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Distúrbios esofágicos – Michael F Vaezi

Última revisão: 14/08/2012

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Michael F. Vaezi, MD, PhD, (Epi) MSc

Professor of Medicine, Clinical Director of Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN

 

 

Artigo original: Vaezi MF. Esophageal disorders. ACP Medicine. 2011;1-23.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figures 1 and 3 Seward Hung.

Tradução: Benedito Almeida

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

  

Anatomia e fisiologia normal do esôfago

O esôfago é um tubo muscular que liga a faringe ao estômago e atua como um canal para o transporte de alimentos. Todavia, os detalhes da sua estrutura e função são muito mais complexos. O entendimento da anatomia e fisiologia do esôfago é essencial para a compreensão das doenças esofágicas.

O limite proximal do esôfago é o esfíncter esofágico superior (EES), a unidade funcional que se correlaciona anatomicamente com a junção dos músculos constritor da faringe e cricofaríngeo. O esôfago estende-se 18 a 26 cm distalmente no mediastino posterior como um tubo muscular oco até o esfíncter esofágico inferior (EEI). O EEI é um segmento de 2 a 4 cm de músculo liso circular espessado contraído tonicamente que se localiza no hiato diafragmático.

A parede do esôfago tem quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e adventícia. Diferentemente do resto do trato gastrintestinal, o esôfago não possui serosa. A mucosa é normalmente composta de epitélio escamoso estratificado, lâmina própria e camada muscular. A drenagem linfática começa na lâmina própria. A camada muscular é composta tanto de músculo esquelético quanto liso. Os 5 a 33% proximais são constituídos de músculo esquelético, os 35 a 40% intermediários são uma mistura de músculo esquelético e liso, e os 50 a 60% distais são compostos de músculo liso. Os músculos são organizados em camadas circulares internas e longitudinais externas.

As partes compostas por músculo liso do corpo do esôfago são inervadas pelo nervo vago, que controla o peristaltismo sob condições fisiológicas. A inervação neural do esôfago é realizada pelo plexo mioentérico (Auerbach), localizado entre as duas camadas musculares; e pelo plexo submucoso de Meissner [Figura 1]. O plexo mioentérico é responsável pelo peristaltismo esofágico, ao passo que o complexo Meissner é o local dos impulsos sensoriais aferentes. Embora a interação precisa entre a morfologia e a função dos plexos nervosos não esteja totalmente clara, existem dois neurotransmissores principais no plexo mioentérico. Os neurônios excitatórios liberam acetilcolina (ACh), que media a contração tanto da camada muscular circular quanto da longitudinal. Os neurônios inibitórios afetam predominantemente a camada muscular circular através da liberação de óxido nítrico (NO). A estimulação excitatória da ACh tem seu maior efeito nas porções proximais, enquanto o efeito inibitório do NO é observado distalmente.

Funcionalmente, o EES, o corpo do esôfago e o EEI agem de forma coordenada para possibilitar a deglutição normal, que tem início quando o bolo alimentar é impulsionado para a faringe a partir da boca. Esta fase orofaríngea inicial de deglutição é voluntária, a fase esofágica seguinte é involuntária. O efeito mecânico da peristalse esofágica é uma onda que esvazia o esôfago da sua extremidade proximal até sua extremidade distal.

O relaxamento do EEI ocorre em resposta à deglutição, podendo também ocorrer em resposta à distensão do esôfago (peristaltismo secundário), ou até mesmo na ausência de peristalse.

O relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (RTEEI) desencadeado pela distensão gástrica é um reflexo vagal que compõe a digestão normal. O RTEEI representa o principal mecanismo de refluxo gastresofágico em indivíduos normais e naqueles com doença do refluxo gastresofágico (DRGE) leve.

 

 

Figura 1. Anatomia transversal do esôfago. Observe a camada longitudinal externa e a camada circular interna de músculo liso. O plexo mioentérico, responsável pela peristalse, localiza-se entre as duas camadas musculares. O plexo submucoso, responsável pela sensibilidade, localiza-se na submucosa.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Os principais sintomas que sugerem a presença de um distúrbio esofágico subjacente comumente são pirose, disfagia, odinofagia e regurgitação.

 

Pirose

A azia, ou pirose, é descrita classicamente como uma sensação de queimação retroesternal que geralmente ocorre dentro de 30 minutos a 2 horas após as refeições e que piora com decúbito ou inclinação. Refeições pesadas, especialmente com gordura, chocolate, café ou álcool, são particularmente mais propensas a causarem pirose, que pode ser atenuada com o consumo de leite ou o uso de antiácidos. A presença de pirose recorrente, como um sintoma isolado, sugere fortemente o diagnóstico de DRGE.

 

Disfagia

A sensação de demora na passagem normal do alimento da boca ao estômago é conhecida como disfagia. Os pacientes geralmente queixam-se de uma sensação de “entalo” da comida. Clinicamente, a disfagia pode ser classificada em dois tipos. A disfagia orofaríngea (ou de transferência) é a dificuldade em iniciar a deglutição – isto é, em transferir o bolo alimentar da hipofaringe ao esôfago – e surge a partir de doenças do esôfago proximal, faringe, EES ou doenças neurológicas. A disfagia esofágica resulta da dificuldade em transportar o alimento pelo esôfago, secundária a defeitos estruturais ou neuromusculares da porção esofágica constituída por músculo liso.

O detalhamento da história clínica pode estabelecer o diagnóstico em pacientes com disfagia esofágica [Figura 2]. Pacientes com disfagia essencialmente a alimentos sólidos geralmente possuem lesões estruturais, tais como estenose péptica, anel, ou malignidade. Anéis esofágicos tendem a causar disfagia com alimentos sólidos de forma intermitente, ao passo que estenoses e câncer causam disfagia persistente e, muitas vezes, progressiva. Pacientes com disfagia a sólidos e líquidos têm maior probabilidade de possuírem distúrbio de motilidade, tais como acalasia ou esclerodermia.

 

 

Figura 2. Algoritmo para a avaliação de disfagia.

 

O local afetado tem importância limitada na determinação do tipo de disfagia. Embora os pacientes com disfagia orofaríngea identifiquem com precisão o local da obstrução na região cervical ou na garganta, os pacientes com disfagia esofágica secundária à obstrução do esôfago distal indicam a mesma área em até 30% do casos.1 No entanto, a sensação de disfagia na região retroesternal ou epigástrica frequentemente corresponde ao próprio local da obstrução.

A diferenciação entre a disfagia orofaríngea e a esofágica é crucial porque suas causas são claramente distintas [Figura 2]. A realização de uma anamnese cuidadosa pode fazer essa distinção. Pacientes com disfagia orofaríngea geralmente apresentam início imediato de tosse, engasgo, sufocação ou regurgitação nasal ao tentarem deglutir, especialmente líquidos.

A disfagia orofaríngea é causada mais comumente por disfunções neuromusculares que desorganizam o ato coordenado de deglutição. Por conseguinte, a anamnese e o exame físico devem focar em sinais e sintomas neurológicos. Qualquer doença que acometa os nervos sensitivos e motores ou os músculos pode causar disfagia orofaríngea, mas as associações mais comuns são acidentes vasculares cerebrais, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, miastenia gravis e discinesia tardia. Raramente, anomalias estruturais, tais como osteofitose cervical, divertículo hipofaríngeo (de Zenker), tumores ou membranas na área pós-cricoide pode causar disfagia orofaríngea. Esses pacientes geralmente apresentam dificuldade ao tentarem deglutir bolos alimentares sólidos. Embora essas anormalidades estruturais sejam raras, é importante que elas sejam identificadas, pois podem ser tratáveis com cirurgia endoscópica ou através de outras abordagens cirúrgicas.

A deglutição orofaríngea é avaliada mais precisamente através da videofluoroscopia; este procedimento também é conhecido como esofagograma de bário ou videodeglutograma. A videofluoroscopia não serve apenas para confirmar a presença de disfunção orofaríngea, mas também para avaliar o grau de aspiração. A presença de um fonoaudiólogo experiente no momento da videofluoroscopia é útil para identificar essas anomalias e para auxiliar com terapias específicas de deglutição. A avaliação do risco de aspiração e seu tratamento são essenciais na conduta destes pacientes, pois a aspiração possui um alto risco de morbimortalidade.

 

Odinofagia

A disfagia deve ser diferenciada da odinofagia, que se refere à dor causada pela deglutição. Este sintoma indica problemas faríngeos ou esofágicos. Na maioria das vezes, a fonte da odinofagia é uma condição inflamatória do esôfago, tais como esofagite erosiva, medicamentosa ou infecciosa.

 

Regurgitação

Regurgitação é o aparecimento, sem qualquer esforço, de um gosto ácido ou amargo na boca. Pode ser particularmente grave à noite e despertar o paciente com tosse e engasgos. Embora problemas esofágicos não causem vômitos, os pacientes podem se queixar de vômitos ao apresentem regurgitação. A regurgitação deve ser diferenciada da salivação excessiva (excesso de saliva com gosto amargo), que é o súbito enchimento da cavidade bucal com líquido claro e levemente salgado. Este líquido representa secreções salivares e não o conteúdo gástrico regurgitado. A salivação excessiva é mediada por inervação vagal.

 

Sintomas adicionais

Dor torácica. É um sintoma comum dos distúrbios esofágicos, que são provavelmente as causas mais comuns de dor torácica de origem não cardíaca. Esta dor pode ser indistinguível da angina, mas a dor torácica de origem esofágica tende a ser de duração mais prolongada, relacionada às refeições e à posição, e associada a outros sintomas gastrintestinais. As causas esofágicas de dor torácica incluem a DRGE e os distúrbios de motilidade.

Sensação de globus. Essa sensação, definida como a percepção de caroço, volume, “bola” ou “prurido” na garganta, é um sintoma esofágico frequente. O globus pode resultar de fatores psicológicos ou estar relacionado ao aumento da sensibilidade visceral; deve-se realizar uma investigação completa da faringe, laringe, pescoço e esôfago. As causas fisiológicas e estruturais devem ser tratadas para avaliar se estariam relacionadas ao globus.

Outros sintomas. Soluços podem estar associados com refluxo ou obstrução esofágica. Asma, tosse, rouquidão, dor de garganta e pigarro repetitivos podem ser secundários ao refluxo do conteúdo gastroduodenal e, nestes casos, o mesmo deve ser tratado deforma intensiva.

 

Exames complementares

Endoscopia

A endoscopia é o método de escolha para avaliar a mucosa do esôfago e detectar anomalias estruturais. Biópsia e tratamento de determinadas doenças também podem ser realizados por via endoscópica. Normalmente, a mucosa do esôfago apresenta-se lisa e tem coloração rosa clara. A inspeção visual pode revelar fissuras, úlceras, estenoses ou lesões da mucosa, tais como o esôfago de Barrett e a hérnia hiatal [Figura 3]. As indicações atuais de endoscopia são sintomas de alerta, tais como perda de peso, hemorragia digestiva alta, disfagia, odinofagia, dor torácica e pouca ou nenhuma resposta a terapias antissecretoras empíricas. A endoscopia é realizada também no monitoramento do esôfago de Barret.

 

 

Figura 3. Anatomia da junção gastresofágica (JGE) (a linha imaginária na qual o esôfago termina e o estômago começa, que corresponde ao alcance mais proximal das pregas gástricas). (a) No esôfago normal, a junção gastresofágica, a junção escamocolunar e o hiato diafragmático estão todos no mesmo nível. (b) No esôfago de Barrett, a junção escamocolunar é proximal à junção gastresofágica. (c) Na hérnia de hiato, a junção gastresofágica é proximal ao hiato diafragmático, como visualizado pela contração do diafragma durante a respiração do paciente.

 

Manometria esofágica

A esofagomanometria mede a pressão intraluminal e a coordenação da atividade pressórica das três regiões funcionais do esôfago: o EEI, o corpo do esôfago e do EES. A manometria é comumente utilizada na avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de disfunção motora do esôfago, tais como disfagia e dor torácica de origem não cardíaca. A análise manométrica também está indicada para a avaliação do peristaltismo esofágico antes da cirurgia antirrefluxo.

A maioria dos centros utilizam o monitoramento de impedância ou, mais comumente, a manometria de alta resolução (MAR), com a análise dos dados baseados da topografia em alta resolução da pressão esofágica. O equipamento da MAR com 36 sensores de estado sólido espaçados em intervalos de 1 cm (Sierra Scientific Instruments Inc., Los Angeles, CA) tem vantagem em relação à manometria convencional pelo fato de que um número maior de sensores de pressão estão posicionados intimamente e circunferencialmente ao longo do aparelho manométrico.2 Dados recentes sugerem que, devido a uma série de avanços tecnológicos e computacionais, a MAR possa ser mais sensível na detecção de acalasia do que a manometria convencional.3

A manometria é o exame padrão para o diagnóstico de distúrbios motores do corpo esofágico e do EEI. A análise manométrica do EEI pode avaliar com precisão a pressão e o relaxamento basais do esfíncter durante a deglutição. O corpo do esôfago pode ser avaliado quanto à amplitude e a duração das contrações e da peristalse. A peristalse é definida por uma sequência de contrações coordenadas e quantificada pelo registro da porcentagem de deglutições associadas à peristalse. Com o uso destas características do EEI e do corpo esofágico, inúmeros distúrbios manométricos do esôfago podem ser diagnosticados [Tabela 1].

 

Tabela 1. Classificação das anormalidades de motilidade esofágica 10

Relaxamento inadequado do EEI

Acalasia clássica

Distúrbios atípicos de relaxamento do EEI

Contração descoordenada

Espasmo esofágico difuso

Hipercontração

Esôfago em quebra-nozes

EEI hipertensivo isolado

Hipocontração

Motilidade esofágica ineficaz

EEI: esfíncter esofágico inferior.

 

pHmetria esofágica ambulatorial de 24 horas

A pHmetria esofágica ambulatorial de 24 horas é uma importante ferramenta no diagnóstico e tratamento da DRGE, pois é capaz de detectar e quantificar o refluxo gastresofágico e correlacionar os sintomas temporalmente com refluxo. As principais indicações para a pHmetria esofágica ambulatorial de 24 horas são as seguintes: (1) confirmar o excesso de refluxo ácido em pacientes com suspeita de DRGE na ausência de evidência endoscópica de esofagite e (2) avaliar a eficácia de tratamentos medicamentosos ou cirúrgicos.4,5

A pHmetria padrão avalia a exposição ácida do esôfago distal por meio de um cateter eletrodo de pH  introduzido pelo nariz e posicionado 5 cm acima da borda superior do EEI manometricamente determinado. Após o posicionamento do cateter, os pacientes são encorajados a ter um dia normal, sem limitações na dieta ou nas atividades. O pH é medido a cada 6 a 8 segundos e os dados são transmitidos a um dispositivo ambulatorial para registro. A maioria dos dispositivos tem um marcador de eventos que o paciente pode ativar para indicar o momento da ocorrência de sintomas, refeições e decúbito. No final do exame, os dados são transferidos para um computador, que por sua vez gera o traçado dos valores de pH e um resumo dos dados.

Considera-se a ocorrência de um episódio de refluxo quando o pH esofágico fica abaixo de 4. Valores de pH inferiores a 4 distinguem mais precisamente os pacientes sintomáticos dos assintomáticos de controle.6 O refluxo gastresofágico leve é fisiológico e pode ser observado em indivíduos normais, especialmente após as refeições. Embora muitos sistemas de pontuação tenham sido avaliados, o percentual de tempo em que o pH é menor que 4 é o parâmetro isolado mais importante a ser mensurado, calculado na maioria dos programas utilizados na análise dos dados da pHmetria. Os resultados da pHmetria ambulatorial são geralmente considerados anormais quando o pH é inferior a 4 para mais de 4,2% do tempo total, ou cerca de 1 hora por dia. A estratificação dos resultados do pH em tempo de decúbito dorsal e posição ortostática também é registrada por todos os programas.

Uma possível vantagem da pHmetria ambulatorial é a capacidade de correlacionar os sintomas com os episódios de refluxo. No entanto, mesmo em pacientes com DRGE bem documentado, menos de 20% dos episódios são associados a sintomas. Esta discrepância levou ao desenvolvimento de vários sistemas de pontuação. O índice de sintoma é definido como a percentagem de episódios de sintomas relacionados a eventos de refluxo durante o período do exame. Para ser considerado bom, o valor mostrado deve ser de 50%. O escore de probabilidade de associação do sintoma (PAS) é um cálculo estatístico de probabilidade em que todo o traçado do pH é dividido em intervalos de 2 minutos e cada segmento é avaliado em relação aos episódios de refluxo e sintoma. Utiliza-se um teste qui-quadrado modificado para calcular a probabilidade de que a distribuição observada teria ocorrido por acaso. Infelizmente, não há ensaios clínicos que comprovem que algum desses escores de sintomas prediga uma relação causa-e-efeito. Essa relação pode ser confirmada apenas pela resposta à terapia antirrefluxo adequada.

A pHmetria pode ser realizada com o paciente sob tratamento medicamentoso ou não. Quando o exame é realizado com o paciente sem tratamento, o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) é suspenso por pelo menos uma semana, bloqueadores dos receptores H2 por 48 horas, e antiácidos por 2 horas. A decisão de realizar o exame com ou sem tratamento depende da informação que o médico deseja obter. A pHmetria sem tratamento apenas registra se o refluxo ácido está presente, como no caso de pacientes nos quais se cogita cirurgia antirrefluxo ou com sintomas atípicos de DRGE. O exame realizado na vigência de tratamento ajuda a determinar se os pacientes que tiveram uma resposta baixa ou incompleta à medicação estão apresentando sintomas consequentes à manutenção do refluxo ácido.

Com cateteres de múltiplas sondas, eletrodos de pH adicionais são posicionados mais proximalmente no esôfago ou na hipofaringe e permitem a detecção de eventos de refluxo ácido esofágico proximal ou faríngeo, que pode ser útil na avaliação de sintomas extraesofágicos da DRGE, especialmente laringite, tosse crônica e asma. A posição convencional da sonda de pH do esôfago proximal é 15 a 20 cm acima do EEI; neste local, o pH deve ser inferior a 4 em menos de 1% do tempo (ou seja, menos de 15 minutos por dia). A sonda hipofaríngea é geralmente colocada 2 cm acima do EES manometricamente determinado. Embora os valores normais não estejam claramente definidos, mais de dois ou três episódios de refluxo hipofaríngeo (i. e., pH abaixo de 4) são considerados anormais. Novamente, é fundamental a revisão dos traçados de pH para ter certeza de que os eventos de refluxo esofágico proximal ou hipofaríngeo são acompanhados de refluxo esofágico distal e não decorrem de artefatos.

 

Monitoração biliar ambulatorial de 24 horas

O refluxo biliar é a regurgitação do conteúdo do duodeno através do piloro no estômago, com o subsequente refluxo ao esôfago. Isto pode ser importante porque outros fatores, com exceção dos ácidos, – ou seja, a bile e enzimas pancreáticas – podem interferir na lesão da mucosa e nos sintomas em pacientes com DRGE. Para estes exames, a presença de bilirrubina é usada como um marcador substituto para o refluxo biliar, independentemente do pH. A bilirrubina tem uma banda de absorção espectrofotométrica característica de 450 nm; absorções próximas a este comprimento de onda sugerem a presença de bilirrubina e, portanto, podem representar a presença do refluxo biliar. Deve-se ressaltar que essa técnica não mede diretamente o refluxo de ácidos biliares e enzimas pancreáticas.

Assim como para a pHmetria, os dados da monitoração biliar são geralmente interpretados através da medição da percentagem de tempo que a bilirrubina está presente em níveis de absorção espectrofotométrica acima de 0,14; os dados podem ser analisados separadamente segundo o período total, período em posição ortostática e em decúbito. Vários relatos indicam uma boa correlação entre as leituras da monitoração biliar e a concentração de ácidos biliares medida por exames de aspiração duodenogástrica.7,8 Por outro lado, inúmeras substâncias podem resultar em leituras falso-positivas porque o equipamento registra de forma indiscriminada qualquer substância com uma absorção próxima a 450 nm. Os pacientes devem ter uma dieta modificada para evitar interferências e falsos diagnósticos.8 O papel clínico da monitoração biliar é limitado, especialmente com o advento de novas tecnologias para a monitoração ambulatorial.

 

Novas tecnologias

Por conta das limitações da pHmetria de 24 horas ”padrão”, várias modalidades novas de diagnóstico para a DRGE estão sob análise, como a sonda de pH wireless e o monitor de impedância intraluminal multicanal (IIM).4

Sonda de pH wireless. A sonda de pH wireless (Bravo, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) é um sistema de monitoração sem cateter, em que uma sonda para monitoração do pH do tamanho aproximado de uma cápsula é colocada via endoscópica. A sonda-cápsula é fixada no revestimento esofágico 6 cm acima da junção gastresofágica (JGE) e transmite os dados do pH para um dispositivo de registro na cintura do paciente. Além de não apresentar um cateter, o sistema wireless tem a vantagem de registrar 48 horas de dados do pH. A sonda-cápsula se desprende do revestimento esofágico após 4 a 10 dias e é eliminada nas fezes. Dados recentes sugerem que este dispositivo pode ser mais sensível para a detecção de DRGE do que os sistemas convencionais de sonda de pH com cateter. Também é evidente que os pacientes preferem este dispositivo ao sistema com cateter por causa do menor desconforto.

Impedância intraluminal multicanal. O monitor IIM é um dispositivo relativamente novo, que mede refluxos tanto ácidos quanto não-ácidos de consistência líquida ou gasosa.9 É capaz de identificar as características do refluxo gastresofágico não detectáveis pela sonda de pH, que é atualmente o padrão-ouro para a avaliação de refluxo. A impedância é uma medida da resistência total ao fluxo de corrente entre eletrodos adjacentes, capaz de diferenciar refluxos líquidos de gasosos com base em suas propriedades inerentes de corrente e resistência. A IIM-pHmetria combinada tem vantagem em relação à pHmetria padrão, que não é capaz de detectar o refluxo não-ácido. Portanto, clinicamente, a monitoração com IIM pode ser mais útil para avaliação adicional dos sintomas típicos ou atípicos do refluxo que são refratários à terapia de supressão ácida, para a avaliação de possíveis refluxos não-ácidos ou não-líquidos, ou ambos. Embora a IIM-pHmetria possa ser mais sensível do que a pHmetria isolada para a detecção de refluxo esofágico ou hipofaríngeo do conteúdo gastroduodenal, estudos com resultados a longo prazo são necessários para avaliar a relevância clínica do refluxo não-ácido em pacientes com sintomas persistentes.

 

Testes indutores

Os testes indutores para as doenças do esôfago são o teste de Bernstein e o teste de edrofônio. Estes testes são principalmente de valor histórico.

Teste de Bernstein. No teste de Bernstein, solução salina e depois solução de ácido clorídrico a 0,1 N são infundidos no esôfago; se o ácido reproduzir a dor torácica do paciente e a solução salina não, o teste é considerado positivo. Devido à sua baixa sensibilidade, principalmente quando comparado à pHmetria, o teste de Bernstein é raramente utilizado atualmente.

Teste de edrofônio. O teste de edrofônio é um teste indutor projetado para sugerir distúrbios de motilidade esofágica como causa de dor torácica. O edrofônio, um parassimpatomimético, aumenta a amplitude e a duração das contrações esofágicas. O teste consiste na injeção intravenosa de 80 µg de edrofônio, que irá produzir alterações manométricas do esôfago e causar dor torácica em 20 a 30% dos pacientes que têm dor torácica não cardíaca. A sensibilidade do teste de edrofônio é baixa e varia muito na literatura. Além disso, estudos têm demonstrado uma baixa correlação entre o aumento da amplitude e da duração das contrações esofágicas e a dor torácica do paciente.

 

Doenças que causam disfagia

Anormalidades da motilidade esofágica

Um novo sistema de classificação dos distúrbios de motilidade esofágica categoriza tais distúrbios de acordo com quatro principais padrões de anormalidades manométricas esofágicas: relaxamento inadequado do EEI, contração descoordenada, hipercontração e hipocontração [Tabela 1].10 A maioria das anormalidades de motilidade esofágica estão predominantemente em uma dessas quatro categorias principais, embora possa haver uma sobreposição considerável.

Processos que afetam a inervação inibitória do EEI (p. ex., acalasia) podem interferir no relaxamento do EEI e, assim, retardar o esvaziamento esofágico. No corpo do esôfago, a motilidade anormal é caracterizada por contração descoordenada, hipercontração e hipocontração. Contrações descoordenadas do esôfago (i. e., contrações que não são peristálticas e que não se direcionam ao estômago) podem retardar o esvaziamento esofágico. Essas contrações descoordenadas são a principal característica do espasmo esofágico difuso (EED). Anormalidades de hipercontração são aquelas que se caracterizam por contrações de alta amplitude, longa duração, ou ambos. Os supostos distúrbios de hipercontração (p. ex., esôfago em quebra-nozes, EEI hipertenso isolado) talvez sejam os mais controversos dos padrões anormais de motilidade esofágica, porque não está claro se a hipercontração esofágica tem algum significado fisiopatológico. Por outro lado, anormalidades de hipocontração consequentes a contrações musculares fracas (i. e., de baixa amplitude) podem resultar em motilidade esofágica ineficaz que retarda o esvaziamento esofágico. Além disso, a hipotensão do EEI pode causar DRGE.

 

Acalasia

Trata-se de um distúrbio primário da motilidade esofágica de etiologia desconhecida, caracterizada por relaxamento insuficiente do EEI e perda do peristaltismo esofágico. Os dados disponíveis sugerem fatores hereditários, degenerativos, autoimunes e infecciosos como possíveis causadores de acalasia.11 As alterações patológicas no plexo mioentérico consistem em infiltrados inflamatórios irregulares de linfócitos T, eosinófilos e mastócitos; perda de células ganglionares e fibrose neural mioentérica.12 Estas alterações resultam em perda seletiva de neurônios inibitórios pós-ganglionares, que contêm tanto NO quanto polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). Os neurônios colinérgicos pós-ganglionares do plexo mioentérico são poupados, levando a uma estimulação colinérgica sem qualquer oposição. A alta pressão basal resultante do EEI e a perda do impulso inibitório provocam relaxamento insuficiente do EEI. A aperistalse está relacionada à perda do gradiente de latência ao longo do corpo do esôfago – um processo mediado pelo NO.

Os sintomas mais comuns da acalasia são disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação e dor torácica. A maioria dos pacientes permanece sintomática por vários anos antes de procurar atendimento médico. Os pacientes com acalasia tendem a localizar a disfagia na região cervical ou do apêndice xifoide. Inicialmente, a disfagia pode ser apenas para sólidos, mas a maioria dos pacientes tem disfagia para sólidos e líquidos no momento do exame.9 Os pacientes tendem a se adaptar ao problema usando manobras como a elevação do pescoço ou a ingesta de bebidas carbônicas para ajudar a esvaziar o esôfago. A regurgitação ocorre em 75% desses pacientes e se torna um problema mais grave quando o esôfago dilata com a progressão da doença. A regurgitação ocorre mais comumente no decúbito e pode interromper o sono do paciente por conta de engasgo e tosse. A dor torácica é referida em cerca de 40% dos pacientes com acalasia. A perda de peso ocorre em 60%, mas geralmente é insignificante.13

Quando se suspeita do diagnóstico de acalasia, o esofagograma baritado com fluoroscopia é o melhor exame inicial, pois revela a perda da peristalse primária nos dois terços distais do esôfago. Na posição ortostática, o esvaziamento esofágico será insuficiente, resultando em retenção de alimento e saliva, muitas vezes produzindo um nível hidroaéreo heterogêneo na parte superior da coluna de bário. O esôfago pode estar dilatado; no início da doença, essa dilatação é geralmente mínima, mas na doença crônica, pode ser maciça, com tortuosidades semelhantes às do sigmoide [Figura 4]. Há um afilamento gradual da parte inferior do esôfago, levando ao EEI fechado, assemelhando-se ao bico de um pássaro. A presença de um divertículo epifrênico também pode sugerir o diagnóstico de acalasia.

 

 

Figura 4. (a) Esofagograma de um paciente com acalasia. O esôfago encontra-se dilatado e com o chamado afilamento em “bico de pássaro” do esôfago distal. Secreções acumuladas formam o nível hidroaéreo heterogêneo observado no topo da coluna de bário. (B) Esofagograma da acalasia em estágio final. O esôfago apresenta agora uma tortuosidade semelhante ao sigmoide com uma grande quantidade de restos alimentares acumulados.

 

A manometria esofágica também pode ser usada para estabelecer o diagnóstico.14 No corpo do esôfago em pacientes com acalasia, a aperistalse está sempre presente; todas as deglutições são seguidas de contrações simultâneas, normalmente com amplitudes baixas de contração. O relaxamento anormal do EEI também é visto em todos os pacientes com acalasia. Aproximadamente 70 a 80% dos pacientes apresentam relaxamento ausente ou incompleto do EEI com a deglutição; nos demais, o relaxamento é completo, mas de curta duração. A pressão basal do EEI está geralmente elevada, mas pode estar normal em até 45% dos pacientes; no entanto, nunca se observa pressão baixa do EEI em pacientes com acalasia não tratados.

Todos os pacientes com acalasia devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta para excluir pseudoacalasia decorrente de tumor na junção gastresofágica (JGE). A pseudoacalasia pode simular a acalasia clássica tanto clínica quanto manometricamente. Este diagnóstico deve ser considerado em pacientes com idade avançada, que apresentem curta duração dos sintomas e perda de peso mais significativa. Na endoscopia, o corpo do esôfago na acalasia clássica frequentemente encontra-se dilatado e tortuoso. Secreções retidas e restos alimentares podem ser observados. A região do EEI aparece enrugada e permanece fechada com a insuflação de gás; contudo, com uma leve pressão, o endoscópio atravessa esta área. A JGE e a cárdia gástrica devem ser examinadas cuidadosamente na busca de tumores para afastar pseudoacalasia. Mesmo na presença de uma JGE aparentemente normal, nos pacientes com perda excessiva e aguda de peso e/ou naqueles em que a suspeita clínica de pseudoacalasia permanece alta, a avaliação da JGE com ultrassonografia endoscópica pode ser útil para a exclusão de uma possível infiltração do plexo mioentérico por células tumorais.

Em pacientes do sul da bacia amazônica (principalmente na Argentina, Brasil, Chile e Bolívia), uma forma digestiva da doença de Chagas deve ser descartada. A doença de Chagas é uma infecção parasitária sistêmica crônica causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, que pode causar megaesôfago e/ou megacólon pela destruição dos gânglios autônomos intramurais.15 A apresentação clínica é semelhante à acalasia clássica, e o diagnóstico se fundamenta predominantemente na suspeita com base no país de origem do paciente ou naqueles com histórico de viagem. O diagnóstico da doença de Chagas em pacientes com quadro clínico semelhante à acalasia pode ser estabelecido com base na presença de anticorpos IgG contra antígenos do T. cruzi.

Não há cura para a acalasia, mas a maioria dos pacientes pode obter alívio dos sintomas e melhora do esvaziamento esofágico. Os dois tratamentos mais eficazes são a dilatação pneumática graduada e a miotomia cirúrgica. Todos os pacientes que serão submetidos a dilatação pneumática devem estar preparados para uma eventual cirurgia de emergência, porque o procedimento é associado a um risco de 2 a 5% de perfuração.11

A dilatação pneumática, realizada por via endoscópica, usa uma série graduada de balões para dilatar e romper as fibras musculares circulares do EEI. Após a dilatação pneumática, todos os pacientes devem ser submetidos a um exame com gastrografina seguido de deglutição de bário para excluir perfuração do esôfago. Estudos indicam alívio bom a excelente dos sintomas em 50 a 93% dos pacientes que utilizam dilatadores graduados.11 A resposta clínica melhora progressivamente com o aumento do diâmetro do balão.16

A miotomia cirúrgica para acalasia consiste na realização de uma incisão anterior do EEI (miotomia de Heller), geralmente combinada a um procedimento antirrefluxo, como a fundoplicatura gástrica. As miotomias são normalmente realizadas por laparoscopia, sendo que 80 a 94% dos pacientes apresentam resposta boa a excelente.11 Uma possível complicação da miotomia é a DRGE, que ocorre em 10 a 20% dos pacientes.17

Tratamentos alternativos para pacientes em que a dilatação pneumática ou a cirurgia apresentam alto risco incluem a injeção endoscópica de toxina botulínica no EEI e o tratamento farmacológico com nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio. A injeção de toxina botulínica, que inibe a liberação de ACh dos terminais nervosos, é inicialmente eficaz em cerca de 85% dos pacientes,9 contudo, os sintomas voltam em mais de 50% dentro de seis meses.18 Por conta disso, a injeção de toxina botulínica é reservada para pacientes idosos que apresentam alto risco cirúrgico. Os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos de longa duração são eficazes para reduzir a pressão do EEI e aliviar temporariamente a disfagia, mas não melhoram o peristaltismo ou o relaxamento do EEI com a deglutição.19 O efeito clínico é de curta duração, o alívio dos sintomas é geralmente incompleto e a eficácia clínica diminui com o tempo. Dadas essas limitações, a terapia farmacológica é recomendada apenas para pacientes nos quais a dilatação pneumática ou a miotomia cirúrgica não seriam possíveis e para aqueles em que a injeção de toxina botulínica não é eficaz.

 

Outros distúrbios de motilidade

Além da acalasia, vários outros distúrbios primários de motilidade esofágica foram descritos.8 Estes distúrbios são definidos com base em critérios manométricos específicos e, na maioria das vezes, sua relevância clínica é questionável.20 Estes distúrbios são normalmente observados na manometria realizada em pacientes com dor torácica ou disfagia.

Espasmo esofágico difuso. O EED é o distúrbio mais reconhecido destas condições. Suas alterações manométricas consistem na presença de contrações simultâneas e repetitivas no corpo do esôfago; contudo, diferentemente da acalasia, ainda há algum peristaltismo normal. O relaxamento do EEI também está normal no EED. O achado clássico no esofagograma baritado é o chamado esôfago em saca-rolhas [Figura 5]. Pacientes com EED podem apresentar dor torácica se a amplitude das contrações estiver elevada ou disfagia se a amplitude das contrações estiver baixa. O tratamento do EED com medicamentos que relaxam o esôfago, como nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, geralmente não é completamente eficaz.

 

 

Figura 5. Esofagograma de um paciente com espasmo esofágico difuso mostra o achado clássico esôfago em “saca-rolhas”.

 

Esôfago em quebra-nozes. O esôfago em quebra-nozes é outro diagnóstico manométrico comum em pacientes com dor torácica não cardíaca. Este distúrbio é definido pela presença de uma peristalse de alta amplitude. É pouco provável que o esôfago em quebra-nozes seja um verdadeiro distúrbio primário de motilidade; mais provavelmente, é um marcador de percepção aumentada da dor visceral.

Motilidade esofágica ineficaz. A motilidade esofágica ineficaz (MEI) é um distúrbio de hipocontratilidade que apresenta associações clínicas relevantes. MEI é a presença de uma amplitude de contração esofágica distal inferior a 30 mm Hg em 30% ou mais das deglutições líquidas. A prevalência da MEI é maior em pacientes com DRGE, especialmente naqueles que apresentam sintomas respiratórios.21

Distúrbios secundários de motilidade. Os distúrbios secundários de motilidade são caracteristicamente resultado de doenças sistêmicas, mais comumente a esclerodermia. Outras condições sistêmicas que podem causar hipomotilidade esofágica são o hipotireoidismo, diabetes melito e amiloidose [ver Manifestações Esofágicas de Doenças Sistêmicas, abaixo].

 

Estenoses

Estenose esofágica é definida como qualquer perda de área luminal do interior do esôfago. O lume esofágico normal mede 20 mm de diâmetro, porém, a redução do diâmetro para menos de 15 mm previsivelmente resulta em disfagia. Estenoses menos graves podem causar disfagia intermitente para alimentos em grandes pedaços, como carne e pão. As estenoses esofágicas têm várias causas intrínsecas e extrínsecas [Tabela 2]. As intrínsecas são mais comuns, sendo que ácidos e peptina são responsáveis pela maioria dos casos [Figura 6].

Independentemente da etiologia, a base do tratamento da estenose benigna é a dilatação esofágica. Embora a estenose associada ao refluxo possa responder ao tratamento com IBP, a maioria necessita de dilatação endoscópica. Os cirurgiões podem escolher entre uma variedade de dilatadores, dependendo das características da estenose. As complicações da dilatação esofágica incluem perfuração (0,5% dos casos), sangramento (0,3%) e bacteremia transitória (20 a 50%).22,23 Pacientes com estenose maligna ou induzida por radiação têm maior risco de perfuração. Para minimizar este risco, aplica-se a chamada “regra de três”: não devem ser realizadas mais de três dilatações com dilatadores de tamanho progressivamente maior por sessão quando há sangue ou resistência à dilatação. O objetivo da dilatação esofágica é obter um diâmetro luminal maior que 15 mm. Aproximadamente 90% dos pacientes cujo esôfago é dilatado com diâmetro de 15 mm não apresentam recidiva após 24 meses.24

 

Tabela 2. Causas de estenose esofágica

Estenoses intrínsecas

Estenoses extrínsecas

Ácido-péptica

Pulmonar / neoplasias malignas mediastinais

Medicamentosa

Vasos anômalos e aneurismas

Química / soda cáustica

Infiltração submucosa metastática: câncer de mama; mesotelioma; adenocarcinoma da cárdia gástrica

Pós-intubação nasogástrica

 

Esofagite infecciosa

 

Pós-escleroterapia

 

Induzida por radiação

 

Esofágica / neoplasias malignas gástricas

 

Cirúrgica de anastomose

 

Congênita

 

Doença inflamatória sistêmica

 

Epidermólise bolhosa

 

 

 

Figura 6. Visão endoscópica de estenose esofágica. Estenose da anastomose com mucosa lisa normal.

 

Estenose esofágica refratária é a ausência de resposta a duas ou mais dilatações. Possíveis causas para este tipo de estenose podem ser os efeitos prejudiciais causados pela ingesta de medicamentos [ver Lesão medicamentosa abaixo], refluxo ácido não controlado e diâmetro luminal inadequado com as dilatações. Os IBPs são superiores aos bloqueadores H2 na prevenção da recidiva de estenoses relacionadas ao ácido.25 O tratamento das estenoses refratárias consiste na eliminação dos agentes lesivos (p. ex., fármacos ou ácido) e dilatação leve de 15 mm. Esteroides intralesionais injetados antes da dilatação são seguros e possivelmente eficazes para estenoses refratárias. Atualmente, a cirurgia é muito raramente realizada para estenoses benignas, mas pode ser cogitada para pacientes com estenoses que não respondem à terapia medicamentosa agressiva e à dilatação.

 

Anéis e membranas

Anéis e membranas esofágicas são achados comuns na endoscopia digestiva alta. Embora muitas dessas alterações estruturais sejam clinicamente silenciosas, algumas resultam em disfagia intermitente para alimentos sólidos, aspiração ou regurgitação.

Embora os termos anel e membrana esofágica tenham sido usados ??como sinônimos, há diferenças sutis entre eles. Os anéis são circunferenciais, podem ser compostos de mucosa ou músculo, e ocorrem mais comumente no esôfago distal.26 As membranas ocupam apenas uma parte da luz do esôfago, são sempre mucosas, e geralmente estão localizadas no esôfago proximal.

As membranas esofágicas podem ser encontradas em até 5% das pessoas assintomáticas.26 Quando sintomáticas, geralmente causam disfagia. A tríade de membranas esofágicas proximais, anemia ferropriva e disfagia foi relatada de forma independente por Plummer e Vinson nos Estados Unidos e por Paterson e Kelly no Reino Unido e, consequentemente, foi denominada de síndrome de Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly.27 A radiografia baritada é o exame mais sensível para diagnóstico das membranas esofágicas [Figura 7]. A visualização endoscópica também é possível; nela, a membrana aparece como uma lesão fina e excêntrica com mucosa normal. Algumas membranas estão localizadas tão proximalmente que a passagem habitual do endoscópio pelo EES lesa a membrana antes que sua presença seja percebida.

 

 

Figura 7. Membrana esofágica proximal na deglutição de bário em paciente com síndrome de Plummer-Vinson.

 

O tratamento das membranas esofágicas sintomáticas consiste na ruptura mecânica. Isto pode ser feito com bugia ou balão de dilatação.

Os anéis esofágicos são de dois tipos: anéis de Schatzki, ou B, e anéis A. Os anéis de Schatzki ocorrem na JGE na borda distal do EEI e são a causa mais comum de disfagia intermitente a alimentos sólidos e impactação alimentar. A presença de sintomas depende do diâmetro luminal. Se o diâmetro do anel for menor que 13 mm, o paciente apresenta sintomas; se for maior que 20 mm, os sintomas tornam-se raros.28 Com anéis entre 13 e 20 mm, que representam a maioria dos anéis de Schatzki, os sintomas são variáveis. Possíveis causas dos anéis de Schatzki são lesões congênitas e DRGE.

O exame mais sensível para a detecção do anel de Schatzki é a deglutição de bário. No entanto, a maioria dos casos também pode ser identificada na endoscopia, com paciência e a utilização da insuflação de ar.

O tratamento só é necessário em pacientes sintomáticos e é geralmente realizado com o uso de bugiamento mecânico. A recidiva dos sintomas que necessite de repetidas dilatações é comum, e alguns autores recomendam manter o paciente em supressão ácida, devido à possível associação com DRGE.29

O anel A, muscular, é mais comumente detectado na deglutição de bário. Estes anéis ocorrem na borda proximal do EEI, a cerca de 2 cm proximalmente à junção escamocolunar. Eles raramente causam sintomas.

 

Esofagite eosinofílica

Nos últimos anos, a esofagite eosinofílica (EEo, também conhecida como esôfago anelado, felino, ou ondulado) ganhou rapidamente o reconhecimento como uma causa de disfagia e, muitas vezes, de impactação alimentar em adultos jovens.30,31 A maioria dos casos é evidenciada quando a endoscopia em pacientes com disfagia revela a presença de múltiplos anéis esofágicos [Figura 8]. Na população adulta, o EEo está presente predominantemente em homens caucasianos de meia-idade (40ª a 50ª décadas), mas também é encontrada em mulheres e em diferentes etnias. Os relatos são, em sua maioria, de áreas industrializadas (América do Norte, Europa, Ásia e Austrália), com casos isolados na América do Sul. A incidência e a prevalência de EEo parecem estar aumentando. A etiologia é obscura, mas a DRGE, anomalias congênitas e doenças alérgicas têm sido envolvidas. Dados comprovam que alergias alimentares e EEo provêm predominantemente da população pediátrica.32 A variação sazonal no diagnóstico desta doença é observada tanto na população adulta quanto pediátrica, sugerindo um possível papel dos aeroalérgenos na patogênese da doença. Os achados endoscópicos clássicos em pacientes com EEo são (1) anéis concêntricos ou “felinização”; (2) sulcos longitudinais ou ondulação (3); lesões exsudativas esbranquiçadas e pontilhadas ou placas (4); fragilidade da mucosa, e (5) estreitamento do calibre esofágico.

 

 

Figura 8. Visão endoscópica do esôfago de um homem de 25 anos de idade com história de 3 anos de disfagia grave. A endoscopia revela vários anéis compatíveis com a esofagite eosinofílica.

 

A EEo é caracterizada pela presença de eosinófilos na mucosa esofágica em níveis mais elevados do que aqueles encontrados em pacientes com refluxo ácido. A densidade de eosinófilos necessários para o diagnóstico de EEo é mais de 15 eosinófilos por campo de grande aumento; como critério adicional, a eosinofilia não desaparece após o tratamento adequado com IBPs. Características que corroboram com a etiologia de origem alérgica é o fato de os pacientes com EEo frequentemente apresentarem outras doenças atópicas e uma história familiar de atopia.30

Apesar das limitações no conhecimento da história natural da EEo e da ausência de consenso em relação ao objetivo terapêutico, várias terapias nutricionais, medicamentosas e endoscópicas têm sido relatadas. Modificações e eliminações dietéticas têm sido eficazes na população pediátrica, sugerindo que certos alimentos podem servir como fatores desencadeadores ambientais para a infiltração eosinofílica. Tem-se observado que o tratamento farmacológico com corticosteroides orais/tópicos ou antagonistas do receptor de leucotrieno melhora os sintomas clínicos e a histologia na maioria dos pacientes com EEo. Embora os estudos atuais não suportem que a DRGE tenha um papel significante na maioria dos casos de EEo, a supressão ácida péptica está claramente indicada para pacientes que se queixam de sintomas da DRGE. Visto que muitos adultos apresentam estenoses, a dilatação endoscópica do esôfago é outra modalidade de tratamento. A dilatação esofágica pode ser realizada com segurança se executada por um endoscopista experiente. Os balões de expansão radial controlada (ERC) ou através do endoscópio (ADE) e bugiamento podem ser usados. Muitas vezes, várias sessões de tratamento são necessárias para se alcançar o lúmen esofágico desejado de 15 mm. Estes pacientes também têm maior risco de sofrer lacerações mucosas profundas e dolorosas. Alternativamente, a dilatação com bugiamento pode ser realizada. O papel do teste alérgico na EEo se destaca mais em pacientes pediátricos do que em adultos. Contudo, nós recomendamos o teste alérgico para todos pacientes com EEo por conta da patogênese possivelmente relacionada à alergia da doença.

 

Manifestações esofágicas de doenças sistêmicas

Doenças do tecido conjuntivo, diabetes melito, doenças tireoidianas, amiloidose e doença de Behçet são os distúrbios sistêmicos mais comuns que podem atingir o esôfago. A gravidade e a frequência dos sintomas esofágicos variam tanto nas doenças em si quanto entre elas.

 

Esclerodermia

O envolvimento gastrintestinal, que pode se manifestar como pirose, regurgitação ou disfagia, ocorre em 90% dos pacientes com esclerodermia; aproximadamente 50% desses pacientes apresentam sintomas graves.33 A esclerodermia é caracterizada por uma vasculopatia de pequenos vasos e proliferação do tecido conjuntivo com fibrose de múltiplos órgãos. A fibrose afeta predominantemente a musculatura lisa do trato gastrintestinal, levando a alterações da motilidade. Em pacientes com esclerodermia, há uma perda progressiva da peristalse no esôfago e, por fim, ablação da pressão do EEI. Isto leva aos clássicos achados manométricos de aperistalse nos dois terços distais do esôfago e pressão muito baixa do EEI. O esofagograma baritado tipicamente apresenta o esôfago dilatado, a JGE aberta e livre refluxo ao esôfago proximal. Devido à perda da barreira antirrefluxo e a incapacidade de eliminar o refluxo esofágico, os pacientes com esclerodermia são frequentemente acometidos com DRGE grave e complicada. As sequelas da DRGE grave são comuns nestes pacientes e incluem o esôfago de Barrett, esofagite e estenoses. A disfagia pode resultar da peristalse deficiente ou da estenose péptica adquirida. O tratamento consiste em supressão ácida agressiva; dilatação das estenoses, se necessário, e vigilância do esôfago de Barret, se presente. O controle da esclerodermia subjacente é importante, mas os tratamentos atualmente disponíveis são muitas vezes insatisfatórios.

 

Outras doenças do tecido conjuntivo

O envolvimento esofágico pode ser uma manifestação secundária de outras doenças do tecido conjuntivo, incluindo a doença mista do tecido conjuntivo, miopatias inflamatórias, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren. As miopatias são diferentes por afetarem a musculatura estriada com subsequente disfunção da orofaringe e do esôfago proximal e, assim, podem causar disfagia orofaríngea [Figura 2]. As outras doenças reumatológicas podem se manifestar com hipomotilidade e, embora raramente, disfagia.

 

Diabetes melito

Os sintomas esofágicos do diabetes melito caracteristicamente resultam da diminuição do peristaltismo e do esvaziamento esofágico. Além disso, o diabetes pode levar à gastroparesia, resultando em sintomas secundários da DRGE. Tanto as alterações gástricas quanto esofágicas provavelmente têm uma base neurológica. O tratamento com agentes pró-cinéticos (p. ex., metoclopramida) tem sido proposto; estes agentes são ineficazes para a dismotilidade esofágica, mas podem ajudar os pacientes com gastroparesia.

 

Doença de Behçet

A doença de Behçet, doença inflamatória idiopática caracterizada por ulcerações aftosas orais e genitais recorrentes, pode raramente acometer o esôfago. As manifestações esofágicas consistem em úlceras, erosões, esofagite e perfuração. Quando o esôfago é acometido, geralmente há também úlceras no intestino delgado ou cólon, mesmos sintomas da doença de Crohn, o que dificulta a diferenciação das duas doenças.

 

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é uma causa rara de disfagia. A manometria demonstra diminuição da amplitude e da velocidade do peristaltismo, que melhoram com a terapia de reposição tireoidiana.

 

Amiloidose

As anormalidades manométricas esofágicas podem ser vistas em até 60% dos pacientes com amiloidose.34 Aperistalse, hipomotilidade, relaxamento incompleto do EEI e diminuição da pressão do EEI têm sido relatados. Acredita-se que esta dismotilidade seja resultado de disfunções neurogênicas e não da deposição amiloide na parede esofágica. Apesar da frequência destes achados manométricos, os sintomas esofágicos raramente são importantes na amiloidose.

 

Doenças cutâneas e o esôfago

Várias doenças dermatológicas apresentam manifestações esofágicas. As mais importantes são as doenças cutâneas bolhosas: epidermólise bolhosa, penfigoide bolhoso, penfigoide cicatricial e pênfigo vulgar.

 

Epidermólise bolhosa

Consiste em várias doenças caracterizadas por formação de bolhas com mínimos traumas. A epidermólise bolhosa distrófica (EBD) é uma doença hereditária com formas autossômicas tanto dominantes quanto recessivas. O envolvimento esofágico é mais frequente na forma recessiva da EBD, que se manifesta durante a infância e apresenta o desenvolvimento de bolhas na pele, boca e esôfago. As bolhas esofágicas resultam do traumatismo mínimo causado pelo alimento e podem levar a disfagia e odinofagia intensas. As lesões curam com fibrose; o que leva à constrição da boca e estenoses esofágicas. Estas condições podem resultar em desnutrição. A endoscopia está relativamente contraindicada em pacientes com EBD, pois tende a formar bolhas, mas pode ser necessária para a dilatação leve das estenoses. Alguns pacientes necessitam de ressecção e substituição esofágica, enquanto outros necessitam de nutrição parenteral por toda a vida.

 

Penfigoide bolhoso

É a doença cutânea bolhosa mais comum. Os pacientes têm anticorpos contra a membrana basal da pele; histologicamente, estão presentes bolhas subepidérmicas. As lesões cutâneas consistem em placas pruriginosas que evoluem para bolhas. O envolvimento esofágico é raro e se manifesta por meio de bolhas. O tratamento com glicocorticoides é eficaz. Tanto o penfigoide bolhoso quanto o penfigoide cicatricial (ver abaixo) podem predispor ao carcinoma de esôfago.

 

Penfigoide cicatricial

O penfigoide cicatricial é uma doença bolhosa que acomete as superfícies mucosas, com lesões cutâneas mínimas ou ausentes. O esôfago é acometido em menos de 5% dos casos, mas esta doença é menos sensível ao tratamento do que o penfigoide bolhoso. Como essas bolhas cicatrizam formando fibrose, os achados endoscópicos consistem não somente em bolhas, mas também membranas e estenoses, geralmente no esôfago proximal. Embora os esteroides possam ser eficazes, a dilatação das estenoses é frequentemente necessária.

 

Pênfigo vulgar

O pênfigo vulgar é caracterizado pela formação de bolhas intraepidérmicas na pele e nas membranas mucosas. É uma doença autoimune caracterizada por anticorpos à molécula de adesão celular desmogleína 3, que é expressa no epitélio escamoso estratificado. O esôfago é frequentemente acometido, juntamente com a boca, apresentando bolhas e lesões. O tratamento com glicocorticoides é geralmente eficaz.

 

Líquen plano

O líquen plano é caracterizado por pápulas cutâneas, hiperqueratose e erosões da mucosa. O envolvimento esofágico é raro, mas os pacientes podem apresentar estenoses e disfagia.

 

Divertículos esofágicos

Divertículo esofágico é uma bolsa que se projeta da parede do esôfago. Como no resto do trato gastrintestinal, divertículo verdadeiro é aquele que contém todas as camadas da parede. O divertículo falso contém apenas mucosa e submucosa que herniaram através de um defeito na parede muscular. De modo prático, estes divertículos são classificados em quatro categorias segundo a anatomia: divertículo de Zenker, divertículo medioesofágico, divertículo epifrênico e pseudodiverticulose intramural.

 

Divertículo de Zenker

O divertículo de Zenker é muitas vezes referido como um divertículo esofágico. No entanto, a sua localização é, na verdade, proximal ao esôfago e acima do EES e, portanto, deve ser considerado um divertículo da hipofaringe. Acredita-se que o divertículo de Zenker seja resultado de uma área vulnerável no triângulo de Killian, entre o esfíncter cricofaríngeo e o músculo constritor inferior da faringe. A principal condição que leva ao desenvolvimento do divertículo é o relaxamento incompleto do EES. Uma possível associação entre o divertículo de Zenker e o refluxo gastresofágico tem sido sugerida, mas não confirmada. Os sintomas típicos consistem em disfagia orofaríngea, regurgitação de alimentos não digeridos, halitose, tosse e pneumonia aspirativa. A deglutição de bário é um excelente exame para o diagnóstico do divertículo de Zenker.

Vários divertículos pequenos são assintomáticos, mas deve-se cogitar o tratamento no caso de pacientes sintomáticos com divertículos grandes. O tratamento clássico é a ressecção cirúrgica aberta do divertículo com divisão dos músculos cricofaríngeos. Outra opção para divertículos extremamente grandes é a diverticulopexia, ou suspensão do divertículo no sentido cranial. Além disso, os recentes avanços no grampeamento endoscópico e nas tecnologias a laser com dióxido de carbono adicionaram novas possibilidades terapêuticas.35

 

Divertículos medioesofágicos

Os divertículos na região medioesofágica são de dois tipos: tração e pulsão. Ambos são geralmente assintomáticos.

Os divertículos medioesofágicos de tração são os únicos divertículos verdadeiros do esôfago. Estão localizados no terço médio do esôfago e resultam da tração externa da parede esofágica por tecidos inflamatórios ou fibrosos adjacentes, como a mediastinite por tuberculose [Figura 9].

Os divertículos de pulsão resultam de forças internas aplicadas a uma parte da parede esofágica. Estão frequentemente associados a distúrbios de motilidade. Sua patogênese é semelhante à dos divertículos de Zenker e epifrênico.

 

 

Figura 9. Divertículo medioesofágico de tração. O lúmen verdadeiro do esôfago está localizado inferiormente. Os divertículos de tração são os únicos divertículos verdadeiros que se formam no esôfago.

 

Divertículos epifrênicos

Os divertículos epifrênicos, próximos ao hiato diafragmático, ocorrem no esôfago distal perto do EEI [Figura 10]. Estes divertículos frequentemente surgem devido a distúrbios de motilidade, como a acalasia e o espasmo esofágico difuso.36 É essencial realizar exames manométricos em pacientes com divertículo epifrênico para excluir distúrbios de motilidade associados. A maioria dos divertículos epifrênicos é assintomática, mas dor torácica e regurgitação estão ocasionalmente presentes. O tratamento consiste em tratar a doença de motilidade subjacente e realizar diverticulotomia com ou sem miotomia para divertículos sintomáticos.

 

 

Figura 10. Múltiplos divertículos epifrênicos. Os divertículos epifrênicos estão localizados nas proximidades da junção gastresofágica (JGE). Estes divertículos são fortemente associados a distúrbios de motilidade, como a acalasia.

 

Pseudodivertículos intramurais

São múltiplos divertículos pequenos evidenciados no exame de deglutição de bário ou na endoscopia. Estes divertículos não são divertículos verdadeiros, mas sim ductos que drenam glândulas submucosas dilatadas. Estão associados ao refluxo ácido, alcoolismo, diabetes, estenose esofágica e ao câncer de esôfago, porém, a etiologia não é clara.

 

Corpos estranhos esofágicos

A ingesta de corpos estranhos ocorre mais comumente em crianças, deficientes mentais e presidiários. Idosos com próteses dentárias soltas também correm maior risco. O esôfago tem várias áreas de estreitamento fisiológico, onde corpos estranhos podem impactar: o EES, o nível do arco aórtico e o hiato diafragmático/EEI. O tratamento de corpos estranhos esofágicos varia de acordo com o tipo. Para começar, os corpos estranhos verdadeiros devem ser diferenciados da impactação alimentar.

As impactações alimentares tendem a ocorrer em adultos com anormalidades estruturais benignas do esôfago. Os pacientes geralmente apresentam início súbito de disfagia após deglutir um pedaço grande de carne, cachorro-quente ou pão. Os pacientes podem se queixar de dor torácica e dificuldade em deglutir a própria saliva. Normalmente, o paciente apresenta uma história de disfagia intermitente para alimentos sólidos. O tratamento consiste na realização de radiografia torácica ântero-posterior e lateral para avaliar a presença de gás livre e para buscar ossos no bolo alimentar. Pode-se tentar a terapia farmacológica com glucagon, 1 a 2 mg por via intravenosa, para relaxar o EEI; no entanto, o glucagon raramente é eficaz em aliviar a impactação alimentar. Nesse caso, o principal tratamento é a endoscopia imediata. Se o paciente é capaz de conduzir sua própria saliva e está confortável, a endoscopia pode ser feita de forma não urgente, mas de preferência dentro de 12 horas.37 O exame baritado não tem importância, a não ser para confirmar a desimpactação. A intervenção endoscópica consiste em empurrar o bolo alimentar para o estômago ou, se isso não puder ser feito com segurança, extraí-lo. Após a remoção do corpo estranho, deve-se pesquisar patologias subjacentes no esôfago, que estão presentes em aproximadamente 90% dos pacientes.38 Esta avaliação pode ser difícil, pois inflamação, edema e eritema geralmente estão presentes. Caso seja encontrada alguma anomalia estrutural benigna, deve-se programar uma futura dilatação. Se apenas estiverem presentes alterações inflamatórias mínimas, a dilatação pode ser realizada com segurança no mesmo momento.

Os corpos estranhos verdadeiros são classificados com base nas suas características físicas: pequenos e obtusos, afiados ou pontiagudos, ou longos. A radiografia simples do pescoço, tórax e abdome é essencial para avaliar a presença de perfuração e tentar localizar o corpo estranho. Todo corpo estranho no esôfago deve ser removido, pois pode ocorrer necrose por pressão com consequente perfuração. Objetos afiados ou longos apresentam um risco de 15 a 35% de perfuração e devem ser removidos, independentemente da localização.39 Por outro lado, a maioria dos objetos obtusos pequenos que conseguem passar pelo esôfago percorre o restante do trato gastrintestinal sem incidentes.

Objetos pequenos que não perfuram, tais como moedas, podem se alojar em áreas de estreitamento fisiológico ou patológico, mesmo se forem menores que o diâmetro esofágico normal de 20 mm. Objetos pequenos podem ser retirados do esôfago por via endoscópica, utilizando inúmeras pinças específicas para a extração de corpos estranhos. Em crianças, o procedimento é geralmente realizado com anestesia geral e entubação endotraqueal para proteger as vias aéreas.

Corpos estranhos afiados e longos no esôfago são emergências, ao passo que aqueles que passaram para o estômago podem ser tratados com urgência. Se o objeto não estiver ao alcance do endoscópio, o paciente deve ser acompanhado cautelosamente com radiografias. Muitos objetos afiados passam pelo trato gastrintestinal sem dificuldade, mas a cirurgia pode ser indicada quando há evidência de perfuração, obstrução, ou a ausência de evolução.

 

Doença do refluxo gastresofágico

A DRGE pode se manifestar com sintomas crônicos ou como lesão da mucosa esofágica secundária ao refluxo anormal do conteúdo gástrico.40 Esofagite de refluxo é um subgrupo de pacientes com DRGE que apresentam alterações endoscópicas ou histopatológicas na mucosa esofágica. O termo doença do refluxo não erosiva (DRNE) refere-se a uma condição na qual os pacientes apresentam sintomas típicos de DRGE, mas os achados endoscópicos são normais. No espectro da DRGE, a DRNE representa cerca de 60% dos pacientes, a esofagite de refluxo 30%, e o esôfago de Barret representa os 10% restantes.41

 

Patogênese

A DRGE ocorre quando a barreira antirrefluxo normal entre o estômago e o esôfago é deficiente de forma transitória ou permanente. Assim, defeitos na barreira esofagogástrica, como a incapacidade do EEI, relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (RTEEI) e hérnia hiatal, são os principais fatores envolvidos no desenvolvimento da DRGE.42 RTEEIs são curtos relaxamentos do EEI que não ocorrem em resposta à deglutição [ver Anatomia e Fisiologia Normais do Esôfago, acima]. Estudos demonstram que o RTEEI é o principal mecanismo de refluxo gastresofágico em pessoas normais e com DRGE leve. Por outro lado, a DRGE grave com complicações é mais provável de se desenvolver em pessoas que têm alterações funcionais ou estruturais permanentes, como baixa pressão basal do EEI ou grandes hérnias de hiato.43 O retardo do esvaziamento gástrico também pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento da DRGE.

Os sintomas da DRGE desenvolvem-se quando os fatores ofensivos no conteúdo gastroduodenal (p. ex., ácido, pepsina, ácidos biliares e tripsina) superam várias linhas de defesa esofágica, incluindo depuração ácida do esôfago e resistência da mucosa. Quanto mais componentes de defesa esofágica estiverem comprometidos, maior a gravidade dos sintomas.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Os sintomas clássicos da DRGE são pirose e regurgitação ácida. Geralmente ocorrem após as refeições e podem aumentar quando o paciente está em decúbito. Embora estes sintomas clássicos sejam específicos da DRGE, não são sensíveis para o diagnóstico, que é determinado pela presença de resultados anormais da pHmetria de 24 horas. Outros sintomas típicos associados são disfagia, odinofagia e eructações. Os pacientes com DRGE podem apresentar sintomas atípicos, como asma, dor torácica, tosse, laringite e desgastes dentários [ver DRGE extraesofágica, abaixo].

Não há exame padrão-ouro para confirmar a presença de DRGE. Portanto, é plausível considerar o tratamento empírico inicial com terapia antissecretora em pacientes com sintomas clássicos da DRGE na ausência de sinais alarmantes. Outros testes diagnósticos devem ser considerados se os sintomas não respondem ao uso empírico de terapia antissecretora ou se o paciente apresentar sinais alarmantes como disfagia, odinofagia, perda de peso, dor torácica ou asfixia.

 

Exames laboratoriais

A endoscopia é a técnica de escolha para avaliar a mucosa em pacientes com sintomas de DRGE. A esofagite de refluxo está presente quando erosões ou ulcerações são evidenciadas na junção escamocolunar. Existem vários sistemas de classificação para a caracterização da gravidade da esofagite de refluxo; a mais utilizada é a classificação de Los Angeles (LA) [Tabela 3].44

Embora a pHmetria de 24 horas tenha sido considerada por muito tempo o padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE, este exame possui limitações que ainda são subvalorizadas. Os resultados são normais em 25% dos pacientes com esofagite erosiva e em cerca de 33% dos pacientes com DRNE.45 No entanto, a pHmetria de 24 horas pode ser útil para quantificar a exposição ácida do esôfago e correlacionar o momento dos sintomas com a ocorrência de refluxo. Devido à falta de um exame diagnóstico confiável, a presença de resposta clínica à supressão ácida é uma boa indicação de que os sintomas do paciente podem ser causados por DRGE.

 

Tabela 3. Classificação de Los Angeles da esofagite erosiva

Grau

Característica

A

Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa = 5 mm de comprimento.

B

Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa > 5 mm de comprimento.

C

Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa estendendo-se sobre as pregas, mas envolvendo < 75% da circunferência.

D

Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa estendendo-se sobre as pregas, mas envolvendo > 75% da circunferência.

 

Tratamento

O tratamento da DRGE tem como objetivo aliviar os sintomas, curar a esofagite, prevenir a recidiva dos sintomas e evitar complicações. Várias modificações do estilo de vida são recomendadas no tratamento da DRGE. Estas consistem em evitar alimentos precipitantes (p. ex., alimentos gordurosos, álcool, cafeína), evitar decúbito 3 horas após as refeições, elevar a cabeceira da cama, cessar o tabagismo e perder peso.46 Embora estas medidas sejam adequadas fisiologicamente, poucos dados estão disponíveis para apoiá-las. Além disso, com a disponibilidade de potentes agentes supressores ácidos, a modificação da dieta como terapia primária para a DRGE não é mais enfatizada de forma expressiva.

Antiácidos e ácidos algínicos podem proporcionar alívio temporário da pirose episódica. Apesar da ampla utilização destes produtos que não necessitam de prescrição médica, surpreendentemente há poucos dados disponíveis sobre a sua utilidade para a cura da esofagite de refluxo ou para o tratamento a longo prazo dos sintomas de DRGE. O sucralfato, um sal de metal complexo de sacarose sulfatada, é uma medicação excepcionalmente segura, que tem alguma eficácia demonstrada para o tratamento da esofagite de refluxo leve. Entretanto, poucos dados publicados estão disponíveis sobre o uso de sucralfato na DRGE.

Em teoria, os agentes procinéticos podem diminuir o refluxo gastresofágico por aumentarem a pressão do EEI e facilitarem o esvaziamento esofágico e gástrico. Atualmente, a metoclopramida é o único agente pró-cinético disponível nos Estados Unidos para o tratamento da DRGE. A metoclopramida é um antagonista da dopamina, seu uso é limitado pelos efeitos colaterais, como agitação, sonolência e sintomas extrapiramidais, que ocorrem em até 30% dos pacientes. Cisaprida, um agonista do receptor da serotonina, demonstrou eficácia na DRGE leve, mas este agente foi retirado do mercado quando comprovou-se que podiam causar arritmias cardíacas letais em pacientes com inúmeras condições predisponentes.

A base do tratamento da DRGE é a administração de agentes que diminuem não só a secreção de ácido gástrico, mas também a exposição do esôfago ao ácido. Os antagonistas dos receptores H2 em doses fracionadas padrão alcançam alívio completo dos sintomas em aproximadamente 60% dos doentes e curam a esofagite em cerca de 50%.43 Os bloqueadores H2 são mais úteis para pacientes com DRGE de gravidade leve a moderada, nos quais se observa maiores taxas de cura. No entanto, as taxas de cura com esses agentes são baixas em pacientes que têm esofagite de refluxo grave. Altas doses de bloqueadores H2 (até 8 vezes a dose convencional) têm sido utilizadas de forma eficaz para tratar a esofagite em casos graves de DRGE, mas esta abordagem geralmente não é recomendada. Poucos dados demonstram a eficácia a longo prazo dos bloqueadores dos receptores H2 usados em qualquer dose, e muitos pacientes desenvolvem tolerância aos efeitos destes agentes antissecretores.

Para pacientes com DRGE grave, a maioria dos serviços prescrevem IBPs ao invés de bloqueadores do receptor H2 em altas doses. Os IBPs são superiores aos bloqueadores H2 tanto para aliviar os sintomas como para cicatrizar a esofagite erosiva, com taxas de resposta de aproximadamente 90%.47

A DRGE é uma doença crônica e recidivante, com recorrência quase total dos sintomas após a interrupção do tratamento; por isso requer terapia de manutenção em muitos pacientes. A terapia a longo prazo com IBP é novamente superior à terapia a longo prazo com os bloqueadores H2; 80% dos pacientes em uso de IBPs mantém a remissão, em comparação com 50% dos pacientes em uso de bloqueadores H2.48 Ainda existem preocupações sobre os efeitos a curto e longo prazos da terapia com IBPs. Dois estudos em voluntários saudáveis relataram que novos sintomas dispépticos ou de refluxo podem se desenvolver após a interrupção do uso de IBPs por curtos períodos. Isto é atribuído à possível hipersecreção gástrica pós-interrupção do uso de IBPs; no entanto, a generalização desses resultados para pacientes com DRGE é menos evidente. Além disso, tem-se observado vários relatos sobre o potencial de complicações decorrentes do tratamento crônico com IBP, incluindo a osteoporose, fraturas de quadril, infecções entéricas, anemia (deficiência de vitamina B12 e ferro), pneumonia e diarreia por Clostridium difficile. No entanto, de acordo com revisão de dados baseada em evidências, as mais recentes diretrizes da Associação Americana de Gastroenterologia enfatizam a segurança do uso a curto e longo prazos de IBP e destacam a falta de evidência direta para estas preocupações.49 Por fim, tem-se obsevado preocupações sobre o uso concomitante de IBPs com o clopidogrel. A biotransformação do clopidogrel e seu metabólito ativo requer a isoenzima 2C19 do citocromo P-450, que pode ser inibida pelos IBPs, diminuindo assim a forma ativa do clopidogrel e possivelmente aumentando eventos cardiovasculares adversos, que são mais prováveis com alguns IBPs, mas não todos. Por isso, a FDA emitiu um aviso de alerta para o uso concomitante de omeprazol e esomeprazol em pacientes submetidos ao uso de clopidogrel. No entanto, os dados mais recentes sugerem que as preocupações iniciais quanto a esta interação podem ter sido atribuídas a variáveis de confusão não controladas.50 Após mais de uma década de experiências com IBPs nos Estados Unidos, as preocupações iniciais sobre a segurança a longo prazo desses agentes permanecem controversas, mas principalmente não confirmadas.51 Contudo, na prática clínica, a terapia de redução progressiva é recomendada para pacientes com suspeita de DRGE. Os pacientes são tratados inicialmente com IBP até que a resposta clínica seja alcançada e, em seguida, de acordo com a necessidade, com bloqueadores H2 ou IBPs.

A cirurgia antirrefluxo, atualmente realizada principalmente por via laparoscópica, ainda é uma opção para pacientes com DRGE confirmada cuidadosamente selecionados.52 Os pacientes que optam pela cirurgia normalmente o fazem por preocupações quanto ao custo ou possíveis efeitos adversos associados à terapia a longo prazo com IBP. Pacientes com hérnias hiatais volumosas, com sintomas de regurgitação predominantes se enquadram nesse perfil. Nos pacientes com DRGE refratária a altas doses de IBP, a possibilidade de cirurgia deve ser considerada; para justificar o tratamento cirúrgico nestes casos, deve-se confirmar a exposição ácida ou lesão do esôfago, apesar do uso continuado da medicação. Estudos de impedâncio-pHmetria evidenciando persistência de refluxo não-ácido em pacientes com DRGE refratária a terapia com IBPs sugerem um possível benefício com a cirurgia, mas estudos controlados são necessários antes da indicação de cirurgia neste grupo.53 Atualmente, a cirurgia não é aconselhada em pacientes que não respondem à IBP e não apresentam evidência de exposição ácida do esôfago ou regurgitação não-ácida.

Técnicas endoscópicas para o tratamento da DRGE têm sido desenvolvidas e analisadas em ensaios clínicos.54,55 Estas técnicas incluem a sutura endoscópica e a incidência de energia de radiofrequência na JGE. Todas têm resultado na melhora da pressão do EEI; no entanto, a maioria dos estudos com a terapia endoscópica tem incluído apenas dados limitados do acompanhamento para um número relativamente pequeno de pacientes. Assim, a durabilidade destas abordagens é desconhecida. Foram relatados sérios eventos adversos no uso de agentes injetáveis para aumento de volume da JGE (um dos métodos de terapia endoscópica), e estes agentes não estão mais disponíveis. Vários outros procedimentos endoscópicos antirrefluxo estão sendo investigados. Estudos pequenos relatam resultados promissores, mas a segurança e a eficácia desses procedimentos ainda não são conhecidas, e seu papel no tratamento da DRGE não é claro.

 

DRGE extraesofágica

As manifestações atípicas da DRGE consistem em asma, dor torácica, tosse crônica, laringite e desgastes dentários. Embora a relação entre cada uma dessas manifestações e a DRGE seja variável, alguns fatores são comuns. Os pacientes com DRGE e sintomas atípicos tendem a não apresentar os sintomas clássicos de pirose e regurgitação, e muitas vezes não têm esofagite ou esôfago de Barret. Além disso, a resposta à terapia antirrefluxo neste grupo de pacientes é geralmente menos previsível. No geral, indica-se inicialmente o tratamento empírico com IBP duas vezes ao dia porque não há nenhum exame padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE. Se o tratamento com IBP falhar, a pHmetria ambulatorial é recomendada para assegurar que a terapêutica medicamentosa foi intensa o suficiente [Figura 11]. O diagnóstico da DRGE só pode ser confirmado quando a terapia antirrefluxo específica proporciona alívio sintomático consistente.

 

 

Figura 11. Algoritmo do tratamento para as manifestações extraesofágicas da doença do refluxo gastresofágico (DRGE). IBP = inibidor de bomba de próton.

 

Laringite

Há cada vez mais evidências de que a DRGE pode causar lesões e sintomas laríngeos, sendo frequentemente chamada de laringite de refluxo ou refluxo laringofaríngeo. De fato, estima-se que 4 a 10% dos pacientes que procuram atendimento otorrinolaringológico o fazem por causa dos sintomas parcialmente relacionados à DRGE.56,57 Os sintomas de laringite de refluxo podem ser rouquidão, pigarro, disfagia, aumento da expectoração e sensação de globus.

A DRGE pode ser responsável por causar alterações laríngeas importantes, incluindo edema, eritema, ulcerações, nódulos e pólipos em pregas vocais, granulomas, ou mesmo leucoplasia e câncer. Embora alguns especialistas acreditem que estes sinais laríngeos são específicos de problemas relacionados ao ácido, outros sugerem que estas alterações podem ser secundárias ao tabagismo, uso excessivo de álcool, alergias, asma, doenças virais ou abuso da voz. Um estudo de 2002 investigou a prevalência basal dos sinais laríngeos em 105 indivíduos saudáveis sem queixas laríngeas ou de refluxo. A maioria destes indivíduos normais (87%) apresentou pelo menos um achado anormal na laringe.58 Os três achados laríngeos mais comuns consistiram em barreira interaritenoidea, eritema da parede medial da aritenoide, e parede posterior da faringe com aspecto de “pedra de calçamento”, que anteriormente tinham sido considerados patognomônicos da DRGE. É importante destacar que estes sinais em indivíduos saudáveis foram associados com a presença de outros agentes irritantes nas vias aéreas superiores, incluindo congestão nasal crônica, gotejamento pós-nasal, uso de álcool, ou asma. Portanto, este estudo sugere que o potencial de supradiagnóstico da DRGE é decorrente da pouca especificidade de alguns sinais laríngeos atualmente considerados no diagnóstico de DRGE. Outros estudos que compararam sinais laríngeos em voluntários normais com os de pacientes com refluxo gastresofágico sugerem maior especificidade para dois achados no diagnóstico da lesão laríngea induzida por DRGE: lesões das cordas vocais e eritema e edema da parede medial da aritenoide.59,60 Isto sugere a possibilidade de identificar achados laríngeos mais específicos em pacientes com DRGE.

Ainda há controvérsia sobre a prevalência dos sinais e sintomas laríngeos associados à DRGE, parcialmente relacionada com a falta de consenso sobre a utilidade da pHmetria esofágica de 24 horas no diagnóstico da doença. Estudos têm mostrado claramente que a pHmetria esofágica de 24 horas pode não ser ideal para o diagnóstico de DRGE atípica. No geral, apenas 50% dos pacientes com sinais laringoscópicos de DRGE apresentam exposição ácida anormal do esôfago, independentemente da localização da sonda de pH (no esôfago distal, proximal ou na hipofaringe). Esta baixa taxa pode refletir tanto superdiagnóstico de DRGE como causa de doenças laríngeas ou a falta de sensibilidade das sondas de pH no diagnóstico de doenças relacionadas à acidez neste grupo de pacientes. Sondas de pH esofágico distais e proximais apresentam, na melhor das hipóteses, 75% e 50% de sensibilidade, respectivamente, na detecção do refluxo ácido em um grupo de pacientes com doença clássica de refluxo ácido.61 Além disso, estudos com sonda distal, proximal, ou hipofaríngea em pacientes com patologias laríngeas resultaram em dados conflitantes sobre a sua capacidade de prever a melhora clínica com base em achados anormais para cada uma das sondas de pH.

Por causa da resposta imprevisível das manifestações laríngeas à supressão ácida e os resultados negativos em estudos controlados com placebo,62 atualmente não há protocolos de tratamento aceitos para estes casos. Os estudos negativos controlados com placebo refletem a falta de um método confiável para a identificação de pacientes cujos sinais e sintomas laríngeos são decorrentes da DRGE. No entanto, estudos abertos sugerem que os IBPs podem ser mais eficazes do que os bloqueadores dos receptores H2 e devem ser a primeira linha do tratamento em pacientes com suspeita de refluxo relacionado a lesões e sintomas laríngeos.57 Tem-se relatado taxas de resposta clínica entre 60 a 98% com o tratamento medicamentoso. Contudo, não há consenso sobre a dose, a frequência de dosagem e a duração do tratamento neste grupo de pacientes. A terapia agressiva inicial, com duas doses diárias, seguida da diminuição gradual da dosagem para uma vez ao dia em pacientes que respondem adequadamente é a abordagem atualmente recomendada [Figura 11].57

 

Asma

Existe uma clara associação entre asma e DRGE. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com asma têm DRGE.63 Dois principais mecanismos fisiopatológicos da asma induzida por ácido têm sido propostos: (1) refluxo esofágico proximal, causando microaspiração e broncoespasmo e (2) um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago, resultando em broncoespasmo.64 As características que sugerem a asma associada à DRGE são: início adulto da asma, ausencia de história familiar de atopia ou asma; e pirose, especialmente se ela precede o aparecimento da asma. Da mesma forma, sibilos, que são exacerbados por refeições, exercício ou decúbito dorsal, bem como sibilos noturnos, podem estar relacionados à DRGE.65 Tal como ocorre com a laringite, a pesquisa diagnóstica com pHmetria ambulatorial é controversa, principalmente porque o broncoespasmo vagal pode não estar associado ao refluxo proximal. Metanálises de dados clínicos sugerem que o tratamento da DRGE em asmáticos melhora os sintomas respiratórios em 69% dos pacientes e reduz o uso de medicação para asma em 62%.65,66 No entanto, melhoras objetivas da função pulmonar não têm sido consistentemente relatadas. Além disso, um recente estudo controlado com placebo não conseguiu demonstrar melhora no controle da asma com terapia com IBP.67 Na prática clínica, a maioria dos pacientes adultos com asma associada à DRGE são tratados com IBPs para suprimir a DRGE e, possivelmente, ajudar a controlar os sintomas da DRGE e da asma. Isto caracteriza um uso “off label” (não aprovado pelo FDA dos EUA para este fim) dos IBPs.

 

Dor torácica

Pacientes com doença esofágica podem apresentar dor torácica retroesternal angina-símile recorrente, e ter exames cardíacos negativos. A dor torácica de origem não cardíaca também pode advir de distúrbios pulmonares ou músculo-esqueléticos, mas a causa esofágica mais comum de dor torácica não cardíaca é a DRGE, responsável por 40 a 60% dos casos.68,69 Logo que as doenças cardíacas tiverem sido descartadas, a terapia inicial com melhor relação custo-benefício em pacientes com dor torácica não cardíaca é uma prova com IBPs por 2 a 3 meses [Figura 11]. Em um estudo, 92% dos pacientes com dor torácica não cardíaca que receberam terapia com IBP mostraram uma resposta positiva, definida como uma melhora dos sintomas superior a 50%.70 Outro estudo prospectivo controlado com placebo em 36 pacientes com dor torácica não cardíaca e DRGE demonstrou uma redução dos escores de dor torácica em 81% dos pacientes no grupo tratado em comparação com 44% no grupo placebo.71

A endoscopia tem um papel limitado na dor torácica não cardíaca. A prevalência de esofagite erosiva nesta população é inferior a 10%.72 A endoscopia está indicada apenas em pacientes com sintomas como disfagia, odinofagia, perda de peso ou sintomas crônicos de refluxo.

 

Tosse crônica

A tosse crônica é definida como uma tosse que persiste por mais de três meses. Gotejamento pós-nasal, asma e DRGE são as principais causas de tosse crônica, sendo que a DRGE representa 21% do casos.73 A fisiopatologia da tosse associada à DRGE inclui tanto a irritação do trato respiratório superior (com ou sem aspiração) como a estimulação do reflexo esôfago-brônquico da tosse. A tosse crônica da DRGE deve ser suspeitada em pacientes com radiografia de tórax normal, não fumantes, que não estão em uso de medicações que causam tosse (p. ex., inibidores de enzima conversora de angiotensina), e que não responderam ao tratamento para o gotejamento e a asma. Entre 43 e 75% dos pacientes com tosse associada à DRGE não apresentam sintomas típicos de refluxo.73,74 Assim como acontece na asma associada à DRGE, a melhor avaliação inicial é uma prova com IBPs, embora os pacientes devam ser conscientizados que o tratamento pode precisar de até 3 meses para a resolução da tosse associada à DRGE [Figura 11].75

Apesar da sua precisão limitada, a pHmetria de 24 horas pode ser útil no tratamento da tosse associada à DRGE. Se a DRGE for a responsável, a tosse deve ocorrer simultaneamente com uma queda do pH ou dentro de 5 minutos após os episódios de refluxo.74,76 Por outro lado, a tosse que precede uma queda do pH sugere refluxo secundário à tosse. Resultados normais de pHmetria ambulatorial e fraca correlação entre a queda do pH e os sintomas excluem tosse associada à DRGE; estes pacientes não respondem à terapia de supressão ácida. Alternativamente, resultados positivos de pHmetria não predizem adequadamente resposta à terapia. Em um estudo de pacientes com tosse crônica e pHmetria anormal, apenas 35% tiveram alívio com supressão ácida contínua.77

 

Desgaste dentário

O desgaste dentário é a perda da estrutura do dente por causas químicas e não bacterianas. A prevalência relatada do desgaste em pacientes com DRGE varia de 17 a 68%.78 A fisiopatologia é simples: a exposição crônica ao ácido pode levar à perda do esmalte e da substância do dente. É importante reconhecer esta complicação da DRGE, pois o tratamento pode limitar o dano. Além disso, o encaminhamento ao dentista pode garantir diagnóstico e tratamento precoce das lesões dentárias e a instituição do tratamento odontológico preventivo.

 

Esôfago de Barrett

No esôfago de Barrett, o epitélio estratificado escamoso normal do esôfago distal é substituído por metaplasia colunar intestinal.79 É uma importante complicação da DRGE crônica porque predispõe ao desenvolvimento do adenocarcinoma esofágico.

O esôfago de Barrett é suspeito endoscopicamente quando uma mucosa colunar rosa-salmão pode ser evidenciada passando da JEG para o esôfago distal, deslocando o epitélio escamoso rosa claro [Figura 6 e Figura 12]. O diagnóstico de esôfago de Barrett é confirmado pela presença de metaplasia intestinal na biópsia do esôfago distal.

 

 

Figura 12. Esôfago de Barrett de longo segmento. A mucosa colunar estende-se mais de 3 cm acima da junção gastresofágica (JGE). Ilhas de mucosa escamosa normal estão presentes na metaplasia de Barrett.

 

No passado, o esôfago de Barrett foi classificado como de curto segmento (EBCS) ou de longo segmento (EBLS), dependendo se a metaplasia estende-se mais ou menos que 3 cm além da JGE. Sabe-se agora que, apesar de a displasia ou câncer serem mais comuns em pacientes com EBLS, os pacientes com EBCS também apresentam maior risco.

Estima-se que o esôfago de Barrett é encontrado em 6 a 12% dos pacientes submetidos a endoscopia para DRGE.70 O risco é maior em homens mais velhos e brancos. Infelizmente, para cada caso confirmado de esôfago de Barrett, até 20 casos podem não ser diagnosticados.80 Embora não haja sintomas específicos relacionados ao esôfago de Barrett, ele está claramente associado ao refluxo gastresofágico mais grave. Pacientes com esôfago de Barret tendem a desenvolver refluxo em idades mais jovens e a ter sintomas de refluxo de longa duração; além disso, eles são mais propensos a apresentar sintomas noturnos, hérnias de hiato e complicações da DRGE, tais como esofagite e estenoses. Entretanto, alguns pacientes apresentam comprometimento da sensibilidade ao ácido e têm sintomas que não são piores do que aqueles típicos da DRGE não complicada. Assim, recomenda-se que pacientes com sintomas prolongados de DRGE, especialmente homens brancos de meia-idade, sejam submetidos a avaliação endoscópica para a pesquisa de esôfago de Barrett.81

O esôfago de Barrett também pode ser visualizado por várias técnicas, como a imagem de banda estreita, microscopia confocal a laser e tomografia de coerência óptica, hoje investigadas como forma de melhorar a eficiência e a precisão da vigilância endoscópica de displasia. A técnica mais disponível comercialmente é a imagem de banda estreita, que filtra a luz iluminada para duas cores principais, azul e verde, absorvidas pelos vasos sanguíneos, permitindo uma melhor visualização da mucosa na suspeita de esôfago de Barrett.

Com base nas diretrizes mais recentes do American College of Gastroenterology para o esôfago de Barrett, não existem dados suficientes para recomendar o uso desses sistemas de imagem na rotina clínica.82

Pacientes com esôfago de Barrett confirmado necessitam de acompanhamento endoscópico para a pesquisa do desenvolvimento de displasia e adenocarcinoma. O risco de adenocarcinoma esofágico no esôfago de Barrett é de aproximadamente 0,5% ao ano.83 O objetivo do acompanhamento é detectar câncer numa fase inicial e potencialmente curável. Vários estudos retrospectivos em pacientes com esôfago de Barrett que tiveram adenocarcinoma detectado em um programa de vigilância demonstraram que cânceres detectados numa fase precoce possibilitam melhor sobrevida de 5 anos do que em pacientes semelhantes que não foram submetidos à vigilância de rotina.84-86 As diretrizes atuais de vigilância endoscópica sugerem biópsias nos quatro quadrantes com intervalos de 2 cm ao longo de todo o comprimento do esôfago de Barrett a cada 3 anos.81 Atenção especial deve ser dada às anormalidades da mucosa. Mesmo com este amplo protocolo de biópsia, há potencial para o erro amostral, pois a distribuição de displasia e câncer é variável. A vigilância endoscópica não deve ser realizada até que qualquer inflamação ativa da DRGE seja controlada com o tratamento com IBP, porque é mais difícil identificar a anatomia e as alterações reparativas dificultam a interpretação das biópsias para pesquisa de displasia.

As biópsias de vigilância são examinadas para a determinar a presença e o grau de displasia. A displasia deve ser classificada em uma das seguintes categorias: (a) negativo para displasia, (b) indefindo para displasia, (c) displasia de baixo grau, (d) displasia de alto grau, ou (e) carcinoma.87,88 Os intervalos de vigilância para o esôfago de Barrett são determinados com base na presença e no grau de displasia, conforme descrito nas diretrizes atualizadas de prática do American College of Gastroenterology [Tabela 4].81 Os pacientes sem evidência de displasia em duas biópsias consecutivas podem ser acompanhados a cada 3 anos. Aqueles com displasia de baixo grau como o grau mais elevado encontrado na endoscopia de acomapnhamento com biópsias concentradas na área de displasia devem ser acompanhados anualmente até que não haja displasia. A história natural da displasia de baixo grau é variável, mas isto pode refletir em parte a variabilidade interobservador no diagnóstico. Em um estudo de pacientes com displasia de baixo grau, que foram acompanhados por uma média de 26 meses, 28% apresentaram progressão até displasia de alto grau ou adenocarcinoma, 62% tiveram regressão da displasia, e 12% continuaram a ter displasia de baixo grau.89 A displasia de alto grau é um achado que requer uma investigação mais aprofundada. O carcinoma sem suspeita tem sido detectado em amostras de esofagectomia em aproximadamente 40% dos pacientes com displasia de alto grau.90 Por outro lado, a progressão para adenocarcinoma pode levar muitos anos e não é inevitável. Estudos têm evidenciado taxas variáveis de progressão para o câncer, com taxas tão elevadas quanto 59% em 5 anos e tão baixas quanto 20% em 7 anos.91,92 Perante estes fatos, o tratamento da displasia de alto grau é controverso. É essencial que um patologista com experiência em histologia gastrintestinal confirme a presença de displasia de alto grau.81

Pacientes com displasia de alto grau focal podem ser acompanhados com vigilância intensiva de 3 meses, e deve-se considerar intervenção nos pacientes com doença multifocal. As medidas de intervenção consistem em esofagectomia, ablação da mucosa com terapia fotodinâmica, ou mucosectomia endoscópica por irregularidades da mucosa. Um recente estudo controlado randomizado com ablação por radiofrequência foi associado com taxas mais baixas de displasia de alto grau persistente e menor risco de câncer;93 no entanto, o uso da ablação por radiofrequência no epitélio de Barrett não displásico ainda não foi comprovado. Uma vantagem da ablação por radiofrequência em comparação à terapia fotodinâmica é o menor risco de efeitos adversos, a facilidade de seu uso e a tolerância do paciente, que essencialmente resultou no aumento da popularidade desta abordagem como a modalidade preferencial de ablação para pacientes com displasia de alto grau que não podem ou não estão dispostos à realização da esofagectomia.

 

Tabela 4. Vigilância da metaplasia de Barrett82

Displasia

Confirmação

Intervenção

Ausente

Duas EGDS no período de 1 ano.

Endoscopia de vigilância a cada 3 anos.

Baixo grau

Grau mais alto na EGD repetida com biópsias no período de 6 meses.

Confirmada por patologista especialista.

Endoscopia de vigilância anualmente até o desaparecimento da displasia.

Alto grau

EGD de repetição com biópsia dos 4 quadrantes em 3 meses para excluir malignidade.

Displasia de alto grau focal – Endoscopia de vigilância a cada 3 meses.

Confirmação por patologista especialista.

Displasia de alto grau multifocal – esofagectomia, ablação ou mucosectomia esofágica.

EGD = esofagogastroduodenoscopia.

 

Lesão medicamentosa

Mais de 70 fármacos podem causar lesões ao esôfago.94 Fármacos comumente associados à lesão induzida são anti-inflamatórios hormonais, doxiciclina, ferro, quinidina, cloreto de potássio e alendronato [Tabela 5]. Os fármacos podem danificar o esôfago através de vários mecanismos, incluindo acidez, tamanho e período de contato com a mucosa esofágica. Há um amplo espectro de lesões, de esofagite aguda autolimitada a estenoses refratárias. A lesão medicamentosa geralmente ocorre em locais de estreitamento anatômico, que estão ao nível do arco aórtico e no esôfago distal. A maioria dos pacientes não possui outras doenças esofágicas, tais como estenoses ou distúrbios de motilidade.

Os pacientes geralmente apresentam dor torácica e odinofagia, muitas vezes graves. A disfagia normalmente reflete estreitamento nas áreas de alterações inflamatórias. Em pacientes sintomáticos, o diagnóstico é geralmente feito por endoscopia. As alterações da mucosa na endoscopia também podem variar muito e incluem formação de úlcera, placas semelhantes à infecção por Candida, e estenoses.

 

Tabela 5. Fármacos envolvidos na esofagite medicamentosa

Anti-inflamatórios não hormonais (AINH), incluindo a aspirina

Tetraciclina

Doxiciclina

Clindamicina

Sulfato ferroso

Cloreto de potássio

Quinidina

Verapamil

Alendronato

Fenitoína

Vitamina C

Contraceptivos orais

Glicocorticoides

Captopril

 

O tratamento pode ser difícil e consiste em realizar repetidas dilatações das estenoses e evitar o agente agressor. Para prevenir danos maiores, todos os medicamentos devem ser administrados na forma líquida, se possível. Todos os medicamentos devem ser tomados com líquido suficiente, e o paciente deve permanecer em posição ortostática por 15 a 30 minutos após a ingesta do medicamento. Os sintomas e os achados endoscópicos geralmente desaparecem dentro de algumas semanas após a interrupção do fármaco responsável.94 Anestésicos locais (p. ex., a lidocaína viscosa) podem ser utilizados para fornecer alívio dos sintomas em pacientes com odinofagia grave.

 

Esofagite infecciosa

A esofagite infecciosa é comum, especialmente em hospedeiros imunossuprimidos, tais como pacientes com infecção pelo HIV, transplantados e pacientes em quimioterapia. O sintoma cardinal da esofagite infecciosa é a dor à deglutição. No entanto, pacientes imunodeprimidos podem apresentar uma variedade de sintomas, incluindo pirose, náuseas, febre ou sangramento. As três causas mais comuns de esofagite infecciosa são Candida albicans, citomegalovírus (CMV) e vírus herpes simplex (HSV).

Candida albicans, normalmente encontrada na flora oral, é a causa mais frequente de esofagite infecciosa em hospedeiros imunocomprometidos, incluindo aqueles com diabetes melito, alcoolismo e em uso de glicocorticoides.95 Outros fatores predisponentes são: idade avançada, hipocloridria, e distúrbios de motilidade. Candidíase oral, se presente, é uma pista útil para o diagnóstico em pacientes com sintomas esofágicos concomitantes, sendo que 75% dos pacientes terão esofagite por Candida.96,97 Muitos pacientes em risco podem ser tratados empiricamente com medicamentos antifúngicos, mas o diagnóstico definitivo pode ser feito por endoscopia com biópsia e raspagens. O aspecto endoscópico clássico é a presença de placas aderentes de cor branca a amarelo claro [Figura 13]. Deve-se notar, no entanto, que este achado não é patognomônico da Candida; ele pode estar presente na esofagite por qualquer causa. A raspagem das placas revelam hifas e leveduras de brotamento na presença de Candida. O tratamento consiste na terapia antifúngica, mais comumente com fluconazol, 100 a 200 mg/dia durante 10 a 14 dias. Em pacientes com deficiências imunológicas leves, os antifúngicos tópicos clotrimazol e nistatina são importantes alternativas. Esses agentes praticamente não apresentam efeitos colaterais, mas devem ser tomados 4 a 5 vezes/dia. Pacientes com granulocitopenia e comprometimento imunológico mais grave podem necessitar de tratamento com anfotericina B para prevenir a doença disseminada.

O CMV infecta os fibroblastos submucosos e as células endoteliais ao invés do epitélio escamoso do esôfago. Visto que o CMV pode ser uma infecção sistêmica, os pacientes muitas vezes não apresentam apenas odinofagia, mas também outros sintomas gastrintestinais, tais como dor abdominal, náuseas e vômitos. Os achados endoscópicos típicos são erosões serpiginosas e úlceras, que podem coalescer e formar úlceras profundas e maiores. O exame histológico das amostras de biópsia retiradas da base da úlcera é necessário para o diagnóstico;98 as amostras também devem ser enviadas para cultura viral, o que é mais sensível do que a histologia isolada. Tanto o ganciclovir quanto o foscarnet são opções de tratamento. A maioria dos pacientes imunodeprimidos necessita de terapia de manutenção por várias semanas após o esquema inicial de dose completa por 2 semanas, pelo menos até que sua função imune retorne ao normal.

A esofagite por HSV ocorre tanto em hospedeiros imunocompetentes quanto imunocomprometidos. Na maioria das vezes representa reativação de infecção viral latente, mas também pode ocorrer com infecção primária por HSV. Como acontece com outras formas de esofagite infecciosa, o diagnóstico é feito essencialmente por endoscopia. Achados iniciais característicos consistem em vesículas esofágicas, que se rompem para criar úlceras com bordas elevadas. Ao contrário do CMV, o HSV infecta as células epiteliais. Portanto, as biópsias devem ser realizadas das bordas das úlceras, local onde a mucosa escamosa está presente. O exame histológico pode revelar células gigantes multinucleadas e corpúsculos de inclusão intranucleares em vidro fosco, mas a cultura viral é mais sensível. O tratamento é realizado com aciclovir intravenoso, 5 a 10 mg/kg a cada 8 horas, até que o paciente seja capaz de tolerar o tratamento oral. A duração da terapia com aciclovir deve ser de 7 a 10 dias.

Outros patógenos podem raramente causar esofagite. Estes incluem o vírus varicela-zoster, o vírus Epstein-Barr e o papilomavírus humano; a esofagite também pode ser uma manifestação da difteria, sífilis e infecção primária do HIV. Destas, o HIV é o mais comum e pode levar à ulceração na ausência de qualquer patógeno. Após o descarte de outras causas infecciosas, esses pacientes são tratados com prednisona, com boa resposta.

 

 

Figura 13. Visão endoscópica de esofagite grave por Candida. O lúmen esofágico está obscurecido por placas espessas, aderentes e branco-amareladas.

 

Lesão cáustica

A ingesta cáustica pode resultar em lesão grave do esôfago e estômago. A maioria das ingestas ocorrem acidentalmente em crianças; o restante ocorre em adultos suicidas, psicóticos, e alcoolizados. Estima-se que mais de 5.000 ingestas cáusticas ocorram anualmente nos Estados Unidos, e a incidência está aumentando.99 De todos os produtos ingeridos, substâncias alcalinas e ácidas fortes têm maior probabilidade  causar lesão. Substâncias alcalinas fortes são contidas em produtos de limpeza doméstica e de esgotos. Soda cáustica é um termo genérico para as substâncias alcalinas fortes usadas nestes produtos de limpeza, geralmente hidróxido de sódio ou de potássio. No esôfago, os materiais alcalinos causam necrose tecidual liquefativa e resultam em lesão rápida e profunda.100 No estômago, a neutralização parcial dos alcaloides ingeridos pelo ácido gástrico resulta em lesão mais limitada. Agentes ácidos causam necrose de coagulação que pode limitar a penetração e as lesões. Contudo, dados recentes sugerem que a lesão induzida por ingesta de ácidos pode ser mais grave do que a lesão induzida por substâncias alcalinas.101, 102

As características clínicas da ingesta cáustica variam amplamente. Os sinais e sintomas iniciais frequentemente não se correlacionam com a gravidade e a extensão da lesão tecidual.103,104 Os pacientes podem se queixar de dor orofaríngea, retroesternal ou epigástrica; disfagia; odinofagia ou hipersalivação. A dor torácica grave e persistente pode indicar perfuração esofágica e mediastinite. Rouquidão, estridor e dificuldade respiratória são incomuns, mas podem resultar de queimaduras da epiglote e laringe. Todos os pacientes devem ser examinados para a pesquisa de lesões da orofaringe; se a ventilação está comprometida, a entubação pode ser necessária. A ausência de queimadura orofaríngea não exclui a presença de lesões esofágicas ou gástricas. Assim, na ausência de sinais clínicos de perfuração, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada de 24 a 48 horas após a ingesta para avaliar a extensão do dano esofágico e gástrico, que irá estabelecer o prognóstico e guiar o tratamento.

Tem sido desenvolvido um sistema de classificação para prever o resultado clínico em pacientes com lesão esofágica [Tabela 6].105 Pacientes com lesão grau 1 e 2A têm um excelente prognóstico, sem morbidade aguda ou formação crônica de estenose. Esses pacientes podem iniciar com uma dieta líquida e prosseguir para uma dieta normal após 1 ou 2 dias. Pacientes com lesão grau 2B ou 3A desenvolvem estenoses em 70 a 100% dos casos. A lesão de grau 3B apresenta uma mortalidade precoce de 65% e necessidade urgente de ressecção esofágica; não há evidências de que a terapia medicamentosa, como antibióticos e glicocorticoides, seja de qualquer benefício. Recomenda-se a observação intra-hospitalar dos sinais e sintomas de perfuração. Se o paciente é capaz de deglutir sem dor ou vômitos, os líquidos podem ser iniciados após 48 horas.

Se houver formação de estenoses esofágicas, o paciente necessitará de dilatação esofágica. As estenoses geralmente estão localizadas onde os agentes cáusticos se acumulam, no cricofaríngeo, o nível do arco aórtico, e do EEI. Estas estenoses cáusticas tendem a ser mais longas e mais apertadas do que as estenoses por outras causas benignas. Assim, são muitas vezes refratárias e apresentam uma maior taxa de complicações com a dilatação. De fato, uma parcela significativa (10 a 50%) destes pacientes pode necessitar de cirurgia por conta de estenoses refratárias.

 

Tabela 6. Classificação da lesão cáustica do esôfago

Grau

Aparência da mucosa

0

Normal

1

Edema e eritema da mucosa

2A

Úlceras superficiais, sangramento, secreções exsudativas

2B

Úlceras profundas focais ou circunferenciais

3A

Necrose focal: úlceras profundas de cor marrom, preto ou cinza

3B

Necrose extensa

4

Perfuração

 

Outra complicação tardia da ingesta cáustica é o carcinoma de células escamosas do esôfago, risco que pode aumentar mais de 2 vezes devido às lesões cáusticas.106 O tempo médio para a formação de câncer é de aproximadamente 40 anos após a ingesta cáustica. Este risco tem levado alguns grupos a sugerirem vigilância endoscópica para o câncer de células escamosas em pacientes com história prévia de ingesta cáustica (por exemplo, a ingesta que ocorreu há 15 a 20 anos).107

 

O autor recebeu fundos para pesquisa da AstraZeneca, TAP Pharmaceutical Products Inc. e da Respiratory Technology Corporation; participa do departamento de porta-vozes da AstraZeneca e da TAP Pharmaceutical Products Inc., e é consultor da AstraZeneca e Santarus, Inc.

 

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