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Diabetes Mellitus Gestacional

Última revisão: 10/12/2014

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Ellen W. Seely, MD
Diretora de Pesquisa Clínica, Divisão de Endocrinologia, Diabetes e Hipertensão, Brigham e Hospital da Mulher, Escola de Medicina de Harvard, Boston, MA.

 

Chloe A. Zera, MD, MPH

Divisão de Medicina Fetal Materna, Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Biologia Reprodutiva, Brigham e Hospital da Mulher, Escola de Medicina de Harvard, Boston, MA.

 

Artigo original: Seely EW, Zera CA. Gestational Diabetes Mellitus. ACP Medicine. 2011.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Keli Cristina Polese.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

Definição e Epidemiologia

Definição

O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) tem sido historicamente definido como intolerância à glicose identificada pela primeira vez durante a gravidez.1 Essa definição falha ao distinguir o diabetes (também chamado pré-gestacional),  diagnosticado durante a gravidez, da intolerância à glicose causada pela gravidez. Atualmente, o reconhecimento que o diabetes pode ser primeiro identificado na gravidez levou à recomendação de que o diabetes diagnosticado no primeiro trimestre deve ser denominado diabetes tipo 2 (DM2), em vez de DMG,2 uma diferença clinicamente relevante na terminologia como os resultados e o gerenciamento do DM2 na gestação são distintos dos resultados e do gerenciamento do DMG [ver ACP Medicine para obter informações sobre diabetes pré-gestacional na gravidez].

 

Epidemiologia

As estimativas da prevalência do DMG variam de acordo com os critérios diagnósticos empregados e a população estudada. Taxas de DMG informadas variam de menos de 2% principalmente em sujeitos caucasianos com índice de massa corporal normal (IMC)3 para mais de 15% em mulheres indianas.4 A prevalência atual do DMG nos Estados Unidos é de pelo menos 4%,5 com taxas mais altas em mulheres afrodescendentes, hispânicas e asiáticas do que em mulheres caucasianas.6

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, no Brasil, 7% das gestações tem hiperglicemia como complicação.

 

A incidência do DMG nos Estados Unidos está crescendo, 7-9 com um estudo utilizando dados nacionais que mostram um aumento de 3% em 1994, para 4,6% em 2004.5 O aumento das taxas de obesidade,10 maior idade na primeira gestação,11 a ampla aceitação das recomendações de investigação de possíveis doenças apresentadas12 podem desempenhar um papel neste aumento.

 

Fisiopatologia

 

Gravidez normal

A gestação normal é caracterizada por hiperinsulinemia e resistência periférica à insulina periférica, que tem pico no terceiro trimestre. A resistência insulínica é provocada pela secreção de hormônios da placenta, incluindo progesterona e lactogênio placentário humano. Em mulheres normais, a resistência à insulina resulta no aumento compensatório na secreção de insulina. Mulheres com a reserva pancreática normal, demonstram uma resposta exagerada de insulina para ambos, jejum e refeições, resultando em taxas de glicose mais baixas durante o jejum e níveis de glicose pós-prandial mais altos do que em mulheres normais não grávidas.13 Essas mudanças favorecem o transporte da glicose materna para a circulação fetal. A glicose é transportada através da placenta por difusão facilitada, e embora não exista uma relação linear entre o nível de glicose fetal e o nível de glicose materna, os níveis de glicose fetal podem exceder os níveis materno.14

 

Diabetes Mellitus Gestacional

 

Mulheres com DMG têm redução da sensibilidade da musculatura esquelética e hepática à insulina, bem como prejuízo na secreção de insulina em relação às mulheres sem DMG.15 O aumento fisiológico da resistência à insulina da gravidez não é compensada pela secreção suficiente de insulina, resultando na hiperglicemia, mais tipicamente, no terceiro trimestre. Os fatores de risco para o DMG são similares aos fatores de risco para DM216 e estão resumidos na tabela 1.

 

Impacto da Diabetes Mellitus Gestacional

 

Efeitos a curto prazo

 

O DMG não controlado leva à hiperglicemia crônica, com resultados maternos e fetais adversos [ver tabela 2]. Os efeitos da hiperglicemia na gravidez foram demonstrados pelo estudo Hiperglicemia e Complicações Gestacionais Adversas – HCGA (the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - HAPO),17 um estudo internacional, multicêntrico e prospectivo com uma amostra de 25.000 mulheres, que procurou esclarecer que os riscos da hiperglicemia eram menos graves do que a detecção do diabetes. Mulheres foram submetidas ao teste de tolerância oral à glicose (TTOG) com ingesta de 75g e avaliação em 2 horas, entre 24 a 32 semanas, e os médicos não tinham conhecimento dos resultados, a menos que a detecção do diabetes fosse realizada. A ocorrência de pré-eclâmpsia e partos cesáreos, bem como macrossomia, hiperinsulinemia fetal, distócia do ombro, e trauma no nascimento, aumentaram linearmente com o aumento da glicemia materna. A relação contínua demonstrada entre hiperglicemia e os resultados da gestação levou a uma controvérsia em relação aos critérios diagnósticos [ver Triagem e Diagnóstico da Diabetes Mellitus Gestacional, abaixo]

 

 

Tabela 1 Fatores de Risco para Diabetes Mellitus Gestacional 2,22

Idade = 25 anos

IMC > 25 antes da gravidez

Membro de um grupo étnico com uma alta prevalência de Diabetes Mellitus Gestacional (não-caucasiana)

Histórico de diagnóstico de diabetes em familiares de primeiro grau

História de intolerância à glicose  anormal

História de bebê com peso > 4.000 g

História de desfechos obstétricos ruins

Gestações múltiplas

Hipertensão arterial crônica (140/90 mm Hg na primeira consulta pré-natal ou em tratamento para hipertensão)

Histórico de Síndrome do Ovário Policístico

Histórico de Doença Cardiovascular

 

IMC = índice de massa corporal; DMG = Diabetes Mellitus Gestacional

 

Tabela 2 Complicações da Diabetes Mellitus Gestacional

Maternas

Pré-eclâmpsia

Parto cesáreo

DMG recorrente

DM tipo 2

Fetais

Parto prematuro

Macrossomia (crescimento excessivo do feto)

Trauma do nascimento

Hipoglicemia neonatal

Icterícia neonatal

Obesidade infantil

DM = Diabetes Mellitus; DMG = Diabetes Mellitus Gestacional

 

Efeitos a longo prazo

O DMG predispõe a um risco aumentado de DM2 posteriormente na vida [veja Gestão do Diabetes Mellitus Gestacional após a gravidez, abaixo], com taxas de progressão relatadas para DM2 tão altas quanto 70%.18 Outros sugeriram que o DMG pode também ser associada com o aumento do risco de obesidade, hipertensão, síndrome metabólica e doença cardiovascular.19

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, na maioria dos casos a hiperglicemia se reverte após a gestação, porém o risco de se desenvolver um DM2 pode variar de 10 a 63% nos anos subsequentes.

 

O DMG também está associado aos resultados anormais da criança a longo prazo, incluindo maiores taxas de obesidade infantil do que os observados em crianças nascidas de mulheres sem DMG.20 No entanto, ainda permanece confuso qual a proporção de risco a longo prazo é atribuível à exposição ao DMG no útero versus em relação aos fatores genéticos compartilhados e ambientes compartilhados.

 

Triagem e Diagnóstico do Diabetes Mellitus Gestacional

Justificativa para a triagem

 

A triagem para DMG é controversa porque, para ambos, a definição e o esquema de teste ideal não são universalmente aceitos. O teste para DMG é relativamente bem tolerado, embora os menores efeitos colaterais incluam: náusea e vômito após a ingestão de uma solução de glicose via oral. Grande parte das preocupações do debate é se o tratamento do DMG é eficaz na prevenção de resultados adversos; no entanto, dois grandes estudos, bem projetados, randomizados e controlados mostraram benefício com o tratamento. [ver Tratamento, abaixo]. Assim, a maioria das organizações profissionais, incluindo a Organização Mundial da Saúde (OMS),21 o Colégio Americano de Obstetras a Ginecologistas (CAOG),22 e a Associação Americana de Diabetes (AAD),22 recomendam a triagem do DMG [ver tabela 3], enquanto a Força Tarefa de Serviços de Prevença dos Estados Unidos (FTSPEU) concluiu que mais evidências são necessárias.23

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: para a Sociedade Brasileira de Diabetes, na primeira consulta pre´-natal deve ser solicitada glicemia de jejum. Caso o valor encontrado seja = 126 mg/dl, e´ feito o diagno´stico de Diabetes Mellitus pre´-gestacional. Caso glicemia plasma´tica em jejum = 92 mg/ dl e < 126 mg/dl, e´ feito o diagno´stico de DMG. Em ambos os casos, deve ser confirmado o resultado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum. Caso a glicemia < 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre.

 

Teste do primeiro trimestre

 

Algumas mulheres diagnosticadas com DMG no terceiro trimestre têm diabetes pré-gestacional, e poderiam ter sido diagnosticadas no primeiro trimestre se o teste tivesse sido realizado anteriormente. Como a prevalência do sobrepeso e obesidade tem aumentado, a prevalência do diabetes diagnosticado durante a gestação também aumentou.5,24 Os riscos, materno e do bebê, de diabetes pré-gestacional durante a gravidez estão bem caracterizadas, e o tratamento padrão inclui não apenas o tratamento agressivo da hiperglicemia, mas também ultrassonografia direcionada para a detectação de anomalias fetais [ver ACP Medicine para obter informações sobre diabetes pré-gestacional na gestação]. O Grupo de Estudos da Associação Internacional de Diabetes e Gravidez (GEAIDG) e a AAD recomendam que todas as mulheres recebam avaliação de risco para o diabetes na primeira consulta do pré-natal e que as mulheres com fatores de risco para diabetes [veja tabela 1] sejam submetidas de imediato a testes de tolerância a glicose. O diagnóstico de diabetes evidente no primeiro trimestre pode ser feito usando a hemoglobina glicada, a glicemia em jejum, ou o TTOG de 75g em 2h. As mulheres que descobrirem ter diabetes em sua primeira consulta do pré-natal, utilizando os critérios diagnósticos padrões [veja tabela 3], devem receber este diagnóstico e devem ser gerenciadas em conformidade [veja ACP Medicine para obter informações sobre diabetes pré-gestacional na gravidez].

 

Tabela 3 Diagnóstico de Diabete tipo 2 (público) Pré-gestacional

Hemoglobina Glicada (A1C) = 6.5%

O teste deve ser realizado em um laboratório usando um método que é certificado e padronizado pela NGSP[1] para o ensaio da DCCT[2];

2. Glicemia de jejum = 126 mg/dL (7,0 mmol/L), sendo jejum definido como a ausência de ingestão calórica de pelo menos 8 horas;

3. Glicemia = 200mg/dL (11,1 mmol/L) em TTOG de 75g em 2h

O teste deve ser realizado como descrito pela Organização Mundial da Saúde, usando uma carga de glicose contendo o equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida em água;

4. Glicemia aleatória = 200mg/dL (11,1 mmol/L) em um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica.*

 

DCCT = The Diabetes Control and Complications Trial (TCCD - Testes do Controle e Complicações da Diabetes); TTOG = teste de tolerância oral à glicose.

* Na ausência inequívoca de hiperglicemia, os critérios de 1 a 3 devem ser confirmados por testes repetidos.

Testes do terceiro trimestre

 

A OMS,21 CAOG,22 AAD,2 e  GEAIDG25 todos recomendam testes para o DMG entre 24 a 28 semanas. Para a OMS e a CAOG a triagem deve ser seletiva para mulheres que não estão em baixo risco; mulheres de baixo risco são as estimadas em 10% que não tem fatores de risco para DMG26 [veja tabela 1]. A CAOG sugere que a triagem universal pode ser mais prática do que a triagem baseada no risco, e a AAD e GEAIDG recomendam a triagem universal.

O teste para DMG pode ser realizado tanto em um passo, utilizando o TTOG de 75g, ou em dois passos, com um TTOG de 50g em 1h como um teste de triagem seguido por um TTOG de 100g em 3h que serve como confirmação. O procedimento de um passo único é usado para o diagnóstico da diabetes fora da gestação, é mais sensível do que a abordagem em duas fases, e é usado no mundo todo para a triagem do DMG. Nos Estados Unidos, o procedimento do teste de duas fases permanece sendo usado com mais frequência do que a abordagem de um passo. O limiar para o TTOG de 50g anormal varia como um valor limite de 140 mg/dL que rende uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 90%, enquanto um limite de 130 mg/dL aumenta a sensibilidade para 90%, mas diminui a especificidade para o diagnóstico do DMG.27 Dois critérios diferentes (Grupo Nacional de Dados da Diabetes e Carpenter-Coustan) foram estabelecidos para o diagnóstico do DMG pelo TTOG com 100g em 3h, ambos baseados no trabalho original de O’Sullivan e Mahan.27 As várias estratégias de uso de TTOG utilizando 75 ou 100g estão resumidas na tabela 4.

 

Recomendações e implicações da GEAIDG

 

Reconhecer que os critérios de diagnósticos discrepantes apresentam desafios para ambos, médicos e pesquisadores, a GEAIDG convocou um painel de consenso em 2008 para gerar recomendações para o diagnóstico e classificação do diabetes na gestação. As diretrizes recomendadas pela GEAIDG baseiam-se primeiramente nos resultados do estudo HCGA que demonstrou uma relação contínua entre hiperglicemia e os resultados. As recomendações foram entregues em 2010,25 e são endossadas pela AAD2, mas não foram adotadas pela CAOG, que emitiu sua opinião ao comitê indicando que “não há nenhuma evidência de que a identificação e o tratamento de mulheres baseada nas novas [GEAIDG] recomendações levará a melhorias clinicamente significativas em resultados maternos e neonatias e isso levaria a um aumento significativo nos custos dos cuidados com a saúde.”28 Uma declaração de consenso sobre a melhor abordagem para triagem e diagnóstico do Instituto Nacional de Saúde está previsto para 2012.

Reconhece-se que a ampla adoção dos critérios de diagnóstico da GEAIDG, será associada com um aumento da prevalência da DMG. A aplicação destes critérios para as mulheres incluídas no estudo HCGA iria diagnosticar aproximadamente 18% com evidente diabetes gestacional.17 Em uma amostra de mulheres no sul da Califórnia, aplicando os critérios GEAIDG, teriam diagnosticado 29% das mulheres grávidas, com diabetes gestacional ou ostensiva, em comparação com apenas 5% pelos critérios da OMS, durante esse período de tempo.29 Testes de tratamento do DMG usaram limiares mais elevados do que a GEAIDG; portanto, ainda permanece indistinto se o tratamento beneficiará mulheres diagnosticadas por estes critérios. Como resultado, neste momento, ambos os protocolos de testes de um e dois passos são opções aceitas.

 

Diabetes Mellitus Gestacional estratégias de diagnóstico

Recomendação

       (ano)

Teste

Limites de Glicose

População

        

          CAOG

     (2001)22,28

TTOG 100 g

2 ou mais valores anormais por qualquer dos critérios seguintes:

1. PNPHG

Jejum = 105 mg/dL

1h = 190 mg/dL

2h = 165 mg/dL

3h = 145 mg/dL

ou

2. Carpenter-Coustan

Jejum = 95 mg/dL

ou

1h = 180 mg/dL

2h = 155 mg/dL

3h = 140 mg/dL

Baseada no risco, mas "a triagem universal pode ser a abordagem mais prática.”

OMS

           (1999)21

TTOG 75g

Jejum = 126 mg/dL

ou

2h = 200 mg/dL

Baseada no risco

GEAIDG

            (2010)25

TTOG 75g

Jejum = 92 mg/dL

ou

1h = 180 mg/dL

2h = 153 mg/dL

Universal

              AAD

            (2011)2

TTOG 75g

Jejum = 92 mg/dL

ou

1h = 180 mg/dL

2h = 153 mg/dL

Universal

 

CAOG = Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia; GEAIDG = Grupo de
Estudos da Associação Internacional de Diabetes e Gravidez ; GNDD  = Grupo Nacional de Dados da Diabetes; TOTG = Teste Oral de Tolerância a Lactose; OMS = Organização Mundial da Saúde.

 

Tratamento

Razões para tratamento

Embora o DMG há muito tempo tenha sido reconhecido como causador de consequências maternas e fetais, a questão é saber se o tratamento é benéfico para o DMG, algo que apenas recentemente foi mostrado como adequado com a publicação de dois grandes estudos multicêntricos, randomizados e controlados. O Estudo Australiano de Intolerância ao Carboidrato em Mulheres Grávidas - EAICMG (The Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women - ACHOIS), publicado por Crowther e colegas em 2005,30 foi um dos maiores estudos (N =1.030) para direcionar a questão sobre se o tratamento do DMG melhora os resultados clínicos. Neste estudo, mulheres com DMG, pelos critérios da OMS, foram randomizadas para o tratamento com uma dieta e insulina conforme a necessidade ou não de tratamento. O grupo de tratamento teve bebês menores, sem aumento da incidência de pequenos para a idade gestacional (PIG). Isso se traduziu em uma redução na taxa composta de de complicações perinatais, embora não tenha havido nenhuma redução significativa em qualquer uma das medidas individuais de morbidade, incluindo distócia do ombro, trauma no nascimento e morte perinatal. Não houve mudanças na maior parte das medidas secundárias de morbidade neonatal, e as intervenções aumentaram como evidenciado pela menor idade gestacional no parto e o aumento de admissões na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) no grupo de tratamento. Da mesma maneira, apesar de uma redução da pré-eclâmpsia, mais mulheres no grupo de tratamento tiveram trabalho de parto induzido, apesar de não haver diferença na taxa de cesariana entre os grupos. Os médicos não tinham conhecimento do diagnóstico do DMG no grupo de tratamento, o que pode ter contribuído para o aumento das intervenções.

Landon e colegas estudaram um grande grupo etnicamente diverso de mulheres de vários centros acadêmicos nos Estados Unidos (N = 958),  também no intuito de determinar se o tratamento do DMG reduz as complicações perinatais e obstétricas.31 Um subconjunto de mulheres que tiveram o TTOG de 50g anormal, mas não atenderam aos critérios de Carpenter-Coustan para o DMG com o TTOG de 100g foram incluídas no grupo de controle para os médicos que foram cegados para o diagnóstico do DMG para evitar diferenças no gerenciamento baseado no conhecimento do diagnóstico, independente da presença do DMG. Não houve nenhuma diferença no resultado primário de morbidade perinatal composta; no entanto, distócias de ombro foram menos prováveis no grupo de tratamento. Os bebês do grupo de tratamento eram significativamente menores, sem o aumento de incidências de PIG. A idade gestacional no parto foi similar em ambos os grupos, e não houve diferenças nas taxas de indução do parto ou hospitalização na UTIN, talvez por causa do não conhecimento por partes dos clínicos. A pré-eclâmpsia foi reduzida no grupo de tratamento. O tratamento também foi associado com uma redução significativa nas cesarianas.

Embora o diagnóstico do DMG não tenha sido idêntico nesses estudos, ambos estudos randomizaram aproximadamente 1.000 mulheres com DMG para tratamento versus cuidados de rotina e mostraram benefícios a curto prazo para o tratamento do diabetes gestacional, sem um aumento dos riscos maternos. Especificamente, houve reduções no tamanho fetal sem um aumento do risco de PIG, e as mulheres que trataram o DMG ganharam menos peso durante a gravidez do que as que não foram tratadas. É possível que a redução do ganho de peso gestacional tenha sido alcançada pelo gerenciamento agressivo do DMG, que ocorreu em ambos os estudos, e é de igual importância como o controle da hiperglicemia materna. Os benefícios a longo-prazo da diminuição de peso gestacional ainda não estão estabelecidos, mas podem incluir a melhoria na saúde da mãe e da prole.

 

Objetivos do tratamento

 

O objetivo do tratamento do DMG é restaurar o jejum normal e os níveis de glicose pós-prandial, embora os estudos não tenham especificamente se dirigido à frequência ideal e a sincronização dos testes de glicose ou metas de glicose. Em ambos EAICG e os estudos de Landon e colegas, o monitoramento específico da glicose e o tratamento, bem como o gerenciamento obstétrico foram deixados para ser individualizados pelos médicos. A 5º Conferência-Workshop Internacional sobre Diabetes Mellitus Gestacional estabeleceu metas de glicose baseados nos dados derivados da normativa de mulheres sem DMG, bem como dados observacionais que sugerem a normalização do crescimento fetal com gerenciamento glicêmico.32 As metas da glicose capilar recomendadas são menores que 96 mg/dL em jejum, menores que 140 mg/dL em 1 h, e menor que 120 mg/dL em 2h depois de iniciar a refeição.2 O cuidado padrão aceito é de automonitoramento diário da glicose no sangue com acompanhamento frequente. É importante notar que a resistência à insulina aumenta durante a gestação, por isso frequentemente um ajuste no tratamento é necessário.

 

Terapia nutricional médica

A Terapia Nutricional Médica (TNM) é a primeira etapa no gerenciamento do DMG, embora exista poucos estudos para guiar a distribuição de macronutrientes e o valor calórico total. Planos individuais devem explicar o ganho de peso gestacional recomendado e incluir o suporte nutricional adequado para a gestação. As metas atuais estabelecidas pelo Instituto de Medicina são baseadas no IMC gestacional e estão resumidas na tabela 5; mulheres que estão obesas devem ganhar menos do que 9 kg gurante a gravidez.33 No caso de ganho de peso gestacional excessivo, a restrição calórica pode ser considerada; entretanto, a perda de peso durante a gravidez permanece sendo controversa e não é atualmente recomendada. A TNM deve ser administrada por um profissional qualificado com experiência em gerenciamento do DMG e deve enfatizar não apenas metas glicêmicas de curto prazo, mas também práticas de estilo de vida que podem ter benefício no pós-parto.

 

Atividade física

A atividade física geralmente é segura na gravidez, e todas as mulheres que não têm contraindicação devem almejar a fazer 30 minutos por dia de atividades físicas de intensidade moderada, como caminhada rápida.34 Pequenos estudos de atividades físicas para o gerenciamento da DMG sugerem que ela pode ser um complemento útil para a TNM.35,36 No momento, os dados são insuficientes para fornecer recomendações específicas sobre o tipo e a duração da atividade física para mulheres com DMG.

 

 Tabela 5 Instituto de Medicina Diretrizes de Ganho de Peso Gestacional 33

        IMC Pré-gestacional

Categoria

IMC (kg/m2)

Total de Ganho de Peso  (kg)

Abaixo do peso

< 18.5

12–18

Peso normal

18.5–24.9

11–15

Sobrepeso

25.0–29.9

6–11

Obeso

= 30.0

4–9

IMC = Índice de Massa Corporal

 

Insulina

Mulheres com DMG que não atingiram as metas glicêmicas com o TNM e atividade física, precisam de terapia mais intensiva. Insulina é o tratamento de primeira linha aceito, por ela ser eficaz e haver maior experiência de uso em gestações. As combinações de insulinas de ação prolongada e de curta ação são geralmente utilizadas para obter a normalização dos níveis de glicose em jejum e pós-prandial.  A insulina Protamina neutra Hagedorn (ou NPH - Neutral Protamine Hagedorn) é bem estudada na gravidez, e seguramente (FDA[3] gravidez categoria B) fornece mais cobertura do que a insulina regular. A insulina regular pode ser usada para a cobertura das refeições, e também é considerada segura durante a gravidez (FDA gravidez categoria B).

Análagos de curta duração agora são amplamente utilizados em mulheres com DMG e sem efeitos adversos relatados, ainda que testes clínicos abrangentes, especialmente em mulheres com DMG sejam escassos; ambas as insulinas aspart e lispro são categoria B. O uso das insulinas análogas de ação prolongada glargina e detemir, também foram relatadas, embora algumas tenham expressado preocupação sobre a sua utilização durante a gravidez por causa do potencial mutagênico.

Um estudo conhecido, multicêntrico, multinacional randomizado (NCT00474045), comparando a insulina detemir mais insulina aspart com a insulina NPH mais insulina aspart em mulheres com diabetes tipo 1 (DM1), que estavam planejando uma gravidez ou com a gestação recentemente completada, tem resultados ainda pendentes. Atualmente as insulinas glargina e detemir são classificados como categoria C para o uso durante a gravidez.

Os hábitos de vida e os parâmetros glicêmicos de base devem ser levados em consideração quando se realizar a prescrição do tratamento. Para corrigir a hiperglicemia de jejum, pode ser dada insulina NPH na hora de dormir com uma dose inicial de 5 a 15 unidades, dependendo das características individuais. Se houver hiperglicemia pós-prandial persistente, apesar da normalização da hiperglicemia de jejum, insulina de curta duração pode ser acrescentada antes das refeições. Uma dose inicial de 1 unidade de insulina por 10 g de carboidratos é uma estratégia possível. Acompanhamento frequente é indicado para mulheres com o DMG controlado com insulina, pois as necessidades de insulina mudam ao longo da gestação.

 

Agentes orais

Os agentes orais glibenclamida e metformina são cada vez mais utilizados para o tratamento do DMG como uma alternativa à insulina em mulheres que permanecem hiperglicêmicas apesar da TNM. No entanto, devido a falta de acompanhamento a longo prazo de crianças expostas a estes agentes durante a gravidez, nesse momento o seu uso é considerado de segunda linha para a insulina.

 

Glibenclamida

A glibenclamida (categoria C) é uma sulfonilureia que aumenta a secreção de insulina no pâncreas. Diversos estudos têm demonstrado a eficácia da glibenclamida para as mulheres com DMG. O teste conhecido, randomizado e controlado de glibenclamida versus insulina em 404 mulheres com DMG mostrou um controle glicêmico semelhante nos dois grupos, com apenas 4% das mulheres que receberam inicialmente glibenclamida precisando migrar para o braço de estudo da insulina.37 O teste de Langer e seus colegas não foi planejado para detectar diferenças em resultados neonatais, embora nenhuma quantidade mensurável de glibenclamida tenha sido detectada no sangue do cordão umbilical das mulheres incluídas no estudo. No entanto, outros estudos sugerem que até 25% das mulheres tratadas com glibenclamida não conseguirão alcançar as metas glicêmicas.38,39

Se a glibenclamida for utilizada para o gerenciamento da DMG, isso deve ser iniciado em 2,5 mg/dia e ajustada até uma dose máxima de 20 mg/dia para atingir o controle glicêmico. O acompanhamento frequente é indicado, e se as metas de glicemia não são atingidas, a insulina de ser utilizada para alcançar a normoglicemia.

 

Metformina

A metformina aumenta a sensibilidade à insulina hepática e periférica e é amplamente usado como um agente de primeira linha no tratamento do DM2 fora da gestação. Embora seja considerada gravidez categoria B, alguns têm expressado preocupações sobre o seu uso no DMG, pois a metformina atravessa a placenta livremente.40 A metformina foi comparada com a insulina em mulheres com DMG em um grande estudo (N = 750) randomizado, projetado para avaliar a segurança da droga.41 Das mulheres randomizadas para receber a metformina, a maioria delas precisaram da dose máxima (2.500 mg diário), e quase 50% precisaram de insulina suplementar para alcançar o controle glicêmico. Não houve diferenças entre os grupos de tratamento na morbidade neonatal ou complicações maternas; no entanto, mulheres tratadas com metformina ou metformina e insulina ganharam menos peso e perderam mais peso até 8 semanas pós parto do que as mulheres tratadas apenas com insulina. A diminuição do ganho de peso gestacional pode ter benefícios para a mãe e a criança além dos resultados da gravidez; no entanto, os dados a longo prazo ainda não estão disponíveis.

Se a metformina for utilizada na gravidez, isso deve ser iniciado com uma dosagem de 500 mg uma ou duas vezes ao dia e ajustada para uma dose máxima de 2.500 mg por dia. O acompanhamento frequente é indicado, e a insulina suplementar deve ser usada se a normoglicemia não é alcançada.

 

Gerenciamento Obstétrico

 

Vigilância pré-natal

O risco de morte fetal pode ser aumentado em mulheres com DMG; não é claro quanto deste risco é atribuível às condições de comorbidade, incuindo obesidade e hipertensão.42 O estudo HCGA não foi projetado para avaliar a morte perinatal como desfecho primário, mas em uma análise grosseira, não foi identificada uma relação entre o grau de hiperglicemia e a morte perinatal.17 Todavia, dados de estudos em animais sugerem que a oxigenação fetal pode diminuir com a hiperglicemia progressiva43; portanto, pode ser razoável considerar a vigilância pré-natal em mulheres com DMG.

Não existem testes randomizados e controlados investigando protocolos específicos de pré-natal para as mulheres com DMG. Nem um grande estudo para tratamento da DMG30,31 incluiu as diretrizes específicas para os testes pré-natal nos seus protocolos de tratamento, e nenhum estudo estava adequadamente projetado para avaliar o impacto de uma estratégia de vigilância particular nos incidentes de morte fetal relacionados a DMG. Na ausência de dados de estudos bem projetados, o CAOG recomenda os testes pré-natal, começando na 32º semana de gestação, para mulheres com DMG, cujos níveis de glicose no sangue não estão bem controlados que necessitam de tratamento com insulina, ou quem tem hipertensão concomitante.22 Nem um único método de teste pré-natal tem se mostrado superior aos outros, e os profissionais podem usar qualquer ferramenta de vigilância estabelecida para avaliar o bem-estar fetal.

 

Ultrassonografia

A ultrassonografia tem sido amplamente utilizada para avaliar o peso fetal e gerenciamento da gestação, embora haja limitações que devem ser reconhecidas. O ultrassom calcula o peso fetal que pode ser tanto uma falsa sensação de segurança ou levar a intervenções desnecessárias como nos casos de obesidade materna, que é comum nas mulheres com DMG, e que pode limitar a avaliação do peso fetal.44 O CAOG atualmente recomenda que a cesariana seja considerada em um peso fetal estimado superior a 4.500 g em mulheres com diabetes, incluindo mulheres com DMG.45

A estimativa ultrassonográfica do crescimento fetal foi proposta também para orientar o tratamento do DMG, com a justificativa de que o crescimento fetal pode ser um indicador sensível do estado metabólico materno. Dados de um estudo randomizado e controlado sugerem que a determinação da circunferência abdominal fetal (CA) pode ser usado com segurança para orientar o tratamento médico para DMG46; nesse estudo, apenas mulheres com a medida de CA fetal maior que o percentil  70% a 75% foram tratadas com insulina. Neste momento, no entanto, a medição do CA fetal não é rotineiramente recomendada para orientar o tratamento do DMG.

 

Gerenciamento do parto

O DMG não é, por si só, um indício nem para parto prematuro (gestação com menos de 39 semanas) ou necessidade de cesariana, uma vez que  o risco de morte fetal não é necessariamente elevado em mulheres com DMG e a predição de macrossomia permanece imprecisa na melhor das hipóteses. Decisões individualizadas devem ser tomadas em relação ao tempo e o tipo de parto, dependendo das escolhas da mulher, seu histórico obstétrico prévio, o peso fetal estimado, e o nível de controle glicêmico.

 

Controle glicêmico intraparto

Muitas instituições basearam o gerenciamento intraparto do DMG, em protocolos estabelecidos em mulheres com DM1; entretanto, em estudos pequenos e não controlados com variadas metas de glicemia intraparto, pelo menos 80% das mulheres com DMG alcançaram a meta de glicose no sangue menor que 140 mg/dL sem a infusão de insulina.47-49 Nesses estudos, a hipoglicemia neonatal não foi afetada pelo controle glicêmico intraparto. Acredita-se que a habilidade da maioria das mulheres com DMG em manter a normoglicemia durante o trabalho de parto sem o tratamento com insulina, seja devido à queda da resistência da insulina durante o trabalho de parto ativo devido ao aumento do gasto de energia. O cuidado padrão durante o trabalho de parto inclui: avaliação periódica da glicemia com insulina intravenosa se necessário para tratar hiperglicemia.

 

Gerenciamento da Diabetes Mellitus Gestacional após a Gravidez

 

Triagem da diabetes pós-parto

 

O DMG, por definição, é resolvido com o parto. No entanto, como algumas mulheres serão erroneamente diagnosticadas com DMG, por ter na verdade outra forma de diabetes, todas as mulheres com DMG devem receber a triagem para diabetes pós-parto. Diretrizes recomendam refazer o teste para diabetes de 6 à 12 semanas pós-parto com o TTOG de 75 g TOTG em 2hs. 2,22 A hemoglobina glicada (A1C) não é recomendada para diagnosticar o diabetes no período imedato pós-parto, porque os elevados níveis podem refletir apenas um estado hiperglicêmico que existiu durante a gestação. Aproximadamente, de 1% à 3% das mulheres com DMG recente serão diagnosticadas com diabetes de 6 à 12 semanas pós-parto, e até 25% serão diagnosticadas com glicemia de jejum alterada ou diminuição da tolerância à glicose.50,51

As mulheres com DMG anterior que não têm diabetes da 6ª a 12ª semanas após o parto, no futuro têm altos riscos de ter DM2. As taxas de conversão para DM2 são superiores a 50% em estudos de mulheres que seguem uma gravidez complicada pela DMG, com o aumento do risco, particularmente, ao longo dos 5 anos seguintes à gravidez. Uma meta-análise de 20 estudos demonstrou um aumento do risco de sete vezes para o desenvolvimento do diabetes em mulheres com DMG anterior.52 Por esta razão, a AAD recomenda a triagem contínua para o diabetes em mulheres com DMG prévia a cada 3 anos.2 Essa triagem pode ser realizada com hemoglobina glicada (A1C), glicose em jejum ou o teste de tolerância oral à glicose.

Um pequeno subgrupo de mulheres com DMG prévia desenvolverá DM1 posterior, por isso todas as mulheres com DMG devem estar cientes dos sintomas da hiperglicemia no caso de apresentar o diabetes entre as triagens. Um estudo prospectivo, multicêntrico europeu demonstrou que até 90% das mulheres com DMG desenvolveram DM1 nos 2 anos após o parto.53

Apesar do conhecimento difundido da importância dos testes pós-parto, muitas mulheres com o DMG prévio, não se submetem a tais testes.50,51,54

 

Prevenção da diabetes mellitus tipo 2 em mulheres com diabetes mellitus gestacional prévia

 

Dado o elevado risco de DM2 em mulheres com DMG anterior, a prevenção do diabetes nessa população é importante. Em uma análise post hoc do Programa de Prevenção da Diabetes, as mulheres com tolerância à glicose debilitada e autorrelato de DMG prévio, demonstraram uma diminuição do risco de DM2 tanto com uma intervenção intensiva no estilo de vida quanto com o tratamento com metformina55 em comparação com placebo. A intervenção no estilo de vida (objetivo de 7% de perda de peso e pelo menos 150 minutos/semana de atividades físicas de intensidade moderada), diminuíram os riscos do diabetes em 53% em 3 anos, similar aos 50% da diminuição do risco visto com metformina. Com base neste estudo, a AAD recomenda a intervenção no estilo de vida em mulheres com DMG prévia. Para as mulheres que não respondem à intervenção do estilo de vida a AAD indica que o tratamento com metformina seja considerado, embora ele atualmente não esteja aprovado pela FDA para a prevenção do diabetes. Tiazolidinedionas (TZDs) não são atualmente recomendados para a prevenção do diabetes nessa populção.

O DMG foi recentemente reconhecido como um fator de risco cardiovascular nas mulheres pela Associação Americana do Coração,56 e a prevalência da obesidade e da hiperlipidemia é maior em mulheres com DMG prévia. Portanto, a triagem para os fatores de risco cardiovasculares devem ser realizados nas mulheres com DMG prévio, e quaisquer fatores de risco devem ser abordados.

 

Futuras gestações

Mulheres com DMG prévia têm um aumento no risco de DMG em uma gravidez subsequente. Uma análise retrospectiva de mais de 22.000 mulheres mostrou uma taxa 10 vezes maior de recorrência do DMG nas mulheres com DMG em uma primeira gravidez comparado com as mulheres com DMG prévia (38% versus 4%).57 As mulheres que ganharam peso entre gestações tiveram um risco recorrente maior de DMG; assim, é aconselhável para as mulheres a perder peso antes de uma próxima gestação. Mulheres com DMG prévia que não tinham recomendado a triagem intrapartal para o DM2 que deve ser exibido na primeira consulta do pré-natal em gestações subsequentes.

 

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[2] The Diabetes Control and Complications Trial  (Julgamneto do Controle e Complicações da Diabetes)

[3] FAD - Food and Drug Administration (Administração de Comida e Droga): é o órgão governamental dos Estados Unidos da América responsável pelo controle dos alimentos (tanto humano como animal), suplementos alimentares, medicamentos (humano e animal), cosméticos, equipamentos médicos, materiais biológicos e produtos derivados do sangue humano.

 

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