Doença cardiovascular em mulheres

>>>>>Artigo original:> Rao V, Joanne MF. >Cardiovascular Disease in Women. ACP Medicine. 2011. >>>>>>>

>>>>>[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]>>>>>>>

>>>>>>Tradução:> Soraya Imon de Oliveira.>>>>>>>

>>>>>Revisão técnica:> Dr. Lucas Santos Zambon>>>>>>>

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>>As doenças cardíacas são as principais causas de morte em mulheres nos Estados Unidos, em 2004, quase meio milhão de mulheres faleceu  >devido às doenças cardiovasculares (DCV), um número dez vezes maior do que as mortes por câncer de mama.>1> Na verdade, quase uma em cada duas mulheres virão a falecer de algum evento cardiovascular ­ muito provavelmente infarto do miocárdio (IM), doença cardíaca hipertensiva ou acidente vascular cerebral. >>

>>Apesar da sua importância para as mulheres, geralmente as DCV ocorrem em homens de meia idade, e a maioria dos dados clínicos foram obtidos por meio de  >estudos com este grupo.>2> No entanto, há cada vez mais evidências de que existem diferenças significativas entre os gêneros. No entanto, há indícios  >de que existem diferenças significativas de gêneros nos fatores de risco cardiovascular e na sua modificação em mulheres. A apresentação clínica da doença cardíaca,>2,3>, o impacto dos fatores de risco cardiovascular no indivíduo, e os resultados das intervenções no fator risco diferem drasticamente por gênero.>8-17> Além disso, embora a mortalidade associada à doença arterial coronariana (DAC) nos homens tenha diminuído, a mortalidade em mulheres continua aumentando [Figura 1]. Este capítulo é voltado apenas para os atributos  >do sexo feminino que estão associados com as diferenças na apresentação da DCV e discute as formas de reduzir e melhorar os resultados clínicos.>>

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>>NOTA DO REVISOR TÉCNICO: As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais>>

>>causas de morte em mulheres e homens no Brasil. São responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos. >(Mansur AP, Favarato D. Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0). >No Brasil, segundo dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade, para mulheres, entre os óbitos cardiovasculares, 32,6% foram por doença cerebrovascular e 29,5% por doença isquêmica do coração em anos recentes (Escosteguy CC. Epidemiologia das Doenças Cardiovasculares nas Mulheres. SOCERJ 2002)>>

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>Doença Arterial Coronariana>>

>Epidemiologia>>

>>>A DAC é a principal causa de mortalidade de mulheres nos Estados Unidos. Um terço das mulheres desenvolve a DAC, e uma em cada três morre da doença ­ em 2004 ocorreram  >aproximadamente 219.000 casos.>1,18> A DAC não incide  >apenas em mulheres idosas, um número significativo de mulheres jovens também desenvolve a DAC.>19,20>>>>

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>Fatores de risco>>

>>As taxas crescentes da DAC não são surpreendentes, considerando  >que os fatores de risco cardiovasculares são altamente prevalentes e estão  >aumentando nas mulheres nos Estados Unidos. Em mulheres com idades entre 20 e 74 anos, um terço  >tem hipertensão, mais de 25% apresenta hiperlipidemia, mais de 25% é  >fumante, aproximadamente  >25% está  >acima do peso, e mais de 25% tem  >estilo de vida sedentário.>1> Estes fatores de risco são mais prevalentes em homens do que em mulheres, mas ao passo que as mulheres envelhecem, os  >fatores de risco se aproximam e, em alguns casos, ultrapassam os riscos masculinos. >>

>>Apesar de estudos clínicos múltiplos terem identificado fatores de riscos importantes e tratamentos eficazes para a DAC, alguns desses estudos não tiveram números conclusivos suficientes em mulheres  >para fornecer conclusões relevantes.>21> Assim, muitas das evidências que apoiam as recomendações contemporâneas para exames, prevenção e tratamento da DAC em mulheres é extrapolada a partir de estudos realizados predominantemente em homens de meia-idade.>>

>>Utilizar os achados dos estudos nos homens para gerenciar a DAC em mulheres pode não ser muito apropriado, pois os sintomas da DAC, seu histórico natural e a resposta ao tratamento podem ser diferentes em homens e mulheres. >>

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>Dislipidemia>>

>>Está comprovado que quanto maior o nível de colesterol no sangue, maior  >o risco de DAC em ambos, homens e mulheres.>22,23> Nas mulheres, no entanto, as concentrações de lipídios e lipoproteínas variam de acordo com a função ovariana; consequentemente o risco de DAC varia de acordo com essas alterações. >>

>>Depois dos 20 anos, o nível total de colesterol no plasma aumenta progressivamente em ambos os sexos. Contudo, até os 60 anos este nível é mais lento em mulheres. Depois desta idade, os níveis de colesterol total geralmente aumentam de forma mais rápida, excedendo nos homens com idades semelhantes. Apesar do aumento dos níveis de colesterol estar associado com a DAC em mulheres, elas possuem taxas absolutas de doenças mais baixas do que os homens, independente do nível de colesterol. Por exemplo, os investigadores de Framingham verificaram que quando os níveis totais de colesterol estavam acima de 295 mg/dL a taxa de IM em mulheres era de 60% em relação aos homens.>5> >>

>>>Da mesma forma,  >os níveis de colesterol lipoproteico de alta densidade (HDL) são diferentes em homens e mulheres. Até a puberdade, os níveis de HDL são ligeiramente mais elevados em meninos do que em meninas, mas quando as meninas entram na puberdade, os níveis de HDL não caem, como ocorre em meninos da mesma idade. Após a puberdade, os níveis de HDL em mulheres aumentam lentamente até o início da menopausa, enquanto que permanecem constantes nos homens. Assim, os valores médios de HDL em mulheres são aproximadamente 20% mais elevados do que nos homens.>24> Os níveis de HDL diminuem aproximadamente 3,5 mg/dL após a menopausa, porém ao longo da vida permanecem, geralmente, mais elevados nas mulheres do que nos homens.>25>>>>

>>>Os níveis elevados de HDL protegem tanto homens como mulheres contra o desenvolvimento da DAC, no entanto o efeito da proteção parece ser melhor no  >sexo feminino . No estudo de Framingham, o aumento de cada 10 mg/dl nos níveis de HDL foi associado com uma redução de 40 a 50% do risco coronário. Os estudiosos  >de Framingham sugeriram que o efeito protetor do HDL em mulheres é cerca de duas vezes maior do que o efeito aterogênico da lipoproteína de baixa densidade (LDL).>26-29> Ambos os estudos, de Framingham e de Donolo–Tel Aviv, documentaram que o aumento da incidência da DAC e de mortalidade ocorre em mulheres cujos níveis de HDL são maiores do que 35 mg/dL e menores de 50 mg/dL.>30,31> De fato, os dados sugerem que o HDL, apolipoproteína B, ou a taxa total de HDL, pode ser mais preditivo de risco de DCV do que o LDL.>32>>>>

>>Os níveis de LDL são menores em mulheres do que nos homens ao longo dos dois primeiros dois terços de vida. Como resultado da menopausa, após a metade da quinta década, os níveis de LDL em mulheres sobem abruptamente, enquanto que os níveis de LDL em homens permanecem estáveis. No último terço da vida, as mulheres geralmente têm níveis de LDL mais elevados.>5> Apesar do  >nível de LDL de 130/mg/dl ou mais ser considerado um fator de risco para a DAC tanto em homens como em mulheres, independente do nível de HDL, o papel do LDL como um fator de risco em mulheres é, de alguma forma, controverso. Alguns estudos prospectivos examinaram os riscos do LDL e da DAC em mulheres. Concentrações muito altas de LDL carregam o mesmo prognóstico ruim em ambos os sexos, porém elevações moderadas de LDL não estão associadas com o mesmo potencial de risco nas mulheres, assim como é para os homens, provavelmente isso ocorra porque os níveis de HDL em mulheres sejam mais altos do que nos homens. >>

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>>>Figura 1 - Tendências de mortalidade por doença cardiovascular entre mulheres e homens, Estados Unidos, 1979–2002.>111>>>>>>>

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>>Pequenas diferenças nas concentrações de triglicerídeos são observadas entre os gêneros até a puberdade. Posteriormente, as concentrações de triglicerídeos aumentam em ambos os sexos com o passar da idade, sendo mais lento para as mulheres. Enquanto que os níveis de triglicerídeos nos homens realmente diminuem na meia-idade, eles aumentam, de forma gradual, em mulheres. Por volta dos 70 anos, os níveis médios em mulheres se igualam aos dos homens.>>

>>Os níveis de triglicerídeos parecem ser preditores estatisticamente independentes de risco da DAC, mesmo após o ajuste para múltiplos fatores de risco, incluindo os níveis de colesterol total. Uma análise dos níveis de triglicérides feita pelo Women´s Health Study revelou uma associação entre os níveis de triglicerídeo em jejum com o risco de um evento cardiovascular; níveis de triglicerídeos mais altos em jejum – e níveis de triglicerídeos sem jejum – foram vinculados ao aumento de risco de eventos cardiovasculares futuros.>33> Níveis elevados de triglicerídeos são comuns em mulheres mais velhas no período pós-menopausa, naquelas em que eles possam ser marcadores da presença de síndrome metabólica, resistência à insulina e lipoproteínas aterogênicas associadas.>>

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>Diabetes Mellitus>>

>>>A diabetes mellitus é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de DAC em mulheres, independente da idade. O risco de IM é duas vezes mais alto em mulheres com diabetes, comparado  >às não diabéticas da mesma faixa etária. A incidência de DAC em mulheres diabéticas é quase três vezes maior em relação às não diabéticas, enquanto que esta incidência é duas vezes maior em homens diabéticos. A presença de diabetes tende a atenuar as diferenças relacionadas ao gênero em termos de morbidade e mortalidade cardiovascular. Na verdade, o risco de eventos cardiovasculares em mulheres diabéticas é mais alto  >do que em homens diabéticos e mulheres não diabéticas, até mesmo depois de ter sido feito um ajustamento de acordo com a idade e outros fatores de risco cardiovascular. A diabetes mellitus aumenta o risco de morte, tanto diretamente da doença como a partir do aumento do risco da DCV.>34>>>>

>>O maior risco em mulheres diabéticas pode ser parcialmente explicado pelo agrupamento de múltiplos fatores de risco, como a hipertensão, o tabagismo e a obesidade. Além do diabetes ou dos altos níveis de glicose no sangue, as mulheres diabéticas apresentam, significativamente, graus maiores dos quatro fatores de risco cardiovascular: níveis baixos de HDL, níveis elevados de triglicerídeos, pressão arterial sistólica elevada e índice de massa corporal elevado (IMC). As diferenças entre os níveis lipoproteicos entre pacientes diabéticas e não diabéticas são muito mais intensas nas mulheres do que nos homens.>35> Vários estudos recentes mostram a síndrome metabólica como uma preditora da doença cardíaca coronária (DCC)>36,37>. Além disso, o estudo de um coorte chinês Multi-provincial (Chinese Multi-provincial Cohort Study) sugere que o agrupamento de múltiplos fatores de risco - e não a hiperglicemia - é o maior fator de risco que leva ao aumento do risco de DCV em pacientes com diabetes.>38> Os resultados obtidos a partir do San Antonio Heart Study sugerem que o diabetes junto com a síndrome metabólica  >têm uma capacidade preditiva maior em mulheres do que nos homens. As mulheres com diabetes e síndrome metabólica neste estudo tinham um risco aumentado em 14 vezes de CHD, em comparação às mulheres sem estas condições.>39> No geral, de acordo com a Pesquisa do National Health and Nutrition Examination Survey  >(NHANES II) foi mostrado que a população com síndrome metabólica tem maior risco de CHD, DCV e mortalidade total em relação àquelas sem a síndrome metabólica, e que a presença de diabetes oferece mais riscos.>40> Estudos adicionais devem ser concluídos para estabelecer uma sólida compreensão da relação entre diabetes, síndrome metabólica e CHD.>>

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>Hipertensão>>

>>>Mulheres na fase pré-menopausa estão mais propensas do que os homens a ter hipertensão. Entretanto, uma em cada quatro mulheres brancas com 20 anos ou mais têm hipertensão. A tendência das mulheres a ter pressão arterial mais baixa do que os homens no início da vida é contrabalançado pelo fato de que a pressão arterial aumenta de forma mais acentuada com o envelhecimento, isso acontece mais nas mulheres do que nos homens. Antes da menopausa, o fator de risco predominante para hipertensão em mulheres são as especificidades do gênero: o uso de anticoncepcionais e a gestação. Na menopausa, muitas mulheres (em particular as mulheres afro-americanas) desenvolvem hipertensão. Por volta dos 65 anos, mais da metade de todas as mulheres são hipertensas, e em torno de 80% são hipertensas por volta dos 75 anos. Os fatores de riscos principais para a ocorrência de hipertensão nas mulheres pós-menopausa são a etnia negra, o histórico de DCV, sedentarismo, uso excessivo de álcool e fora do peso ideal (acima do peso ou obesa).>41>  >É importante observar que o alto grau de agrupamento dos fatores de riscos está presente em pacientes hipertensos, mais da metade dos pacientes com hipertensão e sem a manifestação da DCV também tem diabetes, hiperlipidemia ou o índice de massa corporal (IMC) elevado.>42>>>>

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>Obesidade>>

>>>A obesidade mostrou-se um fator de risco independente para o desenvolvimento da DAC em mulheres. Em um acompanhamento de um grupo de mulheres de 26 anos que participaram do Estudo de Framingham, o peso relativo das mulheres foi positivamente e independentemente associado com os eventos cardiovasculares. Estima-se que de 30 a 40% dos casos de DAC em mulheres obesas pode ser atribuído apenas ao excesso de peso, e ainda que seja um aumento de peso de leve a moderado, isso aumenta o risco de DAC em mulheres de meia-idade.>43>>>>

>>> >No Nurses´Health Study , mulheres com o IMC de 25 a 29 kg/m2 tiveram um risco relativo ajustado por idade para DAC de 1,8, em comparação com as mulheres mais magras, e as obesas (ou seja, aqueles com um IMC superior a 29) tiveram um risco relativo de 3,3 para o desenvolvimento da DAC.>44,45> Nos Estados Unidos, aproximadamente 25% das mulheres entre 35 e 64 anos de idade mostram um IMC  >29 ou mais alto, e neste grupo, os riscos  >relativos de IM não fatal  >e DAC fatal são de 3,2 e 3,5, respectivamente.>>>

>>A distribuição da massa gorda pode ser mais importante do que o peso absoluto ao determinar os riscos cardiovasculares. A distribuição da gordura, conforme avaliada pela relação cintura-quadril, é significativamente relacionada com as ateroscleroses coronárias em homens e mulheres, e a relação cintura-quadril é significativamente maior em mulheres com DAC. A obesidade troncular (também conhecida como obesidade androide ou de padrão masculino), que se manifesta como uma alta relação cintura-quadril correlaciona-se com os níveis de LDL mais elevados do que os de HDL. >>

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>Fumantes>>

>>Considerando que o diabetes em mulheres é o fator de risco biológico diferenciado em termos de gênero para a ocorrência da DAC, o cigarro pode ser o fator de risco comportamental psicologicamente e sociologicamente mais distintivo. Embora a prevalência do tabagismo tenha sido sempre menor nas mulheres do que nos homens, houve uma diminuição mais rápida de fumantes do sexo masculino do que feminino. O número de mulheres jovens fumantes é maior do que os homens na mesma faixa etária. Este estreitamento da diferença de gênero no uso do tabagismo tende a contribuir substancialmente para um índice maior de desenvolvimento de doenças cardiovasculares em mulheres.>>

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>Atividade Física>>

>>>O estilo de vida sedentário atualmente é reconhecido como o principal fator de risco para a ocorrência da DAC.>46-48> Até mesmo as mulheres que fazem atividade física moderada mostraram menores índices de glicose no sangue, pressão arterial e peso, além disso melhores níveis de lipídios do que as mulheres sedentárias. Por conseguinte, o exercício é um componente chave para qualquer programa de prevenção.>49-51>>>>

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>Prevenção>>

>>>A American Heart Association (AHA) lançou diretrizes, baseadas em evidências, para a prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres, que estão disponíveis na internet (http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/109/5/672).>52> Para empregar as intervenções ajustadas ao risco individual do doente, as orientações disponibilizam uma folha de pontuação para calcular o risco da ocorrência de um evento coronariano em mulheres  >no prazo de dez anos, com base da calculadora de risco de Framingham [Tabela 1]. A calculadora de Framingham pode ser usada para avaliar os riscos  >absolutos em dez anos do paciente, com base nisso, é possível categorizar os riscos em baixo, médio alto ou ideal.  >>>>

>>>Uma vez avaliados os fatores de risco da paciente e o seu nível de risco  >estratificado, as intervenções podem ser adaptadas conforme as suas necessidades. As intervenções podem ser direcionadas para o estilo de vida, os principais fatores de risco, os tratamentos cardiovasculares preventivos ou medidas para combater fibrilação atrial e prevenir o acidente vascular cerebral, de acordo com o nível de risco da paciente [ver Tabelas de 2 a 4]. Muitas contradições envolvem o papel da terapia de reposição hormonal (TRH) na prevenção de doenças cardiovasculares. Embora os dados da potofisiologia e da epidemiologia sugerirem que a reposição de estrogênio possui efeitos cardiovasculares benéficos, outros dados oriundos de um amplo e randomizado estudo não demonstraram nenhum benefício e dano potencial da TRH quando usada para a prevenção da DAC.>53-56>>>>

>>>Uma unidade da Women´s Health Iniciative  >(WHI) desenvolveu um estudo randomizado controlado de reposição combinada de estrogênio e progesterona em 16.608 mulheres saudáveis no período pós-menopausa, porém foi interrompido precocemente por causa do risco aumentado de câncer de mama (taxa de risco [HR] 1,29), AVC (HR 1,41) e de embolia pulmonar (HR 2,13).>53,54> Em uma meta-análise de 22 pequenos testes randomizados do TRH  >abrangendo 4.124 mulheres, o odds ratio calculado para os eventos cardiovasculares em mulheres atribuídos à reposição hormonal em comparação às mulheres sem reposição  >foi de 1,39 (IC95%: 0,48 - 3,95).>55>>>>

>>>O primeiro estudo clínico em grande escala para examinar os efeitos cardioprotetores do estrogênio em mulheres com DAC na pós-menopausa foi o Heart and Estrogen/progestin Replacement Study  >(HERS). Foi um ensaio clínico duplo-cego, multicêntrico, randomizado e controlado por placebo com 2.763 mulheres no período pós-menopausa.>56> Durante o primeiro ano do estudo, foi demonstrada uma estatística significante de 52% de excesso de risco de eventos da DAC no grupo em TRH. Um acompanhamento adicional por um período de 6,8 anos não conseguiu provar qualquer evidência de benefícios cardiovasculares em longo prazo com o TRH.>57,58>>>>

>>>Nos Estrogen in the Prevention of Reinfarction Trial  >(ESPRIT), um ensaio clínico randomizado controlado com 1.017 mulheres na pós-menopausa com propensão ao IM, foi empregado um tratamento por dois anos com estrogênio, porém não houve diminuição da frequência na ocorrência de infartos ou morte cardíaca ou redução de qualquer causa de mortalidade.>59> Do mesmo modo, o Estrogen Replacement and Atherosclerosis t (ERA) em 309 mulheres na pós-menopausa, descobriu que, após um acompanhamento de 3,2 anos, as mulheres que se submeteram ao HRT, apesar de reduções expressivas nos níveis de LDL e aumentos nos níveis de HDL, não mostraram diferenças significativas nos diâmetros mínimos ou médios das artérias coronárias.>60,61> Finalmente, no Women´s Angiographic Vitamin and Estrogen  >(WAVE), um ensaio clínico randomizado com 423 mulheres na pós-menopausa,  >que fizeram uso do estrogênio e progesterona com ou sem a ingestão de vitaminas C e E, mostraram uma grande progressão da aterosclerose coronariana nos grupos de tratamento.>62> Estudos que investigam o papel do estrôgenio na prevenção secundária das doenças cardiovasculares, incluindo o Women´s Estrogen for Stroke Trial  >(WEST), que também não mostrou qualquer benefício.>63>   > >>>>

>>>A discussão sobre o uso de TRH para prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres na pós-menopausa evoluiu, mais recentemente, para incluir a "hipótese para o tempo" - uma ideia de que os efeitos do tratamento com estrogênio pode ser diferente de acordo com a idade da mulher. Esta hipótese é amparada pelas subanálises dos dados da WHI, as quais mostraram menos calcificação na artéria coronariana e menos risco da CHD em mulheres mais jovens, não foram  >observados estes mesmos benefícios em mulheres mais velhas.>65,66> Fisiologicamente, estas diferenças podem ser explicadas pelos efeitos variados do estrogênio e do seu potencial como um ateroprotetor em mulheres mais jovens, com pouca ou nenhuma lesão arterial, mas com efeito negativo sobre trombose e inflamação em mulheres mais velhas, cujas artérias já estão danificados. Além dos resultados da WHI, Salpeter e colegas realizaram uma meta-análise de 23 estudos (incluindo WHI), que também mostrou um risco diminuido da CHD em mulheres mais jovens e pouco efeito sobre as mais velhas.>67>>>>

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> >>>>Tabela 1 Escala de pontos de Framingham para Estimativa de 10-anos de Risco Cardiovascular em mulheres>>>>>>>>>
> >>>>Idade (ano)>>>>>>>>	> >>>Pontos>>>>>>>>
> >>>>20–34>>>>>>>>	> >>>–7>>>>>>>>
> >>>>35–39>>>>>>>>	> >>>–3>>>>>>>>
> >>>>40–44>>>>>>>>	> >>>0>>>>>>>>
> >>>>45–49>>>>>>>>	> >>>3>>>>>>>>
> >>>>50–54>>>>>>>>	> >>>6>>>>>>>>
> >>>>55–59>>>>>>>>	> >>>8>>>>>>>>
> >>>>60–64>>>>>>>>	> >>>10>>>>>>>>
> >>>>65–69>>>>>>>>	> >>>12>>>>>>>>
> >>>>70–74>>>>>>>>	> >>>14>>>>>>>>
> >>>>75–79>>>>>>>>	> >>>16>>>>>>>>>> >>> >>> > > > >>>>Colesterol Total>>>>>>> >>>>(mg/dL)>>>>>>>> > >>>>Pontos>>>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>20–39 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>40–49 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>50–59 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>60–69 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>70–79 anos>>>>>>>> > >>>>< 160>>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>>> > >>>>160–199>>>>>>>> > >>>4>>>>>>> > >>>3>>>>>>> > >>>2>>>>>>> > >>>1>>>>>>> > >>>1>>>>>>>> > >>>>200–239>>>>>>>> > >>>8>>>>>>> > >>>6>>>>>>> > >>>4>>>>>>> > >>>2>>>>>>> > >>>1>>>>>>>> > >>>>240–279>>>>>>>> > >>>11>>>>>>> > >>>8>>>>>>> > >>>5>>>>>>> > >>>3>>>>>>> > >>>2>>>>>>>> > >>>>=280>>>>>>>> > >>>13>>>>>>> > >>>10>>>>>>> > >>>7>>>>>>> > >>>4>>>>>>> > >>>2>>>>>>>>>> >>> >>> > > > >>>>Condição>>>>>>> >>>>De Tabagismo>>>>>>> >>>> >>>>>> > >>>>Pontos>>>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>20–39 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>40–49 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>50–59 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>60–69 anos>>>>>>> > >>>Idade>>>>>> >>>70–79 anos>>>>>>>> > >>>>Não fumante>>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>>> > >>>>Fumante>>>>>>>> > >>>9>>>>>>> > >>>7>>>>>>> > >>>4>>>>>>> > >>>2>>>>>>> > >>>1>>>>>>>>>> >>> >>> > > > >>>>Nível de Lipoproteína de alta densidade (HDL)(mg/dL)>>>>>>>>> > >>>>Pontos>>>>>>>>>> > >>>>=60>>>>>>>> > >>>–1>>>>>>>> > >>>>50–59>>>>>>>> > >>>0>>>>>>>> > >>>>40–49>>>>>>>> > >>>1>>>>>>>> > >>>>< 40>>>>>>>> > >>>2>>>>>>>>>> >>> >>>> > > > >>>>Pressão sanguínea sistólica (mm Hg)>>>>>>>>> > >>>>Se não tratada >>>>>>>>> > >>>>Se tratada>>>>>>>>>> > >>>>< 120>>>>>>>> > >>>0>>>>>>> > >>>0>>>>>>>> > >>>>120–129>>>>>>>> > >>>1>>>>>>> > >>>3>>>>>>>> > >>>>130–139>>>>>>>> > >>>2>>>>>>> > >>>4>>>>>>>> > >>>>140–159>>>>>>>> > >>>3>>>>>>> > >>>5>>>>>>>> > >>>>=160>>>>>>>> > >>>4>>>>>>> > >>>6>>>>>>>>>> >>> >>>> >>A hipótese de tempo poderia ajudar a explicar a disparidade entre os resultados dos estudos epidemiológicos do TRH - o qual sugere efeitos positivos do tratamento - e dos ensaios clínicos. Na epidemiologia e nos estudo de observação, as mulheres que se submetem ao TRH geralmente são mais jovens, ou seja, que recentemente entraram na menopausa. No entanto, em muitos estudos clínicos randomizados as mulheres que foram incluídas são mais velhas do que o grupo do TRH (10+ anos pós-menopausa)>> >>> >>> > > > >>>>Tabela 1 Continuação>>>>>>>>> > >>>>Total de Pontos>>>>>>>> > >>>10-anos Risco (%)>>>>>>> > >>>Ideal/optimal >>>>>>>> > >>>>< 9>>>>>>>> > >>>< 1>>>>>>> > >>> >>>> >>> >>>> >>>Baixo risco>>>>>>>> > >>>>9>>>>>>>> > >>>1>>>>>>>> > >>>>10>>>>>>>> > >>>1>>>>>>>> > >>>>11>>>>>>>> > >>>1>>>>>>>> > >>>>12>>>>>>>> > >>>1>>>>>>>> > >>>>13>>>>>>>> > >>>2>>>>>>>> > >>>>14>>>>>>>> > >>>2>>>>>>>> > >>>>15>>>>>>>> > >>>3>>>>>>> > >>> >>>> >>> >>>> >>>Baixo risco>>>>>>>> > >>>>16>>>>>>>> > >>>4>>>>>>>> > >>>>17>>>>>>>> > >>>5>>>>>>>> > >>>>18>>>>>>>> > >>>6>>>>>>>> > >>>>19>>>>>>>> > >>>8>>>>>>>> > >>>>20>>>>>>>> > >>>11>>>>>>> > >>>Risco intermediário>>>>>>>> > >>>>21>>>>>>>> > >>>14>>>>>>>> > >>>>22>>>>>>>> > >>>17>>>>>>>> > >>>>23>>>>>>>> > >>>22>>>>>>> > >>>Alto risco>>>>>>>> > >>>>24>>>>>>>> > >>>27>>>>>>>> > >>>>=25>>>>>>>> > >>>=30>>>>>>>>>> >>> >>> >>>Estes desenvolvimentos mais recentes demandam uma investigação mais aprofundada para determinar o uso mais adequado da TRH, para uma possível prevenção da doença coronariana nas mulheres. Pelo menos estes dois novos estudos, Early  >versus Intervention Trial with Estradiol  >(ELITE) e  >Kronos Early Estrogen Prevention Study  >(KEEPS) estão planejados para orientar cuidadosamente a relação entre idade, TRH e o risco de DCC. >>>>>> >>Atualmente, a terapia de reposição hormonal não é recomendada para a prevenção primária ou secundária da DAC. A AHA informa que não há dados suficientes para apoiar o início do TRH em mulheres que não apresentam propensão a DAC, com o único propósito de prevenção da DAC; a decisão de iniciar o TRH - ou de continuar o tratamento, se a paciente já está recebendo - deverá ser tomada com base nos benefícios e riscos que não tem relação com DAC, nos possíveis riscos e benefícios quanto à DAC, e a preferência da paciente.>64,68> As mulheres com propensão a DAC não deverão receber TRH como prevenção secundária para esta doença. Caso a paciente já esteja sob terapia de reposição hormonal prolongada, a decisão de continuar ou parar deverá ser baseada nos benefícios não estabelecidos para a DAC, dos riscos  >e na preferência da paciente.>> >>> >>> >Diagnósticos da DAC>> >>>As abordagens para o diagnóstico da DAC são semelhantes em homens e mulheres [pesquisar sobre estes tópicos em ACP Medicine]. Independentemente do sexo do paciente, o diagnóstico engloba um histórico detalhado, um exame físico completo e um eletrocardiograma (ECG). Uma vez que a avaliação inicial é realizada, exames de sangue laboratoriais, teste ergométrico e cateterismo cardíaco podem ser necessários para obter mais esclarecimentos sobre o diagnóstico. As recomendações gerais foram publicadas pela American College of Cardiology (ACC), a AHA, e o American College of Physicians (ACP). Estas recomendações estão disponíveis no site (http:/www.annals.org/cgi/content/ abstract/141/7/562).>69>>>> >>Um ponto essencial é que, devido a pouca probabilidade da realização de um pré-teste para a verificação da DAC em qualquer idade, os teste têm uma sensibilidade mais baixa nas mulheres.>> >>> >>> > > > >>>>Tabela 2 Intervenções no estilo de vida para as doenças cardiovasculares em mulheres>42>>>>>>>>>> > >>>>Intervenção>>>>>>>> > >>>Comentário>>>>>>> > >>>Classificação das evidências>>>>>>>> > >>>>Evitar o tabagismo>>>>>>>> > >>>Encorajar constantemente  >a parar de fumar; incentivar os não fumantes a não fumar e a evitar ambientes de fumantes.>>>>>> >>> >>>>> > >>>Classe I, Nível B>>>>>>>> > >>>>Atividade física>>>>>>>> > >>>Atividade física ininterrupta por 30 min, intensidade moderada (p.ex., caminhada rápida) algumas vezes por semana ou preferencialmente todos os dias. >>>>>>> > >>>Classe I, Nivel B>>>>>>>> > >>>>Reabilitação cardíaca>>>>>>>> > >>>Mulheres com síndrome coronariana aguda recente ou intervenção coronária de início recente ou angina crônica, devem participar de consultas médicas orientadas ou de um programa de redução de riscos comunitário >>>>>> >>> >>>>> > >>>Classe I, Nível B>>>>>>>> > >>>>Dieta para a saúde do coração>>>>>>>> > >>>Se alimentar com frutas, vegetais, grãos, produtos sem ou com baixo teor de gordura, peixe, legumes, e fontes de proteína com baixo teor de gordura saturada (e.g., aves, carnes magras, fontes vegetais); limitar o consumo da gordura saturada em 10% das calorias; limitar a ingestão de colesterol em < 300 mg/dia; limitar a ingestão de gordura trans>>>>>>> > >>>Classe I, Nível B>>>>>>>> > >>>>Manutenção/redução do peso>>>>>>> >>>> >>>>>> > >>>Ter um equilíbrio entre a atividade física e ingestão de calorias, programas de comportamento formal quando for indicado para a manutenção do peso ou atingir um IMC entre 18.5–24.9 kg/m>2> e a circunferência da cintura < 35 in>>>>>>> > >>>Classe I, Nível B>>>>>>>> > >>>>Fatores psicossociais >>>>>>>> > >>>Avaliar as mulheres com a doença cardiovascular para os riscos de depressão, mencionar ou tratar quando indicado.>>>>>> >>> >>>>> > >>>Classe IIa, Nível B>>>>>>>> > >>>>Ômega-3 ácidos graxos >>>>>>>> > >>>Considerar uma dieta com suplementação com ômega 3  >para mulheres de alto risco>>>>>>> > >>>Classe IIb, Nível B>>>>>>>> > >>>>Ácido fólico>>>>>>>> > >>>Considerar uma dieta com suplementação com ácido fólico para mulheres de alto risco (exceto após o procedimento de revascularização) que apresentam níveis elevados de homocisteína. >>>>>>> > >>>Classe IIb, Nível B>>>>>>>>>> >>IMC = Índice de massa corporal.>> >>> >>> >Manifestações Clínicas>> >>>Considerando que o IM e a morte súbita são as apresentações mais comuns em homens com DAC, a angina pectoris (de peito) é o principal sintoma de manifestação inicial e subsequente da DAC em mulheres. Em comparação com os homens, as mulheres com angina,  >mais idosas, são mais propensas a terem hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca. A probabilidade de estas  >mulheres terem um histórico de IM ou alguma intervenção coronariana percutânea é pouco provável.>70–72>>>> >>Quando uma mulher se apresenta com os sintomas da DAC, elas são menos propensas a terem sintomas típicos ou clássicos de doenças cardíacas e são mais propensas a apresentarem sintomas atípicos, especialmente as dores abdominais, nos ombros e pescoço.  >Mulheres mais idosas e diabéticas têm uma frequência maior de dispneia e fadiga. Outros tipos de sintomas isquêmicos em mulheres são distúrbios do sono, indigestão e ansiedade.>> >>> >>> > > > >>>>Tabela  >3 As principais intervenções nos fatores de riscos para aoenças cardiovasculares em mulheres>42>>>>>>>>>> > >>>>Intervenção>>>>>>>> > >>>Comentário (Classificação das evidências)>>>>>>>> > >>>>Normalização da pressão arterial>>>>>>>> > >>>Estilo de vida: incentivar a manter a PA < 120/80 mmHg (classe I, nível B)>>>>>> >>>Medicamentos: tratar quando a PA for 140/90 mmHg ou mais baixa em pacientes com lesão no órgão-alvo ou diabetes; diuréticos devem fazer parte do regime inicial para a maioria dos pacientes, a menos que seja contraindicado (classe I, nível A).>>>>>>>> > >>>>Normalização não farmacológica dos lipídios>>>>>>>> > >>>Incentivar as abordagens do estilo de vida para manter os níveis ideais: LDL < 100 mg/dL, HDL > 50 mg/dL, triglicerídios < 150 mg/dL, colesterol não-HDL < 130 mg/dL (classe I, nível B)>>>>>> >>>Dieta: em mulheres de alto risco ou com o LDL elevado, reduzir a ingestão de gordura saturada para < 7% de calorias, colesterol para < 200 mg/dia; reduzir a ingestão de gordura Trans(classe I, nível B)>>>>>>>> > >>>>Normalização farmacológica dos lipídios>>>>>>>> > >>>Pacientes de alto risco: tratamento para diminuir o LDL— de preferência com estatina-tratamento adicional no estilo de vida das mulheres com o LDL  >>100 mg/dL (classe I, nível A); tratamento com estatina em mulheres com o LDL < 100 mg/dL, a menos que seja contraindicado (classe I, nível B); tratamento com niacina ou fibrato para mulheres com baixo nível de HDL ou elevados níveis não HDL (classe I, nível B)>>>>>> >>>Pacientes de risco intermediário: tratamento para diminuir o LDL (preferencialmente com estatina) se os níveis de LDL forem >130 mg/dL apesar do estilo de vida saudável (classe I, nível A); tratamento com niacina ou fibrato para mulheres com baixo nível de HDL ou elevados níveis não HDL depois de alcançado o objetivo dos níveis de LDL (classe IIa, nível B)>>>>>> >>>Pacientes de baixo-risco: considerar o tratamento para diminuir o nível LDL-em mulheres com um ou nenhum fator de risco quando o nível LDL for >190 mg/dL ou em mulheres com fatores multiplicados de risco quando o LDL for LDL >160 mg/dL (classe IIa, nível B); considerar o tratamento com niacina ou fibrato em mulheres >>>>>> >>>com baixo nível de HDL ou elevados níveis não HDL depois de alcançado o objetivo dos níveis de LDL (classe IIa, nível>>>>>> >>>B)>>>>>>>> > >>>>Tratamento para diabéticos>>>>>>>> > >>>Empregar um tratamento baseado no estilo de vida saudável e  >farmacoterapia para atingir os níveis de hemoglobina glicosilada < 7% (classe I, nível B)>>>>>>>>>> >>PA = pressão arterial; HDL = colesterol lipoproteico de alta-densidade; LDL = colesterol lipoproteico de baixa-densidade.>> >>> >>> > > > >>>>Tabela 4 Intervenções medicamentosas preventivas para doenças cardiovasculares em mulheres>4242>>>>>>>>>> > >>>>Medicamentos>>>>>>>> > >>>Comentários (Classificação das evidências)>>>>>>>> > >>>>Aspirina>>>>>>>> > >>>Pacientes de alto-risco: 75–162 mg/dia, a menos que seja contraindicado; Clopidrogrel em pacientes com intolerância à aspirina (classe I, nível A)>>>>>> >>>Pacientes de risco intermediário: considerar 75–162 mg/dia, se a pressão sanguínea está controlada e o benefício provavelmente supera os riscos dos efeitos colaterais de GI >>>>>> >>> >(classe IIa, nível B)>>>>>> >>>Pacientes de alto-risco: o uso rotineiro de aspirina não é recomendado (classe III, nível B)>>>>>> >>>Os pacientes com fibrilação atrial crônica ou paroxística: 325 mg/dia para a prevenção de AVC quando a varfarina é contraindicada ou o risco de AVC é baixo  >(< 1%/ano) (classe I, nível A).>>>>>>>> > >>>>Betabloqueadores>>>>>>>> > >>>A menos que sejam contraindicados, devem ser usados indefinidamente em todas as mulheres que tiveram IM ou que têm síndromes isquêmicas (classe I, nível A).>>>>>>>> > >>>>Inibidores ECA >>>>>>>> > >>>A menos que sejam contraindicados, devem ser usados em mulheres de alto-risco (classe I, nível A).>>>>>>>> > >>>>BRAs>>>>>>>> > >>>em mulheres de alto-risco com evidência clínica de insuficiência cardíaca ou um FEVE < 40% que sejam intolerantes aos inibidores de ACE  >(classe I, nível B).>>>>>>>> > >>>>Varfarina>>>>>>>> > >>>Tratamento para INR de 2.0–3.0; para a prevenção de AVC em mulheres com doenças crônicas ou fibrilação atrial paroxística, a menos o risco de AVC é baixo (< 1%/ano) ou alto risco de sangramento (classe I, nível A).>>>>>>>>>> >>ECA = enzima conversora de angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; GI = gastrointestinal; INR = taxa internacional normalizada; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; IM = infarto do miocárdio.>> >>> >>> >Exames Laboratoriais>> >>Como as mulheres de qualquer idade são menos propensas a terem uma DAC obstrutiva, a pré-teste de probabilidade da DAC é menor em mulheres com dor no peito que se apresentam para uma avaliação diagnóstica. Portanto, os resultados falsos positivos do ECGs de exercício são mais comuns em mulheres do que em homens>73-75>, isto significa também que o resultado negativo no ECG de esforço em  >mulheres oferece resultados de alta precisão, preditivo para a ausência de DAC clinicamente significativa.>> >>>Foram realizados em mulheres a ecocardiografia de esforço físico e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), prém os dados sobre a utilidade desses testes neste contexto são limitados. Em um estudo transversal da precisão do exame de esforço físico  >e da imagem da SPECT com tálio-201, a sensibilidade de exercício SPECT tálio foi mais baixa nas mulheres do que nos homens. As especificidades foram semelhantes em homens e mulheres. Uma revisão sistemática da SPECT comparada com o ecocardiograma de esforço físico mostrou que, embora a sensibilidade do exercício SPECT fosse alta (87%), a sua especificidade foi baixa (64%), resultando em uma baixa probabilidade de diagnóstico clínico (1,9) para homens e mulheres.>76>>>> >>A imagem de perfusão do miocárdio aumenta a precisão do diagnóstico do teste ergométrico; a imagem tecnécio-99m Sestamibi SPECT oferece um benefício particular. A ecocardiografia por estresse em mulheres com imagens ecocardiográficas adequadas mostra a sensibilidade e a especificidade comparáveis às dos homens. A estratégia de diagnóstico com a melhor relação custo-benefício é uma abordagem sequencial de teste de esforço que é feito na medida para pacientes que apresentam sintomas ou fatores de risco coronariano. De acordo com as diretrizes da ACC/AHA para as práticas da realização do teste de esforço, a probabilidade pré-teste de mulheres para DAC, pode ser grosseiramente definida com base na idade e nas características e na presença dos sintomas [Tabela 5]. O teste tem um efeito potencial mais amplo sobre o resultado do diagnóstico em mulheres com risco intermediário.>77> Além disso, mulheres sintomáticas que têm diabetes mellitus ou múltiplos fatores de risco (ou seja, a síndrome metabólica) estão com risco aumentado para o desenvolvimento da DAC e devem ser  >encaminhadas para a realização do teste.>> >>> >>> >Síndromes Coronarianas agudas>> >>Embora as mulheres com síndromes coronarianas agudas (ou seja, angina instável, sem elevação do IM no segmento ST, e elevação do IM no segmento ST) sejam mais propensas a apresentar náuseas, vômitos e indigestão do que os homens, os sintomas típicos são os preditores mais fortes de síndromes coronárias agudas em mulheres [procurar esses tópicos em ACP Medicine]. No registro da triagem e intervenção no infarto do miocárcio, a apresentação clínica da doença não era possível de distinguir por gênero, com números comparáveis de mulheres e homens que apresentam dores típicas e atípicas.>78> Entretanto, no Estudo do coração de Worcester, as mulheres apresentaram um histórico de angina de peito antes da ocorrência do IM inicial superior ao dos homens.>79-83> Além disso, mulheres com síndromes coronarianas agudas são mais propensas a ter uma classe Killip mais ampla, taquicardia, bloqueio atrioventricular e estertores pulmonares na apresentação da doença. Complicações como choque, insuficiência cardíaca, dor no peito recorrente, ruptura cardíaco e AVC são mais comuns nas mulheres. >> >>A apresentação do tempo pode ser diferente entre homens e mulheres. Na primeira utilização geral da estreptoquinase e do ativador tecidual do plasminogênio para o teste com artérias ocluídas (GUS- TO-I), o tempo médio, desde o início da dor torácica à admissão do medicamento,  >foi maior para as mulheres do que para os homens.>84> Estudos iniciais sugeriram que as mulheres estavam mais propensas a ter uma angina instável do que o aquilo que foi documentado no IM agudo.>85,86>  >As mulheres com IM estão menos propensas do que os homens a apresentarem uma elevação do IM no segmento St. Uma compração entre homens e mulheres com IM, geralmente   >nesta  >condição tendem a ser mais velhas que os homens, e  >estão mais propensas a desenvolverem diabetes,  >hipertensão e insuficiência cardíaca, e é pouco provável que tenham tido um histórico de IM.>> >>> >>> >Tratamento>> >>Atualmente não ha evidência de que as síndromes coronarianas agudas devam ser tratadas de maneira diferente nas mulheres, e as diretrizes atuais para o tratamento não se baseiam no gênero para fazer as recomendações. Uma série de estudos randomizados e controlados de tratamento clínico para o IM, incluindo medicamentos anti-plaquetários, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, medicamentos fibrinolíticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) -  >confirmam reduções comparáveis na mortalidade entre homens e mulheres. Infelizmente, o uso desses tratamentos após a ocorrência das síndromes coronarianas é menos comum em mulheres do que nos homens. Por exemplo, no estudo GUSTO-I, o tempo médio do início da dor no peito à trombólise foi maior nas mulheres do que nos homens. Além disso, as mulheres são menos propensas ao tratamento agressivo em relação aos  >homens. A probabilidade das mulheres serem submetidas ao cateterismo agudo, angioplastia, trombólise  >ou a cirurgia da revascularização do miocárdio, é reduzida pela metade.>84> As mulheres também são menos propensas a ser encaminhados para reabilitação cardíaca após um evento cardiovascular. A aplicação desigual das diretrizes do tratamento pode acarretar resultados ruins para as mulheres.>> >>> >>> >>> >>> > > > >>>>Tabela 5 Pré-teste para a Probabilidade da Doença Coronariana Arterial em Mulheres>64>>>>>>>>>> > >>>>Idade (ano)>>>>>>>> > >>>Típica ou Definitiva>>>>>> >>>Angina de Peito (Pectoris)>>>>>>> > >>>Atípica ou Provável >>>>>> >>>Angina de Peito (Pectoris)>>>>>>> > >>>Não-angina Dores no peito>>>>>>> > >>>Assintomática>>>>>>>> > >>>>30–39>>>>>>>> > >>>Intermediário>>>>>>> > >>>Muito baixo>>>>>>> > >>>Muito baixo>>>>>>> > >>>Muito baixo>>>>>>>> > >>>>40–49>>>>>>>> > >>>Intermediário>>>>>>> > >>>Baixo>>>>>>> > >>>Muito baixo>>>>>>> > >>>Muito baixo>>>>>>>> > >>>>50–59>>>>>>>> > >>> >Intermediário>>>>>>> > >>>Intermediário>>>>>>> > >>>Baixo>>>>>>> > >>>Muito baixo>>>>>>>> > >>>>60–69>>>>>>>> > >>>Alto >>>>>>> > >>>Intermediário>>>>>>> > >>>Intermediário>>>>>>> > >>>Baixo>>>>>>>> > >>>>=70>>>>>>>> > >>>Alto>>>>>>> > >>>Intermediário>>>>>>> > >>>Intermediário>>>>>>> > >>>Baixo>>>>>>>>>> >>> >>> >Prognósticos >> >>As mulheres com elevação do IM no segmento ST apresentaram maior índice de mortalidade do que os homens na mesma faixa etária, enquanto que mulheres que não apresentaram esta elevação mostraram resultados semelhantes aos dos homens. Algumas destas diferenças nos resultados podem ser explicadas por diferenças de peso ou gravidade da doença na apresentação do IM.>> >>No Second National Registry of Myocardial Infarction  >(NRMI-2), as mulheres mais jovens com IM (< 70 anos) tiveram taxas maiores de mortalidade durante a internação hospitalar do que os seus colegas do sexo masculino.>13> A paridade do gênero apareceu penas em pessoas com idade mais avançada e no grupo de pessoas bem mais idosas (mais de 80 anos), as mulheres tiveram melhores resultados. Se essas diferenças de mortalidade refletem a contribuição de gênero por si só ou de fatores de confusão residuais e tratamento, essas diferenças ainda não foram determinadas.>13,87-90> Certamente, aumentar o uso de tratamentos padrão comprovados oferece um potencial significativo para melhorar os resultados clínicos e aumentar a sobrevivência em mulheres com suspeita de infarto agudo do miocárdio.>> >>A etnia também afeta o prognóstico: as mulheres afro-americanas têm o índice de mortalidade por DAC mais alto do que as mulheres brancas. Nos Estados Unidos, a mortalidade por DAC ajustada à idade é de 25 a 50% maior para mulheres afro-americanas do que para mulheres brancas. Em particular, a mortalidade por IM é duas vezes maior nas mulheres afro-americanas.>91> >> >>> >>> >Insuficiência Cardíaca em Mulheres>> >Epidemiologia>> >>>Em 2004, a prevalência de insuficiência cardíaca em mulheres nos Estados Unidos foi de aproximadamente 2,6 milhões, e cerca de 35.000 mulheres morreram desta doença. A insuficiência cardíaca se difere em homens e mulheres em termos de riscos, causas e prognósticos.>92-94> A maioria das mortes que são atribuídas à insuficiência cardíaca ocorre com mulheres, embora as mulheres com insuficiência cardíaca tenham  >um menor risco de morte do que os homens.>95>>>> >>> >>> >Fatores de risco>> >>>Os fatores de risco que desencadeiam a insuficiência cardíaca se diferem em gênero. A hipertensão e o diabetes mellitus são mais significativos em mulheres, o diabetes aumenta desproporcionalmente o risco de insuficiência cardíaca em mulheres.>5,96–99> As mulheres podem ser mais propensas a desenvolver uma insuficiência cardíaca depois de um IM.>97> Foi relatado um  >número excessivo de casos de insuficiência cardíaca e edema pulmonar  >após a revascularização, tanto nos Coronary Artery Surgery Study  >(CASS) como na Investigação do Bypass Angioplasty Revascularization Investigation  >(BARI). No entanto, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVEs) foi equivalente ou melhor nas mulheres do que nos homens.>100,101>>>> >>> >>> >Fisiopatologia>> >>Apesar de insuficiência cardíaca crônica da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ser bem caracterizada, pouco se sabe a respeito de insuficiência cardíaca com função sistólica ventricular esquerda preservada. De 30 a 50% de todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica apresentam a função sistólica do ventrículo esquerdo preservada, e a maioria destes pacientes são mulheres, idosas, e têm hipertensão. Os pacientes com insuficiência cardíaca crônica e função sistólica ventricular esquerda preservada, parecem ter anormalidades fisiopatológicas que são semelhantes, porém menos graves em comparação àqueles com disfunção sistólica.>102-105> >> >>> >>> >Diagnóstico>> >>Independentemente do sexo, a insuficiência cardíaca tem um vasto leque de potenciais apresentações clínicas. A maioria dos pacientes apresentam sinais e sintomas de congestão pulmonar, incluindo dispneia, ortopedia e dispneia paroxística noturna. Outros pacientes não têm sintomas de congestão, no entanto, apresentam baixo débito cardíaco, incluindo fadiga, intolerância ao esforço, caquexia, e hipoperfusão renal. Clinicamente, a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) pode ser utilizada para avaliar a gravidade de limitações funcionais e correlaciona-se bem com o prognóstico para homens e mulheres [Tabela 6]. Além disso, a ACC/AHA publicara orientações para promover a identificação precoce de insuficiência cardíaca em pacientes de risco [pesquisar sobre estes tópicas em ACP Medicine]>> >>> >>>> >Manifestações Clínicas>> >>As mulheres com insuficiência cardíaca apresentam mais sintomas do que os homens, com FEVEs similares, mais velhas e com mais propensão a desenvolverem hipertensão, diabete mellitus e a função sistólica preservada.>92> Pacientes com insuficiência cardíaca e a função sistólica ventricular intacta, na maioria mulheres, apresentam dispneia e fadiga, intolerância ao exercício, resultando numa qualidade de vida comprometida.>> >>> >>> > > > >>>>Tabela 6  Classificação de Insuficiência Cardíaca pela New York Heart Association>>>>>>>>> > >>>>Classes NYHA>>>>>>>> > >>>Comentário>>>>>>>> > >>>>I>>>>>>>> > >>>Sem limitação dos sintomas com a atividade física comum.>>>>>>>> > >>>>II>>>>>>>> > >>>Atividade física comum um pouco limitada por dispneia (p.ex., caminhadas de longa distância, subir dois lances de escada).>>>>>>>> > >>>>III>>>>>>>> > >>>Exercícios limitados por dispneia com carga de trabalho leve (p.ex., caminhadas de curta distância, subir um lance de escada).>>>>>>>> > >>>>IV>>>>>>>> > >>>Dispneia em repouso ou com pouco esforço. >>>>>>>>>> >>> >>> >Exames Laboratorias>> >>Em geral, a avaliação de um novo início de insuficiência cardíaca em mulheres é semelhante a dos homens [pesquisar por estes tópicos em ACP Medicine].>> >>> >>> >Tratamento>> >Tratamento Farmacológico>> >>>Apesar de um conjunto significativo de evidências apoiarem o uso de inibidores ECA, diuréticos e betabloqueadores em pacientes com função sistólica reduzida, poucas mulheres foram incluídos nestes estudos, e os dados sobre os benefícios desses tratamentos em mulheres permanecem em discussão.>>>>>> >>>Inibidores da ECA.> Após redução de carga e da modulação neuro-hormonal com inibidores da ECA (iECA), o índice de mortalidade foi reduzido. Melhorar os sintomas causados pela insuficiência cardíaca, a tolerância ao exercício, e a FEVE e reduzir os atendimentos de emergência e internações. Em uma meta-análise de dados estratificados por sexo, para todos os sete principais estudos que avaliaram o impacto dos iECA sobre a mortalidade, no entanto, os autores concluíram que as mulheres com disfunção sistólica ventricular esquerda sintomática, têm probabilidade de serem beneficiadas com o tratamento de iECA , porém o tratamento com iECA podem não reduzir a mortalidade em mulheres com disfunção sistólica ventricular esquerda assintomática (agrupada risco relativo 0,96; IC95%: 0,75 - 1,22) [Figura 2].>106> Um outro estudo concluiu que o efeito protetor global destes medicamento na  >sobrevivência de insuficiência cardíaca pode ser inferior em mulheres do que em homens.>107>>>> >>>Bloqueadores dos receptores da angiotensina>. As análises específicas para os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) no tratamento da insuficiência cardíaca ainda não foram realizadas. Nos testes clínicos, os BRAs foram superiores ao placebo, porém não foram melhores do que os iECA. Eles recomendaram um tratamento de segunda linha em pacientes que não toleram bem os de iECA devido a tosse ou angiodema.>108> Os BRAs não podem ser substituídos pelos iECA nos casos de hipercalemia ou disfunção renal. Os BRAs podem ser úteis para o tratamento de insuficiência cardíaca diastólica. Um único estudo descobriu retrospectivamente que as mulheres que utilizaram os BRAs tiveram uma sobrevivência melhor em relação àquelas que utilizaram os iECA (ajustar o HR 0,69; IC95%: 0,59-0,80).>109> Não foi observada diferença de sobrevivência nos homens.>>> >>>Betabloqueadores.> Três betasbloqueadores apresentaram resultados de aumento na sobrevivência do paciente com insuficiência cardíaca - carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol.>110-114> O succinato de metoprolol não foi aprovado pela Food and Drug Administration (Administradora de medicamentos e alimentos dos EUA) para o tratamento de insuficiência cardíaca e foi menos eficaz do que o carvedilol na prevenção de morte súbita no estudo europeu sobre o carvedilol ou metropolol.>115> Apesar da adição de betabloqueadores no regime de tratamento com diuréticos, os iECA e a digoxina foram recomendados para melhorar os resultados clínicos e para diminuir a mortalidade e as hospitalizações. Foram levantadas algumas questões sobre o benefício do tratamento para mulheres. No entanto, uma meta-análise dos cinco principais estudos sobre a mortalidade com o tratamento de betabloqueador para a insuficiência cardíaca, foi relatado um índice menor de mortalidade em mulheres (taxa de risco em mulheres, 0,63 [IC95%: 0,44 – 0,91]; taxa de risco nos homens, 0,66 [IC95%: 0,59 - 0,75]; HR nas mulheres, 0,75 [IC95%: 0,51 - 1,09]; e HR nos homens, 0,68 [IC95%: 0,51 - 0,89]).106 Apesar dos resultados relacionados com a diferença de gênero, as diretrizes atualizadas da Heart Failure Society of America (HFSA - Sociedade Americana para Insuficiência Cardíaca) e da  >ACC/AHA, recomendam o uso de betabloqueadores para as classes I até a classe III da NYHA, independentemente do gênero. Os betabloqueadores também são indicados para a classe da IV NYHA, para os pacientes que são euvolêmicos - novamente não depende do gênero.  >>>> >>>Digoxina.> As diretrizes da HFSA e da ACC/AHA recomendam o uso de digoxina para os pacientes com disfunção sistólica no ventrículo esquerdo, que permanecem sintomáticos apesar do tratamento médico padrão, especialmente se eles estão com fibrilação atrial. Diferenças significantes de gêneros foram relatadas nas respostas à digoxina para o tratamento da insuficiência cardíaca. No entanto, no Grupo de Estudos de Investigação Digitalis com 6.800 pacientes, as mulheres selecionadas aleatoriamente que fizeram uso da digoxina apresentaram uma taxa maior de mortes (33,1%) em relação aos homens, também selecionados aleatoriamente, que fizeram uso de placebo (28,9%). Em contrapartida, os homens que usaram digoxina ou placebo tiveram taxas de mortalidade semelhantes. Na análise multivariável, a digoxina foi associada  >com um risco significativamente alto de mortalidade em mulheres (HR: 1,23; IC95%: 1,02 - 1,47), mas não teve efeito significativo sobre a mortalidade em homens (p = 0,014; HR 0,93; IC95%: 0,85 - 1,02).>116> Este estudo sugeriu que o tratamento com a digoxina está associado a um aumento do risco de mortalidade, por qualquer causa, em mulheres com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica ventricular esquerda deprimida.>>> >>>Diuréticos e antagonistas de aldosterona.> Diuréticos e antagonistas de aldosterona (p. ex., spironolactona) usados para o tratamento da insuficiência cardíaca  >podem ser usados da mesma forma em homens e mulheres [pesquisar sobre estes tópicos na ACP Medicine].>>> >>> >>> >Insuficiência Cardíaca com a Função Ventricular Sistólica Preservada >> >>>A maioria dos grandes estudos clínicos de estratégias do tratamento de insuficiência cardíaca envolveram pacientes com uma diminuição da FEVE. Os pacientes idosos com insuficiência cardíaca, entre os quais predominam as mulheres, são mais propensos a ter a função sistólica ventricular preservada, um problema de tratamento que não foi abordado nestes grandes estudos clínicos.>11,117-119>>>> >>>Os poucos estudos de insuficiência cardíaca em pacientes com a função sistólica ventricular preservada não produziram provas conclusivas para tratamento farmacológico ideal. Isto porque nenhuma evidência nos testes clínicos é consistente. As diretrizes da ACC/AHA recomendam uma abordagem fisiopatológica para o tratamento, que consiste em medidas para controlar a pressão arterial e taquicardia, diminuir a pressão arterial e aliviar a isquemia miocárdica.>>> >>>>>>>> > >>> >>> >>>>>>>>> >>>>>> > >>>Figura 2 - A eficácia dos inibidores da enzima conversora da angiotensina no tratamento da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo de acordo com o sexo.>93>>>>>>> >>> >>> >Prognósticos>> >>>Pesquisas realizadas sobre o prognóstico de insuficiência cardíaca nos gêneros não mostrou resultados consistentes.>120-123> Os dados epidemiológicos do coorte de Framingham sugeriram que o prognóstico nas mulheres é melhor do que nos homens.>96> Em contrapartida, Bourassa e seus colegas demonstraram um prognóstico ruim nas mulheres mais velhas com insuficiência cardíaca.>95>>>> >>>As diferenças na sobrevivência podem indicar diferenças também na etiologia.>120,124> Um estudo italiano descobriu que as mulheres estão mais propensas do que os homens a terem uma causa não-isquêmica para a sua insuficiência cardíaca e a FEVE foi maior em mulheres não-isquêmicas do quem em homens na mesma situação.  >A vantagem de sobrevivência em mulheres foi, em parte, atribuída a uma melhor função ventricular esquerda e, também, para a etiologia primária da insuficiência cardíaca.>125> Em um estudo realizado nos Estados Unidos, a sobrevivência foi significativamente melhor em mulheres do que em homens quando as causas da insuficiência cardíaca são  >de origem não-isquêmica, porém quando a principal etiologia foi a doença isquêmica, homens e mulheres apresentaram as mesmas taxas de sobrevivência.>120> Um outro estudo conduzido por Alla e seus colegas descobriu  >uma vantagem de sobrevivência em pacientes com insuficiência cardíaca do sexo feminino com a fração de ejeção reduzida ou preservada.>126> A conclusão do estudo CHARM, no entanto, é que as mulheres com insuficiência cardíaca mostraram melhores resultados do que os homens, independente da etiologia da insuficiência cardíaca ou FEVE.>127>>>> >>A fisiopatologia também afeta o prognóstico da insuficiência cardíaca. Apesar da mortalidade ser significativamente maior em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, que apresentam deficiência na função sistólica ventricular do que naquelas com a função sistólica preservada. Até mesmo os pacientes com a função sistólica preservada – os quais na maioria são mulheres – têm uma média de mortalidade de 25% em cinco anos.>> >>> >>> >>>>Referências>>>>>>> >>>>1.American Heart Assocation. Heart disease and strokestatistics—2007 update. >Dallas: American Heart Association; 2007.>>> >>2.Lewis SJ. Cardiovascular disease in postmenopausal women: myths and reality. Am J Cardiol 2002;89:5E.>> >>3.Kuster GM, Buser P, Osswald S, et al. >Comparison of presentation, perception, and six-month outcome between women and men > or = 75 years of age with angina pectoris. >Am J Cardiol 2003; 91: 436.>> >>4.Knopp RH. Risk factors for coronary artery disease in women. Am J Cardiol 2002; 89:28E.>> >>5.Kannel WB. 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