidade de isoniazida ingerida ser desconhecida, a dose é de 5 a 10 g, IV; se a quantidade for conhecida, deve ser administrada uma quantidade equivalente grama-por-grama de vitamina B6.128 A administração de vitamina B6 efetivamente interrompe as convulsões resistentes e melhora a acidose metabólica. Também foi descrito que reverte o coma induzido por isoniazida.129 Se o paciente apresentar convulsões refratárias, ou a piridoxina inicialmente for indisponível nas quantias necessárias, o tratamento contra as convulsões induzidas por isoniazida devem seguir as normas estabelecidas anteriormente, sob “estratégias de abordagem contra convulsões”. Em última análise, doses altas de barbitúricos podem controlar as convulsões com sucesso. Paralisia com fármaco não despolarizante, como o vecurônio, e o cuidado de apoio concomitante também podem ser usados até que quantidades adequadas de piridoxina estejam disponíveis.

 

Chumbo

O envenenamento com chumbo ocorre principalmente em instalações ocupacionais, com exposição acontecendo ao longo de meses ou anos. Entretanto, o chumbo é um metal ubíquo encontrado em tintas das casas antigas, baterias de automóveis e radiadores, alguns esmaltes de cerâmicas e soldas e alguns medicamentos populares;130 assim, ele pode ser encontrado por amadores, em jogos de reparos domésticos e por aqueles que usam panelas de cerâmica.

 

Diagnóstico

As manifestações clínicas do envenenamento com chumbo são suficientemente variáveis e não específicas, de forma que a intoxicação deve ser suspeitada em qualquer paciente que tenha doença em múltiplos sistemas, sobretudo se a doença envolver os sistemas neurológico, hematopoiético e gastrintestinal.130 O envenenamento por chumbo raramente resulta de ingesta única, embora esta ocorrência tenha sido descrita.52 Mais comumente, a exposição ocorre de forma repetida e gradual. Tipicamente, os pacientes apresentam dor abdominal tipo cólica ou náusea e podem ter sintomas sistêmicos crônicos como irritabilidade, mal-estar e redução de massa corporal. Outras manifestações de envenenamento por chumbo incluem neuropatia motora periférica (queda de punho) e anemia que, com frequência, é microcítica e acompanhada de pontilhado basofílico. A encefalopatia por chumbo que se manifesta por coma e convulsões é rara.

O envenenamento crônico com chumbo pode ser confundido com porfiria, em parte porque ambos envolvem alteração do metabolismo do heme.131 O diagnóstico de intoxicação com chumbo em geral se baseia na concentração de chumbo no sangue total. Na maioria dos casos, os sintomas ocorrem em pacientes com níveis de chumbo acima de 25 a 40 mcg/dL, mas concentrações mais baixas têm sido associadas com comprometimento do desenvolvimento neurocomportamental em crianças.132 Níveis de chumbo acima de 80 mcg/dL com frequência estão associados com toxicidade franca grave. A concentração de protoporfirina eritrocitária livre, que se apresenta elevada (> 35 mcg/dL) em pessoas com intoxicação crônica, tem sido usada para escrutinar grandes populações quanto a intoxicações por chumbo, mas não é sensível o bastante para identificação de níveis séricos baixos de chumbo (< 30 mcg/dL) em crianças.

 

Tratamento

Para pacientes com ingesta aguda de chumbo (p. ex., chumbo de pesca, projétil de arma de fogo ou peso de cortina), deve-se obter radiografia simples do abdome. Se o objeto estiver no estômago, há o risco de a ação do ácido gástrico criar quantidade de chumbo absorvível suficiente para causar intoxicação sistêmica; por isso, o objeto deve ser removido com uso de catárticos, lavagem intestinal completa ou endoscopia. Os objetos que claramente se situam além do piloro podem passar incólumes com as fezes, mas a confirmação desta suposição deve ser obtida acompanhando-se de perto a passagem com radiografias repetidas e mensuração dos níveis séricos de chumbo.52

Várias substâncias quelantes estão disponíveis para o tratamento de pacientes com intoxicação aguda ou crônica que são sintomáticos e têm níveis elevados de chumbo no sangue.132 O quelante mais antigo, dimercaprol, é reservado para pacientes com encefalopatia por chumbo (mas mesmo este uso é controverso). Para intoxicações menos graves, o clínico deve considerar a administração IV de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) ou succimer (ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico [ADMS]) VO. O tratamento com quelante triplo: dimercaprol, EDTA e succimer oral foi usado junto com a irrigação completa do intestino em uma criança de 3 anos de idade com encefalopatia com níveis de chumbo extremamente elevados.132 Um estudo recente sugere que o succimer não traz qualquer benefício em crianças com níveis sanguíneos de chumbo cronicamente elevados, entre 20 e 44 mcg/dL.133 Entretanto, os achados deste estudo, as indicações para tratamento e as substâncias e doses recomendadas são dados controversos; o clínico deve consultar o especialista em medicina ocupacional ou toxicologista ou contatar o centro regional de toxicologia para obter ajuda quanto às doses e efeitos adversos destas substâncias.

Os prestadores de cuidados de saúde devem estar cientes de que a Administração de Saúde e Segurança Ocupacional (OSHA, na sigla em inglês) emitiu normas específicas para monitorar e tratar trabalhadores expostos ao chumbo [ver Medicina ocupacional]; estas normas estipulam que tais trabalhadores sejam retirados dos locais onde se expõem quando os níveis sanguíneos de chumbo excederem 60 mcg/dL ou se a média de uma série de 3 determinações periódicas sucessivas exceder 50 a 152 mcg/dL.134 Para informações adicionais, o escritório regional do OSHA ou um especialista em medicina ocupacional devem ser consultados. (Os endereços dos escritórios regionais estão disponíveis na página da OSHA na web em www.osha.gov). Finalmente, como os que residem com o indivíduo que foi exposto profissionalmente podem ter sido contaminados pelo indivíduo intoxicado, devem também ser avaliados quanto a intoxicação por chumbo mesmo quando são aparentemente assintomáticos, e medidas devem ser tomadas para reduzir ou prevenir exposição futura.

 

Lítio

O lítio é um cátion simples largamente empregado no tratamento do transtorno bipolar e outros distúrbios psiquiátricos. Também é usado para elevar a contagem de leucócitos em pacientes com grave leucopenia (atualmente, contudo, o fator estimulante de colônias de granulócitos é usado no lugar do lítio). O lítio é excretado por via renal, e intoxicação grave pode resultar de seu acúmulo causado por insuficiência renal ou excesso de dosagem. Uma dose excessiva aguda, entretanto, raramente resulta em intoxicação grave.

 

Diagnóstico

O nível terapêutico habitual de lítio é de 0,6 a 1,2 mEq/L. A intoxicação crônica pode ocorrer já com níveis ligeiramente acima de 1,2 mEq/L, mas pacientes com dose excessiva aguda podem permanecer assintomáticos apesar de terem níveis muito maiores logo após a ingesta do fármaco.135 As manifestações da intoxicação com lítio incluem confusão, letargia, tremores e abalos musculares. O ECG pode mostrar achatamento das ondas T, presença de ondas U e prolongamento do intervalo QT. Em casos graves, pode ocorrer coma e convulsões.135 Os sintomas podem demorar vários dias para desaparecer, e alguns pacientes têm comprometimento neurológico definitivo.136 Outros efeitos tóxicos da intoxicação pelo lítio são diabetes insípido nefrogênico, síndrome neuroléptica maligna [Tabela 5] e síndrome serotoninérgica (geralmente em associação com outros fármacos serotoninérgicos). Estes efeitos podem ocorrer também com níveis terapêuticos, mas a toxicidade deve ser considerada nas apresentações variadas e múltiplas de pacientes sintomáticos sob tratamento com lítio.

 

Tratamento

O tratamento da dosagem excessiva aguda de lítio consiste principalmente de descontaminação intestinal e de fluidoterapia. Como o lítio é pouco adsorvido ao carvão ativado, a administração desta substância não é necessária, a menos que o clínico suspeite que outro fármaco também tenha sido ingerido. Lavagem gástrica pode diminuir a carga de lítio no estômago. A irrigação intestinal completa deve ser considerada, especialmente se o paciente tiver ingerido formas de liberação prolongada.135 Evidências experimentais e teóricas limitadas sugerem que a administração de sulfonato de poliestireno sódico diminui a absorção e aumenta a eliminação de lítio, contudo sua administração também pode resultar na depleção de potássio. Atualmente, o sulfonato de poliestireno sódico não é recomendado nos casos de toxicidade ou dosagem excessiva de lítio, embora estejam em andamento estudos adicionais com o uso concomitante de reposição de potássio.137-139

A fluidoterapia é uma parte essencial do tratamento da intoxicação com lítio. O volume deve ser restaurado com 1 a 2 L de salina normal; a administração IV de líquidos deve ser continuada em uma velocidade suficiente para produzir urina na velocidade de cerca de 100 mL/h. As indicações para hemodiálise na toxicidade pelo lítio são controversas. Recente artigo de revisão recomenda as seguintes normas para a hemodiálise: taxa de lítio acima de 6 mEq/L em qualquer paciente; na taxa de lítio maior que 4 mEq/L em qualquer paciente sob tratamento há longo tempo (em contraste com a dosagem excessiva aguda) ou uma taxa de lítio entre 2,5 a 4 mEq/L em qualquer paciente com sintomas neurológicos graves, insuficiência renal e instabilidade hemodinâmica ou neurológica.135 Contudo, estudo feito em centro de intoxicações não observou qualquer diferença significativa em pacientes intoxicados com lítio nos quais a hemodiálise tenha sido recomendada pelo centro, mas não tenha sido realizada, em comparação com aqueles nos quais a hemodiálise foi executada.140 Estes autores recomendam reservar a hemodiálise para os casos graves de toxicidade por lítio. A amostra de sangue deve ser coletada no mínimo 8 a 12 horas após a administração da última dose de lítio para evitar más interpretações, que podem acontecer se o nível sérico estiver falsamente elevado antes de o lítio ter sido distribuído aos tecidos. Mensurações seriadas do lítio devem ser obtidas até que o nível caia claramente, para excluir absorção em andamento ou rebote após hemodiálise. Deve ser feita consulta precoce ao centro regional de toxicologia, ao médico toxicologista e ao nefrologista para obter auxílio na abordagem do paciente intoxicado com lítio.

 

Substâncias causadoras de metemoglobinemia

A metemoglobina é uma forma oxidada de hemoglobina que é incapaz de transportar e ofertar oxigênio normalmente. Inúmeras substâncias oxidantes podem converter a hemoglobina em sua forma oxidada, causando metemoglobinemia.141 Estas substâncias incluem os anestésicos locais (p. ex., benzocaína e lidocaína), antimicrobianos (p. ex., cloroquina, dapsona, primaquina e sulfonamidas), analgésicos (p. ex., fenazopiridina e fenacetina), nitritos e nitratos (p. ex., amilnitrito, butilnitrino, isobutilnitrino e nitrito de sódio) e vários outros fármacos e substâncias (p. ex., aminofenol, corantes anilinas, bromatos, cloratos, metoclopramida, nitrobenzeno, óxidos de nitrogênio e nitroglicerina). Nebulizadores contendo benzocaína usados para anestesia tópica antes de certos procedimentos (p. ex., endoscopia, entubação e lavagem NG) são causa comum de metemoglobinemia.142 Pessoas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e deficiência congênita de metemoglobina redutase são mais predispostas que pessoas livres destas condições para acumular metemoglobina após a exposição a um oxidante.

 

Diagnóstico

A metemoglobinemia causa asfixia celular. Os sintomas de metemoglobinemia incluem cefaleia, náuseas, tonturas e dispneia. Niveis de metemoglobina de cerca de 15% já podem fazer o paciente parecer cianótico, apesar de ter tensão normal de oxigênio. O sangue toma coloração escura ou marrom chocolate. Embora a oximetria de pulso seja anormal, a queda na saturação de oxigênio não se correlaciona com a real redução na saturação de oxiemoglobina sendo, necessário realizar teste específico para metemoglobinemia.143

 

Tratamento

A metemoglobinemia leve (níveis < 15 a 20%) em geral resolve espontaneamente e não demanda tratamento. Pacientes que apresentam intoxicação mais intensa devem receber o antídoto azul de metileno (1 a 2 mg/kg, IV [0,1 a 0,2 mL/kg de solução a 1%] durante vários minutos).141 A dosagem pode ser repetida 1 vez. Embora os sinais e sintomas se resolvam rapidamente, a metemoglobinemia pode recorrer com a administração de oxidantes de longa ação, como a dapsona [ver Hemoglobinopatias e anemias hemolíticas].141

 

Opióides

Os opioides e opiáceos incluem vários compostos naturais ou sintéticos que são largamente usados por suas propriedades analgésicas. Os derivados comuns do ópio incluem morfina, heroína, hidrocodona e codeína. Os opioides sintéticos incluem fentanil, metadona e butorfanol. As preparações de hidrocodona ou codeína para uso oral comumente contêm ácido acetilsalicílico ou paracetamol, que podem, eles próprios, ser responsáveis por graves intoxicações em dosagem excessiva. Os opioides estimulam vários receptores no SNC resultando em sedação de diminuição do estímulo simpático.8,9 O efeito opioide excessivo pode causar coma e embotamento da resposta respiratória à hipercapnia. A buprenorfina é um agonista-antagonistas opioide misto que foi introduzido como alternativa à metadona para o programa de tratamento de pacientes ambulatoriais. Seu uso em pacientes dependentes de opioide pode precipitar sintomas de abstinência aguda.144 Os opioides meperidina e dextrometorfano (embora carentes de atividade opioide típica, dextrometorfano é o enantiômero do levorfanol, um analgésico opioide potente) podem causar grave rigidez e hipertermia em pessoas que estão ingerindo inibidores da MAO ou outros fármacos serotoninérgicos (p. ex., inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).145

 

Diagnóstico

Os pacientes podem intoxicar-se com opioide como resultado de dose excessiva não intencional ou tentativa de suicídio. Os sinais de intoxicação incluem letargia ou coma, pupila puntiforme e depressão respiratória. Pode ocorrer edema pulmonar não cardiogênico agudo.8 Convulsões não são típicas, mas podem ocorrer com dose excessiva aguda de propoxifeno; doses terapêuticas repetidas de meperidina também podem causar convulsões, especialmente em pessoas com insuficiência renal, devido ao acúmulo do metabólito normeperidina.

O diagnóstico da intoxicação opioide em geral não é difícil em uma pessoa que está em coma e tem pupila puntiforme e apneia.6,8 (Intoxicação com outros fármacos, como clonidina, trazodona, fármacos hipnótico sedativos ou ácido valproico, também pode apresentar coma e miose.) É possível que os socorristas paramédicos descubram dispositivos para uso de fármacos IV ou frascos de medicamentos vazios no local. A exposição a outros medicamentos, contudo, pode complicar o cenário clínico.

 

Tratamento

O médico deve se certificar imediatamente de que as vias aéreas não estejam obstruídas e de que a ventilação é adequada. Deve ser administrado oxigênio suplementar conforme necessário. Após estas medidas iniciais, deve ser administrado o antagonista opioide naloxona (0,2 a 2 mg, IV ou SC). Um estudo recente mostrou resultados similares com naloxona SC e IV.146 Pessoas suspeitas de abuso de narcóticos há longo tempo devem ser iniciadas com doses menores de naloxona para minimizar a gravidade de uma reação de abstinência aguda. Os pacientes em geral se tornam totalmente acordados em poucos minutos após a administração. Se a dose inicial não for eficaz, doses adicinais (até 15 a 20 mg se a suspeita de intoxicação por opioide for forte) devem ser administradas até que se obtenha uma resposta satisfatória. A meia-vida plasmática do naloxona é cerca de 60 minutos, que é menor do que a maioria dos opioides cuja ação ele reverte; por isso, pacientes que respondem ao antídoto devem ser observados por no mínimo 3 horas após a última dosagem quanto a recorrência da sedação. Tradicionalmente tida como um fármaco inócuo, a naloxona está associada com cerca de 1,6% de taxa de complicações, as quais incluem assistolia, convulsões, edema pulmonar e agitação intensa, mais comumente por precipitar uma grave síndrome de retirada ou abstinência.8

A ingesta oral do opioide deve ser tratada com carvão ativado. Lavagem gástrica deve ser considerada nos casos de dosagem excessiva recente ou elevada. Não existe função para hemodiálise ou outro procedimento que acelere a remoção, no tratamento da dosagem excessiva de opioides. Verificar a seção anterior, sobre o tratamento do coma, para discussão adicional com relação ao uso do naloxona e outros opioides particulares.

 

Organofosforados e substâncias relacionadas

Os organosfosforados e carbamatos são largamente empregados como pesticidas,147 e várias das substâncias contra nervos (p. ex., VX, soman, sarin) desenvolvidas para guerra química148 são potentes organofosforados. Todas estas substâncias inibem a enzima acetilcolinesterase, evitando que hidrolize a acetilcolina nas sinapses colinérgicas. Enquanto os organofosforados podem causar quebra definitiva da enzima, os carbamatos têm efeito transitório e reversível. Várias das substâncias são bem absorvidas através da pele intacta. As pessoas podem ser expostas acidentalmente enquanto trabalham ou transportam as substâncias ou como resultado de ingesta acidental ou com propósito suicida.

 

Diagnóstico

A atividade exagerada da acetilcolina pode acontecer em receptores muscarínicos, nicotínicos e no SNC. Os sintomas mais comuns são cólicas abdominais e êmese, acompanhadas de sudoração e hipersalivação [Tabela 15]. O paciente em geral tem pupilas pequenas ou puntiformes. Devido aos efeitos mistos do envenenamento nas sinapses dos gânglios simpáticos e parassimpáticos, a frequência cardíaca pode ser baixa ou alta. Manifestações da inibição da acetilcolinesterase que ameaçam a sobrevida incluem fraqueza muscular com parada respiratória, bem como grave broncoespasmo. Perda significativa de volume pode resultar da excessiva sudoração, salivação, êmese e diarreia.147

 

Tabela 15. Manifestações da excessiva atividade da acetilcolina

Local da atividade

Manifestação clínica

Receptores muscarínicos pós-ganglionares

Bradicardia; miose; salivação; lacrimejamento; broncorreia; broncoespasmo; aumento do peristaltismo; sudoração

Gânglios autonômicos

Taquicardia; hipertensão

Receptores nicotínicos dos músculos

Fasciculações musculares seguidas de fraqueza, paralisia neuromuscular

Receptores colinérgicos no SNC

Agitação; convulsões

SNC = sistema nervoso central.

 

Tratamento

As roupas contaminadas devem ser removidas imediatamente, e toda área exposta, lavada com água e sabão. Os socorristas devem ter precauções para evitar contaminação secundária pelo contato direto com a pele, roupas e vômito da vítima. Xileno e outros vapores de solventes emanando da vítima não representam ameaça à vida dos socorristas e equipe de enfermagem, mas podem causar tonturas, náuseas e cefaleia. Nos pacientes que ingeriram organofosforados ou carbamatos, a lavagem gástrica deve ser feita com uso de recipiente fechado (p. ex., sucção de parede), e deve-se administrar carvão ativado.

O tratamento específico inclui administração de atropina e pralidoxima (2-PAM). A atropina não é um antídoto fisiológico, mas pode reverter a estimulação muscarínica excessiva, aliviando, assim, as cólicas abdominais, o broncoespasmo e a hipersalivação. Ela não reverte a fraqueza muscular. Todos os pacientes com intoxicação por organofosforados também devem receber pralidoxima porque ela pode restabelecer quimicamente a acetilcolinesterase; nas pessoas que não são tratadas, a ligação do organofosforado com a acetilcolinesterase torna-se permanente. Como os carbamatos têm efeito transitório, o tratamento com pralidoxima não é necessário em pacientes que tenham se intoxicado com esta substância. Entretanto, como o produto exato que causou o excesso colinérgico pode não ser conhecido a princípio ou o excesso colinérgico pode ser o resultado de mistura de organofosforado e carbamato, a pralidoxima pode ser iniciada empiricamente. Além disso, vários trabalhos sugerem que a pralidoxima pode ser útil na intoxicação por carbamato.149

A dosagem de pralidoxima é de 1 a 2 g, IV, inicialmente, seguido de infusão contínua de 200 a 500 mg/h, dependendo da resposta do paciente. A infusão deve ser continuada até que o paciente possa ser liberado do fármaco sem experimentar a recorrência da fraqueza ou das manifestações muscarínicas. Este processo pode tomar vários dias em pessoas que foram expostas a substâncias muito lipossolúveis, como o fention e o diclorfos. Uma denominada síndrome intermediária tem sido descrita na qual alguns pacientes experimentam recorrência da fraqueza muscular, vários dias após o tratamento inicial bem-sucedido;150 tais síndromes podem ser causadas por componente neurotóxico do organofosforado, toxicidade continuada de um produto lipossolúvel ou tratamento inadequado com pralidoxima.

 

Salicilatos

O ácido acetilsalicílico (AAS) e outros salicilatos são largamente empregados por seus efeitos antipirético, anti-inflamatório e analgésico e podem ser encontrados sozinhos ou em associação com inúmeros medicamentos de prescrição e de venda livre. Além disso, o AAS é encontrado em remédios tradicionais usados topicamente com toxicidade subsequente.151 Os salicilatos interferem com o metabolismo da glicose e dos ácidos graxos; eles também desacoplam a fosforilação oxidativa, levando à produção ineficiente de trifosfato de adenosina, ao acúmulo de ácido lático e à produção de calor. O envenenamento pode resultar de uma ingesta simples aguda (geralmente, em dosagem > 200 mg/kg) ou de medicação em excesso por longo período.152 O envenenamento de longa duração ocorre mais comumente em idosos que ingerem regularmente grandes doses de AAS (p. ex., contra osteoartrite) e que gradualmente ingerem doses maiores ou nos quais se instala insuficiência renal. Em tais casos, o diagnóstico de salicismo com frequência é esquecido, e o paciente é considerado portador de sepse, gastrenterite ou pneumonia, na admissão hospitalar.152

 

Diagnóstico

A manifestação inicial mais comum do envenenamento com salicilato é a hiperventilação, que ocorre principalmente como resultado da estimulação central da respiração e parcialmente em resposta à acidose metabólica. É comum a mensuração dos gases arteriais revelar alcalose respiratória com predomínio de alcalemia e acidose metabólica subjacente. Outros achados incluem tinido, confusão e letargia. Os pacientes com intoxicação grave pode experimentar coma, convulsões, hipertermia, edema pulmonar não cardiogênico e colapso circulatório. O nível sérico de salicilato em tais casos em geral supera 100 mg/dL (1.000 mg/L), embora os pacientes com intoxicação crônica possam apresentar efeitos graves com níveis séricos muito menores.153

 

Tratamento

Para pacientes com ingesta aguda, deve-se administrar carvão ativado, e a lavagem gástrica deve ser considerada se a ingesta tiver sido grande (p. ex., > 10 a 15 g). Como os salicilatos causam piloroespasmo e retardam o esvaziamento gástrico, a lavagem pode ser bem-sucedida mesmo após um retardo de várias horas. Para pacientes que ingeriram dose elevada, dosagens extras de carvão ativado (50 a 60 g cada 4 a 6 horas nos 2 primeiros dias) podem ser necessárias para se alcançar a desejada relação de 10:1 entre carvão e fármaco. Ingestas maciças, bem como as que envolvem AAS revestidos (entéricos), podem causar absorção prolongada ou atrasada e potencial para agravamento catastrófico após 1 a 2 dias.152 Em tais casos, deve-se manter observação próxima do paciente, e a mensuração do nível de salicilato deve ser feita de modo frequente até que a concentração caia claramente para a faixa terapêutica (10 a 20 mg/dL).

Procedimentos para aumentar a eliminação podem reduzir efetivamente os níveis elevados de salicilato. A alcalinização da urina aprisiona a forma ionizada do salicilato nos túbulos renais aumentando a eliminação renal.143 Para iniciar a alcalinização, o clínico deve adicionar 100 mEq de bicarbonato de sódio a 1 L de dextrose a 5% em salina “quarto-normal” (0,225%) e, então, infundir a solução na velocidade de 200 mL/h enquanto se monitora o pH da urina (o alvo é obter pH de 7 a 8). É difícil alcançar a alcalinização em pacientes com déficits de volume e potássio sem antes repor estas perdas.

A hemodiálise rapidamente reduz os níveis séricos de salicilato e pode restabelecer o equilíbrio hidreletrolítico. A hemodiálise é recomendada para pacientes incapazes de tolerar excesso de volume (p. ex., como no edema cerebral ou pulmonar) e naqueles que apresentam agravamento da insuficiência renal, acidose metabólica grave ou um nível de salicilato sérico acima de 100 mg/dL (1.000 mg/L) após dosagem excessiva aguda. Pacientes com medicação excessiva crônica acidental podem ter grave toxicidade com concentrações mais baixas, e, em geral, a diálise é recomendada para pacientes sintomáticos com níveis acima de 50 a 60 mg/dL.

 

Hipnótico sedativos

Os fármacos hipnóticos-sedativos incluem os barbituratos (p. ex., fenobarbital, pentobarbital, butalbital e amobarbital) e os benzodiazepínicos (p. ex., alprazolam, diazepam, lorazepam e triazolam), bem como outros fármacos como meprobamato, glutetimida, etclorvinol, hidrato de cloral, zolpidem, zaleplona e buspirona. Estes fármacos causam depressão generalizada na atividade do SNC e são comumente usados para aliviar ansiedade ou induzir o sono. O mecanismo de ação e a farmacocinética são diferentes para cada grupo de fármacos.19,154,155

 

Diagnóstico

Dose excessiva de hipnótico-sedativo causa letargia, ataxia, fala enrolada. Em pacientes com intoxicação grave, pode ocorrer coma e parada respiratória, especialmente quando o hipnótico-sedativo é associado com outros depressores, como o etanol. A pressão arterial e a frequência de pulso diminuem no geral, a temperatura pode ser baixa devido à exposição e venodilatação, e as pupilas costumam se apresentar pequenas (embora possam estar dilatadas em pacientes com dose excessiva de glutetimida). Os pacientes que estão em coma profundo podem aparentar estar mortos porque há ausência de reflexos, pupilas fixas e o traçado do EEG é achatado.156 Em pacientes com dose excessiva de hidrato de cloral, pode-se desenvolver ectopia e taquicardia ventricular; estes efeitos são causados pela geração do metabólito tricloroetanol, que, como os organoclorados, pode sensibilizar o miocárdio aos efeitos da epinefrina.157 No caso de dosagem excessiva com fenobarbital, os níveis do fármaco no sangue podem ser obtidos na maioria dos laboratórios hospitalares, mas no caso de dose excessiva da maioria dos outros hipnóticos-sedativos, os níveis séricos não são clinicamente úteis nem facilmente disponíveis.

 

Tratamento

As vias aéreas devem ser mantidas desobstruídas, e deve-se administrar oxigênio complementar. Deve-se entubar a traqueia, então, e iniciar ventilação assistida, se necessário. A hipotermia não complicada deve ser tratada com o reaquecimento externo passivo e gradual. Cristaloides IV devem ser administrados aos pacientes com baixa pressão arterial; se necessário, devem ser administrados dopamina e outros fármacos pressóricos. Para pacientes com arritmias ventriculares causadas por dose excessiva de hidrato de cloral deve ser administrado propanolol (1 a 5 mg, IV) ou esmolol (25 a 100 mcg/kg/min).158 Carvão ativado deve ser administrado. Para os casos de ingesta maciça, deve-se considerar a lavagem gástrica.

O flumazenil é um antagonista benzodiazepínico específico eficaz em reverter o coma causado pela dose excessiva de benzodiazepínico. Ele tem início rápido de ação após administração IV (0,5 a 3 mg); como seus efeitos duram somente 2 a 3 horas, pode ocorrer ressedação. O flumazenil é contraindicado em pacientes com dosagem excessiva conhecida ou suspeita de antidepressivos tricíclicos e em pacientes que receberam benzodiazepínicos para controlar o estado epilético, pois o flumazenil pode causar convulsões nestes pacientes. Não deve ser usado também em pacientes que têm aumento da pressão intracraniana e que estão recebendo benzodiazepínicos para sedação. O uso do flumazenil em pessoas que estão tomando grande quantidade de benzodiazepínicos por longo período pode provocar uma síndrome de abstinência aguda.6,9,12 Para discussão adicional com relação ao uso do flumazenil no coma, olhar a seção anterior.

Os procedimentos para aumentar a remoção raramente são necessários em pacientes com dose excessiva de hipnótico-sedativo, pois a maioria vai se recuperar com o tratamento das vias aéreas, ventilação assistida e outras medidas de suporte clínico. Quando as medidas de suporte falham, a hemodiálise pode diminuir efetivamente a concentração sanguínea de fenobarbital.158

 

Teofilina

Embora tenha deixado de ser, há muito, um fármaco de primeira escolha, a teofilina continua sendo usada ocasionalmente no tratamento da asma e outros distúrbios broncoespásticos, insuficiência cardíaca congestiva e apneia neonatal. Está disponível como formulação regular e de liberação prolongada para uso oral. A aminofilina, o sal etilenodiamina da teofilina, é usado para infusões IV. A intoxicação com teofilina pode ocorrer após uma dose excessiva simples aguda ou como resultado de medicação excessiva de longa duração.159 A intoxicação crônica também pode ser causada por redução da biotransformação da teofilina, consequência de fármacos interferentes (p. ex., cimetidina e/ou eritromicina) ou devido a doenças intercorrentes (p. ex., insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência hepática). Na dosagem excessiva de teofilina, a meia-vida de eliminação normal, de 4 a 6 horas, pode ser prolongada para mais de 20 horas.

 

Diagnóstico

A dose excessiva aguda de teofilina causa êmese, tremores e taquicardia. Os achados laboratoriais incluem hipopotassemia, hipofosfatemia e hiperglicemia. Estes efeitos metabólicos, bem como a taquicardia e a vasodilatação, são aceitos como mediados por estimulação beta-2-adrenérgica. Se os níveis séricos de teofilina excederem 100 mg/L, será provável o desenvolvimento de convulsões, hipotensão e arritmias ventriculares.159 As convulsões em geral são refratárias ao tratamento anticonvulsivante. Os níveis séricos da teofilina não atingir o pico durante 16 a 24 horas após a ingesta de teofilina, especialmente se o fármaco estiver em uma formulação de liberação prolongada.

A intoxicação crônica pode desenvolver-se gradualmente, com possível ocorrência de toxicidade em níveis séricos bem mais baixos do que os associados com a toxicidade aguda: as convulsões ocorrem com níveis de apenas 14 a 35 mg/L.159 Diferente dos achados na dose excessiva aguda, a hipopotassemia e a hipotensão não são comuns.

 

Tratamento

No caso de ingesta aguda de teofilina, deve ser administrado carvão ativado. A lavagem gástrica deve ser considerada para ingestas muito grandes (ou seja, mais de 15 a 20 comprimidos). Entretanto, é improvável que a lavagem remova os comprimidos de liberação sustentada, e pode ocorrer intoxicação grave e fatal apesar de esforços enérgicos de descontaminação.160 Embora alguns toxicologistas tenham sugerido a administração de doses repetidas de carvão ativado em associação com a irrigação de todo o intestino contra a ingesta massiva de medicação de liberação prolongada, esta conduta permanece controversa.160

A hipotensão deve ser tratada com esmolol (25 a 100 mcg/kg/min) ao invés de um agonista beta-adrenérgico porque a hipotensão provavelmente é causada por vasodilatação mediada por receptor beta-2-adrenérgico.161 As convulsões devem ser tratadas com fenobarbital (15 a 20 mg/kg, IV) ao invés de fenitoína, que é ineficaz.160 Para pacientes com convulsões recorrentes e para aqueles com níveis séricos de teofilina em torno de 100 mg/L ou superiores a isso, o excesso de teofilina deve ser removido tão rápido quanto possível por hemodiálise ou hemoperfusão.162 A administração de doses múltiplas repetidas de carvão ativado [ver Aumento da eliminação, acima] podem reduzir efetivamente a meia-vida de eliminação da teofilina, mas tal administração com frequência não é prática para pacientes criticamente doentes.

 

Antidepressivos tricíclicos e compostos relacionados

Os antidepressivos tricíclicos, também conhecidos por antidepressivos cíclicos, chegaram a ser a causa líder de convulsões e morte de dosagem excessiva aguda.158 Embora a maioria dos novos antidepressivos ISRS seja muito menos tóxica [Tabela 16], os antidepressivos tricíclicos continuam sendo usados habitualmente para o tratamento da depressão, enurese, síndromes de dor neuropática e outros distúrbios.

A toxicidade dos antidepressivos tricíclicos é causada por várias propriedades farmacológicas desta classe de fármacos, incluindo atividade anticolinérgica, inibição da captação de norepinefrina, bloqueio de receptor alfa-adrenérgico e, mais importante, depressão dos canais rápidos de sódio nas células cardíacas (o denominado efeito tipo quinidina ou depressor de membrana). Esta última propriedade é responsável pelo prolongamento da condução e diminuição da contratilidade cardíaca.163 A ingesta de cerca de 1 g de antidepressivo tricíclico é capaz de produzir grave toxicidade.

 

Tabela 16. Tricíclicos comuns e outros antidepressivos

Antidepressivos tricíclicos e fármacos relacionados (podem induzir cardiotoxicidade, incluindo alargamento do complexo QRS)

Amitriptilina

Desipramina

Doxepina

Imipramina

Maprotilina

Nortriptilina

Nova geração de antidepressivos (cardiotoxicidade é improvável, mas podem ocorrer convulsões)

Amoxapina

Bupropiona

Citalopram e escitalopram (embora o prolongamento QT esteja associado com sua dose excessiva)

Fluoxetina

Mirtazapina

Nefazodona

Paroxetina

Sertralina

Trazodona

Venlafaxina

 

Diagnóstico

Inicialmente, as pessoas com dosagem excessiva de antidepressivo tricíclico apresentam sinais anticolinérgicos, incluindo taquicardia, pupilas dilatadas, diminuição do peristaltismo, abalos musculares, pele seca e avermelhada. Letargia e fala enrolada são comuns. O início abrupto das convulsões, coma e hipotensão sinalizam toxicidade grave, que pode ocorrer dentro de 30 a 60 minutos da ingesta ou podem ser retardados devido à lenta absorção intestinal.

Nos pacientes com intoxicação grave, o ECG mostra um complexo QRS que costuma ser mais largo do que 0,12 segundos;163,164 entretanto, este achado pode estar ausente no início, se o fármaco não tiver sido absorvido ou em casos de dosagem excessiva com amoxapina ou outro fármaco não cardiotóxico. Em alguns pacientes, o desvio do eixo para a direita dos 40 milisegundos terminais do complexo QRS podem representar uma evidência precoce de distúrbio da condução (a evidência de uma onda R’ proeminente em aVr classificada como > 3 mm acima da linha basal).164 A morte pode ocorrer como resultado da profunda depressão da condução e contratilidade cardíaca; também podem ser observados casos de parada respiratória ou complicações de aspiração pulmonar, pneumonia por aspiração ou hipertermia (causada pelos abalos musculares e convulsões associado com a ausência de sudoração).

 

Tratamento

O clínico deve administrar carvão ativado, estando atento à proteção das vias aéreas e entubação precoce antes do carvão no paciente obnubilado. Lavagem gástrica deve ser considerada para pacientes com ingesta massiva (p. ex., > 4 a 5 g), especialmente se tiver passado menos de 1 hora da ingesta da dose excessiva. Todos os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente por no mínimo 6 horas; qualquer pessoa com estado mental alterado, evidência de toxicidade anticolinérgica ou anormalidades de condução cardíaca devem ser admitida no hospital e monitorizada. O clínico deve manter as vias aéreas desobstruídas, entubar a traqueia e auxiliar a ventilação se necessário.

As convulsões devem ser combatidas com benzodiazepínicos e fenobarbital (ver acima). Não se deve administrar fisostigmina porque ela pode causar convulsões e piorar os distúrbios de condução cardíaca. Inicialmente, a hipotensão deve ser tratada com bolus IV de salina normal. Se houver evidências de depressão do canal de sódio (isto é, um complexo QRS alargado), deve ser administrado bicarbonato de sódio na dosagem de 50 a 100 mEq IV.17,163 Doses repetidas podem ser administradas conforme necessário, entretanto o pH do soro deve ser monitorado quanto à alcalemia excessiva (pH > 7,6). Se a hipotensão não responder à administração de líquidos e bicarbonato de sódio, deve-se administrar norepinefrina ou dopamina. A norepinefrina pode ser mais eficaz do que a dopamina em alguns pacientes, possivelmente porque os antidepressivos tricíclicos causam depleção de norepinefrina, mas em um estudo não foi observada diferença entre estes dois fármacos.163 Foi sugerido bypass cardiopulmonar parcial para os pacientes com hipotensão refratária e ritmo cardíaco agônico, entretanto há pouca probabilidade de sobrevivência.18 Não há função conhecida para a hemodiálise neste caso. Na toxicidade grave por tricíclicos é recomendado o tratamento em sintonia com um médico toxicologista ou centro de toxicologia regional.

 

Intoxicação alimentar

Uma variedade de toxinas pode provocar doença após o consumo de peixes, ostras ou cogumelos. As doenças causadas por contaminação de alimentos com bactérias ou vírus, incluindo o botulismo, são apresentadas em outra seção [ver Infecções anaeróbias].

 

Frutos do mar

O mecanismo de toxicidade varia com cada toxina [Tabela 17]. Em geral, as toxinas associadas aos frutos do mar são termoestáveis; por isso, o cozimento não torna o alimento seguro para ser comido. Em alguns casos (p. ex., ciguatera e envenenamento paralítico por moluscos bivalves [EPMB – mexilhões, mariscos e ostras]), os venenos são neurotoxinas extremamente potentes elaboradas por dinoflagelados, que então são consumidos pelos peixes ou concentrados por alimentação em amêijoas e mexilhões. Envenenamento escombroide resulta de supercrescimento bacteriano em peixes inadequadamente refrigerados (embora o peixe possa parecer e ter o cheiro de fresco). A escombrotoxina é uma mistura de histamina e compostos tipo histamina produzidos a partir da histidina na carne de peixe. A tetrodotoxina é produzida por micro-organismos associados com o peixe baiacu (bem como o Tritão Califórnia e algumas espécies de rãs sul-americanas) e que se concentra em diversos órgãos internos. Apesar de se tratar de um peixe possivelmente mortal e de liderar como a principal causa de intoxicação alimentar fatal no Japão, também é considerado uma iguaria. O preparo deste peixe requer extremo cuidado e é feito por chefes especialmente treinados para separar o músculo comestível dos órgãos que contêm a toxina. Recentemente, foi relatado o envenenamento por saxitoxina (o culpado no EPMB) em pessoas que comeram peixe baiacu capturado nas águas perto de Titusville, Flórida, Estados Unidos.165

 

Tabela 17. Envenenamentos com frutos do mar193

Tipo

Início

Fontes

Síndrome

Tratamento

Ciguatera

1 a 6 horas

Barracuda, pargo, garoupa

Distúrbios gastrintestinais, parestesias, sensação de calor e frio intercalados, prurido, fraqueza, mialgias, hipotensão ortostática

De suporte; ? manitol

Envenenamento paralítico por ostras

30 minutos

Moluscos bivalves (mexilhões, amêijoas), associado com algas (maré vermelha)

Distúrbios gastrintestinais, parestesias, ataxia, fraqueza, paralisia dos músculos respiratórios, parada respiratória

De suporte

Escombroide

Minutos a horas

Atum, mahi, bonito, cavala

Distúrbios gastrintestinais, pele avermelhada, urticária, respiração ofegante

Anti-histamínicos

Tetrodotoxina

30 minutos

Baiacú, peixe lua, porcupine fish (Diodon histrix)

Êmese, parestesias, formigamento perioral, fraqueza muscular, paralisia respiratória, parada respiratória

De suporte

 

Diagnóstico. Os sinais e sintomas do envenenamento por frutos do mar variam com a toxina [Tabela 17]. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e na anamnese de ingesta de frutos do mar. Em alguns casos, pode ser feita confirmação laboratorial com a assistência do departamento regional ou estadual de saúde.

 

Tratamento. Em geral, o tratamento é de apoio ou suporte. Intoxicações neurotóxicas como EPMB e tetrodotoxina exigem atenção médica imediata, e é necessário prevenir a morte por parada respiratória súbita. Muitas vezes, o envenenamento com escombroide é tratado com bloqueadores de histamina H1 e H2 (p. ex., difenidramina e cimetidina). No envenenamento com ciguatera, registros teóricos sugeriam o benefício do manitol, mas um estudo recente, randomizado, controlado e cego mostrou que o manitol não alivia os sintomas do envenenamento, e o resultado foi a ocorrência de mais efeitos adversos do que com salina normal.166 O envenenamento com ciguatera pode produzir sintomas crônicos que parecem com a esclerose múltipla ou a síndrome da fadiga crônica.167 A melhora nos sintomas crônicos foi referida para pacientes tratados com amitriptilina ou fluoxetina;168,169 a polineuropatia respondeu à gabapentina.170 A recorrência dos sintomas, que pode ser pior do que o ataque inicial, pode ser iniciada com a ingesta de peixe ou álcool.

 

Cogumelos A. phalloides

O cogumelo A. phalloides (“cicuta verde”) é conhecido e temido há 2 milênios e continua a causar doença grave e morte, embora nos últimos anos a mortalidade tenha diminuído por causa da disponibilidade de transplante de fígado ortotópico para pacientes com insuficiência hepática fulminante. Este cogumelo, assim como vários outros que contêm a toxina celular amanitina (também conhecida como amatoxina), é encontrado em toda a Europa e Estados Unidos. A maioria das vítimas é de catadores de cogumelos amadores ou iniciantes que confundem este cogumelo com espécies comestíveis. A toxina é termoestável, portanto não se destrói escaldando ou fervendo. Absorvida, a toxina liga-se à RNA-polimerase e inibe a síntese proteica celular. Os hepatócitos e células em divisão rápida (p. ex., mucosa gastrintestinal) são mais sensíveis.

 

Diagnóstico. Cólicas abdominais intensas, êmese e diarreia têm início 8 a 12 horas ou mais depois da refeição. A diarreia pode ser tão intensa que resulta em grave depleção de volume e colapso cardiovascular. Após recuperação aparente da síndrome gastrintestinal, os pacientes podem desenvolver insuficiência hepática de progresso rápido.

 

Tratamento. O tratamento da suspeita de envenenamento com amatoxina inclui reposição agressiva de líquidos e administração de carvão ativado VO para fixar alguma toxina não absorvida presente no intestino e para evitar a reabsorção enteroepática, que pode ser significativa.171 Os pacientes que desenvolvem grave lesão hepática com encefalopatia são candidatos a transplante de fígado de emergência. Vários antídotos foram descritos ao longo dos anos, incluindo doses elevadas de benzilpenicilina IV, corticosteroides, ácido tióctico e silibina (um extrato da planta cardo de leite), mas nenhum se confirmou como eficaz nos estudos controlados, e nem ácido tioctico nem a sibilina estão disponíveis como medicamentos nos Estados Unidos.171 Para informações adicionais, deve-se contatar o centro de informações toxicológicas regional. (Extrato de cardo de leite também pode ser encontrado em alguns armazéns que comercializam suplementos nutricionais e de dietas; contudo, sua eficácia permanece sem comprovação.)

 

Glutamato monossódico

O glutamato monossódico (GMS) é um aditivo alimentar usado para acentuar o aroma e acrescentar corpo aos alimentos preparados. Ele também é componente de proteínas vegetais hidrolizadas. O consumo do GMS pode provocar, em pessoas suscetíveis, uma síndrome originalmente denominada de síndrome de restaurante chinês, atualmente denominada de complexo sintoma GMS. A síndrome, que inicia 15 a 30 minutos após a ingesta, inclui uma sensação de queimação ou pressão na face, atrás dos olhos e no tórax, pescoço, ombros, antebraços e abdome. Cefaleia, síncope e raramente arritmias cardíacas foram descritas. A reação não ocorre em todos os que ingerem GMS. A etiologia da síndrome não está entendida. Os sintomas geralmente não duram mais que 2 ou 3 horas, e não há tratamento específico.172,173

 

Fitoterápicos e suplementos dietários

Em 2002, cerca de 62% dos adultos nos Estados Unidos informaram ter usado pelo menos uma forma de medicamento alternativa no ano anterior.174 [ver Medicina complementar e alternativa]. Os fitoterápicos não estão sujeitos à aprovação pelo FDA porque não são submetidos aos testes científicos necessários para os medicamentos convencionais. Eles não podem ser promovidos especificamente para tratamento, prevenção ou cura de uma doença. Entretanto, o Ato de Educação e Saúde dos Suplementos Alimentares (DSHEA, na sigla em inglês) de 1994 permite que estes produtos sejam comercializados e rotulados com instruções descrevendo seus efeitos professos. Com o aumento do uso e da disponibilidade de fitoterápicos, os centros de toxicologia e os promotores de saúde comumente encontram pacientes com efeitos adversos devidos a produtos impuros, interações de fármacos e ingestas intencionais. O Ginkgo biloba foi sugerida como tendo efeito antiplaquetário e descrito como causadora de hifema espontâneo e hematomas subdurais bilaterais.175 O risco adicional do uso de varfarina deve ser considerado nos pacientes que usam Ginkgo biloba. A efedra (ma Huang) é um ingrediente comum de fitoterápicos para redução de massa corporal, estimulantes (ecstasy herbal), descongestionantes e broncodilatadores. A molécula ativa na efedra é a efedrina e alcaloides relacionados. Reações adversas graves, incluindo hipertensão, convulsões, arritmias, ataque cardíaco, AVC e morte foram publicados.176 Em 2004, o FDA declarou que o suplementos contendo efedra são inseguros e os baniu.177 Entretanto, um juiz federal reverteu a proibição no início de 2005. Finalmente, a décima Corte de Apelação anulou a sentença do juiz, apoiando o FDA. Atualmente, a proibição está em vigor impedindo a comercialização de qualquer suplemento de ervas contendo efedrina ou alcaloides de efedrina. A erva de São João (Hypericum perforatum), apresentada como um antidepressivo natural, revelou-se inibidora da captação de serotonina, dopamina e norepinefrina e, portanto, capaz de interagir com inibidores da MAO e outros fármacos serotoninérgicos.176 Recentemente, a cafeína (do guaraná, noz de cola e outras ervas) e a ioimbina foram implicadas em um número crescente de efeitos adversos e apresentações em pronto-socorros, tendo sido usadas em substituição à efedrina em preparações fitoterápicas estimulantes.

Os eventos adversos associados com a maioria dos fitoterápicos são largamente desconhecidos e há poucos antídotos específicos. Medidas de emergência e de apoio devem ser insituídas conforme necessário [ver Abordagem das complicações comuns, acima]. Para aumentar a pesquisa e o conhecimento nesta área, todos os acontecimentos devem ser comunicados aos centros de toxicologia e ao Programa MedWatch do FDA (800-FDA-1088; www.fda.gov/medwatch).

 

Inalação de fumaça

As lesões por inalação de fumaça são a causa mais comum de mortalidade entre as vítimas de incêndios, responsável por até 75% das mortes.110 Incêndios produzem calor e fumaça, embora esta última seja a principal culpada nas lesões de inalação.178 A fumaça compreende uma mistura de diferentes de partículas e gases químicos que são produtos de pirólise de substâncias que se tornam tóxicas apenas quando queimadas.179 Os componentes da fumaça podem ser divididos em asfixiantes simples, asfixiantes químicos e irritantes. Os asfixiantes simples (p. ex., metano e CO2) deslocam o oxigênio, diminuindo assim a fração de oxigênio inspirado (FIO2) e resultando em hipoxemia. Os asfixiantes químicos (p. ex., monóxido de carbono, cianeto e sulfeto de hidrogênio) causam toxicidade sistêmica e hipóxia celular interrompendo o transporte ou o uso do oxigênio [ver Drogas e venenos específicos, acima].

Os gases irritantes têm efeito citotóxico direto na orofaringe e no trato respiratório. A toxicidade depende das propriedades físicas e químicas dos gases, os quais são divididos em dois grupos principais com base na hidrossolubilidade. Os gases hidrossolúveis (p. ex., amônia, acroleína, cloreto de hidrogênio e dióxido de enxofre) são facilmente absorvidos nas membranas mucosas ao longo do trato respiratório superior e causam irritação local dos olhos, nariz e garganta. Os compostos com solubilidade intermediária (p. ex., cloro e isocianatos) causam lesões no trato respiratório superior e inferior. Os que são menos hidrossolúveis (p. ex., fosgênio e dióxido de nitrogênio) não dissolvem facilmente nas membranas mucosas do trato respiratório superior e podem alcançar a via respiratória distal, produzindo toxicidade pulmonar de início retardado.110,179

 

Diagnóstico

Os sintomas clínicos variam com a localização da lesão tissular que, por sua vez, depende da solubilidade e da concentração da exposição. Manifestações de toxicidade podem incluir irritação conjuntival, rinite, eritema e queimaduras orofaríngeas, coriza, rouquidão, estridores, chiados, tosse e edema pulmonar não cardiogênico. O início do edema pulmonar pode ser retardado por 12 a 24 horas ou mais em casos de de exposição a gases pouco solúveis, como o fosgênio e o dióxido de nitrogênio.110

 

Tratamento

A abordagem no local de exposição deve incluir a evacuação de todas as pessoas da área de exposição adicional à fumaça. Os socorristas devem se preocupar em evitar a exposição pessoal e devem usar aparelhos de respiração autônomos. Embora o clínico raramente tenha acesso a informações sobre os componentes da fumaça, o tratamento inicial de todas as vítimas deve focalizar nas vias aéreas [ver Estabilização inicial, acima]. Todos os pacientes devem receber oxigênio suplementar na maior concentração enquanto os resultados de gasometria arterial e carboxiemoglobina estiverem pendentes [ver Monóxido de Carbono, acima]. Para pacientes que não necessitam de proteção imediata de vias aéreas (p. ex., aqueles que não apresentam dificuldade respiratória, coma ou estridores), deve ser feito um plano cuidadoso para identificar aqueles com maior risco de deterioração potencial. Vários autores recomentam broncoscopia com fibra óptica para auxiliar a identificação de lesões aéreas supraglóticas e subglóticas.110 Uma advertência importante é que a falta de lesões nas vias aéreas superiores (p. ex., queimaduras orofaríngeas ou pelos nasais queimados) não exclui nem prevê lesões respiratórias futuras. Os pacientes devem ser estratificados pelos riscos com base na anamnese (p. ex., fogo em ambientes fechados, materiais particulares no fogo, perda de consciência ou anamnese de doença respiratória reativa) antes da liberação final. Os pacientes com qualquer sinal de lesão das vias aéreas ou inalação clinicamente significativa de fumaça devem ser observados durante a noite. Radiografia torácica simples inicial não é um indicador confiável de lesão pulmonar.180 Se a exposição a toxinas de baixa solubilidade for provável (p. ex., fosgênio e dióxido de nitrogênio), as manifestações de lesão pulmonar poderão ser retardadas por 12 a 24 horas. Broncodilatadores devem ser usados contra o broncoespasmo, mas, diferente dos pacientes com asma e doença pulmonar obstrutiva crônica, o uso de esteroides não se mostrou benéfico em pacientes com inalação de fumaça.110 Os pacientes suspeitos de intoxicação com cianeto devem receber hidroxicobalamina (vitamina B12) ou nitrato de amila e, subsequentemente, tiossulfato de sódio [ver Cianetos, acima].

 

Kent R. Olson, MD, serviu como especialista consultor remunerado para a McNeil Consumer Products, o fabricante da marca Tylenol do paracetamol.

 

Referências

1.         Emergency department trends, final estimates 1995–2002: data from the Drug Abuse Warning Network (DAWN). US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration. DHS Publication No. [SMA]: 03-3780. Rockville, Maryland, 2003. Disponível em: http://dawninfo. samhsa.gov/old_dawn

2.         Mortality data: data from the Drug Abuse Warning Network (DAWN). US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration. DHS Publication No. [SMA] 02-3633. Rockville, Maryland, 2002. Disponível em: http://dawninfo.samhsa.gov/old_dawn

3.         Hutchison R, Rodriguez L. Capnography and respiratory depression. Am J Nurs. 2008 Feb;108(2):35-9.

4.         Kharasch M, Graff J. Emergency management of the airway. Crit Care Clin. 1995 Jan;11(1):53-66.

5.         Powner DJ. Drug-associated isoelectric EEGs. A hazard in brain-death certification. JAMA. 1976 Sep 6;236(10):1123.

6.         Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a 'coma cocktail'. JAMA. 1995 Aug 16;274(7):562-9.

7.         Cook CC, Thomson AD. B-complex vitamins in the prophylaxis and treatment of Wernicke-Korsakoff syndrome. Br J Hosp Med. 1997 May 7-20;57(9):461-5.

8.         Sporer KA. Acute heroin overdose. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130(7):584-90.

9.         Bowden CA, Krenzelok EP. Clinical applications of commonly used contemporary antidotes. A US perspective. Drug Saf. 1997 Jan;16(1):9-47.

10.      van Dorp E, Yassen A, Sarton E, Romberg R, Olofsen E, Teppema L, et al. Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):51-7.

11.      Wiegand T, Smollin C. Zolpidem overdose resulting in respiratory arrest and coma: reversal with flumazenil. Presented at the 2007 European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists (EAPCCT) Annual Meeting, Athens, Greece, May 3, 2007. In: XXVII program book with abstracts. 2007. p. 209–16.

12.      Seger DL. Flumazenil--treatment or toxin. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(2):209-16.

13.      Thomson JS, Donald C, Lewin K. Use of Flumazenil in benzodiazepine overdose. Emerg Med J. 2006 Feb;23(2):162.

14.      Urschel HC 3rd, Hanselka LL, Gromov I, White L, Baron M. Open-label study of a proprietary treatment program targeting type A gamma-aminobutyric acid receptor dysregulation in methamphetamine dependence. Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1170-8.

15.      Vernon DD, Gleich MC. Poisoning and drug overdose. Crit Care Clin. 1997 Jul;13(3):647-67.

16.      Krenzelok EP, Leikin JB. Approach to the poisoned patient. Dis Mon. 1996 Sep;42(9):509-607.

17.      Kolecki PF, Curry SC. Poisoning by sodium channel blocking agents. Crit Care Clin. 1997 Oct;13(4):829-48.

18.      Albertson TE, Dawson A, de Latorre F, Hoffman RS, Hollander JE, Jaeger A, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. Ann Emerg Med. 2001 Apr;37(4 Suppl):S78-90.

19.      Sing K, Erickson T, Amitai Y, Hryhorczuk D. Chloral hydrate toxicity from oral and intravenous administration. J Toxicol Clin Toxicol. 1996;34(1):101-6.

20.      Leo PJ, Hollander JE, Shih RD, Marcus SM. Phenylpropanolamine and associated myocardial injury. Ann Emerg Med. 1996 Sep;28(3):359-62.

21.      Volz HP, Gleiter CH. Monoamine oxidase inhibitors. A perspective on their use in the elderly. Drugs Aging. 1998 Nov;13(5):341-55.

22.      Hsue PY, Salinas CL, Bolger AF, Benowitz NL, Waters DD. Acute aortic dissection related to crack cocaine. Circulation. 2002 Apr 2;105(13):1592-5.

23.      Brust JC. Acute neurologic complications of drug and alcohol abuse. Neurol Clin. 1998 May;16(2):503-19.

24.      Tseng CC, Derlet RW, Albertson TE. Acute cocaine toxicity: the effect of agents in non-seizure-induced death. Pharmacol Biochem Behav. 1993 Sep;46(1):61-5.

25.      Olson K, Benowitz NL, Pentel P. Management of cocaine poisoning. Ann Emerg Med. 1983 Oct;12(10):655-7.

26.      Hoffman RS, Hollander JE. Evaluation of patients with chest pain after cocaine use. Crit Care Clin. 1997 Oct;13(4):809-28.

27.      Olson KR, Kearney TE, Dyer JE, Benowitz NL, Blanc PD. Seizures associated with poisoning and drug overdose. Am J Emerg Med. 1994 May;12(3):392-5.

28.      Shepherd G, Velez LI, Keyes DC. Intentional bupropion overdoses. J Emerg Med. 2004 Aug;27(2):147-51.

29.      Bleck TP. Management approaches to prolonged seizures and status epilepticus. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S59-63.

30.      Wiegand T. Phenytoin is not successful in preventing cocaine-induced seizures: a response to the article, "Cocaine body packing in pregnancy". Ann Emerg Med. 2007 Apr;49(4):543-4.

31.      Coomes TR, Smith SW. Successful use of propofol in refractory delirium tremens. Ann Emerg Med. 1997 Dec;30(6):825-8.

32.      Tsutaoka B, Wiegand TJ. Seizures associated with tiagabine overdose: a case series. J Toxicol Clin Toxicol. 2005;43:734-5.

33.      Halloran LL, Bernard DW. Management of drug-induced hyperthermia. Curr Opin Pediatr. 2004 Apr;16(2):211-5.

34.      Kempainen RR, Brunette DD. The evaluation and management of accidental hypothermia. Respir Care. 2004 Feb;49(2):192-205.

35.      Antretter H, Dapunt OE, Bonatti J. Management of profound hypothermia. Br J Hosp Med. 1995 Sep 6-19;54(5):215-20.

36.      Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis -- an overview for clinicians. Crit Care. 2005 Apr;9(2):158-69. Epub 2004 Oct 20.

37.      Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8. Epub 2007 Oct 1.

38.      Salgia AD, Kosnik SD. When acetaminophen use becomes toxic. Treating acute accidental and intentional overdose. Postgrad Med. 1999 Apr;105(4):81-4, 87, 90.

39.      Kirk M, Pace S. Pearls, pitfalls, and updates in toxicology. Emerg Med Clin North Am. 1997 May;15(2):427-49.

40.      Belson MG, Simon HK. Utility of comprehensive toxicologic screens in children. Am J Emerg Med. 1999 May;17(3):221-4.

41.      Manoguerra AS. Gastrointestinal decontamination after poisoning. Where is the science? Crit Care Clin. 1997 Oct;13(4):709-25.

42.      Bond GR. The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: a state-of-the-art review. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):273-86.

43.      Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(7):695-786.

44.      Position paper: Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(2):133-43.

45.      American Academy of Pediatrics Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Poison treatment in the home. American Academy of Pediatrics Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Pediatrics. 2003 Nov;112(5):1182-5.

46.      Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, Green AC, Stevenson NW. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised controlled trial. Med J Aust. 1995 Oct 2;163(7):345-9.

47.      Vale JA, Kulig K; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(7):933-43.

48.      Seger D. Single-dose activated charcoal-backup and reassess. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):101-10.

49.      Wiegand TJ, Wu L, Dempsey D. Algorithm for activated charcoal (AC) use for ingestions. J Toxicol Clin Toxicol. 2005;43:673.

50.      Position paper: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(3):243-53.

51.      Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(6):843-54.

52.      Mowad E, Haddad I, Gemmel DJ. Management of lead poisoning from ingested fishing sinkers. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998 May;152(5):485-8.

53.      van Bommel EF, Kalmeijer MD, Ponssen HH. Treatment of life-threatening lithium toxicity with high-volume continuous venovenous hemofiltration. Am J Nephrol. 2000 Sep-Oct;20(5):408-11.

54.      Bradberry SM, Vale JA. Multiple-dose activated charcoal: a review of relevant clinical studies. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33(5):407-16.

55.      Makin AJ, Wendon J, Williams R. A 7-year experience of severe acetaminophen-induced hepatotoxicity (1987-1993). Gastroenterology. 1995 Dec;109(6):1907-16.

56.      Whitcomb DC, Block GD. Association of acetaminophen hepatotoxicity with fasting and ethanol use. JAMA. 1994 Dec 21;272(23):1845-50.

57.      Bray GP, Harrison PM, O'Grady JG, Tredger JM, Williams R. Long-term anticonvulsant therapy worsens outcome in paracetamol-induced fulminant hepatic failure. Hum Exp Toxicol. 1992 Jul;11(4):265-70.

58.      Jones AL. Mechanism of action and value of N-acetylcysteine in the treatment of early and late acetaminophen poisoning: a critical review. J Toxicol Clin Toxicol. 1998;36(4):277-85.

59.      Roth B, Woo O, Blanc P. Early metabolic acidosis and coma after acetaminophen ingestion. Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):452-6.

60.      Brok J, Buckley N, Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdoses. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003328.

61.      Woo OF, Mueller PD, Olson KR, Anderson IB, Kim SY. Shorter duration of oral N-acetylcysteine therapy for acute acetaminophen overdose. Ann Emerg Med. 2000 Apr;35(4):363-8.

62.      Safety labeling changes approved by FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER). April 2004. Acetadote (acetylcysteine) injection. Disponível em: http://www.fda. gov/medwatch/SAFETY/2004/apr_PI/Acetadote_PI.pdf

63.      Bailey B, McGuigan MA. Management of anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine. Ann Emerg Med. 1998 Jun;31(6):710-5.

64.      Greene GS, Patterson SG, Warner E. Ingestion of angel's trumpet: an increasingly common source of toxicity. South Med J. 1996 Apr;89(4):365-9.

65.      Doig JC. Drug-induced cardiac arrhythmias: incidence, prevention and management. Drug Saf. 1997 Oct;17(4):265-75.

66.      de Abajo FJ, Rodríguez LA. Risk of ventricular arrhythmias associated with nonsedating antihistamine drugs. Br J Clin Pharmacol. 1999 Mar;47(3):307-13.

67.      Gottlieb S. Antihistamine drug withdrawn by manufacturer. BMJ. 1999 Jul 3;319(7201):7.

68.      Burns MJ, Linden CH, Graudins A, Brown RM, Fletcher KE. A comparison of physostigmine and benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning. Ann Emerg Med. 2000 Apr;35(4):374-81.

69.      Chua JD, Friedenberg WR. Superwarfarin poisoning. Arch Intern Med. 1998 Sep 28;158(17):1929-32.

70.      Ingels M, Lai C, Tai W, Manning BH, Rangan C, Williams SR, et al. A prospective study of acute, unintentional, pediatric superwarfarin ingestions managed without decontamination. Ann Emerg Med. 2002 Jul;40(1):73-8.

71.      Sheen SR, Spiller HA, Grossman D. Symptomatic brodifacoum ingestion requiring high-dose phytonadione therapy. Vet Hum Toxicol. 1994 Jun;36(3):216-7.

72.      Bruno GR, Howland MA, McMeeking A, Hoffman RS. Long-acting anticoagulant overdose: brodifacoum kinetics and optimal vitamin K dosing. Ann Emerg Med. 2000 Sep;36(3):262-7.

73.      Love JN, Litovitz TL, Howell JM, Clancy C. Characterization of fatal beta blocker ingestion: a review of the American Association of Poison Control Centers data from 1985 to 1995. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(4):353-9.

74.      DeWitt CR, Waksman JC. Pharmacology, pathophysiology and management of calcium channel blocker and beta-blocker toxicity. Toxicol Rev. 2004;23(4):223-38.

75.      Love JN, Handler JA. Toxic psychosis: an unusual presentation of propranolol intoxication. Am J Emerg Med. 1995 Sep;13(5):536-7.

76.      Miller MB. Arrhythmias associated with drug toxicity. Emerg Med Clin North Am. 1998 May;16(2):405-17.

77.      Kerns W 2nd. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. Emerg Med Clin North Am. 2007 May;25(2):309-31; abstract viii.

78.      Ashraf M, Chaudhary K, Nelson J, Thompson W. Massive overdose of sustained-release verapamil: a case report and review of literature. Am J Med Sci. 1995 Dec;310(6):258-63.

79.      Buckley N, Dawson AH, Howarth D, Whyte IM. Slow-release verapamil poisoning. Use of polyethylene glycol whole-bowel lavage and high-dose calcium. Med J Aust. 1993 Feb 1;158(3):202-4.

80.      Yuan TH, Kerns WP 2nd, Tomaszewski CA, Ford MD, Kline JA. Insulin-glucose as adjunctive therapy for severe calcium channel antagonist poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(4):463-74.

81.      Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Carbon monoxide poisoning deaths associated with camping — Georgia, March 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999 Aug 20;48(32):705-6.

82.      Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Carbon monoxide poisonings associated with snow-obstructed vehicle exhaust systems--Philadelphia and New York City, January 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996 Jan 12;45(1):1-3.

83.      Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Carbon monoxide poisoning from hurricane-associated use of portable generators--Florida, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 Jul 22;54(28):697-700.

84.      Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1994;32(6):613-29.

85.      Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin. 1999 Apr;15(2):297-317, viii.

86.      Hampson NB. Pulse oximetry in severe carbon monoxide poisoning. Chest. 1998 Oct;114(4):1036-41.

87.      Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliott CG, Clemmer TP, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002 Oct 3;347(14):1057-67.

88.      Van Meter KW, Weiss L, Harch PG, Andrews LC Jr, Simanonok JP, Staab PK, et al. Should the pressure be off or on in the use of oxygen in the treatment of carbon monoxide-poisoned patients? Ann Emerg Med. 1994 Aug;24(2):283-8.

89.      Buckley NA, Isbister GK, Stokes B, Juurlink DN. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning : a systematic review and critical analysis of the evidence. Toxicol Rev. 2005;24(2):75-92.

90.      Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Jones K, Cooper DJ, Millar IL, et al. Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning: a randomised controlled clinical trial. Med J Aust. 1999 Mar 1;170(5):203-10.

91.      Elkharrat D, Raphael JC, Korach JM, Jars-Guincestre MC, Chastang C, Harboun C, et al. Acute carbon monoxide intoxication and hyperbaric oxygen in pregnancy. Intensive Care Med. 1991;17(5):289-92.

92.      Results from the 2004 National Survey on Drug Use and Health: national findings. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, 2005. Disponível em: http://oas.samhsa.gov/nsduh/2k4nsduh/2k4Results/apph.htm

93.      Benowitz NL. Clinical pharmacology and toxicology of cocaine. Pharmacol Toxicol. 1993 Jan;72(1):3-12.

94.      Henning RJ, Wilson LD, Glauser JM. Cocaine plus ethanol is more cardiotoxic than cocaine or ethanol alone. Crit Care Med. 1994 Dec;22(12):1896-906.

95.      Waninger KN, Gotsch PB, Watts D, Thuahnai ST. Use of lemon juice to increase crack cocaine solubility for intravenous use. J Emerg Med. 2008 Feb;34(2):207-9. Epub 2007 Oct 24.

96.      Ecstasy, LSD, PCP, and other hallucinogens: data from 2001 National Household Survey on Drug Abuse. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration. Disponível em: http://oas.samhsa. gov/ecstasy.htm#Trends

97.      Club drugs, 2002 update. Drug Abuse Warning Network [DAWN]. The DAWN report, 2002. Disponível em: http://oas.samhsa.gov/2k4/clubdrugs/clubdrugs.cfm

98.      Kalant H. The pharmacology and toxicology of "ecstasy" (MDMA) and related drugs. CMAJ. 2001 Oct 2;165(7):917-28.

99.      Patel MM, Wright DW, Ratcliff JJ, Miller MA. Shedding new light on the "safe" club drug: methylenedioxymethamphetamine (ecstasy)-related fatalities. Acad Emerg Med. 2004 Feb;11(2):208-10.

100.    Tanner-Smith EE. Pharmacological content of tablets sold as "ecstasy": results from an online testing service. Drug Alcohol Depend. 2006 Jul 27;83(3):247-54. Epub 2005 Dec 20.

101.    Pharmaceuticals: national drug threat assessment 2005. National Drug Intelligence Center, February 2005. Disponível em: http://www.usdoj.gov/ndic/pubs11/12620/pharma.htm

102.    White SR, Yadao CM. Characterization of methylphenidate exposures reported to a regional poison control center. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Dec;154(12):1199-203.

103.    McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, Wechsler H. Non-medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Addiction. 2005 Jan;100(1):96-106.

104.    Kao WF, Dart RC, Kuffner E, Bogdan G. Ingestion of low-concentration hydrofluoric acid: an insidious and potentially fatal poisoning. Ann Emerg Med. 1999 Jul;34(1):35-41.

105.    Matsuno K. The treatment of hydrofluoric acid burns. Occup Med (Lond). 1996 Aug;46(4):313-7.

106.    Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med. 1990 Sep 6;323(10):637-40.

107.    Camargo MA, Lopes LR, Grangeia Tde A, Andreollo NA, Brandalise NA. Use of corticosteroids after esophageal dilations on patients with corrosive stenosis: prospective, randomized and double-blind study. Rev Assoc Med Bras. 2003 Jul-Sep;49(3):286-92. Epub 2003 Nov 5.

108.    Beasley DM, Glass WI. Cyanide poisoning: pathophysiology and treatment recommendations. Occup Med (Lond). 1998 Oct;48(7):427-31.

109.    Shusterman D, Alexeeff G, Hargis C, Kaplan J, Sato R, Gelb A, et al. Predictors of carbon monoxide and hydrogen cyanide exposure in smoke inhalation patients. J Toxicol Clin Toxicol. 1996;34(1):61-71.

110.    Bizovi KE, Leikin JD. Smoke inhalation among firefighters. Occup Med. 1995 Oct-Dec;10(4):721-33.

111.    Borron SW, Baud FJ, Barriot P, Imbert M, Bismuth C. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med. 2007 Jun;49(6):794-801, 801.e1-2. Epub 2007 May 4.

112.    Dasgupta A, Emerson L. Neutralization of cardiac toxins oleandrin, oleandrigenin, bufalin, and cinobufotalin by digibind: monitoring the effect by measuring free digitoxin concentrations. Life Sci. 1998;63(9):781-8.

113.    Marik PE, Fromm L. A case series of hospitalized patients with elevated digoxin levels. Am J Med. 1998 Aug;105(2):110-5.

114.    Derlet RW, Horowitz BZ. Cardiotoxic drugs. Emerg Med Clin North Am. 1995 Nov;13(4):771-91.

115.    Williamson KM, Thrasher KA, Fulton KB, LaPointe NM, Dunham GD, Cooper AA, et al. Digoxin toxicity: an evaluation in current clinical practice. Arch Intern Med. 1998 Dec 7-21;158(22):2444-9.

116.    de Silva HA, Fonseka MM, Pathmeswaran A, Alahakone DG, Ratnatilake GA, Gunatilake SB, et al. Multiple-dose activated charcoal for treatment of yellow oleander poisoning: a single-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2003 Jun 7;361(9373):1935-8.

117.    Freedland ES, McMicken DB, D'Onofrio G. Alcohol and trauma. Emerg Med Clin North Am. 1993 Feb;11(1):225-39.

118.    Glaser DS. Utility of the serum osmol gap in the diagnosis of methanol or ethylene glycol ingestion. Ann Emerg Med. 1996 Mar;27(3):343-6.

119.    Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(2):127-43.

120.    Galloway GP, Frederick SL, Staggers FE Jr, Gonzales M, Stalcup SA, Smith DE. Gamma-hydroxybutyrate: an emerging drug of abuse that causes physical dependence. Addiction. 1997 Jan;92(1):89-96.

121.    Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Adverse events associated with ingestion of gamma-butyrolactone--Minnesota, New Mexico, and Texas, 1998-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999 Feb 26;48(7):137-40.

122.    Chin RL, Sporer KA, Cullison B, Dyer JE, Wu TD. Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose. Ann Emerg Med. 1998 Jun;31(6):716-22.

123.    Dyer JE, Roth B, Hyma BA. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med. 2001 Feb;37(2):147-53.

124.    Wiegand TJ, Smith S, Zvosek D. Use of propofol for severe GHB withdrawal: two cases. J Toxicol Clin Toxicol. 2005;74:665.

125.    Addolorato G, Caputo F, Capristo E, Bernardi M, Stefanini GF, Gasbarrini G. A case of gamma-hydroxybutyric acid withdrawal syndrome during alcohol addiction treatment: utility of diazepam administration. Clin Neuropharmacol. 1999 Jan-Feb;22(1):60-2.

126.    McGuigan MA. Acute iron poisoning. Pediatr Ann. 1996 Jan;25(1):33-8.

127.    Siff JE, Meldon SW, Tomassoni AJ. Usefulness of the total iron binding capacity in the evaluation and treatment of acute iron overdose. Ann Emerg Med. 1999 Jan;33(1):73-6.

128.    Romero JA, Kuczler FJ Jr. Isoniazid overdose: recognition and management. Am Fam Physician. 1998 Feb 15;57(4):749-52.

129.    Temmerman W, Dhondt A, Vandewoude K. Acute isoniazid intoxication: seizures, acidosis and coma. Acta Clin Belg. 1999 Aug;54(4):211-6.

130.    Graeme KA, Pollack CV Jr. Heavy metal toxicity, part II: lead and metal fume fever. J Emerg Med. 1998 Mar-Apr;16(2):171-7.

131.    Markowitz SB, Nunez CM, Klitzman S, Munshi AA, Kim WS, Eisinger J, et al. Lead poisoning due to hai ge fen. The porphyrin content of individual erythrocytes. JAMA. 1994 Mar 23-30;271(12):932-4.

132.    Gordon RA, Roberts G, Amin Z, Williams RH, Paloucek FP. Aggressive approach in the treatment of acute lead encephalopathy with an extraordinarily high concentration of lead. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998 Nov;152(11):1100-4.

133.    Rogan WJ, Dietrich KN, Ware JH, Dockery DW, Salganik M, Radcliffe J, et al. The effect of chelation therapy with succimer on neuropsychological development in children exposed to lead. N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1421-6.

134.    Staudinger KC, Roth VS. Occupational lead poisoning. Am Fam Physician. 1998 Feb 15;57(4):719-26, 731-2.

135.    Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol. 1999 Mar;10(3):666-74.

136.    Kores B, Lader MH. Irreversible lithium neurotoxicity: an overview. Clin Neuropharmacol. 1997 Aug;20(4):283-99.

137.    Linakis JG, Hull KM, Lacouture PG, Lockhart GR, Lewander WJ, Maher TJ. Sodium polystyrene sulfonate treatment for lithium toxicity: effects on serum potassium concentrations. Acad Emerg Med. 1996 Apr;3(4):333-7.

138.    Linakis JG, Savitt DL, Trainor BJ, Young JE, Lacouture PG. Potassium repletion fails to interfere with reduction of serum lithium by sodium polystyrene sulfonate in mice. Acad Emerg Med. 2001 Oct;8(10):956-60.

139.    Gehrke JC, Watling SM, Gehrke CW, Zumwalt R. In-vivo binding of lithium using the cation exchange resin sodium polystyrene sulfonate. Am J Emerg Med. 1996 Jan;14(1):37-8.

140.    Bailey B, McGuigan M. Comparison of patients hemodialyzed for lithium poisoning and those for whom dialysis was recommended by PCC but not done: what lesson can we learn? Clin Nephrol. 2000 Nov;54(5):388-92.

141.    Coleman MD, Coleman NA. Drug-induced methaemoglobinaemia. Treatment issues. Drug Saf. 1996 Jun;14(6):394-405.

142.    Moore TJ, Walsh CS, Cohen MR. Reported adverse event cases of methemoglobinemia associated with benzocaine products. Arch Intern Med. 2004 Jun 14;164(11):1192-6.

143.    Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med. 1999 Jan;17(1):59-67.

144.    Gowing L, Ali R, White J. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD002025.

145.    Mills KC. Serotonin syndrome. A clinical update. Crit Care Clin. 1997 Oct;13(4):763-83.

146.    Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail I, Christenson JM. Intravenous vs subcutaneous naloxone for out-of-hospital management of presumed opioid overdose. Acad Emerg Med. 1998 Apr;5(4):293-9.

147.    Bardin PG, van Eeden SF, Moolman JA, Foden AP, Joubert JR. Organophosphate and carbamate poisoning. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1433-41.

148.    Holstege CP, Kirk M, Sidell FR. Chemical warfare. Nerve agent poisoning. Crit Care Clin. 1997 Oct;13(4):923-42.

149.    Lifshitz M, Rotenberg M, Sofer S, Tamiri T, Shahak E, Almog S. Carbamate poisoning and oxime treatment in children: a clinical and laboratory study. Pediatrics. 1994 Apr;93(4):652-5.

150.    De Bleecker J, Van den Neucker K, Colardyn F. Intermediate syndrome in organophosphorus poisoning: a prospective study. Crit Care Med. 1993 Nov;21(11):1706-11.

151.    Smollin C, Wiegand T, Mier K. Infant salicylism after cutaneous application of 5% methylsalicylate. J Toxicol Clin Toxicol. 2006;44:768.

152.    Yip L, Dart RC, Gabow PA. Concepts and controversies in salicylate toxicity. Emerg Med Clin North Am. 1994 May;12(2):351-64.

153.    Chui PT. Anesthesia in a patient with undiagnosed salicylate poisoning presenting as intraabdominal sepsis. J Clin Anesth. 1999 May;11(3):251-3.

154.    Fraser AD. Use and abuse of the benzodiazepines. Ther Drug Monit. 1998 Oct;20(5):481-9.

155.    Coupey SM. Barbiturates. Pediatr Rev. 1997 Aug;18(8):260-4.

156.    Höjer J, Baehrendtz S, Gustafsson L. Benzodiazepine poisoning: experience of 702 admissions to an intensive care unit during a 14-year period. J Intern Med. 1989 Aug;226(2):117-22.

157.    Zahedi A, Grant MH, Wong DT. Successful treatment of chloral hydrate cardiac toxicity with propranolol. Am J Emerg Med. 1999 Sep;17(5):490-1.

158.    Herrington AM, Clifton GD. Toxicology and management of acute drug ingestions in adults. Pharmacotherapy. 1995 Mar-Apr;15(2):182-200.

159.    Shannon M. Hypokalemia, hyperglycemia and plasma catecholamine activity after severe theophylline intoxication. J Toxicol Clin Toxicol. 1994;32(1):41-7.

160.    Shannon M. Life-threatening events after theophylline overdose: a 10-year prospective analysis. Arch Intern Med. 1999 May 10;159(9):989-94.

161.    Kempf J, Rusterholtz T, Ber C, Gayol S, Jaeger A. Haemodynamic study as guideline for the use of beta blockers in acute theophylline poisoning. Intensive Care Med. 1996 Jun;22(6):585-7.

162.    Shannon MW. Comparative efficacy of hemodialysis and hemoperfusion in severe theophylline intoxication. Acad Emerg Med. 1997 Jul;4(7):674-8.

163.    Liebelt EL. Targeted management strategies for cardiovascular toxicity from tricyclic antidepressant overdose: the pivotal role for alkalinization and sodium loading. Pediatr Emerg Care. 1998 Aug;14(4):293-8.

164.    Harrigan RA, Brady WJ. ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Am J Emerg Med. 1999 Jul;17(4):387-93.

165.    Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Neurologic illness associated with eating Florida pufferfish, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 May 17;51(19):414-6.

166.    Schnorf H, Taurarii M, Cundy T. Ciguatera fish poisoning: a double-blind randomized trial of mannitol therapy. Neurology. 2002 Mar 26;58(6):873-80.

167.    Ting JY, Brown AF. Ciguatera poisoning: a global issue with common management problems. Eur J Emerg Med. 2001 Dec;8(4):295-300.

168.    Davis RT, Villar LA. Symptomatic improvement with amitriptyline in ciguatera fish poisoning. N Engl J Med. 1986 Jul 3;315(1):65.

169.    Berlin RM, King SL, Blythe DG. Symptomatic improvement of chronic fatigue with fluoxetine in ciguatera fish poisoning. Med J Aust. 1992 Oct 19;157(8):567.

170.    Perez CM, Vasquez PA, Perret CF. Treatment of ciguatera poisoning with gabapentin. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):692-3.

171.    Yamada EG, Mohle-Boetani J, Olson KR, Werner SB. Mushroom poisoning due to amatoxin. Northern California, Winter 1996-1997. West J Med. 1998 Dec;169(6):380-4.

172.    Yang WH, Drouin MA, Herbert M, Mao Y, Karsh J. The monosodium glutamate symptom complex: assessment in a double-blind, placebo-controlled, randomized study. J Allergy Clin Immunol. 1997 Jun;99(6 Pt 1):757-62.

173.    Tarasoff L, Kelly MF. Monosodium L-glutamate: a double-blind study and review. Food Chem Toxicol. 1993 Dec;31(12):1019-35.

174.    Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K. Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002. Advance Data from Vital and Health Statistics, no 343. National Center for Health Statistics, Hyattsville, Maryland, 2004. Disponível em: www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad343.pdf

175.    Matthews MK Jr. Association of Ginkgo biloba with intracerebral hemorrhage. Neurology. 1998 Jun;50(6):1933-4.

176.    Haller CA, Benowitz NL. Adverse cardiovascular and central nervous system events associated with dietary supplements containing ephedra alkaloids. N Engl J Med. 2000 Dec 21;343(25):1833-8.

177.    Food and Drug Administration, HHS. Final rule declaring dietary supplements containing ephedrine alkaloids adulterated because they present an unreasonable risk. Final rule. Fed Regist. 2004 Feb 11;69(28):6787-854.

178.    Hill IR. Reactions to particles in smoke. Toxicology. 1996 Dec 31;115(1-3):119-22.

179.    Weiss SM, Lakshminarayan S. Acute inhalation injury. Clin Chest Med. 1994 Mar;15(1):103-16.

180.    Wittram C, Kenny JB. The admission chest radiograph after acute inhalation injury and burns. Br J Radiol. 1994 Aug;67(800):751-4.

181.    Harpe C, Stoudemire A. Aetiology and treatment of neuroleptic malignant syndrome. Med Toxicol. 1987 May-Jun;2(3):166-76.

182.    Sessler DI. Malignant hyperthermia. J Pediatr. 1986 Jul;109(1):9-14.

183.    Goldberg RJ, Huk M. Serotonin syndrome from trazodone and buspirone. Psychosomatics. 1992 Spring;33(2):235-6.

184.    Benowitz NL. Beta-adrenergic blockers. In: Olson KR, editor. Poisoning & drug overdose. 5th ed. Norwalk (CT): McGraw Hill & Lange; 2007. p. 130–3.

185.    Stremski ES, Grande GA, Ling LJ. Survival following hydrofluoric acid ingestion. Ann Emerg Med. 1992 Nov;21(11):1396-9.

186.    Bertolini JC. Hydrofluoric acid: a review of toxicity. J Emerg Med. 1992 Mar-Apr;10(2):163-8.

187.    Spiller HA, Quadrani-Kushner DA, Cleveland P. A five year evaluation of acute exposures to phenol disinfectant (26%). J Toxicol Clin Toxicol. 1993;31(2):307-13.

188.    Hunter DM, Timerding BL, Leonard RB, McCalmont TH, Schwartz E. Effects of isopropyl alcohol, ethanol, and polyethylene glycol/industrial methylated spirits in the treatment of acute phenol burns. Ann Emerg Med. 1992 Nov;21(11):1303-7.

189.    Suzuki K, Takasu N, Arita S, Ueda A, Okabe T, Ishimatsu S, et al. Evaluation of severity indexes of patients with paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol. 1991 Jan;10(1):21-3.

190.    Karlson-Stiber C, Persson H. Ethylene glycol poisoning: experiences from an epidemic in Sweden. J Toxicol Clin Toxicol. 1992;30(4):565-74.

191.    Gaudet MP, Fraser GL. Isopropanol ingestion: case report with pharmacokinetic analysis. Am J Emerg Med. 1989 May;7(3):297-9.

192.    Becker CE. Methanol poisoning. J Emerg Med. 1983;1(1):51-8.

193.    Kim S. Food poisoning: fish and shellfish. In: Olson KR, editor. Poisoning & drug overdose. 5th ed. Norwalk (CT): McGraw Hill & Lange; 2007. p. 204–6.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal