Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Doenças causadas por clamídia – Walter E Stamm

Última revisão: 20/06/2012

Comentários de assinantes: 0

Walter E. Stamm, M.D., f.a.c.p.

Professor of Medicine and Head, Division of Allergy and Infectious Disease, University of Washington School of Medicine

 

 

Artigo original: Stamm WE. Diseases due to Chlamydia. ACP Medicine. 2006;1-10.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figura 1 – Seward Hung.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

As clamídias são bactérias intracelulares que causam uma ampla variedade de infecções em inúmeras espécies de mamíferos e aves.1 Há 3 espécies de clamídias que infectam seres humanos: C. trachomatis, C. psittaci e C. pneumoniae [Tabela 1]. A C. trachomatisis é um patógeno exclusivo de seres humanos, transmitido de um indivíduo a outro por contato sexual, transmissão perinatal ou contato estreito entre familiares. A C. trachomatis causa tracoma em regiões áridas de países em desenvolvimento e constitui uma das principais causas de doenças sexualmente transmissíveis e infecções perinatais em todo o mundo. Nos Estados Unidos, a infecção por C. trachomatis constitui a doença infecciosa mais frequentemente reportada, com 877.478 casos de infecção genital por clamídia registrados em 2003.2 A C. psittaci, em contraste, apresenta distribuição mais ampla na natureza e produz infecções genitais, conjuntivais, intestinais ou respiratórias em numerosas espécies de aves e mamíferos.3 Os seres humanos são ocasionalmente infectados por cepas que causam infecção em aves, após o contato com pássaros contaminados, e desenvolvem pneumonite ou uma infecção sistêmica denominada psitacose.

 

Tabela 1. Aspectos comparativos das espécies de clamídias.

Espécie

C. trachomatis

C. psittaci

C. pneumoniae

Hospedeiros naturais

Humanos

Aves, mamíferos

Humanos

Modo de transmissão

Contato sexual; contato pessoal estreito; transmissão materno-fetal.

Zoonótico

Gotículas respiratórias

Doenças típicas

DSTs, LGV, tracoma

Pneumonia, psitacose

Infecções no trato respiratório superior, pneumonia, doença vascular aterosclerótica.

Grupos de risco

DSTs: adolescentes e adultos jovens sexualmente ativos. Tracoma: crianças pequenas vivendo em clima árido, sem higiene e em locais superlotados.

Criadores de aves, funcionários de pet-shop, veterinários, tratadores de animais e aves domésticas.

Crianças pequenas, idosos.

Número de sorotipos

18

Desconhecido

1

LGV – linfogranuloma venéreo; DSTs – doenças sexualmente transmissíveis.

 

A terceira das espécies de clamídia a infectar seres humanos, C. pneumoniae, foi identificada e caracterizada na década de 1980.4 Trata-se de um organismo frágil, que causa infecção no trato respiratório superior e pneumonite tanto em crianças como em adultos.5 Estudos também associaram a infecção por C. pneumoniae à doença aterosclerótica cardiovascular6 e, talvez, a outras doenças, como asma e sarcoidose.5 Acredita-se que a transmissão ocorra via disseminação de gotículas por seres humanos;  não há casos de animais identificados como hospedeiros.

Todas as clamídias compartilham um único ciclo de vida característico do gênero [Figura 1].7 Esse organismo é transmitido como uma forma extracelular não replicante, conhecida como corpo elementar, que adere e é fagocitado por uma célula epitelial hospedeira. Uma vez dentro da célula epitelial, o corpo elementar se transforma em um organismo intracelular replicante – o corpo reticulado, que se divide por fissão binária junto aos vacúolos ligados à membrana, denominados inclusões. Decorridas aproximadamente 36 horas, os corpos reticulados se condensam em corpos elementares, a inclusão se rompe e os corpos elementares se dispersam para infectar as células epiteliais adjacentes ou serem transmitidos a outros hospedeiros. Um aspecto exclusivo da inclusão clamidial reside em sua habilidade de resistir à fusão dos lisossomos. O mecanismo dessa resistência ainda é desconhecido. O meio intracelular também fornece ao organismo os nutrientes necessários e serve de refúgio contra os mecanismos de defesa imune do hospedeiro.

 

 

Figura 1. Ciclo de vida da clamídia. (a) As clamídias são transmitidas como uma forma extracelular não replicante conhecida como corpo elementar. O corpo elementar adere e é fagocitado por célula epitelial hospedeira. (b) Uma vez dentro da célula epitelial, o corpo elementar se transforma em um organismo intracelular replicante – o corpo reticulado. (c) Corpos reticulados se dividem por fissão binária junto aos vacúolos ligados à membrana, que são denominados inclusões. (d) Decorridas aproximadamente 35-40 horas, a inclusão se rompe e os corpos elementares são liberados para infectar células epiteliais adjacentes ou serem transmitidos a outros hospedeiros.

 

Embora a princípio as clamídias tenham sido consideradas vírus grandes, esses organismos na verdade possuem tanto DNA como RNA, parede celular e ribossomos semelhantes aos observados em bactérias gram-negativas, além de serem inibidos por uma variedade de agentes antimicrobianos (veja adiante).7 C. trachomatis, C. psittaci e C. pneumoniae compartilham, todas, um antígeno lipopolissacarídico gênero-específico. O teste de fixação do complemento comumente disponível para detecção de clamídias quantifica os anticorpos formados contra esse antígeno. Essas espécies de clamídia podem ser sorologicamente diferenciadas pelo teste de microimunofluorescência, dirigido contra os epítopos existentes na proteína de membrana externa principal (MOMP, major outer membrane protein).

Caracteristicamente, as espécies de clamídias produzem infecções crônicas, persistentes e muitas vezes assintomáticas, que afetam o revestimento epitelial dos olhos, trato respiratório e trato urogenital. A infecção das células epiteliais induz a secreção de citocinas e a iniciação de uma resposta imune inata. A indução e persistência de uma resposta inflamatória crônica eventualmente pode resultar em fibrose, cicatrização e outras sequelas de infecção crônica.8

Em culturas celulares, as espécies de clamídias são suscetíveis a muitos agentes antimicrobianos, tais como tetraciclina, doxiciclina, eritromicina, azitromicina, rifampina, clindamicina, ofloxacina e levofloxacina. Embora tenham sido descritas espécies de Chlamydia resistentes a antibióticos, a resistência antimicrobiana clínica ainda não se tornou um problema frequente no tratamento de infecções clamidiais isoladas.9

 

Doenças causadas por C. trachomatis

Diferente da C. pneumoniae, que parece ter apenas um único sorotipo, e da C. psittaci, cujo número de sorotipos é desconhecido, a C. trachomatis possui ao menos 18 sorotipos distintos (sorovariantes).10 Estes sorotipos conferem o tropismo tecidual e a especificidade da doença: as sorovariantes A, B, Ba e C estão associadas ao tracoma, enquanto as sorovariantes D a K estão associadas às infecções sexualmente transmissíveis e adquiridas durante o período pré-natal. As sorovariantes L1, L2 e L3 são mais invasivas do que as outras, disseminam-se para o tecido linfático e crescem prontamente no interior dos macrófagos, além de causarem as síndromes clínicas do linfogranuloma venéreo e da proctocolite hemorrágica. Em adição a essas síndromes mais comumente relatadas, a C. trachomatis foi descrito como causa frequente de endocardite, peritonite, pleurite e periapendicite, entre outras infecções.11

 

Diagnóstico laboratorial

O teste laboratorial para detecção de C. trachomatis evoluiu consideravelmente ao longo da última década. Atualmente, existem 4 tipos de procedimentos confirmatórios disponíveis:

 

1.   exame microscópico direto em swabs ou raspados de tecido utilizando coloração com anticorpos fluorescentes (AFD, anticorpo fluorescente direto);

2.   isolamento do organismo em cultura de células;

3.   deleção dos antígenos ou genes clamidiais em amostras utilizando métodos imunológicos ou teste de amplificação de ácido nucleico;

4.   testes sorológicos para detecção de anticorpos contra a C. trachomatis.

 

Exceto para casos de conjuntivite de inclusão, a técnica de AFD tem sido cada vez menos usada para o diagnóstico das infecções por clamídia. Mesmo na conjuntivite de inclusão, o teste de amplificação de ácido nucleico utilizando esfregaços conjuntivais provavelmente representa a melhor opção, devido à sua maior sensibilidade. As técnicas de cultura celular para isolamento de Chlamydia não estão amplamente disponíveis e apresentam inúmeras desvantagens: as culturas possuem exigências específicas para o transporte das amostras e a técnica, além de ser complexa, é cara. Ainda, sua sensibilidade corresponde a apenas 60 a 80% comparada aos novos testes diagnósticos.12 Por estes motivos, as alternativas que dispensam o uso de culturas e empregam a detecção de antígenos ou genes constituem os métodos diagnósticos de escolha na maioria dos casos. Dentre os testes sem cultura, o mais econômico e mais utilizado são os imunoensaios ligados a enzimas, que detectam os antígenos clamidiais presentes em swabs uretrais ou endocervicais. Estes testes, contudo, apresentam sensibilidade e especificidade limitadas, além de não poderem ser utilizados para testar swabs vaginais ou amostras de urina para detecção de clamídias.

Os testes de amplificação de ácido nucleico mais modernos, tais como a reação em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction) e a amplificação mediada por transcrição (TMA, transcription-mediated amplification), são os testes mais sensíveis e específicos dentre os atualmente disponíveis.13 A reação em cadeia da ligase (LCR, ligase chain reaction), que também é bastante sensível, foi retirada do mercado em 2002. Estes testes são únicos por serem altamente acurados, mesmo quando utilizados para analisar amostras contendo pequena concentração de organismos (p. ex., amostras de urina de primeiro jato ou swabs vaginais). A habilidade de utilizar essas amostras é de particular importância, porque a facilidade no momento da coleta favorece a cooperação do paciente e a realização dos programas de triagem com base comunitária.

Os testes sorológicos têm pouco valor para o diagnóstico da maioria das infecções genitais ou oculares por clamídias.14 São úteis apenas para casos de síndromes invasivas, como a doença inflamatória pélvica (DIP), epidídimo, linfogranuloma venéreo e pneumonia infantil, que estão associadas a aumentos significativos tanto da microimunofluorescência como dos anticorpos fixadores de complemento.

 

Doenças sexualmente transmissíveis

C. trachomatis é a causa bacteriana mais comum de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) nos Estados Unidos, onde é responsável por uma estimativa aproximada de 4 milhões de casos anuais.2 O espectro de doenças atribuíveis a essas infecções é paralelo àquele da infecção gonocócica. Em homens, as síndromes mais comuns são a uretrite não gonocócica e a epididimite aguda. Nas mulheres, a cervicite mucopurulenta, uretrite, bartolinite, salpingite aguda e peri-hepatite constituem as síndromes mais comumente observadas. A conjuntivite de inclusão, proctite e artrite reativa afetam indivíduos de ambos os sexos.

A infecção por C. trachomatis transmitida pelo contato sexual apresenta uma ampla distribuição, bem como alta incidência e prevalência entre adolescentes e adultos jovens nos Estados Unidos e na Europa.15 A idade em que ocorre o pico de incidência corresponde ao final da adolescência e início da fase dos 20 anos. Um estudo de coorte prospectivo envolvendo 14.322 indivíduos com 18 a 26 anos de idade, conduzido nos Estados Unidos, observou uma prevalência geral da infecção clamidial de 4,19%.16 As mulheres eram mais propensas a contrair a infecção do que os homens. Os maiores índices foram observados entre as mulheres afro-americanas (13,95%), seguidas dos homens afro-americanos (11%).16 Foi relatada uma prevalência de 3 a 8% em clínicas médicas e colégios urbanos; 8,5 a 10% entre mulheres assintomáticas da equipe de militares recrutada para atuar no programa de pesquisa de clamídias; e 15 a 20% em homens e mulheres atendidos nas clínicas de DSTs.17,18 A infecção por C. trachomatis com frequência é observada em pacientes infectados por Neisseria gonorrhoeae. Em um estudo transversal, envolvendo 5 clínicas de tratamento de DSTs, a C. trochomatis foi detectada em 20% dos homens e em 42% das mulheres que apresentavam confirmação laboratorial de infecção por N. gonorrhoeae.19

As prevalências mais frequentes da infecção por clamídias foram observadas entre indivíduos solteiros, com múltiplos parceiros sexuais, que praticavam sexo sem proteção, relatavam sintomas genitais, tinham um parceiro sexual infectado ou haviam sido atendidos em uma clínica de alto risco, de DSTs, por exemplo. Até 90% das infecções encontradas em diversos aspectos podem ser assintomáticas e, assim, detectáveis somente por pesquisas. Infecções clamidiais recorrentes – por vezes adquiridas de parceiros sexuais não tratados – são comuns nos grupos de alto risco.20

Inicialmente, a C. trachomatis infecta o epitélio colunar do trato genital e induz uma resposta inflamatória que pode persistir durante meses ou anos. Sequelas sérias, como cicatrização das tubas uterinas e dano ao trato genital superior, são mais frequentes nos casos de infecções repetidas ou persistentes.21 O mecanismo pelo qual as infecções repetidas induzem inflamação e subsequentes complicações ainda é desconhecido. A proteína do choque térmico de 60 kd da C. trachomatis foi implicada nestas respostas inflamatórias deletérias e pode induzir a formação de anticorpos que apresentam reação cruzada com a proteína humana do choque térmico. Outras proteínas clamidiais também podem ser importantes nesse processo.22 A suscetibilidade genética do hospedeiro também pode exercer algum papel: indivíduos com determinados haplótipos HLA em particular (p. ex., a variante DQB1*06 de classe II) parecem ser mais suscetíveis à cicatrização diante da infecção genital ou da infecção ocular.23

 

Uretrite não gonocócica

Diagnóstico. A uretrite não gonocócica (UNG), infecção urogenital clamidial mais comum entre os homens, tipicamente se manifesta como uma dor ardente à micção, acompanhada de secreção ou prurido uretral. Uma secreção oriunda da uretra pode ser evidente à observação ou pode se tornar visível somente após o desnudamento da uretra. A secreção em geral é clara ou mucoide, mas também pode ser mucopurulenta ou purulenta.24 Todavia, até metade dos homens com infecção de uretra por C. trachomatis não apresentam manifestações clínicas de uretrite, sendo que em 12% dos casos a coloração Gram não evidencia a inflamação uretral.25 Muitos desses pacientes apresentarão um número aumentado de leucócitos em esfregaços uretrais corados por Gram. Um diagnóstico provável de UNG pode ser estabelecido com base na detecção de uma exsudação uretral leucocítica (= 4 leucócitos polimorfonucleares [PMNs] por campo analisado com objetiva de imersão [x1.000]) na ausência de infecção gonocócica concomitante por coloração de Gram ou cultura. Cerca de 40% desses casos de UNG provável são causados por clamídias. Os demais casos são produzidos por Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium e outros micróbios.26 O diagnóstico específico de infecção clamidial pode ser confirmado por um ensaio de amplificação de ácido nucleico, como PCR, teste de detecção de antígenos ou cultura.

Tratamento. Homens com UNG provável ou confirmada podem ser tratados com administração oral de doxiciclina (100 mg, 2 vezes/dia, durante 7 dias) ou azitromicina (1 g, em dose única) [Tabela 2], que demonstram ser igualmente efetivos.27 O regime à base de azitromicina proporciona a vantagem de uma terapia de dose única, mas é consideravelmente mais caro.

A prevalência da infecção clamidial entre parceiros sexuais fez com que a notificação e o encaminhamento de parceiros sexuais se transformassem na prática padrão. Entretanto, isso ainda é ineficaz para garantir que todos os parceiros sejam tratados. Dois estudos randomizados e controlados constataram que os medicamentos fornecidos ao paciente para serem utilizados por seu parceiro (uma estratégia referida como tratamento do parceiro instituído pelo paciente) foi mais efetivo do que o encaminhamento padrão de parceiros para fins de tratamento e prevenção de infecções recorrentes por C. trachomatis.28,29

 

Tabela 2. Terapia antibiótica para doenças sexualmente transmissíveis causadas por C. trachomatis.

Homens

Doença

Fármaco

Dose típica*

Custo/Mês (US $)

Comentários

Uretrite não gonocócica

Azitromicina

1 g VO, dose única

46

Os regimes parecem ser igualmente efetivos, porém a azitromicina é mais cara. Os parceiros sexuais devem ser avaliados e receber tratamento empírico para infecção clamidial.

Doxiciclina

100 mg VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias

9

Epididimite

Ofloxacina

300 mg VO, 2 vezes/dia, durante 10 dias.

80

Parceiros sexuais devem ser avaliados e receber tratamento empírico para infecção clamidial.

Ceftriaxona acrescida de doxiciclina

250 mg de ceftriaxona, I.M.

ND

100 mg de doxiciclina, VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias.

 

Proctite

Ceftriaxona acrescida de doxiciclina

125 mg de ceftriaxona, I.M.

ND

Estas infecções ocasionalmente se desenvolvem em mulheres heterossexuais.

100 mg de doxiciclina, VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias

 

Conjuntivite

Azitromicina

1 g VO, dose única

46

Parceiros sexuais devem ser avaliados e receber tratamento empírico para infecção clamidial.

Doxiciclina

100 mg VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias

9

Mulheres

Cervicite

Azitromicina

1 g VO, dose única

46

Parceiros sexuais devem ser avaliados e receber tratamento empírico para infecção clamidial.

Doxiciclina

100 mg VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias

9

Amoxicilina

500 mg VO, 3 vezes/dia, durante 7 dias

8

Uretrite

Azitromicina

1 g VO, dose única

46

Infecções não tratadas podem durar meses.

Doxiciclina

100 mg VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias

9

Salpingite

Ofloxacina acrescida de metronidazol

400 mg de ofloxacina, VO, 2 vezes/dia

135

A infecção tubária pode se tornar crônica, apesar da terapia antibiótica.

500 mg de metronidazol, VO, 2 vezes/dia, durante 14 dias.

 

Conjuntivite

Azitromicina

1 g VO, dose única

46

Parceiros sexuais devem ser avaliados e receber tratamento empírico para infecção clamidial.

Doxiciclina

100 mg VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias

9

*Para maiores detalhes, ver Terapia antimicrobiana (principalmente as Tabelas 3 e 4).

†Os custos derivam de fontes farmacêuticas disponíveis online e se destinam a indicar os custos relativos das terapias disponíveis nos Estados Unidos.

ND – não disponível.

I.M. – intramuscular.

 

Epididimite

Em 1 a 2% dos homens com uretrite clamidial, a infecção ascende pelo trato genital e causa epididimite aguda. C. trachomatis constitui a principal causa de epididimite aguda em homens heterossexuais com menos de 35 anos de idade. Outras causas incluem Neisseria gonorrhoeae e, menos comumente, patógenos urinários, como Escherichia coli ou Pseudomonas aeruginosa.30 Patógenos urinários constituem a causa mais comum de epididimite entre homens homossexuais que praticam intercurso retal, bem como entre homens com mais de 35 anos de idade que foram submetidos à instrumentação ou cirurgia urológica.

Diagnóstico. A epididimite causada por C. trachomatis tipicamente se manifesta como dor escrotal unilateral, febre, além de sensibilidade e inchaço epididimal. A possibilidade de torção testicular deve ser excluída por varredura com radionuclídeos ou estudo de fluxo com Doppler, caso haja dúvidas quanto ao diagnóstico.

Tratamento. Em alguns pacientes, a epididimite pode ser leve o bastante para ser tratada em ambulatório, com administração de antibióticos orais. Em outros casos, há necessidade de hospitalização para supervisão da dor e iniciação de terapia antibiótica parenteral. A terapia empírica inicial à base de ofloxacina (300 mg por via oral ou endovenosa, 2 vezes/dia) é recomendada pela maioria dos especialistas até a identificação do agente etiológico [Tabela 2]. As diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam a combinação de ceftriaxona (250 mg por via IM, dose única) com doxiciclina (100 mg por via oral, 2 vezes/dia, durante 10 dias) para o tratamento da epididimite aguda provavelmente em decorrência de infecção clamidial ou gonocócica.31

 

Cervicite mucopurulenta

A infecção endocervical por C. trachomatis é considerada a correspondente feminina da uretrite masculina.32

Diagnóstico. A infecção cervical produzida por C. trachomatis muitas vezes é clinicamente silenciosa, embora em alguns casos um exame cuidadoso utilizando espéculo revele a ocorrência de uma cervicite mucopurulenta. Havendo manifestações clínicas, estas são inespecíficas – com secreção vaginal, sangramento vaginal, dor na porção inferior do abdome ou disúria, por exemplo. Ao exame, os achados incluem uma secreção amarelada ou esverdeada mucopurulenta oriunda da abertura endocervical; a presença de ectrópio cervical; edema na área do ectrópio; e sangramento mucoso facilmente induzível.32 Uma coloração Gram do exsudato endocervical tipicamente revela a presença de numerosos PMNs. Mulheres com suspeita de cervicite mucopurulenta devem ser avaliadas quanto à possibilidade de infecção clamidial e gonocócica.

Tratamento. O melhor tratamento para a cervicite mucopurulenta clamidial é a administração de uma única dose oral de 1 g de azitromicina [Tabela 2].29 Este regime é efetivo e seguro. Embora seja mais cara do que a doxociclina, a azitromicina tem melhor custo-benefício, porque os adolescentes muitas vezes não concluem o curso de 7 dias de ingestão de doxociclina.33 Diferente desta última, o uso da azitromicina parece ser seguro durante a gravidez e no tratamento da cervicite mucopurulenta clamidial ou infecção cervical em mulheres grávidas.34 O regime de amoxicilina (500 mg por via oral, 3 vezes/dia, durante 7 dias) é comparável ao de azitromicina no tratamento da infecção cervical por C. trachomatis durante a gravidez.35 Parceiros sexuais de mulheres com infecção cervical clamidial ou cervicite mucopurulenta devem ser examinados e tratados de forma empírica para infecções por clamídia.

 

Síndrome uretral aguda em mulheres

Em mulheres que apresentam disúria, frequência e piúria, C. trachomatisis é o patógeno mais comumente identificado quando as culturas de urina falham em revelar a presença de Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus ou outros uropatógenos.36 A infecção clamidial deve ser considerada a causa da conhecida síndrome da disúria-piúria, quando a cultura urinária não demonstra a presença dos patógenos bacterianos esperados, se os sintomas persistirem por mais de 7 dias, diante do início de um relacionamento com um novo parceiro sexual ou em caso de observação de uma cervicite mucopurulenta ao exame.36,37 O tratamento recomendado é a administração de azitromicina por via oral (1 g, dose única) ou de doxociclina (100 mg, 2 vezes/dia, durante 7 dias) [Tabela 2].

 

Doença inflamatória pélvica (DIP)

C. trachomatis é considerada responsável por cerca da metade de todos os casos de DIP nos Estados Unidos.38 Embora a DIP decorrente da infecção por N. gonorrhoeae possa ser mais sintomaticamente aguda, a DIP causada por C. trachomatis tende a estar associada a taxas mais altas de infertilidade subsequente.39,40 A disseminação ascendente intraluminal de C. trachomatis, a partir do trato genital inferior, pode acarretar endometrite, endosalpingite e peritonite pélvica. Ao exame, em geral são encontradas evidências de cervicite mucopurulenta em mulheres com salpingite observada por laparoscopia e causada por C. trachomatis.

Diagnóstico. A salpingite clamidial, considerada mais comum do que a DIP sintomática, muitas vezes produz menos sintomas e sinais clínicos do que a salpingite gonocócica ou anaeróbica.40,41 Entretanto, pacientes frequentemente apresentam dor na região abdominal inferior, sensibilidade anexial, secreção ou sangramento vaginal, e sensibilidade uterina. Esses pacientes podem ou não ter febre.

Tratamento. O tratamento empírico da DIP deve fornecer cobertura antimicrobiana contra os principais patógenos, incluindo C. trachomatis, N. gonorrhoeae e microrganismos anaeróbicos vaginais [Tabela 2]. Um estudo de coorte prospectivo demonstrou que a triagem de mulheres que apresentam alto risco de contrair infecção cervical clamidial, seguida de tratamento, previne o desenvolvimento subsequente de DIP.42 Assim, é altamente recomendável a realização da pesquisa para detectar clamídias em todas as adolescentes e mulheres jovens (com menos de 29 anos de idade) sexualmente ativas, que tenham iniciado relacionamento com um novo parceiro sexual.43

Complicações. A infertilidade e a gravidez ectópica são sequelas importantes da infecção tubária clamidial.39,40 Uma prévia DIP por C. trachomatis pode se associar à infertilidade em decorrência da cicatrização das tubas uterinas. A demonstração da presença persistente de organismos de C. trachomatis em processo de replicação lenta no tecido tubário sugere que estes pacientes podem apresentar infecção crônica.40

A peri-hepatite, ou síndrome de Fitzhugh-Curtis, desenvolve-se em um subconjunto de mulheres com salpingite clamidial. Estas pacientes apresentam dor no quadrante abdominal superior, febre e uma frequente sensibilidade adnexal. O diagnóstico pode ser estabelecido com um teste de amplificação de ácido nucleico para detecção de clamídias ou pela demonstração de títulos elevados de anticorpos contra esse microrganismo.

 

Proctite aguda

Homens que praticam intercurso anal receptivo podem desenvolver proctite aguda causada por cepas de C. trachomatis das sorovariantes D a K ou, mais raramente, L1 a L3.44 Dados colhidos em diversos cenários clínicos sugerem que a proctite clamidial é recorrente entre homens homo e bissexuais, nos Estados Unidos.45,46 Estas infecções ocasionalmente se desenvolvem em mulheres heterossexuais. O grau de severidade da doença varia de assintomática (que geralmente ocorre em pacientes infectados com sorovariantes D a K) a severa (em geral, as infecções causadas pelas sorovariantes L1 a L3).

Diagnóstico. Pacientes com infecção severa tipicamente apresentam dor retal, secreção mucosa retal, tenesmo e sangramento retal. A proctite aguda entre indivíduos que recentemente praticaram intercurso anal receptivo costuma ser do tipo adquirida por contato sexual. Estes pacientes devem ser examinados por anoscopia e avaliados quanto à ocorrência de infecção pelo vírus do herpes simples, N. gonorrhoeae, Treponema pallidum e C. trachomatis. Caracteristicamente, uma coloração Gram retal mostra a presença de um ou mais PMNs por campo, sob observação com objetiva de imersão (x 1.000), enquanto a anoscopia revela uma secreção mucopurulenta e um sangramento mucoso facilmente induzível.44 O diagnóstico específico pode ser estabelecido via cultura retal para clamídias ou pelo ensaio com AFD para detecção de clamídias. A sensibilidade e a especificidade dos testes de amplificação de ácidos nucleicos mais modernos para análise de amostras retais ainda não foi extensivamente estudado, sendo que esses testes não tiveram o uso aprovado para o diagnóstico da proctite clamidial.

Tratamento. Os regimes de tratamento para proctite clamidial ainda não foram extensivamente investigados. Se um exsudato anorretal for observado durante o exame, ou se forem encontrados leucócitos polimorfonucleares em um esfregaço de secreção anorretal corado por Gram, o tratamento empírico recomendado consiste na administração de ceftriaxona (125 mg por via intramuscular) acrescida de doxiciclina (100 mg por via oral, 2 vezes/dia, durante 7 dias), enquanto são aguardados os resultados de testes laboratoriais adicionais [Tabela 2].29

 

Artrite reativa

A artrite reativa (conhecida antigamente pelo nome de Síndrome de Reiter) é uma complicação incomum da uretrite clamidial e consiste no desenvolvimento de conjuntivite, uretrite (ou cervicite nas mulheres), oligoartrite e lesões características na pele e membranas mucosas [ver Espondiloartropatias soronegativas]. Embora a patogênese da artrite reativa seja desconhecida, mais de 80% dos pacientes afetados possuem o haplótipo HLA B27, de modo que há o nítido envolvimento de uma predisposição genética.47 Estudos recentes encontraram genes e antígenos clamidiais nas articulações afetadas, sugerindo que os organismos viáveis da clamídia migram da uretra até o tecido sinovial, nestes casos.

 

Linfogranuloma venéreo

O linfogranuloma venéreo (LGV) é uma infecção sexualmente transmissível causada por cepas das sorovariantes L1, L2 e L3 de C. trachomatis. Tipicamente, a doença começa com uma lesão genital primária de curta duração, seguida de uma linfadenopatia regional supurativa multilocular e, às vezes, de uma proctite hemorrágica com linfadenite regional associada.48 A fase aguda da doença geralmente está associada à febre, leucocitose e, em alguns casos, proctite. As possíveis complicações tardias incluem elefantíase genital, estenoses retais e fístulas penianas, uretrais e retais.

Epidemiologia. A LGV ocorre primariamente na segunda e terceira décadas da vida, sendo cerca de 4 vezes mais comum entre os homens do que nas mulheres. Em nível mundial, essa incidência vem diminuindo, no entanto, ainda há endemias em partes da Ásia, África, América do Sul e Caribe. A infecção LGV é rara em países desenvolvidos. Entretanto, desde 2003, surgiram relatos de uma epidemia em curso de proctite por LGV em países industrializados – primeiro na Dinamarca e, em seguida, nos países europeus vizinhos e no Reino Unido, sendo que mais recentemente também houve relatos procedentes dos Estados Unidos e Canadá. Até o momento, todos os casos envolveram homens que praticavam sexo com homens.49 Não é possível afirmar com certeza se os relatos recentes representam um novo problema ou se apontam um problema já existente que ainda não havia sido detectado.50

Manifestações clínicas. Em indivíduos heterossexuais, a lesão inicial do LGV consiste em uma pápula, vesícula ou úlcera que aparece no pênis (homens) ou nos grandes lábios (mulheres). Essa lesão tipicamente se cura sem cicatrização. As cepas C. trachomatis causadoras de LGV ocasionalmente são recuperadas a partir destas úlceras genitais, bem como da uretra masculina ou da endocérvice feminina de pacientes com adenopatia inguinal. Dessa forma, ainda não está inteiramente definido se o foco primário de infecção mais importante é a lesão cutânea, a uretra ou a endocérvice. Alternativamente, pode haver desenvolvimento de uma infecção primária anal ou retal em homens ou mulheres após o intercurso retal receptivo.51 Também pode haver inoculação inicial da mucosa oral, com consequente aparecimento de lesões primárias orais ou faríngeas que talvez não sejam percebidas até o desenvolvimento da adenopatia.

A partir do local inicial da infecção primária (urogenital, anal, retal ou oral), os organismos se disseminam para os linfáticos regionais adjacentes. Tipicamente, as infecções penianas, vulvares ou anais se disseminam para os linfonodos inguinais e femorais. A infecção retal produz linfadenite hipogástrica e linfadenite ilíaca profunda, enquanto a infecção cervical ou vaginal superior pode resultar em linfadenite no obturador e linfadenite ilíaca. Homens heterossexuais com infecção urogenital comumente exibem a conhecida síndrome inguinal, que consiste no desenvolvimento de uma linfadenopatia inguinal dolorosa em 2 a 6 semanas após a provável exposição. A adenopatia geralmente é unilateral, com ampliação palpável dos nodos ilíacos e femorais no mesmo lado em que são apalpados nodos inguinais aumentados. Embora a princípio possam ser discretos, os nodos vão se tornando cada vez mais opacos, flutuantes e supurativos. A pele sobrejacente se torna fixa e inflamada e eventualmente desenvolve múltiplas fístulas drenantes. A ampliação dos linfonodos, tanto acima como abaixo do ligamento inguinal, pode produzir o conhecido sinal do sulco. Ao exame de biópsia, os nodos infectados apresentam pequenos abscessos circundados de histiócitos. A cura espontânea pode ocorrer após vários meses, contudo, frequentemente há persistência de massas cicatriciais e granulomatosas.

Nos países industrializados, a proctite de LGV tem sido crescentemente detectada em homens homossexuais. O curso crítico do LGV pode ser dividido em 3 fases.52 Na primeira fase, a doença envolve o local de inoculação. Na segunda, os linfonodos regionais e por vezes a região anorretal são envolvidas. As sequelas que afetam os genitais, o reto ou ambos caracterizam a fase final. Os pacientes apresentam dor retal e uma secreção mucopurulenta e sanguinolenta. Esses pacientes muitas vezes se queixam de telesmo e de sinais e sintomas como febre, mal-estar e fraqueza. A sigmoidoscopia revela a existência de uma protocolite ulcerativa, com exsudação purulenta e sangramento mucoso.

Durante o desenvolvimento ativo da linfadenopatia regional, muitos pacientes manifestam extensivos sintomas constitucionais, tais como febre, tremores, dor de cabeça, meningiasmo, mialgia e artralgia. As possíveis complicações incluem artrite, meningite asséptica, encefalite, hepatite e artrite. Quando não são tratadas, as infecções retais eventualmente podem progredir para abscessos perirretais, fístula anal e fístulas envolvendo o reto, vagina, bexiga e musculatura pélvica. As estenoses retais constituem uma complicação tardia, assim como a elefantíase resultante de uma obstrução linfática associada.29

Testes laboratoriais. O LGV é mais prontamente diagnosticado por sorologia. Tanto o teste de fixação de complemento (FC) como a microimunofluorescência (MIF) passam a resultar fortemente positivos logo após o aparecimento da linfadenopatia. Um teste sorológico que resulte positivo para anticorpos IgG na vigência de uma síndrome clínica compatível é considerado adequado para um diagnóstico provável. Medidas seriadas demonstrando a elevação dos títulos são confirmatórias. Um título superior a 1:256 confirma o diagnóstico, enquanto um título abaixo de 1:32 o exclui.52 A MIF é mais sensível e específica do que o teste de FC, no entanto, nenhum desses testes é capaz de distinguir uma infecção recente de uma antiga. Por este motivo, os resultados do teste sorológico devem estar correlacionados com as manifestações clínicas. A demonstração de C. trachomatis por cultura ou pelo teste de amplificação de ácido nucleico utilizando amostras uretrais ou cervicais ou, ainda, pus aspirado de ínguas de um paciente com uma síndrome compatível, também sustenta o diagnóstico. A PCR e outros testes de amplificação de ácido nucleico parecem ser úteis, mas não diferenciam as cepas causadoras de LGV das cepas não associadas ao LGV. Em adição, o uso dessas técnicas foi avaliado apenas em situações restritas.53,54

Diagnóstico diferencial. O LGV deve ser diferenciado de outras condições sexualmente transmissíveis que produzem úlceras genitais e a adenopatia associada. Tais condições incluem: infecção pelo vírus do herpes simples (HSV), sífilis, cancroide e granuloma inguinal. A apresentação clínica, as circunstâncias epidemiológicas e os testes laboratoriais específicos usualmente permitem diferenciar estas condições de maneira não ambígua.

Tratamento. Para o tratamento do LGV, geralmente é recomendada a administração de 100 mg de doxiciclina por via oral, 2 vezes/dia e durante um período de 21 dias,29,55 apesar da falta de pesquisas que tenham demonstrado a eficácia desse regime. Os agentes alternativos incluem a eritromicina e as sulfonamidas.

 

Infecções perinatais

Dependendo da população testada, 5 a 25% das mulheres grávidas apresentam infecção da cérvice por C. trachomatis. Uma elevada proporção de bebês nascidos de mães infectadas adquirem a infecção por C. trachomatis durante a passagem pelo canal de parto.43 Se não for identificada e tratada, a infecção pode persistir por meses ou anos.56

O risco de aquisição de C. trachomatis por um bebê nascido de parto normal (pela vagina) de uma mulher com cervicite clamidial foi descrito como sendo de 60 a 70%.57-59 Entretanto, isto inclui recém-nascidos assintomáticos com colonização ou apenas evidências sorológicas da infecção. Em bebês nascidos de mães em cujo organismo tenha sido isolado, o risco de desenvolvimento de conjuntivite foi estimado de 20 a 50% e o risco de pneumonia, de 5 a 20%.

A conjuntivite clamidial tipicamente se desenvolve em 5 a 14 dias após o nascimento e em geral se manifesta como uma secreção ocular mucopurulenta. Outras causas de conjuntivite neonatal – tais como N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e HSV – também devem ser consideradas. É possível confirmar prontamente o diagnóstico por ensaio com AFD utilizando esfregaço conjuntival ou pelo teste de PCR com amostra de secreção. Como os bebês tendem a ser infectados em múltiplos locais, é indicada a instituição de uma terapia sistêmica, em geral à base de eritromicina (50 mg/kg/dia, por via oral, administradas em 4 doses divididas, por um período de 10 a 14 dias).

Para prevenir a infecção neonatal, todas as mulheres grávidas devem ser submetidas à pesquisa para detecção de C. trachomatis no terceiro trimestre da gestação, de preferência utilizando o teste de amplificação de ácido nucleico.29 As mulheres que apresentarem infecção devem ser tratadas com dose única oral de 1 g de azitromicina; 500 mg de amoxicilina por via oral (3 vezes/dia, durante 7 dias); ou 500 mg de eritromicina base por via oral (4 vezes/dia, durante 7 dias).29,60

 

Conjuntivite de inclusão do adulto

Trata-se de uma conjuntivite de inclusão causada por C. trachomatis, observada ocasionalmente em indivíduos adultos.

 

Diagnóstico

A conjuntivite clamidial do adulto geralmente é produzida pela inoculação inadvertida da conjuntiva de pacientes que apresentam infecção clamidial adquirida pelo contato sexual. Estes pacientes tipicamente apresentam conjuntivite folicular unilateral aguda. A adenopatia pré-auricular associada pode ser evidente. Estes casos devem ser distinguidos dos casos de conjuntivite aguda, que são causados por outros organismos, como adenovírus, HSV ou bactérias. Se não for tratada, a doença pode persistir durante semanas a meses, mas tipicamente se resolve sem cicatrização nem comprometimento visual. As abordagens diagnósticas são as mesmas empregadas nos casos de conjuntivite neonatal (veja discussão anterior).

 

Tratamento

O tratamento sistêmico é indicado para curar tanto a infecção ocular como a genital. Os regimes de tratamento são os mesmos adotados para a infecção genital (veja discussão anterior). Parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados de modo a prevenir a reinfecção.

 

Tracoma

C. trachomatis – especificamente, as sorovariantes A, B, Ba e C – constitui a fonte de tracoma, que representa a principal causa evitável de cegueira ao nível mundial.

 

Epidemiologia

O tracoma continua prevalecendo em regiões áridas de países em desenvolvimento, especialmente na África do Norte e Oriente Médio. O tracoma inicialmente era endêmico entre as populações nativas americanas que viviam no sudeste dos Estados Unidos, mas hoje é praticamente erradicado. Acredita-se que a transmissão de C. trachomatis nas áreas endêmicas ocorra via contato entre olhos-mãos-olhos, compartilhando o uso de toalhas e outros fômites contaminados;61 moscas e outros insetos também contribuem para o contágio. A maioria dos casos ocorre no início da infância, particularmente em áreas caracteristicamente superlotadas, com padrões de limpeza precários e falta de água limpa. A incidência geral do tracoma, bem como seu grau de severidade, foi drasticamente diminuída no decorrer dos últimos 35 anos, principalmente graças à melhoria das condições sanitárias, maior disponibilidade de água limpa e intensificação dos esforços para controlar a doença endêmica.62

 

Patogênese

O tracoma severo, crônico e causador de cegueira geralmente está associado a reinfecções constantes ou infecção persistente por cepas de C. trachomatis causadoras de tracoma.63 A resposta imune à proteína do choque térmico de 60 kd de C. trachomatis parece estar fortemente relacionada à cicatrização conjuntival e à formação de pannus, responsáveis pela cegueira produzida pelo tracoma. É provável que fatores genéticos do hospedeiro sejam igualmente importantes, pois existem tipos de HLA específicos mais comumente encontrados em indivíduos com tracoma progressivo.61

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. Inicialmente, o tracoma se manifesta como uma conjuntivite caracterizada por múltiplos folículos linfoides. A infecção geralmente surge em crianças com 1 a 4 anos de idade. A reinfecção é comum, assim como infecção assintomática.64 Após episódios reincidentes, a córnea é envolvida, apresentando infiltrados inflamatórios e formação de pannus (vascularização superficial). A cicatrização conjuntival eventualmente se desenvolve e faz com que as pálpebras se voltem para dentro dos olhos e friccionem o globo ocular.65 Eventualmente, ocorre ulceração epitelial corneal. A destruição das glândulas e ductos lacrimais resulta no ressecamento do olho.

Testes laboratoriais. O tracoma pode ser diagnosticado, com base na clínica, em um paciente oriundo de uma área endêmica e que apresente conjuntivite folicular. O diagnóstico pode ser confirmado por cultura, ensaio com AFD ou teste de amplificação de ácido nucleico utilizando as secreções. Entretanto, os ensaios comerciais são caros e complexos demais para serem utilizados em programas nacionais, sendo que os pesquisadores relatam a necessidade de um teste rápido e confiável que seja útil para uso em áreas endêmicas.66 O teste de amplificação do ácido nucleico com frequência detecta a infecção conjuntival por C. trachomatis em indivíduos sem sinais clínicos de tracoma. Todavia, ainda não está claro se esses indivíduos de fato estão infectados. Um estudo recente indicou que a expressão da unidade 16S do RNA ribossômico (rRNA), um marcador da atividade metabólica clamidial, parece ser útil para distinguir as infecções estabelecidas e a presença de organismos mortos ou em más condições.67

 

Tratamento

O tratamento antimicrobiano deve ser aplicado nas fases iniciais do tracoma, quando seu impacto é potencialmente maior. O tratamento recomendado tem sido a administração oral de tetraciclina (para crianças maiores e adultos) ou eritromicina durante 4 a 8 semanas.11 Alternativamente, pode ser feita a administração de azitromicina (20 mg/kg, por via oral, dose única), porém, esse tratamento talvez seja excessivamente caro nos países em desenvolvimento. Também podem ser utilizados agentes antimicrobianos tópicos, no entanto, sua efetividade é incerta.

As medidas de saúde pública adotadas para controlar o tracoma endêmico se concentram em melhorar as condições de higiene e disponibilizar água limpa. Mais recentemente, a alternativa adotada tem sido o tratamento em massa nas comunidades com doses únicas de azitromicina ou aplicação tópica de agentes antimicrobianos.68 O asseio pessoal e a redução do número de moscas também podem ser medidas significativas.

 

Doença causada por C. psittaci

Psitacose

C. psittaci infecta várias espécies de aves: papagaios, pombos, pintassilgos, galinhas, faisões e perus, entre outras. Os seres humanos são infectados através da exposição às aves infectadas. A infecção humana é subaguda, caracterizando-se por pneumonite e uma variedade de manifestações sistêmicas.69

 

Epidemiologia

Papagaios, periquitos e o periquito australiano (conhecidos como psitacídeos) constituem as fontes mais comuns de psitacose humana. Entretanto, casos envolvendo seres humanos também foram atribuídos a pombos, patos, perus, galinhas e outras espécies. A psitacose é uma doença ocupacional que afeta funcionários de pet-shop, criadores de pombos, taxidermistas, veterinários, tratadores de aves domésticas, entre outros profissionais que trabalham em contato com aves. A incidência real é desconhecida: 75 a 100 casos são relatados anualmente, nos Estados Unidos.70 No entanto, é provável que muitos casos, especialmente os mais brandos, permaneçam sem diagnóstico e, assim, não sejam relatados.

 

Patogênese

C. psittaci pode ser isolada a partir de secreções nasais, excretas, tecidos e penas de aves infectadas. As aves podem estar adoecidas, contudo, muitas apresentam apenas evidências mínimas de infecção. A ausência completa de sintomas, todavia, é incomum.

A C. psittaci entra no corpo humano através do trato respiratório superior e se dissemina via circulação sanguínea, localizando-se primeiramente nos macrófagos dos alvéolos pulmonares e nas células endoteliais do fígado e do baço.71 Uma resposta inflamatória linfocítica instala-se nos pulmões e em outros locais de infecção. Pouco se sabe a respeito da patogênese da psitacose nos níveis celular e molecular.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. Quanto ao grau de severidade, a psitacose é variável, podendo ser semelhante à gripe e evoluindo até uma doença fatal.72 O período de incubação típico é de 7 a 14 dias. Frequentemente, a doença surge de maneira abrupta, com calafrios e febre. Em outros casos, o início ocorre mais gradualmente. Entre os sintomas comuns, estão uma severa dor de cabeça e uma tosse seca. A doença sistêmica se caracteriza por febre, mal-estar, mialgias e calafrios. Os aspectos que podem ajudar a diferenciar a psitacose de outros processos pneumônicos incluem a ausência de sinais de consolidação, ausência de uma efusão pleural, relativa bradicardia, ausência de neutrofilia, esplenomegalia, testes de função hepática com resultado anormal e erupções cutâneas semelhantes às manchas róseas observadas na febre tifoide (manchas de Horder). O curso pode ser relativamente benigno e de curta duração, mas também pode ser severo e prolongado, acompanhado de complicações como miocardite, pericardite, meningite ou encefalite.70

Uma história de exposição recente a aves constitui a informação de maior utilidade. Outras doenças que devem ser consideradas incluem gripe, outras pneumonias virais, infecção por M. pneumoniae, febre Q, doença do legionário e outras pneumonias bacterianas ou fúngicas. No caso de pacientes nos quais a pneumonia não é proeminente, outras doenças febris sistêmicas, como brucelose, leptospirose, mononucleose, hepatite ou febre tifoide devem ser consideradas.

Testes laboratoriais. Na psitacose, a contagem de leucócitos sanguíneos costuma ser normal ou diminuída, e a taxa de sedimentação eritrocitária não aumenta. Os testes de função hepática podem resultar anormais. As alterações observadas nas radiografias são tipicamente inespecíficas, como infiltrados irregulares que podem ser lobares, em forma de cunha, segmentares ou nodulares. É melhor confirmar o diagnóstico de psitacose por meio de exames sorológicos, pois é difícil isolar C. psittaci a partir do sangue ou de secreções infectadas. Adicionalmente, é perigoso trabalhar com esse organismo em laboratório e a maioria dos laboratórios clínicos não fornece diagnósticos baseados em culturas. Uma elevação de 4 vezes dos níveis de anticorpos fixadores de complemento no soro agudo e convalescente de um paciente com síndrome clínica compatível confirma o diagnóstico.

 

Tratamento

A administração de tetraciclina, em geral, promove uma resposta rápida e marcante quando é utilizada durante a fase inicial da psitacose.70 A maioria dos pacientes responde à terapia oral com doxiciclina (100 mg, 2 vezes/dia) ou à base de hidrocloreto de tetraciclina (500 mg, 4 vezes/dia).70 Para o tratamento inicial de pacientes severamente doentes, a doxiciclina pode ser administrada por via endovenosa, a uma dosagem de 4,4 mg/kg de peso corporal/dia dividida em 2 infusões diárias (doses de até 100 mg). A remissão dos sintomas usualmente é evidente em 48 a 72 horas. Entretanto, pode haver recaída e o tratamento deve prosseguir por no mínimo 10 a 14 dias após a diminuição da febre. A eritromicina é provavelmente a melhor alternativa nos casos de contraindicação da tetraciclina.

 

Doenças causadas por C. pneumoniae

C. pneumoniae é uma espécie recentemente descrita que, conforme o próprio nome indica, está associada sobretudo a infecções no trato respiratório. Inicialmente, acreditava-se que as cepas da C. pneumoniae eram variantes da C. psittaci, mas estudos subsequentes demonstraram que a C. pneumoniae constitui uma espécie distinta tomando como base a existência de pequenas diferenças envolvendo uma pequena sequência de subunidade de RNA ribossômico, a morfologia e as propriedades antigênicas.73 Os organismos são frágeis e não podem ser facilmente isolados a partir de amostras respiratórias nem de outros tipos de amostras clínicas. A C. pneumoniae oriunda de amostras clínicas cresce de maneira mais efetiva em células HL e em células Hep-2.74

 

Epidemiologia

Devido à dificuldade para isolar o organismo, a maioria dos estudos epidemiológicos depende da realização de ensaios sorológicos de microimunofluorescência. Tais estudos indicam que a infecção causada por C. pneumoniae é extremamente prevalente, com cerca de 40 a 75% dos adultos apresentando soropositividade em praticamente todos os países abordados pelo estudo, em nível mundial.75,76 As infecções são raras até a fase tardia da infância. O período de pico de incidência parece ocorrer entre os 10 e 20 anos de idade.77 Porém, novas infecções ou reinfecções são adquiridas ao longo da vida e a soroprevalência continua a aumentar no decorrer de toda a fase adulta. Estudos sorológicos sugerem que as infecções são mais comuns em homens do que nas mulheres. Considera-se que a transmissão se dê pelo contato interpessoal, através da via respiratória, de maneira bastante parecida com o que ocorre nas infecções causadas por Mycoplasma ou por vírus respiratórios. A maior parte da transmissão ocorre em escolas ou no ambiente doméstico. Epidemias de infecção por C. pneumoniae bem descritas também ocorrem em ambientes como alojamentos militares ou dormitórios escolares.78

 

Patogênese

Pouco se sabe ainda sobre a patogênese molecular da infecção por C. pneumoniae. Entretanto, acredita-se que o organismo a princípio promova infecção do epitélio do trato respiratório superior. Em muitos indivíduos, a infecção duradoura e assintomática persiste nestes locais. Estudos recentes demonstraram que após a infecção das células epiteliais do trato respiratório e das células inflamatórias, é provável que a C. pneumoniae se dissemine pelo corpo inteiro através dos macrófagos presentes na circulação sanguínea.79 Existem evidências nítidas de que a replicação do organismo ocorre no endotélio vascular e nas membranas sinoviais. Assim como na C. trachomatis, a proteína da membrana externa da C. pneumoniae pode induzir respostas imunes do hospedeiro que apresentam reação cruzada com proteínas humanas e, consequentemente, produzem dano inflamatório autoimune aos tecidos.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

C. pneumoniae, assim como as demais espécies de clamídias, pode causar uma infecção assintomática no trato respiratório e nos tecidos endovasculares. C. pneumoniae foi originalmente descoberta como agente causador de infecção no trato respiratório inferior e superior, sendo um organismo capaz de induzir doença pneumônica semelhante àquela produzida por Mycoplasma, embora poucos estudos tenham empregado culturas para confirmar a presença de C. pneumoniae nos tecidos infectados.80 De forma característica, pacientes com pneumonia causada por C. pneumoniae apresentam proeminentes infecções respiratórias anteriores e uma doença branda que é acompanhada de febre, tosse seca e pequenas infiltrações segmentares visíveis ao exame de raio X. A pleurite e a efusão pleural são raras. É provável que a C. pneumoniae também cause outras infecções respiratórias, incluindo bronquite, faringite, sinusite, otite média e asma, todavia, esse aspecto foi menos investigado.81

Além das doenças respiratórias, a C. pneumoniae foi recentemente associada, em estudos sorológicos, a uma ampla gama de condições distintas, como miocardite, pericardite, meningite asséptica, eritema nodoso, sarcoidose, asma e síndrome da fadiga crônica, esclerose múltipla e doença de Alzheimer. No momento, a validade destas associações continua incerta. Seu significado deve ser demonstrado em novos estudos.

Relatos frequentes descrevem a existência de uma associação entre a titulação de anticorpos circulantes contra C. pneumoniae e a doença arterial coronariana (DAC). Por outro lado, vários estudos falharam em encontrar essa associação. A maioria das investigações que relatam a existência da associação com a DAC considerou a presença de anticorpos IgG ou IgA dirigidos contra C. pneumoniae como uma indicação de infecção crônica.82 Em adendo, a C. pneumoniae foi identificada em placas ateroscleróticas utilizando diversas técnicas, tais como microscopia eletrônica, hibridização do DNA, imuno-histoquímica e PCR.83 O organismo também foi cultivado a partir de placas ateroscleróticas, demonstrando a presença de C. pneumoniae viável na parede vascular.84

Em 2 metanálises, que incluíram 15 estudos prospectivos avaliando os títulos de IgG e 10 estudos prospectivos avaliando os títulos de IgA, não foi encontrada nenhuma associação significativa entre DAC e títulos de IgG (relação de probabilidade = 1,15; intervalo de confiança [IC] de 95% = 0,97 a 1,36) e demonstraram a existência de uma fraca (porém significativa) associação com a titulação de IgA (relação de probabilidades = 1,25; IC 95% = 1,03 a 1,53).85,86 Mesmo assim, a alta frequência de infecção em tecidos ateroscleróticos, em comparação ao tecido normal, bem como a indução e progressão de alterações inflamatórias similares às alterações ateroscleróticas observadas em modelos animais de aterosclerose experimental sugerem que existe uma associação entre a infecção por C. pneumoniae e a doença cardiovascular.87

 

Testes laboratoriais

A confirmação da infecção respiratória por C. pneumoniae constitui uma tarefa difícil, porque as técnicas de cultura celular não são amplamente disponibilizadas nem apresentam sensibilidade considerável para qualquer caso. PCR e sondas de DNA são empregadas em laboratórios de pesquisa, mas não se encontram disponíveis na maioria dos laboratórios clínicos.88 Estudos de microimunofluorescência que demonstram um aumento da titulação de anticorpos dirigidos à C. pneumoniae do soro agudo para o soro convalescente fornecem um diagnóstico específico. Entretanto, esta técnica encontra-se disponível em poucos laboratórios. Os anticorpos fixadores de complemento também podem ser quantificados, todavia essa medida não distingue a infecção causada por C. pneumoniae daquela provocada por C. psittaci ou C. trachomatis. É provável que o diagnóstico preciso da infecção por C. pneumoniae ainda tenha que aguardar o desenvolvimento e implementação de uma tecnologia de PCR mais acurada e conveniente.

 

Tratamento

Faltam estudos controlados que determinem o melhor regime antimicrobiano para o tratamento das infecções respiratórias causadas por C. pneumoniae. In vitro, a C. pneumoniae  é inibida pela eritromicina, tetraciclina, doxiciclina, azitromicina, claritromicina e algumas fluoroquinolonas, como a levofloxacina. A maioria dos especialistas recomenda o uso de tetraciclina (2 g diariamente, divididas em 4 doses) ou doxiciclina (100 mg, 2 vezes/dia) como terapia inicial.11 O tratamento deve durar pelo menos 2 a 3 semanas. A azitromicina se mostrou efetiva contra C. pneumoniae ao ser utilizada no tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade.89 A dosagem recomendada é 500 mg no primeiro dia, seguida de 250 mg/dia durante mais 4 dias ou 500 mg/dia por mais 3 dias. Numerosos casos de pneumonia por C. pneumoniae podem ser supervisionados em ambulatórios, embora a doença severa (especialmente em idosos) possa ocasionalmente requerer hospitalização e suporte ventilatório.

O impacto da terapia antimicrobiana sobre o tratamento ou na prevenção da doença cardiovascular aterosclerótica mostrou-se desapontador. Os 3 estudos mais amplos e duradouros da terapia antimicrobiana para doença cardiovascular associada ao C. pneumoniae (envolvendo um total combinado de 16.000 pacientes) falharam em demonstrar qualquer redução significativa dos eventos coronarianos.90-92 Os antibióticos atualmente não são recomendados para essa indicação.

 

O autor recebeu apoio financeiro para desenvolvimento de pesquisa clínica concedido pela ActivBiotics, Inc. e atuou como conselheiro ou consultor junto à Gen-Probe, Inc.

 

Referências

1.         Schachter J, Stamm WE: Chlamydia. Manual of Clinical Microbiology, 7th ed. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, et al, Eds. ASM Press, Washington, DC, 1999, p 795

2.         Ten leading nationally notifiable infectious diseases—United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 52:1, 2005

3.         VanBuuren CE, Dorrestein GM, vanDijk JE: C. psittaci in birds: a review of the pathogenesis and histopathological features. Vet Q 16:38, 1994

4.         Grayston JT, Kuo CC, Campbell LA, et al: Chlamydiae pneumoniae sp nov. for Chlamydia sp strain TWAR. Int J Syst Bacteriol 39:88, 1989

5.         Grayston JT: Infections caused by Chlamydia pneumoniae strain TWAR. Clin Infect Dis 15:757, 1992

6.         Kalayoglu MV, Libby P, Byrne GI: Chlamydia pneumoniae as an emerging risk factor in cardiovascular disease. JAMA 288:2724, 2002

7.         Schachter J: Biology of Chlamydia trachomatis. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, et al, Eds. McGraw-Hill, New York, 1999, p 391

8.         Brunham RC: Human Immunity to Chlamydiae. Chlamydia Intracellular Biology, Pathogenesis, and Immunity. Stephens RS, Ed. ASM Press, Washington, DC, 1999, p 211

9.         Stamm WE: Potential for antimicrobial resistance in Chlamydia pneumoniae. J Infect Dis 181(S3):S456, 2000

10.      Lampe MF, Suchland RJ, Stamm WE: Nucleotide sequence of the variable domains within the major outer membrane protein gene from serovariants of Chlamydia trachomatis. Infect Immun 61:213, 1993

11.      Jones RB: Chlamydia trachomatis (trachoma, perinatal infections, lymphogranuloma venereum, and other genital infections). Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, Eds. Churchill Livingstone, New York, 2004

12.      Stamm WE: Chlamydia trachomatis—the persistent pathogen: Thomas Parran Award lecture. Sex Transm Dis 28:684, 2001

13.      Stamm WE: Chlamydia trachomatis infections: progress and problems. J Infect Dis 179:S380, 1999

14.      Campbell LA, Marrazzo JM, Stamm WE, et al: Chlamydiae. Laboratory Diagnosis of Bacterial Infections. Vol. 26. Cimolai N, Ed. Marcel Dekker, New York, 2001, p 795

15.      Chlamydia trachomatis genital infections—United States, 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 46:193, 1997

16.      Miller WC, Ford CA, Morris M, et al: Prevalence of chlamydial and gonococcal infections among young adults in the United States. JAMA 291:2229, 2004

17.      Stamm WE: Chlamydia trachomatis infections of the adult. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al, Eds. McGraw-Hill, New York, 1999, p 407

18.      Gaydos CA, Howell MR, Quinn TC, et al: Sustained high prevalence of Chlamydia trachomatis infections in female army recruits. Sex Transm Dis 30:539, 2003

19.      Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, et al: Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 139:178, 2003

20.      Xu F, Schillinger JA, Markowitz LE, et al: Repeat Chlamydia trachomatis infection in women: analysis through a surveillance case registry in Washington State, 1993–98. Am J Epidemiol 152:1164, 2000

21.      Hillis SE, Owens LM, Marchbanks PA, et al: Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 176:103, 1997

22.      LaVerda D, Albanese LN, Ruther PE, et al: Seroreactivity of Chlamydia trachomatis Hsp10 correlates with severity of human genital tract disease. Infect Immun 68:303, 2000

23.      Gaur LK, Peeling RW, Cheang M, et al: Association of Chlamydia trachomatis heatshock protein 60 antibody and HLA class II DQ alleles. J Infect Dis 180:234, 1999

24.      Stamm WE, Koutsky LA, Benedetti JK, et al: Chlamydia trachomatis urethral infections in men: prevalence, risk factors, and clinical manifestations. Ann Intern Med 100:47, 1984

25.      Geisler WM, Yu S, Hook EW 3rd, et al: Chlamydial and gonococcal infection in men without polymorphonuclear leukocytes on gram stain: implications for diagnostic approach and management. Sex Transm Dis 32:630, 2005

26.      Horner P, Thomas B, Gilroy CB, et al: Role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis 32:995, 2001

27.      Lau CY, Qureshi AK: Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized trials. Sex Transm Dis 29:497, 2002

28.      Kissinger P, Mohammed H, Richardson-Alston G, et al: Patient-delivered treatment for male urethritis: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 41:623, 2005

29.      Golden MR, Whittington WL, Handsfield HH, et al: Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med 352:676, 2005

30.      Berger RE, Kessler D, Holmes KK: Etiology and manifestations of epididymitis in young men: correlations with sexual orientation. J Infect Dis 155:1341, 1987

31.      Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 51(RR-6):1, 2002 www.cdc.gov/std/treatment/6-2002TG.htm

32.      Holmes KK, Stamm WE: Lower genital tract infection syndromes in women. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al, Eds. McGraw-Hill, New York, 1999, p 761

33.      Haddix AC, Hillis SD, Kassler WJ: The cost-effectiveness of azithromycin for Chlamydia trachomatis infections in women. Sex Transm Dis 22:274, 1995

34.      Adair CD, Gunter M, Stovall TG, et al: Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 91:165, 1998

35.      Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, et al: A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 184:1352, 2001

36.      Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al: Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl J Med 303:409, 1980

37.      Stamm WE, Stapleton AE: Approach to the patient with urinary tract infections. Infectious Diseases, 2nd ed. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, Eds. WB Saunders Co, Philadelphia, 2003, p 861

38.      Cates W Jr, Rolfs RT Jr, Aral SO: Sexually transmitted diseases, pelvic inflammatory disease, and infertility: an epidemiologic update. Epidemiol Rev 12:199, 1990

39.      Tubal infertility: serologic relationship to past chlamydial and gonococcal infection. World Health Organization Task Force on the Prevention and Management of Infertility. Sex Transm Dis 22:71:1995

40.      Mardh PA: Tubal factor infertility, with special regard to chlamydial salpingitis. Curr Opin Infect Dis 17:49, 2004

41.      Cates W Jr, Joesoef MR, Goldman MB: Atypical pelvic inflammatory disease: can we identify clinical predictors? Am J Obstet Gynecol 169:341, 1993

42.      Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, et al: Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical Chlamydia infection. N Engl J Med 334:1362 1996

43.      Hu D, Hook WE 3rd, Goldie SJ: Screening for Chlamydia trachomatis in women 15 to 29 years of age: a cost effectiveness analysis. Ann Intern Med 141;501, 2004

44.      Boisvert JF, Koutsky LA, Suchland RJ, et al: Clinical features of Chlamydia trachomatis rectal infection by serovar among homosexually active men. Sex Transm Dis 26:392, 1999

45.      Geisler WM, Whittington WL, Suchland RJ, et al: Epidemiology of anorectal chlamydial and gonococcal infections among men having sex with men in Seattle: utilizing serovar and auxotype stain typing. Sex Transm Dis 29:198, 2002

46.      Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al: Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in two clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California, 2003. Clin Infect Dis 41:67, 2005

47.      Hughes RA, Keat AC: Reiter’s syndrome and reactive arthritis: a current view. Semin Arthritis Rheum 24:190, 1994

48.      Perrine PL, Stamm WE: Lymphogranuloma venereum. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al, Eds. McGraw-Hill, New York, 1999, p 425

49.      Spaargaren J, Schachter J, Moncada J, et al: Slow epidemic of lymphogranuloma venereum L2B strain. Emerg Infect Dis 11:1787, 2005 www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no11/05-0821.htm#1

50.      Blank S, Schillinger JA, Harbatkin D: Lymphogranuloma venereum in the industrialized world. Lancet 365:1607, 2005

51.      Van der Bij AK, Spaargaren J, Morre SA, et al: Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis 42:186, 2006

52.      Mabey D, Peeling RW: Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect 78:90, 2002

53.      Bauwens JE, Orlander H, Gomez MP, et al: Epidemic lymphogranuloma venereum during epidemics of crack cocaine use and HIV infection in the Bahamas. Sex Transm Dis 29:253, 2002

54.      Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM Gotz HM, et al: Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western Europe: an outbreak of Chlamydia trachomatis serovar 12 proctitis in the Netherlands among men who have sex with men. Clin Infect Dis 39:996, 2004

55.      National guideline for the management of lymphogranuloma venereum. Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). Sex Transm Infect 75(suppl 1):S40, 1999

56.      Bell TA, Stamm WE, Wang SP, et al: Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants. JAMA 267:400, 1992

57.      Hammerschlag MR, Anderka M, Semine DZ, et al: Prospective study of maternal and infantile infection with Chlamydia trachomatis. Pediatrics 64:142, 1979

58.      Schachter J, Grossman M, Sweet RL, et al: Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 255:3374, 1986

59.      Heggie AD, Lumicao, GG, Stuart LA, et al: Chlamydia trachomatis infection in mothers and infants: a prospective study. Am J Dis Child 135:507, 1981

60.      Rahangdale L, Gueery S, Bauer HM, et al: An observational study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 33:106, 2006

61.      Mabey D, Fraser-Hurt N: Trachoma. BMJ 323:218, 2001

62.      Polack S, Brooker S, Kuper H, et al: Mapping the global distribution of trachoma. Bull World Health Organ 83:913, 2005

63.      Grayston JT, Wang SP, Yeh LJ, et al: Importance of reinfection in the pathogenesis of trachoma. Rev Infect Dis 7:717, 1985

64.      West SK, Munoz B, Mkocha H, et al: Progression of active trachoma to scarring in a cohort of Tanzanian children. Ophthalmic Epidemiol 8:137, 2001

65.      Solomon AW, Holland MJ, Burton MJ, et al: Strategies for control of trachoma: observational study with quantitative PCR. Lancet 362:198, 2003

66.      Solomon AW, Peeling RW, Foster A, et al: Diagnosis and assessment of trachoma. Clin Microbiol Rev 17:982, 2004

67.      Burton MJ, Holland MJ, Jeffries D, et al: Conjunctival chlamydial 16S ribosomal RNA expression in trachoma: is chlamydial metabolic activity required for disease to develop? Clin Infect Dis 42:463, 2006

68.      Chidambaram JD, Alemayehu W, Melese M, et al: Effect of a single mass antibiotic distribution on the prevalence of infectious trachoma. JAMA 295:1142, 2006

69.      Yung AP, Grayson ML: Psittacosis: a review of 135 cases. Med J Aust 148:228, 1988

70.      Compendium of measures to control Chlamydial psittaci infection among humans (psittacosis) and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 49:3, 2000

71.      Gregory DW, Schaffner W: Psittacosis. Semin Respir Infect 12:7, 1997

72.      Pandeli V, Ernest D: A case of fulminant psittacosis. Crit Care Resusc 8:40, 2006

73.      Chi EY, Kuo CC, Grayston JT: Unique ultrastructure in the elementary body of Chlamydia sp. strain TWAR. J Bacteriol 169:3797, 1987

74.      Saikku P: The epidemiology and significance of Chlamydia pneumoniae. J Infect 25(suppl 1):27, 1992

75.      O’Neill C, Murray LJ, Ong GM, et al: Epidemiology of Chlamydia penumoniae infection in a randomly selected population in a developed country. Epidemiol Infect 122:111, 1999

76.      Koh WP, Taylor MB, Hughes K, et al: Seroprevalence of IgG antibodies against Chlamydia pneumoniae in Chinese, Malays, and Asian Indians in Singapore. Int J Epidemiol 31:1001, 2002

77.      Falsey AR, Walsh EE: Transmission of Chlamydia pneumoniae. J Infect Dis 168:493, 1993

78.      Saikku P, Wang SP, Klumola M, et al: An epidemic of mild pneumonia due to an unusual strain of Chlamydia psittaci. J Infect Dis 151:832, 1985

79.      Boman J, Gaydos CA: Polymerase chain reaction detection of Chlamydia pneumoniae in circulating white blood cells. J Infect Dis 181(suppl 3):S452, 2000

80.      Kuo CC, Jackson LA, Campbell LA, et al: Chlamydia pneumonia (TWAR). Clin Microbiol Rev 8:451, 1995

81.      Hahn DL, McDonald R: Can acute Chlamydia pneumoniae respiratory tract infection initiate chronic asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 81:339, 1998

82.      Danesh J, Collins R, Peto R: Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet 350:430, 1997

83.      Taylor-Robinson D, Thomas BJ: Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic tissue. J Infect Dis 181 (suppl 3):S437, 2000

84.      Maass M, Bartels C, Engel PM, et al: Endovascular presence of viable Chlamydia pneumoniae is a common phenomenon in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 31:827, 1998

85.      Danesh J, Whincup P, Walker M, et al: Chlamydia pneumonia IgG titres and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis. BMJ 321:208, 2000

86.      Danesh J Whincup P, Lewington S, et al: Chlamydia penumoniae IgA titres and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis. Eur Heart J 23:371, 2002

87.      Campbell LA, Kuo CC, Grayston JT: Chlamydia pneumoniae and cardiovascular disease. Emerg Infect Dis 4:571, 1998

88.      Verkooyen RP, Willemse D, Hiep-van Casteren SC, et al: Evaluation of PCR, culture, and serology for diagnosis of Chlamydia pneumoniae respiratory infections. J Clin Microbiol 36:2301, 1998

89.      Vergis EN, Indorf A, File TM Jr, et al: Azithromycin vs cefuroxime plus erythromycin for empirical treatment of community-acquired pneumonia in hospitalized patients: a prospective, randomized, multicenter trial. Arch Intern Med 160:1294, 2000

90.      O’Connor CM, Dunne MW, Pfeffer MA, et al: Azithromycin for the secondary prevention of coronary heart disease events: the WIZARD study: a randomized controlled trial. JAMA 290:1459, 2003

91.      Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al: Antibiotic treatment of Chlamydia pneumoniae after acute coronary syndrome. N Engl J Med 352:1646, 2005

92.      Grayston JT, Kronmal RA, Jackson LA, et al: Azithromycin for the secondary prevention of coronary events. N Engl J Med 352:1637, 2005

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal