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Angina instável e outras síndromes coronarianas agudas – R Scott Wright

Última revisão: 22/10/2013

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R. Scott Wright, MD, FACC, FESC, FAHA

Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consultant in Cardiology, Mayo Clinic

 

 

Artigo original: Wright RS. Unstable Angina and Other Acute Coronary Syndromes. ACP Medicine. 2008;1-13.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira.

 

 

“Síndrome coronariana aguda” (SCA) refere-se aos episódios de doença arterial coronariana (DAC) instável que ocorrem em pacientes com risco aumentado de morte, complicações induzidas por isquemia e/ou sintomas recorrentes em um futuro imediato e intermediário. Nos Estados Unidos, ocorrem quase 2 milhões de episódios de SCA a cada ano, e esta condição é um dos motivos mais comuns de internação de pacientes com DAC. Esta doença é também a principal causa de morte nos países industrializados.1

A composição das SCA inclui os pacientes com angina instável (AI), infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento não ST (IMSS-ST) e infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IMCS-ST). A distinção entre os vários subgrupos de SCA reflete as características variáveis da manifestação (presença ou ausência de níveis elevados de biomarcadores cardíacos) e o tipo de alterações eletrocardiográficas (ECG) manifestado no ECG inicial obtido no momento da internação.2,3 Este capítulo enfoca a AI e o IMSS-ST.

Os pacientes com AI não manifestam elevação dos níveis de biomarcadores cardíacos, enquanto aqueles com IMSS-ST são indivíduos que, por definição, apresentam elevações de biomarcadores cardíacos e evidências de necrose de miócitos. Ambos os grupos de pacientes podem apresentar uma variedade de padrões de ECG, incluindo infradesnivelamento do segmento ST, inversões de onda T, bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e alterações mínimas no ECG.3 Ocasionalmente, tanto a AI como o IMSS-ST podem estar associados a um padrão de ECG normal. Os pacientes que apresentam síndromes coronarianas instáveis compartilham uma patofisiologia comum, independentemente da classificação inicial: AI ou IMSS-ST. É difícil diferenciar entre AI e IMSS-ST durante uma avaliação inicial junto ao departamento de emergência.

 

Patofisiologia

A patofisiologia da SCA consiste em uma DAC trombótica ateroinflamatória instável na grande maioria dos pacientes. Existem subgrupos que podem apresentar SCA no contexto pós-operatório e de unidade de terapia intensiva que apresentam necrose de miócitos mediada por isquemia a partir de uma DAC aterosclerótica estável. Nestes casos, assim como em todos os casos de SCA, existe uma incompatibilidade entre o suprimento sanguíneo coronariano e a demanda de oxigênio miocárdica, que resulta em sintomas clínicos, necrose de miócitos e morte tecidual.

Estudos recentes constataram que a DAC aterosclerótica reflete um processo complexo envolvendo lipídios plasmáticos, inflamação, trombose e aterosclerose.4 A progressão de uma placa aterosclerótica estável para uma placa instável associada à trombose coronariana continua bem descrita e, todavia, não totalmente compreendida, podendo representar uma variedade de subtipos de placa.5 Atualmente, as terapias estabelecidas para o tratamento da SCA refletem estratégias destinadas à estabilização da placa ateroinflamatória-trombótica instável e à reversão e/ou inibição das consequências da inflamação e trombose, bem como à redução da isquemia induzida pela incompatibilidade entre suprimento coronariano e demanda.

Também há subgrupos de pacientes que apresentam outros mecanismos de contribuição para a incompatibilidade entre suprimento coronariano e demanda, tais como os indivíduos com vasoespasmo coronariano, sepse, hipotensão, tireotoxicose, febre, anemia, hemorragia intracraniana, síndrome do balonamento apical cardíaco (síndrome de Tako-tsubo), dissecção arterial coronariana e embolia arterial coronariana. Os pacientes frequentemente apresentam DAC subjacente e as demandas metabólicas aumentadas impostas pela condição agressora resultam em um consumo miocárdico de oxigênio maior do que o suprimento que pode ser fornecido pelo fluxo sanguíneo miocárdico disponível. Há casos, ainda, em que o paciente não apresenta aterosclerose coronariana subjacente, mesmo diante da ocorrência de um evento de SCA decorrente de incompatibilidade de suprimento/demanda. Vários destes mecanismos às vezes podem ser invocados para explicar a etiologia do infarto do miocárdio (IM), como em casos de pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) ou a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Por fim, existem contextos clínicos de SCA, como a síndrome do balonamento apical cardíaco, cuja patofisiologia permanece obscura. Um documento recente da European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/ World Heart Federa­tion (WHF), intitulado “Universal Definition of Myocardial Infarction” (Definição universal de infarto do miocárdio), definiu pelo menos 5 tipos de IM agudo.6 Este capítulo enfoca o IM de tipo 1, que é definido como “...infarto do miocárdio espontâneo relacionado à isquemia decorrente de um evento primário, como erosão e/ou ruptura da placa...”6

 

Epidemiologia

A proporção de casos de SCA que refletem AI e/ou IMSS-ST sofreu um aumento estável no decorrer das últimas 2 décadas, de tal modo que quase 3/4 dos casos de SCA atualmente são secundários a AI e IMSS-ST. A média da idade dos pacientes com SCA também aumentou em quase uma década, e as mulheres agora refletem praticamente metade de todos os casos de SCA.7 Além disso, houve aumento do percentual de pacientes com SCA diabéticos, hipertensos, com história de acidente vascular cerebral (AVC) e em presença de insuficiência cardíaca, refletindo a complexidade dos aspectos que devem ser abordados no tratamento da SCA.

 

Diagnósticos clínicos

Sintomas

Os pacientes com AI e/ou IMSS-ST tipicamente apresentam dor torácica instável ou angina de peito. O desconforto frequentemente é descrito como uma sensação de queimação ou do tipo compressiva na região precordial média. Também pode ser descrita uma pressão forte ou uma faixa constritora. Tipicamente, o desconforto irradia para fora do precórdio e para dentro dos ombros, braços e, muitas vezes, para as regiões cervical e mandibular. Em muitos casos, é acompanhado de dispneia, diaforese e náusea. Às vezes, os pacientes apresentam dispneia como sintoma predominante ou uma sensação de estar passando mal. Os idosos são mais propensos a apresentarem dispneia, confusão e, ocasionalmente, síncope.

Há casos em que é difícil distinguir entre a dor coronariana instável e outras condições. Anualmente, são registradas cerca de 5 milhões de consultas em departamentos de emergência por causa de dor torácica e, na melhor das hipóteses, 2 milhões destes pacientes apresentam SCA.1

Os pacientes com AI e/ou IMSS-ST podem apresentar: (1) angina em repouso (ou seja, um desconforto torácico não provocado por esforço e que ocorre após no mínimo 20 minutos de repouso); ou (2) um novo episódio de angina (definido por uma dor anginosa) iniciada dentro das últimas 2 semanas a 2 meses e que é provocada por esforço mínimo [classe cardiovascular canadense III]); ou (3) angina acelerada (definida como sendo um desconforto anginoso que tem piorado nos últimos dias a semanas e tem ocorrido com maior frequência ou desencadeado por esforços progressivamente menores. Os critérios estabelecidos pela Agency for Healthcare Research and Quality com frequência são úteis para distinguir a dor torácica secundária à doença coronariana instável e à doença não cardíaca [Tabela 1].8 É importante avaliar integralmente qualquer paciente que apresente queixa de dor torácica e aplicar os critérios de estratificação de risco destacados na Tabela 1, a fim de predizer melhor se o sintoma complexo reflete um contexto de alta probabilidade, probabilidade intermediária ou baixa probabilidade de haver DAC instável.9

 

Tabela 1. Estratificação de risco do paciente com dor torácica

Aspecto

Alta probabilidade (qualquer um dos seguintes)

Probabilidade intermediária (ausência de aspectos de alta probabilidade e presença de qualquer um dos seguintes)

Baixa probabilidade (ausência dos critérios determinantes de probabilidade intermediária e alta, mas podem estar presentes os seguintes)

História

Clássico desconforto anginoso em repouso, aparecimento recente ou em aceleração

História conhecida de IM ou DAC

Desconforto anginoso clássico

Idade > 70 anos, sexo masculino ou diabetes melito

Dor torácica atípica

Paciente jovem, história de uso de cocaína, ausência de fatores de risco tradicionais

Achados dos exames

Hipotensão, novo murmúrio de RM, estertores ou edema pulmonar, diaforese

Sinais de ASO ou sopros carotídeos

Desconforto torácico reproduzido pela palpação

ECG

Desvio de ST = 1 mm ou inversão de onda T em múltiplas derivações precordiais

Depressão de ST da ordem de 0,5 mm a < 1 mm ou inversão da onda T > 1 mm

Achatamento da onda T ou ECG normal

Biomarcadores cardíacos

Níveis elevados de cTnI ou cTnT

Normal

Normal

ASO = arteriosclerose obliterante; DAC = doença arterial coronariana; ECG = eletrocardiograma; IM = infarto do miocárdio; RM = regurgitação mitral.

 

Achados do exame

Os exames dos pacientes com SCA frequentemente não apresentam muitos achados significativos. De fato, a maioria dos pacientes com SCA apresenta aspectos da classe de Killip I [Tabela 2], incluindo campos pulmonares claros, uma pressão venosa jugular normal e ausência de evidências de insuficiência cardíaca à auscultação cardíaca.10,11 Alguns pacientes, contudo, apresentam edema pulmonar leve ou moderado, pressão venosa jugular alta e achados auscultatórios que revelam uma patologia cardíaca, tais como a presença de um galope de quarta bulha (S4 - sugestivo de doença cardíaca hipertensiva prévia e/ou complacência ventricular alterada) ou de terceira bulha (S3 - sugestivo de disfunção ventricular esquerda), bem como murmúrios de regurgitação mitral e/ou regurgitação tricúspide. A maioria dos achados de insuficiência cardíaca congestiva em estágio avançado ou doença cardiovascular concomitante possui importância prognóstica e deve ser cuidadosamente avaliada. Também é essencial avaliar o paciente quanto à existência de patologia concomitante, incluindo dor na parede torácica, costocondrite e pericardite aguda, pois todos esses sintomas podem mimetizar os sintomas de dor torácica atribuíveis à SCA. Os achados dos exames de pacientes de alto risco são listados na Tabela 3.

 

Tabela 2. Classificação de Killip10

Classe de Killip

Achados cardíacos

Achados pulmonares

1

Normal

Sem estertores

2

S3

Estertores < 50% dos campos pulmonares

3

S3

Estertores > 50% dos campos pulmonares

4

Choque cardiogênico e evidência de hipoperfusão

Edema pulmonar florido

 

Tabela 3. Achados do exame de um paciente com SCA de alto risco

Pressão venosa jugular elevada

Estertores ou edema pulmonar

Galope S3

Novo evento ou piora da regurgitação mitral

Ruídos carotídeos

Achados de doença vascular periférica

SCA = síndrome coronariana aguda.

 

Achados do eletrocardiograma (ECG)

Os pacientes com SCA podem apresentar uma variedade de achados de ECG, incluindo depressão do segmento ST, inversões de onda T, ST inespecífico, alterações de onda T e alterações de um BRE antigo na ausência de anormalidades de ECG. Os pacientes que apresentam uma nova elevação do segmento ST ou um novo BRE são classificados como pacientes com IMCS-ST e são excluídos destas discussões. Múltiplos exames demonstraram que os pacientes com depressão de ST,12-15 prolongamento de QRS15 e inversão de onda T profunda12,14 apresentam riscos aumentados de morte. Os pacientes com depressão de ST maior que 2 mm em múltiplas derivações são aqueles de maior risco, devido à prevalência da DAC multivascular nestes pacientes. Não é incomum observar uma discreta elevação do segmento ST na derivação aVR em pacientes com DAC triarterial e/ou DAC em tronco de coronária esquerda. Ao contrário, os indivíduos sem depressão significativa do segmento ST nem prolongamento de QRS parecem apresentar riscos de morte significativamente menores.16,17 O ECG ainda é importante como ferramenta de estratificação de risco para pacientes com SCA. Os aspectos do ECG de alto risco incluem:

 

      Depressão de ST > 1 mm (quando em múltiplas derivações, está correlacionada à DAC multivascular);

      Inversões profundas da onda T nas derivadas V1-V3 (considerar a doença em ramo descendente anterior de artéria coronária esquerda (ADA) proximal);

      Elevação isolada de ST em aVR (considerar a doença coronariana principal esquerda ou a DAC (triarterial).

 

Diagnóstico de infarto do miocárdio (IM) por biomarcador

Existe extensa literatura sobre os exames de sangue cuja realização é importante para os pacientes com SCA. A recente declaração da ESC/ACC/AHA/WHF, intitulada “Universal Definition of Myocardial Infarction”, esclareceu grande parte da polêmica existente em torno do uso de biomarcadores no diagnóstico do IM agudo em pacientes com suspeita de SCA.6 A definição de IM agudo é destacada na Tabela 4. É necessário haver elevação e/ou queda dos níveis de um biomarcador, de preferência a troponina, para estabelecer o diagnóstico de IM agudo, exceto nos casos em que há achados patológicos de trombose coronariana fornecidos pela angiografia ou autópsia. A troponina cardíaca foi escolhida por sua sensibilidade, especificidade e acurácia preditiva. Existem casos raros de elevações “falso-positivas” de troponina que estão centralizadas principalmente em aspectos relacionados ao ensaio.18 Existem muitas causas de elevação dos níveis de troponina cardíaca que independem de SCA, as quais devem ser sempre lembradas pelo clínico atento [Tabela 5].19 Se a medida da troponina cardíaca não estiver disponível no hospital, é razoável quantificar os níveis de creatina quinase e de seu subtipo molecular MB (CK-MB) (por ensaio de massa), como medida substituta.8

 

Tabela 4. Diagnóstico de IM6

Critérios determinantes de IM agudo (escolher um cenário):

1.    Detecção de elevação e/ou queda dos níveis de um biomarcador cardíaco (de preferência, a troponina), com pelo menos um valor acima do 99º percentil do LRS, aliada a evidências de isquemia miocárdica fornecidas por no mínimo um dos seguintes achados:

      Sintomas de isquemia (dor torácica, dispneia ou equivalente)

      Alterações do ECG indicativas de uma nova isquemia (novas alterações ST-T ou novo BRE)

      Desenvolvimento de ondas Q patológicas

      Evidências de imagem da ocorrência de uma nova perda de miocárdio viável ou da existência de uma nova anormalidade de movimentação da parede regional

2.    Morte cardíaca inesperada, súbita, envolvendo parada cardíaca, muitas vezes com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica e acompanhada de uma elevação provavelmente nova do segmento ST ou de um novo BRE, e/ou evidências da existência de um novo trombo obtidas por angiografia coronariana e/ou durante a autópsia. Entretanto, a morte ocorre antes de as amostras poderem ser obtidas ou antes do aparecimento de biomarcadores cardíacos no sangue

3.    Para as ICP realizadas em pacientes com valores basais normais de biomarcadores de troponina, as elevações dos níveis de biomarcadores cardíacos acima do 99º percentil do LRS são indicativas de necrose miocárdica periprocedural

4.    Para enxerto de enxerto arterial coronariano em pacientes com valores basais normais de troponina, as elevações dos níveis de biomarcadores cardíacos acima do 99º percentil do LRS são indicativas de necrose miocárdica perioperatória.

5.    Achados patológicos (autópsia) de IM agudo

ECG = eletrocardiograma; BRE = bloqueio de ramo esquerdo; ICP = intervenções coronarianas percutâneas; IM = infarto do miocárdio; LRS = limite de referência superior.

 

Tabela 5. Elevações da troponina na ausência de doença cardíaca isquêmica6,19

Contusão ou traumatismo no coração

Insuficiência cardíaca congestiva

Dissecação aórtica

Doença valvular aórtica

Miocardiopatia hipertrófica

Arritmias cardíacas ou bloqueio cardíaco

Embolia pulmonar ou outras condições produtoras de tensão VD aguda

Insuficiência renal produtora de insuficiência cardíaca subclínica

AVC e hemorragia subaracnóidea

Miocardiopatias infiltrativas

Condições inflamatórias que afetam o coração

Toxicidade farmacológica direta ou necrose mediada por toxina

Queimaduras, em especial quando afetam > 30% da área de superfície corporal

Esforço extremo

Pacientes gravemente doentes com sepse e/ou insuficiência respiratória

AVC = acidente vascular cerebral; VD = ventricular direita.

 

Os pacientes admitidos com suspeita de AI ou IMSS-ST devem ter os biomarcadores cardíacos seriados delineados. Após o início da necrose miocárdica, pode demorar 3 a 6 horas para que estes marcadores apareçam no plasma. Uma única análise de sangue raramente é suficiente para “excluir” uma suspeita de SCA de um paciente. É importante obter medidas seriadas da troponina ou da CK-MB ao longo das primeiras 12 horas de manifestação, antes de excluir a hipótese de IMSS-ST para um paciente internado com SCA. Por fim, os pacientes às vezes podem apresentar elevações preexistentes de troponina, sugerindo que o infarto já dura horas ou dias. É essencial realizar determinações seriadas para comprovar a queda dos níveis de troponina, antes de estabelecer um diagnóstico de IM agudo.

A quantificação da CK-MB é apropriada, caso se pretenda estabelecer o diagnóstico da extensão do infarto ou reinfarto durante o período de internação. É mais difícil estabelecer estes diagnósticos usando apenas a troponina, contudo uma nova elevação dos níveis desta proteína equivalente a 20% ou mais provavelmente indica a ocorrência de reinfarto, e, neste caso, é possível usar esta medida como guia.8

 

Estratificação do risco

É imperativo realizar a estratificação de risco para cada paciente que apresente SCA persistente, empregando os sintomas [Tabela 1] e as manifestações clínicas [Tabela 6] como guias para a estratificação de risco. Os fatores a serem considerados no momento da estratificação do risco apresentado pelos pacientes são:

 

      Achados dos exames;

      Alterações iniciais do ECG;

      Dados de biomarcadores;

      Avaliação dos escores de risco;

      Condição da função ventricular esquerda.

 

Tabela 6. Estratificação de risco inicial dos pacientes com SCA8

Aspecto

Alto risco (pelo menos 1 dos seguintes deve estar presente)

Risco intermediário (ausência de aspectos de alto risco e mais 1 dos seguintes)

Baixo risco (sem aspectos de risco alto ou intermediário, mas qualquer um dos seguintes pode estar presente)

História

Aceleração dos sintomas de isquemia nas últimas 48 horas

História prévia de IM agudo, doença periférica ou cerebrovascular, ou CABG/ICP; uso prévio de aspirina

 

Caráter da dor torácica

Prolongada, duração > 20 min, em repouso

Angina em repouso prolongada, agora resolvida e, contudo, apresentando probabilidade média a alta de DAC

Angina em repouso, aliviada com NTG

Angina noturna

Aumento da frequência, severidade ou duração da angina; menor limiar de provocação da angina

Nova manifestação de angina, com duração de 2 semanas a 2 meses

Achados clínicos

Edema pulmonar; novo evento ou piora de murmúrio de regurgitação mitral; S3 ou estertores; hipotensão, bradicardia, taquicardia

Idade > 75 anos

Nova manifestação de angina CCS III ou IV nas últimas 2 semanas, sem dor prolongada durante o repouso

Idade > 70 anos

Idade < 40 anos

ECG

Desvio ST > 1 mm; ou BRE, novo ou antigo; ou TV sustentada

Alterações de onda T, depressão ST < 1 mm ou ondas Q antigas

ECG normal ou sem alteração

Biomarcadores

Elevados

Discretamente elevados

Normal

BRE = bloqueio de ramo esquerdo; CABG = enxerto de desvio da artéria coronária; CCS = Canadian cardiovascular class; DAC = doença arterial coronariana; ECG = eletrocardiograma; ICP = intervenção coronariana percutânea; IM = infarto do miocárdio; NTG = uso de nitroglicerina; SCA = síndrome coronariana aguda; TV = taquicardia ventricular.

 

Achados dos exames

Alguns achados fornecidos pelo exame físico são sugestivos de um paciente de alto risco. Os achados de insuficiência cardíaca, um novo evento ou a piora da regurgitação mitral e a existência de doença vascular periférica são todos fatores que identificam os pacientes de alto risco [Tabelas 1 e 2].

 

Achados de eletrocardiograma (ECG)

Uma depressão significativa de ST no ECG (= 1 mm) em múltiplas derivadas, inversões de onda T profundas e um complexo QRS prolongado são todos achados sugestivos de risco de morte a curto e médio prazos.12-16 Estes achados podem estar presentes no ECG inicial ou em ECG obtidos subsequentemente.

 

Biomarcadores

A presença de níveis altos do biomarcador troponina identifica um paciente com SCA de alto risco. Outros biomarcadores preditores de risco a curto e longo prazos são o peptídeo natriurético de tipo B (BNP) e a proteína C reativa (PCR). As elevações dos níveis de um ou mais destes biomarcadores, combinadas à elevação dos níveis de troponina, sugerem um risco acentuadamente elevado de morte e IM recorrente.20 Outros marcadores já foram e estão sendo testados, mas ainda não foram tão bem validados quanto estes 3, em termos de prognóstico e risco recorrente em populações com SCA.

Embora não sejam considerados “biomarcadores tradicionais”, é crucialmente importante quantificar os níveis plasmáticos de glicose e os níveis séricos de creatinina no momento da admissão de pacientes com suspeita de SCA. A curto e longo prazo, as elevações da glicose exercem impacto significativo sobre o risco cardiovascular e identificam subgrupos de pacientes de alto risco com SCA. Além disso, um amplo número de pacientes com diabetes melito não diagnosticado apresenta SCA como 1ª manifestação da doença.

O risco de insuficiência renal é atualmente bem reconhecido em pacientes com SCA. Os pacientes com reduções leves da taxa de filtração glomerular (TFG) apresentam riscos de morte a curto e longo prazos aumentados, enquanto aqueles com insuficiência renal moderada a moderadamente severa apresentam riscos ainda maiores.21 Os pacientes com reduções severas da TFG parecem apresentar riscos comparáveis àqueles apresentados por indivíduos já submetidos à terapia de reposição renal. A Figura 1 destaca estes riscos.

 

 

Figura 1. Riscos de morte enfrentados pelos pacientes com diversos graus de insuficiência renal.

 

Escores de risco

Existem alguns modelos de escore de risco capazes de identificar e estratificar os pacientes que apresentam AI ou IMSS-ST, tais como o TIMI Score Risk,22 o GRACE Registry Score,23 o escore PURSUIT,24 além do escore CCU Registry15 que é derivado da Mayo Clinic. Cada um destes escores tem pontos fortes e fracos. Dois destes escores foram derivados de registros de estudos clínicos, enquanto outros 2 foram derivados de registros observacionais. O escore mais amplamente usado e validado é o TIMI Score Risk, que continua sendo útil para diferenciar pacientes de baixo, médio e alto risco, bem como para predizer quem será beneficiado pela adição de estratégias invasivas.25 O uso do TIMI Score Risk para inicialmente estratificar os subgrupos de pacientes de baixo, médio e alto risco está bem validado.26 Este escore tem se mostrado bastante útil para fins de estratificação de pacientes para adoção de estratégias de tratamento inicial invasivo ou conservador.

 

Função ventricular esquerda

A função ventricular esquerda continua sendo uma das variáveis prognósticas mais importantes para os pacientes com SCA ou IM agudo.27 Os pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (FEVE) enfrentam riscos de morte maiores e são mais propensos à insuficiência cardíaca clínica.

Os subgrupos de pacientes de alto risco com SCA incluem:

 

      níveis elevados de biomarcadores da troponina;

      TIMI Score Risk = 4;

      pacientes diabéticos e indivíduos com níveis de glicose admissionais > 150 mg/dL;

      fração de ejeção = 0,4;

      classe de Killip > 1;

      regurgitação mitral;

      infradesnivelamento de ST no ECG inicial;

      prolongamento de QRS (= 140 ms);

      sintomas isquêmicos em repouso, recorrentes;

      sintomas isquêmicos acompanhados de hipotensão ou comprometimento hemodinâmico;

      valores elevados de BNP e PCR à admissão;

      disfunção renal moderada a severa.

 

Tratamento

Estabilização inicial e tratamento

Todos os pacientes que apresentam SCA devem ser clinicamente estabilizados no departamento de emergência. O tratamento inicial deve enfocar a diminuição da carga isquêmica e o uso de estratégias de anticoagulação, antiagregação plaquetária e de estabilização de placa para tratamento de placas instáveis. A Figura 2 ilustra um algoritmo sugerido para tratamento de pacientes internados com SCA. Para todos os pacientes, as terapias iniciais devem incluir:

 

      oxigênio suplementar;

      aspirina (162 a 325 mg; administrada imediatamente) e clopidogrel (carga de 300 mg seguida de doses diárias de 75 mg);

      terapia oral com betabloquedor, exceto em casos de contraindicação, insuficiência cardíaca severa e/ou edema pulmonar, para alcançar uma frequência cardíaca em repouso de 55 a 60 batimentos/min;

      anticoagulação com uso de um dos seguintes agentes: heparina não fracionada (HNF) endovenosa, heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea, bivalirudina ou fondaparinux;

      nitratos por via oral e/ou endovenosa, com o objetivo de aliviar a dor torácica e tratar qualquer tipo de hipertensão concomitante;

      terapia endovenosa com antagonista de glicoproteína IIb/IIIa, para pacientes com SCA de risco médio e alto;

      terapia à base de estatina, tipicamente usando altas doses de agentes potentes para suprimir lipídios e inflamação;

      inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou antagonista do bloqueador do receptor da angiotensina (BRA), para diminuir a pressão sanguínea, o consumo de oxigênio miocárdico, a força de cisalhamento e a pós-carga, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca à admissão ou apresentando reduções comprovadas da FEVE (= 0,4).

 

 

Figura 2. Algoritmo de tratamento sugerido para pacientes admitidos com angina instável (AI) ou infarto do miocárdio com elevação de segmento não ST (IMSS-ST) (síndrome coronariana aguda [SCA]), como função da estratificação de risco baixo vs. intermediário/alto.

RMC= revascularização miocárdica cirúrgica; DE = departamento de emergência; ECG = eletrocardiograma; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; HBPM = heparina de baixo peso molecular; ICP = intervenção coronariana percutânea; IV = endovenoso; VE = ventricular esquerda; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction (trombólise no infarto do miocárdio); UCo = unidade coronariana.

 

Inibição antiplaquetária

Aspirina

A aspirina é uma terapia estabelecida para tratamento de pacientes com SCA e foi listada como terapia de classe I pelas diretrizes mais recentes.8 A aspirina atua inibindo a agregação plaquetária via inibição irreversível da ciclo-oxigenase-1 nas plaquetas e prevenindo a formação de tromboxano A2. Múltiplos estudos estabeleceram a eficácia da aspirina na redução dos riscos de morte e isquemia recorrente.28-33

A aspirina deve ser administrada em doses de 162 a 325 mg, no próprio departamento de emergência, independentemente de o paciente já estar tomando ou não este medicamento todos os dias. Esta estratégia foi estabelecida pelo estudo Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2), que demonstrou um benefício em termos de redução da mortalidade.28 A aspirina deve ser mantida com esta dose até o momento da liberação. A dose pode ser reduzida para 81 a 162 mg/dia após a liberação, caso haja indicação clínica para reduzir o risco de sangramento secundário à administração concomitante de clopidogrel. A aspirina deve ser administrada do seguinte modo:

 

      Comprimidos de 162 a 325 mg mastigados, ou 2 a 4 comprimidos de 81 mg cada mastigados no departamento de emergência;

      Contínua e diariamente, a uma dosagem de 81 a 162 mg/dia e por tempo indefinido.

 

Tratamento com tienopiridina

Atualmente, existem 3 tienopiridinas aprovadas ou em teste para uso no tratamento da SCA, incluindo a ticlopidina, o clopidogrel e o prasugrel. Estes agentes são antagonistas do receptor de adenosina difosfato (ADP) que inibem a agregação plaquetária ADP-mediada – uma via diferente do modo de ação da aspirina. O clopidogrel e a ticlopidina são aprovados pelo Food and Drug Administration, sendo que o primeiro é o mais amplamente utilizado. O uso da ticlopidina está associado a efeitos colaterais gastrintestinais frequentes, erupções, neutropenia, trombocitopenia e, em raros casos, elevações dos níveis de enzimas hepáticas. Por este motivo, a ticlopidina é utilizada com menor frequência.34 O prasugrel ainda está em fase de testes clínicos.

O clopidogrel é um potente agente antiplaquetário que atua inibindo a agregação plaquetária ADP-mediada.35 Este poderoso agente antiplaquetas pode ser substituído em casos de pacientes alérgicos à aspirina internados com SCA. O fármaco liga-se de modo irreversível ao receptor de ADP, e uma carga aguda com 300 a 600 mg pode encurtar o tempo necessário para que a eficácia antiplaquetária seja alcançada.8 No estudo CURE foi demonstrado que o clopidogrel diminui a mortalidade, isquemia coronariana recorrente e AVC.36 A diminuição do risco absoluto foi da ordem de 2,2%, em comparação à terapia isolada com aspirina, e isto refletiu uma diminuição do risco relativo em 20%. Além disso, o uso do clopidogrel diminuiu a taxa de isquemia severa in-hospital e a necessidade de revascularização urgente, bem como a necessidade do uso adjuvante de um antagonista de glicoproteína IIb/IIIa.

O clopidogrel é administrado de forma rotineira após a colocação de um stent coronariano. Seu uso é indicado por um período mínimo de 1 mês para pacientes que tenham recebido um stent metálico simples. Para os pacientes que receberam um stent fármaco-eluidor, o uso do clopidogrel deve ser mantido durante pelo menos 1 ano.8 O clopidogrel deve ser administrado do seguinte modo:

 

      dose de ataque de 300 mg ainda no departamento de emergência; ou 300 a 600 mg por via oral, pouco antes da ICP;

      75 mg/dia, por até 1 ano após a internação do paciente em decorrência de SCA;

      75 mg/dia, por até 1 ano após a colocação de um stent fármaco-eluidor.

 

Terapia com antagonista de glicoproteína IIb/IIIa

Também é importante instituir a terapia com antagonista de glicoproteína IIb/IIIa na maioria dos casos de pacientes admitidos por causa de SCA, em especial para aqueles com cateterização e revascularização percutânea planejadas. Múltiplos estudos demonstraram a diminuição do risco de morte, de IM recorrente e da necessidade de revascularização urgente em pacientes com SCA.8 Atualmente, existem 3 agentes disponíveis para uso na SCA: abciximabe, eptifibatide e tirofiban. O abciximabe consiste em um fragmento de anticorpo monoclonal que se liga de modo irreversível ao receptor da glicoproteína IIb/IIIa durante 24 a 48 horas. As meias-vidas do eptifibatide e tirofiban são 2 e 3 horas, respectivamente, com a agregação plaquetária voltando ao normal em 6 a 8 horas após a descontinuação do fármaco. O abciximabe deve ser usado somente como auxiliar com a ICP, ao passo que o eptifibatide e o tirofiban podem ser iniciados antes, desde o laboratório de cateterização. Esses 3 agentes bloqueiam efetivamente o receptor da glicoproteína IIb/IIIa, que é a via final comum da agregação plaquetária na SCA.

O abciximabe, que é recomendado para uso durante a ICP, é administrado como bolo endovenoso de 0,25 mg/kg, seguido de uma infusão a 0,125 mcg/kg/minuto durante 12 horas. O eptifibatide é administrado como bolo endovenoso de 180 mcg/kg, seguido de um 2º bolo após 10 minutos. Posteriormente, o fármaco é infundido a uma velocidade de 2 mcg/kg/minuto durante 72 a 96 horas, caso nenhuma intervenção percutânea seja realizada, ou por 18 horas, se um procedimento tiver sido conduzido. O tirofiban é administrado como bolo endovenoso de 0,4 mcg/kg/minuto durante 30 minutos e, então, infundido a uma velocidade de 0,1 mcg/kg/minuto durante 48 horas. Quando estes agentes são administrados em pacientes com comprometimento renal significativo, suas doses podem necessitar de ajuste.

O sangramento é a complicação mais comumente associada ao uso dos inibidores do receptor de glicoproteína IIb/IIIa. Existe um risco aumentado de hemorragia entre os pacientes que usam estes agentes, e muitas vezes é apropriado diminuir a dose de HNF, quando estes agentes são administrados. É necessário ter cautela, especialmente no sentido de prevenir o sangramento em pacientes de alto risco, como idosos, mulheres, indivíduos de baixo peso corporal e aqueles que necessitam de punção arterial para realização de uma intervenção. O abciximabe resulta em trombocitopenia grave em cerca de 0,3% dos pacientes.37 Deste modo, as contagens plaquetárias seriadas são recomendadas para os pacientes tratados com estes agentes. Em uma metanálise, constatou-se que os inibidores de glicoproteína IIb/IIIa aumentaram o risco de sangramento significativo (de 1,4% para 2,4%; p < 0,0001). Não houve aumento da taxa de sangramento intracraniano.38

Dados dos estudos PURSUITT e PRISM Plus estabeleceram os benefícios do uso prévio de eptifibatide e tirofiban (nas doses já descritas) antes da cateterização e até mesmo em pacientes não submetidos à ICP. Estudos adicionais sobre as populações com SCA refinaram o uso ideal destes agentes, equilibrando a proporção risco:benefício. Dados fornecidos pelo estudo TACTICS TIMI 18 demonstraram que a maior diminuição do risco ocorre em pacientes com (1) elevações iniciais de troponina; (2) depressão do segmento ST maior que 0,5 mm; ou (3) TIMI Score Risk = 4 no momento da avaliação realizada no departamento de emergência.18 Observou-se um benefício apenas marginal para os pacientes com SCA que apresentavam baixa pontuação de TIMI Score Risk ou ausência de desvio do segmento ST. Quando são combinados os dados fornecidos pelos estudos PURSUIT, PRISM-Plus e TACTICS TIMI 18, parece ser apropriado considerar o uso destes agentes para os seguintes subgrupos de pacientes:

 

      populações com SCA de alto risco [ver Estratificação do risco, anteriormente];

      indivíduos submetidos a uma ICP planejada;

      pacientes com níveis elevados de biomarcadores de troponina;

      pacientes diabéticos;

      indivíduos com depressão de ST > 0,5 mm em múltiplas derivadas;

      indivíduos apresentando TIMI Score Risk = 4 ou risco comparável derivado de outro sistema de escores;

      pacientes com dor que surge em repouso e de modo recorrente.

 

Estratégias de anticoagulação na síndrome coronariana aguda (SCA)

É importante iniciar a terapia anticoagulante endovenosa logo após a chegada dos pacientes ao departamento de emergência. Existem algumas estratégias de anticoagulação apoiadas pelas diretrizes para uso no tratamento de pacientes com SCA, tais como: HNF; uma das HBPMs, enoxaparina e dalteparina; bivalirudina (análogo sintético da hirudina, que atua como inibidor direto e irreversível da trombina; e fondaparinux (pentassacarídeo sintético que atua como inibidor direto de antifator Xa).8

Embora cada estratégia de anticoagulação apresente suas próprias vantagens e desvantagens, recomenda-se que cada hospital e/ou instituição escolha uma estratégia, de modo a dispor de uma abordagem consistente para implementação e monitoramento da anticoagulação. Os fatores a serem considerados antes da implementação de qualquer estratégia de anticoagulação incluem os dados que demonstram a eficácia estabelecida, segurança e risco de sangramento para todas as populações que se espera tratar, custo do agente escolhido, familiaridade com os regimes de dosagem e gama de efeitos colaterais, modo de supervisionar a estratégia diante da necessidade de uma cirurgia imprevista, e como reverter a estratégia de anticoagulação quando apropriado.8

O CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines [Pode a rápida estratificação do risco de AI dos pacientes suprimir os resultados adversos por meio da implementação das diretrizes da ACC/AHA]) Bleeding Score foi desenvolvido para quantificar o risco de sangramento significativo durante a internação em pacientes com IMSS-ST.38a Uma ferramenta automatizada para cálculo do CRUSADE Bleeding Score está disponível em www.crusadebleedingscore.org. O escore de CRUSADE foi validado em diversos subgrupos de pacientes com IMSS-ST e, de modo geral, mostrou-se um bom fator preditivo de sangramentos significativos durante a internação. Entretanto, um estudo espanhol envolvendo 782 pacientes demonstrou apenas uma pequena capacidade de discriminar o risco de sangramento em pacientes tratados com 2 ou mais agentes antitrombóticos e que não foram submetidos à cateterização cardíaca.38b

 

Heparina não fracionada

A HNF atua como anticoagulante ativando a antitrombina circulante que, por sua vez, inativa os fatores IIa (trombina), IXa e Xa. A HNF previne a propagação de trombos, mas não lisa aqueles já formados.39 A HNF consiste em uma mistura heterogênea de polissacarídeos e sua atividade é monitorada por meio da determinação dos tempos de tromboplastina parcial ativada (TTPa ).

Múltiplos estudos demonstraram que a terapia com heparina diminui a mortalidade associada à SCA em 33 a 63%.40,41 A HNF deve ser administrada segundo um algoritmo baseado no peso, como bolo inicial (bolo de 60 U/kg; máximo de 4.000 U) e, em seguida, como infusão instituída a cada hora (infusão de 12 U/kg/h; inicialmente, máximo de 1.000 U/kg/h). A dose deve ser ajustada para manter o TTPa entre 50 e 75 segundos. Os pacientes tratados com HNF por via endovenosa devem ser submetidos a medidas frequentes do TTPa, para garantir a adequação da dose, bem como a contagens diárias de plaquetas.

 

Heparina de baixo peso molecular

Existem 2 agentes HBPM disponíveis para serem usados por pacientes com SCA: enoxaparina e dalteparina. Estes agentes consistem em unidades de cadeias menores produzidas pela despolimerização enzimática da HNF, mas que são tão potentes quanto a HNF. As HBPM proporcionam algumas vantagens em relação à HNF, incluindo a administração de 2 doses diárias por via subcutânea; menor ligação proteica; meias-vidas mais longas; e um efeito antifator Xa mais forte associado a uma maior inibição da trombina. Além disso, as HBPM apresentam menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina, quando comparadas à HNF.42 O ensaio de TTPa padrão não mede os efeitos antifator Xa da HBPM, e, por este motivo, nenhum teste é necessário para monitorar a eficiência de tais agentes, como no caso da HNF.

 

      a dose de enoxaparina é de 1 mg/kg, por via subcutânea, 2 vezes/dia;

      a dose de dalteparina é de 120 UI/kg, por via subcutânea, 2 vezes/dia.

 

Dados fornecidos pelos estudos TIMI 11B, ESSENCE e INTERACT sugeriram que a HBPM é superior à heparina isolada em termos de tratamento de pacientes com SCA, embora certa heterogeneidade entre 9 estudos clínicos tenha sido observada.43-45

O uso de terapias à base de antagonista de glicoproteína IIb/IIIa combinadas a HBPM ainda não foi amplamente estudado. Desta forma, é preciso ter cautela ao administrar estes agentes de modo concomitante.

Múltiplos estudos testaram as estratégias de iniciar uma terapia com HNF ou HBPM e, em seguida, trocar o agente por outro no momento da chegada do paciente ao centro de assistência médica terciária. Alguns estudos observaram um risco aumentado de sangramento associado à troca destes tipos de terapia, enquanto outros sugeriram a inexistência de um risco geral aumentado. Está claro que ambos são seguros e efetivos, e que o menor risco de sangramento está associado à manutenção da estratégia ao longo de todo o curso da internação.8

 

Bivalirudina

A bivalirudina é um derivado sintético da hirudina que se liga de modo reversível à trombina e inibe a trombina ligada ao coágulo.8 Foi testada contra a HNF no estudo Replace-2, a uma dosagem de 0,75 mg/kg como bolo endovenoso e, como infusão, a uma velocidade de 1,75 mg/kg/h. O estudo cumpriu os objetivos pré-especificados para não inferioridade, bem como em 1 ano de seguimento. O estudo Replace-2 também demonstrou a existência de um menor risco de sangramento, em comparação àquele associado à HNF.46,47 A bivalirudina, com ou sem antagonismo de glicoproteína IIb/IIIa endovenoso, também foi testada no estudo ACUITY em contraposição à HNF, com ou sem antagonismo de glicoproteína IIb/IIIa endovenoso.48 Ambas as estratégias pareceram ser comparáveis, apresentando resultados clínicos de 11,8% vs. 11,7%.45 Uma análise de subgrupo a partir do ACUITY revelou que o subgrupo de pacientes tratados com apenas com bivalirudina e que não receberam nenhuma tienopiridina antes da ICP apresentou taxas significativamente mais altas de eventos isquêmicos compostos (9,1%) do que os pacientes tratados com HNF + antagonismo de glicoproteína IIb/IIIa endovenoso (7,1%) (p = 0,054). Esta constatação fez com que o comitê de redação das diretrizes alertasse sobre o uso isolado da bivalirudina.8

 

Fondaparinux

O fondaparinux é um polissacarídeo sintético que atua como inibidor direto de antifator Xa.8 Foi testado no estudo OASIS-5 contra a enoxaparina.49 O estudo demonstrou que o fondaparinux não é inferior à enoxaparina (5,8% vs. 5,7%) em termos de resultado primário, além de estar associado a um risco menor de sangramento significativo (2,2% vs. 4,1%; p < 0,001). Não foi esclarecido até que ponto os riscos de sangramento refletiram a adoção de uma estratégia de uso de HNF durante a ICP para os pacientes de ambos os ramos do estudo OASIS-5 submetidos à ICP, ou as diferenças importantes existentes entre ambos os agentes testados.

 

Terapias de estabilização de placa (terapia médica auxiliar)

Betabloquedores

Os betabloquedores devem ser administrados como terapia auxiliar no IM agudo, pois diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade cardíaca, bem como a demanda miocárdica de oxigênio. Os betabloquedores diminuem o tamanho do IM, aliviam a dor produzida pelo IM e diminuem a probabilidade de desenvolver as complicações do IM agudo. Os betabloquedores também diminuem a mortalidade por IM agudo. Os betabloquedores continuam sendo subutilizados na prática clínica, embora existam dados demonstrando sua eficácia em casos de IM agudo.8,50

Os betabloquedores devem ser administrados em todos os pacientes com IM agudo, a menos que existe uma forte contraindicação ao tratamento. As contraindicações à terapia com betabloquedores são:

 

      asma;

      alergia comprovada;

      existência de bloqueio atrioventricular de alto grau no momento da apresentação;

      choque cardiogênico, hipotensão ou edema pulmonar severo;

      frequência cardíaca < 50 batimentos/min no momento da avaliação.

 

A insuficiência cardíaca leve a moderada, a doença vascular obstrutiva das vias aéreas comprovada (na ausência de asma), a doença vascular periférica comprovada, o diabetes melito e uma história de miocardiopatia não são contraindicações ao tratamento com betabloquedores.

As doses de betabloquedores podem ser estabelecidas dentro de uma ampla faixa de dosagens. É melhor iniciar o tratamento com um dose situada no limite inferior da faixa de dosagens e, então, titulá-la para cima durante a estadia do paciente no hospital. É preciso notar que os idosos são mais sensíveis às medicações e, neste caso, é melhor avançar as medicações de modo mais lento.

 

Inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina

Os inibidores de ECA diminuem a pressão arterial e a pós-carga cardíaca, reduzem a demanda miocárdica de oxigênio e melhoram o acoplamento ventriculoarterial. Os inibidores de ECA alteram favoravelmente o remodelamento após o IM agudo. Múltiplos estudos randomizados demonstraram que estes agentes diminuem a taxa de mortalidade entre os pacientes com IM agudo e insuficiência cardíaca clínica, IM de localização anterior ou FEVE reduzida (inferior a 0,4). É melhor começar o tratamento com a menor dose de inibidor de ECA e titular a dose lentamente para cima, conforme o permitido pela pressão arterial. É importante ter cautela ao realizar a inibição de ECA em pacientes com insuficiência renal severa (TFG < 35 cc/min), diabetes melito ou hipercalemia preexistente, pois estes agentes podem exacerbar a hipercalemia ou piorar a insuficiência renal. Os inibidores de ECA são contraindicados para pacientes com estenose de artéria renal comprovada ou história comprovada de anafilaxia a tais agentes.8,51-54

Os BRA emergiram como agentes potentes, capazes de diminuir a pós-carga de modo semelhante aos inibidores de ECA. Os agentes BRA são equivalentes aos inibidores de ECA em pacientes com disfunção ventricular pós-IM, conforme demonstrado pelos estudos VALIANT e CHARM.55-58 Estão associados a um risco menor de tosse e podem ser substituídos em casos de pacientes intolerantes aos inibidores de ECA. Os agentes BRA podem ser dosados dentro de uma ampla faixa. É prudente começar com uma dose menor (p. ex., 80 mg de valsartan, 2 vezes/dia) e titulá-la lentamente para cima após a liberação hospitalar.

As diretrizes também recomendam o uso de antagonistas de aldosterona, como espironolactona ou eplerenona, no momento ou logo após a liberação hospitalar de pacientes com FEVE reduzida (inferior a 0,4). Recomenda-se ter cautela nestes casos, monitorando-se a pressão arterial e os níveis de potássio conforme os pacientes começam a ter suas doses tituladas para cima.

 

Tratamento redutor de lipídios

A hiperlipidemia constitui um fator de risco estabelecido para DAC. A maioria dos pacientes com IM agudo apresenta alta concentração (> 100 mg/dL) de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL). Múltiplos estudos clínicos demonstraram que a terapia com estatina diminui os riscos de morte e IM recorrente, a longo prazo.59-62 Múltiplos estudos observacionais sugerem a existência de uma associação entre o uso de agentes à base de estatina durante a internação por SCA e menores riscos de morte na internação e a médio prazo.63-66 O estudo MIRACL iniciou uma terapia com altas doses de atorvastatina durante a internação e demonstrou uma redução de 16% na incidência de eventos relacionados à isquemia, após 16 semanas.67 Esta constatação estendeu-se a outros 2 estudos recentes, PACT e PRINCESS, que também demonstraram eficácia similar.66

Mais recentemente, dados fornecidos pelo TIMI 22 PROVE-IT e pelo estudo A-Z demonstraram que a diminuição agressiva dos níveis de colesterol LDL para menos de 70 mg/dL e a supressão dos níveis de PCR para menos de 2 mg/L resultam nos menores riscos de morte e infarto recorrente, a médio prazo.68 Ambos os estudos demonstraram conclusivamente que o cumprimento das metas combinadas de LDL e PCR estava associado à maior diminuição de risco.

É prudente checar o perfil lipídico do paciente durante as primeiras 24 horas de internação. A resposta inflamatória do IM agudo diminui os valores de colesterol total e colesterol LDL em até 20%, dentro de 24 horas após a manifestação do sintoma. Vários estudos sugerem que a falha em checar os lipídios durante a internação muitas vezes atrasa o início da terapia com estatina e diminui a probabilidade de alcançar as metas de LDL logo após a internação.

Novos dados sugerem que os valores de lipoproteína de alta de densidade (HDL) e de triglicerídeos após o IM agudo também podem ser relevantes e devem ser considerados ao iniciar a terapia de redução de lipídios.69 As estatinas continuam sendo a 1ª linha de terapia, mas os clínicos podem ter de usar farmacoterapia combinada com fibratos e/ou niacina para alcançar as metas ideais de LDL, HDL e triglicerídeos.

 

Nitratos

A nitroglicerina dilata as artérias coronárias, melhora o fluxo sanguíneo coronariano e o fluxo sanguíneo colateral para a região isquêmica do miocárdio, diminui a pré-carga cardíaca (com consequente diminuição da demanda miocárdica de oxigênio) e controla a hipertensão associada à resposta de ansiedade aguda durante o IM agudo. A nitroglicerina também diminui a regurgitação mitral isquêmica e é efetiva como tratamento da insuficiência cardíaca congestiva sintomática. Foi demonstrado que a nitroglicerina diminui o tamanho do infarto em modelos experimentais de IM aguda. Apesar destas ações benéficas, os estudos GISSI-3 e ISIS-4 falharam em demonstrar qualquer tipo de redução da mortalidade com o uso de nitroglicerina no IM agudo.70,71

É razoável começar a terapia administrando nitroglicerina por via endovenosa durante a fase inicial de tratamento da SCA, caso os sintomas de dor torácica não melhorem após o tratamento com aspirina, betabloquedores e terapias antitrombóticas. É preciso ter cautela em casos de pacientes com depleção de volume e idade avançada. Muitos pacientes obtêm alívio significativo dos sintomas de angina com o início da nitroglicerina. A dose de nitroglicerina pode ser reduzida ou descontinuada, se necessário, para permitir a titulação para cima das doses de betabloqueadores e inibidores de ECA após a estabilização inicial.

 

Bloqueadores de canais de cálcio

Os bloqueadores de canais de cálcio foram amplamente testados no IM agudo. Não há nenhum benefício a longo prazo associado ao uso destes agentes em casos de IMCS-ST agudo. Foi demonstrado que tanto o diltiazem como o verapamil proporcionam benefícios a curto prazo em casos de IMSS-ST, porém os estudos de seguimento a longo prazo foram menos otimistas.8 Além disso, em pacientes intolerantes ou alérgicos aos betabloqueadores, o diltiazem e/ou verapamil podem ser substituídos, uma vez que seus efeitos redutores da frequência cardíaca parecem ser benéficos. As diretrizes recentes advertem contra o uso dos antagonistas de cálcio da classe das di-hidropiridinas por pacientes com IM agudo, dada a propensão destes agentes em causar taquicardia reflexa e porque há evidências indicando que estes medicamentos podem aumentar a mortalidade a curto prazo.8

 

Revascularização

É apropriado considerar a revascularização para a grande maioria dos pacientes com SCA. Múltiplos estudos sugeriram que a adoção precoce de uma estratégia invasiva é superior à adoção de uma estratégia conservadora na maioria dos casos de SCA, em especial para os pacientes classificados como sendo de risco médio e alto.8

É correto proceder a uma angiografia urgente em casos de pacientes que apresentam isquemia coronariana espontânea em qualquer momento durante a internação por SCA. Também é apropriado proceder à angiografia eletiva em casos de pacientes com isquemia induzida por estresse, bem como em casos de pacientes classificados como sendo de médio e alto risco pela avaliação com TIMI Risk Score. Dados dos estudos FRISC II e TACTICS TIMI 18 subpontuam os benefícios proporcionados a curto e longo prazo pela revascularização, especialmente para os pacientes com depressão de segmento ST maior que 0,5 mm; níveis altos de biomarcadores da troponina; ou pontuações de TIMI Risk Score igual ou superior a 4.8 Os pacientes com redução da função sistólica ventricular esquerda apresentam alto risco a médio e longo prazo; portanto, devem ser avaliados por angiografia e, quando apropriado, por teste de viabilidade antes do encaminhamento para revascularização. Os pacientes que devem ser considerados para angiografia e revascularização incluem:

 

      qualquer indivíduo com aparecimento espontâneo de isquemia após a internação;

      pacientes com níveis elevados de biomarcadores da troponina;

      pacientes com elevação de ST = 0,5 mm ou que apresentem indicadores sugestivos de DAC multiarterial;

      pacientes com função sistólica VE diminuída (fração de ejeção = 0,4);

      pacientes classificados pelo TIMI Risk Score como sendo de médio e alto risco (= 4);

      pacientes com níveis altos de BNP e/ou PCR;

      pacientes diabéticos;

      pacientes com resultados anormais de teste de estresse, antes da liberação do hospital.

 

Outra ação razoável é tratar os pacientes de baixo risco e, ao mesmo tempo, empregar uma estratégia conservadora ou clínica inicial, especialmente na ausência dos aspectos de alto risco já descritos.

A natureza da revascularização permanece um tanto controversa, pois tanto a ICP como a cirurgia de enxerto vascular possuem adeptos. A maioria deles concorda com o fato de que a DAC de vaso único pode ser efetivamente tratada com ICP ou, às vezes, somente com tratamento clínico. A maioria também concorda que os pacientes com diabetes melito e função ventricular diminuída devem ser tratados com cirurgia, sobretudo se houver DAC multiarterial. O estudo COURAGE, conduzido recentemente, sugere que muitos pacientes com angina estável podem ser tratados com tratamento clinico. Entretanto, os dados deste estudo não são generalizáveis para os pacientes internados em decorrência de SCA.72 Os pacientes com insuficiência renal avançada provavelmente são mais bem tratados com ICP.73

Tradicionalmente, a realização da ICP envolve uma abordagem femoral. Nos últimos anos, contudo, a abordagem radial emergiu como alternativa promissora à abordagem femoral, em parte por ter sido demonstrada a diminuição dramática das taxas de sangramento durante a ICP. Um estudo conduzido em 2010 e publicado no American Journal of Cardiology constatou que a ICP primária com utilização da abordagem radial, por exemplo, estava associada a uma diminuição de 4 vezes da incidência de sangramentos significativos em pacientes com IMSS-ST.73a Além disso, a abordagem radial resultou em uma diminuição substancial da incidência de eventos cardíacos adversos significativos. Ademais, não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre os grupos radial e femoral no momento da revascularização.

 

Tratamento a longo prazo

A terapia médica deve enfocar as estratégias que efetivamente promovem a prevenção secundária [Tabela 7]. As estratégias já estabelecidas relacionadas à prevenção secundária incluem:

 

      aspirina, mantida em doses de 162 a 325 mg/dia;

      clopidogrel, em doses de 75 mg/dia durante 1 ano após a internação por SCA;

      inibidor de ECA ou BRA, especialmente para pacientes com FEVE = 0,4;

      betabloqueadores, titulados para manter a frequência cardíaca em 55 a 75 batimentos/min durante o repouso, bem como para aliviar quaisquer sintomas de angina;

      terapia com estatina, titulada para manter os níveis de LDL = 70 mg/dL e os valores de PCR < 2 mg/L;

      outras terapias lipídicas (niacina, fibratos) destinadas a manter os níveis de triglicerídeos < 150 mg/dL e os níveis de HDL > 40 mg/dL;

      antagonismo da aldosterona com espironolactona ou eplerenona para pacientes com FEVE sistólica reduzida (= 0,4);

      nitratos, apenas para aliviar a angina sintomática;

      óleo de peixe, 2 a 3 g/dia, como adjunto no controle de lipídios e para pacientes com insuficiência cardíaca.

 

Tabela 7. Terapias clínicas e metas a longo prazo

Terapias

Betabloqueadores

Inibidores de ECA e agentes BRA

Terapia de redução de lipídios com estatina

Aspirina, mantida a dosagem de 162 a 325 mg/dia

Clopidogrel, durante 3 meses a 1 ano

Terapia com antagonista de aldosterona para FE = 0,4

Metas

Lipoproteína de baixa densidade = 70

Proteína C reativa = 2

PAS = 135

Índice de massa corporal < 25

Exercícios regulares durante 30 a 60 min/dia

Níveis normais de glicose ou controle do diabetes (hemoglobina A1C < 7)

ECA = enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador do receptor de angiotensina; FE = fração de ejeção; PAS = pressão arterial sistólica.

 

Também é importante supervisionar agressivamente o peso, a hipertensão, o vício em tabaco e as condições diabéticas, a fim de diminuir os riscos a longo prazo associados à SCA. Em muitos casos, é útil encaminhar os pacientes a um especialista ou conselheiro que seja apto para auxiliar no tratamento destas condições concomitantes.

 

Reabilitação cardíaca e volta ao trabalho

A reabilitação cardíaca subsequente à internação por SCA corresponde à indicação de classe I, especialmente para os pacientes que apresentam múltiplos fatores de risco e para aqueles de risco médio a alto. A reabilitação cardíaca é útil no tratamento dos aspectos psicológicos e médicos que frequentemente acompanham a SCA. Trata-se de um programa a longo prazo abrangente, que emprega a educação voltada para a modificação de fatores de risco, sessões de exercícios estruturadas e tratadas com monitoramento da frequência cardíaca e pressão arterial, bem como educação e sessões de aconselhamento para ajudar os pacientes com SCA a supervisionarem a própria condição. Foi demonstrado que este processo diminui em 20 a 30% o risco de morte a longo prazo.8

Os pacientes podem ser incentivados a retomar o trabalho, geralmente dentro de 1 a 3 semanas após a internação por SCA. Após a internação por SCA, a maioria dos pacientes apresenta um pequeno grau de comprometimento a longo prazo e pode ser incentivada a reassumir totalmente seu próprio estilo de vida o quanto antes.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

O autor deseja agradecer aos drs. Joel Kupersmith e Amish Raval por suas contribuições para a edição anterior deste capítulo, que serviu de base para esta versão atualizada.

 

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