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Imagens da doença pulmonar – Gerald W Staton Jr e Sanjeev Bhalla

Última revisão: 05/07/2012

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Gerald W. Staton Jr., MD, FACP

Professor of Medicine, Pulmonary and Critical Care Medicine, Emory University School of Medicine and Medical Director, Long Term Hospital and Respiratory Services, Wesley Woods Geriatric Hospital, Emory Healthcare.

 

Sanjeev Bhalla, MD

Assistant Professor of Radiology and Assistant Radiology Residency Program Director, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University School of Medicine

 

 

Artigo original: Staton GW, Bhalla S. Imaging of lung disease. ACP Medicine. 2008;1-28.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: a versão original deste capítulo é de autoria de Roland H. Ingram Jr, MD, que com Scott F. Davies, MD, criou sua formatação.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti.

 

  

Técnicas de imagem

Atualmente, existe uma variedade de técnicas disponíveis para a obtenção de imagens do tórax. Com os avanços recentes da tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RNM) e ultrassonografia (US), as indicações para o uso de cada modalidade continuam a evoluir. Há ocasiões em que a escolha do melhor teste pode ser intimidadora. A consulta a um radiologista é a melhor forma de garantir que a melhor técnica seja utilizada. Os próximos parágrafos abordam os fundamentos em que esta discussão se baseia.

 

Imagem torácica convencional

Também conhecida como chapa plana ou raio X de tórax, a radiografia torácica é o pilar da imagem torácica. Seu custo relativamente baixo, facilidade de aquisição, disponibilidade geral e familiaridade desta técnica são os fatores responsáveis por seu uso frequente na clínica. Apesar da extensa literatura existente a respeito da detecção aprimorada de doenças com o emprego de outras modalidades [ver Tomografia computadorizada, adiante], a radiografia continua sendo importante como ferramenta avaliação inicial e como método para seguimento de doenças conhecidas. Como possibilita determinar a acuidade de um processo (agudo vs. crônico), quando comparada a exames anteriores, a radiografia muitas vezes permite a geração de um diagnóstico diferencial limitado e a estimação da utilidade de outras técnicas de análise de imagem. Conforme a conscientização acerca da radiação se torna uma tendência no cenário atual, esta técnica que envolve um baixo nível de radiação certamente passará por um ressurgimento [Tabela 1].1,2

 

Tabela 1. Doses de radiação típicas da rotina de exames torácicos diagnósticos

Procedimento diagnóstico

Dose efetiva típica (mSv)

Número equivalente de radiografias torácicas frontais de vista única

Radiografia frontal

0,02

1

Radiografia lateral

0,07

3

TCMD do tórax

6 a 10

300 a 500

TCMD com gating

14 a 20

700 a 1.000

Cintilografia de ventilação-perfusão

1,3

60

Angiografia pulmonar

7

350

Cateterização coronariana

2 a 3

100 a 150

US

NA

 

RNM

NA

 

RNM = ressonância nuclear magnética. NA = não se aplica. TCMD = tomografia computadorizada em linha multidetector. US = ultrassonografia.

 

As radiografias torácicas podem ser realizadas utilizando-se uma máquina portátil de cabeceira ou no próprio departamento de radiologia. Esta última alternativa costuma ser a preferida, porque permite a aquisição de uma vista posteroanterior (PA) [Figura 1]. A vista PA, assim denominada em função da direção seguida pelo feixe de raios X ao atravessar o corpo, aproxima o coração da chapa que adquire a imagem. O resultado é a obtenção de um aumento mínimo da silhueta cardíaca e de uma imagem que reflete a realidade com maior acurácia. A técnica vertical também permite que a escápula seja erguida e se desloque para fora da chapa, conforme o paciente mantém os braços levantados durante a aquisição da imagem. A vista PA quase sempre é acompanhada da obtenção de uma chapa lateral, denominada chapa lateral esquerda, porque a lateral esquerda do corpo do paciente fica mais próxima da chapa. A lateral esquerda é mantida mais próxima da chapa para minimizar a ampliação cardíaca. A chapa lateral é útil como adjunto da vista PA, pois fornece uma vista ortogonal para ajudar na confirmação de patologias suspeitas e na localização de qualquer anormalidade existente junto aos pulmões ou mediastino [Figura 1]. Como mais tecidos moles devem ser atravessados do que na vista PA, a chapa lateral requer mais radiação.

As radiografias de tórax continuam sendo importantes no cenário da internação, porque constituem um dos únicos meios confiáveis de obtenção de imagens de cabeceira ou com dispositivo portátil [Figura 1]. As imagens obtidas com aparelhos portáteis quase sempre envolvem a colocação da chapa atrás do paciente, posicionado em supinação, e a aquisição da radiografia a partir de uma fonte de raios X anterior, com consequente produção de vistas anteroposteriores (AP). O resultado é uma maior ampliação da silhueta cardíaca. Como o paciente geralmente é posicionado em supinação, os volumes pulmonares tendem a ser menores, e torna-se mais difícil detectar qualquer efusão ou pneumotórax.

 

  

Figura 1. Uma mulher com 59 anos de idade e que apresentava tosse submeteu-se ao exame de radiografia torácica (anteroposterior – AP) com aparelho portátil. (a) O exame portátil revelou a existência de um nódulo bem definido, provavelmente um granuloma, e também de uma opacidade mal definida na porção inferior do pulmão esquerdo (seta). Para esclarecer este achado, foi obtida uma radiografia torácica de duas vistas. (b) A vista frontal mostrou que a opacidade era um nódulo apresentando calcificação central discutível. (c) A radiografia lateral demonstrou claramente a existência de 2 nódulos, um calcificado e outro sem calcificação. A realização de uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) (d) foi realizada por causa da falta de ar e mostrou a localização dos 2 nódulos no lobo inferior do pulmão. Passados 2 meses, como parte do plano pré-operatório, a paciente foi submetida a uma TC de estadiamento (e, f) com contraste endovenoso. A TC de estadiamento revelou nitidamente a presença da massa (*) e do granuloma (seta). O granuloma calcificado era bem mais facilmente observável na varredura de TC torácica de rotina, porque o destaque dos vasos conferido pelo contraste é menos intenso. A TC por emissão de pósitrons (g) também foi realizada e mostrou que a massa não calcificada apresentava captação aumentada de 18-F-fluorodesoxiglicose. A massa era um adenocarcinoma, comprovado por patologia, que levou a paciente a passar por uma cirurgia para realização de lobectomia inferior esquerda.

 

Outras vistas complementares, mas utilizadas com pouca frequência, são a vista em decúbito e a vista lateral oblíqua. A primeira requer que o paciente permaneça deitado sobre uma das laterais do corpo enquanto a chapa é obtida. Esta chapa é nomeada de acordo com a lateral dependente. A radiografia torácica em decúbito pode ser obtida em função dos seguintes motivos: (1) determinar se uma efusão pleural existente na lateral dependente está livre ou loculada; (2) determinar se há um pneumotórax na lateral não dependente; (3) avaliar se há pneumonia com efusão na lateral não dependente; ou (4) determinar se existe um corpo estranho endobronquial na lateral dependente. Esta vista é beneficiada pela vantagem proporcionada pelos efeitos normais da gravidade e também pelo fato de que uma efusão deve formar uma camada contra a parede torácica da lateral dependente, uma efusão deve formar uma camada contra o mediastino da lateral não dependente, um pneumotórax deve subir e tornar-se evidente contra a parede torácica da lateral não dependente, e o pulmão dependente deve tornar-se normalmente atelectásico. A vista lateral oblíqua é usada com pouca frequência em casos de traumatismo ou na unidade de terapia intensiva (UTI), para esclarecer a existência de um possível pneumotórax. Para esta técnica, o paciente é posicionado em supinação, e a chapa é posicionada ortogonalmente em relação ao leito ou maca, sendo pressionado contra a lateral do corpo do paciente. Um pneumotórax será observado como um brilho próximo à parede torácica anterior, enquanto uma efusão será vista contra a parede torácica posterior.

Outra vista pouca utilizada é a vista lordótica apical. Antigamente, esta vista exagerada era obtida para esclarecer achados obtidos junto aos ápices pulmonares. Por meio da tomada da imagem a um determinado ângulo, as clavículas e as primeiras costelas poderiam ser elevadas a partir dos lobos superiores, revelando a existência de qualquer massa apical ou pneumonia. Na era da TC, todavia, o papel de uma vista lordótica apical passou a ser questionado. De fato, em nossa instituição, quando uma radiografia não pode esclarecer os ápices, o paciente é encaminhado diretamente para a TC.

 

Tomografia computadorizada (TC)

Nas últimas duas décadas, testemunhamos uma revolução na tecnologia da TC e suas aplicações na obtenção de imagens médicas. As mudanças resultaram em uma pletora de protocolos novos e na reelaboração dos protocolos antigos. De modo ideal, cada caso de paciente deve ser discutido com o radiologista antes de se realizar uma TC. No entanto, esta discussão nem sempre é possível. O tipo de TC e o protocolo específico dependem da indicação para a qual o exame está sendo solicitado.

No fim da década de 1980 e início da década de 1990, a TC helicoidal ou espiral tornou-se o padrão-ouro da TC. Basicamente, a TC helicoidal referia-se à habilidade de varrer um dado volume durante uma respiração contida. Com o uso da tecnologia de deslizamento, a aquisição da TC passou a ser realizada sem reversão da rotação do gantry (estrutura em que estão os detectores do aparelho de TC, que apresenta uma grande abertura dentro da qual o paciente é colocado) e enquanto a mesa (com o paciente) é movida. O trajeto percorrido pelos raios X é aproximadamente helicoidal, daí a adoção do termo “TC helicoidal”. Todos os exames realizados nestes aparelhos de varredura (escaneadores) são TC helicoidais ou espirais, ainda que alguns protocolos, como o protocolo para tromboembolismo pulmonar (TEP), tenham se tornado conhecidos como “TC espiral para TEP”. Este apelido, na verdade, é uma denominação infeliz, porque de fato todas as varreduras realizadas em scanners modernos são “espirais” ou “helicoidais”, de modo que o emprego do termo “TC espiral” não confere qualquer especificidade referente a qual protocolo é preferido.

No fim da década de 1990 e início do século XXI, a tomografia computadorizada em linha multidetector (TCMD) foi transformada no novo padrão. Estes scanners usavam vários números de detectores no eixo Z (o eixo do paciente) para proporcionar melhor conversão em uma espiral (um número menor de espirais, portanto, para cobrir o paciente) e permitiam que o volume de informações fosse exibido em diversas espessuras. Pela primeira vez, um paciente poderia passar por uma varredura e ter seus dados exibidos em cortes com espessuras de 5 mm e 1 mm. Atualmente, já é possível passar secções finas através de um nódulo ou usar TC de alta resolução estimulada sem ter que repetir a varredura do paciente. Enquanto os dados brutos permanecerem no escaneador, secções mais finas podem ser produzidas.

No início, a regra era usar 4 linhas de detectores. No entanto, rapidamente se passou a utilizar 8 linhas, 16 linhas, 40 linhas e, por fim, 64 linhas de detectores. A indústria deteve-se em 64 linhas de detectores até hoje, porém há a promessa de se usarem números maiores – acabou de ser lançada uma versão beta de um escaneador contendo 256 linhas de detectores. O conhecimento sobre o(s) tipo(s) de escaneador(es) disponível(is) permite ao radiologista e ao médico de encaminhamento saber quais são os protocolos disponíveis. A angiografia por TC coronariana (ATC), por exemplo, é mais bem realizada com um escaneador que tenha 64 linhas de detectores.

O protocolo utilizado para realizar o exame de TC é mais importante do que o tipo de escaneador com que o exame será feito. O protocolo utilizado depende da região do corpo a ser escaneada (o tórax, p. ex., compreende a entrada torácica até glândulas suprarrenais; o abdome abrange desde a cúpula do diafragma até a crista ilíaca; e a pelve vai desde a crista ilíaca até a sínfise púbica). Uma vez determinada a região, é preciso decidir se há necessidade de usar material de contraste e, caso haja, de que tipo. A TC torácica pode ser realizada com ou sem contraste endovenoso.

O uso de contraste endovenoso implica decidir qual tipo de contraste usar, o volume de contraste necessário e a velocidade de sua administração. As primeiras 2 decisões fogem ao escopo deste texto, contudo a última decisão (velocidade da administração do contraste) é fundamental, porque exerce um impacto diferente sobre os requisitos de acesso endovenoso. Muitos protocolos de ATC, incluindo o protocolo de TEP, requerem uma infusão rápida de contraste endovenoso. A velocidade rápida é necessária para que o bolo consiga sobrepujar o sangue não opacificado e proporcionar um realce uniforme e intenso da imagem intravascular. Geralmente, a velocidade requerida para a ATC é superior a 4 cc/segundo. Para atingir esta meta, é preciso instalar um cateter endovenoso antecubital periférico de calibre mínimo igual a 20. Certas linhas centrais podem possibilitar injeções a rápidas velocidades, sendo necessário tomar o cuidado de atentar para as especificações do cateter. Se um cateter não puder ser utilizado para injeções a velocidades rápidas, será necessário modificar a velocidade de injeção do protocolo. O protocolo “modificado”, todavia, não deve ser confundido com o protocolo real em termos de acurácia diagnóstica. É possível diminuir a velocidade de injeção da ATC para TEP, por exemplo, mas a sensibilidade e especificidade para detecção do TEP do exame modificado serão diferentes daquelas previamente publicadas. Uma TC torácica de rotina com contraste endovenoso não requer a injeção rápida do contraste (geralmente, 1 a 2 cc/segundo), de modo que a atenção específica para com o tamanho e posição do cateter se tornam menos importantes. A TC torácica de rotina com contraste, portanto, difere da ATC para exclusão de TEP, embora ambas as técnicas sejam consideradas TC torácica com contraste endovenoso.

O contraste endovenoso na análise de imagem torácica pode ser útil para avaliar a função dos vasos (artérias ou veias), massas mediastínicas, espessamento pleural e intensificação do parênquima [Figura 1]. As 2 últimas utilidades são particularmente úteis para a avaliação de condições infecciosas, na buscando por áreas de necrose ou empiema. A imagem mediastínica pós-contraste pode ser útil na avaliação de uma massa mediastínica, pois algumas massas mais comuns podem não ser intensificadas (p. ex., cistos de duplicação da porção anterior do intestino), enquanto outras (p. ex., linfadenopatia) tendem a ser. Nitidamente, é necessário usar contraste endovenoso para detectar trombos, embolismo ou retalhos intimomediais.

Devido ao contraste inerente ao pulmão cheio de ar, em geral é desnecessário usar contraste endovenoso para avaliar uma doença pulmonar difusa ou nódulos pulmonares. O uso de contraste é justificado somente quando uma TC dinâmica intensificada por contraste de um nódulo pulmonar solitário é contemplada ou diante da suspeita da etiologia vascular de um nódulo. Em casos bastante raros, é necessário obter imagens pré e pós-contraste. A realização de ambas as varreduras duplica a dose de radiação utilizada sem um ganho diagnóstico significativo. É preciso ter cuidado para evitar a solicitação de uma “TC torácica com e sem contraste”, a menos que ambos os componentes sejam essenciais. As imagens sem contraste também podem ser bastante valiosas para fornecer dados basais ou de referência quando uma massa discutivelmente apresenta intensificação. A comparação dos valores de atenuação (conhecidos como unidades de Hounsfield) de pré para pós-contraste pode ser útil para detectar intensificações mínimas. As imagens sem contraste também são úteis na avaliação da aorta, para procurar atenuações significativas junto à parede que possam ser obscurecidas pelo brilho do contraste. Estes hematomas intramurais podem ser facilmente omitidos quando apenas as imagens pós-contraste são disponibilizadas.

O material de contraste pode ser administrado por via oral, bem como por via endovenosa. Em raras ocasiões, é necessário usar contraste oral para se realizar uma TC torácica. A única exceção são os casos em que uma perfuração esofágica está em questão. Nestas situações, uma pequena quantidade de contraste hidrossolúvel (< 30 mL) poderia ser valiosa.

Além de incluir o tipo de contraste, via de administração, velocidade de distribuição e região a ser escaneada, um protocolo de TC também inclui atrasos da varredura, parâmetros da radiação, espessura da fatia e intervalo de reconstrução. Com a moderna TCMD, a amplitude do detector, a velocidade da mesa e planos de reconstrução também passaram a ser incorporados ao protocolo. O efeito líquido é que o termo “TC torácica” poderia incluir mais de 15 protocolos de TC diferentes. Alguns dos protocolos de TC torácica mais comuns incluem a massa mediastínica (pós-contraste padrão), TC torácica de alta resolução (TCAR), angiografia pulmonar por TC (APTC) para TEP, ATC para artérias coronárias, protocolo de detecção de nódulo sem contraste, avaliação de nódulo a baixas doses (rastreamento), ATC da aorta para dissecação e venografia por TC. Dentre estes protocolos, os 2 mais populares são a ATC para TEP e a TCAR.

O primeiro – o protocolo de TEP – consiste em uma ATC especializada das artérias pulmonares, que é otimizada para detecção de TEP. Este protocolo requer uma velocidade de injeção rápida, conforme descrito anteriormente, bem como o uso de um cateter com capacidade compatível para esta velocidade. Como é necessário usar contraste iodado, o paciente deve poder receber contraste e não deve ter insuficiência renal nem alergias.

A TCAR dispensa o uso de contraste e envolve imagens de secções finas (1 mm) dos pulmões para investigação de doença pulmonar intersticial. Ao ser introduzido pela primeira vez, o termo “TCAR” referia-se apenas a secções de 1 mm de espessura que eram obtidas a intervalos de 10 mm entre as secções. Com o tempo, muitos centros também começaram a incluir uma TC torácica padrão com o intuito de evitar confundir os nódulos com alguns vasos pequenos. Para tanto, realizava-se uma segunda varredura de imagens de 5 mm de espessura a intervalos de 5 mm – em outras palavras, sem hiatos entre as fatias. Com o advento da TCMD, tornou-se possível utilizar uma única varredura para criar estes 2 conjuntos de imagens. A TCMD também permitia que as imagens fossem reconstruídas como fatias de 1 mm a cada 1 mm, de modo que as imagens pudessem ser vistas nos planos transversal, coronal ou sagital. Este seccionamento delgado e abrangente passou a ser conhecido como TCAR volumétrica. Em alguns centros, imagens de expiração são incluídas para buscar áreas mínimas de captura de ar. Isto às vezes é feito como uma técnica de baixa dosagem. Dada a variedade dos potenciais protocolos abrangidos pelo termo “TCAR”, valeria a pena proceder a uma discussão antes de encaminhar um paciente para TCAR. É preciso notar que, se um nódulo pulmonar estiver em questão, a TCAR não deve ser solicitada, pois a técnica de TCAR parte do princípio de que a patologia é difusa, em vez de focal, e pode ser detectada por amostragem aleatória.

 

Ressonância nuclear magnética (RNM)

A RNM é outra modalidade que tem apresentado avanços tecnológicos significativos. Infelizmente, os tempos de exame mais demorados (até 1 hora, em comparação aos menos de 5 minutos requeridos para a TC) têm dificultado o agendamento e a tolerância dos pacientes, em comparação com a TC. Conforme sequências mais novas e forças de campo magnético maiores vão sendo disponibilizadas, a RNM pode tornar-se uma das principais modalidades de obtenção de imagem torácica [Figura 2].

 

 

Figura 2. A paciente tem 42 anos de idade e apresenta hipertensão pulmonar decorrente de uma pneumonite intersticial usual associada à esclerodermia. A tomografia computadorizada (TC) com contraste endovenoso foi realizada para avaliar o tecido alveolar em forma de favos de mel (honeycombing) (a) e a linfadenopatia mediastínica (b). A ressonância nuclear magnética (RNM) foi obtida sem contraste endovenoso para avaliar a função cardíaca de maneira não invasiva. Sequências de sangue negro (c) e de sangue branco (d) mostraram que as estruturas vasculares estão em bom estado, porém o parênquima pulmonar não estava bem delineado. A TC foi adquirida em 20 segundos, enquanto a RNM demorou 45 minutos. A RNM não tem demonstrado ser um exame capaz de proporcionar um exame torácico abrangente para avaliação da doença torácica e continua sendo, ainda, na maioria dos casos, um exame solicitado para solucionar problemas específicos.

 

Com uma resolução de contraste mais alta do que a da TC, a RNM está se transformando na base da análise de imagens cardíacas. Esta técnica é capaz de detectar áreas mínimas de intensificação junto ao miocárdio, que podem permitir a detecção de miocardiopatias infiltrativas e determinar a viabilidade miocárdica após um infarto.

A RNM permite que sejam obtidas imagens por subtração, que podem ser úteis na avaliação de massas mediastínicas. Nesta técnica, uma imagem sem contraste pode ser subtraída de uma imagem de pós-contraste. O resultado é um conjunto de imagens mostrando apenas as estruturas que sofreram intensificação. Isto pode ser bastante útil para determinar se uma massa mediastínica complexa é um cisto de duplicação da porção anterior do intestino que, por sua vez, não deveria apresentar intensificação. Certos aspectos podem ser utilizados para aumentar o contraste junto ao tórax, como a manipulação de recuperação de inversão para supressão de gordura e tecido normal nulo. Estes aspectos são úteis na avaliação dos músculos e nervos, podendo ser essenciais no estadiamento pré-operatório das malignidades, sobretudo em casos de câncer broncogênico no sulco superior.

A RNM também é limitada pelo menor raio do tubo magnético, capaz de impedir a varredura de pacientes obesos, bem como em função do maior comprimento, que pode intensificar a claustrofobia. O campo magnético também é incompatível com certos dispositivos metálicos, incluindo marca-passos e desfibriladores. A RNM, assim como a TC, muitas vezes emprega contraste endovenoso. O material de contraste, todavia, é à base de gadolínio. Durante muitos anos, a única contraindicação à sua utilização era a alergia, que costumava ser rara. Recentemente, foi descrita uma nova entidade – a fibropatia esclerosante nefrogênica (FEN) – em que os pacientes com insuficiência renal desenvolvem uma fibrose cutânea extremamente dolorosa e às vezes letal, causada pelos quelatos de gadolínio.3 A FEN é mais frequente entre pacientes com insuficiência renal submetidos à angiografia por ressonância magnética (ARM), uma vez que estes protocolos costumam usar uma dose dupla de contraste para obter uma opacificação vascular brilhante. Diferente do contraste iodado usado na TC, que pode ser dialisado, a diálise não protege o paciente da FEN. O resultado  é que a RNM com gadolínio é relativamente contraindicada para pacientes com insuficiência renal.

À medida que a consciência em relação à radiação continuar a aumentar, o papel da RNM continua a crescer. As técnicas sem contraste continuarão se tornando cada vez mais robustas, e a RNM continuará sendo refinada. Por enquanto, além da aplicação na avaliação cardíaca, a RNM ainda é um solucionador de problemas ou uma alternativa para indivíduos que não podem se submeter à TC.

 

Medicina nuclear

A medicina nuclear é a quarta modalidade de obtenção de imagens do tórax. Duas técnicas nucleares predominam: cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q) e tomografia por emissão de pósitrons (PET – do inglês - positron emission tomography). A primeira, até pouco tempo atrás, era o principal método utilizado para excluir a possibilidade de TEP de maneira não invasiva. Nesta técnica, albumina macroagregada marcada com radionuclídeo é injetada no paciente que, por sua vez, inala gás também marcado com radionuclídeo. As imagens de perfusão são correlacionadas com as imagens de ventilação. Qualquer pulmão ventilado não perfundido é considerado incompatível e sugere um caso de TEP. Os padrões de ventilação e perfusão permitem que se determine “alta probabilidade”, “probabilidade indeterminada” e “baixa probabilidade” de TEP. O advento da APTC minimizou drasticamente o papel da V/Q na detecção do TEP. Graças à sua habilidade de detectar um defeito de preenchimento real, que lhe permite demonstrar a existência de qualquer sequela cardíaca ou pulmonar de embolismo, como também de fornecer diagnósticos alternativos, a APTC transformou-se na principal técnica adotada em muitas instituições para detecção do TEP. Além disso, a APTC com frequência é mais prontamente disponível e mais simples de entender para aqueles que não são radiologistas.

Existem três aspectos principais que sustentam a necessidade contínua da realização de varreduras de V/Q: resultado, radiação e contraste. Como a tecnologia foi mudando rapidamente no decorrer da década passada, existem pouquíssimos (ou nenhum) bons estudos que tenham avaliado os resultados apresentados pelos pacientes a curto e longo prazos, utilizando APTC para diagnóstico do TEP.4 O resultado é uma incerteza clínica quanto ao resultado a médio e longo prazos da suspensão da anticoagulação para casos de APTC negativo ou do fornecimento desta terapia para tratamento de um embolismo subsegmentar detectado durante a APTC. Com a V/Q, estes algoritmos são mais bem compreendidos. É provável que a APTC em breve se mostre igual à V/Q em termos de resultados para o paciente.

A varredura V/Q consiste em um exame menos radioativo (cerca de 5 vezes menos) do que a APTC, sendo bastante útil no contexto de uma radiografia torácica normal [Figura 3]. Em pacientes jovens (com idade < 40 anos) apresentando radiografia normal, o desempenho do US com Doppler de membros inferiores e da V/Q pode ser adequado ao diagnóstico de TEP.

 

 

Figura 3. A paciente é uma gestante de 28 anos de idade, que apresenta falta de ar. Como foi obtida uma radiografia torácica posteroanterior (PA) normal (a), nenhuma projeção lateral foi realizada. Devido à preocupação com a possibilidade de embolismo pulmonar (TEP), foi realizada uma varredura de ventilação-perfusão (b). Observe os múltiplos defeitos segmentares presentes nas imagens de perfusão (2ª e 3ª colunas) sem correspondências de ventilação (1ª e 4ª colunas de imagens). Estes achados estavam de acordo com uma varredura de alta probabilidade para TEP.

 

Um terceiro aspecto diz respeito à necessidade de se usar contraste na APTC. Este contraste é um agente iodado de alta osmolaridade, cujo uso é contraindicado para pacientes com insuficiência renal que não estejam passando por diálise, bem como para pacientes com alergias prejudiciais à vida. O uso do contraste durante a gestação também pode ser uma contraindicação relativa. Como o contraste comprovadamente atravessa a placenta, e diante da falta de estudos que tenham avaliado em detalhes seus efeitos sobre o feto, o uso deste material por gestantes deve ser considerado com bastante cautela, sobretudo quando houver outro exame diagnóstico capaz de fornecer as informações necessárias. Outra incerteza reside na utilização de contraste iodado em casos de pacientes com edema pulmonar agudo. Como o contraste iodado é hiperosmolar, sua presença pode exacerbar o edema pulmonar e resultar em uma insuficiência respiratória prejudicial à vida. Considerando que a varredura de V/Q pode ser diagnóstica (com alta ou baixa probabilidade) no contexto de um edema difuso e sem exacerbar o edema pulmonar, esta pode ser uma técnica útil em tal situação. Por isso, uma varredura V/Q pode ser preferível em casos de paciente com edema pulmonar em que há suspeita de TEP.

Outra técnica de medicina nuclear que se tornou essencial no diagnóstico da doença torácica é o PET para detecção de tumor [Figura 1]. Nesta técnica, um radionuclídeo é injetado no paciente e as imagens são obtidas com uma câmera projetada para detectar os fótons emitidos pelo agente inoculado. Hoje em dia, o agente mais comumente utilizado é a fluorodesoxiglicose (FDG), um análogo da glicose que retrata o metabolismo da glicose no corpo. O termo “PET” no momento é sinônimo de FDG-PET. Outros agentes são empregados no PET (p. ex., acetato), mas seu papel se restringe aos protocolos de pesquisa e centros terciários.

O PET requer correção de atenuação, de modo a permitir a criação de imagens anatômicas. Os avanços tecnológicos recentes possibilitaram que se use a TC para realizar esta função. Quando ambas são realizadas juntas, o exame é denominado PET-TC. O efeito líquido é a possibilidade de usar a TC para realizar correções de atenuação e, ao mesmo tempo, obter imagens de TC.

Como o FDG-PET consiste em uma técnica de obtenção de imagens baseada no metabolismo, está sujeita a certos imprevistos. Se as imagens obtidas forem de um processo metabolicamente ativo, demonstrarão a captação do FDG. Assim, talvez não seja possível distinguir uma infecção de uma neoplasia se a captação de FDG for o único critério adotado para o diagnóstico. É preciso ter cuidado ao correlacionar o curso temporal da doença aos aspectos das imagens e à história do paciente. Uma neoplasia de crescimento lento, contudo, pode não apresentar captação de FDG. Mais uma vez, a correlação com outros aspectos das imagens será importante para distinguir uma cicatriz de um tumor de crescimento lento. No tórax, o carcinoma bronquioloalveolar (CBA) é bem conhecido como uma neoplasia FDG-PET-negativa. Quando o CBA constitui a preocupação clínica, o PET raramente tem utilidade.

 

Ultrassonografia (US)

A US é uma técnica bem estabelecida para avaliação do coração e do pericárdio (ecocardiografia). Como não emprega radiação ionizante, háconsiderável interesse em utilizá-la no exame do tórax. No entanto, um pulmão ventilado impede a transmissão das ondas sonoras e limita a obtenção de imagens na maioria das doenças torácicas. A US pode ser útil na avaliação de coleções pleurais. Utilizando uma sonda com uma pequena área de ocupação, o radiologista ou o técnico podem avaliar se uma densidade pleural é simples ou apresenta complicações relacionadas à presença de septações, massa ou sangue e, em seguida, a US pode ser utilizada para aspiração do líquido. Esta orientação por ultrassom diminui o risco de pneumotórax como uma potencial complicação. A US também pode ser utilizado para orientação da agulha na obtenção de biópsia de massas pleurais, pulmonares periféricas e mediastínicas anteriores [Figura 4]. Enquanto houver uma janela disponível sem que áreas do pulmão estejam sobrepostas, o US pode ser utilizado. A vantagem da orientação por US reside na possibilidade de se posicionar o paciente de modo confortável e com tendência a se conseguir realizar os procedimentos mais rapidamente do que em outras intervenções baseadas na obtenção de imagens. Por outro lado, a US apresenta a desvantagem de ser operador-dependente.

 

 

Figura 4. O paciente, um homem de 65 anos de idade, apresenta uma nova massa no lobo superior direito, relacionada a um tumor de Pancoast. A tomografia computadorizada (TC) com janelas ósseas (a) revelou a presença de uma massa acompanhada de destruição da costela junto ao lobo superior direito. A ultrassonografia – US (b) foi utilizada para obtenção da biópsia com agulha. A agulha corresponde à linha branca entrando na massa (M).

 

Angiografia pulmonar de subtração digital (ASD)

O surgimento da TCMD vem diminuindo o papel da angiografia pulmonar de subtração digital (ASD) na avaliação das artérias pulmonares. Devido à sua natureza invasiva, a ASD foi relegada à função de solucionador de problemas em casos de achados duvidosos de APTC. A angiografia com cateter requer a introdução de um cateter na virilha do paciente por meio da técnica de Seldinger, em que um cateter é empurrado para dentro das artérias pulmonares. Uma imagem de reconhecimento (pré-contraste) é obtida e, em seguida, o contraste é administrado mantendo-se a mesma projeção. As imagens de pré-contraste são submetidas à subtração digital, e é criada uma imagem de pós-contraste mostrando apenas as artérias – daí o nome, ASD. A sedação consciente é utilizada. Após a conclusão do procedimento, o paciente deve permanecer no departamento por mais algumas horas para minimizar o potencial de hematoma na virilha. A APTC, por sua vez, pode ser concluída em alguns minutos, e o paciente pode ser liberado imediatamente. Na era moderna, em nossa instituição, a ASD é realizada quando é necessário medir as pressões arteriais pulmonares ou realizar intervenções na artéria pulmonar, como ocorre em casos de embolização por malformação arteriovenosa pulmonar. Em raras ocasiões, a ASD é realizada para esclarecer uma anormalidade arterial pulmonar detectada por APTC.

 

Análise de imagens na doença pulmonar: abordagem diagnóstica

Os médicos especialistas em tórax na maioria das vezes iniciam a avaliação de um paciente examinando os resultados dos exames de imagem: radiografias torácicas lateral e PA padrão, varreduras de TC torácicas, ou ambas. Ao fazerem isto, os médicos avaliam as probabilidades e possibilidades de diagnóstico diferencial, tendo como base os padrões radiográficos. Esta abordagem serve para concentrar seus esforços na obtenção da história e no exame físico, além de facilitar a definição das medidas diagnósticas mais adequadas que, por sua vez, guiam o aconselhamento terapêutico e de tratamento. Nesta seção, a abordagem adotada pelos médicos de tórax é usada para discutir e classificar uma ampla gama de doenças pulmonares.

As doenças pulmonares parenquimatosas são classificadas em 8 categorias, com base nos achados de radiografia torácica e de TC: (1) infiltrados pulmonares focais; (2) infiltrados pulmonares multifocais; (3) infiltrados segmentares verdadeiros; (4) infiltrados intersticiais; (5) infiltrados cavitários; (6) nódulos pequenos e isolados; (7) massas grandes; e (8) nódulos múltiplos. Estes padrões radiográficos podem ser causados por doenças infecciosas, doenças neoplásicas ou distúrbios não infecciosos nem neoplásicos. Os diagnósticos diferenciais para as 8 categorias são distintos, mas de nenhum modo mutuamente exclusivos. Muitas doenças que habitualmente produzem infiltrados focais podem produzir infiltrados multifocais [ver Infiltrados pulmonares focais, adiante]. Outros distúrbios quase sempre se manifestam como infiltrados múltiplos, sendo que a patologia apenas raramente permanece localizada em uma área [ver Infiltrados pulmonares multifocais, adiante]. Os infiltrados que se conformam perfeitamente à anatomia segmentar dos pulmões resultam de uma anormalidade de brônquio ou artéria pulmonar, que está acarretando a infiltração [ver Infiltrados segmentares verdadeiros, adiante]. Os infiltrados intersticiais e cavitários, nódulos pequenos isolados, massas grandes e nódulos múltiplos estão associados a diagnósticos diferenciais distintos.

O diagnóstico de um distúrbio pulmonar focal ou multifocal começa pela obtenção de uma radiografia torácica anormal ou de achados anormais de TC torácica. Em muitos casos, a varredura do tórax por TC pode resultar anormal quando a radiografia torácica é normal ou mostra alterações inespecíficas. Ao confrontar uma radiografia torácica anormal, é fundamental compará-la a radiografias anteriormente obtidas. Cada um dos diagnósticos diferenciais já mencionados pode ser ainda mais refinado se o curso temporal de uma anormalidade for considerado. Em cada categoria de padrão radiográfico, os aspectos clínicos da doença, a presença ou ausência de anormalidades mediastínicas ou pleurais associadas e a realização de exames laboratoriais auxiliares também servem para estreitar o diagnóstico diferencial. Em alguns distúrbios, as apresentações radiográfica, clínica e laboratorial combinadas são virtualmente específicas. Em outros distúrbios, é necessário obter informações citológicas, histopatológicas ou microbiológicas para se estabelecer um diagnóstico específico.

Na maioria das 8 categorias, as doenças infecciosas e as doenças neoplásicas são mais comuns do que os distúrbios não infecciosos nem neoplásicos. Muitas das entidades infecciosas e neoplásicas, todavia, são discutidas em maiores detalhes em outros capítulos. Este capítulo enfoca os distúrbios não infecciosos nem neoplásicos que são relativamente comuns.

 

Infiltrados pulmonares focais

Quando um infiltrado focal é denso, é provável que haja pus, sangue, água ou tecido preenchendo os espaços alveolares. Muitas condições podem produzir um infiltrado focal que é visível na radiografia torácica [Tabela 2].

 

Tabela 2. Principais causas de infiltrados pulmonares focais

Causa

Exemplos

Infecciosa

Pneumonia bacteriana; tuberculose

Neoplásica

Câncer de pulmão primário; carcinoma broncoalveolar; linfoma

Não infecciosa nem neoplásica

Pneumonite por radiação; pneumonite lipoide; contusão pulmonar; TEP

TEP = Tromboembolismo pulmonar.

 

Doenças infecciosas

A causa mais comum de infiltrado focal é a pneumonia bacteriana.5 A observação de 5 aspectos clínicos combinados é fortemente sugestiva do diagnóstico: (1) início agudo; (2) um infiltrado novo ou crescente na radiografia torácica; (3) febre; (4) escarro purulento; e (5) uma contagem de leucócitos que pode ser elevada, baixa ou com desvio à esquerda. A ausência de um ou mais destes aspectos não elimina a possibilidade de pneumonia bacteriana, mas aumenta a probabilidade de um diagnóstico alternativo.

Como muitos tipos diferentes de bactéria podem causar pneumonia, não é possível estabelecer um diagnóstico etiológico preciso com base na clínica ou via radiografia torácica. Culturas de sangue positivas apresentam especificidade quase perfeita, mas a sensibilidade é baixa. Um escarro positivo, por sua vez, somente pode sugerir uma etiologia específica. O Streptococcus pneumoniae constitui a causa mais comum de pneumonia bacteriana, talvez sendo responsável por 85% de todos os casos detectados em adultos jovens sadios. Contudo, existem numerosas bactérias distintas que também causam pneumonia, com maior incidência entre pacientes que apresentam condições médicas crônicas e idade avançada. Entre estas bactérias, estão Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Legionella pneumophila [ver Pneumonia e outras infecções pulmonares]. Uma gama ainda mais ampla de patógenos causa pneumonia nos pacientes da UTI. Tais patógenos incluem os bacilos gram-negativos com elevado potencial de resistência antibiótica, como Pseudomonas aeruginosa e espécies de Entero­bacter, Serratia e Proteus. Outras causas infecciosas de infiltração focal são Mycoplasma pneumoniae, tuberculose (especialmente em pacientes com infecção pelo HIV em estágio avançado e outros pacientes imunossuprimidos), vírus, riquétsias, fungos e parasitas.

 

Doenças neoplásicas

O carcinoma bronquioloalveolar e o linfoma comumente se manifestam como infiltrados pulmonares focais, embora também possam causar infiltração multifocal. Em muitos casos, o câncer broncogênico produz um nódulo ou massa, mas pode causar uma infiltração densa e focal, especialmente quando exibe aspectos de CBA. A ausência de febre e secreções purulentas (exceto em casos de pneumonia pós-obstrutiva), bem como a duração mais prolongada dos sintomas sugerem uma causa não infecciosa.

Carcinoma bronquioloalveolar (CBA). O CBA pode resultar em uma ou mais áreas de opacidade associadas a espaços com ar, apresentando-se como uma área de infiltração focal indistinta ou, às vezes, mimetizando uma pneumonia lobar [Figura 5]. A TC torácica frequentemente mostra áreas de “opacidade em vidro fosco”. Menos comumente, os infiltrados são consolidações.6 Os pacientes tossem e produzem catarro mucoide. Alguns pacientes produzem grandes volumes de escarro (broncorreia) que, em raros casos, apresenta sabor salgado. Perda de peso e mal-estar são comuns. Febre e calafrios estão ausentes. As metástases são menos comuns do que em outras neoplasias pulmonares primárias, sendo que o curso desta doença é mais longo. O CBA apresenta uma fraca relação com o tabagismo, porém sua incidência está aumentando. Os exames diagnósticos devem começar pela citologia de escarro, seguida da broncoscopia com fibra ótica com lavado broncoalveolar e exame de biópsia transbrônquica, ou, ainda (quando necessário), exame de biópsia pulmonar aberta utilizando uma abordagem tradicional ou via abordagem toracoscópica vídeo-assistida. A doença localizada às vezes pode ser extirpada. A rádio e a quimioterapia não exercem papel importante.

 

 

Figura 5. Uma paciente de 69 anos de idade apresenta história de isquemia coronariana. A radiografia tirada durante a admissão mostrou a presença de um infiltrado pulmonar focal junto ao lobo inferior esquerdo (a). Um exame de tomografia computadorizada (TC) subsequente (b) confirmou a opacidade focal. A falta de alterações e o discreto crescimento observados no seguimento, após 3 meses, justificaram a extirpação da lesão. Foi comprovado que a lesão removida era um carcinoma bronquioloalveolar.

 

Linfoma. O linfoma também pode produzir uma consolidação densa focal. No caso da doença de Hodgkin, pode haver múltiplas áreas contíguas de envolvimento tumoral que crescem e se fundem, resultando em um infiltrado denso com bordas irregulares. Adenopatia hilar e mediastinal quase sempre estão presentes. Efusões pleurais são encontradas em até 30% dos pacientes. As estratégias diagnósticas incluem a broncoscopia com fibra ótica, exame de biópsia aspirativa do infiltrado ou dos linfonodos  mediastinais (usando agulhas para obtenção de tecido – core biopsy), mediastinoscopia e exame de biópsia pleural. A biópsia dos linfonodos cervicais associados ou da medula óssea é útil em alguns casos. No linfoma não Hodgkin, a radiografia torácica pode mostrar um infiltrado denso com margens regulares, similar ao infiltrado observado na pneumonia bacteriana ou no CBA. Pode não haver envolvimento dos linfonodos mediastinais e hilares. A efusão pleural está presente em 1/3 dos pacientes [ver Linfomas].

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

O TEP pode produzir um infiltrado focal ou causar atelectasia focal. Em outros casos, a radiografia torácica resulta normal ou revela a existência de infiltrados multifocais ou múltiplos nódulos.7 Os infartos pulmonares estão sempre assentados em uma superfície pleural visceral, incluindo as fissuras [ver Tromboembolismo venoso]. Vários distúrbios não infecciosos nem neoplásicos tipicamente se manifestam como infiltrado pulmonar focal. Ao estabelecer o diagnóstico, é bastante importante obter a história clínica, uma vez que estes distúrbios ocorrem em determinados contextos clínicos específicos.

Pneumonite por radiação. A pneumonite por radiação ocorre subsequentemente à irradiação pulmonar, após um período, e é de certa forma dose-dependente.8 Os sintomas incluem tosse não produtiva, dispneia e febre. Estes sintomas se desenvolvem em aproximadamente 8 semanas após a conclusão de um curso de radioterapia de 4.000 cGy. Os sintomas desenvolvem-se com uma antecedência de 1 semana para cada 1.000 cGy adicionais administrados.1 Os agentes quimioterápicos, como dactinomicina, doxorrubicina, bleomicina e bussulfano, podem potencializar os efeitos da radiação. A manifestação dos sintomas costuma ser subaguda. Podem ser estertores e sinais de consolidação. A hiperpigmentação da pele sobrejacente ao pulmão irradiado é comum, mas não está correlacionada com o grau de severidade da lesão pulmonar. Os achados laboratoriais incluem leucocitose e hipoxemia. O exame do lavado broncoalveolar pode excluir as possibilidades de tumor e infecção – uma determinação que é mais importante para o estabelecimento do diagnóstico diferencial – e demonstrar células displásicas de tipo II, cuja presença sugere a existência de uma lesão por radiação. O lavado também revela a presença de linfócitos em excesso em áreas com e sem envolvimento. A lesão pulmonar induzida por fármacos causa alterações citopáticas similares nas células de tipo II, porém uma inflamação neutrofílica também costuma estar presente.

A radiografia torácica mostra a existência de um infiltrado de densidade variável. Um infiltrado altamente característico exibe bordas angulosas e conformação exata à porta de radiação. Em alguns casos, a TC de alta resolução mostra regiões de consolidação ar-espaço que não são visíveis nas radiografias torácicas de rotina. Muitos pacientes melhoram gradualmente, no decorrer de algumas semanas. Quando a doença é grave, a terapia à base de glicocorticoides é utilizada com frequência e proporciona alguns benefícios. Devido à febre e ao temor de uma superinfecção, a terapia antibacteriana é instituída com frequência e, do mesmo modo, proporciona benefícios incertos. A área envolvida do pulmão tipicamente cicatriza e se contrai com o tempo, enquanto a radiografia torácica mostra uma progressiva perda de volume. Os achados característicos da TC torácica incluem uma opacidade não anatômica e um tanto geográfica, que atravessa as fissuras. As localizações típicas incluem as regiões paramediastinal e anterior do pulmão.

Pneumonia lipoide. A pneumonia lipoide é um distúrbio pulmonar não infeccioso e não inflamatório, causado pela aspiração de óleo mineral ou de outras substâncias contendo lipídios. Ocorre mais comumente em pacientes idosos e indivíduos com comprometimento da deglutição. Havendo ou não comprometimento da deglutição, a pneumonia lipoide pode resultar do uso de vaselina ou outras substâncias oleosas aplicadas nos lábios ou no nariz para alívio do ressecamento, ou, ainda, de óleo mineral ingerido pela boca para aliviar a constipação. O sintoma mais comum é uma tosse crônica, que pode ser consequente a uma doença pulmonar coexistente, em vez de estar associada à pneumonia lipoide. Não é comum haver febre. A doença muitas vezes é descoberta por meio de uma radiografia torácica de rotina, que mostra um infiltrado denso focal, habitualmente em um lobo inferior ou no lobo intermediário da direita.9 O aspecto radiográfico deste tipo de infiltrado em um paciente relativamente assintomático sugere a ocorrência de pneumonia crônica ou câncer pulmonar. A varredura de TC pode revelar a presença de um infiltrado de densidade extremamente baixa produzido pelos lipídios acumulados. A densidade tipicamente varia de -60 a -150 unidades de Hounsfield (a da água é igual a 0). Em contraste, a densidade dos cânceres pulmonares geralmente varia de +60 a +150 unidades de Hounsfield. É possível demonstrar macrófagos carregados de lipídios por meio da coloração com óleo vermelho O, que cora as gotículas lipídicas de vermelho brilhante. A coloração pode ser aplicada a amostras de lavado broncoalveolar ou aspirados transtorácicos. Um teste positivo sustenta o diagnóstico, porém mesmo assim é necessário ter uma pouco de cautela. A pneumonia lipoide endógena pode ocorrer distalmente a um brônquio obstruído, e, nestes casos, o lipídio é distribuído a partir das membranas celulares em colapso. Sendo assim, a broncoscopia ainda é necessária para excluir a possibilidade de obstrução de brônquio mesmo após a demonstração dos macrófagos cheios de lipídio em amostras obtidas por aspiração com agulha. Diversos distúrbios pulmonares, como a hemorragia pulmonar e os cânceres primários e metastáticos, também podem estar associados aos macrófagos carregados de lipídios. Para estabelecer o diagnóstico de pneumonia lipoide exógena, é preciso ter cuidado ao analisar as janelas de partes moles, pois a pneumonia lipoide tende a apresentar bordas espiculares e pode mimetizar um câncer de pulmão, se apenas este aspecto for revisado. Quando há suspeita de pneumonia lipoide, deve ser realizada a análise de uma secção delgada (1 mm) para procurar gordura macroscópica. A identificação de gordura exclui a possibilidade de malignidade. A única terapia específica consiste em evitar a exposição ao óleo mineral e outros agentes contendo lipídios. A pneumonia lipoide em geral melhora lentamente após a suspensão da exposição ao agente, embora a eliminação total do infiltrado nem sempre ocorra.

Contusão pulmonar. A contusão pulmonar constitui uma causa importante de infiltração focal, frequentemente densa. Resulta de traumatismo torácico, na maioria dos casos quedas ou acidentes automobilísticos. Em geral, horas após a ocorrência do traumatismo, o paciente desenvolve um infiltrado localizado profundamente abaixo do ponto de impacto (golpe), que representa a presença de sangue e edema no pulmão. Em alguns casos, pode haver desenvolvimento de contusão no lado oposto ao da lesão (contragolpe). É possível que existam lesões associadas, como fraturas de costela e pneumotórax traumático. O shunt da área pode acarretar hipoxemia refratária. Quando o parênquima pulmonar subjacente é rompido, o processo é denominado laceração e pode haver formação de um espaço cheio de ar apresentando margens irregulares.

 

Infiltrados pulmonares multifocais

A maioria dos distúrbios que causam infiltrações isoladas também podem produzir infiltrados múltiplos [Tabela 3]. A pneumonia pneumocócica e outras pneumonias bacterianas ocasionalmente são multifocais, enquanto as pneumonias virais são comumente multifocais ou difusas.5 Os aspectos clínicos da pneumonia com infiltrados múltiplos são similares aos aspectos clínicos da pneumonia com um infiltrado, exceto pelo fato de a severidade aumentar com a extensão da doença. Tromboêmbolos pulmonares também podem produzir infiltrados multifocais. Uma radiografia torácica normal, efusões pleurais uni ou bilaterais e infiltrados focais ou atelectasia são outros padrões radiográficos possivelmente associados aos tromboembolismo pulmonar.9 Os êmbolos pulmonares sépticos muitas vezes produzem múltiplos infiltrados nodulares periféricos [ver Massas e nódulos múltiplos, adiante]. Por fim, a sarcoidose talvez seja o mais multiforme de todos os distúrbios pulmonares não infecciosos nem malignos [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica]. Um infiltrado difuso com ou sem adenopatia hilar costuma ser a apresentação habitual [Figura 2(b)].

 

Tabela 3. Principais causas de infiltrados pulmonares multifocais

Causa

Exemplos

Infecciosa

Pneumonia bacteriana; pneumonia por Pneumocystis jiroveci; influenza; tuberculose; pneumonias fúngicas endêmicas; aspergilose invasiva

Neoplásica

Carcinoma bronquioloalveolar; linfoma

Não infecciosa nem neoplásica

Reações farmacológicas; pneumonia eosinofílica simples; pneumonia eosinofílica crônica; pneumonite criptogênica em organização; angiite e granulomatose alérgica; sarcoidose; distúrbios vasculares do colágeno

 

Doenças infecciosas

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci. O Pneumocystis jiroveci (antigo Pneumocystis carinii) era considerado um protozoário que, com base em estudos genéticos, passou a ser considerado um fungo. A pneumonia causada por Pneumocystis (PCP) tipicamente acomete pacientes imunocomprometidos, com maior frequência aqueles com infecção por HIV/Aids. Em termos de radiografia, a PCP apresenta-se como infiltrados multifocais, em geral de opacidades mal delimitadas [Figura 6]. A densidade do infiltrado é variável e pode, às vezes, ser obscurecida por partes moles sobrejacentes. O resultado é que tais infiltrados, em tais circunstâncias, podem permanecer radiograficamente ocultos.10 Estes infiltrados podem tornar-se difusos e associados a um severo comprometimento respiratório. A TC mostra uma atenuação em vidro fosco, que pode ser difusa ou estar associada a um espessamento da linha septal. Efusões pleurais e linfadenopatia costumam estar ausentes. Menos comumente, a PCP manifesta-se como opacidades cavitárias ou sólidas múltiplas ou solitárias. Também é possível observar cistos, em alguns casos associados ao pneumotórax.

 

 

 

          

Figura 6. Um homem de 44 anos de idade, infectado pelo HIV e com insuficiência respiratória. Uma radiografia torácica portátil (a) mostrou a presença de infiltrados multifocais irregulares e bilaterais. O seguimento com TC sem contraste confirmou a natureza bilateral e multifocal (b e c). Nota-se a ausência de efusões pleurais ou linfadenopatia. O exame do lavado brônquico confirmou que se tratava de um caso de pneumonia produzida por Pneumocystis jiroveci.

 

Tuberculose. A tuberculose primária muitas vezes é focal e costuma estar associada a uma adenopatia hilar ipsilateral, sobretudo em crianças. A maioria dos casos de tuberculose diagnosticados em adultos, todavia, resulta da reativação de uma infecção latente. A tuberculose reativada frequentemente é multifocal [ver Tuberculose].11 Infiltrados bilaterais em zonas superiores do pulmão constituem achados mais característicos. As zonas pulmonares superiores são sítios privilegiados, pois a maior proporção de ventilação em relação à perfusão resulta em uma tensão de oxigênio local mais elevada que, por sua vez, intensifica o crescimento do Mycobacterium tuberculosis. Os segmentos apical e posterior dos lobos superiores são mais comumente envolvidos, depois, destacam-se os seguimentos apicais-posteriores dos lobos inferiores. A língula, o lobo intermediário e os segmentos basais dos lobos inferiores podem ser todos envolvidos pela disseminação broncogênica. A doença pleural concomitante afeta uma minoria dos pacientes.

Embora não seja incomum ocorrer cavitação, o diagnóstico de tuberculose também deve ser considerado na ausência deste achado, diante da observação de infiltrados multifocais. Padrões radiográficos atípicos, incluindo infiltrados isolados no lobo inferior, são particularmente comuns em pacientes idosos e debilitados. Estes padrões podem agravar e atrasar o diagnóstico. Aspectos radiográficos atípicos, como infiltrados na região pulmonar intermediária ou inferior, adenopatia hilar e ausência de cavitação, podem ser observados em pacientes imunocomprometidos, especialmente aqueles com Aids [ver HIV e Aids].

Pneumonias fúngicas endêmicas. As pneumonias fúngicas endêmicas são adquiridas por inalação de partículas de aerossóis (em geral, pequenos esporos respiráveis), em vez de microaspiração de organismos faríngeos – que é o mecanismo de infecção da maioria das pneumonias causadas por bactérias piogênicas. Os casos severos de pneumonia fúngica endêmica geralmente envolvem áreas múltiplas. A blastomicose e a coccidioidomicose muitas vezes produzem múltiplos infiltrados alveolares densos [ver Infecções micóticas].

Aspergilose invasiva. Sendo uma infecção fúngica oportunista, que também é adquirida por inalação, a aspergilose ocorre em pacientes cujos fagócitos se encontram quantitativa e funcionalmente deprimidos.12 A neutropenia prolongada decorrente da quimioterapia citotóxica para leucemia aguda é o fator predisponente mais comum desta condição. A terapia com altas doses de glicocorticoide também predispõe ao desenvolvimento desta infecção, assim como diversos regimes imunossupressores utilizados em casos de transplante de órgão sólido e, em especial, no transplante de medula óssea. Os aspectos clínicos incluem febre, dispneia, dor torácica pleurítica, hemoptise e hipoxemia. A radiografia do tórax revela a característica presença de múltiplos infiltrados densos, em forma de cunha e periféricos ou até nodulares. As lesões individuais podem formar cavidades, particularmente à medida que o número de neutrófilos começa a ser recuperado após a quimioterapia. O período de recuperação é a fase em que o paciente está sujeito ao risco mais alto de hemoptise [ver Infecções micóticas no hospedeiro comprometido]. A TC mostra um padrão característico de nódulos circundados por uma atenuação em vidro fosco (sinal do halo).

É difícil estabelecer o diagnóstico, porque é necessário determinar a extensão da invasão tecidual real. Entretanto, qualquer cultura de amostra broncoscópica ou de escarro que resulte positiva para Aspergillus apresenta alto valor preditivo em casos de pacientes com neutropenia profunda. Estas culturas, ainda que valiosas, são menos específicas para receptores de transplantes ou outros pacientes moderadamente imunossuprimidos e muitas vezes não possuem utilidade em casos de pacientes com bronquite crônica, que são colonizados com frequência por este organismo. As culturas negativas jamais excluem um possível diagnóstico de aspergilose invasiva.

A aspergilose semi-invasiva também pode se manifestar como uma consolidação focal densa, que mimetiza outras pneumonias. Esta infecção é habitualmente observada em pacientes que apresentam imunocomprometimento “leve”, como enfisema grave, uso de corticosteroides em baixas doses, diabetes ou história de consumo abusivo de álcool por tempo prolongado.13 Os aspectos radiográficos consistem uma consolidação progressiva, com predominância no lobo superior e cavitação progressiva. O diagnóstico é similar ao da aspergilose invasiva e pode ser suspeitado em pacientes com enfisema que apresentam pneumonia não responsiva.

 

Doenças neoplásicas

Duas neoplasias que se manifestam como infiltrados focais [ver Infiltrados pulmonares focais, anteriormente] também se apresentam comumente como infiltrados multifocais: CBA6,14 [Figura 2(c)] e doença de Hodgkin. Esta última, todavia, quase sempre está associada a uma adenopatia hilar e mediastinal, ao contrário do CBA, em que isto nunca ocorre.

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

Várias doenças pulmonares não infecciosas e não neoplásicas podem produzir infiltrados pulmonares multifocais.

Reações farmacológicas. Os infiltrados multifocais podem ser uma manifestação de toxicidade farmacológica, especialmente da toxicidade pulmonar aguda ao metotrexato, da toxicidade relacionada à nitrofurantoína e da toxicidade pulmonar associada à amiodarona [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. No caso da doença pulmonar associada à amiodarona, os infiltrados podem ser bilaterais e mais proeminentes nas zonas pulmonares superiores. O perfil farmacológico deve ser cuidadosamente revisto em todos os casos de pacientes que apresentem infiltrados pulmonares multifocais inexplicáveis.

Pneumonia eosinofílica simples. Pacientes com pneumonia eosinofílica simples, muitas vezes denominada síndrome de Löffler, apresentam tosse não produtiva e febre [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. A radiografia torácica mostra a presença de infiltrados irregulares, tipicamente nas áreas inferiores dos pulmões, que são migratórios. Estes infiltrados são resolvidos em 1 a 2 semanas. O principal indício para o diagnóstico da condição consiste no número aumentado de eosinófilos periféricos, com frequência equivalente a 60% ou mais da contagem total de leucócitos sanguíneos. O exame do lavado broncoalveolar raramente é indicativo, porque os pacientes estão apenas levemente doentes. Quando o lavado é obtido, sua análise revela uma eosinofilia pulmonar. As principais causas desta pneumonia são os fármacos e os vermes – em geral, os nematódeos (p. ex., Ascaris e Strongyloides) que migram pelo pulmão durante uma fase da infecção [ver Infecções helmínticas]. Os fármacos causadores da síndrome incluem (mas não se limitam a) carbamazepina, clorpromazina, cocaína, imipramina, isoniazida, naproxeno, nitrofurantoína, penicilinas, sulfonamidas e tetraciclina.

Eosinofilia pulmonar tropical. A eosinofilia pulmonar tropical, que é causada pela hiper-reatividade imunológica às microfilárias, caracteriza-se por dispneia, sibilos e tosse (que pioram durante a noite), bem como febre, perda de peso e fadiga [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. É comum a radiografia torácica revelar a existência de lesões micronodulares intersticiais, que podem ser difusas ou multifocais. A eosinofilia no sangue periférico apresenta excesso de 3.000 células/mm3. Os níveis séricos de IgE estão extremamente altos, e são encontrados anticorpos contra as microfilárias. Dois parasitas filarióticos (Wuchereria bancrofti e Brugia malayi) são os agentes causadores desta condição [ver Infecções helmínticas]. A eosinofilia sanguínea é menos proeminente em pacientes com as formas crônicas da doença. Pacientes que viveram em áreas onde a eosinofilia pulmonar tropical é endêmica podem apresentar distúrbios pulmonares restritivos ou obstrutivos, que são resquícios dos episódios de eosinofilia tropical ocorridos no passado.

Pneumonia eosinofílica crônica. A pneumonia eosinofílica crônica é mais séria do que a pneumonia eosinofílica simples [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. Esta condição afeta principalmente mulheres com idade entre 20 e 40 anos. Contudo, foi descrita em pacientes de ambos os sexos e de todas as idades. A maioria dos pacientes apresenta uma doença moderada a severa, cuja duração pode ser de 1 mês ou mais, que é acompanhada de febre, sudorese noturna, tosse não produtiva, falta de ar e perda de peso. Cerca de 1/3 dos pacientes possuem história de asma, enquanto em até 50% dos casos existe uma história de atopia que inclui rinite alérgica e pólipos nasais. Cerca de metade dos pacientes exibem sibilos como parte da apresentação clínica – em alguns casos, pela primeira vez. A radiografia torácica tende a mostrar a presença de infiltrados periféricos que muitas vezes são referidos como edema pulmonar ou o negativo fotográfico de um edema pulmonar. A varredura de TC pode ser bastante útil, pois o aspecto observado neste exame é bastante característico: opacidades periféricas e em vidro fosco, que tendem a atravessar as fissuras.15,16 Quando a apresentação clínica e a radiografia torácica são significativamente típicas, o diagnóstico pode ser estabelecido de forma clínica. Cerca de 2/3 dos pacientes apresentam eosinofilia periférica, ao passo que uma minoria apresenta níveis séricos elevados de IgE. O exame do lavado broncoalveolar mostra concentrações aumentadas de eosinófilos e linfócitos. O exame de uma biópsia de pulmão aberta, que raramente é solicitado, mostra a presença de linfócitos e eosinófilos junto aos espaços e paredes alveolares, bem como bronquiolite obliterante em até 1/3 das amostras.

A etiologia da pneumonia eosinofílica crônica é desconhecida. A doença pode representar uma resposta de hipersensibilidade a antígenos desconhecidos ou pode ser uma ativação imunológica idiopática.

Pneumonia eosinofílica aguda (PEA). A pneumonia eosinofílica aguda (PEA) idiopática é outra síndrome que se manifesta como infiltração multifocal16,17 [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. A eosinofilia sanguínea costuma estar ausente. O surgimento da condição é agudo e geralmente ocorre em alguns dias. Os pacientes podem apresentar febre e hipoxemia severa, bem como progressão para insuficiência respiratória. Não é comum encontrar-se história de atopia. Ao exame físico, o paciente apresenta estertores, mas raramente há sibilos. A principal consideração diagnóstica é a pneumonia grave adquirida na comunidade. A radiografia torácica mostra a presença de infiltrados bilaterais que podem evoluir para infiltrados difusos. Diferente do que ocorre na pneumonia eosinofílica crônica, não há uma tendência à localização subpleural periférica. A TC mostra opacidades multifocais, muitas vezes com um componente intersticial. Marcações septais crescentes (linhas B de Kerley) são observadas em cerca de 1/3 dos casos. Tanto a TC como a radiografia torácica tendem a ser inespecíficas, com um padrão que mimetiza outras causas de edema pulmonar não cardiogênico. O diagnóstico de PEA frequentemente é estabelecido por meio do exame do lavado broncoalveolar, que mostra uma concentração de eosinófilos superior a 25% (média de 37 ± 2,5). A cultura para detecção de patógenos respiratórios resulta negativa.

A etiologia deste distúrbio imunológico é desconhecida. Além do aumento do número de eosinófilos pulmonares, os aspectos patobiológicos incluem um aumento do número de células T auxiliares e neutrófilos no pulmão, bem como a elevação das concentrações de interleucina-5 no líquido do lavado.

Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP – do inglês Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) (Nota dos editores do MedicinaNET – o nome atual mais aceito é Pneumonia em Organização e, em sua forma idiopática, Pneumonia em Organização Criptogênica). A bronquiolite obliterante isolada constitui um processo patológico distinto, em que as vias aéreas distais são estreitadas pela presença de um tecido fibroso submucoso. Diferente da bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP), não existem tampões de granulação intraluminais, e a doença é irreversível. As manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes com esta patologia incluem uma severa obstrução do fluxo de ar e uma resposta precária à terapia broncodilatadora. As radiografias torácicas mostram ausência de infiltrados, enquanto a TC tende a mostrar áreas de captura de ar com perfusão diminuída (atenuação em mosaico). Alguns casos são idiopáticos, mas outros estão associados a anormalidades imunológicas específicas, tais como artrite reumatoide, doença do enxerto vs. hospedeiro em receptores de transplante de medula óssea e rejeição crônica em receptores de transplante de pulmão.

A BOOP é uma entidade patológica que também (e, talvez, de forma mais descritiva) é conhecida como pneumonia em organização [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica].18 A pneumonia em organização pode ser secundária à infecção, vasculite, fármacos, malignidade adjacente, inalação tóxica ou aspiração. Quando nenhuma causa é encontrada, a condição é referida como pneumonia em organização criptogênica (POC).

O parênquima pulmonar é envolvido e os espaços alveolares são preenchidos com tecido conectivo frouxo contendo fibroblastos e células inflamatórias mistas. Em muitos casos, a radiografia torácica mostra a presença de infiltrados periféricos múltiplos.15 Os padrões menos comuns de BOOP idiopática/POC incluem um infiltrado lobar denso, que é semelhante à pneumonia bacteriana, ou nódulos broncovasculares que mimetizam uma pneumonia fúngica. Devido ao curso longo da doença, a suspeita muitas vezes é de infecções pulmonares crônicas, como blastomicose ou até carcinoma de células alveolares. Os aspectos mais comumente mostrados pela varredura de TC, que revela a extensão da doença de modo mais satisfatório do que a radiografia torácica, incluem uma consolidação ar-espaço bilateral irregular, pequenas opacidades nodulares (às vezes, com um sinal de halo revertido), bem como dilatação e espessamento da parede bronquial. Em metade dos casos, estas anormalidades são principalmente subpleurais. Nos demais casos, as anormalidades estão distribuídas ao longo dos lobos afetados.19

Frequentemene, o diagnóstico de BOOP/POC pode ser estabelecido por meio do exame de biópsia pulmonar transbronquial. Nos casos em que há necessidade de realização de uma biópsia pulmonar aberta, a técnica toracoscópica vídeo-assistida tornou-se o procedimento estabelecido.

Angiite e granulomatose alérgica. Também conhecidas como síndrome de Churg-Strauss, a angiite e granulomatose alérgica são condições raras [ver Síndromes de vasculite sistêmica].20 Quase todos os pacientes com angiite e granulomatose alérgica apresentam uma história significativa de alergia atópica, com asma brônquica já instalada há, em média, 5 a 10 anos antes de o diagnóstico de vasculite ser estabelecido. Os pacientes apresentam febre, falta de ar e diversas queixas relacionadas ao envolvimento da pele e dos nervos (p. ex., púrpura, nódulos cutâneos dolorosos, infarto cutâneo, pé caído, pulso caído ou neuropatia dolorosa). Sibilos são comuns, ao contrário de um envolvimento renal clinicamente significativo. Em 25% dos casos, a radiografia torácica mostra a presença de infiltrados periféricos ou nódulos que raramente formam cavidades. Uma efusão pleural, efusão pericárdica ou ambas podem ocorrer com ou sem infiltrações. O aspecto radiográfico pode mimetizar a granulomatose de Wegener ou uma pneumonia eosinofílica crônica. A síndrome de Churg-Strauss, embora seja rara, ocorre com maior frequência em pacientes com asma brônquica. Existe uma associação entre a síndrome de Churg-Strauss e o tratamento da asma com inibidores de leucotrieno.21 A vasculite aparece conforme os glicocorticoides vão sendo desmamados na terapia com inibidor de leucotrieno. É possível que alguns destes casos representem uma doença de Churg-Strauss oculta, que é inicialmente suprimida pelos glicocorticoides e, então, passa a ser exacerbada com a suspensão destes agentes. Entretanto, há pelo menos um caso descrito de paciente sem história de uso recente de glicocorticoide.22

Outros distúrbios multifocais não infecciosos nem neoplásicos. Outras doenças pulmonares imunológicas podem produzir infiltrados multifocais. A granulomatose de Wegener é a mais comum das vasculites pulmonares. O espectro radiográfico da doença inclui infiltrados e nódulos que habitualmente são múltiplos e muitas vezes formam cavidades [ver Infiltrados císticos e cavitários, adiante].

A doença vascular colágena pode estar associada ao envolvimento pulmonar multifocal.23 A pneumonite associada ao lúpus eritematoso sistêmico (LES) é bastante rara e tende a ser difusa, mas também pode se manifestar como infiltrados densos no lobo inferior. Outros aspectos clínicos e sorodiagnósticos do LES também estão presentes. A esclerose sistêmica e a doença mista do tecido conectivo geralmente se manifestam como infiltrados intersticiais crônicos difusos, em geral com predominância basilar [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica; Sarcoidose e doença pulmonar imunológica e Lúpus eritematoso sistêmico].

A doença pulmonar associada à artrite reumatoide assume diversas formas, entre as quais fibrose pulmonar, efusões pleurais e nódulos pulmonares necrobióticos, cujo aspecto é similar ao dos nódulos reumatoides subcutâneos [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica; Sarcoidose e doença pulmonar imunológica e Artrite reumatoide]. Algumas lesões podem formar cavidade, sendo estas lesões mais comuns em homens que apresentam títulos elevados de fator reumatoide e nódulos reumatoides subcutâneos.

Outros distúrbios não infecciosos nem neoplásicos que podem causar infiltração multifocal incluem a silicose e outras doenças produzidas pela inalação de poeira inorgânica.24 O paciente com doença extensiva pode desenvolver fibrose maciça progressiva, com produção de amplas opacidades. Estas opacidades surgem em áreas periféricas do pulmão e migram centralmente, conforme o volume pulmonar é perdido. A radiografia torácica quase sempre mostra um fundo contendo nódulos pequenos que são praticamente proeminentes no lobo superior. Deve-se suspeitar de uma maciça fibrose progressiva, nos casos em que a perda de volume pulmonar esteja associada à presença de massas bilaterais romboides. Os pacientes podem apresentar tosse produtiva e dispneia ao esforço. Os achados fisiológicos são típicos de uma doença restritiva, no entanto muitos pacientes também apresentam obstrução do fluxo de ar resultante de tabagismo ou de um dano às vias respiratórias consequente a uma sobrecarga maciça de poeira.

A pneumonia lipoide exógena também pode produzir infiltrados multifocais. Como representam uma variação da aspiração, estes infiltrados geralmente são observados em ambos os lobos inferiores.9

 

Infiltrados segmentares verdadeiros

Uma radiografia torácica que mostre o envolvimento quase total de um segmento pulmonar isolado deve levar à suspeita de que o paciente apresenta doença bronquial (que costuma ser acompanhada de perda de volume) ou doença localizada junto à artéria pulmonar responsável pelo suprimento do segmento afetado [Tabela 4].25

 

Tabela 4. Principais causas de infiltrados segmentares verdadeiros

Causas

Exemplos

Infecciosa

Pneumonia bacteriana; tuberculose e infecção por micobactéria não tuberculosa; aspergilose invasiva, pneumonia por Mucor (mucormicose pulmonar); bronquiectasia

Neoplásica

Câncer de pulmão primário; tumores carcinoides; outros tumores de pulmão

Não infecciosa nem neoplásica

Corpo estranho; amiloidose e sarcoidose; asma com formação de tampão mucoso; aspergilose broncopulmonar alérgica; infarto pulmonar; atelectasia pós-operatória

 

Doenças infecciosas

As pneumonias comuns, causadas por S. pneumoniae e H. influenzae, em geral não são segmentares verdadeiras, exceto quando há envolvimento do lobo inteiro. Em contraste, o envolvimento de um ou mais segmentos distintos, muitas vezes na base do pulmão, é comum na pneumonia causada por Mycoplasma.5

Existem dois tipos de pneumonia que exibem uma forte tendência à angioinvasão e produzem densos infiltrados periféricos em forma de cunha, resultantes da combinação entre infecção e infarto de um segmento pulmonar. Os pacientes podem apresentar febre e escarro purulento em decorrência da infecção, bem como desenvolver hemoptise e dor pleural em consequência do infarto pulmonar. As espécies de Aspergillus e Mucor constituem causas importantes desta síndrome em pacientes imunossuprimidos, particularmente em indivíduos com neutropenia ou sob terapia com altas doses de glicocorticoides [ver Infecções micóticas no hospedeiro comprometido].

A bronquiectasia é uma doença das vias aéreas que pode se manifestar como infiltrado segmentar periférico, a partir de brônquios dilatados e cheios de muco e subsequente colapso lobar ou segmentar. Os níveis de ar-líquido podem ser observados nas vias aéreas saculares dilatadas. A TC, por ser mais sensível e específica do que a radiografia torácica para registrar a bronquiectasia, tem substituído a broncografia no diagnóstico deste processo. A apresentação clínica habitual é uma tosse crônica, com produção de escarro purulento ou hemoptise periódica. Quando a bronquiectasia constitui uma preocupação clínica, a TC sem contraste endovenoso e com protocolo de TCAR constitui a técnica mais sensível para detecção da condição.

A tuberculose e a infecção causada por micobactéria não tuberculosa são doenças parenquimatosas pulmonares, mas também podem envolver significativamente as vias aéreas [Figura 7]. A bronquiectasia constitui uma sequela tardia comum e é geralmente observada como resultado de uma tuberculose curada e cicatrizada. A hemoptise, frequentemente maciça, pode ocorrer em pacientes sem história de tosse crônica e escarro. Os infiltrados segmentares verdadeiros podem ser observados no início ou tardiamente, ao longo do curso desta infecção crônica.

 

 

           

Figura 7. Um paciente de 52 anos de idade apresentava episódios de sudorese noturna e febre. As radiografias torácicas (a e b) mostraram a existência de uma consolidação segmentar junto ao segmento apical-posterior do lobo superior esquerdo. A tomografia computadorizada (TC) foi realizada com contraste endovenoso (c), para excluir a possibilidade da existência de uma massa central. Embora nenhuma massa tenha sido detectada, a natureza segmentar foi confirmada. As culturas bronquiais apresentaram crescimento de Mycobacterium kansasii.

 

A aspergilose pulmonar consiste em uma complicação incomum e, na maioria das vezes, bastante tardia da Aids. A aspergilose endobronquial é uma manifestação da Aids que muitas vezes se apresenta como infiltrados segmentares verdadeiros do(s) segmento(s) envolvido(s). A aspergilose pulmonar, na Aids, também pode ocorrer como nódulos múltiplos e infiltração isolada ou múltipla.

Em algumas regiões endêmicas, linfonodos calcificados podem sofrer erosão dentro das vias aéreas e provocar colapso lobar ou segmentar crônico. O nodo calcificado endobronquial é conhecido como broncolito e geralmente é secundário à histoplasmose ou tuberculose.26 Em raros casos, outras infecções (p. ex., actinomicose) podem resultar em broncolitíase.

 

Doenças neoplásicas

Os tumores pulmonares que surgem no parênquima pulmonar apresentam-se como nódulos ou massas. Os tumores que surgem nas vias respiratórias centrais bloqueiam um segmento do pulmão, levando ao desenvolvimento de infecção distal, atelectasia ou ambos. A infecção ou a atelectasia conformam-se perfeitamente ao segmento, lobo ou pulmão obstruído. Os sintomas incluem tosse e hemoptise ou escarro purulento, além de febre decorrente da pneumonia pós-obstrutiva.

Tumores pulmonares carcinoides. Os tumores carcinoides do pulmão são neoplasias neuroendócrinas de baixo grau [ver Câncer de pulmão].27 A maioria dos tumores carcinoides surge nas vias aéreas centrais e, portanto, apresenta infiltrados segmentares crônicos ou atelectasia. Os tumores carcinoides apresentam crescimento mais lento e metastatizam com menor frequência do que os cânceres pulmonares primários, além de não estarem relacionados ao tabagismo. Embora a idade média da incidência seja 55 anos, os tumores carcinoides apresentam distribuição praticamente uniforme ao longo da fase adulta. A incidência do câncer de pulmão primário, por sua vez, aumenta acentuadamente com o avanço da idade. Apesar da frequência relativamente baixa, os tumores carcinoides correspondem a um elevado percentual dos tumores pulmonares que ocorrem em pacientes na 3ª e 4ª décadas de vida, mas representam apenas um pequeno percentual dos tumores que acometem pacientes de idade avançada. Os tumores carcinoides tendem a apresentar um realce bastante intenso com a administração de contraste iodado, na imagem de TC. Em alguns casos, estes tumores podem sofrer calcificação ou capturar ar.

Outros tumores pulmonares. Diversos tumores pulmonares distintos tipicamente crescem nas vias aéreas centrais e também se manifestam como infiltrado segmentar, atelectasia ou ambos. Os carcinomas císticos adenoides (conhecidos anteriormente como cilindromas) e os carcinomas mucoepidermoides são dois tipos de tumores menores de glândulas salivares que em geral se desenvolvem na traqueia ou nos brônquios centrais. A apresentação clínica é similar à dos tumores carcinoides, porém os tumores menores de glândulas salivares apresentam incidência inferior a 1/10 da incidência dos tumores carcinoides. O tratamento consiste principalmente na ressecção.

Os tumores pulmonares benignos que se manifestam como colapso segmentar são incomuns em adultos. De fato, o colapso lobar ou segmentar persistente em um indivíduo adulto requer investigações adicionais para exclusão da possibilidade de neoplasia. Quando uma causa benigna é encontrada, na maioria dos casos é secundária a um corpo estranho aspirado. As lesões benignas são raras e consistem em lipomas, papilomas e hemangiomas.

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

Corpos estranhos. A aspiração de um corpo estranho constitui causa importante de um infiltrado segmentar. Entretanto, apenas 10% dos corpos estranhos são radiodensos, e raramente um corpo estranho é detectado por radiografia convencional. A TC é significativamente mais sensível para detecção de corpos estranhos endobronquiais, mas pode tornar-se limitada quando amplas quantidades de atelectasia circundante são observadas. A broncoscopia deve ser realizada quando o clínico puder combinar a história clínica (p. ex., alteração da consciência, acesso de asfixia, tosse irritante, infecções repetidas ou hemoptise) ao achado de infiltração segmentar verdadeira na radiografia torácica.

Amiloidose e sarcoidose. A amiloidose pulmonar exibe muitos padrões radiográficos diferentes, incluindo infiltrados difusos e massas ou nódulos múltiplos ou isolados. A deposição de amiloide em uma via aérea central pode acarretar obstrução, levando à formação de infiltrados segmentares. A sarcoidose também exibe numerosos padrões [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica] e costuma se manifestar como doença intersticial difusa com ou sem linfonodos mediastinais e hilares aumentados. No entanto, esta condição também apresenta manifestações incomuns, como nódulos múltiplos e sarcoidose endobronquial com um infiltrado segmentar.

Asma. A formação de um tampão mucoso simples durante a exacerbação aguda da asma pode acarretar formação de infiltrado segmentar ou lobar e desenvolvimento de atelectasia. Este padrão ocorre com frequência, à medida que o paciente melhora, talvez porque a hiperinflação esteja sendo resolvida e as vias aéreas já não estejam mais tão dilatadas. A broncoscopia não é indicada e pode ser perigosa durante uma exacerbação aguda [ver Asma].

Aspergilose broncopulmonar alérgica. A aspergilose broncopulmonar alérgica, que também está associada à asma, é uma doença de hipersensibilidade que afeta principalmente os brônquios centrais [ver Asma e Infecções micóticas no hospedeiro comprometido]. A hipersensibilidade imediata e a hipersensibilidade tardia estão envolvidas na patogênese. O surgimento da doença ocorre mais frequentemente durante a 4ª e 5ª décadas da vida, sendo que quase todos os pacientes apresentam asma atópica de longa duração. Até mesmo os poucos pacientes sem história de asma comprovada exibem obstrução do fluxo de ar quando apresentam este distúrbio. O paciente típico possui uma longa história de sibilos intermitentes, após os quais a doença evolui para um distúrbio mais crônico e mais altamente sintomático, acompanhado de febre, calafrios, infiltrados pulmonares e tosse produtiva.

A radiografia torácica pode mostrar a presença de um infiltrado segmentar ou de atelectasia segmentar, mais comumente nos lobos superiores. É possível que um infiltrado seja eliminado, apenas para que haja formação subsequente de outro infiltrado em um local distinto. Quando o paciente apresenta os sintomas típicos, as manchas com ramificações em forma de dedos, oriundas da impacção mucoide dos brônquios centrais dilatados, são patognomônicas da aspergilose broncopulmonar alérgica. As varreduras de TC mostrando uma típica bronquiectasia central sustentam fortemente o diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica.28

Infarto pulmonar. A obstrução de uma artéria segmentar por tromboembolismo pode causar infarto pulmonar [ver Tromboembolismo venoso]. Em muitos casos, o infiltrado é periférico, apresenta formato em cunha e, às vezes, exibe um limite central nitidamente definido que forma um cone truncado na base no nível pleural (conhecido como giba de Hampton). Dispneia, dor torácica pleurítica e, ocasionalmente, hemoptise constituem os aspectos clínicos do infarto pulmonar. É comum observa-se uma efusão pleural associada. Na TC, pode surgir a suspeita de infarto quando o infiltrado segmentar não é intensificado pelo contraste endovenoso.7

Atelectasia pós-operatória. Os infiltrados segmentares ou lobares são comuns após cirurgias. Em alguns casos, a formação de um tampão de muco acarreta obstrução com perda de volume. Mais comumente, em particular após a cirurgia cardíaca, o paciente desenvolve atelectasia de lobo inferior esquerdo sem obstrução bronquial, associada a uma efusão pleural e elevação diafragmática. Quando os pacientes são mantidos sob ventilação mecânica com pressões expiratórias finais positivas, estas áreas de atelectasia podem atuar como regiões de shunt. Estas regiões de pressão mais baixa podem receber perfusão preferencial, resultando em hipoxemia. O reconhecimento do padrão de opacidade segmentar, lobar ou até mesmo de pulmão inteiro, acompanhado de perda de volume, por radiografia convencional, pode evitar a realização desnecessária de um exame diagnóstico (p. ex., TC) e possibilitar uma intervenção mais rápida.

 

Infiltrados intersticiais

Os infiltrados pulmonares intersticiais ocorrem quando os distúrbios afetam primariamente o espaço intersticial pulmonar. Muitas vezes, também há preenchimento alveolar. Os distúrbios não infecciosos nem neoplásicos são mais comuns do que os processos infecciosos e neoplásicos [Tabela 5].29

 

Tabela 5. Principais causas de infiltração pulmonar intersticial

Causas

Exemplos

Infecciosa

Pneumonia viral; síndrome respiratória aguda severa;PCP; infecções causadas por fungos, micobactérias e parasitas

Neoplásica

Carcinoma linfangítico; carcinoma bronquioloalveolar; distúrbios linfoproliferativos

Não infecciosa nem neoplásica

Pneumoconioses; reações farmacológicas; sarcoidose; pneumonite por hipersensibilidade; doenças vasculares colágenas; FPI; PII; BRDPI; PID; PIL; BOPO; pneumonia intersticial aguda

BOPO = bronquiolite obliterante com pneumonia em organização. BRDPI = bronquiolite respiratória com doença pulmonar intersticial. FPI = fibrose pulmonar idiopática. PCP = pneumonia por Pneumocystis. PID = pneumonia intersticial descamativa. PII = pneumonia intersticial inespecífica. PIL = pneumonia intersticial linfocítica.

 

Doenças infecciosas

A doenças infecciosas causadoras de infiltração intersticial podem ser divididas em distúrbios agudos e crônicos. Os exemplos de infecções agudas que produzem este padrão são a pneumonia viral (p. ex., influenza, citomegalovírus, rubéola, coronavírus da síndrome respiratória aguda severa [SARS – em inglês, severe acute respiratory syndrome] [ver Infecções virais respiratórias]); infecções bacterianas associadas à disseminação hematógena (S. aureus, Salmonella spp.); infecções por M. pneumoniae e P. jiroveci. O padrão radiográfico pode ser de infiltrado em vidro fosco, reticular ou nodular fino (miliar).30

As apresentações mais crônicas da infecção associada aos infiltrados intersticiais são frequentemente observadas na tuberculose [ver Tuberculose] e raramente nas infecções fúngicas, como coccidioidomicose, criptococose, blastomicose e histoplasmose [ver Infecções micóticas e Infecções micóticas no hospedeiro comprometido]. Quando são predominantemente intersticiais, estas infecções tendem a apresentar um padrão miliar.

 

Doenças neoplásicas

Várias doenças neoplásicas podem produzir infiltrados pulmonares intersticiais. A maioria dos infiltrados intersticiais é indicativa de doença metastática, em vez de tumor primário.

Neoplasia broncogênica. Embora o CBA possa se manifestar com infiltração intersticial difusa, este padrão é bastante incomum. Consolidações alveolares difusas, nódulos ou uma combinação destes dois são significativamente mais comuns. Quando os infiltrados intersticiais difusos são secundários ao câncer broncogênico, tendem mais a serem indicativos de neoplasias broncogênicas metastáticas (ver a seção adiante) mais diferenciadas e mais agressivas do que o CBA.

Carcinoma linfangítico. O carcinoma linfangítico habitualmente é produzido por adenocarcinomas, surgindo a partir de tumores primários de pulmão, gastrintestinais ou de mama. Os infiltrados podem ser reticulares (lineares) ou reticulonodulares. Também pode haver efusões pleurais e a aumento dos linfonodos hílares ou mediastinais. Diferenciar um tumor linfangítico de um edema pulmonar pode ser uma tarefa desafiadora. A determinação da cronicidade pode ser útil, uma vez que um processo intersticial crônico é bem mais sugestivo de disseminação linfangítica do tumor.

Distúrbios linfoproliferativos. Tanto a doença de Hodgkin como o linfoma não Hodgkin podem produzir infiltrados focais (veja anteriormente) ou intersticiais. A doença de Hodgkin quase sempre está associada ao aumento dos linfonodos mediastinais e hilares, sendo que a ampliação de linfonodos pode ser mínima ou estar ausente nos linfomas não Hodgkin. Um padrão intersticial nodular é particularmente observado em pacientes com síndrome de Sjögren, que desenvolveram distúrbio linfoproliferativo.

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

As entidades que mais comumente produzem infiltrados pulmonares intersticiais são classificadas na categoria de distúrbios não infecciosos nem neoplásicos.

Edema pulmonar. Provavelmente, a causa mais comum de infiltrados intersticiais difusos detectados por radiografia ou TC é o edema pulmonar, seja cardiogênico ou não cardiogênico. A chave para o diagnóstico reside na natureza aguda e na ocorrência  de espessamento septal, que é mais bem apreciados por TC. O exame de TC mostra que os infiltrados podem ser bi ou unilaterais, podendo ter predominância apical ou basilar. Geralmente, o edema cardiogênico se apresentará com pequenas efusões pleurais, e pode ser confirmado pela constatação de diminuição da função cardíaca por ecocardiografia. As causas não cardiogênicas de edema pulmonar podem se manifestar como efusões pleurais e talvez sejam mais difíceis de confirmar.

Pneumoconioses. Numerosas exposições, sobretudo ocupacionais, podem produzir infiltrados intersticiais. Alguns exemplos são a exposição ao asbesto, carvão, sílica e berílio [ver Doença pulmonar infiltrativa crônica difusa e Doença pulmonar ambiental e ocupacional]. O padrão radiográfico particular varia, dependendo da substância, intensidade da exposição e resposta do paciente ao agente. A asbestose, por exemplo, que consiste na doença pulmonar intersticial causada pela exposição aos asbestos, é tipicamente uma anormalidade reticular detectada na porção inferior dos pulmões. A silicose, por sua vez, é uma anormalidade frequentemente reticulonodular mais proeminente nos campos pulmonares superiores. Como regra geral, a maioria das pneumoconioses são difusas, mas apresentam preferência pelos lobos superiores quando são localizadas.

Reação farmacológica. Muitos fármacos, tanto citotóxicos como não citotóxicos, podem produzir infiltrados pulmonares intersticiais [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. Os exemplos incluem a bleomicina, amiodarona, nitrofurantiona e todos os fármacos causadores de LES induzido por fármacos. Mais uma vez, o padrão de infiltrados varia dependendo do fármaco, da resposta do paciente e do tempo de exposição [ver Sarcoidose e doença pulmonar imunológica; Tabela 6. Doença pulmonar induzida por fármacos]. Nas exposições aos fármacos, o espessamento intersticial pode ser um edema transiente e, todavia, também pode ser indicativo de fibrose. O curso temporal dos achados e a correlação com o teste de função pulmonar podem ser úteis para estabelecer esta distinção.

Pneumonite por hipersensibilidade. A forma crônica da pneumonite por hipersensibilidade (também chamada de alveolite alérgica extrínseca) é causa da formação de infiltrados pulmonares intersticiais difusos. Este distúrbio é causado pela exposição a agentes orgânicos, entre outras substâncias [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica; Doença pulmonar ambiental e ocupacional e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. Os infiltrados podem ser reticulares ou reticulonodulares e, às vezes, estão associados a alterações enfisematosas, cistos e evidências de captura de ar focal durante a TCAR expiratória, devido à bronquiolite associada. Embora o aspecto radiográfico possa mimetizar a fibrose pulmonar idiopática (FPI), uma localização pulmonar apical ou intermediária da fibrose deve, no mínimo, levantar a possibilidade de uma pneumonia por hipersensibilidade.

Sarcoidose. A sarcoidose pode produzir muitos padrões radiográficos diferentes [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. As anormalidades comuns são os nódulos (em especial ao longo dos canais linfáticos pulmonares), densidades em vidro fosco e, nos casos mais crônicos, infiltrados fibróticos. Estas alterações tendem a ser mais proeminentes na porção superior dos pulmões, sendo frequentemente encontradas adenopatias hilares ou mediastínicas.

Doenças vasculares colágenas. Todas as doenças vasculares colágenas (LES, artrite reumatoide, escleroderma, síndrome de Sjögren, dermatomiosite ou polimiosite e doença mista do tecido conectivo) podem estar associadas a infiltrados intersticiais pulmonares [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica e Sarcoidose e doença pulmonar imunológica]. O escleroderma e a artrite reumatoide são as duas condições que mais comumente produzem anomalias radiográficas. Todas tendem a apresentar menor predominância na região inferior dos pulmões. Os padrões radiográficos variam entre os diferentes distúrbios. Exemplificando, a doença pulmonar reumatoide tende a se manifestar como um infiltrado reticular no lobo inferior, apresentando uma conformação alveolar (em favo de mel), enquanto a síndrome de Sjögren tende a estar associada a uma anormalidade mais nodular.

Pneumonias intersticiais idiopáticas. As pneumonias intersticiais idiopáticas constituem um grupo de distúrbios com aspectos clínicos apresentando certo grau de sobreposição, mas cuja patologia é distintiva [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica]. O padrão radiográfico, particularmente como se observa na TCAR, permite alguma diferenciação, embora em alguns casos seja necessário realizar um exame de biópsia de pulmão para estabelecer o diagnóstico definitivo [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica; Tabela 5. Doenças pulmonares parenquimatosas difusas crônicas de causa desconhecida].31,32

O padrão radiográfico observado na FPI consiste em alterações reticulares subpleurais posteriores na zona pulmonar inferior, muitas vezes associadas à conformação alveolar (em favo de mel). A bronquiectasia por tração é observada com frequência. As anormalidades são mais significativas nas zonas pulmonares inferiores. Quando este padrão é observado e já foi excluída a possibilidade de doenças vasculares colágenas e ocupacionais, é comum que se possa estabelecer o diagnóstico de FPI sem exame de biópsia pulmonar [Figura 8].

 

 

           

Figura 8. Um homem de 54 anos de idade, com dispneia progressiva, submeteu-se ao exame de radiografia torácica (a). A radiografia mostrou a presença de infiltrados intersticiais difusos com predominância periférica e basilar. Subsequentemente, uma varredura de tomografia computadorizada (TC) do tórax sem contraste (empregando a técnica de alta resolução) confirmou a conformação em favo de mel e a bronquiectasia por tração (b e c). A TC estabeleceu o diagnóstico de pneumonite intersticial usual.

 

O padrão observado na pneumonia intersticial inespecífica (PII) consiste em uma opacidade basilar, subpleural, simétrica e em vidro fosco, com espessamento septal irregular e escassez de conformação alveolar. Um aspecto sugestivo de PII é a preservação da região subpleural imediata. A PII pode ser celular ou fibrótica. A primeira tende a apresentar infiltrados reticulares e alguns em vidro fosco; a fibrótica pode apresentar certo grau de conformação em favo de mel.

Os aspectos radiográficos da bronquiolite respiratória com doença pulmonar intersticial (BRDPI) e da pneumonia intersticial descamativa (PID), ambas doenças relacionadas ao tabagismo, diferem daqueles associados à FPI. Na BRDPI, podem ser observadas áreas de opacidade em vidro fosco irregulares e centrolobulares, com espessamento das vias aéreas e áreas localizadas de hipoatenuação. O enfisema centrolobular é encontrado com frequência. Alterações semelhantes, porém mais difusas, são observadas na PID, com as anormalidades mais proeminentes localizadas junto às áreas basilar e periférica. A PID pode ser distinguida da PII ou da FPI pela maior quantidade de opacidade em vidro fosco e menor conformação em favo de mel.

Os achados encontrados na pneumonia intersticial linfocítica (PIL) são bastante variáveis, todavia no contexto clínico correto (como na síndrome de Sjögren) podem sugerir o diagnóstico. Os infiltrados da PIL tendem a ser maiores ao longo do interstício peribroncovascular, septos interlobulares e pleura visceral. As anormalidades tendem a ser um pouco nodulares e apresentam padrão em vidro fosco. É possível observar cistos pequenos.

A principal alteração radiográfica observada na BOOP/POC é a consolidação ou opacidade em vidro fosco que tende a estar presente nas áreas peribronquiais e periféricas. Em alguns casos, a distribuição apresenta um aspecto parcialmente nodular. Os broncogramas aéreos são frequentes. Um aspecto que pode sugerir o diagnóstico é a acentuada disparidade existente entre a severidade da anormalidade radiográfica e a condição clínica do paciente. Com a pneumonia em organização, a varredura de TC ou a radiografia em geral resultam significativamente anormais, ainda que o paciente seja apenas levemente assintomático. Ao contrário, nos casos de pneumonia bacteriana, os pacientes tendem a estar bastante doentes quando as radiografias resultam anormais.

Os achados radiográficos, na pneumonia intersticial aguda, diferem bastante daqueles encontrados em outras pneumonias intersticiais. São observadas áreas de consolidação difusas ou bilaterais multifocais, bem como opacidade em vidro fosco. Não há um padrão zonal, embora a consolidação tenda a depender da localização. Conforme a doença progride, muitas vezes dentro de uma janela temporal aguda ou subaguda, é possível observar aspectos de fibrose. A bronquiectasia por tração frequentemente está presente.

 

Infiltrados císticos e cavitários

A formação de cavidades nos pulmões resulta do rompimento do parênquima pulmonar a partir de uma infecção supurativa, neoplasia de crescimento rápido ou processo imune destrutivo (p. ex., vasculite) [Tabela 6]. Assim como em outros infiltrados focais e multifocais, as infecções e neoplasias são mais comuns e devem ser consideradas primeiro.

 

Tabela 6. Principais causas de infiltrados pulmonares císticos e cavitários

Causas

Exemplos

Infecciosa

Pneumonia bacteriana necrotizante; tuberculose; bolhas com infecção secundária; outras infecções supurativas crônicas; infecções parasitárias

Neoplásica

Câncer de pulmão primário; câncer de pulmão metastático

Não infecciosa nem neoplásica

Granulomatose de Wegener; sarcoidose; nódulos reumatoides; ulceração pulmonar

 

Doenças infecciosas

Bactérias piogênicas podem causar necrose e, então, formação de cavidades nos pulmões. A pneumonia por S. pneumoniae raramente produz cavidades. Quando a cavitação ocorre, geralmente indica a ocorrência de uma infecção mista por bactérias anaeróbias. As pneumonias aeróbias gram-negativas, entre as quais aquelas causadas por K. pneumoniae ou P. aeruginosa, produzem cavitação com maior frequência. Uma pneumonia gram-negativa pode produzir um infiltrado amplo e denso, com múltiplas cavidades surgindo conforme a doença evolui. A pneumonia estafilocócica adquirida por microaspiração pode complicar uma influenza (gripe) ou ocorrer de novo [ver Infecções causadas por cocos gram-positivos]. Com frequência, há formação de múltiplas pequenas cavidades. Êmbolos sépticos oriundos da infecção estafilocócica [Figura 9], muitas vezes decorrentes de uma endocardite à direita, costumam resultar na formação de infiltrados arredondados e dispersos, que com frequência se ampliam e, em seguida, sofrem cavitação. As efusões parapneumônicas e o empiema são bastante comuns em ambas as formas de infecção pulmonar estafilocócica.

 

 

           

Figura 9. Um homem de 19 anos de idade apresentando dor de garganta foi submetido a uma radiografia do tórax (a), que revelou a presença de infiltrados periféricos cavitários. Este achado foi subsequentemente confirmado por uma varredura de tomografia computadorizada (TC) (b e c). Um ultrassom cervical mostrou a existência de um trombo junto à veia jugular interna direita, enquanto as culturas apresentaram crescimento de Staphylococcus aureus. Os aspectos exibidos pelas imagens foram consistentes com a presença de êmbolos sépticos.

 

Uma infecção anaeróbia mista pode produzir um abscesso pulmonar isolado, arredondado e pútrido, com diâmetro de até 10 cm, que frequentemente apresenta nível de ar-líquido. Infecções mistas também podem causar uma infiltração focal, com múltiplas pequenas cavidades. Na gangrena pulmonar (uma entidade rara), o lobo envolvido apresenta comprometimento vascular, vasculite focal e trombose. O lobo inteiro sofre cavitação, deixando pedaços de tecido pulmonar necrosado flutuando em pus líquido. É provável que haja envolvimento de bactérias anaeróbias na etiologia da maioria dos casos de gangrena pulmonar, seja de maneira isolada ou como parte de uma infecção mista com organismos aeróbicos. O diagnóstico desta entidade baseia-se nos achados radiográficos.

As bolhas consistem em estruturas de paredes finas que podem ser congênitas mas que costumam resultar de enfisema. Quando o paciente apresenta superinfecção bacteriana, estes espaços císticos podem desenvolver níveis de ar-líquido e infiltrados circundantes. Na falta de radiografias torácicas antigas, pode ser difícil distinguir uma cavitação verdadeira de uma superinfecção de bolhas (também conhecida como bolhite).

Infecções supurativas. As infecções supurativas crônicas tipicamente causam necrose. A tuberculose geralmente envolve os lobo superiores [ver Tuberculose]. As cavidades costumam ter tamanho pequeno a médio, paredes espessas e não possuírem níveis de ar-líquido. Estão frequentemente associadas a infiltrados nodulares e fibrose. Infecções micobacterianas atípicas, especialmente aquelas causadas pelo complexo M. avium, muitas vezes produzem cavidades igualmente amplas e mais dramáticas, em parte porque estas infecções tendem a ocorrer em pacientes com doença pulmonar bolhosa subjacente. Os espaços de ar anormais, preexistentes e infectados, produzidos pela doença subjacente, são difíceis de distinguir das novas áreas de necrose pulmonar causadas pelo complexo M. avium.

A histoplasmose é uma infecção granulomatosa que raramente produz cavidades em hospedeiros normais. A blastomicose e a coccidioidomicose possuem uma histopatologia piogênica e granulomatosa mista, sendo que a necrose pulmonar é mais comum [ver Infecções micóticas]. As infecções causadas por Aspergillus e Mucor acarretam necrose e infarto pulmonar, além de frequentemente produzirem cavitação [ver Infecções micóticas no hospedeiro comprometido]. As infecções causadas por Nocardia, embora sejam subagudas, também são supurativas e podem se manifestar como lesões cavitárias múltiplas ou isoladas. As lesões individuais tendem a ser arredondadas e bem circunscritas. É comum haver níveis de ar-líquido [ver Infecções causadas por bacilos gram-positivos].

Infecções parasitárias. As infecções parasitárias com formação de cavidades incluem os cistos equinocócicos, que estão localizados nos lobos inferiores, possuem paredes finas e apresentam níveis irregulares de líquido produzidos mediante colapso da parede do cisto [ver Infecções helmínticas].33 Embora seja pouco comum nos Estados Unidos, a equinococose é bastante comum em algumas partes da América do Sul, África e Ásia. A paragonimíase é mais frequentemente adquirida no leste e no sudeste da Ásia. Ocasionalmente, são encontrados infiltrados, efusões pleurais e uma impressionante eosinofilia [ver Infecções helmínticas]. Uma forma mais crônica da doença pode se manifestar como nódulos fibrosos. Cistos pequenos e de paredes delgadas, bem como cavidades também podem ser criadas quando pequenos nódulos amolecem e, em seguida, sofrem cavitação, conforme seus conteúdos são expectorados. Os cistos e as cavidades apresentam diâmetro médio de 2 a 4 cm.

 

Doenças neoplásicas

Qualquer câncer de pulmão primário de crescimento rápido pode apresentar cavitação [ver Câncer de pulmão]. O carcinoma de células escamosas cavita com maior frequência. Os adenocarcinomas e cânceres de grandes células cavitam com menos frequência. Além disso, apesar de possuem velocidades de crescimento rápidas, os cânceres de pequenas células cavitam menos frequentemente. As cavidades possuem paredes espessas, como seria de se esperar, porque resultam da necrose central de uma massa em crescimento.

As metástases hematógenas também podem cavitar. A cavitação foi descrita em muitos tipos diferentes de doença metastática, contudo é mais frequente nos cânceres de células escamosas que se originam na cabeça e pescoço, cérvix ou pele, do que nos adenocarcinomas.

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

A cavitação na doença não infecciosa nem neoplásica geralmente é causada por um processo imunológico destrutivo, como a vasculite ou a necrobiose reumatoide.

Granulomatose de Wegener. A granulomatose de Wegener é a mais comum das vasculites pulmonares e caracteriza-se pelo desenvolvimento de granulomas necrotizantes nos tratos respiratórios superior e inferior, glomerulonefrite e outros aspectos de vasculite sistêmica [ver Síndromes de vasculite sistêmica]. A média da idade em que a doença se manifesta é 40 anos, porém a granulomatose de Wegener pode ocorrer em indivíduos de qualquer idade, sendo discretamente mais prevalente nos homens. Os aspectos clínicos variam consideravelmente e estão relacionados aos sítios de envolvimento. Os sintomas sistêmicos incluem febre, mal-estar e perda de peso. Os achados associados às vias aéreas superiores incluem rinorreia, dor sinusal e drenagem, úlceras nasais e nasofaríngeas, bem como otite média. Os sintomas respiratórios incluem tosse, dispneia e hemoptise. É comum haver envolvimento da pele, olhos ou articulação, sendo que o envolvimento renal é extremamente comum. A radiografia ou TC de tórax mostram a presença de nódulos ou infiltrados, que são múltiplos em cerca de 90% dos casos. Em aproximadamente 70% dos casos, há pelo menos uma lesão cavitária.34

Outros distúrbios não infecciosos nem neoplásicos. Outros processos imunologicamente mediados, como os nódulos reumatoides e sarcoides, podem cavitar [ver Massas e nódulos múltiplos, adiante]. Um traumatismo torácico fechado, de modo pouco comum, pode resultar em um ou mais cistos pulmonares que podem estar cheios de ar ou preenchidos com sangue por inteiro ou apenas parcialmente.

 

Nódulos pequenos isolados

Os nódulos pequenos isolados, muitas vezes denominados lesões em moeda, geralmente são cânceres pulmonares primários ou granulomas [Tabela 7].35 É importante detectar e avaliar atentamente estas lesões, pois mais de 90% dos cânceres descobertos neste estágio podem ser curados. É possível considerar uma etiologia benigna aceitável, se uma radiografia torácica obtida há 2 anos ou mais mostrar que a lesão apresentava tamanho igual ou maior do que tamanho atual. Esta situação pode acontecer quando a lesão não foi notada na chapa inicial. (A menos que o paciente tenha menos de 35 anos de idade, não é apropriado simplesmente seguir uma lesão em moeda.) Há ainda os clássicos padrões benignos de calcificação, que tornam desnecessárias avaliações adicionais de nódulos pequenos isolados. No caso dos granulomas, estes padrões incluem alvos de cálcio densos e perfeitamente centrais, calcificação anelar e calcificação densa e sólida de todo o nódulo. No caso dos hamartomas pulmonares, os padrões incluem o conhecido padrão de calcificação em pipoca. (É preciso notar que as pequenas partículas de cálcio e os acúmulos excêntricos de cálcio distrófico são observados com frequência em tumores malignos.) A TC de secção delgada com intensificação por contraste constitui outra forma de comprovar o caráter benigno de um nódulo. Lesões que apresentam cerca de -20 unidades de Hounsfield e não são realçadas pelo contraste são sempre benignas, enquanto as lesões que apresentam realce podem ser tumores ou granulomas ativos.36 Até pouco tempo atrás, todos os nódulos detectados por radiografia ou TC eram considerados malignos, exceto quando os aspectos radiográficos eram convincentemente benignos (calcificados, contendo gordura, estáveis há pelo menos 2 anos etc.). Os protocolos mais modernos de TCDM modificaram esta filosofia, uma vez que um número crescente de nódulos passaram a ser detectados com as imagens mais finas. De fato, estes nódulos minúsculos têm confundido bastante o cenário clínico. Estudos estão sendo conduzidos para determinar a utilidade do seguimento destes pequenos nódulos vs. a adoção de estratégias mais radicais. Até o momento, uma regra geral satisfatória consiste em assumir que um nódulo definitivamente observado na radiografia torácica é maligno, a menos que os aspectos benignos estejam presentes, sendo que os nódulos detectados por TC devem ser atentamente examinados quanto ao tamanho, aspectos referentes à análise de imagem e qualquer história de malignidade.37 O exame de uma biópsia obtida com agulha fina pode fornecer um diagnóstico benigno específico via exame histopatológico, exame citológico ou cultura de um micro-organismo.

 

Tabela 7. Principais causas da existência de um nódulo pequeno isolado

Causas

Exemplos

Infecciosas

Granulomas; parasitas

Neoplásicas

Câncer de pulmão primário; hamartomas; carcinoide; metástases

Não infecciosas nem neoplásicas

Malformação arteriovenosa; cistos broncogênicos; linfonodo intrapulmonar; atelectasia redonda

 

Se o paciente com nódulo pulmonar tiver menos de 35 anos de idade, as chances de malignidade são baixas o suficiente para justificar um seguimento seriado a cada 6 meses, durante 2 anos. No caso de pacientes de qualquer idade que tenham malignidade comprovada ou um nódulo em crescimento, e também no caso de todos os pacientes com mais 35 anos de idade nos quais não foi possível comprovar o caráter benigno do nódulo, a lesão deve ser resseccionada, a não ser que o paciente seja incapaz de tolerar a cirurgia pela qual deve passar. A tolerância do paciente é amplamente determinada pelas reservas cardiopulmonares e doenças associadas. A cirurgia de toracoscopia vídeo-assistida diminui a morbidade associada à extirpação do nódulo.

 

Doenças infecciosas

A maioria dos nódulos pulmonares infecciosos são granulomatosos. Os histoplasmomas são, sem dúvida, os mais comuns, especialmente nas vastas áreas centrais dos Estados Unido, que são drenadas pelos rios Ohio e Mississippi. Os histoplasmomas raramente causam danos, mas o problema associado a estes nódulos é provar que não são cancerosos. Nos desertos do sudoeste dos Estados Unidos, a coccidioidomicose constitui causa comum do aparecimento de um nódulo periférico [ver Infecções micóticas]. Os tuberculomas são incomuns nos Estados Unidos, porém ocorrem com frequência nos países que apresentam alta incidência de tuberculose [ver Tuberculose]. Os criptococomas podem assumir a forma de nódulos pequenos ou massas grandes [ver Massas grandes, adiante; e Infecções micóticas no hospedeiro comprometido]. Pode ser bastante difícil distinguir os granulomas infecciosos dos tumores, a menos que estejam completamente calcificados. Estas estruturas tendem a apresentar captação aumentada no PET e podem ser intensificadas pelo contraste – dois aspectos observados com frequência no carcinoma broncogênico.

Não é possível presumir que uma lesão seja benigna apenas com base em evidências imunológicas de infecção por um patógeno em particular, remotamente nos pulmões, como um teste cutâneo positivo ou títulos sorodiagnósticos positivos. Para excluir o diagnóstico de câncer, o organismo deve ser identificado diretamente ou em cultura feita com escarro ou outro material aspirado com agulha fina.

 

Doenças neoplásicas

Cânceres de pulmão de todos os tipos celulares podem produzir nódulos solitários. Esta apresentação é mais característica de adenocarcinomas, porém carcinomas de células escamosas, grandes células, pequenas células e até o CBA podem se manifestar como nódulos. Um nódulo isolado raramente constitui uma lesão metastática, exceto quando há história de sarcoma. Cerca de 25% dos tumores carcinoides manifestam-se como nódulos solitários.

Os hamartomas são os tumores benignos que mais frequentemente se manifestam como um nódulo. Estes tumores constituem 5% de todos os nódulos. É bastante provável que um nódulo contendo acúmulos dispersos de cálcio por toda a lesão, denominado calcificação em pipoca, seja um hamartoma. Um nódulo de bordas lisas contendo gordura macroscópica também pode ser um hamartoma [Figura 10]. A não ser que a gordura ou calcificação sejam evidentes, os hamartomas muitas vezes são extirpados quando a possibilidade de câncer não pode ser excluída.38 Existem outros tumores pulmonares benignos bastante raros, que são encontrados com uma frequência bem maior intratraqueal ou intrabronquial.

 

 

Figura 10. Uma paciente de 58 anos de idade foi recém-diagnosticada com câncer de mama ao exame de radiografia para estadiamento inicial (a). A radiografia mostrou a presença de um nódulo (seta). A paciente foi submetida a uma varredura de tomografia computadorizada (TC) com contraste endovenoso (b e c), que confirmou a presença da lesão. A reconstrução de secções delgadas do nódulo (d) mostrou a existência de gordura macroscópica (seta), diagnóstica de um hamartoma benigno.

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

Os nódulos raramente são não infecciosos nem neoplásicos. Cistos broncogênicos39 e malformações arteriovenosas podem estar presentes como um nódulo único, porém os aspectos da TC de um vaso de suprimento ou a atenuação da água permitem diagnosticá-lo. Os sequestros pulmonares geralmente são maiores e não nodulares [ver Massas grandes, adiante]. Os nódulos reumatoides, granulomatose de Wegener e amiloidose pulmonar são distúrbios raros que apenas em raros casos se manifestam como um nódulo isolado.

Os linfonodos intrapulmonares também podem se manifestar como pequenos nódulos pulmonares solitários. Em um estudo seriado, 17 de um total de 96 pacientes submetidos à excisão de nódulos pulmonares periféricos bem circunscritos apresentaram esta patologia.40 Todos os linfonodos intrapulmonares estavam localizados dentro de uma distância de 20 mm de uma superfície pleural visceral e junto aos lobos inferiores ou intermediário. Por meio da radiografia, não foi possível distinguir estes nódulos de uma neoplasia ou de um granuloma. Entretanto, a qualidade aprimorada da imagem radiológica e o uso da TC provavelmente resultarão no aumento do número de linfonodos intrapulmonares detectados sob a forma de nódulos pequenos. Na TC, eles tendem a apresentar formato de rim e localização periférica.

Uma causa relativamente incomum de uma lesão solitária é a atelectasia redonda, que pode produzir uma lesão de até 5 cm de diâmetro. A atelectasia redonda é sempre adjacente à pleura e pode exibir uma aparência semelhante à cauda de cometa, com a “cauda” apontando na direção do hilo. A densidade nodular representa a ondulação para cima do tecido pulmonar atelectásico adjacente a um processo pleural crônico. Um pseudotumor mais comum é encontrado com efusões pleurais decorrentes de insuficiência cardíaca congestiva. Coleções de líquido aparecem como lesões arredondadas na radiografia PA, mais frequentemente na fissura maior. As chapas laterais muitas vezes mostram a loculação fissural de líquido. Estas, por sua vez, são prontamente diagnosticadas como líquido presente na fissura, via TC.

 

Massas grandes

As neoplasias constituem a causa mais comum de lesões com diâmetro maior que 6 cm. Outras condições apenas raramente produzem massas deste tipo [Tabela 8].

 

Tabela 8. Principais causas de massas pulmonares grandes (> 6 cm)

Causas

Exemplos

Infecciosas

Pneumonia bacteriana (pneumonia redonda); blastomicose; criptococose; aspergilose invasiva, mucormicose

Neoplásicas

Câncer de pulmão primário; carcinoma broncoalveolar; linfoma

Não infecciosas nem neoplásicas

Sequestro; cisto broncogênico; fibrose em massa progressiva

 

Doenças infecciosas

A pneumonia bacteriana ocasionalmente se apresenta como um infiltrado arredondado. Um abscesso pulmonar anaeróbico também pode produzir uma infiltração arredondada homogênea, antes da cavitação. Isto pode ocorrer quando os brônquios associados ao abscesso pulmonar anaeróbico estão ocluídos e, desta forma, impedem o escape do pus e a entrada de ar.

A infecção criptocócica pode produzir uma massa solitária com diâmetro de até 10 cm, muitas vezes acompanhada de alguns sintomas inflamatórios. A blastomicose, por sua vez, consiste em uma infecção fúngica que mais frequentemente causa a formação de uma massa arredondada. Esta massa costuma ser encontrada junto ao segmento superior do lobo pulmonar inferior, projetando-se sobre o hilo, nas radiografias torácicas PA padrão. A blastomicose é uma das condições benignas mais comuns a serem descobertas durante a toracotomia para prováveis cânceres de pulmão [ver Infecções micóticas].

A aspergilose pulmonar invasiva12 e a mucormicose pulmonar ocorrem em pacientes com neutropenia ou naqueles com função neutrofílica deprimida, sendo na maioria das vezes causada pela terapia com altas doses de glicocorticoide. Embora cada uma destas doenças se manifeste mais comumente como nódulos ou infiltrados multifocais [ver Infiltrados pulmonares multifocais, anteriormente], estas entidades também podem produzir um infiltrado focal ou uma massa grande e redonda. A mucormicose é mais propensa a se manifestar como uma massa ampla.

 

Doenças neoplásicas

As massas grandes podem ser observadas em qualquer neoplasia broncogênica [Figura 11]. É comum o CBA se manifestar como uma massa de crescimento lento, frequentemente ocupando a maior parte de um lobo ou do pulmão. Os linfomas de Hodgkin e não Hodgkin podem se apresentar sob a forma de massas [ver Linfomas]. O primeiro (mas não o segundo) quase sempre exibe uma adenopatia hilar, adenopatia mediastinal, ou ambas.

 

 

           

Figura 11. Um paciente de 48 anos de idade apresentava tosse e dispneia. A assimetria dos ápices pulmonares observada na radiografia inicial (a) conduziu à realização de uma varredura por tomografia computadorizada (TC) com contraste (b e c). A varredura de TC confirmou a presença de uma massa espiculada, que apresentava captação aumentada na tomografia por emissão de pósitrons. Por meio do exame de uma biópsia, constatou-se que a massa representava um adenocarcinoma pouco diferenciado.

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

O sequestro broncopulmonar pode ser intra ou extralobar e tipicamente se manifesta como uma massa grande de bordas bem definidas [Figura 6(c)]. Em adultos, os sequestros são quase sempre intralobares. Os sequestros intralobares tendem a ser localizados no segmento basal posterior adjacente ao diafragma, mais frequentemente à esquerda. Os sequestros extralobares estão em continuidade com o diafragma, sendo que 90% estão localizados no lado esquerdo.

A pneumonia lipoide e a contusão pulmonar em geral se manifestam como infiltrados [ver Infiltrados pulmonares focais, anteriormente], mas às vezes podem mimetizar grandes massas arredondadas. Os cistos broncogênicos também podem se apresentar como massas grandes, mas tendem a estar localizados junto ao mediastino.39 A fibrose em massa progressiva observada em pacientes com silicose e a pneumoconiose apresentada pelos trabalhadores de minas de carvão podem exibir o aspecto de massas grandes, porém seu formato tende a ser romboide.24

 

Massas e nódulos múltiplos

As infecções e metástases hematógenas constituem as causas mais comuns de nódulos múltiplos. Em casos de pacientes afebris, deve ser considerada a possibilidade de doença metastática. Como a disseminação hematógena para os pulmões geralmente ocorre ao longo do tempo, nódulos distintos apresentam tempos de crescimento mais curtos ou mais longos antes de serem descobertos. Outras causas de nódulos múltiplos são pouco comuns [Tabela 9]. O diagnóstico diferencial de nódulos múltiplos é diferente do diagnóstico diferencial de pequenos nódulos isolados ou massas grandes, porque costuma implicar a manifestação de um processo iniciado fora do tórax.

 

Tabela 9. Principais causas de massas e nódulos pulmonares múltiplos

Causas

Exemplos

Infecciosas

Êmbolos sépticos; granulomas múltiplos; infecções fúngicas e parasitárias

Neoplásicas

Carcinoma metastático; linfoma

Não infecciosas nem neoplásicas

Malformações arteriovenosas; granulomatose de Wegener; sarcoidose e amiloidose; nódulos reumatoides

 

Doenças infecciosas

Endocardite e infecções endovasculares. Os abscessos piogênicos41 são mais frequentemente causados pela endocardite de lado direito [ver Endocardite infecciosa] ou por infecções endovasculares. S. aureus é o patógeno mais comum. A maioria dos pacientes apresenta febre alta e tremores. A contagem de leucócitos sanguíneos geralmente está elevada e desviada na direção dos neutrófilos e precursores neutrofílicos, enquanto as culturas sanguíneas habitualmente resultam positivas. Quando a causa é endocardite, é possível ouvir um murmúrio tricúspide, sendo que detecção de pulsos venosos fortes na região cervical (ondas V amplas com Y descendente rápido) pode fornecer evidências de uma válvula com vazamento. A ecocardiografia transtorácica revela a existência de vegetações em cerca de metade dos casos. A ecocardiografia transesofágica revela a existência de vegetações em mais de 80% dos casos. A radiografia torácica destes êmbolos sépticos demonstra a presença de múltiplos nódulos pequenos, que geralmente medem 1 a 3 cm de diâmetro e são, na maioria dos casos, subpleurais ou subfissurais. Com o passar do tempo, as lesões podem crescer e cavitar. A cavitação é bem mais facilmente observável por TC. Os nódulos subpleurais com frequência estão associados a efusões pleurais. Estas podem ser estéreis e, todavia, muitas vezes consistem em efusões parapneumônicas altamente inflamatórias ou até um franco empiema.

Outras infecções. Nódulos pulmonares múltiplos também podem ser decorrentes de infecções crônicas ou subagudas. Infecções causadas por Nocardia ou Actinomyces também podem produzir múltiplos nódulos, que frequentemente apresentam cavitação [ver Infecções causadas por bacilos gram-positivos]. Mais da metade dos pacientes infectados por Nocardia estão imunossuprimidos. Às vezes, uma febre baixa é o único sintoma. Outros pacientes apresentam uma tosse que pode ou não ser produtiva. Os pacientes também podem apresentar nódulos subcutâneos associados ou abscessos cerebrais, sendo ambos resultantes da disseminação hematógena a partir do pulmão.

A criptococose,42 a coccidioidomicose e a paragominíase podem produzir nódulos dispersos. Estas doenças são relativamente inativas, em sua maioria, sendo que o único achado clínico é uma radiografia torácica anormal. A histoplasmose representa uma causa bastante frequente de nódulos pulmonares assintomáticos múltiplos. As lesões muito raramente apresentam cavitação. É mais comum haver calcificação. A calcificação densa e quase total costuma ser um forte indicador de lesão benigna. Pequenas quantidades de calcificação excêntrica, todavia, são observadas com frequência em neoplasias broncogênicas, de modo que a existência de uma pequena quantidade de cálcio não deve ser considerada um sinal de caráter benigno.

Uma extensiva infecção por equinococos pode produzir múltiplas massas grandes nos pulmões.33 Uma ou mais lesões podem ser cavitárias. O paciente pode ser afebril, e o diagnóstico inicial muitas vezes é de câncer metastático. Entretanto, uma varredura de TC revelará que muitos dos nódulos apresentam uma atenuação quase igual à da água na TC e podem ter múltiplas lamelações. Neste sentido, a possibilidade diagnóstica de câncer metastático pode ser eliminada. Uma história de viagem para/de uma área endêmica pode decidir o diagnóstico. Outras lesões equinocócicas podem ser encontradas no fígado, rins ou demais vísceras. É impossível realizar uma cirurgia, devido à extensão da doença (p. ex., bilateral e extrapulmonar), contudo os cursos prolongados de terapia antiparasitária podem ser surpreendentemente efetivos.

 

Doenças neoplásicas

O carcinoma metastático constitui a causa isolada mais importante de nódulos pulmonares múltiplos [Figura 12]. O diagnóstico é estabelecido presumindo-se a existência de metástases extensivas e um câncer primário evidente ou, havendo incerteza clínica, por meio do exame de uma biópsia obtida por aspiração transtorácica com agulha.

 

 

          

Figura 12. Um paciente de 52 anos de idade apresentava broncorreia sem febre. A radiografia original (a) mostrou a presença de consolidações no lobo superior, com múltiplos nódulos minúsculos, que foi confirmada subsequentemente por tomografia computadorizada (TC) (b). Os nódulos, submetidos ao exame de biópsia, representavam um carcinoma bronquioloalveolar.

 

A granulomatose linfomatoide consiste em um raro distúrbio pulmonar, que em geral se manifesta como múltiplos nódulos pulmonares ou infiltrados difusos ou múltiplos.43 A apresentação radiográfica mimetiza um carcinoma metastático ou vasculite pulmonar – particularmente a granulomatose de Wegener. É possível observar a ocorrência de invasão arterial macroscópica, que permite distinguir a condição de uma vasculite. Métodos imuno-histoquímicos estabeleceram que a granulomatose linfomatoide constitui um linfoma de células T angiocêntrico de grau variável. A doença é extranodal, envolvendo o pulmão e, em uma minoria substancial de casos, a pele e o sistema nervoso central. É mais comum entre os homens na 6ª e 7ª décadas de vida. Entre os pacientes não tratados, a sobrevida é inferior a 1 ano. Entretanto, é possível prolongar o tempo de sobrevida com o uso de uma terapia combinada à base de prednisona e ciclofosfamida ou, em caso de falha terapêutica, com uma quimioterapia combinada mais agressiva, semelhante àquela utilizada contra o linfoma de células T.

Os distúrbios linfoproliferativos pós-transplante (DLPT) muitas vezes se manifestam como nódulos pulmonares bem circunscritos múltiplos.44 Estes distúrbios estão relacionados à infecção pelo vírus Epstein-Barr e podem apresentar populações poli ou monomórficas de linfócitos. Neste último caso, a doença é mais agressiva e francamente maligna. O linfoma associado à Aids consiste em um linfoma de células B não Hodgkin, que também está relacionado à infecção pelo vírus Epstein-Barr. É semelhante ao tipo monoclonal de DLPT e muitas vezes se manifesta como múltiplos nódulos pulmonares. Os pacientes com outros tipos de imunossupressão intensiva também podem, em alguns casos, desenvolver linfoma pulmonar multinodular. Um aspecto compartilhado por todos estes distúrbios consiste na ausência de adenopatia mediastinal associada. O sarcoma de Kaposi pulmonar em pacientes com Aids e outras condições imunossupressoras também podem se manifestar como nódulos pulmonares múltiplos.45

Outras duas entidades neoplásicas correlatas, encontradas exclusivamente em mulheres, produzem lesões pulmonares multinodulares que são mais frequentemente assintomáticas: os hamartomas fibroleiomiomatosos pulmonares múltiplos, que surgem a partir do pulmão; e os conhecidos leiomiomas uterinos metastatizantes benignos, que surgem a partir do útero. Estas duas neoplasias são idênticas em termos de histopatologia, tendo sido frequentemente demonstradas como dotadas de receptores para estrogênio. Estes hamartomas e leiomiomas são mais frequentemente benignos e podem regredir de maneira espontânea. Histerectomia, ooforectomia e terapia anti-hormonal são as alternativas experimentadas para tratar os casos raros de progressão, porém sem efeitos significativos.

 

Distúrbios não infecciosos nem neoplásicos

Apenas algumas condições não infecciosas e não neoplásicas se manifestam como nódulos pulmonares múltiplos. As malformações arteriovenosas pulmonares são múltiplas em até 1/3 dos casos. Mais de 50% destas malformações estão associadas à telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Osler-Weber-Rendu) [ver Distúrbios plaquetários e vasculares]. Estas malformações podem simular nódulos ao exame de radiografia do tórax. Eventualmente, a radiografia torácica é tão sugestiva deste distúrbio que é praticamente diagnóstica, sobretudo quando uma artéria de suprimento e uma veia drenante são visualizadas. Para comprovar o diagnóstico e identificar todas as lesões, contudo, é necessário realizar uma angiografia por TC. A angiografia pulmonar está sendo cada vez mais reservada para o esclarecimento de casos de malformações incomuns ou no tratamento de malformações maiores envolvendo artérias de suprimento com calibre > 3 mm. Os pacientes podem apresentar certo número de síndromes clínicas, incluindo hemoptise, hipoxemia, insuficiência cardíaca congestiva, enxaquecas e embolismo sistêmico. Foram desenvolvidos procedimentos radiológicos percutâneos para embolizar fístulas. Estes procedimentos são em geral preferíveis à extirpação. Até mesmo quando uma ampla lesão sintomática é extirpada, pode haver crescimento de lesões menores que se tornam sintomáticas e levam à realização de uma série de ressecções, com consequente perda extensiva de pulmão.

Em muitos casos, a granulomatose de Wegener produz nódulos pulmonares múltiplos. Os nódulos reumatoides [ver Infiltrados pulmonares multifocais e Infiltrados císticos e cavitários, anteriormente] também devem ser incluídos na categoria de nódulos pulmonares múltiplos, embora sejam bastante raros. Os nódulos são múltiplos, frequentemente discretos e bem circunscritos (isto é, nodulares); às vezes apresentam cavitação.

A sarcoidose46 e a amiloidose podem produzir múltiplos nódulos bem definidos, mimetizando um carcinoma metastático. Os nódulos podem ser a única manifestação destas doenças. É preciso estabelecer o diagnóstico histopatológico por meio do exame de biópsia obtida por aspiração transtorácica com agulha, biópsia broncoscópica ou biópsia pulmonar aberta. Não existe um tratamento específico para a amiloidose nodular, cujo prognóstico é melhor do que para outras formas de amiloidose pulmonar (p. ex., infiltrados intersticiais difusos ou amiloidose endobronquial).

 

Informação adicional

É possível obter informações adicionais sobre a doença pulmonar focal e multifocal junto ao National Heart, Lung, and Blood Institute (www.nhlbi.nih.gov) e na American Thoracic Society (www.thoracic.org).

 

Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

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