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Recomendações de saúde para viajantes internacionais

Última revisão: 29/05/2014

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Peter F. Weller, MD

Professor of Medicine, Harvard Medical School, Chief, Division of Allergy and Inflammation, Chief, Infectious Disease, Department of Medicine, Beth-Israel Deaconess Medical Center, Professor of Immunology and Infectious Diseases, Harvard School of Public Health, Boston, MA

 

Artigo original: Feldman M, Le MS. Peptic ulcer diseases. ACP Medicine. 2009;1-15.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira

 

O fornecimento de conselhos sobre saúde e a instituição de medidas profiláticas pode ajudar a diminuir a morbidade e, por vezes, os riscos mortais de doenças infecciosas que podem ser adquiridas durante uma viagem internacional. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publica o Health Information for International Travel, que traz informação sobre as vacinações requeridas e recomendadas, profilaxia contra a malária e recomendações gerais.1 O CDC Health Information for International Travel 2010 é disponibilizado para compra na internet (http://bookstore.phf.org/index.php?cPath=51) ou por telefone 1-877-252-1200. Outras informações sobre viagens internacionais são prontamente disponibilizadas no website do CDC (www.cdc.gov), incluindo o Green Sheet, que fornece relatórios de inspeções sanitárias; diretrizes detalhadas sobre a necessidade de imunização contra a febre amarela; diretrizes sobre questões de saúde internacionais para viajantes, por país; epidemias de doenças recentemente identificadas; e diretrizes gerais sobre imunizações e outros aspectos médicos pertinentes para viajantes. Também é possível obter informações junto aos departamentos de saúde pública, fornecimento de clínicas ou médicos locais para viajantes, embaixadas de países e serviços de aconselhamento pela internet. Contudo, mesmo as fontes de informação mais atualizadas podem não ser capazes de fornecer informação precisa sobre doenças específicas prevalentes em locais específicos, devido à falta frequente de mecanismos de reconhecimento e relato de doenças nas áreas em desenvolvimento.

 

Avaliação pré-viagem e imunizações   

 

O viajante deve passar por uma consulta médica com antecedência mínima de 1 mês em relação à data da viagem internacional, de modo a haver tempo hábil para realizar as imunizações [Tabela 1]. A história médica geral do paciente deve ser obtida para definir as condições médicas subjacentes pertinentes. Uma esplenectomia, por exemplo, predispõe um indivíduo ao desenvolvimento de formas mais graves de malária, babesiose e infecções causadas por bactérias encapsuladas, incluindo as infecções meningocócicas. Uma história de alergias a agentes antimicrobianos ou outros componentes das vacinas deve ser determinada. Saber a duração e o propósito da viagem, bem como os países e localidades a serem visitados pode ajudar a estimar os riscos de exposição às doenças endêmicas. Além disso, grupos específicos de viajantes – incluindo gestantes; indivíduos infectados pelo HIV; indivíduos com doenças crônicas, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes melito, estados hipercoaguláveis e doença cardiovascular; e profissionais de saúde – podem necessitar de mais tempo antes da viagem para tratar de suas necessidades potencialmente alteradas de imunização e profilaxia.

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Tabela 1. Diretrizes para imunização de viajantes

 

Ásia

Leste do Mediterrâneo,
África do Norte

Oriente Médio

África subsaariana

Ilhas do Pacífico

Caribe,
México, América Central e América do Sul

América do Norte,
Europa, Japão,
Austrália, Nova Zelândia

Febre amarela

 

 

 

X (alguns países)

 

X (alguns países da América do Sul)

 

Cólera*

 

 

 

 

 

 

 

Poliomielite

X (alguns países)

 

 

X (alguns países)

 

 

 

Tétano/difteria (reforço a cada 10 anos)

X

X

X

X

X

X

X

Sarampo (para nascidos após 1957 e indivíduos que não receberam 2 doses de vacina)

X

X

X

X

X

X

X

Tifo

X

X

X

X

X

X

 

Raiva (para visitas longas)

X

X

X

X

 

X

 

Hepatite A

X

X

X

X

X

X

 

Hepatite B (especialmente, em visitas longas)

X

X

X

X

X

X

X

Meningococos

X (durante epidemias)

X (durante epidemias

X (especialmente em Meca, durante o Hajj)

X (especialmente nos países do “cinturão” meningocócico)

 

X (durante epidemias)

 

Encefalite japonesa

X†

 

 

 

 

 

X (durante epidemias)

*Somente quando exigido pelo país.

†Visitas longas a algumas regiões.

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Imunização requerida

 

A única imunização legalmente requerida para entrada em países específicos é a vacina contra febre amarela.

 

Febre amarela

 

A febre amarela é uma infecção viral transmitida por mosquito, cuja gravidade pode variar de uma doença semelhante à gripe a uma hepatite potencialmente fatal e febre hemorrágica. A febre amarela ocorre apenas na África Equatorial e áreas tropicais da América do Sul [Figura 1].¹ Bebês com mais de 6 meses de idade em visita a países onde a febre amarela comprovadamente ocorre devem ser vacinados. Além disso, é preciso imunizar aqueles que viajam para fora das áreas urbanas de países localizados nas zonas endêmicas de febre amarela e que não relatam oficialmente os casos de infecção, pois a doença pode não ser detectada. Alguns países, sobretudo na Ásia, podem exigir imunizações contra a febre amarela para entrada de viajantes, em especial de indivíduos que viajaram por países potencialmente endêmicos.1 A vacina efetiva contra a febre amarela contém vírus vivo cultivado em embriões de galinha.

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Figura 1. A febre amarela (áreas em cinza) é endêmica em partes da África (a) e América do Sul (b). Vários países consideram estas zonas áreas infectadas e exigem o Certificado Internacional de Vacinação contra febre amarela dos viajantes oriundos destes locais.

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Apesar de geralmente seguras, as vacinas contra a febre amarela estão incomumente associadas à encefalite (referida como doença neurotrópica associada à vacina contra febre amarela [YEL-AND]) e a uma insuficiência de múltiplos órgãos (referida como doença viscerotrópica associada à vacina contra a febre amarela [YEL-AVD]). Nos Estados Unidos, as taxas estimadas destas 2 complicações são de 4 a 6 casos de encefalite/1 milhão de doses e 3 a 5 casos de insuficiência de múltiplos órgãos/1 milhão de doses.1 Entretanto, os riscos de doença e morte atribuíveis à febre amarela para um viajante não vacinado são maiores, tendo sido estimados em 1 por 1.000 e 1 por 5.000 ao mês, respectivamente.1 Assim, a vacinação contra febre amarela é indicada para aqueles que entram em áreas endêmicas de febre amarela. Contudo, o uso da vacina deve ser limitado àqueles que verdadeiramente apresentam risco. Isto é especialmente válido para viajantes com mais de 60 anos de idade, que parecem apresentar um risco maior de desenvolvimento de YEL-AVD.2 O risco de qualquer evento adverso sério subsequente à vacinação foi estimado em cerca de 4/100.000 doses para indivíduos na faixa etária de 60 a 69 anos e de 7,5/100.000 doses para indivíduos com idade a partir de 70 anos.3 Para estes viajantes, a vacina pode ser indicada apenas se o risco de potencial exposição for alto (p. ex., diante da antecipação de uma viagem para áreas endêmicas, localizadas fora dos centros urbanos). Uma história de distúrbios tímicos parece ser contraindicação à vacinação. Em uma análise de 23 indivíduos vacinados que desenvolveram YEL-AVD, 4 (17%) tinham história de doença tímica.2 Os viajantes com história de distúrbio ou disfunção do timo, incluindo miastenia grave, timoma, timectomia ou síndrome de DiGeorge, não devem receber vacina contra febre amarela. Se uma viagem para regiões endêmicas de febre amarela não puder ser adiada, o indivíduo com distúrbio tímico deve ser aconselhado a usar N,N-dietil-m-toluamida (DEET) e permetrina para minimizar as picadas de mosquito [ver Repelentes e evitação de insetos, adiante].2

Inicialmente, uma única dose subcutânea (SC) de 0,5 mL é administrada. Uma dose de reforço deve ser aplicada a cada 10 anos. As imunizações, que são registradas no Certificado Internacional de Vacinação, são disponibilizadas apenas por médicos e centros designados, cuja lista atualizada pode ser encontrada na internet (http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowfever.aspx). A vacina contra a febre amarela, que contém proteínas do ovo e gelatina, raramente causa anafilaxia.4 Para indivíduos alérgicos às proteínas do ovo ou à gelatina, a realização de testes cutâneos com a vacina contra febre amarela (conforme as instruções incluídas na bula) pode ajudar a determinar se a vacina pode ser administrada com segurança.

Como a vacina contra a febre amarela contém o vírus vivo, os cuidados e as potenciais contraindicações a seu uso são aplicáveis a pacientes gestantes, em fase de lactação ou com imunocomprometimento. Nestes indivíduos, se a única indicação para administração da vacina contra febre amarela for satisfazer as exigências legais para entrada em um país, é possível fornecer uma declaração escrita pelo médico relatando as contraindicações à vacinação. Além disso, o viajante deve procurar conselhos junto à embaixada ou consulado do(s) país(es) a ser(em) visitado(s).

 

Outras imunizações

 

Influenza

 

Os viajantes apresentam risco aumentado de infecção por influenza.1 A influenza, assim como a hepatite A, tornou-se uma das infecções mais comuns entre os viajantes e que pode ser prevenida com vacina. Em países temperados, a influenza prevalece durante os meses de inverno, enquanto nos trópicos, ela é transmitida o ano inteiro. Para os viajantes a caminho de países do hemisfério Norte, o risco é maior no período de dezembro a fevereiro, enquanto para os viajantes com destino ao hemisfério Sul, o risco é maior nos meses de abril a setembro. As epidemias de verão de influenza têm ocorrido em cruzeiros de navios que seguem por ambos os hemisférios. Para os viajantes com destino aos países tropicais, o risco de influenza existe ao longo do ano inteiro.1

Indivíduos com alto risco de contrair influenza, incluindo aqueles com mais de 50 anos de idade, devem receber vacina contra influenza se (1) não tiverem recebido vacina contra influenza no último outono ou inverno; (2) tiverem planos de viajar para os trópicos; (3) planejarem uma viagem em grupo amplo de turistas (p. ex., cruzeiros de navio); ou (4) uma viagem tiver sido planejada durante as estações do ano em que a influenza é prevalente.1,4,5 Na América do Norte, a vacinação contra influenza associada à viagem deve ser administrada na primavera, quando possível, dada a possível indisponibilidade da vacina durante o verão.

 

Cólera

 

O cólera é causado pelos grupos O1 e O139 de Vibrio cholerae toxigênico. Embora o número de casos de cólera observado nos Estados Unidos tenha aumentado nus últimos anos, muitos casos resultaram da importação da doença para este país por viajantes oriundos de outros países. Os turistas norte-americanos que visitam outros países raramente são infectados. O cólera é adquirido pela ingesta de água contaminada, gelo ou alimentos, incluindo peixes e mariscos crus ou semicozidos. Os indivíduos que viajam para áreas endêmicas devem receber aconselhamento quanto às precauções a serem observadas para minimizar os riscos de aquisição de cólera e outras infecções entéricas [ver Doença associada a viagens, adiante], bem como sobre a importância da reidratação no tratamento do cólera. As precauções dietéticas incluem o consumo restrito de água fervida ou tratada e de alimentos totalmente cozidos; a evitação de todas as frutas não descascadas pelo próprio indivíduo; e a evitação de peixes e mariscos crus ou semicozidos, incluindo seviche.

A imunização de rotina não é recomendada para viajantes.1 No evento improvável de um local exigir imunização para cólera, esta teria de ser obtida fora dos Estados Unidos, nos países onde a vacina contra o cólera atualmente é disponibilizada. Hoje, porém, nenhum país exige comprovação de imunização contra o cólera como condição de entrada, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) desaprova tal exigência. Algumas autoridades locais, contudo, podem exigir imunização (para saber quais são os requerimentos locais, os viajantes podem consultar as embaixadas dos países para onde pretendem viajar). A única vacina contra o cólera licenciada para uso nos Estados Unidos deixou de ser produzida. Em outros países, 3 vacinas contra o cólera (Orochol, da Mutacol; Dukoral, da Biotec AB; e Mutacol, da Berna) foram licenciadas para uso, mas nenhuma delas é indicada para a maioria dos viajantes.1 Os viajantes que apresentam risco de cólera e têm expectativas de viajar para áreas que ficam longe dos centros de atendimento médico devem levar consigo um estoque de sais para reidratação oral. Os agentes antimicrobianos frequentemente empregados no tratamento da diarreia do viajante, como a azitromicina e a ciprofloxacina, costumam ser bastante efetivos para ajudar a combater as infecções de cólera.6

 

Poliomielite

 

Os viajantes com destino a países em que a pólio é endêmica ou onde há alguma epidemia em curso correm risco de contrair a doença e precisam ser imunizados. Os países considerados livres do poliovírus selvagem são todos aqueles situados no hemisfério Ocidental, região do Pacífico Ocidental (que inclui a China) e a região da Europa.1 A transmissão da pólio continua em alguns países em desenvolvimento, entre os quais Afeganistão, Índia, Paquistão, Nigéria e Níger.

Os viajantes previamente imunizados devem receber uma dose de reforço da vacina contra pólio. A vacina oral contendo o vírus vivo atualmente não é recomendada para fins de imunização nos Estados Unidos.7 A vacina com vírus inativado é preferida para evitar o pequeno risco de doença paralítica associado à vacina oral. Os pacientes com alteração da condição imunológica devem receber a vacina inativada. As crianças ainda não imunizadas devem receber uma série completa de imunizações com vacina contra pólio contendo vírus inativado. Adultos ainda não imunizados devem receber uma série de 3 doses de vacina inativada de potência aumentada.1 Se o tempo disponível antes da viagem for insuficiente para administrar ao menos 3 doses de vacina inativada, a serem aplicadas a intervalos de 1 a 2 meses, as seguintes alternativas são recomendadas:1 havendo menos de 1 mês disponível antes da viagem, uma única dose de vacina inativada é administrada; havendo 1 a 2 meses de disponibilidade antes da viagem, 2 doses de vacina inativada são administradas com um intervalo de 4 semanas entre elas. Os viajantes previamente imunizados de modo incompleto devem receber as doses de vacina remanescentes necessárias.

 

Tétano e difteria

 

Um reforço de vacina contra tétano-difteria deve ser administrado a cada 10 anos [ver 7:V Infecções anaeróbias].1 Indivíduos de idade avançada e mulheres tendem mais a não terem anticorpos antitétano e antidifteria, sendo, por isso, mais propensos a necessitarem de reforço.8,9

 

Infecções por pneumococos

 

Não há dados sobre o risco de os viajantes adquirirem infecções pneumocócicas. Entretanto, é recomendado que os indivíduos que apresentam risco, incluindo aqueles com mais de 65 anos de idade [ver 7:I Infecções devidas a cocos gram-positivos], recebam vacinações contra pneumococos.

 

Sarampo

 

Como a prevalência do sarampo é decrescente nos Estados Unidos, a doença importada por imigrantes e norte-americanos em retorno é responsável por uma proporção crescente de casos neste país. O sarampo pode ser adquirido em viagens tanto a países industrializados, inclusive países localizados na Europa e Ásia, como àqueles menos desenvolvidos.1 As atuais recomendações do CDC para viajantes incluem a administração de 1 dose de vacina contra sarampo com vírus vivo em bebês na faixa etária de 6 a 11 meses, e de 2 doses desta vacina em crianças com mais de 12 meses de idade. Aqueles que nasceram nos Estados Unidos a partir de 1957 devem receber 2 doses de vacina ou apresentar evidências prováveis de imunidade (isto é, a comprovação de uma vacinação adequada que, para viajantes internacionais, consiste em 2 doses de vacina; ou apresentação de comprovação de diagnóstico de sarampo estabelecido por um médico). Estas recomendações são disponibilizadas na internet (www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5433a1.htm). A vacina contra o sarampo é contraindicada para gestantes e pacientes imunodeficientes. Os pacientes infectados pelo HIV, a menos que estejam gravemente imunocomprometidos, devem ser imunizados antes de viajar, pois o sarampo pode ser grave e até fatal em indivíduos com infecção por HIV.1

 

Tifo

 

A infecção por Salmonella typhi é prevalente em muitas áreas da Ásia, África e América Latina. O tifo é adquirido através de alimentos ou água contaminados. Embora o risco geral de adquirir tifo durante a viagem seja baixo (2,3 milhões de casos/1 milhão de viajantes),10 as viagens ao exterior foram responsáveis por 74% dos 1.393 casos de tifo relatados pelo CDC no período de 1994 a 1999.11 O risco mais alto estava associado às viagens ao subcontinente indiano (Índia, Paquistão e Bangladesh) e ao Haiti. Notavelmente, até mesmo aqueles que fizeram viagens com duração máxima de algumas semanas estavam expostos ao risco de aquisição de tifo. Considerando a segurança das vacinas contra tifo atualmente disponíveis, a vacinação contra tifo deve ser considerada para viagens de curta duração a áreas de alto risco, bem como para qualquer viagem a áreas localizadas fora dos itinerários turísticos habituais.11

Existem 2 vacinas contra tifo disponibilizadas para uso nos Estados Unidos. Uma é administrada por via oral (Vivotif Berna, da Berna) e usa a cepa Ty21a atenuada de S. typhi. Esta vacina não causa os efeitos colaterais locais e sistêmicos frequentemente produzidos pela antiga vacina parenteral. A vacina oral é fornecida como pacote contendo 4 cápsulas com revestimento entérico que devem ser mantidas sob refrigeração. Os pacientes devem ser explicitamente alertados sobre a necessidade de refrigerar a vacina, pois a falha em cumprir este requisito pode comprometer sua eficácia.12 Com uma antecedência mínima de 2 semanas em relação à data da partida, o viajante deve tomar 1 cápsula em dias alternados até todas as 4 cápsulas terem sido tomadas. Como a mefloquina e os antibióticos inibem o crescimento in vitro das cepas de S. typhi, inclusive de Ty21a, é prudente espaçar em 24 horas as administrações orais de mefloquina e antibióticos da administração da vacina Ty21a.1 Recomenda-se que 1 dose de reforço da vacina Ty21a, composta por 4 cápsulas tomadas em dias alternados, seja administrada a cada 5 anos aos indivíduos que continuam apresentando risco de exposição do tifo. A segurança da vacina oral é indefinida para pacientes com deficiência de imunidade humoral ou celular. Desta forma, os pacientes com imunodeficiências congênitas ou adquiridas não devem recebê-la. A vacina pode ser administrada em crianças com idade a partir de 6 anos.

A 2ª vacina contra tifo contém um polissacarídeo capsular e destina-se ao uso parenteral (Typhim Vi, da Sanofi Pasteur). A vacinação primária consiste em uma única dose intramuscular (IM) de 0,5 mL. A mesma dose é administrada como reforço a cada 2 anos. A vacina é bem tolerada e, como toda vacina oral, confere proteção a apenas 50 a 80% dos receptores.1,13 Esta vacina é segura para indivíduos imunocomprometidos, incluindo pacientes infectados pelo HIV.1 A única contraindicação a seu uso é uma história de reações sérias à vacina. Pode ser administrada em crianças com idade a partir de 2 anos.

 

Raiva

 

A vacina antirrábica – seja a vacina antirrábica com células diploides humanas (HDCV), a vacina com embrião de galinha purificada (PCEC) ou a vacina antirrábica adsorvida (RVA) – consiste em uma preparação viral inativada. As imunizações feitas com qualquer 1 das 3 preparações de vacina consiste na administração de 3 doses de 1 mL cada, por via IM, nos dias 0, 7 e 21 ou 28.1 A imunização pré-exposição com vacina antirrábica não é indicada para a maioria dos viajantes, mas deve ser fortemente considerada para indivíduos que antecipem o contato com animais selvagens ou que passem pelo menos 1 mês em áreas onde a raiva é endêmica. A raiva canina está presente na maioria dos países da Ásia, África e Américas do Sul e Central, além de ser prevalente em partes do Brasil, Bolívia, México, El Salvador, Guatemala, Colômbia, Equador, Peru, Índia, Nepal, Filipinas, Sri Lanka, Tailândia e Vietnã.1 A imunização pré-exposição não elimina a necessidade de imunização pós-exposição, mas abrevia seu curso e elimina a necessidade de administrar imunoglobulina antirrábica. Se não for tratada, a raiva é fatal. Além disso, a administração de imunoglobulina antirrábica pós-exposição e de vacina pós-exposição frequentemente estão indisponíveis em muitas áreas do mundo.

 

Peste

 

A vacina contra a peste deixou de ser comercializada. A vacinação contra a peste não é indicada para a maioria dos viajantes.1 No entanto, a profilaxia deve ser considerada em casos de indivíduos que viajam para áreas onde há epidemia de peste ou peste ativamente epizoótica. Para adultos, a tetraciclina ou doxociclina são apropriadas como terapia profilática. Para crianças com menos de 8 meses, é recomendado o uso de trimetoprima-sulfametoxazol.1

 

Hepatite A

 

A hepatite A é prevalente em muitos países menos desenvolvidos [Figura 2] e é a infecção mais comumente adquirida por viajantes que pode ser prevenida com vacina. Entre aqueles que visitam países em desenvolvimento, até mesmo quando se hospedam em hotéis luxuosos, a incidência da hepatite A entre os viajantes sem proteção é de cerca 3 casos em cada 1.000 viajantes por mês de permanência. E esta taxa aumenta para 20 casos a cada 1.000 viajantes por mês entre os indivíduos que comem ou bebem sob condições de higiene precárias.14

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Figura 2. A prevalência da hepatite A é alta nos países sombreados de azul, intermediária nos países sombreados de cinza, e baixa nas áreas brancas do mapa.

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A imunização contra hepatite A é recomendada para indivíduos que pretendem viajar ou trabalhar em países com nível intermediário ou alto de endemicidade para hepatite A.1 Embora a hepatite A antigamente fosse prevenida apenas pela administração de imunoglobulina, 2 vacinas inativadas e monovalentes contra a hepatite A, além de 1 vacina combinada contra hepatites A e B, atualmente estão disponíveis. As vacinas monovalentes, HAVRIX (GlaxoSmithKline) e VAQTA (Merck), são comprovadamente seguras e altamente efetivas.15 Em adultos, 2 doses de 1 mL cada devem ser administradas por via IM, no músculo deltoide, nos meses 0 e 6 a 12. Em indivíduos na faixa etária de 2 a 18 anos, 2 doses de 0,5 mL cada devem ser administradas nos meses 0 e 6 a 12. A VAQTA é isenta de conservantes, enquanto a HAVTRIX contém 2-fenoxietanol. A vacina bivalente contra as hepatites A e B – TWINRIX (GlaxoSmithKline) – é igualmente segura e efetiva, sendo administrada em indivíduos com idade a partir de 18 anos, em doses IM de 1 mL, nos meses 0, 1 e 6. A TWINRIX contém 2-fenoxietanol.

Com as vacinas monovalentes, muitos indivíduos vacinados apresentam respostas de anticorpo detectáveis em 2 semanas após a administração da 1ª dose, com 94 a 100% dos indivíduos tratados alcançando níveis protetores de anticorpo em 1 mês após a administração da 1ª dose. A 2ª dose de vacina confere proteção a longo prazo. Se o esquema de imunização for interrompido de maneira indevida, torna-se desnecessário reiniciar o regime completo, bastando apenas administrar a 2ª dose. Uma série de vacinações iniciada com uma determinada marca de vacina pode ser concluída tanto com a mesma ou com uma marca distinta de vacina anti-hepatite A. Os viajantes que recebem vacina com menos de 2 semanas de antecedência em relação ao dia da viagem correm risco de adquirir hepatite e também devem receber imunoglobulina, administrada em um sítio de injeção diferente daquele usado para a aplicação da vacina.

Os viajantes alérgicos aos componentes da vacina ou que optam por não recebê-la devem receber imunoglobulinas. A administração de imunoglobulina deve começar pouco antes da partida, com uma dose IM de 2 mL para adultos (1 mL para pacientes, inclusive crianças, com peso corporal de 23 a 45 kg; 0,5 mL para pacientes com peso abaixo de 23 kg). Quando a duração da estadia pretende ultrapassar 3 meses, a dose para adultos é 5 mL (2,5 mL para pacientes com peso de 23 a 45 kg; 1 mL para pacientes com peso < 23 kg). Se a duração da estadia for prolongada, o último esquema de dosagem deve ser repetido a cada 4 a 6 meses. A imunoglobulina deve ser administrada após, no mínimo, 2 semanas da administração das vacinas (contendo vírus vivo) contra sarampo, caxumba ou rubéola. Contudo, estas vacinas devem ser administradas decorridos pelo menos 3 meses da administração da imunoglobulina. Esta não interfere na resposta imune às vacinas contendo vírus morto nem na resposta às vacinas contra febre amarela ou pólio.

Como o suprimento de imunoglobulina é limitado e as vacinas contra hepatite A possuem alta eficácia comprovada contra a infecção pelo vírus da hepatite A (que ocorre com frequência entre os viajantes), a imunização com vacina contra hepatite A tornou-se a principal abordagem para prevenção da infecção de viajantes pelo vírus da hepatite A. As vacinas contra a hepatite A são seguras para uso durante a gestação e em pacientes imunossuprimidos.

 

Hepatite B

 

O risco de os viajantes adquirirem hepatite B em geral é baixo, se comparado ao risco de aquisição de hepatite A. Entretanto, este risco aumenta nas regiões onde a hepatite B é altamente prevalente [Figura 3], em caso de contato com sangue ou secreções corporais, contato sexual com indivíduos infectados ou viagem prolongada.1 A imunização contra a hepatite B, que é recomendada para todos os indivíduos que trabalham na área da saúde e estão sujeitos à potencial exposição ao sangue humano, é especialmente importante para os profissionais médicos em viagem a países com nível alto ou intermediário de endemicidade. A imunização contra a hepatite B deve ser considerada para indivíduos que residem por mais de 6 meses em regiões onde a hepatite B é endêmica, bem como para aqueles sujeitos ao potencial contato com sangue (incluindo os indivíduos que fazem tatuagem ou colocam piercing no corpo), potencial contato sexual ou potencial necessidade de passar por procedimentos médicos ou odontológicos.

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Figura 3. A hepatite B é altamente endêmica nos países sombreados de azul (prevalência > 8%). As regiões sombreadas de cinza, onde a prevalência é de 2 a 7%, são consideradas áreas de endemicidade intermediária. A prevalência da hepatite é inferior a 2% nas áreas brancas do mapa.

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Existem 2 vacinas monovalentes contra a hepatite B e ambas incluem a proteína HBsAg (antígeno de superfície da hepatite B) produzida em levedura. Com exceção das raras reações de hipersensibilidade aos componentes da vacina, incluindo as proteínas da levedura, as 2 vacinas recombinantes são seguras e eficazes. Não há outras contraindicações médicas, entre as quais a gestação e a imunossupressão, para administração destas vacinas. As 2 vacinas, Recombivax HB (Merck) e Engerix-B (GlaxoSmithKline), são administradas em 3 doses IM, nos meses 0, 1 e 6. A Engerix-B também pode ser administrada em 4 doses, nos meses 0, 1, 2 e 12. A imunização deve ser iniciada com antecedência de 6 meses em relação à data da viagem, mas se este esquema for inviável, é possível obter certo grau de proteção com 1 a 2 doses administradas antes da viagem. Uma proteção completa pode ser alcançada na maioria dos casos com a administração do esquema completo de 3 ou 4 doses.1 No caso dos viajantes que precisam partir antes de completar a série recomendada, é possível instituir um regime acelerado, envolvendo doses administradas nos dias 0, 7 e 14. Este regime acelerado não é aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA). Os viajantes que recebem o curso acelerado devem receber também um reforço após um período mínimo de 6 meses, para obtenção de imunidade a longo prazo.1

Uma vacina adicional para hepatite B é a TWINRIX, que consiste em uma vacina combinada contra hepatites A e B. Na imunização primária com TWINRIX, 3 doses são administradas nos meses 0, 1 e 6. A vacina bivalente pode ser usada para completar a série de imunização iniciada com as vacinas monovalentes contra hepatites A e B.

 

Doença meningocócica

 

Embora a aquisição da doença meningocócica seja incomum entre os viajantes oriundos dos Estados Unidos, a imunização deve ser considerada em casos de viajantes com destino a áreas com epidemia comprovada ou regiões onde a doença é hiperendêmica, especialmente se houver previsão de contato prolongado com a população local. As epidemias de doença meningocócica são frequentes na área da África subsaariana, estendendo-se de Guiné (a Oeste) até a Etiópia (no Leste) [Figura 4]. A vacinação contra a doença meningocócica é legalmente exigida para os peregrinos que fazem a peregrinação de Hajj até Meca, na Arábia Saudita. A imunização de rotina também é indicada para indivíduos com deficiências de componentes terminais do complemento ou com asplenia anatômica ou funcional. A vacina quadrivalente atualmente disponível é composta por polissacarídeos meningocócicos dos sorogrupos A, C, Y e W-135 de Neisseria meningitidis. Uma única dose SC de 0,5 mL de vacina é administrada em adultos e crianças, induzindo uma resposta de anticorpos em 10 a 14 dias.1 A duração mínima da imunidade é 3 anos.

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Figura 4. As epidemias de doença meningocócica são frequente na área da África subsaariana, que se estende de Guiné, a Oeste, até a Etiópia, ao Leste.

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Encefalite japonesa

 

A encefalite japonesa, uma infecção causada por arbovírus e transmitida por mosquitos, pode ocorrer como epidemia durante o fim do verão e outono, nas áreas tropicais e regiões temperadas de alguns países. O risco de adquirir encefalite japonesa varia de acordo com a estação do ano e a área geográfica [Tabela 2].1 A doença raramente ocorre em Hong Kong ou no Japão. Os indivíduos de maior risco são aqueles que vivem por tempo prolongado nas áreas endêmicas ou epidêmicas. O risco de infecção é baixo para os viajantes que passam breves períodos em centros urbanos. Em países de clima temperado, durante o inverno, o risco de infecção é negligível para os viajantes que permanecem tanto na área urbana como na zona rural.

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Tabela 2. Risco de encefalite japonesa por país, região e época do ano1

País

Áreas afetadas

Época de transmissão

Austrália

Ilhas do estreito de Torres

Transmitida, provavelmente, durante o ano inteiro

Bangladesh

Poucos dados; provavelmente disseminadas

Possivelmente, de julho a dezembro

Butão

Sem dados

Sem dados

Brunei

Provavelmente, esporádica-endêmica, como na Malásia

Transmitida, provavelmente, durante o ano inteiro

Myanmar (Burma)

Provavelmente, endêmica-hiperendêmica em todo o país

Possivelmente, de maio a outubro

Camboja

Provavelmente, endêmica-hiperendêmica em todo o país

Possivelmente, de maio a outubro

Hong Kong

Casos raros nos territórios novos

Abril a outubro

Índia

Casos relatados em muitos estados

Sul da Índia: maio a outubro em Goa; outubro a janeiro em Tamil nadu; e agosto a dezembro em Kamataka

Andhra Pradesh: setembro a dezembro

Norte da Índia: julho a dezembro

Indonésia

Kalimantan, Bali, Nusa Tenggara, Sulawesi, Mollucas, Irian, Java e Lombok

Risco de transmissão provavelmente durante o ano todo (varia por ilha); riscos de pico associados à estação chuvosa, cultivo do arroz e presença de porcos

O período de pico de risco é novembro a março e, em alguns anos, junho a julho

Japão

Casos raros e esporádicos nas ilhas, com exceção de Hokkaido

Junho a setembro; ilhas de Ryukyu (Okinawa), abril a outubro

Coreia

Esporádica na Coreia do Sul; endêmica, com epidemias ocasionais

Julho a outubro

Laos

Provavelmente, endêmica-hiperendêmica em todo o país

Provavelmente, maio a outubro

Malásia

Esporádica-endêmica em todos os estados da península de Malay, Sarawak e, provavelmente, Sabah

Sem padrão sazonal; transmissão o ano todo

Nepal

Hiperendêmica nas terras baixas do Sul (Terai)

Julho a novembro

Paquistão

Pode ser transmitida nos deltas centrais

Provavelmente, junho a janeiro

Papua-Nova Guiné

Casos esporádicos no Ocidente, golfo e províncias das terras altas do Sul

Desconhecida

República Popular da China

Hiperendêmica no Sul da China; periodicamente epidêmica nas áreas temperadas

Norte da China: maio a setembro

Hong Kong e Sul da China: abril a outubro

Rússia

Áreas marítimas orientais distantes, ao Sul de Khabarovsk

Período de pico: julho a setembro

Singapura

Casos raros

Transmissão o ano inteiro; pico em abril

Sri Lanka

Endêmica em quase todas as áreas de montanha; periodicamente epidêmica nas províncias do norte e centrais

Outubro a janeiro; pico secundário de transmissão enzoótica de maio a junho

Taiwan

Casos endêmicos-esporádicos em toda a ilha

Abril a outubro; pico em junho

Tailândia

Hiperendêmica ao Norte; esporádica-endêmica no Sul

Maio a outubro

Vietnã

Endêmica-hiperendêmica em todas as províncias

Maio a outubro

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Embora a encefalite japonesa seja altamente incomum, sua prevenção é importante para aqueles que viajam especificamente para áreas epidêmicas ou endêmicas [Tabela 2], dado o alto risco de sequelas neurológicas graves. A exposição aos mosquitos deve ser minimizada com o uso de repelentes de insetos, roupas protetoras e telas antimosquito. Do mesmo modo, a vacinação deve ser considerada para aqueles que viajam durante os meses de monções de verão, visitam áreas rurais e planejam permanecer por mais de 1 mês em áreas urbanas ou rurais.

A vacinação não costuma ser recomendada para viajantes com destino à Singapura ou Hong Kong, áreas urbanas do Japão ou da China, ou regiões de altitudes elevadas situadas no Nepal. Uma vacina murina, inativada com formalina e efetiva (JE-Vax, Sanofi Pasteur) foi licenciada pelo FDA. A imunização primária para indivíduos com mais de 3 anos de idade consiste na administração de 3 doses SC de 0,1 mL cada, nos dias 0, 7 e 30. Um esquema abreviado de 0, 7 e 14 dias pode ser usado, se houver tempo insuficiente antes da viagem para administrar a imunização-padrão. Uma dose de reforço de 1 mL pode ser administrada após 2 anos. Cerca de 20% dos receptores da vacina JE-Vax desenvolvem reações locais e efeitos colaterais sistêmicos leves (p. ex., febre, cefaleia, mialgias e mal-estar).1 Existem 3 vacinas adicionais em estágio pré-licenciamento de desenvolvimento.16

As reações alérgicas, incluindo a urticária generalizada, angioedema, desconforto respiratório e anafilaxia, ocorrem em cerca de 6 a cada 1.000 receptores. O aparecimento da reação alérgica às vezes é retardado por horas ou até por 1 semana, após a administração da vacina. Aqueles com história de urticária e alergias (incluindo a febre do feno e reações ao veneno de Hymenoptera) parecem apresentar risco maior de desenvolvimento de reações alérgicas à vacina. Estas reações são responsivas à adrenalina, anti-histamínicos, esteroides ou a uma combinação destes agentes.1,16 Devido às reações alérgicas de desenvolvimento tardio, as imunizações devem ser completadas em 10 dias, antes da viagem. Os receptores da vacina devem ser orientados a permanecerem acessíveis ao tratamento médico emergencial.

 

Encefalite transmitida por carrapato

 

A encefalite transmitida por carrapato é uma infecção viral do sistema nervoso central, que é transmitida por carrapatos. A doença ocorre na Escandinávia, Europa Ocidental e Central, e países da antiga União Soviética. A doença é transmitida sobretudo no período de abril a agosto, quando o carrapato vetor, Ixodes ricinus, está mais ativo. As infecções também podem ser adquiridas por meio do consumo de laticínios não pasteurizados provenientes de vacas, cabras ou ovelhas infectadas. Existem vacinas efetivas na Europa e em muitas agências de viagem canadenses, porém as vacinas não são disponibilizadas nos Estados Unidos. A vacinação deve ser considerada para viajantes que antecipem uma extensiva exposição a ambientes ao ar livre (p. ex., acampamentos e atividades correlatas) em regiões endêmicas, durante os meses de primavera e verão.1

 

Contraindicações à vacinação

 

As vacinas que contêm vírus vivo atenuado (isto é, vacinas orais contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela) não devem ser administradas em gestantes nem em indivíduos com imunodeficiência comprovada ou potencial (p. ex., leucemia, linfoma ou distúrbio maligno generalizado), nem àqueles sob tratamento com corticosteroides, agentes alquilantes, antimetabólitos ou irradiação. A vacina oral contra a poliomielite, que atualmente não é recomendada nos Estados Unidos, não deve ser administrada a um paciente que conviva com um indivíduo imunodeficiente na mesma casa. Se uma gestante não puder adiar uma viagem para áreas de alto risco de febre amarela, então a vacina contra esta doença pode ser administrada.1 Para os viajantes infectados com HIV, a imunização com vacina oral contendo o vírus da pólio vivo atenuado e vacina oral contendo tifo atenuado deve ser evitada em favor das vacinas parenterais com vírus morto. Os riscos associados ao uso da vacina viva contra febre amarela não foram definidos para indivíduos infectados pelo HIV, contudo os indivíduos com infecção por HIV assintomática impossibilitados de evitar a exposição em áreas endêmicas de febre amarela devem ter a opção de serem imunizados.1 Como o sarampo pode ser grave em pacientes infectados pelo HIV, a imunização antissarampo deve ser fornecida, a menos que o paciente esteja seriamente imunocomprometido (isto é, contagem total de células T CD4+ < 200/mcL).1

As contraindicações à vacinação também incluem a hipersensibilidade aos componentes da vacina. A neomicina e a gelatina estão presentes em algumas vacinas. Os indivíduos que apresentam reações de hipersensibilidade imediata à neomicina, gelatina ou agentes conservantes devem evitar as vacinas que contêm estas substâncias. A vacina contra febre amarela, que contém proteínas do ovo e gelatina, pode ser contraindicada para pacientes que apresentam reações alérgicas a estas proteínas. Em geral, existe uma correlação fraca entre uma história de sensibilidade ao ovo e a reatividade no teste cutâneo feito com antígenos de ovo. O fator preditivo mais confiável de reação às vacinas contendo ovo é o teste cutâneo realizado com a própria vacina.1 Diante da impossibilidade de mudar os planos de viagem, os indivíduos com testes cutâneos positivos ou hipersensibilidade ao ovo comprovada (isto é, urticária, inchaço orofaríngeo, broncoespasmo ou hipotensão) devem receber uma declaração que ateste a contraindicação à imunização e, antes de viajar, também devem conseguir uma dispensa fornecida pela embaixada de qualquer país que exija vacinação contra febre amarela.

 

Repelentes e evitação de insetos

 

Para diminuir o risco de todas as infecções transmitidas por mosquito (p. ex., malária, febre amarela e dengue), os viajantes devem ser esclarecidos quanto à importância de minimizar o potencial de picadas de inseto. Os repelentes de insetos mais efetivos contêm DEET (N-Dietil-meta-toluamida).17,18 O DEET é encontrado em numerosos produtos em concentrações que variam de 25% a mais de 75% e repele mosquitos, carrapatos, pulgas e outros dípteros picadores. A proteção dura várias horas, mas é abreviada por perdas via natação, lavagem, chuva, suor e enxugamento. Uma fórmula de ação duradoura, que contém polímero para limitar as perdas de DEET resultantes da absorção dérmica e evaporação, foi desenvolvida por militares e é disponibilizada nos Estados Unidos como Ultrathon (3M).

A absorção do DEET pela pele pode causar reações adversas, como dermatite, reações alérgicas e neurotoxicidade. Uma potencial toxicidade pode ser evitada com soluções de DEET a 30 a 35% e seguindo as instruções de seu uso. O repelente deve ser aplicado com parcimônia sobre a pele exposta e roupas. O produto deve ser aplicado com cuidado para evitar sua introdução nos olhos, evitar o contato com feridas e a pele sensível, e prevenir a inalação ou ingesta. Tanto o vestuário como a roupa de cama também podem ser tratados com permetrina, que confere proteção contra mosquitos e carrapatos.19 As roupas tratadas repelem efetivamente os mosquitos por mais de 1 semana, mesmo após a lavagem e o uso em campo. A permetrina é disponibilizada, frequentemente, em lojas que vendem suprimentos para atividades ao ar livre, como spray aerossol que não mancha roupas (p. ex., Permanone Tick Repellent).

 

Quimioprofilaxia antimalária

 

O fornecimento de quimioprofilaxia antimalária adequada é a medida preventiva mais importante para aqueles que viajam para áreas onde há malária. Várias centenas de cidadãos norte-americanos contraem malária a cada ano,1 e as infecções causadas por Plasmodium falciparum são potencialmente letais, chegando a causar a morte de viajantes [ver 7:XXXIV Infecções por protozoários].20 A morbidade e mortalidade são amplamente evitáveis com o uso da quimioprofilaxia. A malária é prevalente em partes do México, Haiti, Américas Central e do Sul, África, Oriente Médio, Turquia, Índia subcontinental, Sudeste da Ásia, China, arquipélago de Malay e Oceania. A malária causada por P. falciparum resistente à cloroquina (PFRC) ocorre na maioria das áreas [Figura 5]. Os detalhes sobre a prevalência por país e regiões de países, tanto da malária como da PFRC, são relatados anualmente pelo CDC e podem ser acessados on-line (http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh4-YellowFever.aspx).1 Como até mesmo breves exposições aos mosquitos infectados podem transmitir malária, as viagens para regiões onde a doença ocorre, seja qual for a duração, tornam obrigatória a adoção da quimioprofilaxia. Havendo incerteza quanto à necessidade de quimioprofilaxia, esta deve ser iniciada. Se o viajante puder determinar que não há risco de contrair malária após chegar em um local, então a profilaxia pode ser suspendida enquanto não houver planos de viagem para áreas onde há malária.

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Figura 5. Este mapa exibe a distribuição da malária resistente à cloroquina (setas cinza) e da malária sensível à cloroquina (setas azuis) nas Américas e Ásia, Europa e África.

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Os viajantes devem ser alertados quanto à possibilidade de contrair malária, mesmo com a adoção de profilaxia e independentemente do regime profilático usado. Os sintomas podem surgir em 8 dias após a infecção ou até vários meses após a partida de uma área de malária. Os viajantes devem ser orientados a procurar atenção médica imediatamente para tratar qualquer tipo de doença febril, bem como a relatarem ao médico seus itinerários prévios. O bom senso em adotar medidas protetoras em geral contra picadas de mosquito também deve ser enfatizado para todos os viajantes com destino a áreas de malária. Como os mosquitos vetores geralmente se alimentam à noite, é recomendável diminuir a exposição entre o anoitecer e o amanhecer, permanecendo em áreas protegidas com tela, usando redes antimosquito, de preferência tratadas com permetrina cobrindo a pele exposta com roupas e usando repelente de insetos.

A escolha de agentes quimioprofiláticos apropriados contra a malária depende das áreas geográficas a serem visitadas e, de modo significativo, se tais áreas são endêmicas de PFRC [Figura 5].21 Se a viagem não incluir áreas onde foram relatados casos de PFRC (p. ex., América Central e Caribe), a cloroquina continuará sendo o agente quimioprofilático de escolha. Entretanto, na maioria das partes do mundo, as alternativas à cloroquina são necessárias. As alternativas centrais à cloroquina incluem a mefloquina e atovaquona-proguanil (Malarone).

 

Cloroquina

 

Para as poucas regiões geográficas onde a infecção por PFRC ainda não chegou [Figura 5], o agente quimioprofilático de escolha é a cloroquina, administrada como fosfato de cloroquina (Aralen) ou sulfato de hidroxicloroquina (Plaquenil).1 Uma dose de 500 mg de fosfato de cloroquina (300 mg de cloroquina base) ou 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina (310 mg de hidroxicloroquina-base) deve ser administrada 1 vez/semana, começando em 1 a 2 semanas antes da viagem, continuando durante a estadia e mantida por 4 semanas após a partida de áreas de malária. Os efeitos colaterais menores, incluindo distúrbios gastrintestinais, tontura, visão turva e cefaleia, podem ser aliviados tomando-se o fármaco após as refeições. Efeitos colaterais graves são raros. A lesão de retina, especificamente, que pode ocorrer quando doses altas de cloroquina são usadas para tratar a artrite reumatoide, não ocorre com as dosagens semanais usadas na prevenção da malária, mesmo quando este regime é mantido por 5 anos. Entretanto, houve casos de morte por malária entre turistas dos Estados Unidos que evitaram a profilaxia com cloroquina em função de uma preocupação equivocada com a toxicidade ocular.

 

Mefloquina

 

A mefloquina (Lariam) é ativa contra a infecção por PFRC e contra a infecção causada por P. falciparum resistente à sulfadoxina com pirimetamina (Fansidar). Com a prevalência geográfica hoje amplamente disseminada de PFRC [Figura 5], a mefloquina ou atovaquona-proguanil é, para muitos viajantes, a base da quimioprofilaxia antimalária. Cepas de P. falsiparum resistentes à mefloquina, porém, foram identificadas na África e ao longo da costa entre a Tailândia e o Camboja. Uma dose de 250 mg de mefloquina é tomada semanalmente, devendo começar em 1 a 2 semanas antes da viagem, continuar durante a estadia e manter-se por mais 4 semanas após a partida de uma área de malária.1 (Este esquema é similar ao esquema de cloroquina.) Para viajantes que chegarão imediatamente em áreas de malária, é recomendável uma dose de carga de mefloquina (250 mg/dia, durante os primeiros 3 dias).

Apesar dos benefícios proporcionados pela mefloquina aos viajantes com destino a regiões de malária por PFRC, a mefloquina adquiriu uma reputação insalubre. A mefloquina causa efeitos colaterais, incluindo náusea, tontura, vertigem, “cabeça-leve” (descrita como sendo a incapacidade de se concentrar), pesadelos, convulsões e psicose. Estas reações ocorrem principalmente quando o fármaco é administrado em doses terapêuticas, que são maiores do que as doses administradas com fins profiláticos. Estudos europeus indicaram que o uso de mefloquina confere risco aumentado de eventos psiquiátricos graves.22,23 Outros estudos controlados demonstraram que a mefloquina foi razoavelmente bem tolerada nos grupos tratados com o agente.24,25 Assim, os efeitos colaterais incomuns e autolimitados, porém incômodos, da mefloquina devem ser ponderados contra os riscos reais de malária grave e fatal em muitos viajantes não imunizados.

O uso da mefloquina também foi associado à bradicardia sinusal e ao prolongamento do intervalo QT. Desta forma, a mefloquina provavelmente não deve ser usada por indivíduos com anormalidades de condução cardíaca, mas pode ser usada por pacientes sem arritmias que estejam tomando betabloqueadores.1 Outras contraindicações à mefloquina incluem uma história de alergia à mefloquina ou compostos relacionados (p. ex., quinina e quinidina) e experiência ativa ou recente de depressão, ansiedade, esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos significativos.21 A mefloquina parece ser segura e efetiva para crianças pequenas.26 Estudos indicam que o uso da mefloquina na gestação durante o 2º e 3º trimestres não está associado a resultados fetais ou gestacionais adversos. Dados mais limitados sugerem que a mefloquina é provavelmente segura durante o 1º trimestre gestacional.27-29

 

Atovaquona-proguanil

 

A atavaquona-proguanil (Malarone) é disponibilizada em muitos países, inclusive nos Estados Unidos, para uso na quimioprofilaxia antimalária. A atavaquona-proguanil é disponibilizada em uma formulação em comprimido de dose fixa com potências para adulto (250 mg de atavaquona/100 mg de proguanil) e criança (62,5 mg de atavaquona/25 mg de proguanil). Para fins de profilaxia, um comprimido é tomado diariamente, começando em 1 a 2 dias antes da viagem, continuando a administração ao longo de toda a viagem e sendo mantida por mais 1 semana após a partida das áreas de malária. Crianças com pesos corporais nas faixas de 11 a 20 kg, 21 a 30 kg ou 31 a 40 kg tomam 1, 2 ou 3 comprimidos com potência pediátrica, respectivamente.

A atavaquona-proguanil é bem tolerada. Os efeitos colaterais (que são incomuns) incluem dor abdominal, náusea, vômito, cefaleia e erupções. A atavaquona-proguanil é segura e eficaz para fins de profilaxia contra a malária causada por Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum, incluindo PFRC. No caso da malária causada por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale, a atavaquona-proguanil, assim como a mefloquina e cloroquina, não previne o desenvolvimento dos estágios de hipnozoíta hepático. Por este motivo, o tratamento com primaquina (conhecido como profilaxia terminal) pode ser necessário à prevenção das recidivas das infecções causadas por estas espécies [ver Primaquina, adiante]. A atavaquona-proguanil, portanto, é uma alternativa à mefloquina para uso na quimioprofilaxia antimalária1 nas regiões da Tailândia, Myanmar (Burma) e Camboja, onde a malária causada por P. falsiparum resistente à mefloquina está presente. Contudo, o uso de atavaquona-proguanil é contraindicado para indivíduos com comprometimento renal severo (isto é, creatinina < 30 mL/minuto) e não é recomendado para crianças com peso corporal abaixo de 5 kg, gestantes e mulheres que estão amamentando bebês com peso inferior a 5 kg.21

 

Doxiciclina

 

A doxiciclina, tomada isoladamente, constitui um agente alternativo para quimioprofilaxia.1 Deve ser tomada a uma dosagem de 100 mg/dia, começando em 1 a 2 dias antes da viagem e continuando por 4 semanas após a partida das áreas de malária. O uso da doxiciclina é apropriado para indivíduos intolerantes às sulfonamidas, pirimetamina, cloroquina ou mefloquina, bem como para indivíduos que estejam planejando visitas de curta duração a áreas de floresta localizadas na Tailândia, Myanmar (Burma) ou Camboja, onde há cepas da malária resistentes à cloroquina, mefloquina e sulfadoxina com pirimetamina (Fansidar).1 A doxociclina pode acarretar reações cutâneas de fotossensibilidade, e seu uso é contraindicado para gestantes e crianças com menos de 8 anos de idade.

 

Proguanil

 

O proguanil (Paludrine) não é disponibilizado nos Estados Unidos, mas é comercializado no Canadá, na Europa e em grande parte da África. Este agente, assim como a pirimetamina, é um inibidor de desidrofolato redutase. Algumas cepas de malária são resistentes ao proguanil. Uma dose de 200 mg de proguanil é tomada diariamente combinada a 1 dose semanal de cloroquina. A combinação de proguanil e cloroquina, porém, é bem menos efetiva do que a mefloquina ou atovaquona-proguanil contra a malária causada por P. falsiparum resistente à cloroquina e, por este motivo, não é recomendada.1,30

 

Primaquina

 

A primaquina pode ser usada como agente único tomado diariamente para fins de quimioprofilaxia contra todas as espécies de malária ou como agente para erradicação dos estágios intra-hepáticos residuais de P. vivax e P. ovale. Com esta última finalidade, a primaquina é administrada durante as últimas semanas ou logo após um curso profilático de cloroquina ou mefloquina. Quando usada como profilaxia terminal, a primaquina pode ser administrada a uma dose de 30 mg de base/dia, durante 14 dias. Esta profilaxia terminal costuma ser reservada para indivíduos sujeitos a mais do que uma potencial exposição a P. vivax e P. ovale. Outros indivíduos podem ser clinicamente seguidos e avaliados, caso se tornem sintomáticos. Para uso como agente quimioprofilático primário, 30 mg de primaquina-base são tomados diariamente, começando com uma antecedência de 1 dia em relação à data da viagem e continuando por 2 dias após a partida de uma área de malária.31

Como a primaquina pode causar hemólise grave em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), a hipótese deste distúrbio deve ser excluída antes de o fármaco ser administrado. Como agente quimioprofilático, a primaquina é reservada para os raros indivíduos impossibilitados de aderir a outros regimes quimioprofiláticos recomendados. O CDC sugere que a primaquina seja usada somente após uma consulta com especialistas em malária, inclusive aqueles acessíveis via telefone (CDC Malaria Hotline – 1-770-488-7788).1

 

Sulfadoxina com pirimetamina

 

Para quimioprofilaxia nas áreas de malária por PFRC, recomendava-se, antigamente, que um único comprimido de Fansidar (contendo 500 mg de sulfadoxina e 25 mg de pirimetamina) fosse tomado semanalmente com a cloroquina, começando em 1 a 2 semanas antes da chegada em uma área endêmica e continuando por mais 4 semanas após a partida deste local. No entanto, reações mucocutâneas graves, incluindo eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, têm se desenvolvido após o uso de 2 ou mais doses de Fansidar. Estas reações produziram fatalidades com uma incidência aproximada de 1 em cada 11.000 a 20.000 viajantes oriundos dos Estados Unidos. Além disso, a malária causada por Plasmodium falciparum está cada vez mais resistente aos agentes antifolato. Em consequência, o Fansidar não é recomendado para uso quimioprofilático.

 

Profilaxia durante a gestação

 

As infecções maláricas representam uma das principais ameaças à saúde da mãe e do feto.32,33 As infecções são potencialmente mais sérias durante a gestação e aumentam o risco de natimortos, de abortos e de outros resultados gestacionais adversos. Para as gestantes impossibilitadas de adiar uma viagem ou residência em áreas de malária, a cloroquina (cuja teratogenicidade é indefinida) pode ser usada.1 A mefloquina parece ser segura para uso na gestação.26-28 Para as gestantes em viagem com destino a regiões onde há malária por PFRC, os benefícios proporcionados por uma efetiva quimioprofilaxia com mefloquina devem ser ponderados contra quaisquer potenciais (e ainda não identificados) efeitos adversos da mefloquina na gestação. A sulfadoxina deve ser evitada antes do parto, devido ao risco de icterícia neonatal. A pirimetamina, que é teratogênica em animais por interferir no metabolismo do folato, geralmente é evitada, embora provavelmente possa ser usada. A doxiciclina não deve ser usada durante a gestação, devido aos efeitos das tetraciclinas sobre o feto, que incluem descoloração dental e displasia, além de inibição do crescimento ósseo. Para evitar o risco de indução de anemia in utero em um feto com deficiência de G6PD, a primaquina não deve ser tomada durante a gestação. A segurança do uso de malarone na gestação ainda é indefinida.

 

Doença associada a viagens

 

Em um estudo envolvendo mais de 10.000 suíços que haviam viajado para países em desenvolvimento por períodos inferiores a 3 meses, 15% apresentaram problemas de saúde e 3% ficaram impossibilitados de trabalhar em média por 15 dias.34 As infecções com maior incidência mensal fora dos Estados Unidos incluíram a giardíase (4 casos em 1.000), hepatite (4 casos em 1.000) e gonorreia (3 casos em 1.000). As incidências de malária, sífilis e infestações helmínticas foram menores (< 1 caso em 1.000). Não houve casos relatados de febre tifoide nem de cólera. Os modos mais comuns de aquisição de infecção foram entéricos e sexuais. Os viajantes precisam ter cautela com seus contatos sexuais, especialmente em áreas onde a hepatite B ou a infecção por HIV são prevalentes; devem ser aconselhados a usarem preservativos e barreiras de proteção durante os encontros sexuais.

Devido à prevalência global da infecção pelo HIV, a profilaxia antirretroviral pós-exposição pode ser apropriada para viajantes que possam estar sujeitos a exposições ocupacionais (p. ex., profissionais da saúde), bem como para estudantes e profissionais em viagem que possam apresentar risco de exposição ao HIV. A disponibilidade de medicações profiláticas para uso pós-exposição deve ser determinada para casos de trabalho ou estudo no exterior. As opções de regimes com 2 ou 3 fármacos de terapia antirretroviral pós-exposição são discutidas em outro capítulo [ver 7:XXXIII HIV e Aids]. Caso a disponibilidade da terapia antirretroviral selecionada não seja garantida nos locais de trabalho ou estudo, o viajante deve levar consigo a medicação em quantidade suficiente para assegurar um curso de 28 dias de terapia antirretroviral.

A estadia nos principais resorts e hotéis de 1ª classe está associada a um risco menor do que o risco relacionado à estadia em locais menos frequentados, instalações rurais ou acampamentos. Nas áreas com condições precárias de saneamento e higiene pessoal, é prudente cuidar dos alimentos e água consumidos, embora este tipo de atenção não necessariamente diminua o risco de doença diarreica. As frutas descascadas pelo próprio viajante são seguras. Contudo, os vegetais podem estar contaminados com organismos eliminados nas fezes presentes no solo e, por isso, não devem ser consumidos sem cozimento. Os laticínios não pasteurizados devem ser evitados, assim como os peixes ou carnes vermelhas mal cozidos. Se a qualidade da água for duvidosa, os viajantes devem evitar bebê-la ou usar gelo produzido com esta água. A fervura torna a água segura. O tratamento com cloro mata a maioria dos patógenos bacterianos e virais, porém os cistos dos protozoários Giardia lamblia e Entamoeba histolytica conseguem sobreviver. As bebidas carbonadas, cerveja, vinho e drinques feitos com água fervida são seguros para consumo.

Nas áreas onde a esquistossomíase é prevalente, os viajantes devem evitar nadar em água doce, embora seja seguro nadar em reservatórios de água tratada com cloro ou na água salgada. Até mesmo as pequenas exposições à água infestada durante a prática de rafting ou natação podem causar o aparecimento de esquistossomose aguda.

A maioria das infecções adquiridas durante as viagens manifesta-se em algumas semanas de viagem, contudo algumas podem se manifestar bastante tardiamente. Por este motivo, saber a história de viagem do paciente é fundamental.

 

Doença da altitude

 

As doenças de altitude podem se desenvolver em viajantes que chegam a locais situados entre 1.829 e 2.438 m de altitude acima do nível do mar.1 Os viajantes podem chegar rápido a estes locais altos voando até um aeroporto situado nestas elevações ou, mais lentamente, de carro ou por escalada. A doença da altitude inclui 3 síndromes: a doença da montanha aguda (DMA), o edema pulmonar de alta altitude (EPAA) e o edema cerebral de alta altitude (ECAA). A DMA é a forma mais comum de doença da altitude, podendo ocorrer em locais situados entre 1.219 e 1.829 m de altitude. Os sintomas incluem cefaleia, fadiga, perda de apetite, náusea e, às vezes, vômito. A DMA, em geral, desenvolve-se em 6 a 12 horas após a chegada em um local de alta altitude. O ECAA consiste em uma progressão da DMA, caracterizada por letargia extrema, confusão e marcha atáxica durante um teste de marcha em série.

O desenvolvimento de EPAA pode ocorrer de forma isolada ou acompanhado de ECAA. Os sintomas incluem uma falta de ar progressiva. O EPAA tende mais a ser fatal do que o ECAA. Os viajantes que desenvolvem uma destas formas de edema devem descer imediatamente para locais de menores altitudes. Os viajantes com destino a regiões de alta altitude devem ser alertados quanto aos sintomas associados a estas síndromes [ver 14:XIV Edema pulmonar], receber esclarecimento sobre a gravidade do ECAA e do EPAA, e ser advertidos a não tardar em descer para áreas de menor altitude diante do desenvolvimento destas síndromes potencialmente letais.

Existem 3 medicações que podem ser usadas para prevenir e tratar a doença da altitude. A acetazolamida pode evitar a DMA, se tomada antes da subida, além de também poder acelerar a recuperação. A dosagem consiste em 125 mg/12 horas, começando no dia da subida. A dexametasona (4 mg/6 horas) pode ser usada para prevenir e tratar a DMA e o ECAA. Alguns pesquisadores recomendam contar com a acetazolamida para fins de profilaxia e reservar a dexametasona para o tratamento dos sintomas.1 Os indivíduos que sofreram EPAA apresentam risco aumentado de recorrência da condição. Se a viagem para áreas de alta altitude for inevitável, o uso de nifedipina (10 a 20 mg/8 horas) pode prevenir e melhorar o EPAA em indivíduos propensos ao desenvolvimento da síndrome.

 

Diarreia do viajante

 

A diarreia do viajante é a doença que afeta viajantes.35 Os agentes infecciosos, sobretudo bacterianos, mas também os patógenos virais e parasíticos, são responsáveis pela diarreia do viajante. Mais de 75% dos casos de diarreia do viajante são causados por bactérias, sendo a Escherichia coli enterotoxigênica sua causa mais comum. Outras causas frequentes de diarreia do viajante incluem as espécies de Shigella, Campylobacter jejuni, espécies de Aeromonas, Plesiomonas shigelloides, espécies de Salmonella e espécies não coléricas de Vibrio.35 O rotavírus e o agente de Norwalk são as causas virais mais comuns; Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora e, menos comumente, Dientamoeba fragilis, Isospora belli, Balantidium coli, Strongyloides stercoralis e Entamoeba histolytica são causas parasíticas.

Além do cuidado com os alimentos e a água,36 os viajantes podem usar quimioprofilaxia ou optar pelo tratamento pós-manifestação.

 

Quimioprofilaxia

 

Os benefícios da quimioprofilaxia podem ser superados pelos riscos associados ao uso dos agentes quimioprofiláticos. Os efeitos colaterais produzidos pelo uso de curta duração de doses profiláticas de subsalicilato de bismuto incluem zumbido, enegrecimento das fezes e da língua, além de comprometimento da absorção de doxiciclina, que é importante nos casos em que a doxiciclina é usada como quimioprofilaxia antimalárica diária. Os efeitos colaterais produzidos pelos antibióticos podem incluir erupções cutâneas e candidíase vaginal, erupções cutâneas por fotossensibilidade (em especial com a doxiciclina) e, em casos raros, supressão de medula óssea potencialmente prejudicial à vida, reações mucocutâneas ou anafilaxia. Embora estes potenciais efeitos adversos moderem o uso de rotina da quimioprofilaxia, as necessidades ou desejos específicos dos viajantes podem ditar seu uso. Os pacientes com condições médicas subjacentes que possam ser agravadas por uma grave doença diarreica, incluindo a enteropatia inflamatória ativa, diabetes melito de tipo 1 (dependente de insulina) e cardiopatia em idosos, assim como aqueles cujas atividades a serem realizadas durante a viagem não possam ser interrompidas de um episódio de diarreia, devem considerar a quimioprofilaxia. Para tanto, existem vários regimes disponíveis [Tabela 3]. O salicilato de bismuto, que não deve ser tomado por indivíduos com úlcera péptica, coagulopatias ou alergias a salicilatos, não é tão completamente efetivo quanto os antibióticos quinolona, mas produz menos efeitos colaterais e possibilita o uso das quinolonas antibióticas, caso estas sejam necessárias para terapia. Entre as causas bacterianas de diarreia do viajante, a resistência às quinolonas antibióticas atualmente é incomum (com exceção da infecção por Campylobacter resistente à quinolona, que é prevalente na Tailândia). Contudo, a resistência à trimetoprima-sulfametoxazol e à doxociclina é bastante comum, limitando a eficácia destes agentes. As medicações quimioprofiláticas devem ser iniciadas no dia da chegada e continuadas por mais 1 a 2 dias após o retorno para casa, sem, contudo, exceder 3 semanas. 

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Tabela 3. Quimioprofilaxia e tratamento da diarreia do viajante

Fármaco

Dose

Profilaxia

 

Subsalicilato de bismuto

2 comprimidos de 262 mg mascados, 4x/dia, com as refeições e na hora de dormir

Quinolonas antibióticas

 

Norfloxacina

400 mg/dia

Ciprofloxacina

500 mg/dia

Ofloxacina

300 mg/dia

Levofloxacina

500 mg/dia

Doxiciclina

100 mg/dia

Tratamento

 

Loperamida

4 mg como dose de carga; subsequentemente, doses de 2 mg após cada evacuação de fezes soltas, até o máximo de 16 mg/dia

Quinolonas antibióticas

 

Norfloxacina

400 mg , 2 x/dia, por até 3 dias

Ciprofloxacina

500 mg , 2 x/dia, por até 3 dias

Ofloxacina

300 mg , 2 x/dia, por até 3 dias

Levofloxacina

500 mg/dia por até 3 dias

Azitromicina

Dose única de 1.000 mg ou 500 mg/dia por 3 dias

Rifaximina

200 mg, 3x/dia, por 3 dias

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Tratamento pós-aparecimento

 

Uma alternativa em geral preferível à quimioprofilaxia é a terapia antecipada para diarreia do viajante [Tabela 3]. Devido à probabilidade de resistência bacteriana, a trimetoprima-sulfametoxazol é menos efetiva do que os regimes que empregam quinolonas antibióticas. Os antibióticos encurtam a duração da diarreia do viajante a uma faixa de 16 a 30 horas, em comparação a uma faixa de duração de 59 a 93 horas de diarreia em indivíduos não tratados com antibióticos. O uso da loperamida, que diminui a motilidade intestinal e as perdas de líquido e eletrólitos, aliado ao uso de antibióticos pode abreviar ainda mais os sintomas. Em um estudo envolvendo pacientes com disenteria causada por Shigella ou E. coli enteroinvasiva, o uso da loperamida com ciprofloxacina, quando comparado ao uso apenas de ciprofloxacina, resultou em uma doença diarreica de menor duração (média de 19 horas vs. 42 horas) e mais branda (média de 2 defecações vs. 6,5 defecações), na ausência de efeitos indesejáveis.37 A loperamida pode ser útil como auxiliar para reidratação oral de crianças com idade acima de 3 anos que apresentam grau mínimo de desidratação.38 Adultos que apresentam febre prolongada ou fezes sanguinolentas devem ser aconselhados a suspender o uso da loperamida e buscar atendimento médico. A azitromicina é um fármaco alternativo às quinolonas antibióticas, que pode ser usado por gestantes. É o agente de escolha nos casos de prevalência da infecção por Campylobacter resistente à quinolona. A rifaximina (Xifaxan, da Salix), um agente não absorvível, é aprovada pelo FDA para uso no tratamento da diarreia do viajante causada por cepas não invasivas de E. coli.39 A rifamixina não deve ser usada quando houver suspeita de disenteria (isto é, se os sintomas incluírem febre e fezes sanguinolentas) ou se houver outras causas de diarreia (p. ex., Campylobacter, Shigella ou E. coli invasiva) possíveis ou isoladas.

Para qualquer doença diarreica, a manutenção da hidratação tem importância fundamental e frequentemente pode ser obtida com reposição oral dos líquidos e eletrólitos perdidos. Embalagens convenientes e econômicas de sais de reidratação oral, formulados de acordo com as recomendações da OMS (isto é, 3,5 g de cloreto de sódio; 1,5 g de cloreto de potássio; 20 g de glicose; e 2,9 g de citrato trissódico por embalagem), são disponibilizadas tanto em países industrializados como nos países em desenvolvimento. Cada embalagem de sais de reidratação oral é adicionada a 1 L de água fervida ou potável, que deve, então, ser consumida ou descartada em até 12 horas, quando mantida à temperatura ambiente, ou em até 24 horas, se mantida sob refrigeração.

 

Aspectos médicos durante o trânsito

 

Os cruzeiros de navio que ancoram nos portos dos Estados Unidos são submetidos à inspeção sanitária realizada por agentes do CDC. As inspeções têm o objetivo de minimizar o potencial de epidemias de doenças gastrintestinais a bordo. Nos Estados Unidos, os viajantes podem obter informação sobre a concordância de navios de cruzeiro específicos com os padrões sanitários, junto aos agentes de viagem, departamentos de saúde do governo ou no CDC.1 Epidemias de influenza têm ocorrido a bordo de navios de cruzeiro nos últimos 10 anos, em várias regiões, inclusive no Alasca e no território de Yukon. Viajantes com mais de 50 anos de idade devem considerar a vacinação contra influenza.

Como os jatos não são pressurizados ao nível do mar, os passageiros destas aeronaves são expostos a ambientes de altas altitudes. A pressão atmosférica mantida na cabine de uma aeronave que voa a 8.230 a 12.800 m é equivalente à pressão a uma altitude de 914 a 2.438 m. Assim, a uma altitude de cruzeiro de 10.668 m, a pressão no interior da cabine é de cerca de 600 mmHg. Por causa da pressão reduzida, a tensão de oxigênio arterial (PaO2) de indivíduos normais cai para cerca de 68 mmHg. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, a PaO2 atinge níveis ainda menores. Entretanto, apesar da queda da PaO2, os pacientes podem não apresentar sintomas de hipóxia. Embora a hipóxia ocorra em gestantes, as viagens de jato não produzem efeitos deletérios sobre as mães e seus fetos. É difícil estabelecer critérios precisos para o uso de suplementação de oxigênio por viajantes de cruzeiros aéreos. Entretanto, é indicado que os pacientes com comprometimento da função cardiopulmonar tenham cautela: a suplementação de oxigênio pode ser administrada durante os voos a altitudes superiores a 6.858 m.

Os mergulhadores devem aguardar 12 a 48 horas, dependendo da duração das exposições ao mergulho, antes de embarcar em uma aeronave comercial. Esta medida é importante para evitar a ocorrência de aeroembolia, comumente conhecida como “mal dos mergulhadores”, que pode se desenvolver em uma cabine subpressurizada, se o nitrogênio gasoso dissolvido nos adipócitos do indivíduo for mobilizado.

Em pacientes com infecções no trato respiratório superior, as pressões de ar diferenciais entre os seios ou tubas de Eustáquio bloqueadas e a cabine podem desenvolver-se de forma ascendente ou descendente e comprometer a audição ou causar dor de ouvido ou sinusal. Os sintomas podem ser aliviados com o uso de descongestionantes. Indivíduos com propensão à cinetose devem tomar medicação profilática. A imobilização prolongada durante o voo pode causar trombose venosa em indivíduos com doença trombótica ou venosa preexistente [ver 1:XVIII Tromboembolia venosa (TEV)]. Os riscos e taxas de desenvolvimento de tromboembolia venosa (TEV) precisos durante uma viagem aérea ainda são indefinidos. Entretanto, os dados disponíveis indicam tratar-se de uma ocorrência rara.40 Seja qual for o risco de TEV, os viajantes devem evitar a desidratação e exercitar com frequência a musculatura das pernas. Os viajantes que apresentam fatores de risco de TEV (p. ex., idade avançada, episódio prévio de TEV, uso de estrogênios) devem considerar o uso de meias de compressão graduada, heparina de baixo peso molecular ou ambas as ações, caso tenham de passar mais de 6 horas em voo.40

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O autor recebeu apoio financeiro ou apoio para pesquisas das empresas GlaxoSmithKline e Merck, onde atua como consultor.

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Agradecimentos

 

Figuras 1 a 5 – Tom Moore.

 

Referências

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