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Diverticulose diverticulite e apendicite – William V Harford

Última revisão: 11/08/2014

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William V. Harford, MD, FACP

Professor, Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Director, Clinical Gastroenterology Laboratory, VA North Texas Health Care System, Dallas, TX

 

 

Artigo original: Harford WV. Diverticulosis, diverticulitis, and appendicitis. ACP Medicine. 2010;1-13.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

Diverticulopatia colônica

Os divertículos do cólon são herniações das camadas mucosa e submucosa do cólon, que se estendem por toda a lâmina própria muscular. Ocorrem nos locais em que as artérias perfurantes atravessam a camada muscular circular e formam linhas paralelas entre as tênias mesentérica e antimesentérica. A diverticulose descreve a presença de divertículos, enquanto a diverticulite se refere à inflamação dos divertículos. A diverticulose é uma condição comum e, dentre os indivíduos que comprovadamente apresentam esta condição, cerca de 10 a 20% desenvolvem diverticulite ou sangramento diverticular.1

 

Diverticulose

Epidemiologia

Não existem estudos populacionais sobre a prevalência da diverticulose. Cerca de 1% da população dos Estados Unidos foi relatada com diverticulose no 1983-1987 National Health Interview Survey (NHIS). Em comparação aos homens, as mulheres foram 2 a 3 vezes mais propensas ao desenvolvimento de diverticulose, sendo que as brancas foram mais propensas a desenvolver a condição do que as afro-americanas. A prevalência dos casos autorrelatados de diverticulose aumentou com o avanço da idade. Até os 45 anos de idade, esta prevalência era de 0,1% e, a partir dos 75 anos, subiu para 4,4%. A diverticulose não detectada é mais comum do que a diverticulose descoberta. Estima-se que 10 a 20% dos indivíduos com mais de 50 anos apresentam diverticulose.2 Nos países ocidentais, os divertículos ocorrem de forma predominante no cólon esquerdo, particularmente no cólon sigmoide, que é envolvido em 95% dos casos. No extremo Oriente, incluindo o Japão, os divertículos ocorrem predominantemente no cólon direito.3

A diverticulopatia impõe uma carga clínica considerável e crescente à população dos Estados Unidos, com mais de 300 mil internações e 1,5 milhão de dias de internação a cada ano. Segundo os padrões de prática de uma coorte de pacientes nacionalmente representativa, o número de internações geral anual por diverticulite aguda, ajustado de acordo com a idade, aumentou de 120.500 casos para 151.900 casos no período de 1998 a 2005 (uma elevação de 26%). Os índices de internação que aumentam mais rapidamente foram os de paciente com 18 a 44 anos de idade (82%) e de 45 a 74 anos (36%). O número de cirurgias eletivas para diverticulite subiu de 16.100 para 22.500 casos anuais neste mesmo período (29%) e, do mesmo modo, houve um aumento mais rápido (73%) dos índices de cirurgia entre os indivíduos na faixa etária de 18 a 44 anos.4 O risco de diverticulite aumenta com o avanço da idade e com o uso de fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH), esteroides e opiáceos.5

 

Patogênese

O diâmetro reduzido e a menor complacência da parede do cólon parecem predispor ao desenvolvimento de diverticulose. O diâmetro reduzido do cólon resulta na formação de segmentos fechados durante as contrações colônicas e, desta forma, no aumento da pressão intraluminal. A diverticulose é comum em países cujas populações consomem dieta com baixo conteúdo de fibras, que resulta na eliminação de volumes menores de fezes e na diminuição do diâmetro do cólon, em particular ao nível do cólon sigmoide. Uma dieta rica em fibras diminui o risco de diverticulopatia.6 Os pacientes com diverticulose sofrem intensificação idade-associada da deposição de elastina e da ligação cruzada de colágeno.7 A absorção aumentada de prolina a partir do consumo das dietas ocidentais pode atuar como fator de risco contribuinte para o aumento da deposição de elastina.8 As alterações envolvendo a elastina e o colágeno resultam no espessamento e encurtamento das tênias e camadas musculares circulares (miocose) em muitos pacientes que sofrem de diverticulose, aumentando a possibilidade de segmentação. Estas alterações da elastina e do colágeno também resultam na diminuição da complacência da parede do cólon. Em consequência, para qualquer diâmetro do cólon, a pressão intraluminal se torna maior nestes indivíduos do que naqueles com complacência normal.9 A pressão intraluminal aumentada causa herniação da mucosa por meio dos defeitos que surgem na camada muscular do cólon associados às artérias perfurantes.

Apenas as camadas mucosa e submucosa separam o lúmen dos divertículos e a serosa do cólon. A diverticulite pode resultar da abrasão da mucosa por ação de fezes condensadas. Há relatos de alterações envolvendo a microflora bacteriana do cólon de pacientes com diverticulose. Foi proposto que estas alterações podem acarretar uma inflamação crônica de baixa intensidade e predispor ao desenvolvimento de diverticulite.10 A rifaximina oral (um antibiótico de absorção precária) e a mesalazina (um agente anti-inflamatório) parecem diminuir o risco de diverticulite, sendo que a melhora de alguns sintomas parece ser mais evidente com o uso da mesalazina.11

Os divertículos são formados junto aos locais onde as artérias perfurantes de médio calibre penetram a lâmina própria muscular para entrar na submucosa. Há relatos de que o exame patológico evidencia a lesão crônica à lâmina elástica interna e à camada média destas artérias. Esta lesão pode causar a ruptura da artéria para dentro do lúmen do cólon. O sangramento diverticular raramente está associado à diverticulite aguda.

 

Diverticulite

Diagnóstico

Os divertículos são descobertos com mais frequência de maneira incidental, durante a investigação de outra condição. A diverticulite varia quanto à manifestação e à severidade. O diagnóstico de diverticulite aguda muitas vezes é estabelecido com base na história e no exame físico que, por sua vez, inclui os exames abdominal, retal e pélvico. Os exames de imagem são usados para confirmar o diagnóstico. A tomografia computadorizada (TC) transformou-se no método ideal de investigação de pacientes com suspeita de diverticulite. A classificação de Hinchey modificada, que considera tanto os achados clínicos como os achados de TC, é útil para fins prognósticos e terapêuticos [Tabela 1].12

 

Tabela 1. Classificação de Hinchey modificada da diverticulite aguda17

Estágio*

Sintomas característicos

0

Diverticulite clínica branda (quadrante inferior esquerdo, dor abdominal, febre baixa, leucocitose, ausência de informações de imagem)

1a

Inflamação pericólica confinada, ausência de abscesso

1b

Abscesso pericólico confinado (abscesso ou flegmão que podem ser palpáveis, febre, dor abdominal severa e localizada)

2

Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intraperitoneal distante (abscesso ou flegmão que podem ser palpáveis, febre, toxicidade sistêmica)

3

Peritonite purulenta generalizada, ausência de comunicação com o lúmen intestinal

4

Peritonite fétida, comunicação aberta com o lúmen intestinal

*Complicações: fístula, obstrução (intestinos grosso e delgado).

 

Manifestação clínica. Os pacientes com diverticulite branda (estágio de Hinchey 0 ou 1a) apresentam inflamação limitada ou flegmão na área de envolvimento do divertículo. Tipicamente, estes pacientes apresentam dor abdominal à esquerda e sensibilidade localizada, febre baixa, anorexia e náusea sem vômito. Pode haver leucocitose branda. Muitos pacientes com diverticulite leve podem ser tratados sem internação.13 Os pacientes com diverticulite mais grave, por sua vez, em geral precisam ser internados. Estes pacientes com frequência têm um abscesso diverticular (estágio 1b ou 2), que na maioria dos casos é contido pelo tecido adiposo pericólico, mesentério ou pelve, embora possa se estender para além da pelve. Os pacientes com abscesso (ou flegmão amplo) comumente apresentam toxicidade sistêmica, febre alta, leucocitose e sensibilidade abdominal intensa e localizada. O flegmão ou abscesso podem ser palpáveis. A ruptura do abscesso diverticular resulta em peritonite purulenta (estágio 3), que geralmente produz uma sensibilidade abdominal difusa. A perfuração livre de um divertículo com derramamento de fezes na cavidade abdominal causa uma peritonite fétida (estágio 4). A peritonite fétida causa uma severa peritonite aguda generalizada e sepse.

A inflamação do cólon associada à diverticulite pode causar diarreia ou constipação. A diverticulite aguda pode acarretar obstrução do intestino delgado ou do cólon. Episódios repetitivos de diverticulite com fibrose podem causar estreitamento colônico.

A diverticulite pode causar formação de fístula, mais comumente desde o cólon sigmoide até a bexiga. Uma inflamação nas adjacências da bexiga pode provocar disúria, até mesmo na ausência de uma fístula. Um sangramento evidente no trato gastrintestinal (GI) inferior raramente está associado à diverticulite aguda. Outras causas de sangramento (p. ex., angiodisplasia, neoplasia ou enteropatia inflamatória) devem ser excluídas em casos de pacientes com diverticulite que apresentam sangramento evidente ou positividade no teste de sangue oculto nas fezes.

Em um amplo estudo retrospectivo sobre pacientes que necessitaram de internação em decorrência de diverticulite aguda, constatou-se que 72% destes indivíduos não tinham abscessos (estágio de Hinchey 0 ou 1a); 19% tinham um abscesso (estágio de Hinchey 1b ou 2); 5% apresentavam peritonite purulenta (estágio de Hinchey 3); 1% tinham peritonite fétida (estágio de Hinchey 4); 1% desenvolveram obstrução; e 2% tinham fístula. Em geral, houve necessidade de cirurgia em 26% dos casos.12 Distribuições de estágios semelhantes foram relatadas por outros estudos.14,15

A diverticulite que ocorre fora do cólon sigmoide é incomum nas populações dos países ocidentais. E, quando ocorre, sua manifestação clínica pode ser atípica e confusa. Os casos de diverticulite colônica à direita e de diverticulite cecal costumam ser clinicamente indistintos da apendicite.3,16,17

A diverticulite pode causar dores abdominais episódicas. Em um estudo sobre pacientes previamente internados em decorrência de diverticulite aguda, constatou-se que 70% destes indivíduos passaram por novos episódios recorrentes de dor abdominal, geralmente com duração inferior a 4 horas.18 Após o 1º episódio de diverticulite, 30 a 50% dos pacientes passam por episódios subsequentes. Ainda nos primeiros anos de seguimento, cerca de 20 a 25% dos pacientes passam por episódios subsequentes de diverticulite complicada.14,15 Os pacientes que inicialmente desenvolvem um amplo abscesso diverticular apresentam risco aumentado de recorrência da diverticulite, mesmo com a instituição de tratamento antibiótico e drenagem por intervenção radiológica.12

Exames de imagem. Os pacientes com sinais e sintomas de diverticulite leve e sem complicação, que respondem prontamente ao tratamento médico ambulatorial, dispensam a realização imediata de exames de imagem. A confirmação do diagnóstico pode ser adiada por 4 a 6 semanas, quando a inflamação ativa já estiver resolvida. Se houver dúvidas sobre o diagnóstico, então uma varredura de TC ambulatorial é realizada para excluir a hipótese de condições que mimetizam a diverticulite [ver Diagnóstico diferencial, adiante].

Ao exame de TC, os divertículos são observados como coleções de gases ou contraste, que medem 5 a 10 mm e se projetam a partir da parede do cólon. É possível notar o espessamento simétrico da parede colônica. Na diverticulite, um flegmão é caracterizado pela intensificação estriada dos tecidos moles pericólicos ou perirretais e pelo mesentério [Figura 1]. A perfuração e as fístulas podem ser visualizadas com ar ou contraste. Os abscessos são vistos como uma ou mais coleções de líquido discretas.19 Quando um abscesso se comunica com o lúmen do cólon, pode haver entrada de contraste na cavidade do abscesso. A TC detecta prontamente abscessos remotos. Quando um abscesso é detectado, é possível determinar a viabilidade de uma drenagem guiada por TC.20,21

 

 

Figura 1. Diverticulite demonstrada por tomografia computadorizada (TC). A parede do cólon sigmoide apresenta espessamento (seta grande). É possível observar ar junto a um divertículo (seta curva). A intensificação estriada do tecido adiposo pericólico (seta horizontal) é causada pela inflamação.

 

Exames diagnósticos. Os objetivos dos exames diagnósticos, em casos com suspeita de diverticulite aguda, consistem em excluir a hipótese de haver outras condições importantes, confirmar o diagnóstico de diverticulite, determinar se existem complicações e planejar o tratamento.

A leucocitose em geral está presente na diverticulite aguda. A urina pode conter um número modesto de leucócitos ou hemácias. As infecções do trato urinário recorrentes ou polimicrobianas devem sugerir a possibilidade da existência de uma fístula colovesical. As radiografias abdominais planas são mais úteis para excluir o envolvimento de outras condições abdominais, como uma obstrução intestinal. Ocasionalmente, pode ser notada a presença de uma massa inflamatória com gás, confirmando a existência de um abscesso. A presença de ar livre na cavidade abdominal é incomum na diverticulite.

A colonoscopia em geral é desnecessária para estabelecer o diagnóstico em casos com suspeita de diverticulite aguda, sendo que a insuflação de ar produzida pela introdução de ar pode piorar uma perfuração contida. A colonoscopia pode ser realizada com relativa segurança, se nenhum líquido ou ar livre forem detectados ao exame de TC abdominal.22 Após o tratamento e resolução de um episódio agudo de diverticulite, os pacientes devem ser submetidos ao exame eletivo seja por colonoscopia ou por sigmoidoscopia por fibra óptica, após um enema baritado. O propósito da colonoscopia eletiva é excluir as hipóteses de câncer de cólon e enteropatia inflamatória.23 O enema baritado deve ser evitado diante da suspeita de diverticulite aguda, devido ao risco de contaminação do peritônio com bário em caso de perfuração.

 

Diagnóstico diferencial

Algumas condições podem mimetizar a diverticulite aguda [Tabela 2]. Entre os diagnósticos diferenciais menos frequentemente considerados, estão a apendagite epiploica e o infarto/torsão do omento, que podem ser distinguidos da diverticulite por TC. Os apêndices epiploicos são pequenas bolsas peritoneais cheias de gordura, situadas ao longo da margem do cólon. Estas estruturas podem tornar-se inflamadas e resultar em apendagite epiploica aguda, que pode mimetizar a diverticulite ou uma apendicite. Sua manifestação clínica consiste em sensibilidade e dor abdominal aguda. Os sinais peritoneais por vezes são observados, como febre baixa ou leucocitose leve. À varredura de TC, a apendagite epiploica exibe um aspecto característico: uma massa adiposa e oval, circundada por estrias mesentéricas, com um espessamento mural do cólon adjacente tipicamente presente.24-26 Em casos raros, o omento pode sofrer torsão espontânea, com consequente isquemia ou infarto. Sua manifestação clínica pode mimetizar uma diverticulite aguda, apendicite ou colecistite. O diagnóstico de torsão do omento pode ser estabelecido no pré-operatório, por TC abdominal.27,28

 

Tabela 2. Diagnóstico diferencial de diverticulite aguda

Enteropatia inflamatória: doença de Crohn, colite ulcerativa

Câncer de cólon com perfuração

Colite isquêmica

Colite infecciosa

Apendagite mesentérica, torsão do omento

Condições ginecológicas: doença inflamatória pélvica; torsão de ovário, cisto ou folículo rompido; endometriose

Apendicite (situs inversus)

 

Diverticulite em grupos de pacientes específicos

Pacientes imunocomprometidos. Os pacientes imunocomprometidos, como aqueles sob tratamento com glicocorticoides ou os pacientes de transplante de órgãos, podem não manifestar os sinais habituais de diverticulite. Nestes casos, portanto, o diagnóstico pode ser atrasado. A severidade da diverticulite também pode ser subestimada. O limiar para a avaliação diagnóstica destes pacientes deve ser baixo.

A TC abdominal é um exame diagnóstico mais útil para os casos com suspeita de diverticulite aguda complicada ou quando o diagnóstico é duvidoso. Sua especificidade e sensibilidade não foram determinadas. Um estudo randomizado relatou sensibilidade superior a 95% e especificidade de 97% para a técnica de TC de 64 cortes (TCMD) intensificada com contraste intravenoso (IV).29 Neta técnica, é necessário encher o cólon seja com contraste hidrossolúvel, seja por via oral (mais comum) ou via administração de um enema suave. A TC pode confirmar o diagnóstico, identificar as complicações e ajudar a planejar o tratamento. Quando o paciente não tem diverticulite aguda, a TC abdominal geralmente fornece o diagnóstico correto. Outras condições distintas são detectadas em até 25% dos exames de TC.30

Mulheres com suspeita de condições ginecológicas. Uma ultrassonografia anormal pode ser mais útil para as mulheres quando existem condições ginecológicas incluídas no diagnóstico diferencial. Uma ultrassonografia abdominal pode ser um exame alternativo nos casos em que a TC não está prontamente disponível ou é contraindicada. Em um exame de ultrassom, os divertículos são ecogênicos e produzem sombreamento acústico. Em um exame de ultrassom ao realizar compressão gradual, a parede colônica de um paciente com diverticulite estsrá espessada, não compressível e hipoecoica. O segmento envolvido é hipoperistáltico. Um flegmão causa intensificação irregular dos tecidos moles pericólicos, enquanto um abscesso é visto como uma coleção de líquido, junto à qual os gases eventualmente presentes pode ser observados com facilidade. Quando um abscesso é identificado em um exame de ultrassom, torna-se necessário realizar uma varredura de TC para avaliar o potencial de drenagem radiográfica.20,31

Há relatos de que o exame de imagem de ressonância magnética (RM) é útil para estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda em pacientes gestantes. A vantagem da RM, em relação à TC, consiste em evitar a exposição fetal à radiação.32

 

Tratamento

Tratamento ambulatorial

Menos de 20% dos pacientes com diverticutile aguda necessitam de internação.33 Os pacientes com diverticulite leve devem ser submetidos a um regime oral de líquidos/solução de eletrólitos (p. ex., bebidas esportivas) e antibióticos. Os pacientes não devem consumir alimentos sólidos durante este período. O regime de antibióticos deve conferir cobertura contra bactérias gram-negativas e anaeróbicas. Exemplificando, um curso de amoxicilina/ácido clavulânico a uma dosagem de 875/125 mg, 2 vezes/dia, é considerado aceitável como monoterapia. Uma terapia de combinação conveniente consiste na administração de uma quinolona (p. ex., 750 mg de levofloxacina/dia) combinada ao metronidazol (500 mg; 2 x/dia).34 O paciente deve ser orientado a retornar, caso os sintomas piorem. A reavaliação deve ser agendada para 48 a 72 horas após a consulta. Se a melhora alcançada for satisfatória, a dieta evolui para a ingesta total de líquidos, a terapia antibiótica é mantida e outra consulta é agendada em 7 dias. Se a melhora conseguida for evidente em 7 dias, o paciente pode retomar uma dieta regular e o curso de antibióticos é descontinuado.13 Os pacientes cujos sintomas pioram ou que não apresentam uma resposta favorável em 48 a 72 horas devem ser internados. Se ainda restar dúvidas acerca do diagnóstico, então uma TC ambulatorial é realizada. Os exames de colonoscopia eletiva ou sigmoidoscopia e enema baritado são agendados para 6 semanas após o aparecimento da doença aguda, a menos que um exame já tenha sido realizado nos últimos 5 anos.

 

Tratamento de internação

Os pacientes devem ser internados quando apresentarem sinais de diverticulite severa ou complicada, como toxicidade sistêmica, temperatura acima de 38,3oC, vômitos, massa abdominal ou sinais de peritonite. Os pacientes também devem ser internados se falharem em responder dentro de 2 a 3 dias ao tratamento ambulatorial. Os pacientes internados devem permanecer em repouso intestinal e receber antibióticos e líquidos IV. A cobertura antibiótica deve incluir bactérias gram-negativas aeróbicas e anaeróbicas. Um exemplo de regime de monoterapia conveniente é a ampicilina-sulbactam (1,5 a 3 g de 6/6 horas), enquanto um regime de terapia de combinação aceitável é o de levofloxacina (750 mg 1x/dia, IV) combinada ao metronidazol (1 g de 12/12 horas, IV).34 Uma consulta cirúrgica deve ser realizada no momento da internação. É necessário realizar uma varredura de TC imediatamente. Se um flegmão ou um pequeno abscesso (< 3 cm) for encontrado, o tratamento antibiótico isolado pode ser suficiente. Os abscessos maiores que 5 cm devem ser drenados por radiologia intervencionista, a menos que este procedimento seja contraindicado pela localização do abscesso ou pela existência de múltiplos abscessos.21 O tratamento antibiótico e a drenagem radiológica dos abscessos muitas vezes permitem controlar a infecção em casos de diverticulite complicada. O controle da infecção melhora a possibilidade da ressecção eletiva de único estágio e reanastomose. Uma cirurgia urgente deve ser considerada em casos de pacientes com abscessos grandes que não melhoram com drenagem radiológica ou diante da existência de múltiplos abscessos, bem como diante de pacientes que falham em responder dentro de 48 a 72 horas, e de pacientes com evidências de ruptura livre de um abscesso ou de uma perfuração ampla com derramamento fecal. Cerca de 20 a 30% dos pacientes com diverticulite aguda internados pela 1ª vez necessitam de cirurgia eletiva ou urgente.12

 

Tratamento cirurgia

Ressecção cirúrgica. O tratamento cirúrgico ideal da diverticulite aguda envolve a ressecção do segmento afetado na operação inicial, sempre que tecnicamente possível. A não remoção do cólon adoecido e realização apenas de uma colostomia de desvio é uma conduta associada a uma incidência aumentada de complicações, em comparação à ressecção primária. A reanastomose primária geralmente é possível.35 Diante da preocupação com a possibilidade de a anastomose representar um risco desnecessário de ruptura, é possível realizar uma ileostomia de desvio temporária. Como alternativa, o segmento retal distal pode ser fechado (procedimento de Hartmann) e uma colostomia descendente pode ser criada. Os pacientes submetidos à cirurgia para diverticulite devem ser alertados sobre a possibilidade de que a ostomia, se for criada, poderá ser permanente. Devido às comorbidades, entre outros aspectos, cerca de 35% das ostomias realizadas para tratamento de diverticulite permanecerão no lugar decorridos 4 anos da cirurgia.36 No caso da diverticulite sigmoide, é importante estender a ressecção até o reto – para incluir todo o segmento envolvido com os divertículos – pois a falha em fazer isto aumenta significativamente a probabilidade de diverticulite recorrente.37,38

Cirurgia laparoscópica. As técnicas cirúrgicas laparoscópicas estão sendo cada vez mais usadas no tratamento das diverticulopatias. Os resultados da ressecção laparoscópica para diverticulite são os mesmos alcançados com a ressecção aberta, quando a ressecção é estendida até o reto e o cólon sigmoide é totalmente removido.39,40 A ressecção laparoscópica é segura e efetiva. Suas vantagens, em relação à cirurgia aberta, incluem a diminuição das perdas de sangue, a recuperação mais rápida da função intestinal e a diminuição do tempo de permanência no hospital. Ambos os procedimentos não diferem em termos de tempo de cirurgia e mortalidade.40 Em um estudo envolvendo 500 pacientes submetidos ao procedimento laparoscópico para diverticulite, a conversão para o procedimento aberto foi realizada em apenas 2,8% dos casos.41

Cirurgia eletiva. Os fatores considerados na recomendação da cirurgia eletiva para tratamento da diverticulite incluem o estado de saúde geral do paciente, o número e a gravidade dos episódios, bem como o grau de resolução dos sintomas entre os episódios. Como já mencionado, cerca de 20 a 35% dos pacientes sofrem 1 episódio subsequente de diverticulite complicada em questão de alguns anos após o 1º episódio.14 A cirurgia é recomendada com frequência após 1 episódio de diverticulite complicada ou após 2 episódios de diverticulite sem complicação. No entanto, um recente estudo sobre análise de decisão sugeriu que o melhor resultado geral – considerando a mortalidade, morbidade, número de procedimentos cirúrgicos e número de ostomias – pode ser alcançado se a colectomia eletiva for recomendada após o 4º episódio de diverticulite sem complicação. Esta recomendação é mais conservadora do que a prática em geral.42

Em alguns estudos seriados, foi relatado que os homens jovens e com sobrepeso apresentam risco aumentado de diverticulite complicada e diverticulite recorrente, em comparação aos outros pacientes. Alguns cirurgiões, portanto, recomendam para estes pacientes que a cirurgia seja realizada após o 1º episódio de diverticulite.23,43,44 Entretanto, este risco aumentado não foi confirmado por outros estudos, e alguns cirurgiões sugerem que a recomendação da cirurgia após o 1º episódio, nestes casos, seja feita com moderação.45,46

 

Tratamento preventivo

Uma dieta rica em fibras insolúveis e pobre em gordura e carnes vermelhas aparentemente diminui o risco de diverticulopatia. Níveis mais altos de atividade física também estão associados a um risco menor de diverticulite.6

Foi relatado que o uso intermitente de rifamixina, um antibiótico precariamente absorvido por via oral, confere uma diminuição mais significativa dos sintomas da diverticulopatia e do risco de recorrência, em comparação ao uso apenas de fibras.47 A rifamixina é administrada por via oral a uma dosagem de 400 mg, 2 vezes/dia, durante 1 semana/mês. A mesalamina tem sido usada com a mesma finalidade, na dosagem de 800 mg por via oral, 2 vezes/dia. Um estudo mostrou uma melhora mais significativa associada ao uso apenas de mesalazina.11

É prudente orientar os pacientes com história de diverticulopatia a evitarem o uso de AINH, na medida do possível, porque o uso destes fármacos foi associado ao risco aumentado de complicações.5

 

Complicações da diverticulopatia

Fístula

A fístula é a complicação apresentada por 10 a 15% dos pacientes que necessitam de cirurgia para tratamento de diverticulopatia. Com frequência, os pacientes não têm história de diverticulite aguda. Os pacientes podem apresentar sintomas relacionados principalmente ao órgão envolvido com fístula diverticular que, na maioria dos casos, é a bexiga. A diverticulopatia é a causa mais comum de fístula colovesical, seguida do câncer de cólon e da doença de Crohn. As fístulas colovesicais são bem menos comuns nas mulheres do que nos homens, provavelmente em função da localização do útero, que fica interposto entre o cólon sigmoide e a bexiga. Os pacientes com fístulas colovesicais costumam apresentar infecções de bexiga polimicrobianas recorrentes, pneumatúria ou ambas. As fístulas também podem se conectar a outras partes do cólon, intestino delgado, útero ou vagina. As fístulas colocutâneas são incomuns e geralmente ocorrem após a cirurgia de tratamento da diverticulite.48

É difícil visualizar as fístulas colovesicais. A varredura de TC pode ser o exame isolado de maior utilidade. Embora as fístulas raramente possam ser visualizadas de modo direto, a TC é bastante sensível para a detecção de ar dentro da bexiga, e isto é quase diagnóstico de fístula enterovesical na ausência de cateterismo prévio da bexiga. A TC demonstra a presença de divertículos, enquanto o espessamento da parede da bexiga nas adjacências de uma área de diverticulite sustenta o diagnóstico.49 As fístulas colovesicais com frequência não são identificadas pelo exame de enema baritado, embora as alterações secundárias da diverticulite em geral sejam evidentes. A cistoscopia muitas vezes revela a ocorrência de inflamação mucosa focal na área de uma fístula, ainda que a abertura não esteja evidente. As fístulas podem ser visualizadas por cistografia com contraste.50 A colonoscopia deve ser realizada em algum momento, com o objetivo de excluir as hipóteses de câncer ou enteropatia inflamatória, mas raramente mostra a fístula. TC, enema baritado, cistoscopia e colonoscopia são exames complementares empregados na avaliação da suspeita de fístula colovesical.49 Os pacientes com fístula diverticular devem ser submetidos a uma ressecção cirúrgica eletiva do segmento de cólon envolvido, tão logo o processo inflamatório agudo seja controlado. No caso das fístulas colovesicais, o cólon aderente em geral pode ser dissecado da bexiga e a parte da bexiga envolvida pode ser costurada, em vez de extirpada.51

 

Obstrução e estreitamento

A obstrução aguda durante um episódio de diverticulite frequentemente é autolimitada. Pode ser causada por um abscesso ou flegmão amplo. O ílio paralítico secundário pode mimetizar uma obstrução. O estreitamento crônico é uma manifestação incomum da diverticulopatia. A condição geralmente ocorre após episódios recorrentes de diverticulite. Pode ser difícil distinguir entre estreitamento diverticular e estreitamento maligno, em particular por meio dos exames de TC ou enema baritado. A colonoscopia com biópsias é a melhor maneira de fazer esta distinção, embora a visualização possa ser limitada até mesmo na colonoscopia.

 

Colite segmentar associada à diverticulopatia (CSAD)

Em cerca de 1% dos casos, a diverticulopatia crônica está associada a uma hemorragia mucosa irregular, congestão e granularidade no cólon sigmoide. Ao exame microscópico, é possível observar um infiltrado linfocítico, complexos linfoglandulares, depleção de mucina, criptite leve, distorção de cripta, metaplasia de células de Paneth e ulceração. Tais alterações podem mimetizar a colite de Crohn, colite ulcerativa ou colite isquêmica. Entretanto, na colite segmentar associada à diverticulopatia (CSAD), as alterações limitam-se às áreas de diverticulose.52,53

 

Risco de câncer de cólon na diverticulopatia

Estudos recentes, empregando análise estratificada por faixa etária, demonstraram a existência de uma relação entre os pacientes com diverticulose e uma incidência aumentada de pólipos ou câncer colorretal (CCR). Além disso, apesar da prevalência da diverticulose e de o CCR ter aumentado significativamente no século passado, foi sugerida a existência de uma relação causal entre estas 2 condições. Entretanto, os dados atualmente disponíveis ainda não são fortes o bastante para sugerir uma prevenção mais agressiva do CCR em indivíduos com problemas diverticulares, em comparação aos indivíduos sem problemas de divertículo.54,55 Além da dificuldade para distinguir entre estreitamento diverticular e estreitamento maligno, o câncer de cólon com perfuração pode mimetizar uma diverticulite aguda acompanhada de flegmão ou abscesso. Dessa forma, parece ser prudente recomendar a colonoscopia eletiva para pacientes com diverticulopatia.

 

Sangramento diverticular

O sangramento diverticular é menos frequente do que a diverticulite como complicação da diverticulose. É difícil fornecer uma estimativa sólida da proporção dos casos de sangramento de trato GI inferior significativo cuja causa sejam os divertículos colônicos. As estimativas disponíveis indicam uma faixa de 15 a 56%.56,57 Em muitos casos, presume-se que a fonte seja diverticular quando nenhuma outra causa é encontrada.

O sangramento diverticular geralmente é súbito e indolor. De forma típica, volumes moderados a grandes de sangue vermelho-vivo, coágulos ou fezes marrons são eliminados. O sangramento cessa espontaneamente em cerca de 80% dos casos.58 O sangramento no trato GI inferior (em particular, o sangramento oculto) não deve ser atribuído à diverticulose, a menos que outras possíveis causas tenham sido excluídas. As causas mais comuns de sangramento GI inferior em adultos são a diverticulose, enteropatia inflamatória, neoplasia, angiectasias, doença anorretal benigna e fontes GI superiores.59

Foram publicadas diretrizes da prática para avaliação e tratamento do sangramento GI inferior.60

 

Tratamento emergencial e avaliação

Em casos de sangramento GI inferior, a prioridade número 1 é a restauração do volume com fornecimento de líquidos IV e sangue. Durante a ressuscitação, a história é obtida diretamente e é realizado um exame físico que inclui anoscopia e protoscopia para exclusão da hipótese de fonte anorretal. É necessário obter um aspirado nasogástrico, porque cerca de 10 a 15% dos casos de sangramento GI inferior significativo evidente são, na verdade, causados por uma fonte GI superior.57 A ausência de sangue no aspirado nasogástrico, todavia, não é uma prova conclusiva da existência de uma fonte GI inferior. É possível que um sangramento oriundo de uma fonte GI superior tenha parado e o estômago tenha eliminado o sangue residual. O sangue oriundo de um fonte duodenal pode não sofrer refluxo para dentro do estômago. Alguns clínicos realizam endoscopia no trato GI superior, antes da colonoscopia, mesmo quando o aspirado nasogástrico resulta negativo para sangue, em particular nos casos de sangramento GI inferior significativo evidente.

Colonoscopia. Muitos clínicos consideram a colonoscopia o exame inicial de maior utilidade para avaliação de pacientes com sangramento GI inferior significativo de causa desconhecida.61 O sangramento GI inferior geralmente é intermitente e costuma cessar antes ou pouco depois da internação do paciente. A realização de uma purga colônica adequada, seguida de colonoscopia é quase sempre possível, mesmo diante de um sangramento GI inferior ativo moderado.57,61 A contribuição mais importante da colonoscopia consiste em estabelecer um diagnóstico provável de sangramento diverticular por meio da exclusão de outras possíveis causas e determinar a distribuição dos divertículos, que é uma informação importante em caso de necessidade de ressecção colônica. Alguns autores recomendam a colonoscopia de urgência e relatam altos índices de sucesso de localização e tratamento dos divertículos responsáveis pelo sangramento.61 Em outro relato, porém, não houve correlação entre o momento em que a colonoscopia foi realizada e o sucesso da localização do divertículo hemorrágico no decorrer de um período de 7 a 29 horas.62 Quando um sangramento ativo ou coágulo aderente é encontrado durante a colonoscopia, é possível instituir a terapia endoscópica com injeção de adrenalina, cauterização, grampos hemostáticos ou enfaixamento.63,64

Cintigrafia com células sanguíneas marcadas. A cintigrafia com hemácias marcadas com tecnécio-99m (99mTc) é outra ferramenta usada na avaliação de sangramentos agudos no trato GI inferior. Após a injeção de 99mTc, imagens são continuamente obtidas durante 60 a 120 minutos. As varreduras dinâmicas são analisadas em formato cinemático gerado por computador. A varredura contínua melhora as chances de detecção de sangramentos intermitentes.65 A marcação radioativa permanece ativa por mais de 24 horas, e, deste modo, se a varredura inicialmente for negativa, poderá ser repetida a qualquer momento ainda no 1º dia, caso surjam indicações de sangramento recorrente. Uma varredura é considerada positiva se houver um foco de atividade aumentada que muda de lugar e intensidade com o passar do tempo [Figura 2]. A varredura com 99mTc-hemácias é o exame mais sensível para detecção de sangramentos GI agudos. Teoricamente, este exame consegue detectar velocidades de sangramento mínimas de 0,5 mL/minuto. A localização de um sangramento no intestino delgado, cólon direito ou cólon esquerdo em geral é possível, contudo os relatos de acurácia da varredura com 99mTc-hemácias são inconsistentes.65,66 Podem ocorrer leituras falso-positivas em presença de neoplasias vasculares, condições inflamatórias, enxertos vasculares, varizes, esplenose e atividade da bexiga ou peniana.

 

 

Figura 2. (a) A varredura com hemácias marcadas com tecnécio-99m (99mTc) mostra atividade rastreável na área da flexura hepática (seta). (b) Posteriormente, a atividade rastreável progrediu para o cólon transverso (seta grande) e também para a flexura esplênica e cólon descendente (seta pequena), confirmando que o cólon direito é a fonte de sangramento.

 

A varredura com 99mTc não elucida a causa do sangramento, mas demonstra o sangramento ativo e a localização aproximada de sua fonte. A colonoscopia continua sendo necessária para determinar a presença dos divertículos e excluir outras potenciais fontes colônicas. Depois que os divertículos são estabilizados como provável causa do sangramento, a varredura tem o papel de detectar sangramentos recorrentes. Uma varredura com 99mTc que resulte positiva também fornece informação prognóstica. Os pacientes com varreduras positivas são significativamente mais propensos a apresentar arteriogramas positivos e tendem mais a necessitar de cirurgia do que aqueles com varreduras negativas.67

 

Tratamento

Angiografia visceral e infusão de vasopressina. A angiografia visceral pode ser útil em casos de sangramento moderado e persistente no trato GI inferior, particularmente quando o sítio não foi descoberto por colonoscopia e endoscopia do trato GI superior ou quando a colonoscopia é inviável. A angiografia pode revelar a localização precisa do sangramento em pacientes com varredura de sangramento positiva. Se um sangramento ativo for detectado e localizado, então poderá ser tratado com infusão intrarterial de vasopressina. A recorrência do sangramento ocorre em 25% dos pacientes, quando a infusão de vasopressina é suspendida. Até mesmo um controle temporário pode proporcionar tempo para estabilizar o paciente e prepará-lo para uma cirurgia eletiva.60,66

Embolia arterial. Há relatos de embolia arterial em artérias hemorrágicas, todavia associada a um risco substancial de infarto intestinal, particularmente quando seguida da infusão de vasopressina.66 A isquemia intestinal ou miocárdica, entre outras complicações inerentes à arteriografia com contraste, pode agravar tanto a infusão de vasopressina como a embolia.

Cirurgia. Cerca de 20% dos pacientes internados em decorrência de sangramento diverticular requerem cirurgia durante a internação.67 Os pacientes que inicialmente necessitam de pelo menos 4 unidades de sangue apresentam risco de 50% de desenvolverem sangramento contínuo, comparado ao risco de 2% de sangramento contínuo apresentado pelos indivíduos que necessitam de pelo menos 2 unidades de sangue. A instabilidade que persiste mesmo após uma ressuscitação agressiva demanda intervenção cirúrgica.67

Cirurgia eletiva para sangramento recorrente. O risco de sangramento diverticular recorrente após o 1º episódio é de aproximadamente 10% após 2 anos e de 25% após 4 anos.56 O risco é mais alto após um 2º episódio. A cirurgia eletiva costuma ser recomendada após 2 ou mais episódios de sangramento. Se os divertículos estiverem limitados ao lado esquerdo do cólon, então uma hemicolectomia à esquerda é apropriada. É mais difícil tomar decisões acerca da extensão da ressecção quando os divertículos estão distribuídos por todo o cólon. Se todos os outros episódios prévios de sangramento diverticular tivessem sido localizados no lado direito ou esquerdo por cintigrafia ou angiografia, alguns clínicos defenderiam uma hemicolectomia correspondente. O risco de sangramento recorrente a partir dos divertículos no cólon remanescente é desconhecido. Outros clínicos recomendariam uma colectomia subtotal. Ocasionalmente, é impossível localizar sangramentos severos e persistentes ou recorrentes no trato GI inferior. A ressecção segmentar cega está associada a um índice de recorrência inaceitável, e a colectomia subtotal é o procedimento favorito.57

 

Apendicite

Epidemiologia

O risco de desenvolvimento de apendicite ao longo da vida é de cerca de 9% para os homens e de 7% para as mulheres.68 A apendicite raramente ocorre em bebês. Sua frequência aumenta entre as idades de 2 e 4 anos e atinge o pico entre as idades de 10 e 20 anos. Cerca de 80% dos casos ocorrem antes dos 45 anos de idade. Mesmo assim, observa-se uma incidência baixa e estável entre os indivíduos de idade avançada. A mortalidade associada à apendicite aguda sofreu um declínio no período de 1945 a 1960, que coincidiu com os avanços ocorridos na área da terapia antibiótica. Em 1990, a mortalidade associada à apendicite aguda sem complicação era quase igual à mortalidade associada à anestesia geral. Entretanto, a mortalidade associada à apendicite gangrenosa gira em torno de 0,5% e a mortalidade por apendicite perfurada é de 5%. A maioria das mortes decorrentes de apendicite aguda envolve indivíduos com mais de 65 anos.69

 

Anatomia e patogênese

O apêndice de um adulto é uma estrutura tubular que mede 4 a 25 cm de comprimento e se origina na parede posterior medial do ceco, vários centímetros abaixo da valva ileocecal. Sua localização na cavidade peritoneal é variável. As localizações atípicas, como pelve, área retrocecal e quadrante superior direito, resultam em manifestações clínicas atípicas [ver Manifestações atípicas, adiante].

A apendicite geralmente é causada pela obstrução do lúmen do apêndice, seguida de infecção. O apêndice é rico em tecido linfoide. A frequência da apendicite aumenta durante os períodos de hiperplasia linfoide que ocorrem na infância. Nesta fase, durante os períodos de infecção entérica, o tecido linfoide pode obstruir o lúmen do apêndice. Cerca de 1/3 dos casos de apendicite estão associados à obstrução por fecalitos. Corpos estranhos, tumores (p. ex., carcinoide ou adenocarcinoma cecal), bário e aderências também podem causar obstrução. A obstrução acarreta supercrescimento bacteriano. Há acúmulo de muco no lúmen proximal à obstrução, e a pressão intraluminal aumenta. O comprometimento da drenagem linfática e venosa resulta em ulceração mucosa, invasão bacteriana, inflamação transmural e isquemia. Durante as primeiras 24 horas subsequentes à obstrução, a maioria dos pacientes apresenta somente inflamação. Depois disto, há um aumento dramático da incidência de necrose e perfuração. Os casos de pacientes com história de manifestação de sintomas por 48 horas devem ser considerados fortemente suspeitos de ocorrência de perfuração e abscesso. A perfuração livre causa peritonite generalizada.

 

Diagnóstico

Manifestação clínica

A apendicite geralmente produz uma sequência distinta de sinais e sintomas. Mais de 90% dos pacientes com apendicite se queixam de dor. A dor da apendicite inicialmente é causada pela obstrução do lúmen do apêndice. Em termos qualitativos, esta é uma dor visceral de intestino médio, referida nas áreas periumbilical ou epigástrica. Quanto à natureza, a dor pode ser uma cólica ou dor contínua, mas frequentemente os pacientes têm dificuldade para descrevê-la. Em 12 a 24 horas, a inflamação torna-se transmural, envolvendo o peritônio parietal adjacente. Em seguida, a dor passa a ser qualitativamente somática: mais aguda e localizada. Neste momento, os pacientes podem notar que a dor é exacerbada por tosse, espirro ou movimentação.

A anorexia está presente em 80 a 90% dos pacientes. O vômito, quando ocorre, somente surge após o aparecimento da dor. Vômitos proeminentes são incomuns e sugerem a possibilidade de outro diagnóstico, como gastrenterite ou obstrução do intestino delgado. A febre geralmente é baixa. Febre alta e rigidez são sugestivos de perfuração.

A sensibilidade na região do quadrante inferior direito pode ser deflagrada em mais de 90% dos pacientes. A proximidade do processo inflamatório em relação aos músculos retroperitoneais acarreta a manifestação dos sinais do psoas e do obturador. O sinal do psoas manifesta-se com a dor que ocorre quando o paciente levanta a perna direita contra uma resistência ou, como alternativa, quando o médico realiza a extensão passiva do lado direito do quadril enquanto o paciente permanece deitado sobre a lateral esquerda do corpo. O sinal do obturador está presente quando a dor ocorre com a rotação interna do quadril. É possível notar uma hiperestesia local cutânea na região do quadrante inferior direito. A defesa muscular voluntária progride para rigidez muscular involuntária, conforme o processo inflamatório piora. Uma sensibilidade abdominal difusa e rigidez são sugestivas de perfuração. A presença de uma massa abdominal sugere formação de abscesso ou flegmão.

A manifestação da apendicite pode mimetizar uma ampla gama de doenças [Tabela 3].

 

Tabela 3. Diagnóstico diferencial da apendicite

Doença de Crohn

Condições ginecológicas: torsão de ovário (especialmente durante a gestação), trombose de veia ovariana, endometriose

Câncer de cólon à direita com perfuração

Diverticulite cecal

Perfuração do cólon direito por corpo estranho

Diverticulite de Meckel

Torsão do omento

Apendagite epiploica

Infecções (em particular, com envolvimento do íleo): yersinose, brucelose, salmonelose, tuberculose, amebíase

Vasculite

Tumores de apêndice

Abscesso de psoas

 

Evidências mostram que a apendicite pode se resolver espontaneamente e recorrer. Ocasionalmente, a história do paciente inclui episódios prévios de apendicite aguda resolvidos sem tratamento. O exame de apêndices removidos incidentalmente durante cirurgias ou autópsias às vezes mostra a ocorrência de fibrose e obstrução de uma parte do lúmen, sugerindo a ocorrência de episódios anteriores de apendicite.70,71

Manifestações atípicas. As manifestações atípicas da apendicite são tão comuns quanto a manifestação clássica. A localização atípica do apêndice leva à manifestação de sinais e sintomas atípicos. Um apêndice retrocecal inflamado fica relativamente protegido do peritônio parietal. A dor pode ser menos severa, e a sensibilidade abdominal, menos pronunciada. O característico deslocamento da localização da dor para o quadrante inferior direito pode ocorrer tardiamente. O apêndice pélvico pode provocar sintomas que resultam da inflamação da bexiga ou reto, como disúria ou tenesmo. Nestes casos, a melhor forma de deflagrar a sensibilidade é o exame pélvico ou retal. A rotação intestinal incompleta e a gestação no 3º trimestre deslocam o apêndice na direção do quadrante superior direito, causando confusão com colecistite ou úlcera péptica com perfuração.

Apendicite de ponta e apendicite de coto. Na apendicite que envolve apenas a ponta do apêndice, a inflamação pode ser menos severa e resolver-se espontaneamente. Os casos de apendicite recorrente podem envolver este tipo de fisiopatologia. A visualização parcial do apêndice por TC pode ser confundida com um enchimento total e levar a uma leitura falso-negativa.72 Há relatos da ocorrência de apendicite no coto do apêndice remanescente de uma apendectomia prévia. Este tipo de apendicite pode gerar confusão e atrasar o diagnóstico.73

Apendicite e tumores de apêndice. Os tumores de apêndice, como os carcinoides, podem obstruir o lúmen e causar apendicite. Entre os homens idosos com apendicite, existe uma incidência relativamente alta de tumores de apêndice.64

Apendicite em grupos especiais de pacientes. É difícil estabelecer o diagnóstico de apendicite em certos grupos de pacientes. As crianças pequenas, por exemplo, muitas vezes não manifestam claramente os sintomas da condição, podendo apresentar apenas letargia, irritabilidade e anorexia.74 Os pacientes idosos podem apresentar uma reação inflamatória menos intensa. Nestes casos, a dor pode ser vaga, e pode haver menos febre ou sensibilidade de baixa intensidade.75 A consideração de outros diagnósticos, como a diverticulite, pode atrasar a cirurgia. O diagnóstico tardio da apendicite traz consequências perigosas. Em uma revisão retrospectiva de 1.081 pacientes, o risco de desenvolvimento de patologia avançada (apendicite aguda gangrenosa, perfuração ou abscesso periapendicular) aumentou em todas as demografias com o aumento da demora em instituir o tratamento.76

O diagnóstico pré-operatório de apendicite aguda frequentemente é inacurado em casos de gestantes, sendo que a apendicite complicada está associada a um alto índice de perda fetal. Em um estudo sobre mulheres internadas por um período de 7 anos, de um total de 94.789 pacientes submetidas à apendectomia, das quais 3.133 eram gestantes, o índice de apendectomia negativa foi consideravelmente maior entre as gestantes do que entre as pacientes não gestantes (23% vs. 18%; p < 0,05). Os índices de perda fetal e parto prematuro foram consideravelmente mais altos entre as mulheres com apendicite complexa (6% vs. 11%, respectivamente; p < 0,05), em comparação ao observado nos casos negativos (4% e 10%) e simples (2% e 4%) de apendicite.77

Também pode ser difícil estabelecer o diagnóstico de apendicite em pacientes imunossuprimidos. Exemplificando, os pacientes sob tratamento com glicocorticoides costumam manifestar sintomas atenuados, e isto não só atrasa a busca por tratamento como promove uma alta incidência de complicações. Em pacientes com AIDS, os sintomas podem ser típicos, mas as preocupações com uma multiplicidade de outros diagnósticos podem atrasar a cirurgia.

 

Avaliação diagnóstica

No tratamento da suspeita de apendicite, é importante minimizar o atraso em realizar a cirurgia – diminuindo, assim, o risco de perfuração – e, ao mesmo tempo, reduzir ao mínimo o número de apendectomias desnecessárias. Considerando as consequências sérias da progressão para perfuração e a morbidade relativamente baixa associada à apendectomia, a maioria dos cirurgiões adota uma abordagem mais ou menos agressiva de cirurgia inicial, aceitando um índice de 10 a 15% de apendectomias negativas (isto é, exploração negativa em pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda).

Alguns fatores que atrasam o diagnóstico não podem ser controlados pelo médico, como a demora do paciente em buscar atendimento médico. Os fatores que podem ser controlados pelo médico incluem as decisões de realizar exames diagnósticos adicionais ou observar o paciente com o objetivo de aprimorar a acurácia diagnóstica e diminuir o número de apendectomias desnecessárias. De um modo geral, os sistemas de escores clínicos parecem não melhorar a acurácia diagnóstica pré-operatória.78

Exame abdominal. O exame abdominal é bastante importante para o diagnóstico da apendicite. Por este motivo, alguns médicos adiam a administração de analgésicos narcóticos para depois que um cirurgião tenha tido a oportunidade de examinar o paciente. No entanto, foi comprovado que esta prática é desnecessária: a morfina não modifica os resultados do exame físico em casos de apendicite aguda, enquanto o alívio da dor inicial não afeta a decisão de realizar cirurgia em pacientes adultos.79,80

 

Exames diagnósticos

O papel dos exames diagnósticos em casos de suspeita de apendicite depende da manifestação clínica em particular. Nos casos caracterizados pela manifestação clássica, a prática-padrão é fundamentar a decisão de operar o paciente especialmente nos achados fornecidos pela história e pelo exame físico. Um hemograma completo, exame de urina tipo 1 e radiografias planas do tórax e abdome podem ser solicitados, mas servem apenas para excluir outras condições, e não para confirmar o diagnóstico de apendicite. A contagem de leucócitos total, a contagem diferencial ou ambas resultam anormais em mais de 90% dos casos, porém a decisão de realizar uma cirurgia não deve ser adiada, se a contagem de leucócitos sanguíneos não estiver alta.81

Para as mulheres em idade fértil, é obrigatório realizar um teste de gestação. Em muitos casos, nenhum outro exame diagnóstico é realizado. Um estudo encontrou um índice de apendectomias negativas igual a 23%.77 Em outros pacientes, particularmente crianças pequenas e idosos, a manifestação da condição pode ser atípica, e o diagnóstico, duvidoso. Nestes casos, a realização de exames diagnósticos adicionais pode ser apropriada e útil.

Ultrassonografia abdominal. A realização do exame de ultrassonografia transabdominal, ultrassonografia transvaginal ou ambos é útil em casos de pacientes gestantes e pacientes não gestantes em idade fértil, para excluir a hipótese de causa ginecológica dos sintomas.82 O exame de ultrassonografia também é útil para avaliar crianças que tenham recebido diagnósticos duvidosos. A sonografia é amplamente disponibilizada, rápida, segura e econômica.

Ao exame de ultrassonografia por compressão graduada, o apêndice inflamado aparece como uma estrutura tubular aperistáltica e não compressível, com diâmetro maior que 6 mm e localização no quadrante inferior direito. Sua aparência é semelhante a um alvo, e seu lúmen está cheio de material anecoico ou hiperecoico. Um apendicolito pode ser visualizado em até 30% dos casos. A inflamação pericecal ou flegmão é observada como um tecido adiposo proeminente, enquanto os abscessos aparecem como líquido loculado. Quando o exame é realizado por um profissional experiente, apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 95% para o diagnóstico de apendicite.83 Apesar da sensibilidade abdominal, a maioria dos pacientes tolera o exame, desde que este seja realizado cuidadosamente. Uma peritonite acentuada ou a presença de gases abdominais podem comprometer o exame.

A ultrassonografia abdominal não é tão acurada quanto a TC para estabelecer o diagnóstico de apendicite em pacientes adultos e adolescentes. Além disso, este exame não é tão útil quanto à TC para avaliação de flegmões ou abscessos.84

TC abdominal. A varredura de TC do abdome pode aumentar a acurácia diagnóstica em muitos casos com suspeita de apendicite. O desenvolvimento de técnicas de varredura rápida tornou a TC amplamente disponível e prática até mesmo nos serviços de emergência dos Estados Unidos. A TC é útil quando o diagnóstico é incerto, como nos casos de pacientes idosos, em que as hipóteses de diverticulite e câncer de cólon com perfuração são considerações importantes. Para as mulheres, uma TC abdominal pode ser útil se a hipótese de gestação tiver sido excluída.85 Foi relatado que o uso rotineiro da TC de apêndice no contexto do serviço de emergência diminui tanto o número de apendectomias desnecessárias como os atrasos antes das apendectomias necessárias.86 A TC é útil quando há suspeita de abscesso de apêndice, fornecendo informações sobre o tamanho, a localização e o número de abscessos, bem como sobre a viabilidade da realização de uma drenagem percutânea sob orientação radiológica.87

Foi relatado que a TC, em casos de suspeita de apendicite, apresenta sensibilidade superior a 95% e especificidade de 97% com o emprego de TCMD de 64 cortes intensificada com contraste IV.29 A maneira mais eficiente de realizar a varredura de TC para detecção de apendicite é através da varredura helicoidal por colimador estreito. O ceco e íleo terminal devem ser opacificados com um contraste que é administrado por via oral ou retal. Há relatos de que a administração retal do contraste é mais vantajosa do que a administração oral, para fins de avaliação do enchimento do apêndice.79 O diagnóstico de apendicite é estabelecido quando a inflamação pericecal, flegmão ou abscesso é observado com um apendicolito ou com um apêndice anormal. Na apendicite, o apêndice está aumentado, com um diâmetro maior que 6 mm, e não se enche com contraste. Se o contraste for administrado IV, o apêndice inflamado também apresentará intensificação.66 A TC é útil para fins de avaliação do grau e extensão de inflamação periapêndice [Figura 3]. A inflamação pode causar espessamento do íleo ou ceco adjacente. Um estriamento do tecido adiposo periapêndice é observado quando há flegmão. Líquido loculado e, em alguns casos, bolhas de gás são observados quando há formação de abscesso. Na ausência de bolhas de gás, pode haver nível de ar-líquido.

 

 

Figura 3. Tomografia computadorizada (TC) de apendicite. Um apendicolito calcificado é observado junto a um abscesso complexo contendo líquido e ar (seta grande). O abscesso envolve os tecidos moles da parede abdominal (seta pequena).

 

Enema baritado. Desde o advento da ultrassonografia abdominal e do exame de TC, o enema baritado tem pouca participação na avaliação da suspeita de apendicite. A apendicite tende mais a ser descoberta por enema baritado quando o propósito do exame é determinar outro diagnóstico. Na apendicite aguda, o apêndice não se enche de contraste durante o exame de enema baritado. Este achado é mais valioso para pacientes pediátricos do que para pacientes adultos, pois em 15 a 20% dos adultos normais ocorre falha de enchimento do apêndice com contraste. Muitas vezes, é difícil distinguir entre enchimento parcial e enchimento total do apêndice, devido à acentuada variação anatômica do comprimento do apêndice. A apendicite pode produzir um efeito em massa ou alterações inflamatórias no íleo ou ceco adjacente que podem ser detectados por meio do enema baritado. Contudo, neste aspecto, a TC é significativamente mais informativa do que o enema baritado. O exame de enema baritado pode ser útil na avaliação de condições abdominais crônicas ou recorrentes no quadrante inferior direito, que mimetizam uma apendicite “crônica”, como a doença de Crohn.

 

Tratamento

Tratamento pré-operatório

O tratamento da apendicite é uma apendectomia imediata. A preparação pré-operatória consiste na infusão de volume IV e administração de antibióticos. Para casos de apendicite simples, é suficiente administrar uma dose de antibiótico de amplo espectro antes da cirurgia e outra no pós-operatório.88 Um exemplo de regime apropriado para adultos é a administração de cefazolina (1,5 g; IV) no pré-operatório e metronidazol (500 mg; IV) no pós-operatório.34

Se houver suspeita de apendicite perfurada, a cobertura antibiótica deve ser ampliada. Um exemplo de regime aceitável para pacientes adultos é a administração de levofloxacina (750 mg 1x/dia; IV) combinada ao metronidazol (1g 12/12 horas; IV).34 Quando a existência de um flegmão ou abscesso é confirmada, em geral o curso de antibióticos é mantido por 7 a 14 dias no pós-operatório. Entretanto, um estudo randomizado prospectivo constatou que a adição de um regime de 7 dias de antibióticos orais após um curso de antibióticos IV não modificou o resultado final, tanto na apendicite complicada como na apendicite sem complicação.89

Os pacientes com perfuração livre e não confinada devem receber uma lavagem abdominal com solução salina durante a cirurgia. O desenvolvimento de ílio paralítico prolongado pode ser previsto.

 

Apendectomia

A apendectomia pode ser realizada por meio de uma incisão aberta tradicional ou via laparoscopia. Em comparação à apendectomia aberta, a apendectomia laparoscópica resulta em menos infecções de ferida, contudo em um aumento discreto de infecções intrabdominais. A dor pós-operatória é menos intensa na apendectomia laparoscópica, e os pacientes retomam a atividade normal mais rapidamente. Embora seja amplamente usada no tratamento da apendicite, ainda não foi esclarecido se a apendectomia laparoscópica é superior à abordagem aberta. Em uma análise de tendências conduzida no período de 2000 a 2005, um total de 132.663 pacientes foram submetidos à apendectomia aberta, e 102.810 pacientes passaram por uma apendectomia laparoscópica. Embora os procedimentos laparoscópicos resultem em custos mais altos e maior morbidade para pacientes com apendicite sem complicação, podem ser usados com maior frequência, potencialmente porque os pacientes submetidos à apendectomia laparoscópica são beneficiados com uma duração mais breve da permanência no hospital.90 A abordagem laparoscópica é útil para as mulheres, pois possibilita o diagnóstico acurado de condições ginecológicas quando a apendicite não é responsável pelos sintomas.91

As complicações ocorrem em menos de 5% dos casos de apendicite simples, mas podem ser previstas em 30 a 50% dos casos de apendicite após a perfuração. As complicações mais comuns são as infecções da ferida, abscessos intrabdominais, obstrução intestinal e ílio paralítico prolongado. Os abscessos pós-operatórios são prenunciados por mal-estar recorrente, anorexia e febre. A TC é o melhor método para avaliação destes abscessos.

 

Apendectomia intervalar

Alguns pacientes com perfuração contida podem ser tratados por apendectomia intervalar após o tratamento com antibióticos ou drenagem percutânea guiada por TC. As informações fornecidas pelos exames pré-operatórios de TC ou sonografia são úteis para fins de planejamento da terapia. Se os exames de imagem mostrarem um flegmão ou um pequeno abscesso e o paciente responder ao tratamento antibiótico dentro de 48 horas, a apendectomia poderá ser adiada por 6 semanas, até que o processo inflamatório seja resolvido. Se o abscesso encontrado for grande, mas estiver bem delimitado e acessível, poderá ser realizada uma drenagem com cateter percutânea guiada por TC, com o objetivo de diminuir o abscesso antes da realização da cirurgia. Neste caso, o cateter é inserido no abscesso, onde permanece até que a drenagem se torne mínima.92 Se esta drenagem for bem-sucedida, a apendectomia poderá ser adiada por 6 semanas. Entretanto, se o paciente com uma perfuração contida falhar em responder prontamente ao tratamento antibiótico ou à drenagem, a cirurgia não deverá ser adiada. A drenagem por cateter será inviabilizada se o exame de imagem mostrar um abscesso pouco definido ou multilocular, ou se o abscesso estiver inacessível à drenagem percutânea.

Se um paciente for operado em decorrência de uma suspeita de apendicite, mas durante a cirurgia for constatado que seu apêndice está normal, este deverá ser removido para evitar futuras confusões. O ceco e o íleo terminal devem ser examinados em busca de evidências de doença de Crohn ou outra enteropatia inflamatória aguda, tumores ou diverticulite de Meckel. Os linfonodos existentes na área devem ser inspecionados em busca de evidências de adenite mesentérica. Se os linfonodos parecerem anormais, será necessária a obtenção de biópsias. A vesícula biliar e o duodeno devem ser palpados. Havendo necessidade, a incisão deve ser estendida para permitir uma exposição maior. Antes de proceder ao fechamento, o cirurgião deve estar confiante de que a causa da manifestação clínica está explicada e de que não há nenhuma outra condição abdominal aguda envolvida.

 

Apendectomia incidental

A apendectomia incidental, realizada durante uma cirurgia para tratamento de outra condição, pode ser justificada em indivíduos com menos de 30 anos de idade, desde que não implique no comprometimento da cirurgia primária. A apendectomia não aumenta a morbidade, quando é realizada nestas circunstâncias.92

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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