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Joseph P. Casazza, MD, PhD

Gary J. Nabel, MD, PhD*

 

* Dr. Nabel e Dr. Casazza contribuíram para esta publicação a título pessoal. As opiniões expressas são próprias e não representam necessariamente os pontos de vista dos Institutos Nacionais de Saúde ou do Governo dos Estados Unidos.

 

Resumo: Nos últimos 200 anos, desde a publicação de Jenner chamada Variolae Vaccinae, 10 doenças graves foram colocadas sob controle pela vacinação: varíola, difteria, entre outras. Existem hoje 28 vacinas licenciadas para doenças infecciosas. O aumento do número de indivíduos imunocomprometidos na sociedade têm ressaltado a necessidade de vacinação e o risco de reações adversas aumentado.

 

 

Imunização Passiva e Ativa

Os indivíduos podem ser imunizados contra a doença transmissível através de dois métodos diferentes: ao receber anticorpos passivamente ou gerando ativamente anticorpos após a vacinação. A imunização passiva é utilizada quando os indivíduos são expostos a uma doença contagiosa, mas não têm tempo nem a possibilidade de ter uma resposta imunológica contra o agente infeccioso. Os anticorpos podem ser preparados a partir de indivíduos saudáveis, imunocompetentes (preparações Ig) ou a partir de indivíduos com os títulos elevados de anticorpos contra uma doença especifica, tais como a hepatite B (IGHB), varicela-zóster (IGVZ), imunoglobulina antirrábica (RIG),imunoglobulina do tétano (TIG) ou anticorpos monoclonais dirigidos contra uma patogenia específica, tais como o vírus sincicial respiratório (palivizumibe), pode ser produzido.  Esses agentes oferecem apenas proteção temporária e devem ser readministrados quando os níveis de anticorpos caírem abaixo dos níveis de proteção, por este motivo as pessoas devem ser vacinados contra a doença, com a finalidade de montar uma resposta eficaz à imunização. 

A imunização ativa induz anticorpos protetores e/ou imunidade celular, expondo o indivíduo vacinado tanto para um organismo vivo, atenuado, tal como a atual vacina contra a varicela; quanto para um organismo morto ou parte dele, tal como a atual vacina contra influenza trivalente; ou vacinas conjugadas que combinam uma porção de hidrato de carbono com proteína; tal como a atual vacina conjugada pneumocócica 13-valente. As vacinas podem ser classificadas tanto como células T-dependentes, vacinas que induzem a uma resposta protetiva por meio de antígenos-específicos das células T, quanto como células independentes, vacinas que agem diretamente nas células B. As vacinas com células T-dependentes, como as vacinas polissacarídicas pneumocócica 23-valente e polissacarídica meningocócica quadrivalente, normalmente não induzem a respostas protetivas de longa duração, e os indivíduos precisam ser revacinados para manter a imunidade. Vacinas com células T-dependentes podem elicitar proteção em longo prazo e também são mais eficazes em crianças do que as vacinas com células T independentes.^1,2   

 

 

Tabela 1 Base Anual de Morbidade do Século 20 e previsão de Morbidade para Nove Doenças com Recomendação de Vacina para o Uso Universal em Crianças nos Estados Unidos antes1990
Doença	Redução Estimada da Provisão da Morbidade (%)
Varíola Difteria Coqueluche Tétano Poliomielite Sarampo Caxumba Rubéola Haemophilus influenza tipo b	100 100 85.5 99.2 100 100 99.6 100 99.9

 

Componentes da Vacina

Administrados por via parenteral, as vacinas contêm o agente imunogênico e são suspensas em uma formulação tamponada líquida que transporta a vacina. Elas podem conter adjuvantes, conservantes e estabilizadores. Além disso, a produção da vacina pode resultar em agentes de inativação residual, microbicidas, pequenas quantidades de bactérias e material celular³ [Tabela 2].  

 

Imunógenos

Imunógenos são vacinas aprovadas pela Administração de Alimentos e Medicamentos (Food and Drug Administration - FDA) incluem vírus e bactérias vivas atenuadas, bactérias mortas e vírus e bactérias de componentes purificados, tanto ligados por eles mesmos como por proteínas ou toxoides inativos. Vacinas vivas, atenuadas são produzidas por organismos, passando várias vezes através da cultura celular com a perda de fatores de virulência e a retenção da imunogenicidade. Estas vacinas podem estimular a produção de anticorpos e elicitar os linfócitos T citotóxicos que identificam e matam células infectadas. Algumas vacinas, como a vacina oral contra a poliomielite (OPV), confere imunidade de efeito rebanho, espalhando o vírus atenuado da vacina para indivíduos não vacinados. Atualmente, OPV é o agente preferido para conter surtos de poliomielite no mundo desenvolvido.⁴ Esta disseminação atenuada da vacina viral da mesma cepa pode ser uma faca de dois gumes. Cepas de vacinas atenuadas podem reverter para uma cepa patogênica,^5,6 aumentando o risco de surtos de vacina associadas a doença.⁷ O aumento do número de indivíduos imunodeprimidos na sociedade exige que os socorristas estejam cientes do risco de usar essas vacinas; as consequências podem ser graves.^8,9 Vacinas vivas atenuadas podem ser mais suscetíveis a interferências administradas a partir de produtos do sangue do que de vacinas produzidas de patogêneses inativados.¹⁰ Vírus mortos e vacina de bactérias ou toxoides causam anticorpos do antígeno-específico. Estes agentes imunógenos são inativados com métodos que destroem sua toxicidade, mas preservam sua imunogenicidade. Embora a maioria das vacinas virais e bacterianas inativadas da primeira geração são derivados de vírus ou bactérias intactas,¹¹ vacinas inativadas recentes são vacinas que se separam, vacinas que contêm apenas uma parte da patogênese a ser visada.¹² Para a vacina inativada dividida influenza, o vírus envelopado é destituído da capa lípidica usando uma substância lipofílica, tal como um detergente, e as proteínas hemaglutinina e neuraminidase são enriquecidos para utilização na vacina. Vacinas contendo estas duas proteinas são tão eficazes como vacinas virais inteiras, mas são muito menos reactogênicas.¹³

Em geral, diferentes vacinas comerciais antigênicas apresentam alvos semelhantes, mas os antígenos específicso incluído em diferentes vacinas não sempre idênticos. Algumas das vacinas licenciadas fazem uso de componentes produzidos em organismos senão a patogenia original usando a tecnologia do DNA recombinante.^14,15 Estes imunógenos, geralmente, não requerem inativação. O imunógeno papiloma vírus (HPV), a proteína da cápside L1 de HPV, reúne no vírus, partículas que se assemelham ao HPV. Quando for necessário alcançar porções de hidratos de carbono em uma vacina produzida para proteger as crianças, como as vacinas pneumocócica, Hib e conjugadas têm sido utilizadas. ¹⁶ Estas vacinas de bactérias de superfícies conjugadas de hidrato de carbono com proteínas, as quais podem ser da mesma bacteria ou de outro organismo.

 

Tabela 2 Componentes das Vacinas*†‡§
Vacina	Fabricante	Adjuvante	Resíduos de inativação	Excipientes e Conservantes	Outros Possíveis Alérgenos
DTaP
DAPTACEL	Sanofi Pasteur	Fosfato de alumínio.	Formaldeído, = 0.1 mg Glutaraldeído, = 50 mg.	2-Phenoxyethanol, 3.3 mg Polissorbato 80, = 100 µg Resíduo meio modificado de Muller Resíduo meio modificado de Stainer-Scholte Resíduo meio modificado de Mueller-Mille (sem infusão de coração de boi).	As tampas podem conter látex de borracha natural seco.
INFANRIX	GlaxoSmith- Kline	Hidróxido de alumínio.	Formaldeído, = 0.1 mg Glutaraldeído.	2- Fenoxietanol, 2,5 mg de Polissorbato 80, = 100 ug meio modificado Fenton (contendo extrato de carne) meio modificado Latham (derivado de caseína bovina) meio modificado Stainer-Scholte .	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter látex de borracha natural seco.
Tripedia	Sanofi Pasteur	Sulfato de potássio e alumínio.	Formaldeído, = 0.1 mg.	Gelatina (porcino) Polissorbato 80 Timerosal, <0,3 µg mercúrio Sacarose, 8,5% Fosfato de sódio meio modificado  Mueller-Miller meio modificado Stainer-Scholte .	A tampa do frasco pode conter látex de borracha natural seco.
DTaP/IPV KINRIX	GlaxoSmith- Kline	Hidróxido de alumínio.	Formaldeído, = 0.1 mg	Polissorbato 80, = 100 µg Neomicina, = 0.05 ng Polimixina, < 0.01 ng Resíduo de soro de vitelo Resíduo hidrolisado de lactalbumina Resíduo meio Latham (derivado da caseína bovina) Meio modificado Stainer-Scholte Resíduo meio Fenton (derivado da caseína bovina) Vero células.	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter látex de borracha natural seco.
DTaP/ Hepatite B/IPV PEDIARIX	GlaxoSmith- Kline	Hidróxido de alumínio/ Fosfato de alumínio .	Formaldeído, = 0.1 mg Glutaraldeído.	Polissorbato 80, = 100 µg Neomicina, 0.05 ng Polimixina B, < 0.01 ng Proteina de levedura, < 5% Timerosal, < 12.5 µg mercurio Resíduo hidrolisado de lactalbumina Resíduo meio Fenton contendo extrato bovino Meio modificado Latham derivado da caseína bovina Meio modificado Stainer-Scholte Vero células .	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter látex de borracha natural seco.
Tdap Adacel                                         BOOSTRIX	Sanofi Pasteur                                         GlaxoSmith- Kline	Fosfato de Alumínio.                                         Hidróxido de alumínio	Formaldeído Glutaraldeído, < 50mg.                                       Formaldeído, = 100 mg.	Sulfato de amônia 2-Fenoxietanol, 0.6% Sulfato de amônio Mueller meio crescimento Mueller-Miller meio ácido casamino (Sem infusão de coração de boi) Polissorbato 80, = 100 mg Fenton meio residual contendo extrato bovino.     Meio modificado Latham derivado da caseína bovina Residual meio modificado Stainer-Scholte..	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter látex de borracha natural seca.

 

Tabela 2 Continuação
Vacina	Fabricante	Adjuvante	Resíduos de Inativação	Excipientes e Conservantes	Outros Possíveis Alérgenos
Td DECAVAC	Sanofi Pasteur	Sulfato de alumínio e potássio.	Formaldeído, =0.02%.	Timerosal, =0.3 µg mercurio Resíduos de peptone Extrato de tecido muscular bovino (Fonte EAU)	A ponteira da seringa pode conter látex de borracha natural seco
TENIVAC	Sanofi Pasteur	Fosfato de alumínio.	Formaldeído, =0.1 mg 2-Fenoxietanol, 0.6%.	Resíduos modificados  Mueller-Miller Extrato de ácido casamino (sem infusão do coração de boi).
Td	Mass Biologics	Fosfato de alumínio.	Formaldeído, =0.1 mg.	Timerosal, =0.3 µg mercurio Resíduos meio modificados de Muller (Contendo extratos bovinos).
Hepatite A
HAVRIX	GlaxoSmith- Kline	Hidróxido de alumínio .	Formaldeído, =0.1 mg/mL.	Suplementos de aminoácidos, 0.3% w/v Polissorbato 20, 0.5 mg/mL Sulfato de neomicina, < 40 ng/mL MRC-5 proteína celular, < 5 µg.	A tampa do sulfato de neomicina pode conter  Látex  natural seco.
VAQTA	Merck	Hidroxifosfato sulfato de alumínio.	Formaldeído, < 0.8 µg.	MRC-5 proteina celular,< 0.1 µg DNA, < 4× 10-6 µg Albumina bovina,< 10-4 µg Neomicina < 10 ppb.
Hepatitis B
ENGERIX-B	GlaxoSmith- Kline	Hidróxido de alumínio.		Fosfato de sódio Levedura de proteina, = 5% Tampões de fosfato.	Proteína de levedura.
RECOMBIVAX HB	Merck	Hidróxido de alumínio.		Levedura de proteina,< 1% Peptona de soja.	Proteína de levedura.
Hepatite A/ hepatite B
TWINRIX	GlaxoSmith- Kline	Hidróxido de aluminio/ fosfato de alumínio.	Formaldeído, < 0.1 mg/mL.	Aminoácidos Polissorbato 20 MRC-5 proteina celular, < 2.5 µg Proteína de levedura, = 5% Sulfato de neomicina, < 20 ng/mL Tampões de fosfato.	Sulfato de neomicina Levedura de proteína A tampa pode conter borracha de látex natural seco .
Hib
PedvaxHIB	Merck	Hidroxifosfato sulfato de alumínio.			A tampa pode conter borracha de látex natural seco .
ActHIB	Sanofi Pasteur		Formaldeído, < 0.5 µg.	8.5% sacarose Resíduos meio modificados Mueller-Miller.	A tampa pode conter borracha de látex natural seco.
HIBERIX	GlaxoSmith- Kline		Formaldeído, < 0.5 µg.	8.5% sacarose Lactose, 12.6 mg.	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter borracha de látex natural seca.
HPV
CERVARIX	GlaxoSmith- Kline	3-O-desacil-4’ Monofosforilo Lípido A (MPL) Hidróxido de alumínio.		Fosfato de sódio Celula do inseto Trichoplusia ni e Proteina de baculovírus < 40 ng Celulas de proteína bacteriana, < 150 mg.	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter borracha de látex natural seca.

 

 

 

Tabela 2 Continução
Vacina	Fabriante	Adjuvante	Resíduos de Inativação	Excipientes e Conservantes	Outros possíveis alérgenos
GARDASIL	Merck	Hidroxifosfato sulfato de alumínio.		l-Histidine, 0.78 mg Polissorbato 80, 50 µg Sodium borate, 35 µg Proteina de levedura, < 7 µg.
Influenza
AFLURIA	Merck		b-Propiolactona, = 2 mg.	Resíduo de proteina do ovo Fosfato de Sódio Cloreto de potássio Cloreto de cálcio, 1.5 µg Taurodesoxicolato de sódio, = 10 ppm Ovalbumina, = 1 µg Sulfato de neomicna, = 3ng Polimixina B, = 0.5 ng Timerosal, 24.5 µg mercurio (multidose único frasco).
FLUARIX	GlaxoSmith- Kline		Formaldeído, = 5 µg.	Resíduo de proteina do ovo Octoxynol-10, = 0.085 mg succinato de tocoferol-A, < 0.1 mg Polissorbato 80, = 0.415 mg Hidrocortisona, = 0.0016 µg Sulfato de gentamicina, = 0.15 µg Ovalbumina = 0.05 µg Desoxicolato de sódio, = 50 µg.	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter borracha de látex natural seco.
Fluvirin	Novartis		b-Propiolactona, = 0.5 µg.	Resíduo da protína do ovo Ovalbumina, < 1 µg Polimixin, < 3.75 µg Neomicina, < 2.5 µg Nonilfenol etoxilado, = 0.015% Timerosal, = 1 µg mercurio/multidose - único frasco.	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter borracha de látex natural seco.
FLULAVAL	GlaxoSmith- Kline		Formaldeído, = 25 µg.	Resíduo da proteína do ovo Ovalbumina, = 0.3 µg Desoxicolato de sódio, = 50 µg Timerosal, 50 µg (= 25 µg mercúrio).
Fluzone (dose padrão)	Sanofi Pasteur		Formaldeído, = 50 µg.	Resíduo de proteína do ovo Fosfato de Sódio Octilfenol etoxilado, = 75 µg Gelatin, 0.05% Timerosal, 25 µg mercurio, multidose único frasco.
Fluzone (dose alta)			Formaldeído, = 100 µg.	Resíduo de proteína do ovo Fosfato de Sódio Octilfenol etoxilado, = 150 µg Gelatina, 0.05% Timerosal, 25 µg mercurio, multidose único frasco.
FluMist	Medimmune			Resíduo de proteína do ovo Monosódio de glutamato, 0.188 mg Gelatina porcina hidrolisada, 2 mgArginina, 2.42 mg Sacarose 13.68 mg Fosfato de potássio Ovalbumina, < 0.24 µg Sulfato de gentamicina, < 0.015 µg/mL EDTA, < 0.37 µg.
Meningococcal
Menactra	Sanofi Pasteur		Formaldeído, < 2.66 µg.	Tampão de fosfato de sódio Resíduo agar Mueller-Hinton Resíduo meio Watson Scherp Meio modificado Mueller-Miller	A tampa pode conter borracha de látex natural Seco.

 

 

 

Tabela 2 Continuação
Vacina	Fabricante	Adjuvante	Resíduos de Inativação	Excipientes e Conservantes	Outros Possíveis alérgenos
Menomune A/C/Y/ W-135	Sanofi Pasteur			Lactose, 2.5–5 mg Timerosal, 25 µg mercurio (multidose único frasco) Resíduo meio Watson Scherp Resíduo agar Mueller-Hinton.	A tampa pode conter borracha de látex natural seco.
MENVEO	Novartis		Formaldehyde, = 0.3 µg.	Resíduo de extrato de levedo Resíduo meio completo Franz.
MMR
MMR II	Merck			Sorbitol, 14.5 mg Fosfato de sódio Sacarose, 1.9 mg Gelatina hidrolisada, 14.5 mg Albumina humana recombinante, = 0.3mg Soro fetal bovino, < 1 ppm Neomicina, 25 µg Antígeno de resíduo de embrião do frango Fibroblasto diploide humano WI-38.
MMRV
PROSQUAD	Merck			Sacarose, 21 mg Gelatina hidrolisada, 11 mg Fosfato de sódio e potássio Bicarbonato de sódio Sorbitol, 1.8 mg Glutamato de monosódio, 0.4 mg Albumina humana, 0.31 mg Soro de vitela, 0.5 µg Neomicina, < 16 µg Proteína celular Residual MRC-5 e DNA Antígeno de resíduo de embrião do frango Fibroblasto diploide do pulmão humano WI-38 .
Pneumocócica
PNEUMOVAX 23	Merck			Fenol, 0.25%.
PREVNAR-13	Pfizer	Fosfato de alumínio .		Ácido casamino Extrato de levedo Sulfato de Amônia.
Polio Vacina
IPOL	Sanofi Pasteur		Formaldeído.	2- Fenoxietanoll, 0.5% Formaldeído, = 0.02% Neomicina, < 5 ng Estreptomicina, < 200 ng Polimixina B, < 25 ng Proteina do soro de vitelo, < 1 ppm Células de rim de macaco  Meio essencial modificado Egle.
Rotavirus
Rotarix	GlaxoSmith- Kline			Aminoácidos Dextran Meio Eagle Modificado por Dulbecco Sorbitol Sacarose Carbonato de cálcio Circovírus suíno tipo 1 (PCV-1), não é conhecido por causar doenças em humanos.	A ponteira ou êmbolo da seringa podem conter borracha de látex natural seco.

 

 

Tabela 2 Continuação
Vacina	Fabricante	Adjuvante	Resíduos de inativação	Excipientes e Conservantes	Outros Possíveis alérgenos
RotaTeq	Merck			Sacarose citrato de sódio Fosfato de sódio Polissorbato 80 Meio de cultura cellular Soro de vitelo, quantidades vestigiais do DNA de PCV-1 e -2; PCV-1 e -2; Não são conhecidas por causar doenças.	Soro de vitelo.
Varicella
VARIVAX	Merck			Sacarose, 25 mg Gelatina hidrolisada, 12.5 mg L-glutamato monossódico, 0.5 mg Fosfato de sódio and e fosfato de potássio Cloreto de potássio Células MRC-5, componentes residuais incluindo DNA e proteína EDTA, quantidades vestígiais de neomicina, quantidades vestigias de vitelo.	Gelatina.
Varicela zoster
ZOSTAVAX	Merck			Sacarose, 31.16 mg Gelatina Suina hidrolisada, 15.58 mg I-glutamoto de sódio, 0.62 mg Fosfaoto de sódio e potássio Cloreto de potássio Células MRC-5, componentes residuais incluindo DNA e Proteína da Neomicina, quantidades vestigiais de soro de vitelo.	Gelatina suína.

 

DTaP = toxoides de difteria e tétano e coqueluche acelular; EDTA = ácido etilenodiaminotetracético; Hib = Haemophilus influenza tipo b; HPV = papilomavírus humano;

IPV = poliovirus inativado; MMR = sarampo, caxumba e rebéola; MMRV = sarampo, caxuba, rubéula, e varicela; Td = tétano e difteria; Tdap = difteria e toxóides reduzidos de tétano e coqueluche acelular.

*Quantidades de components são dadas por dose, salvo indicação contrária.

†Muitas vacinas contem cloridrato de sódio, tanto na vacina quanto no diluente. A presença deste componente, não é mostrada nesta tabela.

‡Os fabricantes podem modificar o conteúdo do produto; portanto, deverá ser verificado se o fabricante do produto utiliza folhas de inserção.

§ Os materiais listados incluem materiais que são removidos do produto final durante a fabricação e estão presentes apenas em quantidades vestigiais.

 

 

Agentes Inativos

Agentes inativos devem inativar a bactéria, víruss ou toxinas potencialmente perigosas enquanto preservam as suas imunogenicidades. O formaldeído é o agente mais comumente utilizado e tem sido muito empregado para inativar, de forma segura, as toxinas de difteria e tétano. Para essas e outras vacinas, os níveis permitidos de reagentes inativantes são regulados.^17,18 Glutaraldeído inativa a toxina da coqueluche em várias vacinas; o componente b-propiolactone é usado em algumas vacinas contra a gripe e da raiva.

 

Conservantes

Os conservantes são adicionados às vacinas para evitar o crescimento de bactérias e fungos e são adicionados nos frascos de múltiplas doses por regulamentação federal. Quatro conservantes foram incluídos em vacinas FDA-licenciadas: fenol, cloreto de benzethonium, 2-fenoxietanol e timerosal. No final da década de 1990 a preocupação sobre uma possível ligação entre a exposição ao mercúrio e o autismo levaram a uma reavaliação do uso de timerosal (mercúrio etílico) em vacinas pediátricas. Apesar das evidências sugerindo que o uso de timerosal na vacina pediátrica não teve efeito deletério nas crianças,¹⁹ em 1999,²⁰ e novamente em 2000,²¹ o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos  pediu a remoção deste componente das vacinas pediátricas. Atualmente, todas as vacinas pediátricas, com exceção de algumas vacinas da gripe, possuem timerosal livre ou uma pequena quantidade (< 1 µg de mercúrio por dose). A remoção do timerosal das vacinas infantis, não alterou a incidência dos casos de autismo. ²²

 

Adjuvantes

Apesar de não serem em todas as vacinas, os adjuvantes desempenham vários papeis importantes. ²³ Os adjuvantes interagem com o sistema imune inato e ajudam a melhorar e direcionar a resposta imune subsequente. Alguns adjuvantes ajudam a reter o imunogeno no local da injeção e atrair as células apresentadoras de antígenos. Eles permitem a liberação lenta e adequada do antígeno para os linfonodos de drenagem, onde a imunidade protetora é gerada. Elevada compreensão do papel das células dentríticas na apresentação do antígeno e de suas interações com a célula T resultou na renovação do interesse pelos adjuvantes. Adicionando o receptor agonista específico Toll-like (tipo Toll) (TLR) para vacinas, é possível modular a resposta imunológica para as vacinas específicas. Os avanços resultaram em uma nova geração de adjuvantes. O adjuvante utilizado em Cervarix, ASO4, é o primeiro desta geração de adjuvantes usados na licença americana de vacinas. ²⁴

 ASO4 é composto de um sal de alumínio e monofosforil-lípido A, uma forma desintoxicada de lipopolissacarídeo e um agonista do TLR4.

 

Estabilizadores

Os estabilizadores ajudam a manter a eficácia da vacina durante o armazenamento. Estabilizadores incluem tampões para controlar o pH e de sais para manter a isotonicidade. Muitas vezes, a quantidade de imunógeno em uma vacina é tão pequena que é necessário um suporte para assegurar a solubilização completa. Estabilizadores incluem tampões para controlar o pH e os sais para manter a isotonicidade. Carboidratos e aminoácidos são utilizados, assim como outras substâncias, incluindo albumina sérica humana e a gelatina. A gelatina pode causar hipersensibilidade e devido à gelatina suína ser usada em algumas vacinas, alergias alimentares à gelatina, principalmente de origem bovina, é um indicador razoável, mas não totalmente confiável, de sensibilidade a ela. ^25,26 A adição de produtos humanos e de origem animal nas vacinas aumentam o risco de introdução de um agente acidental dentro do produto. Para diminuir esse risco, a origem desses materiais é regulada pelo FDA.^27,28

 

Antibióticos

A adição de antibióticos é permitida para fabricantes de vacinas licenciadas nos Estados Unidos. Os antibióticos utilizados em vacinas americanas incluem neomicina, polimixina B, estreptomicina, clorotetraciclina e anfotericina B. A quantidade calculada de antibiótico contida em uma vacina, baseado na quantidade adicionada durante a fabricação, esta informação deverá constar na bula. Penicilina não é usada nos resíduos dos produtos da cultura celular. Vacinas derivadas dos produtos da cultura celular poderão conter, em níveis diferentes, resíduo de proteína e DNA das células utilizadas no processo de fabricação. O DNA das células de linhas primárias diploides não é considerado um risco. Em 1997, um grupo de estudos da Organização Mundial da Saúde (OMS) determinou que o DNA das células de linhas contínuas, pode ser considerado contaminador ao invés de ser considerado um risco. A OMS sugere um limite de 10 mg por dose de DNA, a partir de células de linhas contínuas.

 

 

Considerações de Dosagem

Quantidades de Antígenos

A eficácia das vacinas depende da quantidade de antígenos liberados para o receptor da vacina. Falha ao administrar a quantidade apropriada de antígenos, ou a pouca acessibilidade ao antígeno, devido a aplicação no lugar incorreto da vacina, podem resultar na redução ou em nenhuma eficácia.³⁰ A quantidade de vacina administrada pode variar, isso vai depender da finalidade. As primeiras doses da vacina aplicada em crianças e adultos são geralmente administradas em doses menores nas crianças.  As vacinas de reforço, como a tríplice vacina acelular contra a coqueluche, tétano, difteria (dTpa), esta segunda dose é menor para os adultos, do que quando comparada a primeira dose da vacina aplicada nas crianças. A quantidade de Zostavax, a qual é a mesma vacina Varivax - Merck Oka utilizada contra a varicela infantil é dada em doses 10 vezes maiores para prevenir a herpes zoster em adultos, do que a dose usada para prevenir a varicela em crianças. ³¹  

 

Justificativa para o Calendário de Vacinação

Em geral, vacinas inativadas, vacinas de subunidades e vacinas conjugadas requerem prioridade, seguida por uma ou mais doses de reforço. A administração parenteral de vacinas vivas atenuadas, como o sarampo, a rubéola e a febre amarela podem fornecer imunidade protetora de longa duração para 90 a 95% dos receptores dentro de 2 semanas da primeira vacinação. Em outras vacinas vivas, atenuadas, como a vacina contra a caxumba, a segunda dose da vacina é necessária, pois a primeira dose protege apenas 80 a 85% dos indivíduos. ³² Esta segunda dose da vacina não é o reforço da vacina, pois a proteção de longa duração persiste na maioria dos indivíduos que receberam apenas uma única dose. Nos indivíduos que respondem a segunda dose da vacina contra a caxumba, após a resposta de a primeira dose falhar, anticorpos IgM são frequentemente observados. ^33,34

A idade dos receptores da vacina afeta os efeitos secundários, a capacidade da vacina de gerar uma resposta imunológica protetora, e, em bebês, devido à presença, na circulação, de anticorpos residuais de origem materna. Se o intervalo entre a vacinação é muito curto, ela pode afetar a eficácia do reforço. Se duas vacinas atenuadas diferentes são administradas, a primeira vacina pode interferir na segunda. Embora existam circunstâncias em que a adesão ao calendário recomendado para vacinação é impossível, em geral, as faixas etárias recomendadas para administração de vacinas e os intervalos entre as vacinações, devem ser seguidos para otimizar a eficácia da vacina. O Comitê Consultivo para Práticas de Imunização (ACIP) recomenda que a dose da vacina administrada deva ser aplicada em quatro ou menos dias antes do intervalo mínimo ou a idade deverá ser considerada válida. As doses administradas em cinco ou mais dias antes do intervalo mínimo ou não ter considerado a idade como válida, a outra dose deverá ser aplicada em quatro ou mais semanas após a invalidação da dose. Estas recomendações não se aplicam a vacina antirrábica. ³⁵ A antecipação do calendário de vacinação será publicado em circunstâncias especiais. ¹⁰   

Em geral, se o tempo entre as vacinas de reforço for maior do que o recomendado, a resposta da proteção final gerada por meio da vacina não será efetuada. A interrupção de uma série de vacinação, geralmente, não necessita reiniciar o processo de vacinação.

 

Efeito da administração múltipla

Resposta imune à vacinação

O ACIP e o Comitê Nacional Consultivo de Vacinas recomendam a administração simultânea de todas as vacinas para qual o indivíduo foi escolhido. ¹⁰ Não fazer isso diminui a probabilidade de uma criança ser totalmente vacinada na idade correta. Seguindo as diretrizes publicadas, uma criança com idade entre de 12 a 15 meses poderá receber até nove vacinas em uma única visita (sarampo, caxumba e rubéola [MMR]; varicela; Hib; pneumocócica conjugada; difteria, tétano e coqueluche acelular [DTP]; hepatite A; hepatite B; poliovírus inativado [IPV] e influenza).¹⁰ O uso de vacinas combinadas pode ajudar a diminuir o numero de injeções necessárias. A administração simultânea de vacinas vivas e inativadas, não afetará a eficácia da vacina e resulta em taxas de reações adversas parecidas com aquelas observadas quando aplicadas separadamente. ^36-39 A necessidade de dar muitas vacinas em um curto período de tempo, pode forçar os responsáveis por aplicarem as vacinas, a executar em um período de vacinação muito próximo um do outro. Isso não é um problema para vacinas inativadas; elas podem ser aplicadas a qualquer tempo antes, durante ou depois da vacina viva inativada sem afetar a eficácia da vacina [Tabela 3]. O mesmo não se aplica para as vacinas vivas.

A administração de duas vacinas vivas em dois dias diferentes pode diminuir a taxa de eficácia para a segunda dose se a segunda dose da vacina for administrada muito tempo depois da primeira. ^40-42 Por tanto, recomenda-se que as vacinas vivas, parentérica e as vacinas nasais devam ser administradas ao mesmo tempo ou separadamente por um período mínimo de 4 semanas.¹⁰ Não há evidências que o rotavírus vivo oral ou o vírus oral vivo da vacina Ty21a afeta a eficácia de outras vacinas vivas administradas via parenteral ou nasal. Estas vacinas podem ser aplicadas a qualquer momento em relação à outra vacina viva. 

 

Avaliação da Eficácia da Vacina

Vacinas modernas são altamente eficazes [Tabela 1], mas elas não protegem completamente. A eficácia da vacina depende de como a eficácia será julgada. A vacina conjugada pneumocócica 7-valente possui eficácia de 97% contra a doença pneumocócica invasiva, causada por sorotipos associados à vacina, ⁴³ 87,5% de   eficácia contra o sorotipos associados à vacina da pneumonia pneumocócica com bacteremia,⁴⁴ e 57% sorotipos associados à vacina para otite média aguda.⁴⁵ A vacinação também apresentou a diminuição do transporte nasal dos sorotipos associados à vacina.^46-48 Em ambos os casos, a proteção da doença⁴⁹ e a diminuição do risco de aquisição do transporte nasal dos sorotipos associados à vacina. A proteção 50 foi associada aos níveis de anticorpos, no entanto níveis maiores de anticorpos foram necessários para prevenir o transporte nasal. Para muitas vacinas, a proteção está correlacionada com os níveis de anticorpos [Tabela 4]. A capacidade de prognosticar a proteção induzida pela vacina de anticorpos tem consequências importantes.

Isto permite o licenciamento de uma vacina com base na avaliação do titulo de anticorpos apropriados utilizados como um ponto final substituto sem demonstração do campo de eficácia em situações onde os testes clínicos são perigosos ou quando as novas combinações de vacinas existentes são testadas. ⁵¹ O que permite a avaliação de imunidade na ausência de registro de vacinação. Isto é particularmente útil para determinar a imunidade na gestante, ⁵² a resposta para a vacinação em indivíduos com imunosupressão⁵³ e a imunidade em crianças adotados de outros países que não possuem registros precisos. ³² 

 

 

Armazenamento

As condições de armazenagem e manuseio para cada vacina são fornecidas na bula pelos fabricantes do produto. ⁵⁴ A maioria das vacinas são armazenadas entre 35 e 46ºF (2 a 9 graus celsius aproximadamente). Algumas das vacinas vivas, como a vacina contra o sarampo, caxumba, rubéola e varicela (MMRV), a vacina contra a varicela, a vacina herpes zoster, e a vacina ßu viva, atenuada, vai perder a potência nessas temperaturas e deve ser armazenada congelada. As vacinas com adjuvantes sal de alumínio precipitam com congelamento e, irreversivelmente, perdem a potência. O armazenamento adequado das vacinas é essencial. Apesar dos freezers e refrigeradores serem a melhor opção, a combinação geladeira/freezer é aceitável para o armazenamento das vacinas, desde que os compartimentos congelador e geladeira tenham portas separadas para manter com precisão a temperatura dentro dos limites desejados.³² Os freezers podem ter degelo manual ou serem frostfreet. As vacinas não devem ser armazenadas na gaveta na parte de cima do refrigerador. Estas gavetas ou seções combinadas do refrigerador devem ser utilizadas apenas para o armazenamento biológico. As temperaturas dos freezers e refrigeradores devem ser monitoradas e registradas duas vezes ao dia. Termômetros feitos de produtos seguros, termômetros cercados de líquido biologicamente seguro, não são caros e seu desempenho é bom. ³². Todos os termômetros devem ser calibrados e certificados por um órgão competente. Termômetros que estão fora da temperatura média devem ser removidos e identificados como “com defeito”. O fabricante ou agencia de saúde local/estadual devem ser solicitados para verificar se o produto não sofreu alterações e pode ser utilizado. Os efeitos da temperatura na imunológicos da vacina não podem ser determinados por inspeção visual.     

 

Tabela 3 ACIP Diretrizes para o espaçamento de Vacinas Vivas e Inativas
Combinação de antígeno Duas ou mais vacinas inativadas* Inativadas e vivas† Duas ou mais vivas intranasal ou injetável‡	Intervalo Mínimo Entre as Doses Pode ser administrada simultaneamente ou em qualquer intervalo entre as doses; Pode ser administrada simultaneamente ou em qualquer intervalo entre as doses; Intervalo mínimo de quatro semanas se não administradas simultaneamente ;

 

Adaptado de Kroger AT et al.10

ACIP = Comitê Consultivo de Práticas de Imunização.

*Alguns especialistas sugerem um intervalo de um mês entre o toxoide tetânico, toxoide reduzido diftérico, a vacina reduzida da coqueluche acelular e a vacina conjugada meningocócica quadrivalente, caso não sejam administradas simultaneamente.

A Administradora de Alimentos e Medicamentos (Food and Drug Administration) aprovou um informativo que aconselha a considerar a administração de Zostavax e Penumovax 23 quatro semanas separadamente devido à diminuição da produção de anticorpos do vírus da glicoproteína varicela-zoster, quando ambas as vacinas são administradas simultaneamente. Esta recomendação tem sido criticada por alguns (Oxman, MN. Vacina Zoster: status atual, prognósticos futuros. Clin Infect Dis 2010;51:197Ð213.).

Vacinas vivas orais (Ex., Ty21a vacina contra o tifo e a vacina contra o rotavírus) podem ser administradas simultaneamente ou em qualquer intervalo antes ou depois das vacinas injetáveis vivas ou inativadas.

 

Table 4 Some Quantitative Correlates of Protection after Vaccination
Vacina	Teste	Correlato de Proteção
Difteria187	Neutralização das toxinas	0.01–0.1 IU/mL
Hepatite A188	ELISA	10 mIU/mL
Hepatite B189	ELISA	10 mIU/mL
Hib polissacarideos190	ELISA	1 µg/mL
Hib conjugados191	ELISA	0.15 µg/mL
Influenza192	HAI	1/40 dilution
Sarampo193	Microneutralização	120 mIU/mL
Pneumocócos 49,194	ELISA; opsonophagocytosis	0.2–0.35 µg/mL (for children); 1/8 dilution
Polio195	Soroneutralização	1/4–1/8 dilution
Rábica196	Soroneutralização	0.5 IU/mL
Rubéola 197,198	Imunopreciptação	10–15 mIU/mL
Tétano 199	Neutralização das toxinas	0.1 IU/mL
Varicela 200,201	Soroneutralização; gpELISA	= 1/64 dilution; = 5 IU/mL

 

 

Administração da vacina

Pessoas que administram as vacinas devem lavar as mãos com água e sabão ou limpar as mãos com uma loção antisséptica à base de álcool antes de cada contato com o paciente. Luvas não são necessárias na aplicação da vacina a menos que a pessoas possua feridas abertas que representam um risco de infecção, esta informação é válida tanto para quem aplica como para quem recebe a vacina. As agulhas utilizadas nas injeções devem ser estéreis e descartáveis. Não é recomendado trocar a agulha quando a vacina estiver colocada na seringa. Vacinas diferentes não devem ser misturadas no mesma seringa, a menos que seja uma recomendação do fabricante. Agulhas e seringas devem ser rapidamente descartadas. ¹⁰

 

Injeções intramusculares

A via de administração da vacina é recomendada pelo seu fabricante. Administrar a vacina por outra via pode resultar na diminuição da eficácia^{30, 55,56} e aumentar os efeitos colaterais. ^57.59 A maioria das vacinas que contém um adjuvante é dada por de injeção intramuscular (IM). Este local minimiza a irritação, a inflamação e a formação de granuloma. A vacina contra o antraz é uma exceção a esta regra. Difteria, coqueluche, tétano, Hib, hepatite A, hepatite B, influenza inativada, meningocócica conjugada, pneumococos conjugado e HPV são todas administradas por injeção IM. As vacinas pneumocócicas polissacarídica e pólio inativada podem ser dadas tanto de forma subcutânea como intramuscular.

A pele onde será aplicada a injeção deverá ser cuidadosamente limpa com 70% de isopropanol e seca antes da aplicação. A injeção intramuscular deve ser administrada em um ângulo 90 graus à pele. A agulha deve ser inserida no local exato para assegurar que foi aplicada com profundidade no músculo, a fim de evitar escapes de vacina para o tecido subcutâneo. O local onde será aplicada a vacina e o tamanho da agulha será determinado pela espessura do tecido adiposo sobre o músculo e as técnicas de injeção [Tabela 5].⁶⁰ Não é necessária a aspiração antes da injeção, desde que as vacinas sejam aplicadas nos locais recomendados pelo fabricante. Para recém-nascidos, a maioria das vacinas são aplicadas na parte antero-lateral da coxa. Para eles (<28 dias), uma agulha de ?-polegadas penetrará no músculo se a pele estiver esticada antes da aplicação da vacina. Para crianças (de 1 a 12 meses) uma agulha de 1 polegada deve penetrar os músculos da coxa da criança. Tipicamente, uma agulha de calibre 22 a 25 é utilizada para ambas as vacinas subcutâneas e IM. Os músculos da região glútea não são geralmente usados, devido à possibilidade de dano ao nervo ciático. Nas crianças, as áreas da região glútea consistem basicamente de gordura, o desenvolvimento da musculatura se da quando a criança começa a caminhar por um período de tempo. ⁶¹ Para crianças que começam a andar, o aspecto anterolateral da coxa, ainda pode ser usado. Para adolescentes e adultos o músculo deltoide deve ser usado??, embora a parte anterolateral da coxa ainda possa ser usada. Tamanho da agulha também é afetado pelo sexo e peso.

 

Tabale 5 Lugares Recomendados para Injeções Intramuscular e comprimento recomendado da Agulha
Nascimento–18 anos
Idade	Comprimento da Agulha	Local da Injeção
Recém-nascido*	?” (16 mm)†	Anterolateral da coxa
Crianças	1” (25 mm)	Anterolateral da coxa
Criança 1–2 anos	1”–1¼” (25–32 mm) ?”–1” (16–25 mm)	Anterolateral da coxa ‡ Músculo deltoide do braço
Criança/adolescente 3–18 anos	?”–1” (16–25 mm) 1”–1¼” (25–32 mm)	Músculo deltóide do braço ‡ Anterolateral da coxa
Idade = 19 Yr
Sexo/peso	Comprimento da Agulha	Local da Injeção
Masculino e feminino < 60 kg (130 lb)	1” (25 mm)§	Músculo deltoide do braço
Feminino 60–90 kg (130–200 lb) Maculino 60–118 kg (130–260 lb)	1”–1½” (25–38 mm)
Feminino > 90 kg (200 lb) Masculino > 118 kg (260 lb)	1½” (38 mm)

 

Adaptado de Kroger AT et al.32*Recém-nascido= primeiros 28 dias de vida.

Se a pele é esticada, tecidos sucutâneos não serão agrupados. Local de preferência. 

¤Alguns especialistas recomedam uma agulha de  ?Ó (16 mm) para o sexo masculino e para o sexo feminino cujo peso< 60 kg (130 lb). A agulha deve ter um ângulo 90¡ à pele e ser inserida no local exato para garantir a entrega no músculo.

 

Injeções subcutâneas

Vacinas vivas, atenuadas são administradas por vias subcutaneas. As vacinas contra MMR, MMRV, varicela e herpes zoster são todas administradas desta maneira. A vacina polissacarídica meningocócica, também, é administrada por injeção subcutânea. Tanto a vacina pneumocócica como a vacina IPV também podem ser administradas por injeção subcutânea. As injeções subcutâneas são, geralmente, aplicadas na coxa de crianças com menos de doze meses, e na parte superior externa do tríceps de indivíduos a partir de 12 meses ou mais. ¹⁰ A agulha deve ter um ângulo 45 graus à pele. Para assegurar que a vacina é subcutânea, a pessoa que aplicará a vacina pode agrupar o tecido subcutâneo entre o polegar e o indicador e em seguida, aplicar a injeção na dobra cutânea no ângulo de 45 graus da pele.

 

Injeções simultâneas

Vacinas múltiplas são administradas ao mesmo tempo. Nestes casos, deverão ser utilizados diferentes locais anatômicos para cada aplicação. Caso haja a necessidade de aplicação de mais de duas vacinas no mesmo membro, a mesma deverá ser feita na coxa, pois esta apresenta mais massa muscular. Vacinas aplicadas no mesmo local devem ter um espaçamento de uma ou mais polegada, se possível. Se ambas a vacina e a preparação de imunoglobina forem aplicadas ao mesmo tempo, elas devem ser aplicadas em diferentes partes, e o local de cada injeção deverá constar no registro do paciente. ¹⁰ As partes anatômicas recomendadas para múltiplas vacinas são aplicadas nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CPD). ⁶²

 

Precauções e Contraindicações

As precauções e contraindicações são definidas pelo ACIP: a contraindicação é uma condição que aumenta o risco de uma reação adversa grave. A vacina não deve ser administrada quando uma contraindicação está presente. A precaução é uma condição em que a vacina pode aumentar o risco de reações adversas graves ou, que possa comprometer a capacidade de produção da imunidade da vacina. Em geral, a vacina não deve ser administrada quando uma precaução estiver presente. ¹⁰ A administração de uma vacina contendo um componente que o receptor da vacina apresentou anteriormente alergia grave é uma contraindicação universal. Os profissionais devem estar cientes dos alérgenos conhecidos contidos em cada vacina [Tabela 2]. Como precaução, os indivíduos com doença moderada ou grave, não devem ser vacinados. As vacinas podem ser administradas em indivíduos com doença aguda leve, com ou sem febre; com inchaço local, de leve a moderado, dor ou vermelhidão após a vacinação; com nível baixo ou moderado de febre após a administração da dose da vacina; durante a convalescença de uma doença prévia; com exposição recente a uma doença contagiosa ou tendo um agente antimicrobiano, desde que não interfira na replicação da vacina viva, atenuada.

 

Alergias

Reações alérgicas em pacientes podem apresentar variações leves a graves, pondo a vida em risco. A maioria das reações alérgicas é causada por resíduos de proteína animal, estabilizadores, agentes antimicrobianos ou outros componentes da vacina. Apesar de serem menos comuns, os próprios imunogênicos podem causar uma resposta alérgica. Os alérgenos mais comuns, nas vacinas comercialmente disponíveis, são os ovos e a proteína do frango, gelatina, fermento e vestígios de antimicrobianos contidos em algumas vacinas. O látex utilizado em embalagens de vacina, também pode ser uma fonte de alérgenos. Em geral, dermatite de contato, como a causada pelo látex e alguns antimicrobianos, é uma reação de hipersensibilidade retardada e não representa uma razão para não administrar a vacina que contém esse componente. Em contrapartida, reações de anafilaxia ou anafilática em resposta à aplicação tópica de qualquer substância são contraindicadas para a vacinação com uma vacina que contenha essa substância. As alergias alimentares podem ser associadas a reações graves da vacina. As vacinas contra febre amarela e a influenza são preparadas com o uso de ovos embrionados de frango. Tanto a gelatina suína como a bovina são encontradas em RabAvert, FluMist, Fluzone, JE-Vax, MMR II, ProQuad (MMRV), Tripedia (DTaP), Varivax, YF-Vax, e Zostavax. Deve-se perguntar às pessoas se elas alguma vez tiveram uma reação alérgica depois de ingerir alimentos que contenham ovos ou gelatina, é uma medida razoável de triagem para possíveis reações anafiláticas. Pessoas que relataram alergias a estas comidas devem ser avaliadas por um alergista antes da vacinação. Depois de uma avaliação adequada, pessoas com histórico de alergia grave a ovos, podem, muitas vezes, ser vacinadas com segurança. ⁶³ Embora, as vacinas contra o sarampo e a caxumba sejam cultivadas em cultura de fibroblastos de embriões de pinto, ao contrário das vacinas contra a gripe e febre amarela, essas geralmente podem ser administradas com segurança em pessoas com graves alergias ao ovo, não sendo necessário realizar o teste na pele ou dessensibilização.^52,64 Neomicina, polimixina B e a estreptomicina estão contidas em algumas vacinas, e os pacientes com histórico de reação anafilática a estes compostos, não devem receber vacinas que os contenham. Não há vacinas em uso nos Estados Unidos que contenham penicilina ou derivados de penicilina.

 

Gerenciando Respostas Alérgicas Graves

Apesar de raras, todos os profissionais de saúde que administram as vacinas, devem ser habilitados em ressuscitação cardiopulmonar e devem estar preparados para tratar uma reação alérgica grave (por exemplo, anafilaxia). Epinefrina e os equipamentos cardiacos devem estar sempre disponíveis. As reações anafiláticas e anafilactóides são mediadas por anticorpos IgE e, geralmente, ocorrem de 5 a 30 minutos após a vacinação.⁶⁵ Sintomas das reações alérgicas mediadas por IgE incluem: vermelhidão, prurido, urticária, edema periorbital, congestão nasal, cócegas na parte de trás da garganta, sensação de fechamento da garganta, tosse, chiado, dificuldades para respirar, náuseas, vômitos, diarréia, cólicas abdominais, tonturas, taquicardia e hipotensão. Quaisquer sintomas sugestivos de reação imediata de hipersensibilidade, um membro da equipe  deverá deitar o paciente e levantar os pés. O reconhecimento rápido dos sintomas e o início do tratamento são fundamentais. Epinefrina e a manutenção das vias aéreas são os principais pilares do tratamento para anafilaxia (Tabela 6). A epinefrina pode ser administrada no local da vacina para retardar a absorção do antígeno. Os sintomas que ocorrem imediatamente após a vacinação, parecendo ser anafilaxia, o uso será contraindicado em futuras vacinações neste tipos de paciente. Quando ocorre a reação anafilática, cada esforço deverá ser feito para para identificar o alérgeno responsável pela reação. Não é incomum, para uma substância como a gelatina, precipitar uma resposta elérgica. Uma resposta anafilática a gelatina constitui uma contraindicação para uma série de vacinas. Em contrapartida, uma resposta alérgica ao imunógeno da coqueluche , não deve interferir no uso futuro das vacinas contra difteria e tétano. Administração da vacina inativada do cérebroÐ do rato contra a encefalite japonesa, foi relatado para causar respostas imediatas e um retardo na hipersensibilidade que resulta em urticária generalizada, angioedema e dificuldades respiratória.^66.68 Devido a estas complicações em potencial, as pessoas que receberam a vacina contra encefalite japonesa devem ficar sob cuidados médicos, por pelo menos nos dez primeiros dias após a vacinação.⁶⁹

 

Minimizando as reações adversas

As reações no local onde a vacina foi aplicada, como dor e eritemas são reações mais comuns. A febre ocorre com menos frequência. Dor e febre podem ser tratadas com anti-inflamatórios não esteroidais ou acetaminofeno, se necessário. Os profissionais de saúde, que administram as vacinas, devem sempre questionar os pacientes sobre reações adversas anteriores, contraindicações e precauções antes de administrar a vacina. Reação de síncope pode ocorrer após aplicação da vacina, especialmente em adolescentes e jovens adultos. Estas reações podem resultar em sérios danos.⁷⁰ A maioria das síncopes ocorrem 15 minutos após a vacina; 63% ocorrem nos primeiros 15 minutos, e 89% ocorrem dentro de 15 minutos da aplicação da vacina.⁷¹ É recomendado que todos as pessoas que receberam a vcina, sejam observados por 15 minutos para minimizar o risco de queda ou a repsosta anafilática autonoma.¹⁰

 

Vacinação em Pessoas com Distúrbios do Sangue

Pessoas com distúrbios hemorrágicos possuem um risco maior de sangrarem com injeções intra-musculares (IM) sendo assim, antes da vacinação IM, o médico que administra a vacina, deverá conversar sobre risco da vacina com um médico já familiarizado com pacientes que apresentam risco de sangramento, aplicar a vacina com a menor agulha possível. Programar a vacinação o mais breve possível, para após a reposição do fator de coagulação ou algo semelhante. Depois da vacinação, algo deve ser colocado firmemente no local onde a vacina foi aplicada, sem esfregar, por dois minutos ou mais. ¹⁰

 

Calendário de Vacinas

O calendário de vacinação é agrupado em três grupos de idade: (1) vacinação em idade pré-escolar, 0 a 6 anos; (2) vacinas aplicadas durante o período escolar, 7 aos 18 anos; e (3) vacinas aplicadas na idade adulta, mais de 18 anos. A decisão sobre a idade da vacinação é baseada nos risco de exposição às doenças, a capacidade de vacinação gerar o retorno esperado, e, em pessoas muito jovens, o efeito protetor dos anticorpos maternos e seus efeitos sobre eficácia da vacina. O ACIP altera frequentemente o calendário de vacinação. Recomendações atualizadas estão disponíveis no site http://www.cdc.gov/vaccines, os profissionais da área da saúde devem verificar estas recomendações regularmente para se certificar de que eles seguem as recomendações atuais.

 

Tabela 6 Sintomas e Tratamento da Anafilaxia por Administração da Vacina
Tratamento com remédios	Dosagem
Criança
Regime primário
Epinefrina 1:1,000 (aquosa) (1 mg/mL)*	0.01 mg/kg até 0.5 mg (administrar 0.01 mL/kg/dose até 0.5 mL) intramuscular (IM) repetir a cada 10–20 min até 3 doses
Regime secundário
Difenidramina	1–2 mg/kg oral, IM, ou intravenosa (IV) a cada 4–6 hr (dose única máxima 100 mg)
Hidroxizine	0.5–1 mg/kg oral, IM, a cada 4–6 hr (dose única máxima 100 mg)
Prednisona	1.5–2 mg/kg oral (dose única máxima 60 mg); usar corticosteroides sempre que necessário
Adulto
Regime primário
Epinefrina 1:1,000 (aquosa)*	0.01 mg/kg até 0.5 mg (give 0.01 mL/kg/dose até 0.5 mL) IM repetir a cada 10–20 min até 3 doses
Regime secundário
Difenidramina	1–2 mg/kg até 10 mg IM ou oral, a cada 4–6 hr

 

Adaptado de Kroger AT et al.32

* Se o agente causador da reação anafilática foi administrado por injeção, a epinefrina pode ser injetada no mesmo local, para retardar a absorção.

Os sintomas sugestivos de anafilaxia são: rubor, prurido, urticária, edema periorbital, congestão nasal, cócegas na parte de trás da garganta, sensação de fechamento da garganta, tosse, chiado no peito, dificuldades para respirar, náuseas, vômitos, diarréia, cólicas abdominais, tontura, taquicardia e hipotensão. Os sintomas geralmente ocorrem dentro de 30 minutos após a vacinação

 

Vacinas pré-escolares

Atualmente, na idade pré-escolar há a recomendação  de três vacinas, que incluem,  contra a hepatite B,53,72 três vacinas contra rotavírus,⁷³ quatro vacinas contra a DtaP,⁷⁴ três ou quatro doses da vacina Hib,⁷⁵ quatro doses da vacina antipneumocócicas conjugadas (13-valente),^76,77  três doses da vacina inativada contra a pólio, quatro doses da vacina contra influenza anualmente, a partir dos seis meses,⁷⁸ vacinas contra MMR,⁵² duas doses da vacina contra varicela⁷⁹ e duas doses contra hepatite A80 [Tabela 7]. A vacina contra hepatite B é aplicada ao nascer. A vacinação contra hepatite B administrada logo após o nascimento, resulta em perda mínima de imunogenicidade e não apresenta perda de imunidade protetora⁸. Serve, também, como uma rede protetora contra a aquisição de hepatite crônica B e seus riscos ^82,83, em crianças nascidas de mães infectadas com hepatite B, que não são identificadas devido a erros quaisquer nos testes ou  por omissão.⁸⁴ Aos 2 meses, as crianças devem receber as vacinas contra o rotavírus, DtaP, inativada polio, Hib e peneumocócica conjugada. A introdução da vacina conjugada Hib foi essencialmente eliminada, o que antes era a causa principal da meningite bacteriana em crianças com menos de 2 anos de idade.^85Ð88 Igualmente, a introdução da vacina pneumocócica 7-valente reduziu em 10 vezes a incidência do sorotipo na vacina contra a da doença invasiva peneumocócica, apenas dois anos após a disseminação da vacinação ter sido iniciada. As vacinas contra coqueluche e a difteria também diminuaram as manifestações dessas doenças em crianças em mais de 95%.⁷⁴ Duas vacinas vivas  são aplicadas entre 12 e 15 meses de vida: contra a varicela e MMR. A administração das vacinas antes do primeiro ano de idade, diminui a eficácia. O efeito dos anticorpos maternos existentes afetam a eficácia da vacina, o que  é claramente verificado na vacina contra o sarampo. A primeira dose da vacina contra a hepatite A também é dada no primeiro ano de idade. Estudos indicam que a a presença de anticorpos maternos não diminuem a média geométrica da concentração de antígeno contra a hepatite A em crianças vacinadas antes de um ano de idade.^89,90

 

Vacinação no primeiro e no segundo ano escolar

As crianças devem continuar recebendo a vacinação contra influenza em uma base anual, aplicar a vacina meningocócica conjugada quatro-valente entre os 11 e 12 anos, se ainda não tiver já sido administrado ⁹¹ e uma única vacina Tdpa entre os 11 e 18 anos.⁹² Além disso, crianças com idades entre 11 a 12 deverão receber uma sequência de vacinação contra o HPV em três doses [Tabela 8]. Não há evidências de que as vacinas contra o HPV tenham efeito terapêutico; portanto, vacinação contra o HPV é mais eficaz antes da iniciação sexual. Esta vacina pode ser administrada em crianças a partir dos nove anos. ^93Ð95 A aplicação da vacina 4-valente contra o HPV é recomendada para meninos e meninas.⁹⁵ Duas doses da vacina meningocócica conjugada são rotineiramente recomendada para todas as crianças,  primeira dose é dada em idades entre 11 e 12 anos, para as crianças que não foram previamente vacinadas, e uma dose de reforço dada aos 16 anos.⁹⁶ Mesmo adolescentes que receberam a primeira dose da vacina meningocócica conjugada entre 13 e 15 anos, devem receber uma dose de reforço na idade de 16 anos. Adolescentes que receberam a vacina aos 16 anos, devem tomar o reforço da vacina. Diferentes estirpes do vírus meningococo são responsáveis por doenças meningocócicas em diferentes partes do mundo. As vacinas atuais meningocócicas previnem contra os tipos A, C, Y e W-135. Estas vacinas não são protetores contra a infecção meningocócica  do tipo B que é uma das principais causas da doença nos Estados Unidos.

 

Vacinação em adultos

Os adultos devem receber as vacinas de reforço contra o tétano e difteria (Td) a cada 10 anos substituindo de uma só vez da vacina Tdpa no adulto para a vacina Td, ^97,98 É recomendado que a vacina trivalente inativada contra influenza seja aplicada anualmente nos adultos.⁹⁹ Uma dose única da vacina 23-valente pneumocócica polissacarídica é recomendada para todos os indivíduos com mais de 65 anos de idade.¹⁰⁰ Recentemente, a FDA aprovou o uso da vacina pneumocócica conjugada 13-valente em indivíduos com 50 anos ou mais. Estudos com crianças que receberam a vacina 7-valente pneumocócica conjugada sugerem que esta vacina  pode oferecer maior proteção contra pneumonia não invasiva pneumocócica em adultos do que a vacina pneumocócica 23-valente polissacarídica, no entanto, para uma resposta definitiva, será necessário aguardar pelos resultados de testes clínicos em andamento.¹⁰¹ A vacinação de uma só vez contra herpes zoster é recomendada para todos os adultos com mais de 60 anos [Tabela 9], embora existam evidências de aumento da eficácia em idades mais precoces, a vacinação deve ser a partir dos 50 anos. As recomendações para gestantes ou imunocomprometidos ou portadores de diabetes, doenças cardíacas e pulmonares, asplenia, doença renal em estágio terminal e doença hepática crônica, também são revisados ??na Tabela 10.

 

 

Tabela 7 ACIP- Programação Recomendada de Imunização para Pessoas com Idade de 0 a 6 anos —Estados Unidos, 2012*

Vacina

Nascimen to

1 mês

2 meses

4 mês

6 me ses

9 me ses

12 me ses

15 me ses

18 me ses

19–23 me ses

2–3 anos

4–6 anos

Hepatite B†

HepB

HepB

HepB

Rotavírus‡

RV

RV

RV‡

Difteria, tétano, coqueluche§

DTaP

DTaP

DTaP

Ver nota de rodapé§

DTaP

DTaP

Haemophilus influenzae tipo b?

Hib

Hib

Hib

Hib

PPSV

Pneumocócica¶

PCV

PCV

PCV

PCV

DTaP

Polio Inativada#

IPV

IPV

IPV

IPV

Influenza**

Influenza (anualmnete)

Measles, caxumba, rubéola††

MMR

Ver nota de rodap醆

MMR

Varicela‡‡

Varicela‡‡

Ver nota de rodapé ††

Varicella

Hepatite A§§

HepA series (2 doses)

HepA series

Meningocócica||||

MCV

Variação da idade recomendada para todas as crianças, com exceção a certos grupos de alto risco.

Variação da idade recomendada para certos grupos de alto risco.

Variação da idade recomendada para todas as crianças e certos grupos de alto risco.

 

Adaptado a partir do calendário de imunização recomendado para pessoas com idade entre 0 a 18 - Estados Unidos, 2012 MMWR Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade 2012; 61:1Ð4. ACIP = Comitê Consultivo para Práticas de Imunização.

*Este calendário inclui as recomendações que passaram a vigorar a partir de 23 de dezembro de 2011. Qualquer dose não adminitrada de acordo com a idade recomendada, deverá ser realizada na próxima visita, quando indicada e viável. Vacinas de componentes equivalentes, de modo geral, são preferíveis o uso de vacinas combinadas ou invés vacinar separadamente. Os profissionais da saúde, que aplicam as vacinas, devem consultar as recomendações detalhadas disponíveis no site do ACIT, http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. Reações adversas clinicamente relevantes referentes à vacinação, devem ser relatados para Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinação (VAERS) online (http://www.vaers.hhs.gov) ou por telefone  (800-822-7967).

Vacina contra hepatite B (HepB) (idade mínima: nascimento): Ao nascer:

¥Administrar a vacina monovalente HepB para todos os recém-nascidos anta da alta hospitalar.

 ¥Para crianças nascidas com o antígeno de superfície para hepatite B (HBsAG)Ð de mães positivas, admisnistrar a vacina da HepB e 0,5 ml de hemoglobina contra hepatite B (HBIg) dentro de 12 horas após o nascimento. Estas crianças devem fazer exames de HBsAg e  dos anticorpos de HBsAg (anti-HBs) de um a dois meses após a aplicalçao de pelo menos três doses da série de hepatite B, dos  9 aos 18 meses (geralmente na próxima consulta médica da criança).

¥ Se a status da HBsAg na mãe é desconhecido, administrar a vacina HepB dentro de 12 horas após o nascimento para bebes de dois ou mais quilos e a vacina HepB mais HBIg para bebes pesando menos de 2 kg. Determinar se a mãe é portadora do HBsAg assim que possível e, se ela for HBsAg positiva, aplicar HBIg para bebês pesando dois ou mais quilos (não passar de uma semana após o nascimento). As doses seguintes após a dose do nascimento:

¥A segunda dose deverá ser administrada entre um ou dois meses de vida. As doses da vacina da HepB monovalente devem ser aplicadas antes de 6 semanas.

¥A Administração das quatro doses da vacina contra a HepB é permitida quando uma vacina combinada contendo HepB é administrada após a dose dada ao nascer.

¥Bebês que não receberam a dose ao nascer devem receber as três doses da HepB, assim que possível.

¥O intervalo mínimo entre a dose 1 e a dose 2 é de quatro semanas e da dose 2 e da dose 3 é de oito semanas. A última (terceira ou quarta) dose da série de HepB deve ser administrada não antes de 24 semanas e pelo menos depois 16 semanas após a primeira dose. A vacina contra o rotavírus (RV) (idade mínima: seis semanas para ambos, RV-1 [Rotarix] e RV-5 [Rota Teq]

¥A idade máxima é 14 semanas, 6 dias para a primeira dose da série e 8 meses, 0 dias para a dose final da série. A vacinação das crianças não devem iniciar para bebes de 15 semanas, zero dias ou mais.

¥Se a vacina RV-1 (Rotarix) é administrada em bebes com idade de 2 a 4 meses, a dose aos 6 meses não é indicada.

¤Vacinas contra difteria, tétano e a vacina acelular contra coqueluche (DTaP) (idade mínima: 6 semanas):

¥A quarta dose pode ser administrada até os 12 meses, desde que já tenha transcorrido seis meses da terceira dose. A vacina conjugada ||Haemophilus in?uenzae tipo b (Hib) (idade mínima: 6 semanas):

¥Se a vacina PRP-OMP (PedvaxHIB ou Comvax [HepB-Hib]) for administrado entre 2 e 4 meses, a dose aos 6 meses não é indicada.

¥Hiberix não deve ser usado nas doses aplicadas entre 2, 4 e 6 meses nas primeiras séries da vacinação, mas pode ser usado como a dose final em crianças de um a quatro anos de idade. Vacinas ¦Pneumocócicas (idade mínima: 6 semanas para vacina conjugada pneumocócica [PCV]; 2 anos para a vacina pneumocócica polissacarídica [PPSV]):

¥Administrar uma dose de PCV em todas as crianças saudáveis de com idades de 24 a 59 meses que não foram totalmente vacinas na idade recomendada.

¥Para crianças que receberam a vacina PCV 7-valente (PCV7), uma única dose complementar da vacina PCV 13-valente (PCV13) é recomendada para:

¥Todas as crianças entre 24 até 59 meses.

¥ Crianças com idades entre 60 a 71 meses com condições médicas subjacentes.

¥Administrar PPSV pelo menos 8 semanas após a última dose de PCV em crianças  de dois anos ou mais com certas condições médicas subjacentes, incluindo um implante coclear.

Ver Nuorti JP e Whitney CG.⁷⁷

#Vacina inativada poliovírus (IPV) (idade mínima: 6 semanas):

¥Se quarto ou mais doses forem administradas antes dos 4 anos, uma dose adicional deva ser aplicada entre 4 e 6 anos. 

¥A dose final da série deve ser administrada a partir dos 4 anos e seis 6 meses após a dose anterior.

**Vacina contra Influenza (sazonal) (idade mínima: 6 semanas para a vacina inativada 3-valente influenza [TIV]; 2 anos para vacina da influenza viva, atenuada [LAIV]).

¥Para a maioria das crianças saudáveis com dois anos ou mais, tanto a LAIV quanto a TIV podem ser administradas. No entanto a LAIV não deve ser administrada em algumas crianças, incluindo (1) crianças com asma, (2) crianças com idade entre 2 e 4 anos que tiveram falta de ar nos últimos 12 meses, ou (3) crianças que tiveram outras causas médicas adjacentes que as predispõe a terem complicações a vacina da influenza. Para todas as outras contraindicações de uso da LAIV, ver Fiore AE et al.⁷⁸

¥Para crianças entre 6 meses até 8 anos:

¥Para a temporada de  2011Ð2012, administrar duas doses (pelo menos 4 semanas de intrevalo entre uma e outra) para aqueles que não haviam recebido, pelo menos uma dose da vacina em  2010Ð2011 se faz necessário uma dose da vacina na temporada de 2011-2012.

¥Para a temporada de 2012-2013, siga as orientações de dosagem nas recomendações de vacinação influenza de 2012 da ACIP.

Sarampo, caxumba e rubéola (MMR) (idade mínima: 12 meses)

¥A segunda dose pode ser administrada antes dos 4 anos, certificando-se que transcorreram pelo  menos quatro semanas da primeira dose.

¥Administrar a vacina MMR em crianças de 6 a 11 meses de idade que fazem viagens internacionais. Estas crianças devem ser revacinadas com duas doses da vacina MMR, a primeira dose entre 12 e 15 meses, e, pelo menos, quatro semanas após a dose anterior.  A segunda dose desta vacina dera se aplicada entre 4 e 6 anos de idade.

   

Tabela 7 Continuação das notas de rodapé

# Vacina contra varicela (idade mínima: 12 meses):

¥ A segunda dose pode ser administrada antes dos 4 anos, certificando-se que transcorreram pelo  menos três meses da primeira dose.

¥Para crianças com idade de 12 meses a 12 anos, intervalo mínimo recomendado entre as doses é de três meses. No entanto, se a segunda dose foi administrada com um intervalo de pelo menos quatro semanas após a primeira dose, isso pode ser aceito como válido. ¤¤Vacina contra hepatite A (HepA) (idade mínima: 12 meses):

¥Administrar a segunda dose (final) 6 até 18 meses depois da primeira.

¥Crianças não vacinadas com 24 meses ou mais, de alto risco, devem ser vacinadas. Ver Fiore AE et al.⁸⁰

¥A série de vacinas de duas doses HepA é recomendado para qualquer idade a partir de 24 meses ou mais, para aqueles não vacinados anteriormente, é aconselhável que sejam imunizados contra o vírus da hepatite A.

||||Vacina conjugada meningocócica quadrivalente (MCV4) (idade mínima: 9 meses para Menactra [MCV4-D], 2 anos para Menveo [MCV4-CRM]):

 ¥ Para crianças de 9 a 23 meses (1) com deficiencia persistente do complemento do componente; (2) que sejam residentes ou que viajam para países onde a doença é hiper-endêmica ou epidêmica; ou (3) que estão presentes durante os surtos causados por um sorogrupo de vacinas, administrar duas doses primárias de MCV4-D, preferencialmente em idades entre 9 e 12 meses, ou pelo menos 8 semanas de intervalo.

¥ Para crianças de 24 meses de idade ou mais com deficiencia persistente do complemento do componente; que não tenham sido previamente vacinadas ou com (2) asplenia anatômica / funcional, administrar duas doses primárias de ambos as vacinas MCV4 com intervalo de pelo menos 8 semanas.

 ¥Para crianças com asplenia anatômica/funcional, se a vacina MCV4-D (Menactra) for utilizada, administrar aos 2 anos de idade, pelo menos quatro semanas após a conclusão de todas as doses de PCV.

¥ Veja Centros para Controle e Prevenção de Doenças 95,96 e o Comitê Consultivo para Práticas de Imunização, Programa de Vacinas para Crianças, Vacinas para Prevenir a Doença Meningocócica, Resolução No. 6/11-1, disponível em at http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/downloads/resolutions/06-11-mening-mcv.pdf, para orientações adicionais, incluindo as diretrizes para revacinação.

 

Tabela 8 ACIP- Programação Recomendada de Imunização para Pessoas com Idade de 7 a 18 anos*—Estados Unidos, 2012
Vacina	7–10 anos	11–12 anos	13–18 anos
Tétano, difteria, coqueluche†		Tdap	Tdap†
Papiloma Vírus humano‡	Ver notas de rodapé‡	HPV (3 doses)	HPV séries‡
Meningocócica§		MCV4	MCV4§
Influenza||	Influenza (anualmente)
Pneumocócica¶	Pneumocácica
Hepatite A#	HepA séries
Hepatite B**	HepB séries
Poliovírus inativado††	IPV séries
Sarampo, caxumba, rubella‡‡	MMR séries
Varicela§§	Varicela séries
	Variação da idade recomendada para todas as crianças, com exceção a certos grupos de alto risco.
	Variação da idade recomendada para certos grupos de alto risco.
	Variação da idade recomendada para a atualização em imunização (imunização catch-up)

 

 

Tabela 8 Continuação das notas de rodapé

 ¥ Veja Centros para Controle e Prevenção de Doenças, 96 e o Comitê Consultivo para Práticas de Imunização, Programa de Vacinas para Crianças, Vacinas para Prevenir a Doença Meningocócica, Resolução No. 6/11-1, disponível em  at http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/downloads/resolutions/06-11-mening-mcv.pdf, para orientações adicionais.

||Vacina contra Influenza (sazonal):

¥Para a maioria das pessoas saudáveis e mulheres não grávidas, tanto a LAIV quanto a TIV podem ser usadas, exceção a LAIV que pode ser utilizada em algumas pessoas, aquelas com asma ou quaisquer outras condições médicas subjacentes que os predispõem às complicações devido influenza. Para todas as demais contraindicações do uso de LAIV, ver Fiore AE et al.78

¥Administrar um dose em pessoas com 9 anos ou mais.

¥Para crianças com idade entre 6 meses a 8 anos:

¥Para a temporada de 2011Ð2012, administrar duas doses (com intervalo de quatro semanas entre uma dose e outra) para aqueles que não receberam pelo menos uma dose da vacina na temporada de 2010Ð2011. Aqueles que receberam pelo menos uma dose da vacina será necessária a segunda dose para a temporada de 2011Ð2012.

¥Para a temporada de 2012Ð2013, seguir as orientações de dosagem de acordo com as recomendações de 2012 do ACIP para a vacinação contra influenza.

¦Vacina pneumocócica:

 ¥Uma única dose de PCV pode ser administrada em pessoas de 6 a 18 anos que tenham asplenia anatômica/funcional, infectados com o vírus HIV ou outras condições imunocomprometidas, implante coclear ou vazamento de fluido cerebrospinal. Ver Nuorti JP and Whitney CG.77

¥Administrar PPSV com intervalo de, pelo menos, oito semanas depois da última dose em crianças de dois anos ou mais com certas condições médicas adjacentes, incluindo implante coclear. Uma única dose deve ser administrada na revacinação depois de cinco anos em crianças com asplenia anatômica/funcional ou condições imunocomprometidas. 

#Vacina contra hepatite A (HepA):

 ¥A vacina HepA é recomendada para crianças com idade superior a 23 meses, que vivem em áreas onde o programa de vacinação tem como alvo crianças mais velhas que estão sob maior risco de infecção, ou para, ou para aquelas que a imunização contra o vírus da hepatite A  é aconselhável. Ver Fiore AE et al.⁸⁰

¥Administrar duas doses, pelo menos, com intervalo de seis meses para pessoas não vacinadas

**Vacina contra hepatite B (HepB):

¥Administrar a série de três doses para aqueles que não foram vacinados anteriormente. Para aqueles com a vacinação incompleta, seguir o calendário de atualizações (catch-up).

¥Uma série de duas doses (com intervalo de, pelo menos, quarto meses) da formulação de para adultos de Recombivax HB está licenciado para crianças de 11 a 15 anos. Vacina contra poliovírus inativado (IPV):

¥ A última dose da série deve ser administradas aos 4 anos de idade ou depois, com intervalo de, pelo menos, seis meses após a dose anterior.

¥Se ambas as vacinas OPV e IPV foram administradas como parte de uma série, de um total de quatro doses, devem ser administradas, independentemente da idade atual criança.

¥A vacina IPV não é rotineiramente recomendada para residentes dos EUA com idade de 18 anos ou mais.

Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR):

¥O intervalo mínimo entre duas doses de MMR é de quatro semanas. ¤¤Vacina contra varicela:

 ¥Para pessoas com idade entre 7 e 18 anos sem evidências de imunidade (ver Marin M et al79), administrar duas doses, caso não tenha sido vacinada anteriormente ou a segunda dose se apenas uma dose foi administrada.

 ¥Para pessoas com idade entre 7 e 12 anos, o intervalo mínimo recomendado entre as doses é de três meses. Entretanto, se a segunda dose foi administrada, pelo menos, quatro semanas depois da primeira dose, isso pode ser validado.

¥ Para pessoas com idade 13 anos ou mais, o intervalo mínimo entre as doses é de quatro semanas.

 

Atualização da vacinação (CATCH-UP)

As crianças nem sempre são vacinadas em tempo hábil. Para minimizar o risco de adquirir uma doença evitável pela vacinação, calendários condensados foram publicados para agilizar a vacinação completa. Embora esses calendários nem sempre foram validados por estudos clínicos, que são pensados para resultar na eficácia da vacinação em tempo mínimo [ver Tabela 11].

 

Casos especiais

A vacinação de crianças com risco de Hepatite B

 

Para todas as crianças nascidas com o antígeno de superfície de hepatite B (HBsAg)- de mães positvas, devem receber a vacina de antígeno único contra hepatite B e da vacina HBIg, em menos de 12 horas após o nascimento. A segunda dose de vacina de ativo único contra a hepatite B deve ser administrado de 1 a 2 meses após o nascimento, seguido por uma terceira vacinação de ativo único contra hepatite B 6 meses após o nascimento. As vacinas Comvax (hepatite B, Conjugada Hib) e Pediarix (hepatite B, Dtap, IPV) podem ser administradas, ao invés da vacina de ativo único da hepatite B para completar a série, apenas para doses administradas 6 semanas ou mais após o nascimento. Nestes casos, a vacinação completa com Comvax e Pediarix deve ser administrada. Doses ao nascer e  HBIg devem ser administradas em bebês prematuros, por causa da diminuição da imunogenicidade,^102Ð104 a dose ao nascer não deverá ser considerada como parte da séria de vacinações. Três doses adicionais contra a hepatite B devem ser aplicadas a partir do primeiro mês após o nascimento. Se a condição de hepatite B da mãe for desconhecida no nascimento do filho, o sangue da mãe deve ser examinado no momento da internação e a criança deve receber uma dose da vacina contra hepatite B de ativo único logo ao nascer. Se o exame indicar que a mãe é HbsAG positiva, o bebê deve receber a vacina HBIg nos primeiros sete dias após o nascimento. Em todos os casos, bebês que nasceram de mães com hepatite Bpositivas devem fazer testes para HBsAG e anticorpos de superfície de hepatite B (HBsAB) entre 9 e 18 meses após o nascimento. Se os bebês são HBsAG negativos e os níveis de HBsAB são menores do que 10 mU/mL, os bebês devem receber a segunda série de três doses contra hepatite B e fazer novos testes entre um e dois meses após a última dose.⁷²  

 

Vacinação durante a gestação e a amamentação

 

A vacina contra varíola é a única conhecida por prejudicar o feto; no entanto, a vacinação de mulheres grávidas com vacinas vivas, atenuadas, normalmente não é aconselhável. Não há nenhuma evidência de que as vacinas viral inativada ou bacterianas inativadas ou toxóides representam um risco para a mãe ou o feto,^105,106 e essas podem ser dadas de forma segura para gestantes, embora apenas algumas dessas vacinas são recomendadas.

 

Tabela 9 Calendário de Recomendação para Imunização em Adultos por Vacina e Faixa Etária*                                     —Estados Unidos, 2012
Vacina	19–21 anos	19–26 anos	27–49 anos	50–59 anos	60–64 anos	= 65 anos
Influenza†‡		1 dose anualmente
Tétano, difteria, coqueluche (Td/ Tdap)†§		Substituir a dose única de Tdap por dose de reforço de Td; depois reforçar com Td a cada 10 anos.				Td ou Tdap A cada 10 anos.
Varicela†¶		2 doses
Papiloma vírus humano, feminino†#	3 doses
Papiloma vírus humano, masculino†#	3 doses	3 doses
Zoster**					1 dose
Sarampo, caxumba, rubeula†, ††		1 ou 2 doses			1 dose
Pneumocócica (polissacarídica)‡‡§§	1 ou 2 doses					1 dose
Meningocócica†||||		1 ou mais doses
Hepatite A†¶¶		2 doses
Hepatite B†##		3 doses
	Recomendado para todas as pessoas desta categoria, que preenchem os requisitos de idade, e que não têm evidência de imunidade (por exemplo, falta de documentação de vacinação ou não tem nenhuma evidência de infecção prévia).
	Recomendada se algum outro fator de risco estiver (Ex., baseado na vida profissional médica ou outras indicações).
	Tdap recomendado para > 65 se em contato com < 12 meses de idade. Tanto a Td como a Tdap pode ser usada sem nenhuma relação infantil.
	Sem recomendações.

 

*Informações adicionais:

 ¥Comitê Consultivo para Práticas de Imunização (ACIP) recomendações de vacinação e informações adicionais estão disponíveis em athttp://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm.

¥Informações sobre vacinas necessárias para viajar e recomendações (ex., para hepatite A e B, meningocócica, e outras vacinas) estão disponíveis em http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm. Abrangidas pelo Programa de Compensação por Lesões Causadas por Vacina. Vacina contra Influenza:

¥A vacina anual contra influenza é recomendada para todas as pessoas com seis meses ou mais.

¥ Pessoas com seis meses ou mais, incluindo gestantes, podem receber a vacina inativada trivalente (TIV). 

 ¥Adultos saudáveis, não gestantes e pessoas menores de 50 anos sem condições de alto risco podem receber tanto a administração intranasal viva, atenuada da vacina contra influenza (LAIV) (FluMist) quanto a TIV. Os profissionais da saúde que cuidam de pessoas gravemente imunocomprometidas (ex. aquelas que requerem cuidados em ambiente isolado) devem receber a TIV ao invés da LAIV. Outras pessoas podem receber a TIV.

¥A administração intramuscular ou intradermo das TIVs é opcional para os adultos de 18 a 64 anos.

¥Adultos com 65 anos ou mais podem receber a dose padrão de TIV ou a dosagem alta de TIV (alta dose de fluzone).

¤Vacinação contra o tétano, difteria, e coqueluche acelular (Td/Tdap):

¥Administrar uma dose única de dTpa em adultos com idade inferior a 65 anos, que não tenham recebido anteriormente  a Tdap, ou para aquele que o histórico de vacinação não é conhecido,  substituir um dos reforços de 10 anos de de Td. ¥Tdap é especificamente recomendada para o seguinte público:

¥Gestantes com mais de 20 semanas de gestação

¥Adultos, independente da idade, que estão próximos ou em contato com crianças menores de 12 meses (ex., pais, avós ou babas),

¥Profissionais da área da saúde

 ¥Tdap pode ser administrada independentemente do intervalo de tempo desde a última reação Ðcontendo tétano ou difteria, a menos que um precedente de hipersensibilidade do tipo arthus ocorreu após uma dose de vacina contendo toxóide tetânico; neste caso adiar a vacinação até que, pelo menos, 10 anos após a última vacina contra o tétano contendo toxóide.

¥Gestantes não vacinas durante a gravidez devem receber a vacina Tdap imediatamente após o parto.

¥Adultos com 65 anos ou mais devem receber a Tdap.

¥Adultos com histórico de vacinação desconhecido ou incompleto de terem recebido a série de três doses de vacinação primária contendo Td, devem iniciar ou completar uma série de vacinação primária. DTpa deve ser substituída por uma única dose de Td na série de vacinação, a primeira dose deve ser preferencialmente de Dtpa.

¥Para adultos não vacinados, administrar as duas primeiras doses, com intervalo de 4 semanas e a terceira dose de 6 a 12 meses depois da segunda.

¥Se a vacinação estiver incompleta (ex., menos de três doses), administrar as doses restantes. Verificacar as  recomendações do ACIP para administrar *Td/dTpa como profilaxia no tratamento de feridas (ver acima).  

¥Quando viável para pessoas com mais de 65, Boostrix é recomendado, apesar das conclusões do ACIP que Adacel é imunogênico em pessoas com mais de 65anos e iria proteger contra a coqueluche. ¦Vacinação contra Varicela:

¥Todos os adultos sem evidência de imunidade à varicela (como definido abaixo) devem receber duas doses da vacina contra a varicela composta por um único antígeno, ou a segunda dose, se tiverem recebido apenas uma.
¥ atenção especial para a vacinação deve ser dado a quem

¥Atenções especiais para a vacinação devem ser dadas para aqueles que:

¥Tem contato próximo com pessoas com doença grave de alto risco (ex. profissional da saúde e pessoas próximas da família em condições imunocomprometidas).

¥Estão sob alto risco de exposição ou transmissão (ex. professores; funcionários de creches/escolinhas; residentes e membros de instituições, incluindo instituições correcionais; estudantes, militares, adolescentes e famílias com filhos, não gestantes em idade fértil e viajantes internacionais)

 ¥As gestantes devem ser avaliadas quanto à evidência de imunidade contra a varicela. Mulheres que não têm indícios de imunidade, devem receber a primeira dose da vacina contra a varicela após a gestação antes da alta hospitalar. A segunda dose deve ser administrada de 4 a 8 semanas após a primeira dose.

 ¥Indícios de imunidade contra a varicela em adultos, inclui qualquer um dos seguintes:

¥Documentação de duas doses de vacina contra a varicela, pelo menos, 4 semanas de intervalo.

¥Nascidos nos US antes de 1980 (embora para os profissionais de saúde e gestantes, quem nasceu antes de 1980 não deve ser considerado um indício de imunidade).

 ¥A história da varicela com base no diagnóstico ou verificação da varicela por um profissional da saúde (para um paciente relatar uma história ou ter um caso atípico, um caso leve, ou ambos, os profissionais de saúde devem procurar tanto um vínculo epidemiológico com um caso de varicela típico quanto à confirmação laboratorial afirmando se foi realizada no momento da doença aguda).

¥ História de herpes zoster com base no diagnóstico ou verificação de herpes zoster por profissional da saúde.

¥ Indícios laboratoriais de imunização ou confirmação laboratorial da doença.

#Vacinação contra o papiloma vírus (HPV):

¥Duas vacinas estão disponibilizadas para as mulheres, a vacina HPV bivalente (HPV2) e a vacina quadrivalente (HPV4).

 

Tabela 9 Continuação notas de rodapé

¥Para mulheres, tanto a HPV4 quanto a HPV2 são recomendadas na série de três doses como rotina de vacinação entre 11 ou 12 anos e para aquelas de 13 a 26 anos, previamente vacinadas.

¥Para homens, a vacina HPV4 é recomendada na série de três doses como rotina de vacinação entre 11 ou 12 anos e para aqueles de 13 a 21 anos previamente vacinados. Homens de 22 a 26 podem ser vacinados.

¥As vacinas HPV não são vacinas vivas e podem ser administradas para pessoas que são imunocomprometidas como resultado de infecção (incluindo a infecção por HPV), doenças ou medicamentos. A vacina é recomendada para pessoas imunocomprometidas com idade de 26 anos que não tomaram nenhuma dose quando eram mais jovens. A resposta à imunização e a eficácia da vacina podem ser menor do que aquelas pessoas imunocomprometidas.  

¥Homens que praticam relações sexuais com homens (MSM) podem se beneficiarem, especialmente a partir de vacinação para prevenir condiloma e cancro anal. HPV4 é recomendado para MSM com 26 anos que não receberam qualquer dose, ou todas, quando eram mais jovens.

¥Idealmente, a vacina deve ser administrada antes da exposição potencial do HPV através da atividade sexual; no entanto, pessoas que são sexualmente ativas ainda devem ser vacinadas de acordo com as recomendações com base na faixa etária. A vacina contra o HPV pode ser administrada em pessoas com histórico de verrugas genitais, um teste de Papanicolaou anormal, ou um teste de DNA do HPV positivo.     

¥A série completa tanto para HPV4 quanto para HPV2 consiste em três doses. A segunda dose deve ser administrada em 1 ou 2 meses após a primeira dose; a terceira dose deve ser administrada 6 meses após a primeira dose (intervalo de, pelo menos, 24 semanas após a primeira dose).

¥Apesar de vacinação contra o HPV não ser específicamente recomendada para os profissionais de saúde, com base na sua ocupação, se eles estão na faixa etária recomendada,  eles devem receber a vacina contra o HPV. **Vacinação contra Herpes zoster:

 ¥Uma única dose de vacina zoster é recomendada para adultos com 60 anos de idade ou mais, independentemente de relatarem, ou não, algum episódio de herpes zoster. Embora a vacina seja licenciada pela Administração de Alimentos e Remédios (Food and Drug Administration - FDA) para uso entre eles e pode ser administrada a pessoas com 50 anos ou mais, o ACIP recomenda que a vacinação inicie aos 60 anos de idade.

 ¥Pessoas com doenças crônicas podem ser vacinados, a menos que sua condição alguma contraindicação, tais como gravidez ou imunodeficiência grave.

 ¥Embora a vacinação zoster não seja especificamente recomendada para os profissionais de saúde, estando na faixa etária recomendada, eles devem receber a vacina. A vacinação contra o sarampo, caxumba, rubéola (MMR)

¥Adultos nascidos antes de 1957, geralmente são considerados imunes ao sarampo e a caxumba. Todos os adultos nascidos a partir de 1957 em diante, devem ter a documentação de uma ou mais doses da vacina MMR, a não ser que tenham contraindicação médica para a vacina, evidência laboratorial de imunidade para cada uma das três doenças, ou a documentação do pessoa diagnosticada com sarampo ou caxumba. Para a rubéola, a documentação da pessoa diagnosticada com a doença, não é considerado indício aceitável de imunidade.

Componentes do Sarampo:

¥Uma segunda dose de rotina da vacina MMR, administrada, com intervalo mínimo de 28 dias após a primeira dose, é recomendado para adultos que:

¥São alunos em instituições de ensino de nível superior,

¥Trabalham em uma unidade de saúde ou

¥Planejam uma viagem internacional.

¥Pessoas que receberam a vacina inativada (morto), vacina  contra o sarampo ou vacina de um tipo de sarampo desconhecido a partir de 1963-1967 devem ser revacinados com duas doses da vacina MMR.

Componentes da Caxumba:

¥A segunda dose de rotina da vacina MMR, administrada com intervalo mínimo de 28 dias após a primeira dose, é recomendada para adultos que:

¥São alunos em instituições de ensino de nível superior,

¥Trabalham em uma unidade de saúde ou

¥Planejam uma viagem internacional.

¥Pessoas vacinadas antes de 1979 tanto com a vacina morta contra caxumba quanto vacinas de tipo desconhecido, que estão em alto risco de infecção por caxumba (por exemplo, pessoas que trabalham em uma unidade de saúde) deve ser considerada a revacinação com duas doses da vacina MMR.

    Componente da rubéola:

 ¥Para mulheres em idade fértil, independentemente do ano de nascimento, a imunidade contra a rubéola deve ser determinada. Se não há nenhuma evidência de imunidade, as mulheres que não estão grávidas devem serem vacinadas. Gestantes que não têm evidência de imunidade devem receber a vacina MMR após a gestação ou interrupção, antes da alta hospitalar.

    Profissionais da saúde nascidos antes de 1957:

¥Profissionais da saúde nascidos antes de 1957 que não têm evidência laboratorial de sarampo, caxumba e/ou imunidade à rubéola ou a confimação do laboratório de doenças, centros de cuidados com a saúde devem considerar como rotina a vacinação dos profissionais, com duas doses da vacina MMR, dentro do intervalo adequado para sarampo e caxumba ou uma dose da vacina MMR para a rubéola.

Vacinação polissacarídica pneumocócica (PPSV):

¥Vacinar todas as pessoas com as seguintes indicações:

¥Idade igual ou superior a 65 anos sem histórico de vacina PPSV.

¥Adultos com menos de 65 anos com doença pulmonar crônica (incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema e asma); doenças crônicas cardiovasculares; diabetes mellitus; doença hepática crônica (incluindo cirrose); alcoolismo; implantes cocleares; vazamento de fluído cerebroespinhal; condições imunocomprometedoras; e asplenia anatômica ou funcional (por exemplo, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, asplenia congênita ou adquirida, disfunção do baço, ou esplenectomia [se a esplenectomia eletiva é necessária, vacinar pelo menos 2 semanas antes da cirurgia]).

¥Residentes de casas de repouso ou trabalhar em unidades de cuidados com a saúde por um longo período.

¥Pessoas que fumam.

¥Pessoas com infecção assintomática ou sintomática de HIV devem ser vacinadas o mais rápido possível, após o diagnóstico.

 ¥Quando a quimioterapia do câncer ou outra terapia imunossupressora está em processo de início, o intervalo de tempo entre a vacinação e a iniciação da terapia imunossupressora deve ser de, pelo menos, de 2 semanas. A vacinação durante a quimioterapia ou radioterapia deve ser evitada.

¥A rotina de uso da PPSV não é recomendada para índios americanos / nativos do Alasca ou para outras pessoas com menos de 65 anos, a menos que tenham condições médicas subjacentes onde é indicado o uso dede PPSV. No entanto, as autoridades de saúde pública podem considerar a recomendação  PPSV para os Índios Americanos / nativos do Alasca que vivem em áreas onde o risco de doença pneumocócica invasiva é maior. ¤¤Revacinação com PPSV:

¥É recomendada a revacinação de dose única, após cinco anos da primeira dose para pessoas de 19 a 64 anos de idade com insuficiência renal crônica ou síndrome nefrótica; pessoas com asplenia anatômica ou funcional (por exemplo, anemia falciforme ou esplenectomia); e pessoas em condições imunocomprometedoras.

¥Pessoas que receberam a vacina PPSV antes dos 65 anos por qualquer indicação, devem receber a outra dose nos 65 anos ou mais, caso não tenham se passado cinco anos da última dose.

¥Dose adicionais não são necessárias para pessoas vacinadas com PPSV aos 65 anos ou mais.

||||Vacinação contra meningocócica:

 ¥Administrar duas doses da vacina meningocócica conjugada quadrivalente (MCV4) com intervalo de, pelo menos, 2 meses para os adultos com asplenia funcional ou deficiências persistente de componente do complemento.

¥Pessoas infectadas com o vírus HIV que são vacinadas também devem receber duas doses.

¥Administrar a vacina meningocócica de dose única para microbiologistas rotineiramente expostos a isolados de Neisseria meningitidis, militares e pessoas que viajam ou vivem em países onde a doença meningocócica é hiperendêmica ou epidêmica.

¥Alunos do primeiro ano da faculdade, até os 21 anos, que vivem em casas de estudantes devem ser vacinadas, caso não tenham recebido uma dose com 16 anos ou mais.

 ¥MCV4 é aconselhável para adultos em qualquer uma das indicações anteriores, com idade de 55 ou menos; a vacina polissacarídica meningocócica (MPSV4) é aconselhável para pessoas com 56 anos ou mais.

 ¥É recomendado a revacinação de MCV4 a cada 5 anos para adultos previamente vacinados com MCV4 ou MPSV4, que são expostos a um risco maior de infecção (por exemplo, os adultos com asplenia anatômica ou funcional ou deficiencias persistente de componente do complemento).

Tabela 9 Continuação das notas de rodapé

¦¦Vacinação contra hepatite A:

¥Vacinar qualquer pessoa que busca proteção contra a infecção do vírus da hepatite A (HIV) e pessoas com qualquer uma das seguintes indicações:

¥Homens que se relacionam sexualmente entre si e usuário de drogas.

¥Pessoas que trabalham com infectados com HIV ou em laboratórios de pesquisa com o HIV.

¥Pessoas com doença hepática crônica e pessoas que recebem fatores concentrados de coagulação.

¥Pessoas que viajam ou trabalham em países que têm endemicidade alta ou intermediária da hepatite A.

 ¥Pessoas não vacinadas que possuem contados pessoais muito próximos (por exemplo, familiares ou babá) ou uma criança adotada de outro país com endemicidade alta ou intermediária, deve ser vacinada nos primeiros 60 dias após a chegada aos Estados Unidos. (Veja acima para obter mais informações sobre recomendações de viagens). A primeira dose de duas séries da vacina contra a hepatite A, deve ser administrada assim que a adoção for efetivada, de preferência no prazo de duas ou mais semanas antes da chegada do adotado.

¥A formulação da vacina de único antígeno deve ser administrada dentro da programação da série de duas doses tanto para crianças de 0 a 12 meses (Havrix) como para crianças de 0 e 6 a 18 meses (Vaqta). Se o vírus combinado das hepatites A e B (Twinrix) for utilizado, administrar três doses em crianças com 0, 1 e 6 meses; como alternativa,  uma programação de quatro doses pode ser utilizadas ##Vacinação contra hepatite B.:
¥Vacinar pessoas com qualquer uma das seguintes indicações e qualquer pessoa que busca proteção contra a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV):

¥Pessoas sexualmente ativas que trocam com frequência de parceiro, relacionamento mútuo, monogâmico (por exemplo, pessoas com mais de um parceiro sexual nos últimos 6 meses); pessoas que procuram a examens ou tratamento para doenças sexualmente transmissível (DST); usuários atuais ou recentes de drogas injetáveis??; e homens que fazem sexo com homens.

¥Profissional da saúde e trabalhadores da segurança pública que estão expostos ao sangue ou outros fluidos corporais, de estranhos, potencialmente infecciosos.  

 ¥Pessoas com diabete com idade inferior a 60 anos, assim que possível, após o diagnóstico, pessoas com diabetes com 60 anos ou mais, orientação médica com base no aumento da necessidade de monitoramento da glicose no sangue em lares para idosos ou centros de cuidados; a probabilidade de contrair a infecção da hepatite B, suas complicações, ou seqüelas crônicas; e a probabilidade da resposta imunológica à vacinação.

¥Pessoas no estágio final de doenças renais, incluindo pacientes que receberam hemodiálise; pessoas com o vírus HIV e pessoas com doenças hepática crônicas.

 ¥Contato com familiares e parceiros sexuais que possuem infecção crônica pelo HBV; clientes e funcionários de instituições para pessoas com deficiências em desenvolvimento; e os viajantes internacionais para países com alta ou intermediária prevalência de infecção crônica pelo HBV.

 ¥Todos os adultos nas seguintes configurações: unidades de tratamento de DST; unidades de exames e tratamento para HIV; instituições que prestam serviços de tratamento e prevencão ao uso de drogas; unidades de cuidados de saúde que visam serviços para os usuários de drogas injetáveis ??e homens que fazem sexo com homens; prisões; unidades e programas para cuidados de pacientes com doença renal em fase terminal dependentes da hemodialise; e instituições de turno integral para pessoas com deficiências em desenvolvimento.

¥Administrar as doses restantes para completar a série de três doses da hepatite b para aquelas pessoas que não receberam a série completa. A segunda dose deve ser administrada um mês depois da primeira dose; a terceira dose deve ser administrada, pelo menos, dois meses depois da segunda dose (com intervalo de pelo menos quatro meses depois da primeira dose). Se as vacinas combinadas das hepatites A e B (Twinrix) forem utilizadas, admnistrar as três doses para 0, 1 e 6 meses de idade, alternativamente, o calendário da quarta dose de Twinrix, administrado nos dias 0, 7, e 21 a 30, seguido por uma dose de reforço no mês 12, pode ser utilizada.

¥Pacientes adultos submetidos à hemodiálise ou com outras condições imunocomprometedoras, devem receber uma dose de 40 µg/mL (Recombivax HB), administrada no programa de duas ou três doses de 20 ug / ml (Engerix-B) administrado simultânemente num programa de quatro doses, de 0, 1, 2, e 6 meses.

 

Tabela 10 Vacinas que Devem Ser Indicadas para Adultos com Base nas Indicações Médicas e outras— Estados Unidos, 2012*†

Vacina

Gestação

Condição Imonocomprometedora (excluindo HIV)‡§||¶

Infecção de HIV ‡||#¶ CD4+ Contagem dos linfócitos

Homens que fazem sexo com homens (MSM).

Problemas cardíacos, Problemas crônicos pulmonares, Alcoolismo crônico.

Asplenia# (incluindo esplectomia eletiva e deficiências persistente do componente de suplemento .

Diabetes, Kidney Failure, Doença renal em estágio final, Submetido a hemodiálise.

Doença Hepática Crônica.

Profissionais da Saúde .

< 200 Cells/µL

> 200 Cells/µL

Influenza**††

1 dose TIV anualmente

1 dose TIV ou LIAV anualmente

1 dose TIV  anualmente

1 dose TIV or LAIV anualmente

Tétano, difteria, coqueluche (Td/Tdap)**‡

Dose única de reforço de substituição de Tdap por Td booster; após reforço de Td a cada 10 anos

Varicela**‡‡

Contraindicado

2 doses

Papiloma vírus humano,** §§ feminino

3 doses até 26 anos

3 doses até 26 anos

Papiloma vírus humano,** §§ masculino

3 doses  até 26 anos

3 doses  até 21 anos

Zoster§

Contraindicado

1 dose

Sarampo, caxumba, rubela**||

Contraindicado

1 ou 2 doses

Pneumocócica (polissacarídica)|||| ¶¶

1 ou 2 doses

Meningocócica**##

1 ou mais doses

1 ou mais doses

1 ou mais doses

Hepatite A**,***

2 doses

2 doses

2 doses

2 doses

Hepatite B**†††

3 doses

3 doses

3 doses

3 ou 4 doses

3 doses

Recomendado para todas as pessoas desta categoria, que se encontram dentro da idade exigida, e aqueles com falta de indícios de imunização (ex., não tem o ducumento de vacinação ou não há indícios de infecção prévia).

Recomendada no aso de algum outro fator de risco estiver presente (ex., orientação médica, profissional, estilo de vida ou outras indicações).

Sem recomendação.

 

   

Adaptado a partir do Centro de Controle e Prevenção de Doenças. Programa Recomendado de Imunização em Adultos – Estados Unidos, 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep (Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade) 2011;61:1Ð4. *Informações adicionais:

• Comitê Consultivo para Práticas de Imunização (ACIP) recomendações de vacinação e informação adicional estão disponíveis em athttp://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm.

• Informações sobre vacinas necessárias para viagens interncionais e recomendaçãos (ex., para hepatites A e B, meningocócica, e outras vacinas) estão disponíveis em http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm.

†Estes programas de vacinação indicam a faixa etária recomendada e as orientações médicas para as quais a administração das vacinas, atualmente licenciadas, é normalmente indicada para pessoas com 19 anos ou mais, a partir de 1 de Janeiro de 2012. Para todas as vacinas que estão sendo recomendadas no programa de imunização para  adultos, não é necessário reiniciar a série de vacinação, independentemente do tempo que transcorreu entre as doses. Vacinas licenciadas combinadas podem ser administradas sempre que a combinação dos componentes seja indicada, e, quando os componentes das outas vacinas não estão contraindicados. Para recomendações detalhadas sobre todas as vacinas, incluindo aquelas administrads, principalmente, em viajantes ou que estabelecidos durante o ano, consultar a bula dos fabricantes, e as declarações completas da ACIP  (http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm).

Vacinação contra varicela:

  ¥Todos os adultos sem indícios de imunidade contra a varicela (como definido abaixo) devem receber duas doses contra varicela de antígeno único ou a segunda dose, caso já tenham recebido a primeira.

¥ Atenção especial para a vacinação deve ser dada àqueles que:

¥Possuem contato muito próximo com pessoas com doença grave de alto risco (por exemplo, profissionais da saúde e familiares de pessoas em condições imunocomprometedoras) ou

¥Estão expostos a risco de doenças transmissíveis (ex., professores; funcionários de escolas infantis; domiciliados e membros da equipe de lugarres institucionais, incluindo instituições correcionais; estudantes universitários; militares; adolescentes e adultos que vivem em famílias com filhos; mulheres em idade fértil; e viajantes internacionais).

¥Gestantes devem ser examinadas para verificar de imunidade contra a varicela. Mulheres que não não apresentam indícios de imunidade, devem receber a primeira dose da vacina contra a varicela, após o parto ou pós de interrupção da gravidez antes da alta hospitalar. A segunda dose deve ser administrada de 4 a 8 semanas após a primeira dose.

¥Indícios de imunização contra a varicela nos adultos incluem o seguinte:

¥Documentação das duas doses da vacina contra varicela, pelo menos com duas semanas de intervalo.

¥Nascidos nos Estados Unidos da America antes de 1980 (embora para os profissionais de saúde e as gestantes, nascidos antes de 1980 não deve ser considerado um indício de imunidade).

¥A história da varicela é baseada nos diagnósticos ou verificação de varicela por um profissional da saúde (para o paciente relatar um histórico ou ter um caso atípico, ou leve, ou ambos, os profissionais de saúde devem procurar qualquer ligação epidemiológica a um caso típico de varicela ou se um exame laboratorial foi realizado no momento agudo da doença);

¥A história do herpes zoster baseada nos diagnósticos ou verificação de herpes zoster por um profissional da saúde.

¥ Evidência laboratorial de imunização ou a confirmação laboratorial da doença

¤Vacinação do Herpes zoster:

 ¥A dose única da vacina do herpes zoster é recomendada para adultos com 60 anos ou mais, independentemente de relatarem um episódio anterior de herpes zoster. Embora a vacina seja licenciada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso e pode ser administrada em pessoas com 50 anos ou mais, o ACIP recomenda que a vacinação comece aos 60 anos de idade.

¥ Pessoas com doenças crônicas podem ser vacinadas, a menos que sua condição constitui uma contraindicação, tais como a gravidez ou imunodeficiência grave.

¥ Embora a vacinação zoster não é recomendada especificamente para os profissionais da saúde, eles devem receber a vacina, se estiverem na faixa etária recomendada ||Vacinação contra sarampo, caxumba, rubéola (MMR):

   ¥ Adultos nascidos antes de 1957, geralmente são considerados imunes ao sarampo e a caxumba. Todos os adultos nascidos em 1957 ou depois, devem ter a documentação com uma ou mais doses da vacina MMR, exceto em casos que tenham contraindicação médica para a vacina, evidências laboratoriais de imunidade para cada uma das três doenças, ou a documentação de diagnóstico das pessoas que tiveram sarampo ou caxumba. Para a rubéola, a documentação do diagnostico da doença pelo portados, não é considerado um indicio aceitável de imunidade.

indicações para vacinação para o sarampo do sarampo:

¥A rotina de vacinação da segunda dose da vacina MMR, administrada, no mínimo, 28 dias após a primeira dose é recomendado para adultos que:

¥ São alunos de instituições de ensino superior,

¥Trabalham em unidades de saúde ou

¥Tem planos de realizarem viagens internacionais.¥Pessoas que receberam a vacina do vírus inativado (morto) contra o sarampo ou a vacina contra o sarampo do tipo desconhecido 1963-1967, devem ser revacinadas com duas doses da vacina MMR.

Indicações para vacinação contra caxumbas da caxumba:

¥ A rotina de vacinação da segunda dose da vacina MMR, administrada, no mínimo, 28 dias após a primeira dose é recomendado para adultos que:

¥ São alunos de instituições de ensino superior,

¥Trabalham em unidades de saúde ou

¥ Tem planos de realizarem viagens internacionais.

¥Pessoas vacinadas antes de 1979 tanto com a vacina morta da caxumba quanto com uma vacina de tipo desconhecido que estão expostas a um alto risco de infecção por caxumba (ex.profissionas que trabalham em clínicas médicas).

Indicações para vacinação contra rubéolaa Rubéola:

¥Para mulheres com idade fértil, independentemente do ano de nascimento, imunidade contra a rubéola deve ser determinada. Se não há evidência de imunidade, as mulheres que não estão grávidas devem ser vacinadas. As gestantes que não têm evidência de imunidade devem receber a vacina MMR após o parto, ou após a interrupção da gravidez antes da alta hospitalar. Os profissionais de saúde que nasceram antes de 1957:

 ¥Para os profissionais de saúde que nasceram antes de 1957 não vacinados que não têm indícios laboratoriais de sarampo, caxumba e/ou imunidade à rubéola ou a confirmação laboratorial de algumas destas doenças, as unidades de saúde devem considerar a vacinação de rotina para os profissionais da saúde, com duas doses da vacina MMR, no intervalo de tempo adequado para sarampo e caxumba ou uma dose da vacina MMR para a rubéola.

 

Tabela 10 Continuação da nota de rodapé

¦Condições imunocomprometedoras:

¥As vacinas inativadas são, geralmente, aceitáveis (por exemplo, pneumocócica, meningocócica e influenza [vacina inativada contra influenza]), e as vacinas vivas, geralmente o uso é evitado em pessoas com deficiências imunológicas ou condições imunocomprometedoras. Informações sobre as condições específicas estão disponíveis em http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm.

# Condições selecionadas para as quais Haemophilus em influenzae tipo b (Hib) podem ser utilizadas:

 ¥Uma dose da vacina Hib deve ser considerada para pessoas que têm anemia falciforme, leucemia ou infecção por HIV ou que tenham asplenia anatômica ou funcional, caso não tenham recebido anteriormente a vacina Hib.

 ** Abrangidas pelo Programa de Compensação por Lesões Causadas Por Vacinas. Vacinação contra Influenza.

¥A vacinação anual contra a influenza é recomendada para todas as pessoas a partir de seis meses de idade.

¥ Pessoas a partir de seis meses de idade, incluindo gestantes, podem receber a vacina inativada trivalente (TIV).

¥ Adultos saudáveis e mulheres não grávidas com menos de 50 anos, sem condições de alto risco, podem receber tanto a vacina contra influenza intranasal viva, atenuado (LAIV) (FluMist) quanto a TIV. Os profissionais de saúde que cuidam de imunodeprimidos (ou seja, aqueles que necessitam de cuidados em ambiente isolado) devem receber TIV em vez de LAIV. Outras pessoas devem receber TIV.

¥ As vacinas TIVs administradas por via intramuscular ou por via intradérmica são opções para os adultos com idades entre 18 a 64 anos.

¥Adultos com idade igual ou superior a 65 anos, podem receber tanto a dose padrão como a dose alta da TIV (Fluzone de alta dosagem).

Vacinação contra tétano, difteria, e coqueluche acelular (Td/Tdap):

 ¥Administrar uma dose única de dTpa para os adultos com idade inferior a 65 anos que não tenham recebido anteriormente a vacina, ou, administrar dTpa nas pessoas cuja procedência de vacinação não é  conhecida, como reforço de substituição de Td aplicada a cada 10 anos.

¥ DTpa é recomendado especificamente para as seguintes pessoas:

¥Grávidas com mais de 20 semanas de gestação.

¥Adultos independente da idade, que são contatos próximos de crianças menores de 12 meses de idade (por exemplo, pais, os avós, ou os profissionais das escolas infantis).

¥Profissionais da área da saúde.             

¥Tdap pode ser administrada, independentemente do intervalo de tempo, desde a mais recente das vacinas contendo tétano ou difteria.

¥Gestantes não vacinadas durante a gravidez devem receber a vacina Tdap imediatamente após o parto.

¥Adultos com 65 anos ou mais podem receber Tdap.

¥Adultos com um histórico desconhecido ou a série de três doses incompletas da vacina, devem receber a série primária de três doses ou completar com as doses restantes da vacina contendo Td. A Tdap deve ser substituída por uma dose única de Td na série de vacinação, sendo preferencialmente a primeira dose de Tdap.

 ¥Para adultos não vacinados, administrar a primeira das duas doses com intervalo de, pelo menos, 4 semanas e a terceira dose entre seis a doze meses após a segunda dose.

¥Se a seria de vacinação não foi completadas (ex., menos do que três doses), administrar as doses restantes. Consulte as recomendações do ACIP para a administração de Td/dTpa como tratamento de lesões*.

¤¤Vacinação contra o papiloma virus humano (HPV):

¥Duas vacinas foram licenciadas para uso em mulheres, vacina HPV bivalente (HPV2) e a vacina HPV quadrivalente (HPV4), e uma vacina HPV para uso nos homens (HPV4).

¥Para as mulheres, tanto a HPV4 quanto a HPV2, como rotina de vacinação, é recomendada uma série de tres doses aos 11 ou 12 anos, e para mulheres que não foram vacinadas anteriormente dos 13 até 26 anos.

¥Para os homens, como rotina de vacinação, é recomendada uma série de três doses aos 11 ou 12 anos, e para os homens que não foram vacinados anteriormente, dos 13 até 21 anos. Homens com idade entre 22 e 26 podem ser vacinados.

¥As vacinas HPV não são feirtas com microorganismos vivos e podem ser administradas em pessoas que são imonocomprometidas devido à infecção (inclindo infecção por HIV), doeças ou por medicamentos. A vacina é recomendada para pessoas imunocomprometidas até os 26 anos, para pessoas que não receberam nenhuma de todas as doses, quando eram mais jovens. A resposta à imunização e a eficácia da vacina podem ser menos do que em pessoas imunocompetentes.

¥Homens que fazem sexo com homens (MSM) podem especialmente se beneficiar da vacina para prevenir o condiloma e o câncer anal. A vacina HPV4 é recomendada para MSM até os 26 anos, para aqueles que não receberam nenhuma de todas as doses, quando eram mais jovens. 

¥Idealmente, a vacina deve ser administrada antes da potencial exposição ao HPV através da atividade sexual; entretanto, as pessoas que são sexualmente ativas ainda devem ser vacinadas de acordo com as recomendações com base na faixa etária. A vacina HPV pode ser admistrada em pessoas com histórico de berrugas genitais, teste de papanicolau anormal ou teste te DNA com HPV positivo.

¥A série completa tanto para HPV4 quanto para HPV2 consiste em tres doses. A segunda dose deverá ser administrada um ou dois meses depois da primeira dose; a terceira dose deverá ser administrada seis meses depois da primeira dose (intervalo de, pelo menos, 24 semanas depois da primeira dose).

¥Embora a vacinação não seja especificamente recomendada para profissionais da saúde, baseados em sua profissão, eles devem receber a vacina HPV caso eles se enquadrem na faixa etária.

||||Vacinação polissacarídica pneumocócica (PPSV):

¥Vacinar todas as pessoas com as seguintes indicações:

¥A partir dos 65 anos sem historic de vacinação de PPSV;

¥Adultos com menos de 65 anos com doença pulmonar crônica (incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema e asma); doenças cardiovasculares crônicas; diabetes mellitus; doença hepática crônica (incluindo cirrose); alcoolismo; implantes cocleares; vazamento de fluido cerebroespinhal; condições imunocomprometedoras; e asplenia anatômica ou funcional (por exemplo, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, asplenia congênita ou adquirida, disfunção do baço, ou esplenectomia [se for necessário realizar a esplenectomia eletiva a vacina deverá ser aplicada com, pelo menos, 2 semanas antes da cirurgia]).

¥Residentes em lares para idosos ou que trabalham longos períodos em clínicas médicas.

¥Fumantes.

¥Pessoas com infecção assintomática ou sintomática pelo HIV devem ser vacinadas o mais rápido possível após o diagnóstico.

¥Quando submetidos à quimioterapia ou outras terapias imunosupressivas, devem ser levados em consideração, o intervalo entre a vacinação e a iniciação da terapia imunosupressora. O intervalo entre a terapia e a vacina deve ser de pelo menos duas semanas. A vacinação deverá ser evitada quando a pessoa estiver sendo submetida a quimioterapia  ou radioterapias.

¥A rotina de uso do PPSV não é recomendada para índios americanos ou nativos do Alasca ou em outras pessoas com menos de 65 anos, a menos que tenham condições médicas adjacentes que a vacina PPSV seja indicada. No entanto, as autoridades de saúde pública podem considerar recomendável a vacina PPSV para índios americanos ou nativos do Alasca que moram em áreas de alto risco de doenças pneumocócicas invasivas. ¦¦Revacinação com  PPSV:

 ¥A revacinação, de dose única, após cinco anos da primeira dose, é recomendada para pessoas com idadade entre 19 a 64 anos com insuficiência renal crônica ou síndrome nefrótica; para pessoas com asplenia anatômica ou funcional (por exemplo, anemia falciforme ou esplenectomia); e para as pessoas em condições imunocomprometedoras.

 ¥Pessoas que receberam PPSV antes dos 65 anos, para qualquer indicação, devem receber uma segunda dose da vacina aos 65 anos ou mais, se, pelo menos, cinco anos se passaram desde uso da dose anterior.

¥ Não são necessárias doses adicionais para pessoas vacinadas com PPSV durante ou após a idade de 65 anos.

##Vacinação Meningocócica:

¥Administrar duas doses da vacina conjugada meningocócica quadrivalente (MCV4), com intervalo de pelo menos, dois meses para adultos com asplenia funcional ou deficiência persistente do componente de complemento.

¥Pessoas infectadas com o virus HIV que foram vacinadas, também devem receber duas doses da vacina.

 ¥Administrar uma única dose da vacina meningocócica para microbiologistas rotineiramente expostos a isolados de Neisseria meningitidis, militares e pessoas que viajam ou vivem em países em que a doença meningocócica é hiperendêmica ou epidêmica.

¥Alunos do primeiro ano da faculdade até 21 anos, que vivem em casas de estudantes, devem ser vacinados, caso não tenham recebido uma dose aos 16 anos ou depois.

¥A vacina MCV4 é aconselhável para adultos com qualquer uma das indicações anteriores, com idade igual ou inferior a55 anos; vacina polissacarídica meningocócica (MPSV4) é a mais indicada para pessoas com 56 anos ou mais.

Tabela 10 Continuação da nota de rodapé

¥ É recomendada a revacinação com MCV4 a cada cinco anos para adultos previamente vacinados com MCV4 ou MPSV4 que permanecem expostos a situações aumentadas de risco (Ex., adultos com asplenia anotomica ou funcional ou deficiências persistente do componente de complemento).

***Vacinação contra hepatite A:

¥ Vacinar qualquer pessoa que busca proteção contra infecção do vírus da hepatite A (HAV) e pessoas com qualquer uma das seguintes indicações:

¥MSM que praticam sexo com homens e usuarios de drogas injetáveis.

¥ Pessoas que trabalham com primatas infectados pelo VHA ou com HAV em de laboratório de pesquisas.

¥Pessoas com doença hepática crônica e pessoas que recebem concentrados de fator de coagulação.

¥Pessoas que viajam ou trabalham em países que têm endemicidade alta ou intermediária da hepatite A.

 ¥Pessoas não vacinadas que possuam contato pessoal (por exemplo, familiares ou babá) ou uma criança adotada de outro país com endemicidade alta ou intermediária, devem ser vacinadas nos primeiros 60 dias após a chegada aos Estados Unidos. (Veja acima para obter mais informações sobre recomendações de viagens). A primeira dose de duas séries da vacina contra a hepatite A, deve ser administrada assim que a adoção for efetivada, de preferência no prazo de duas ou mais semanas antes da chegada do adotado.

¥A formulação da vacina com antígeno único deve ser administrada em duas doses tanto para 0 e 6 até 12 meses (Havarix) quanto para 0 e 6 até 18 meses (Vaqta). Se a combinação das vacinas de hepatite A e B (Twinrix) for usada, administrar tres doses em crinaças com idade de 0, 1 e 6 meses; alternativamente, o programa de 4 doses deverá ser utilizado. Vacinação contra hepatite B:

¥ Vacinar pessoas com qualquer uma das seguintes indicações ou qualquer pessoa em busca de proteção contra a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV):

¥Pessoas sexualmente ativas que trocam de parceiro com frequência, relação mutuamente monogâmica (por exemplo, pessoas com mais de um parceiro sexual nos últimos 6 meses); pessoas que procuram a avaliação ou tratamento para uma doença sexualmente transmissível (DST); usuários atuais ou recentes de drogas injetáveis; e MSM

¥ Os profissionais de saúde e trabalhadores de segurança pública, que estão expostos ao sangue ou outros fluidos corporais potencialmente infecciosos.

¥ Pessoas com diabetes com menos de 60 anos, logo que possível, após o diagnóstico; pessoas com diabetes com 60 anos ou mais, a critério do médico que acompanha o tratamento, com base no aumento da necessidade de assistência de monitoramento de glicose no sangue; a probabilidade de contrair a infecção da hepatite B, suas complicações ou seqüelas crônicas; e a probabilidade de resposta imunológica à vacina.

¥Pessoas com doença renal no estágio final, incluindo pacientes submetidos à hemidialise; pessos com o vpirus HIV e pessoas com doença hepática crônica.

¥ Contato com familiares e parceiros sexuais que possuem infecção crônica pelo HBV; clientes e funcionários de instituições para pessoas com deficiências em desenvolvimento; e os viajantes internacionais para países com alta ou intermediária prevalência de infecção crônica pelo HBV.

¥Todos os adultos nas seguintes configurações: unidades de tratamento de DST; unidades de exames e tratamento para HIV; instituições que prestam serviços de tratamento e prevencão ao uso de drogas; unidades de cuidados de saúde que visam serviços para os usuários de drogas injetáveis e homens que fazem sexo com homens; prisões; unidades e programas para cuidados de pacientes com doença renal em fase terminal dependentes da hemodialise; e instituições de turno integral para pessoas com deficiências em desenvolvimento.

¥Administrar as doses restantes até completar a série de três doses da hepatite B para aquelas pessoas que não receberam a série completa. A segunda dose deve ser administrada um mês depois da primeira dose; a terceira dose deve ser administrada, pelo menos, dois meses depois da segunda dose (com intervalo de pelo menos quatro meses depois da primeira dose). Se as vacinas combinadas das hepatites A e B (Twinrix) forem utilizadas, admnistrar as três doses para 0, 1 e 6 meses de idade, alternativamente, o calendário da quarta dose de Twinrix, administrado nos dias 0, 7, e 21 a 30, seguido por uma dose de reforço no mês 12, pode ser utilizada.

¥Pacientes adultos submetidos à hemodiálise ou com outras condições imunocomprometedoras, devem receber uma dose de 40 µg/mL (Recombivax HB), administrada no programa de duas ou três doses de 20 ug / ml (Engerix-B) administrado simultânemente num programa de quatro doses, de 0, 1, 2, e 6 meses.

Devido ao risco de tétano neonatal e do efeito protetivo dos anticorpos toxóides do tétano transplacental,¹⁰⁷ todas as gestantes que não receberam a vacina Td dentro de 10 anos devem receber esta vacina durante a gestação.⁹⁸; se a vacina dTpa não foi dada, a vacinação dTpa deve ser dada ao invés da Td, de preferência depois de 20 semanas de gestation.108 As mulheres que ainda não iniciaram ou completaram a série de Td primária, devem iniciar ou concluir esta série durante a gravidez. Se a série não for concluído durante a gravidez, deve ser concluída em seguida ao nascimento. A vacina contra influenza é recomendada para todas as gestante durante a temporada de gripes⁷⁸ devido ao umento de hospitalizações e mortalidade em grestantes infectadas com influenza durante a gestação. ^109-111 Também é recomendado que todas as mulheres, grávidas ou não, sob o risco de adquirirem hepatite B, que nao receberam a série completa de vacina contra hepatite B, também aquelas que começaram ou completaram a série durante a gestação. ⁷²

Ambas as vacinas MMR, varicela-zoster, e contra a varíola não devem ser administradas em gestantes, embora exista a vacinação inadvertida de MMR e de varicela durante a gravidez, não são razoes pelas quais deve-se interromper a gravidez.⁵²

Para a maioria das outras vacinas, o risco relativamente baixo de administração das vacinas em gestantes e o possível benefício da vacinação, reuer uma análise cuidadosa, antes de tomar a decisão de vacinas a gestante. A recomendação para as mulheres grávidas, que viajarão para uma região onde o risco de febre amarela é alto, é ser vacinada,¹¹² exemplificando o  equilíbrio de preocupações e do risco-benefício. Diferente das vacinas da febre amarela e da varíola, não há indícios que a vacinação tanto com as vacinas vivas quanto com as inativadas afetam a segurança do leite materno, e nem leite materno interfere na resposta à imuneização das crianças.^113Ð115 Crianças em fase de amamentação devem ser vacinadas no mesmo programa.¹⁰ É contraindicado administrar a vacina contra a varíola para lactantes devido à possibilidade de espalhar a varíola do local de vacinação para o bebê. Há uma precaução contra a administração da vacina contra a febre amarela para mães que amamentam, por causa de dois relatos de casos de doença neurológica nos bebes em fase de amamentação, após a vacinação contra a febre amarela na mãe. Portanto, mulheres que amamentam não devem ser incentivadas a viajar para locais com febre amarela endemica, mas se não é possível evitar a viagem para estas áreas, a mulher deverá ser vacinada.¹¹²

 

Imunização de indivíduos com imunidade alterda

Diminuição da função imunológica afeta ambos o risco e o benefício da vacinação. Um sistema imunológico gravemente comprometido pode, geralmente, fazer com segurança a vacina viva, atenuada ou diminuir a eficácia da vacina inativada; imunocomprometimento também pode tornar os indivíduos mais suscetíveis à doença, aumentando, assim, o benefício da vacinação.

Em geral, todas as vacinas inativadas podem ser administradas com segurança em indivíduos imunocomprometidos, a eficácia da vacina poderá variar, dependendo da natureza do déficit imunológico e da a extensão da imunodeficiência [Tabela 12]. O uso de vacinas vivas, atenuadas é contraindicada em muitos indivíduos imunocomprometidos. A decisão de administar estas vacinas é baseada no nível e na base para a deficiência imunológica, o risco da doença do paciente, e as características da própria vacina.

 

Tabela 11 Programa de Imunização para Pessoas de 4 Meses a 18 Anos Aqueles começaram Tarde ou  Aqueles que Estão mais do que  1 Mês Atrás—Estados Unidos, 2012*
Pessoas com idades de 4 Meses até 6 Anos
Vacina	Idade mínima para a dose 1	Intervalo mínimo entre as doses.
Hepatite B	Nascimento	Dose 1 para Dose 2	Dose 2 para Dose 3	Dose 3 para Dose 4	Dose 5 para Dose 6
Rotavírus†	6 semanas	4 semanas	8 semanas E, pelo menos, 16 semans depois da dose 1; idade mínima para a última dose é 24 semanas.
Difteria, tétano, coqueluche‡	6 semanas	4 semanas	4 semanas	6 meses	6 meses‡
Haemophilus influenzae type b§	6 semanas	4 semanas Se a primeira dose administrada em pessoas mais jovens  do que 12 meses 8 semanas (como  dose final) Se a primeira dose for administrada etre 12–14 meses Doses adicionais não serão necessárias Em crianças saudaves de a primeira dose administrada  na idade de 15 meses ou mais	4 semanas Se a idade atual é mais jovem do que 12 meses 8 semasn (para a dose final)§ Se a idade atual é mais de 12 meses Ou mais e a primeira dose administrada antes dos 12 meses e  a segunda dose administrada antes dos 15 meses Doses adicionais não serão necessárias se foi admnistrada uma dose anterior aos 15 meses ou mais	8 semanas (para dose final) Esta dose é necessária apenas para crianças com idade 12 a 59 meses que receberam 3 doses antes dos 12 meses.
Pnemocócica||	6 semanas	4 semanas se a primeira dose for administrada na idade de 12 meses ou menos 8 semanas (como dose final para crianças saudáveis) Se a dose administrada na idade de  12 meses ou mais ou na idade atual de 24 meses atá 59 meses Doses adicionais não são necessárias para crianças saudáveis Se a primeira dose for administrada na idade de 24 meses ou mais .	4 semanas Se a idade atual for inferior a 12 meses 8 semanas (como a dose final para crianças saudáveis) Se a idade atual for de 12 meses ou menos não são necessárias Doses adicionais para crianças saudáveis se reberam a dose anterior com 24 meses ou mais.	8 semanas (para dose final) Esta dose é necessária apenas para crianças com idade 12 a 59 meses que receberam 3 doses antes dos 12 meses ou para crianças de auto risco que receberam 3 doses em qualquer idade.
Poliovírus Inativado¶	6 semanas	4 semanas	4 semanas	6 mesesIdade mínima Para a dose final
Meningocócica#	9 meses	8 semanas#
Sarampo, caxumba, rubéola**	12 meses	4 semanas
Varicela††	12 meses	3 meses
Hepatite A	12 meses	6 meses
Pessoas de 7 até 18 anos
Tétano, difteria/ coqueluche‡‡	7 anos‡‡	4 semanas	4 semanas Se a primeira dose for administrada antes dos 12 meses de idade 6 meses Se a primeira dose for adminitrada aos 12 meses de idade  ou mais .	6 meses Se a primeira dose for administrada Aos 12 meses de idade ou mais.
Papiloma vírus humano§§	9 anos	Rotina de Intervalos de dosagem recomendados §§
Hepatite A	12 meses	6 meses
Hepatite B†	Nascimento	4 semanas	8 semanas (e pelo mesnos 16 semanas depois da primeira)
Poliovírus Inativado ¶	6 semanas	4 semanas	4 semanas¶	6 meses¶
Sarampo, caxumba, rubéola #	12 meses	4 semanas
Varicela††	12 meses	3 meses Se a idade for menos de 13 anos 4 semanas Se a idade for mais de 13 anos.

 

Adaptado do Centro para Controle e Prevenção de Doenças. Progrma de Imunização Recomendada para pessoas de 0 a 18 anos – Estados Unidos, 2012. MMWR Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade (Morb Mortal Wkly Rep) 2012; 61:1Ð4.

*A tabela abaixo fornece o programa de atualização e o interval mínimo entre uma dose e outra para crianças, cuja vacinação está em atraso. A série de vacinas não precisa ser reiniciada, independentemente do tempo que decorreu entre cada dose. Use a seção apropriada para a idade da criança. Rotavírus (RV) vacinas (RV-1 [Rotarix] e RV-5 [Rota Teq]):

 ¥A idade maxima é de 14 semanas, 6 dias e 8 meses para a primeira dose da série e 0 dias para a dose final da série. A vacinação não deverá ser inicada em crianças com idade de 15 semanas, 0 dias ou mais.

¥Se a vacina RV-1  foi administrada como a primeira dose, a segunda e a terceira dose não são necessárias.

A vacina contra difteria, toxóides tetânicos e a coqueluche acelular (DTaP):

¥A quinta dose não é necessária, se a quarta dose foi administrada aos 4 anos de idade ou mais. ¤Vacina conjugada Haemophilus influenzae tipe b (Hib):

¥A vacina Hib deve ser considerada para pessoas não vacinadas aos 5 anos de idade ou mais, que têm as doenças falciforme, leucemia, infecção pelo HIV, ou asplenia anatômica ou funcional.

¥Se as primeiras duas doses foram de PRP-OMP (PedvaxHIB ou Comvax) foram administradas aos 11 meses de idade ou menos, a terceira dose (e última) deverá ser administrad entre 12 e 15 meses de idade, com intervalo de, pelo menos, 8 semanas após a segunda dose.

¥ Se a primeira dose foi administrada dos 7 aos 11 meses, a administração da segunda dose, com intervalo de, pelo menos, 4 semanas e a dose final de 12 a 15 meses de idade.

||Vacinas Pneumocócicas (idade mínima: 6 semanas para a vacina pneumocócica conjugada [PCV]; 2 anos para a vacina polissacarídica pneumocócica [PPSV]):

 ¥para crianças com idade entre 24 a 71 meses com condiçoes médicas adjacentes, administrar uma dose de PCV, se as três doses de PCV foram receitadas previamente, ou administrar duas doses de PCV com intervalo de, pelo menos, 8 semanas se, menos do que três doses de PCV foram indicadas previamente.

¥Dose única de PCV pode ser administrada para certas crianças de 6 até 18 anos  com condições méicas adjacentes. Ver detalhes da programação para faxa etária especifica.

¥Administrar PPSV para crianças de 2 anos de idade ou mais com certas condições médicas adjacentes. Ver Nuorti JP and Whitney CG.⁷⁷

¦Vacina Inativada do poliovirus (IPV):

¥A quarta dose não sera necessária se a Terceira dose foi administrada aos 4 anos de idade ou mais, com interval de, pelo menos 6 meses depois da dose anterior.

¥Nos primeiros 6 meses de vida, a idade mínima e o intervalo mínimo são recomendados apenas se a pessoas está sob risco iminente, esposta a circulação do poliovírus (ex. viajar para regiões pólio-endemicas durante o surto).

¥Para residentes nos EUA, a IPV não é rotineiramente recomendado para pessoas com 18 anos ou mais.

#Vacinas conjugadas Meningocócicas quadrivalente (MCV4) (idade mínima: 9 meses para Menactra [MCV4-D]; 2 anos para Menveo [MCV4-CRM]):

¥ver tabelas 7 e 8 para mais orientações.**Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR):

 ¥ Administrar a segunda dose de rotina de 4 a 6 anos. O intervalo mínimo entre as duas doses de MMR é de 4 semanas. Vacina contra a varicela:

¥ Administrar a segunda dose de rotina de 4 a 6 anos.

¥ Se a segunda dose foi administrada com intervalo de, pelo menos, 4 semanas após a primeira dose, isso pode ser validada.

Vacina com toxóides de tetânicos e dfitéricos (Td) e vacina com toxóides tetânico e diftérico e coqueluche acelular (Tdap):

¥Para crianças de 7 a 10 anos de idade, que não foram completamente imunizadas na infância com a série de vacina DTaP, esta série de vacinas deverá ser substituída pela vacina de dose única de Td na série de atualizações (catch-up); se alguma dose adicional for necessária, utilizar a vacina Td para estas crianças, para adolescentes a Tdap não pode ser aplicada.

¥ Uma dose de vacina tríplice (DTaP) pode ser administrada inadvertidamente em crianças entre 7 a 10 anos, pode ser validada como parte da série de atualização da vacina (catch-up). Esta dose pode contar como a dose dTpa para adolescente ou a criança pode receber, posteriormente, uma dose de reforço de dTpa entre 11 e 12 anos. ¤¤A vacina contra o papilomavírus humano (HPV4 [Gardasil] e HPV2 [Cervarix]):

¥ Administrar a série de vacinas para mulheres (tanto a HPV2 como a HPV4) e para homens (HPV4) de 13 a 18 anos, se o paciente não for previamente vacinado.

¥ Utilizar a rotina de intervalos recomendados para os intervalos das doses de atualização (catch-up) da vacina; ver tabela 8.

 

Pacientes com Câncer

O tratamento de indivíduos com doenças malignas muda continuamente, com o advento de novos agentes quimioterápicos e biológicos. Ao revisar a literatura, os profissionais da saúde devem estar cientes dos efeitos de diferentes agentes quimioterápicos, em doses clínicas, sobre o sistema imunológico. Estudos sugerem que os indivíduos, com tumores sólidos, respondem bem às vacinas inativadas. ^116,117 Para a maioria dos indivíduos com tumores sólidos que precisam de vacinas é aconselhável vacinar com vacinas inativadas, o mais rápido possível, e antes do início da quimioterapia. Pacientes com tumores sólidos são, muitas vezes, mais idosos, e mais propensos a doenças infecciosas. Vacinação pré-quimioterapia pode resultar em menos interrupções dos ciclos de quimioterapia e um melhor resultado do tratamento. ¹¹⁸ Em geral, o tratamento com agentes antimetabólitos, agentes alquilantes e radiação diminuem a eficácia das vacinas inativadas e, a vacina viva atenuada é  contraindicada. Malignidades hematológicas e seus tratamentos resultam em imunossupressão, os defeitos do sistema imunológico, e aumento da susceptibilidade e em muitas outras doenças infecciosas comuns. ^119Ð121 Infelizmente, muitas vezes, a vacinação não resulta em uma resposta protetora. ^117,120Ð126 No entanto, o benefício potencial da vacinação com vacinas inativadas compensam o risco, e o ACIP recomenda que indivíduos com doenças malignas hematológicas, recebam a vacina inativada influenza trivalente, anualmente e a vacinação contra o pneumococo, conforme a necessidade. Também deverá ser considerada a vacina contra tétano e difteria nestes indivíduos. Revacinação com as vacinas contra o sarampo e a varicela, também foi sugerido, em certos casos, mas de forma cuidadosa. ¹²⁷ A eficácia deficiente das vacinas em muitos indivíduos, torna importante que todo o pessoal do hospital e os familiares sejam vacinados, conforme a necessidade.

 

 

 

Tabela 12 Vacinação de Pessoas com Deficiência Imune Primária e Secundária
Categoria	Imunodeficiência Específica	Vacinas Contraindicadas	Risco Específico de vacinas ecomendadas*	Eficácia e Comentários
Primaria
Linfócito B (humoral)	Deficiência grave de ainticorpos (por exemplo, agamaglobulinemia ligada ao X e imunodeficiência comum variável)	Poliovírus Oral (OPV)† Rubéola, vacina viva atenuada contra Influenza (LAIV) BCG Ty21a (tifóide oral viva) Febre amarela	Pneumocócica Considerar a vacina contra o  sarampo Varicela.		A eficácia de qualquer vacina será incerta, se isso depender apenas da resposta humoral; Imuno globulina intravenosa Interfere na resposta imune à vacina do sarampo e possivelmente a vacina contra varicela .
	Anticorpos deficientes menos graves (ex., deficiência seletiva de IgA e deficiência de subclasses de IgG).	OPV† outras vacinas vivas parecem ser seguras BCG e febre amarela.	Pneumocócica		Todas as vacinas com resposta eficaz à imunização Podem ser atenuadas
Linfócito - T (celula mediadora e humoral)	Defeitos completos (doença imunodeficiente combinada grave [SCID], DiGeorge síndrome completa DiGeorge)	Todas as vacinas vivas‡§	Pneumocócica		A vacina pode ser ineficaz.
	Defeitos parciais (ex. A maioria dos pacientes com a Sindrome DiGeorge, Syndrome de Wiskott-Aldrich, e a ataxia telangiectasia	Todas as vacinas vivas‡§	Pneumocócica Meningocócica Haemophilus influenzae tipe B (Hib) (se não foi aplicada na infância).		Eficácia de qualquer vacina depende do grau de imunosupressão
Complemento	Deficiency of early components (C1,C2, C3, and C4)	Nenhuma	Pneumocócica Meningocócica		Todas as vacinas de rotina provavelmente eficazes
	Deficiency of late components (C5–C9) and C3, properdin, factor B	Nenhuma	Pneumocócica Meningocócica		Todas as vacinas de rotina provavelmente eficazes.
Função fagocitária	Doença granulomatosa crônica, deficiência de adesão de leucócitos, e deficiência de mieloperoxidase	Vacinas de bactérias vivas‡	Pnemocócica||		Todas as vacinas inativadas seguras seguras e provavelmente eficazes Vacinas viral vivas seguras e eficazes .
Secundárias
	HIV/AIDS	OPV Varíola BCG LAIV Suspender a vacina MMR e a varicella em pessoas imunocomprometidas graves A vacina contra febre amarela poderá ter contraindicações ou precauções, dependendo dos parâmetros clínicos da função imunológica**.	Pneumocócica Considerar Hib (se não administrada na infância) e a vacina meningocócical		MMR, varicela e todas as vacinas inativadas, Incluinda a vacina inativada contra influenza, podem ser eficazes¶
	Neoplasia maligna,  transplante, imunossupressão ou radioterapia	Viral viva e bacteriana, Dependendo do estado imunológico	Pneumococcal		A eficácia de qualquer vacina depende do grau de imunosupressão.
	Asplenia	Nenhuma	Pneumocócica Meningocócical Hib (se não administrada na infância).		Todas as vacinas de rotina provávelmente eficazes.
	Doença renal crônica	LAIV	Pneumocócica Hepatite B		Todas as vacinas de rotina provávelmente eficazes.

 

O transplante humano de células-tronco

O transplante humano de células-tronco (HSCTs) é utilizado para tratar doenças neoplásicas, doenças hematológicas, síndromes de imunodeficiência, deficiência enzimática congênita e doença autoimune. Nos transplantes de medula óssea alogenico, o receptor adquire o sistema imunológico do doador¹²⁸ e pode herdar a imunidade baseada nas vacinas do doador. ^129Ð132 Estudos têm demonstrado que a imunida pré-existente e a imunidade baseada nas vacinas do doador decaem significativamente nos primeiros 4 anos após o transplante alogênico ou autólogo.^{133 Ð135}

Para manter a imunidade para determinadas doenças em que é prevista diminuição da imunidade natural ou induzida por vacinação , o ACIP recomenda que a adminsitração de 3 doses da vacina DTaP, iniciando em 6 meses após o transplante para crianças menores de 7 anos.¹⁰ Para crianças com 7 anos ou mais e adultos, duas doses da vacina DT deverá ser administrada, inciando em 6 meses após o transplante seguido da vacina de Tdap. As três doses da vacina conjugadas contra influenza H, três doses de vacina inativada contra poliomielite, e três doses de vacina contra hepatite B são recomendadas para todos os pacientes transplantados a partir 6 a 12 meses após o transplante. Por causa do atraso na resposta às vacinas de células T- independentes observados em pacientes submetidos ao TCTH e a ocorrência precoce da doença pneumocócica em pacientes submetidos ao TCTH, a Sociedade Americana de Transplante de Medula recomenda a vacinação de três a quatro vezes com a vacina pneumocócica conjugada 13-valente de 3 a 6 meses após o transplante de medula óssea, seguido pela vacinação com a vacina pneumocócica 23-valente. ¹³⁶ Um ano após o transplante, todos os indivíduos com mais de 2 anos devem receber a vacina pneumocócica 23-valente para aumenetar a imunidade pneumocócica. A vacina contra a influenza deve ser administrada anualmente. A vacina MMR é recomendada 24 meses após o transplante para pacientes transplantados que não têm doença do enxerto versus hospedeiro ou imunossupressão contínua. A vacina contra MMR e a varicela estão contraindicadas em pacientes transplantados que têm a doença do enxerto versus hospedeiro ou imunossupressão contínua. Devido a pouca informação sobre o risco de vacinação contra a varicela, em pacientes submetidos ao TCTH, as decisões para vacinar estes pacientes devem ser tomadas com base individual. Se for tomada a decisão de vacinar um paciente TCTH com a vacina contra a varicela, deve ser administradas dois anos após transplante. ^136,137

Para minimizar o risco do paciente transplantado, adquirir uma doença possível de ser evitada pela vacinação, todos os contatos próximos devem ser atualizadas com todas as vacinas. Sempre que possível, os contatos próximos devem receber vacinas inativadas, em vez de vacinas atenuadas. O risco do paciente transplantado HSCT ser vacinado contra a varicela ou  MMR associada ao vírus é baixa, então os contatos mais próximos devem receber estas vacinas, casa seja necessário.^10,136 Os membros da família que desenvolveram uma erupção associada a vacina contra varicela, devem evitar o contacto com o paciente o transplantado (HSCT), e a erupção deverá ser tapada. Os contatos mais próximos que receberam a vacina MMR e desenvolveram febre ou rupção, também devem evitar o contato com pacientes submetidos ao HSCT.

 

Vacinação de Pessoas com Deficiência Primaria Imune

Deficiência primária imune são geralmente agrupadas em quatro categorias principais: (1) defeitos na células B, (2) defeitos na células T, (3) deficiências do complemento e (4) defeitos nas células fagocíticas. Os médicos devem estar cientes de que, em algumas síndromes de imunodeficiência primária, a fisiopatologia da doença não é bem estabelecida, e no âmbito das deficiências não podem ser bem definidas.^138,139 Como regra geral, as vacinas inativadas podem ser dadas de forma segura para os indivíduos com deficiências imunológicas primárias, apesar da sua eficácia ser  definida pelo tipo de deficiência imonológica e sua gravidade. Vacinas vivas atenuadas não devem ser administradas em indivíduos com deficiências imunológicas graves. As modalidades de tratamento, tais como imunoglobulina intravenosa crônica (IVIg), podem fazer  uso de vacinas, como a tríplice viral (MMR). A vacina contra varicela é impraticável. Em indivíduos com deficiências graves de anticorpos, como X-linked agamaglobulinemia e immunodeficiencia comum variada, as vacinas: oral para poliomielite, varíola, BCG, vivo atenuada para influenza, febre tifóide e as vivas orais são contraindicadas^8,140,141 Apesar das vacinas inativadas poderem ser administradas de forma segura para individuos que possuem deficiência grave de anticorpos, a sua eficácia é questionável. Pacientes com deficiências parciais de anticorpos são mais propensos a dar uma resposta imune eficaz e deverá ser administradas as vacinas inativadas de rotina, como IPV, dTpa, Hib e vacinas pneumocócicas. Indivíduos com defeito na célula T, não devem receber a vacina viva atenuada. A administração das vacinas inativadas para indivíduos com defeito na célula T é segura e, geralmente, eficaz; mas a resposta para a vacinação poderá varias de cordo com  a gravidade da doença. Não há contraindicações para as vacinação em indivíduos com deficiencia do complemento; devido ao aumento do risco da doença meningocócica em individuoas com esta deficiencia (C5 to C9, properidin, fator H ou fator D), é recomendado a  vacina meningocócica conjugada primária de duas doses. Para crianças de 9 e 23 meses, as vacinas devem ser dadas com intervalo de três meses.96 Para crianças expostas ao alto rsico de doença meningocócica, tal como a asplenia anatômica ou funcional, a primeira vacina meningocócica deverá iniciar aos 2 anos de idade seguido pela segunda dose dois meses depois. Em ambos os casos, o reforço da vacina deverá ser aplicado tres anos depois de completar a série da vacinação primária e depois a cada cinco anos. Indivíduos com deficiências do complemento (particularmente C1 a C4) e indivíduos com asplenia anatômica ou funcional entre 19 e 64 anos devem receber uma única dose da vacina pneumocócica 23-valente , além das vacinas pneumocócicas comuns na infância.^77,100,142 Vacinas de bactérias vivas são contraindicadas em todos os indivíduos com deficiências na função fagocitária. Com exceção dos indivíduos com doença granulomatosa crônica, todos os indivíduos com déficits na função fagocitária, devem receber a dose única da vacina pneumocócica 23-valente, além das vacinas pneumocócicas comuns na infância.¹⁰⁰

 

Vacinação de Indivíduos Infectados com o Vírus HIV

A infecção pelo vírus HIV é marcada por viremia HIV, ¹⁴³ perda de células CD4 + T, ¹⁴⁴ e disfunção de células B, ¹⁴⁵ as quais tornam os indivíduos infectados com HIV mais suscetíveis a doenças e mais sensíveis à vacinação. Terapia anti-retroviral eficaz, reverte muitas dessas mudanças, mas não todas^146-149. Em geral, as respostas dos anticorpos à vacina são prejudicados pela redução das células CD4 + T e a carga viral mensurável.^150-156 Em indivíduos gravemente imunodeprimidos, o uso de uma vacina atenuada pode ser fatal; por isso, se existe uma escolha, uma vacina inativada, deverá ser utilizada. Vacina viva atenuada contra influenza, MMRV, vacina contra a varíola, poliomielite oral, contra a febre tifóide atenuada oral Ty21 e as vacinas BCG estão contraindicadas em indivíduos infectados pelo HIV. Varicela zoster, MMR e a febre amarela podem ser considerados assintomáticos em indivíduos infectados pelo HIV com a contagem de CD4 + superior a 200 células / mL. As vacinas contra o herpes zoster e febre amarela são contraindicadas para indivíduos com AIDS ou HIV sintomática. O programa de vacinação recomendado pelo ACIP para crianças com HIV¹⁵⁷ é semelhante ao recomendado para crianças saudáveis não infectadas pelo HIV.¹⁵⁸ A administração da primeira vacina contra MMR e varicela, ocorrem em 12 meses, a segunda vacina de MMR aos 13 meses e a segunda vacina contra varicela aos 15 meses. Amba as vacinas são contraindicadas para crianças com percentual de CD4 + T linfócitos T inferior a 15%.^52,79 Todas as crianças de 2 anos e idosos com HIV também devem receber a vacina pneumocócica 23-valente, dois meses ou mais, após a sua última vacina pneumocócica conjugada 23-valente e a segunda dose de reforço pneumocócica 23-valente, 5 anos após a primeira dose. Nenhuma recomendação foi feita para vacinas contra o rotavírus. Como as crianças, os indivíduos com HIV devem receber uma dose única de reforço da vacina pneumocócica 23-valente  5 anos após a primeira dose. Dado que, os indivíduos infectados pelo HIV, são muitas vezes menos sensíveis à vacinação do que os indivíduos não infectados pelo vírus, todos os indivíduos infectados pelo HIV que recebem a vacina meningocócica conjugada, devem receber duas doses da vacina, sendo a segunda dose doid meses após a primeira.⁹⁶ Todos os indivíduos infectados pelo HIV com contagem de células T CD4 + inferior a 200 / mL, que recebem as vacinas contra as hepatites A e B os anticorpos devem responder  um mês após a conclusão da série de vacinas. Nos indivíduos que os anticorpos anti-HbsAB ou anti-hepatite A são menores do que  10 mIU/mL, a revacinação deverá ser considerada.¹⁵⁹

 

Vacinação de Indivíduos em tratamento com Corticosteroide

Esteroides e corticosteroides inalatórios, tópicos e intra-articular, não são contraindicação para o uso de vacinas vivas atenuadas, nem o uso menor do que 2 semanas de esteroides sistêmicos, o uso de 20 mg / dia de prednisona ou uso prolongado de esteróides, em dias alternados, de curta duração.¹⁶⁰ Vacinas vivas atenuadas não deverão ser utilizadas em indivíduos que fazem uso de mais de 20mg/dia ou mais do que 2mg/kg/dia de prednisona por mais de duas semanas.¹⁶⁰ A vacinação com vacinas vivas atenuadas devem ser adiadas, por, pelo menos 1 mês após o uso de doses elevadas de de corticosteróides. Doses elevadas de esteróides podem reduzir a resposta do sistema imunológico para vacinas inativadas, apesar de uma breve interrupção de 2 mg/kg de prednisona dada por cinco dias após a vacinação, não afetou os títulos de anticorpos contra a influenza após a vaicina.^161,162

 

Vacinação de Familiares em Contato com Indivíduos Imunossuprimidos

Deve-se assegurar que todos familiares em contato próximo com indivíduos imunodeprimidos estão em dia com todas as vacinas, isso é importante para proteger todos os familiares da infecção dos individuos imunossuprimidos. Todas as vacinas inativadas vivas atenuadas, exceto para as vacinas do poliovírus oral e da varíola, as vacinas são aconselháveis para todos os familiares que tem contato próximo com o indivíduo imunossuprimido. ^10,79 A varicela atenuada é trasmissível mesmo depois da vacinação, caso as erupções estejam se desenvolvendo. Se as erupções se desenvolvem, a pessoa que recebeu a vacina deverá evitar o contato direto com todos os indivíduos imunodeprimidos até a cura das erupções.⁷⁹ O vírus atenuado MMR não é transmissível. O rotavírus atenuado é eliminado nas fezes das crianças após a vacinação. Para minimizar o risco de transmissão do rotavírus atenuado, após a vacinação, o procedimento de lavagem das mãos, deverá ser seguido a risca por todas as pessoas que trocam as fraldas das crianças  ou entram em contato com as fezes.¹⁵⁷

 

Vacinação de Indivíduos com produtos Hemoderivados e Imunoglobulina

Apesar de poder administrar as vacinas inativadas tanto antes, durante ou depois da administração da imunoglobulina e dos produtos derivados do sangue, ^10,163 o efeito protetivo de algumas vacinas atenuadas, tal como as vacinas contra MMR e varicela, podem ser afetadas por estes produtos [Tabela 13]. A vacinação com MMR é adiada até o primeiro ano depois do nascimento, em parte por causa da persistência de anticopros maternos de sarampo no sangue da criança. ^164,165 A duração da interferência causada por preparações de imunoglobulina, depende da quantidade de anticorpos determinados de antígeno específico. Preparações de anticorpos monoclonais dirigidos contra um alvo específico, como a imunoglobulina do vírus sincicial respiratório, não afetam a eficácia da vacina tríplice viral (MMR) ou as vacinas contra a varicela. As pessoas que recebem a vacina padrão contra o tétano, hepatites A e B ou profilaxia de imunoglobulina, deverá esperar três meses antes de receber a vacinação contra MMR ou varicela. As pessoas que recebem imunoglobulina da raiva, devem aguarda quatro meses antes de receber as vacinas da tríplice viral ou varicela. Os indivíduos que receberam a imunoglobulina contra a varicela ou a imunoprofilaxia padrão contra o sarampo, deverão aguardar cinco meses antes da vacinação contra a MMR ou varicela; e indivíduos que receberam imunoglobulina normal humana (IVIg) deverão aguardar de 6 a 11 meses, dependendo da dose administrada. Pessoas que receberam o total ou concentrado de hemácias devem esperar seis meses antes da vacinação. Os indivíduos que receberam plasma ou plaquetas devem esperar sete meses.¹⁰ As vacinas de vírus vivo atenuadas, geralmente, estimulam a imunidade no prazo de uma ou duas semanas. Portanto, as vacinas contra MMR e contra varicela, administradas em menos de 2 semanas antes, da administração de imunoglobulina contendo produtos, devem ser consideradas inválidas e deverão ser readministradas no período de tempo adequado. Devido à importância da imunidade contra a rubéola e a varicela nas mulheres em idade fértil, mulheres que são suscetíveis a rubéola ou varicela deverão ser vacinadas logo após o parto, mesmo que a administração de anticorpos contendo a preparação tipo anti-Rho globulina tenha sido administrado no último trimestre. Se possível, essas mulheres devem ser examinadas para a imunidade contra o sarampo e rubéola três meses após a vacinação.⁵² A eficácia das vacinas contendo febre amarela, Ty21a oral, rotavírus, herpes zoster e influenza viva atenuada, não é afetada pelo uso de produtos contendo imunoglobulina.³²

 

Administração concomitante de agentes antimicrobianos e vacinas vivas

 

Para vacinas vivas elicitarem a imunidade protetora é necessário algum nível de replicação. Antibióticos que afetam o crescimento de uma vacina administrada, uso deverá ser interrompido antes da vacinação, pois um período de 1 ou 2 semanas, geralmente, é necessário para estimular o sistema imune, os agentes antimicrobianos que afecam o organismo atenuado durante esse período de invalidam a vacinação. Aciclovir, valaciclovir, famciclovir e ganciclovir  podem afetar o vírus da vacina atenuada contra a varicela. A vacina oral contra a febre tifóide, Ty21a, não deve ser administrada em indivíduos que estão tomando antibióticos ou tenham tomado antibióticos nas últimas 24 horas. Mefloquine também pode afetar a vacina Ty21a e não deve ser utilizado no prazo de 24 horas após a administração Ty21a.¹⁶⁶

 

Tabela 13 Diretrizes do ACIP para Administração de Anticorpos Contendo produtos* e Vacinas
Administração Simultânea
Combinação		Intervalo mínimo recomendado entre as doses
Produto contendo anticorpos e antígeno inativado		Pode ser administrado simultâneamente em diferentes locais ou em qualquer intervalo de tempo entre as doses
Produto contendo anticorpos e antígeno vivo		Não deve ser administrado simultaneamente † Se administrado simultaneamente a vacina do contedo sarampo ou varicela é inevitável,  é aconselhável administrar em locais diferentes e revacinar ou fazer exames de soroconversão, após o intervalo.
Administração Não Simultânea
Administração do Produto
Primeira	Segunda	Intervalo Mínimo Recomendado entre as  doses
Produto contendo anticorpos	Antígeno Inativado	Pode ser administrada em qualquer interval de tempo
Antígeno Inativado	Produto contendo anticorpos	Pode ser administrada em qualquer interval de tempo
Produto contendo anticorpos	Antígeno vivo	Dose separada†‡
Antígeno vivo	Produto contendo anticorpos	2 semanas†

 

Profilaxia Pós-Exposição

Em alguns casos, as vacinas podem ser administradas depois de exposição a um agente patogêno, denominado profilaxia pós-exposição, para limitar a replicação viral ou bacteriana. Tanto um anticorpo de antígeno-específico quanto um antibiótico podem ser aplicados ao mesmo tempo em que a imunidade é reforçada pela vacinação.  [Tabela 14]. Vários estudos têm mostrado a eficácia do sarampo vivo atenuado, quando administrado dentro de 72 horas da exposição à indivíduos com mais de 6 meses de idade que não estão nem grávidas e nem imunocomprometidos.^167,168 A vacina contra varicela tem eficácia de  aproximadamente 70% na prevenção da doença e 100% eficaz em modificar a gravidade da doença, se administrada no prazo de 5 dias de exposição em indivíduos selecionados^169,170 A profilaxia pós-exposição com vacinas de hepatite B e imunoglobulina específica (HBIg) tem eficácia entre 80 e 100% em recém-nascidos de mulheres com hepatite B¹⁷¹ ativa e mais de 90% de eficacia em exposições percutâneas. ¹⁷² Num estudo da vacina contra a raiva com célula diplóide humana nos Estados Unidos, nenhum dos 90 indivíduos tratados para a raiva com a vacina de celulas diplóides humana e raiva desenvolvida RIg. Destes 90 indivíduos expostos a raiva, 21 vieram de animais com raiva comprovada.¹⁷³ Resultados semelhantes foram relatados para a vacina obtidas da cultura de células de embrião de galinha.¹⁷⁴ Para todas as profilaxias pós-exposição, os tratamentos são melhores sucedidos quando iniciado o mais cedo possível. No entanto, devido à gravidade da doença e o fato do período de incubação da raiva poder ser após anos de exposição, a profilaxia é indicada independente do intervalo de tempo entre a exposição ao vírus da raiva e o início da tratamento.¹⁷⁵

 

Vacinas para Viagens

Aconselhar o paciente sobre vacinas antes de viajar, deve começar com uma avaliação do histórico de vacinação do paciente. O médico deverá considerar o itinerário a ser feito e as prováveis exposições que o viajante poderá se deparar, baseado nas atividades e nas acomodações. Muitas das 16 doenças contra as quais as crianças são imunizadas são muito comuns fora dos Estados Unidos; influenza, tétano, coqueluche, pneumocócica, rotavírus, HPV, sarampo, caxumba, rubeola, varicela, hepatite B e Hib são prevalentes no mundo inteiro [Tabela 15] Outras doenças como, pólio, meningocócica, hepatite A, febre tifóide, encefalite japonesa, febre amarela são confinadas em algumas localizaçoes geográficas específcas. Algumas vacinas são exigidas para viajar, enquanto outras são recomendadas por causa do risco da doença em áreas específicas. Comprovante de vacinação contra febre amarela é exigido para entrar em alguns países, independentemente do local a ser visitado. Muitos países exigem uma prova de vacinação contra febre amarela, dos indivíduos que chegam de alguns lugares ou que transitaram em alguns locais onde há risco de contaminação de febre amarela, como na África e nas Américas do Sul e Central. A vacinação meningocócica também é exigida pelo governo da Arábia Saudita para viagens anuais durante o Hajj. Ao fazer recomendações para a vacinação, os médicos devem considerar o estado imune do paciente, o local da viajem e as atividades dele. Alguém que vai acampar ou fazer caminhadas na zona rural está mais suscetível a adquirir a doenças dos mosquitos ou doenças transmitidas por carrapatos do que alguém que ficará hospedado em uma área urbana. Os médicos podem se guiar através do site da OMS (WHO) Viajem Internacional e Saúde (http://www.who.int/ith), na seção de saúde para viajante da CDC’s Web site (http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx), e do Livro Amarelo (Yellow Book)¹⁷⁶ para informações adicionais sobre exigências e recomendações para viajens a localidades específicas.

 

Tabela 14 ACIP - Profilaxia Recomendada Pós-Exposição
Exposição	Tratamento
Raiva	O tratamento pós-exposição depende se o paciente completou uma sequência de vacinação pré-exposição. Em todos os casos, a profilaxia começa com a limpeza profunda da ferida. Todas as feridas devem ser imediatamente limpas com água e sabão. Se possível, um agente virucida, tais como iodo de povidona, deve ser utilizada para irrigar a ferida. Em indivíduos que não tenham concluído a série de vacinação pré-exposição nos últimos dois anos, e que não têm indícios de um título de anticorpos de proteção, 20 UI / kg da imunoglobulina contra raiva humana (HRIg) deve ser dado. Se possível, esta dose deve ser infiltrado em torno e dentro da ferida. Qualquer dose restante de HRIg deverá ser administrada por via intramuscular em um local distante do local da vacinação. Um mililitro de qualquer vacina de células diploides humanas (HDCV) ou vacina de células de embrião de galinha (PCECV) deverá ser administrado por via intramuscular no músculo deltoide nos dias 0, 3, 7, e 14. Indivíduos que completaram a sequência de vacinação pré-exposição, a vacina HRIg não é exigida, porém devem ser administradas duas injeções intramusculares de 1 ml de HDCV ou PCECV no músculo deltoide nos dias 0 3.35,175 A vacinação antirrábica não deve ser administrada nas regiões glúteas.
Tétano	A profilaxia pós-exposição adequada para o tétano começa com a limpeza profunda da ferida e desbridamento. Indivíduos com uma ferida pequena limpa, que receberam a vacina contra o tétano ou o reforço nos últimos 10 anos, não necessitam de mais proteção. Indivíduos com uma pequena ferida limpa que não foram vacinados contra o tétano, e também não foram vacinados nos últimos dez anos, ou receberam menos de três vacinas contra o tétano, deverão receber um reforço de Td. Indivíduos com outra ferida que não seja limpa, incluindo feridas contaminadas com terra, fezes e saliva; punção das feridas; cortes; lesões por esmagamento; queimaduras; e lesões por congelamento e que tenham completado a série primária de três doses de vacinação, e tiveram um reforço contra o tétano nos últimos 5 anos, não necessitam de tratamento adicional. Indivíduos semelhantes que não tiveram um reforço contra o tétano nos últimos 5 anos devem receber a vacina antitetânica. Indivíduos com outra ferida que não seja limpa e que não tenham completado a série primária de três doses de vacinação, deverão receber a vacina Td e 250 U de  imunoglobulina humana antitetânica(TIg) aplicação intramuscular. TIg e Td devem ser aplicadas em locas diferentes.74 Indivíduos semelhantes que não tiveram o reforço contra o tétano nos últimos 5 anos devem receber uma dose de reforço, a menos que tiveram uma reação de hipersensibilidade ao tipo-arthrus após a administração anterior de uma dose da vacina contendo toxóides tetânicos. Neste caso, deverá ter um intervalo de, pelo menos, 10 anos antes da administração de outra vacina contendo toxóide tetânico. Indivíduos que não tenham completado a série primária da vacinação contra o tétano, deverão completar toda a série.
Sarampo	A vacinação contra MMR ou sarampo dentro de 72 horas de exposição à doença, é recomendada, e também poderá fornecer alguma proteção contra a doença para indivíduos imunocomprometidos, que não são imunes contra o sarampo e não gestantes. Para indivíduos susceptíveis com mais de 6 meses de idade, expostos ao sarampo por mais de 72 horas, mas menos do que seis dias antes do tratamento, o uso de 0,25 ml / kg por via intramuscular (dose máxima de 15 mL) de imunoglobulina humana em indivíduos imunocompetentes e 0,5 mL / kg IM para indivíduos imunocomprometidos (dose máxima de 15 mL). O uso destas vacinas pode oferecer alguma proteção. A vacinação pós-exposição MMR não previne ou modifica a infecção por rubéola ou caxumba. Imunoglobulina não previne a rubéola ou o sarampo.52
Rubéola	Apesar de a imunoglobulina humana ser aplicada dentro 3 dias de exposição, isso pode modificar ou atenuar os sintomas da infecção, mas não irá prevenir a infecção. Crianças que nasceram com rubéola congênita de mulheres que receberam imunoglobulina humana logo após a exposição à rubéola. A administração da imunoglobulina humana deve aplicada somente se a mulher grávida tenha sido exposta a rubéola nas últimas 72 horas, e não vai considerar a interrupção da gravidez sob quaisquer condições.52
Varicela	A vacinação contra a varicela é recomendada para indivíduos sem indícios de imunidade e, sem contraindicação à vacina, que foram expostos a varicela, nos últimos 5 dias. Embora a vacina contra varicela em dose única é mais eficaz em crianças do que em adultos, ainda é recomendado para adultos. A vacina de imunoglobulina de varicela-zoster (VZIg) é indicada para recém-nascidos cujas mães apresentam sinais e sintomas da varicela entre 5 dias antes e até 2 dias após o parto e para bebes prematuros que nasceram com menos de 28 semanas de gestação ou com menos de 1kg, e que foram expostos à varicela durante o período neonatal, independente dos exames de imunidade da mãe. A vacina VZIg é indicada para bebes prematuros cuja as mães não são imunes a varicela e foram expostas  a doença durante a gestação. A vacina VZIg deverá ser administrada em gestantes sem indícios de imunização à varicela, que foram diretamente expostas à pessoas com a doença. VZIg deve ser administrada em indivíduos que tenham transtornos de imunodeficiência primária ou adquirida, possuam a doença neoplásica, ou estão por receber o tratamento imunossupressor e foram expostos diretamente a pessoas com varicela nos últimos 10 dias.202 Indivíduos que receberam a vacina VZIg, derão aguardar cinco meses antes da administração da vacina contra a varicela.79
Hepatite A	Uma unica dose de imunoglobulina humana de 0.02 mL/kg IM, assim que possível, e recomendada para indivíduo expostos ahepatite A. Se a vacina contra hepatite A for aplicada ao mesmo tempo que a imunoglobulina humana, ambas deverão ser aplicadas em locais diferentes.150
Hepatite B	A profilaxia pós-exposição deve ser dada para indivíduos que não são imunes a hepatite B e são expostos à hepatite B, por exposição percutânea ou permucosa. A exposição inclui recém-nascidos de mães com hepatite B ativa, indivíduos com relações sexuais com pessoas com hepatite B aguda e contatos familiares ou próximos que compartilharam escova de dente ou aparelho de barbear com indivíduo com hepatite B aguda. A profilaxia pós-exposição deve ser dada a todos os indivíduos com exposição percutânea nos últimos 7 dias ou que tiveram relações sexual, nos últimos 14 dias. A profilaxia pós-exposição consiste na aplicação de uma injeção intramuscular de imunoglobulina para hepatite B (0,5 mL para crianças e de 0,06 mL / kg, para todos os outros) e de uma única dose  da vacina contra a hepatite B por via intramuscular, ao mesmo tempo mas em locais diferentes.53,72,203 Os indivíduos deverão completar toda a série de três doses da vacinação contra hepatite B.
Anthrax	Para os indivíduos não vacinados com exposição inalatória ao anthrax, 60 dias de tratamento com um agente antimicrobiano adequado, combinado com a vacinação em 0, 2 e 4 semanas com a vacina contra o anthrax absorvida. Ambos, o antibiótico e a vacinação deverão ser administrados o mais breve possível depois da exposição. Se a vacinação atrasar, o tratamento com o antibiótico deverá ser continuado por 14 dias após a aplicação da última vacina, mesmo que o tratamento com antibiótico ultrapasse o período de 60 dias.204

 

 

Tabela 15 Vacinas para Viajens
Vacina	Programa de vacinação	Reforço	Tempo mínimo para a Eficácia da Proteção	Idade
Hepatite A (HAVRIX)	0 e 6–12 meses	Nenhum	Para indivíduos imunocompetentes, = 40 anos sem doença hepática, ou condições médicas crônicas, a vacina de dose única contra HepA antes da viagem, é considerada protetiva. Para todos os outros que receberam uma dose única da vacina contra HepA < 2 semanas antes exposição potencial à hepatite A, uma dose de imunoglobulina (0.02 mL/kg) deverá ser administrada, em local anatômico, antes da viagem.205
Hepatite A (HAVRIX) Pediátrica	0 e 6–12 meses	Nenhuma	Para indivíduos imunocompetentes sem doença hepática, ou condições médicas crônicas, a vacina de dose única de HepA antes da viagem é considerada protetiva. Para todos os outros que receberam uma dose única da vacina contra HepA < 2 semanas antes exposição potencial à hepatite A, uma dose de imunoglobulina (0.02 mL/kg) deverá administrada ,em local anatômico, antes da viagem. Passageiros menores de um ano devem receber uma dose de imunoglobulina antes da viagem.205
Hepatite A (VAQTA)	0 e 6–18 meses	Nenhuma	Para indivíduos imunocompetentes, = 40 anos sem doenças hepática, ou condições médicas crônicas, a vacinação de dose única de HepA vacina antes da viagem é considerada protetiva. Para todos os outros que receberam uma dose única da vacina contra HepA < 2 semanas antes exposição potencial à hepatite A, uma dose de imunoglobulina (0.02 mL/kg) em local anatômico para  injeção, aplicar a vacina antes da viagem.205
Hepatite A (VAQTA) Pediátrica	0 e 6–18 meses	Nenhuma	Para indivíduos imunocompetentes sem doença hepática, ou condições médicas crônicas, a vacina de dose única de HepA antes da vaiagem é considerada protetiva. Para todos os outros que receberam uma dose única da vacina contra HepA < 2 semanas antes exposição potencial à hepatite A, uma dose de imunoglobulina (0.02 mL/kg) deverá administrada ,em local anatômico, antes da viagem. Passageiros menores de um ano devem receber uma dose de imunoglobulina antes da viagem.205
Hepatite A e B combinadas (TWINRIX)	0e 1 - 6 meses	Nenhum	Idealmente, todas as 3 vacinas devem ser dadas antes da exposição potencial, mas com algum aumento de proteção será dada em cada dose. Uma programação da administração acelerada com vacinações nos dias 0, 7 e 21, com uma quarta dose aos 12 meses, pode ser utilizada para aquelas com risco de exposição, que são obrigados a viajar para áreas endêmicas.206
Encefalite Japonesa (IXIARO)	Dias 0 e 28	Informação não disponível	As imunizações devem ser completadas, pelo menos, uma semana antes da exposição potencial.69
Encefalite Japonesa  (JE-VAX)	Dias 0, 7, e 30	A duração completa da proteção não é conhecida, apesar da neutralização de anticorpos serpensada para durar por, pelo menos dois anos Doses de reforço devem ser dadas 2 anos após a primeira  Vacina.	As imunizações deverão ser completas 10 Dias antes da viagem para garantor A proteção adequada e o acesso a unidades médicas em caso de reação adversa atrasada. Uma série abreviada de 0, 7 e 14 dias, pode ser usado se o cronograma já não é praticado.69
Meningocócica Conjugada (Menactra)	1 dose	3 anos, se vacina todos antes dos 7 anos; 5 anos, se vacinado em = 7 anos†	Os níves de proteção de anticorpos são  geralmente alcançados dentro de 7–10 dias depois da vacinação207
Polissacarídica Meningocócica (Menomune)	1 dose	Vacinação com  vacina meningocócica conjugada (ver acima) é recomendada para proteção continuada contra a doença meningocócica	Os níveis de proteção de anticorpos são  geralmente alcançados dentro de 7–10 dias depois da vacinação208
Pólio Inativado (adulto)	Uma dose > 18 anos em pacientes Que já tenham uma aceitação da série de vacinação contra polio	Nenhuma	Adultos que viajam para áreas endêmicas, que receberam uma série primária da poliomielite e não tenham recebido um reforço, como um adulto deve receber, de uma dose da vacina IPOL antes da viagem.4	18 anos ou mais
Antirrábica (IMOVAX)	Séries pré-exposição; dias 0, 7, e também 21 ou 28	Frequência do reforço das doses depende da exposição; ver a informação do fabricante.	Adultos que viajam para áreas endêmicas, que receberam uma série primária da poliomielite e não tenham recebido um reforço, como um adulto deve receber, de uma dose da vacina IPOL antes da viagem.4	18 anos ou mais
Antirrábica (RabAvert)	Série de pré-exposição; dias 0, 7, e 21	Frequência do reforço das doses depende da exposição; ver a informação do fabricante.	Pacientes que viajam para áreas endêmicas, devem completar a série de 3 doses antes da viagem. Viajantes expostos a raiva que não tenham completado a série de vacinação não são considerados vacinados e requerem a profilaxia pós-exposição completa.35	Sem restrições a idade
Tifoide Polissacarídica capsular (Typhim Vi)	1 dose	A cada 2 anos	Uma dose deve ser dada, pelo menos, 2 semanas antes da exposição potencial à Salmonella typhi166	Com 2 anos ou mais
Tifoide oral (Vivotif)	Por 4 doses 1 pílula por dia	A cada 5 anos	A ingestão de toas as 4 doses de  Typhim Vi Deverá ser completada uma semana antes da exposição potencial à S. typhi166	6 anos ou mais*
Febre amarela (YF-VAX)	1 dose	Apesar da vacinação contra febre amarela poder ser dada durante ao longo da vida, para manter a carteira de vacinação atualizada para viagens Internacionais a vacinação deve ser feita a cada 10 anos.	Imunidade desenvolvida 10 dias após a vacinação primária112	Nunca aplicar em bebês < 6 meses. Aplicar apenas sob circunstâncias especiais para bebes de 6–8 meses. 9 meses ou mais, aplicar a mesma dose para crianças e adultos†

 

 

Imunização em Profissionais da área da Saúde

A vacinação em profissionais da área da saúde que estão suscetíveis às doenças que são possíveis de se prevenir, desempenha um papel importante no controle da infecção em todos os profissionais que trabalham na unidade de saúde.

Os profissionais da área estão sob constante risco de adquirirem doenças infecciosas evitáveis com a vacinação. Garantir a imunização para essas doenças significa manter a saúde do profissional, diminuindo o risco das consequências potencialmente graves de infecção para ambos, profissionais da saúde e os pacientes atendidos por eles.

O Comitê - ACIP recomenda fortemente que todos os profissionais da saúde, tanto os que não apresentam indícios de imunização quanto os que foram vacinados contra a hepatite B, sarampo, caxumba, rubéola, varicela, coqueluche e influenza.^177,178 [ Tabela 16]. A evidência mais dramática do benefício da vacinação de profissionais de saúde é a vacina contra a hepatite B. Em 1982, o ACIP recomendou que todos os profissionais da saúde não imunizados recebessem a vacinação contra hepatite B profilaxia de pré-exposição. A incidência de infecções de hepatite B em 1983, era estimado para ser de 386 em 100 mil trabalhadores da saúde e de 122 em 100.000 para o público em geral.¹⁷⁹ Em 1995, a incidência de infecção da hepatite B nos profissionais da área da saúde era de 9,1 em 100,000 e era esperado ter uma diminuição de mais de 95% nos profissionais da saúde, cinco vezes menor do que na população em geral. É provável que a instituição de precauções universais e melhores profilaxia pós-exposição durante este tempo, ajudou a diminuir a incidência de infecção, mas grande parte do sucesso deve-se provavelmente à vacinação de profissionais de saúde contra a hepatite B, que passou de 0% em 1982 para 67 % em 1995.¹⁷⁹ Nem todas as recomendações foram tão bem sucedidas como as recomendações de vacinação contra hepatite B. A ACIP recomendou que todos os profissionais de saúde fossem vacinadas contra a influenza desde 1981. Entre as temporadas da influenza de 1981-1982 e 2006-2007, foram relatadas 3349 e 64397 mortes associadas com o vírus influenza (média 23,688) em cada ano.¹⁸⁰ As vacinas atualmente disponíveis contra a influenza são altamente eficazes na prevenção da doença em profissionais de saúde no ambiente hospitalar.¹⁸¹ Estudos também têm demonstrado que a vacinação dos profissionais de saúde contra a influenza reduz a mortalidade em unidades médicas/hospitalares.^182,183 Apesar disso, os dados nacionais de vigilância, mostram um nível de vacinação de apenas 53% para a temporada de 2008-2009.¹⁸⁴ Estas descobertas levaram a pedidos de políticas mais fortes para incentivar a vacinação dos profissionais de saúde.^185,186

 

Lei Nacional de Lesões da Vacinação Infantil

As decisões de processos judiciais tomadas nas décadas de 70 e 80 ampliaram a responsabilidade dos fabricantes das vacinas administradas na infância. Como resultado, ficou difícil para os fabricantes de vacinas avaliarem o risco de litígio e sua responsabilidade para as vacinas recentemente comercializadas. Em resposta estas mudanças, uma série de fabricantes de vacinas retirou-se do mercado. Como o custo do desenvolvimento e da produção de uma vacina aumenta; a probabilidade do desenvolvimento de vacinas novas e mais seguras diminuiu. Para incentivar o desenvolvimento de futuras vacinas e a fabricação para os programas de vacinação obrigatória da sociedade, e, ao mesmo tempo garantindo os direitos civis, dando uma compensação por uma lesão provada pela vacina, o Congresso americano aprovou a Lei Nacional de Lesões da Vacina Infantil (NCVIA) em 1986. Esta lei protege o fabricante de responsabilidade por efeitos colaterais adversos inevitáveis??, desde que, a vacina seja devidamente preparada e acompanhada por instruções e avisos adequados. A maioria das vacinas infantis recomendadas pelo ACIP é coberta pela NCVIA. Sob a NCVIA, os indivíduos alegando lesão causada pela vacina, deverão primeiro solicitar ao Programa de Compensação de Danos Causados pela Vacina (VICP) para reparação antes de se envolver em litígios civis. O VICP é um programa sem culpados em que as regras dos indícios, descobertas e procedimentos legais, estão tranquilas para facilitar a rápida regularização dos pedidos do requerente. Para ser bem sucedido, o requerente deverá demonstrar que, uma condição listada na Tabela de Lesões Causadas pela Vacina (VIT), tenha ocorrido dentro do período de tempo definido após a vacinação. Se a lesão não está listada na tabela VIT ou se a lesão se tornou evidente fora do tempo definido, o requerente deverá demonstrar que a vacina causou o dano ou que a vacina piorou uma condição pré-existente. A VIT pode ser verificada em http://www.hrsa.gov/vaccinecompensation/vaccinetable.html. A NCVIA também exige uma série de ações por parte dos profissionais da saúde. As pessoas que administram as vacinas devem fornecer para cada receptor da vacina, uma ficha de informação padronizada da vacina (VIS) antes da vacinação. Os profissionais da saúde devem manter permanentemente os registros médicos de vacinação e relatar eventos adversos que ocorrem na Tabela de Eventos Relatados.  (http://vaers.hhs.gov/resources/VAERS_Table_of_Reportable_ Events_Following_Vaccination.pdf) para o Sistema de Relatório de Reações Adversas (VAERS; http://vaers.hhs.gov/ index). Todas as reações adversas clinicamente significantes, mesmo aquelas não listadas no Tabela de Eventos Relatados, devem ser relatados para o VAERS. O VAERS é o principal meio de detectar eventos novos, incomuns ou raros relacionados à vacina.

 

Table 17 Sources of Information about Vaccines and Vaccinations
Organização	Web Site or Telefone	Informações diposníveis
CDC-INFO Contact Center	800-232-4636	Informações de Saúde Pública sobre Vacinas e Vacinação, disponível 24h por dia, 7 dias por semana, em ambos idiomas Espanhol e Inglês
CDC páginas sobre Vacinação e Imunização	http://www.cdc.gov/vaccines/default.htm http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm	Informações sobre calendários de vacinação, efeitos adversos secundários, estatística das vacinações, VISs, Informações de vacinas relacionadas a viagens, e links para recomendações individuas de vacinação  do ACIP
Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade (MMWR)	http://www.cdc.gov/mmwr	Publicações e recomendações do ACIP  e os dados atualizados sobre as atividades das doenças
Academia Americana de Pediatras (AAP)	http://www.aap.org	A AAP publica o Livro Vermelho (Red Book) a cada 3 anos, contendo as recomendações da AAP e AICP sobre vacinações. Este livro está disponível online em AAP Web site mas pede inscrição.
Colisão da Ação de Imunização	http://www.immunize.org http://www.vaccineinformation.org	Uma organização não lucrativa que cria informações sobre o uso seguro das vacinas para profissionais e o público em geral. Opera em dois sitios, um para profissionais e outro para o público.
Rede Nacional de informação para Imunização (NNii)	http://www.immunizationinfo.org	NNii trabalha em conjunto com uma organização de profissionais da saúde  para distribuir informações científicas sobre as vacinas e vacinações.  O sitio  contém informações para profissionais e para público em geral.
Centro Educacional da Vacinação	http://www.vaccine.chop.edu	O Hospital da Criança da Filadélfia Centro Educacional da Vacinação fornecem informações bem matualizadas para profissionais e para o público.
Instituto para a vacinação Segura	http://www.vaccinesafety.edu	Parte da Escola Bloomberg de Saúde Pública Johns Hopkins, este web site fornece informações e comentários sobre questões de segurança de vacinas específicas e links para outros web sites que oferecem informações sobre questões relevantes.
Estado e departamentos de saúde local		Fornece informações tecnicas  sobre vacinas, programas de imunização e surtos da doença.

ACIP = Comitê Consultivo para Práticas de Imunização; CDC = Centros para Controle e Prevenção da Doença; VIS = bula da vacina.

 

Registros de Vacinação

Consentimento para vacinar

O NCVIA pede que os profissionais da saúde distribuam uma cópia atual do VIS relevante para todas as pessoas, ou seus responsáveis legais, antes de administrar a vacina contra difteria, tétano, coqueluche, sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite, hepatites A e B, Hib trivalente, influenza, pneumocócica conjugada, meningocócica, rotavírus, HPV, ou vacina contra varicela. As bulas (VIS) dessas e de outras vacinas estão disponíveis online  (http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm). O NCVIA não exige a obtenção de uma assinatura antes da vacinação, mas a obtenção de uma assinatura de consentimento é sugerida e pode ser exigida por alguns estados e municípios. Os profissionais da saúde devem aproveitar a oportunidade para conversar sobre as preocupações do paciente sobre a vacinação antes da vacinação.

 

Registros de Vacinação

A NCVIA exige que os profissionais da saúde façam os seguintes registros (1) a data da administração da vacina; (2) o fabricante da vacina; (3) o número de lote de vacina; (4) o nome, endereço e titulaçãp da pessoa que administra a vacina; e (5) a data de edição da bula distribuída e a data em que a bula foi fornecida no registro médico permanente do paciente.

 

Fontes das informações sobre as Vacinas

As práticas padrão para a vacinação mudam frequentemente e os profissionais devem rever essas mudanças em uma base regular. Múltiplas fontes de informação sobre vacinas e vacinação estão disponíveis tanto para os profissionais de saúde como para os pacientes. Algumas delas estão listadas na Tabela 17.

 

Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes e fornecedores dos produtos discutidos neste capítulo.

 

 

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