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Diminuindo o risco de lesão e doença

Última revisão: 22/04/2015

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HAROLD C. SOX, JR., M.D., M.A.C.P.

Professor of Medicine, The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Geisel School of Medicine, Dartmouth College, Hanover, NH

 

Artigo original: Sox HC. Reducing risk of injury and disease. ACP Medicine. 2013.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

Agradecimento: Figura 1 – Marcia Kammerer. (Adaptado de Life table from the Vital Statistics of the United States, 1999.)

 

Prevenção: uma breve visão geral

Ao longo das últimas décadas, a prevenção de doenças e lesões tem ocupado uma fatia cada vez maior da prática médica. O interesse público na prevenção é bastante significativo, dirigido por um acúmulo estável de evidências de alta qualidade de que as intervenções preventivas diminuem as taxas de mortalidade causa-específicas. O propósito destas intervenções é eliminar as raízes das causas de doenças que precedem a morte (p. ex., cardiopatia, câncer e acidente vascular encefálico). Nos Estados Unidos, no ano 2000, estas causas eram o uso de tabaco (435.000 mortes), dieta precária e atividade física inadequada (400.000 mortes), consumo de álcool (85.000 mortes), agentes microbianos (75.000 mortes), agentes tóxicos (55.000 mortes), acidentes com veículos motorizados (25.000 mortes), armas de fogo (29.000 mortes), comportamentos sexuais (20.000 mortes) e uso de drogas ilícitas (17.000 mortes).1 Estas causas de morte são os alvos da prevenção de doenças e lesões, contribuindo para 48,2% das mortes nos EUA. A maioria é apenas o resultado de hábitos ruins e a modificação destes hábitos diminui o risco de morte. 

Os médicos têm dois papéis principais na prevenção: identificar os fatores de risco de doença e lesão; e atuar como professores e conselheiros. Para cumprir estes papéis, os médicos têm que expandir o interrogatório de rotina, além da dieta, do exercício e do abuso de substâncias, para incluir as atividades recreativas que aumentam o risco de morte (p. ex., andar de barco, ciclismo e andar de moto), posse de arma de fogo, frequentar piscinas, ter detectores de fumaça em casa, e violência doméstica. Ao aconselhar os pacientes acerca de dieta saudável (incluindo suplementos vitamínicos), exercício e outros elementos de um estilo de vida saudável, os médicos frequentemente têm que ajudar seus pacientes a adotarem hábitos saudáveis de vida.

A United States Preventive Services Task Force (USPSTF)2 é a fonte mais importante de diretrizes baseadas em evidência para prevenção [ver Tabela 1]. A USPTF pública diretrizes sobre muitos tópicos referentes à prevenção em periódicos médicos (principalmente, Annals of Internal Medicine). Uma lista completa de serviços preventivos atualmente recomendados pela USPSTF é disponibilizada em seu website (http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd/index.html). O sistema de gradação de evidências da USPSTF é discutido em outro capítulo [pesquisar estes tópicos no ACP Medicine].

 

Advertências na prevenção de doenças e lesões 

Embora a prevenção de doenças e lesões possa exercer efeito significativo sobre a saúde pública, os médicos devem observar várias advertências. Primeiro, o risco basal da maioria das doenças é muito baixo em indivíduos medianos. Anualmente, o câncer de cólon surge em 165 a cada 100.000 homens na faixa etária de 60-64 anos. O baixo risco basal significa que o número de indivíduos a serem submetidos à triagem ou ao tratamento para prevenir uma morte costuma ser muito alto. O exame de sangue oculto nas fezes anual deve ser realizado em mais de 300 pessoas durante 12 anos para prevenir uma morte por câncer de cólon. O teste de sangue oculto nas fezes pode ser caro, porque deve ser realizado anualmente e porque os resultados anormais levam a exames diagnósticos onerosos. Os cintos de segurança e alarmes contra fumaça são bastante custo-efetivos, porque incorrem em custo uma única vez.

Em segundo lugar, a prevenção de doenças não previne a morte. Na melhor das possibilidades, adia a morte ao mudar a causa de morte de uma doença-alvo para outra doença que ataca em uma fase mais tardia da via. No Minnesota Colon Cancer Control Study,3 um estudo randomizado sobre exame de sangue oculto nas fezes, a realização anual do exame diminui o número de mortes por câncer de cólon durante um período de 18 anos de vigilância. Entretanto, a mortalidade total foi a mesma no grupo controle e nos grupos submetidos à intervenção. Ao diminuir a probabilidade de morte pela doença-alvo, nós inevitavelmente aumentamos a probabilidade de morte por outra doença ao longo da vida.

 

Tabela 1 Recomendações da United States Preventive Services Task Force2

 

Risco

Ação

Classificação da evidência*

 

Abuso de álcool

Triagem e intervenções de aconselhamento comportamental para diminuir do abuso de álcool por adultos, inclusive gestantes.

B

Triagem e intervenções de aconselhamento comportamental para prevenir ou minimizar o abuso de bebidas alcoólicas por adolescentes. 

I

 

 

Tabagismo

Submeter adultos à triagem para tabagismo e fornecer intervenções de cessação de tabagismo para aqueles que consomem produtos à base de tabaco. 

A

Triagem de gestantes para tabagismo e prestação de aconselhamento adaptado à gravidez para as fumantes.

A

Triagem de rotina de crianças ou adolescentes para tabagismo ou adoção de intervenções para prevenir e tratar o tabagismo e a dependência de tabaco.

I

Lesão por veículos motorizados

Aconselhar o uso apropriado de contenção de passageiros (assentos de segurança para crianças, assentos com elevação e cintos de segurança de três pontos).

I

 

Violência familiar

Triagem de pais ou tutores para abuso físico ou negligência infantil; de mulheres para violência de parceiro íntimo; ou de idosos ou seus cuidadores para abuso.

I

*Escala de classificação: A—Fortemente recomendado; B—Recomendado; C—Sem recomendação; D—Contraindicado; I—Evidência insuficiente para recomendar ou contraindicar. 

 

 

 

Figura 1 - Expectativa de vida de homens e mulheres nos EUA.

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: A expectativa de vida ao nascer no Brasil subiu para 74,9 anos em 2013, para ambos os sexos, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Na análise entre 1980 e 2013, a expectativa de vida ao nascer passou de 62,5 anos para 74,9 anos, um aumento de 12,4 anos.

 

Em terceiro lugar, o termo prevenção é incorreto e um termo mais apropriado seria “diminuição de risco”. Exemplificando, embora o uso de cintos de segurança diminua o risco de morte em acidentes automobilísticos, muitas pessoas morrem mesmo assim em consequência de lesões adquiridas quando estavam usando cinto de segurança.

Em quarto lugar, sabemos pouco sobre a idade em que devemos parar de nos esforçar para prevenir determinada doença. A incidência da maioria das doenças aumenta com o avanço da idade (o carcinoma de colo uterino é exceção) e isto as torna mais atrativas como alvos de prevenção. Por outro lado, as intervenções que demoram 10-15 anos para mostrar o impacto que exercem serão mais apropriadas para indivíduos cuja expectativa de vida seja medida em alguns anos, em vez de décadas. 

A decisão de submeter um idoso a um teste de triagem deve depender da condição geral de saúde do indivíduo, que pode ser quantificada como sua idade fisiológica. O médico pode determinar a idade fisiológica de um paciente pedindo-lhe para classificar a própria saúde como excelente, boa, regular ou precária.4 A idade mais provável no momento da morte é a soma da idade real do paciente com a expectativa de vida correspondente à idade fisiológica do paciente. Exemplificando, um homem de 75 anos em excelente estado de saúde tem idade fisiológica de 67 anos, que corresponde a uma expectativa de vida 14,7 anos [ver Figura 1]. A idade mais provável desse indivíduo no momento da morte é igual a 75 + 14,7 anos, ou seja, 90 anos. Esta informação pode ser bastante útil para decidir o quão agressivos deverão ser os esforços preventivos. Com uma expectativa de vida aproximada de 15 anos, um homem de 75 anos tem muito  tempo para alcançar ganhos decorrentes de esforços preventivos.

 

Mudança de comportamento

Muitas intervenções de eficácia comprovada não são totalmente implementadas porque os pacientes relutam em modificar comportamentos há muito estabelecidos como arriscados. A USPSTF recomenda as seguintes etapas para ajudar os pacientes a usar a própria capacidade de mudar (autoeficácia)4:

 

1. Fornecer orientação compatível com o paciente. Identificar as crenças do paciente acerca de um comportamento e ajustar o conselho ao estilo de vida dele. Construir a confiança do paciente em sua própria capacidade de mudar requer êxitos reconhecíveis. Defina o êxito em termos de metas que o paciente possa alcançar. 

2. Diga por quê, o quê e quando. Os pacientes precisam saber o motivo para uma recomendação e os resultados da aderência à recomendação. Também precisam conhecer a escala temporal dos resultados, para não desanimarem quando os resultados não forem imediatamente alcançados.

 

Tabela 2—Anos de abstinência do tabagismo necessários para diminuir o risco de doença 2,9

 

Doença

Anos necessários para que o risco seja equivalente à metade do risco de um fumante atual

Anos necessários para igualar o risco ao risco de indivíduo que nunca foi fumante

Infarto do miocárdio recorrente ou morte por arteriopatia coronariana

1

15

Acidente vascular encefálico

2–4

5–15

Câncer oral e esofagiano

5

Câncer de pulmão

10

20

 

3. Pequenas mudanças dão certo. Conforme o paciente for alcançando pequenos sucessos, proponha metas maiores, porém alcançáveis. 

4. Seja específico. Exprima sugestões em termos de comportamento atual e dê instruções precisas por escrito. 

5. Acrescentar novos comportamentos. Adotar bons hábitos costuma ser mais fácil do que descartar hábitos ruins. 

6. Estabelecer uma ligação entre comportamentos positivos e a rotina diária. Exemplificando, os pacientes podem ser incentivados a se exercitar antes do almoço ou a tomarem medicação logo após escovarem os dentes.  

7. Não dizer meias-palavras. Falar diretamente ao paciente, de forma simples e especificamente aquilo que você quer o porquê. 

8. Extrair promessas. Consiga o comprometimento explícito da parte do paciente. Faça o paciente lhe dizer exatamente como alcançará determinada meta. Avalie a autoconfiança do paciente e aborde os aspectos preocupantes em relação a alcançar o êxito. 

9. Use estratégias combinadas. Uma abordagem que combine várias estratégias tende mais a ser bem-sucedida do que uma estratégia isolada. 

10. Envolver outros. Membros do consultório do médico podem ser educadores. Qualquer um que incentive os pacientes. 

11. Encaminhe. Subespecialistas em muitas doenças crônicas contam com equipes treinadas capazes de ensinar os pacientes de modo significativamente mais efetivo do que fazem os médicos isoladamente. Outra forma de encaminhamento é enviar pacientes novatos para conversar com pacientes bem-sucedidos. 

12. Permaneça interessado. De acordo com os achados de pesquisas, uma chamada por parte de um profissional interessado em saber sobre o progresso alcançado é bastante efetiva para modificar um comportamento. Um consultório bem organizado contará com um protocolo para realizar estas chamadas de forma rotineira. 

 

Riscos à saúde impostos pelo abuso de substâncias

O abuso de substâncias resulta em muitos custos para a  saúde dos americanos, tendo sido responsável por no mínimo 537.000 mortes em 1990, ou cerca de 22% de todas as mortes naquele ano.1 Infelizmente, muitos médicos não classificam as doenças resultantes de autoabuso na mesma categoria que a das doenças que aparentemente atacam de modo incidental. Dois fatores são úteis para ajudar os pacientes a abandonarem seus hábitos de tabagismo, consumo de álcool e fármacos ilícitos, uma forma bastante eficiente de os médicos acrescentarem anos de vida saudável às vidas de seus pacientes. O primeiro consiste no fato de haver um alto risco basal de a substância de abuso levar ao desenvolvimento de doença grave. Portanto, a diminuição absoluta do risco a partir de uma intervenção bem-sucedida é alta. Este princípio é especialmente válido para o abuso de substância durante a gestação. Em segundo lugar, o abuso de substância constitui primariamente um problema da juventude e da meia-idade, e qualquer intervenção que diminua o risco de morte precoce de indivíduos destas faixas etárias pode acrescentar muitos anos de vida saudável. 

 

Tabela 3 Elementos de uma estratégia bem-sucedida de abandono do tabagismo 

 

Sugestões e conselhos transmitidos  de forma direta 

Reforço, especialmente na duas primeiras semanas 

Lembretes no consultório: um bloco de notas adesivas colocado junto ao quadro de fumantes pode estimular o médico a deixar uma mensagem antitabagismo a cada consulta

Materiais de autoajuda 

Programas da comunidade para ajuda extra 

Terapia farmacológica

 

 

Tabela 4 Estágios de disposição para abandono do tabagismo12

 

Estágio

Atitude do paciente

Intervenção do médico

Pré-contemplação

Não considera o tabagismo problemático

Esclarecer ao paciente quanto aos efeitos do tabagismo; introduzir ambivalência fazendo perguntas sobre a decisão de continuar fumando; expressar preocupação; recomendar o abandono do tabagismo. 

Contemplação

Considera o tabagismo um problema

Avaliar pensamentos positivos e negativos relacionados ao tabagismo.

Preparação

Quer parar de fumar

Estabelecer uma data para parar de fumar, selecionar estratégias de abandono do tabagismo, determinar a dosagem de reposição de nicotina (se indicado), identificar os fatores que levam a fumar, reunir suporte social para abandono do tabagismo, iniciar curso de bupropiona (se indicado).

Ação

Abandona o tabagismo

Iniciar a reposição de nicotina e continuar o curso de bupropiona.

 

Tabagismo

O tabaco contém uma substância viciante, a nicotina, além de outras substâncias que contribuem para a morte por doença cardiovascular, câncer e doença pulmonar crônica. O tabagismo também contribui para 10% das mortes de bebês e para 20-30% dos casos de baixo peso ao nascimento.5 O uso de tabaco contribuiu para quase 1 em cada 5 mortes nos EUA no ano de 2000 (435.000 mortes por ano). Em um estudo de coorte com duração de 40 anos sobre médicos, conduzido no Reino Unido, metade das mortes ocorridas após 35 anos de idade estavam relacionadas ao tabagismo, sendo que o tabagismo causou 25% dos disparos de arma de fogo que resultaram em morte.6 Hoje, o uso de tabaco é menos comum nos EUA do que era há algumas décadas, porém 23% dos adultos fumam.1 Entre as garotas, as quedas de prevalência observadas nas décadas de 1970 e 1980 foram anuladas pelos aumentos ocorridos durante a década de 1990. Em 2000, o índice de tabagismo entre alunas do segundo grau era igual ao de 1988.7

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: A Organização Mundial da Saúde estima que um terço da população mundial adulta, cerca de 2 bilhões de pessoas, sejam fumantes. Pesquisas comprovam que aproximadamente 47% de toda a população masculina mundial e 12% da feminina fumam. O tabagismo está relacionado a mais de 50 doenças sendo responsável por 30% das mortes por câncer de boca, 90% das mortes por câncer de pulmão, 25% das mortes por doença do coração, 85% das mortes por bronquite e enfisema, 25% das mortes por derrame cerebral. No Brasil, o número de fumantes permanece em queda. Segundo o Vigitel 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), em 2013, a prevalência de fumantes caiu para 11,3%. O dado é três vezes menor que o índice de 1989, quando a pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontou 34,8% de fumantes na população. O tabagismo é uma doença epidêmica responsável por cerca de 200 mil mortes por ano no Brasil. Os cânceres de pulmão e laringe são os que mais matam no país.

 

Os cigarros são altamente viciantes. Menos de 10% das pessoas que param de fumar por um dia permanecem em abstinência após um ano. A nicotina, como qualquer outra substância altamente viciante, atua sobre a via mesolímbica dopaminérgica, a via cerebral da recompensa que controla comportamentos motivados [pesquise estes tópicos no ACP Medicine]. O uso de nicotina é autorreforçador, levando ao uso compulsivo. A nicotina produz uma síndrome de abstinência que surge após algumas horas de abstinência, chega ao pico na primeira semana e persiste por várias semanas. A síndrome da abstinência inclui disforia, insônia, irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentração, agitação, diminuição da frequência cardíaca e aumento do apetite.8

É fácil detectar o tabagismo. A maioria dos fumantes é confiável ao ser indagada sobre o hábito e a extensão desse hábito, e o odor do tabaco ou os dedos manchados são indícios diagnósticos adicionais. O abandono do tabagismo diminui substancialmente a mortalidade. O risco de algumas doenças (p. ex., infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico) declina em alguns anos depois que o indivíduo para de fumar [ver Tabela 2].9 Esta informação é importante quando se tenta convencer fumantes veteranos a pararem de fumar. 

Pesquisas têm demonstrado que uma mensagem forte da parte de um médico pessoal é o fator mais importante para que o paciente consiga abandonar o tabagismo. Os elementos desse êxito são um aconselhamento consistente, repetido e forte a favor do abandono do tabagismo; estabelecimento de uma data para parar de fumar; e consultas de seguimento para reforçar o comportamento [ver Tabela 3]. Entretanto, nem todos os médicos aconselham os fumantes a pararem de fumar. Em um estudo, menos de 50% dos fumantes relataram terem recebido conselho médico para pararem de fumar.10

Uma teoria corrente em psicologia do comportamento sugere que as modificações comportamentais refletem estágios previsíveis na disposição  à mudança, variando de ausência de intenção de mudar, planos definidos de mudança num futuro próximo até tentativas ativas de mudar. Um estágio de disposição para mudar é preditivo de abandono de mau hábito,11 e este modelo comportamental pode ajudar os clínicos a modelar os esforços para parar de fumar à disposição do paciente de abandonar o tabagismo [ver Tabela 4].12

A prevenção baseada na escola tem sido tema de estudos extensivos e seus efeitos durante no mínimo 2-4 anos. Os clínicos, em especial aqueles que cuidam de adolescentes, devem reforçar as mensagens dos programas baseados na escola. 

O ganho de peso é uma ocorrência comum em pacientes que param de fumar. O ganho de peso médio em uma amostra nacional de adultos que pararam de fumar foi de 4,4 kg para os homens e 5,0 kg para as mulheres.13 A idade menos avançada, a condição socioeconômica mais baixa e a maior intensidade do tabagismo são fatores preditores de maior ganho de peso.14 De acordo com os levantamentos, as mulheres fumantes preocupadas com o peso são especialmente menos propensas a buscar tratamento ou tentar parar de fumar por contra própria.15

Os mecanismos de ganho de peso após o abandono do tabagismo incluem o aumento da ingesta de calorias, a diminuição da taxa metabólica em repouso, a atividade física diminuída e a atividade aumentada de lipoproteína lipase.14 O ganho de peso também parece estar relacionado a aumentos de recompensa com comida, parcialmente determinados por fatores genéticos e passível de atenuação com bupropiona.16 O tabagismo pode comprometer a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina, enquanto o abandono do tabagismo parece melhorar a sensibilidade à insulina, apesar do ganho de peso.14

 

Terapia de reposição de nicotina

Os derivados da nicotina são importantes como auxiliares do aconselhamento.17-19 As substâncias são principalmente reforçadoras quando seus níveis aumentam de forma muito rápida no tecido cerebral, e é isto que ocorre com a nicotina. A nicotina em forma de medicação, sobretudo em produtos transdérmicos, surge no sangue de forma bem mais lenta do que a nicotina inalada e produz níveis bem menores do efeito reforçador que leva à ânsia por cigarros. Após a administração transdérmica, as concentrações plasmáticas de nicotina atingem níveis estáveis em 2-3 dias. As medicações à base de nicotina minimizam os sintomas de abstinência, de modo que os sintomas manifestados na primeira semana são reduzidos aos níveis sintomáticos observados em 5-10 semanas após o abandono do tabagismo. As medicações à base de nicotina também podem produzir alguns efeitos similares aos da nicotina, como ajudar os pacientes a manterem a concentração e a lidarem com o estresse. As medicações à base de nicotina melhoram as taxas de abstinência, mas a abstinência em um ano continua sendo a exceção. Uma metanálise resumiu os resultados de 46 estudos sobre goma de nicotina e de 20 estudos sobre adesivos de nicotina.18 Aos 12 meses, 19% dos pacientes que receberam goma de nicotina estavam em abstinência, em comparação aos 11% de pacientes que não receberam goma. O número de pacientes necessário para tratar (NNT) para alcançar um sucesso ao ano foi 17 (P < 0,001). A nicotina transdérmica levou a taxas similares. Aos 12 meses, 16% dos pacientes que receberam adesivo transdérmico de nicotina haviam parado de fumar, em comparação aos 9% que não receberam o adesivo (NNT, 16).

 

Tabela 5—Desempenho de teste dos questionários de triagem para abuso de álcool2

 

Instrumento de pesquisa

Número de itens

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Razão de verossimilhança positiva

Razão de verossimilhança negativa

MAST

25

84–100

87–95

10,2

0,10

CAGE

4

74–89

79–95

6,3

0,21

AUDIT*

10

96

96

24

0,04

AUDIT†

10

61

90

6,1

0,43

*Na população de clínicas do centro da cidade. 

†Em clínicas rurais.

AUDIT—Alcoolism Use Disorders Identification Test; CAGE [ver Tabela 6];—MAST—Michigan Alcoolism Screening Test

 

A dose de medicações à base de nicotina depende do grau de dependência da nicotina.18 A pontuação no questionário de Fagerstrom20 e o número de cigarros por dia são medidas da dependência. As chamadas de seguimento em horários pré-agendados ajudarão o paciente a manter a abstinência. Muitos médicos designam um membro específico da equipe de funcionários do consultório para ser coordenador do abandono do tabagismo e realizar estas chamadas de seguimento.

A dose inicial da goma de nicotina (nicotina polacrilex) é 2 mg a cada dois cigarros. Para pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia, a dose deverá ser 4 mg para cada 3-4 cigarros. Os pacientes podem tomar unidades de doses adicionais se manifestarem sintomas de abstinência desagradáveis. A medicação deve ser tomada a intervalos regulares, ao longo do período em que o paciente estiver acordado. O paciente deve comprimir/pressionar a goma algumas vezes com os dentes e, em seguida, deixá-la dentro da boca, repetindo o ciclo mais ou menos minuto a minuto ou por 15-30 minutos para cada dose. Decorridos 1-2 meses, o desmame pode ser iniciado com diminuição de uma unidade de dose por semana. No caso da nicotina transdérmica, os pacientes que fumam mais de 10 cigarros por dia devem usar o adesivo maior (21 mg). Após 1-2 meses, o desmame pode ser iniciado com cada uma das doses menores (em geral, 14 mg e 7 mg, respectivamente), prescrito por 2-4 semanas. Pacientes que fumam menos de 10 cigarros por dia podem começar com a dose de 14 mg. Um sítio sem pelos permitirá a melhor absorção. O paciente deve trocar os sítios para evitar irritação na pele. 

As medicações à base de nicotina são bastante seguras18—certamente, mais seguras do que fumar cigarros—até mesmo para pacientes com doença cardiovascular. A única contraindicação é a hipersensibilidade à nicotina ou a um componente do sistema de distribuição. A aplicação dia e noite da medicação transdérmica pode resultar em perturbação do sono, a qual diminui com a retirada da medicação antes de dormir. A medicação à base de nicotina durante a gravidez é preocupante, mas talvez menos preocupante do que o tabagismo intenso durante a gestação. Na gravidez, a medicação deve ser reservada para mulheres que falharam em parar de fumar sem auxílio de medicação e que fumam mais de 10-15 cigarros por dia. A dependência de medicações à base de nicotina é mais provável com o uso dos sistemas de distribuição, como spray nasal, que causam rápida elevação da concentração plasmática de nicotina, sendo que um pequeno número de pacientes ainda estará usando medicação de nicotina um ano após terem iniciado o tratamento. 

 

Outros fármacos para abandono do tabagismo

A terapia com nicotina não é a única abordagem farmacológica para abandono do tabagismo. A clonidina também aumenta o índice de abstinência aos 12 meses. Os efeitos colaterais, em particular a boca seca e a sedação, podem limitar a eficácia da clonidina.21

Outra abordagem enfoca a dopamina. A nicotina libera noradrenalina no encéfalo e aumenta os níveis de dopamina nas áreas cerebrais associadas com os efeitos reforçadores das substâncias viciantes, como os opiáceos. A bupropiona potencializa o efeito da noradrenalina e da dopamina ao agir como inibidor fraco da recaptação neuronal de ambas. Assim, a bupropiona pode mimetizar alguns dos efeitos da nicotina sobre o sistema nervoso central e atuar como substituto da nicotina em indivíduos que tentam parar de fumar cigarros. Estudos clínicos randomizados têm mostrado que os índices de abstinência são cerca de duas vezes maiores com o uso de bupropiona, em comparação ao placebo.22 Em um estudo, por exemplo, os índices de abstinência de tabaco em um ano foram de 14% para aqueles que receberam placebo e de 25% para os que tomaram 150 mg de bupropiona duas vezes ao dia.23 Os efeitos colaterais da bupropiona incluem agitação e insônia. As convulsões são bastante incomuns quando a dose diária de bupropiona é de até 300 mg.

A dose recomendada de bupropiona é 150 mg/dia durante os primeiros três dias, passando então para 150 mg duas vezes ao dia. O paciente deve esperar para parar de fumar, até que tenha usado bupropiona por uma semana. Entretanto, não há relatos revisados comparando os substitutos de bupropiona ou detalhando uma possível sinergia entre ambos os fármacos.

A abordagem mais moderna para abandono do tabagismo consiste no uso de antagonistas de receptor nicotínico para bloquear a resposta à nicotina na fumaça do cigarro. Foi demonstrado que um agonista parcial de receptor nicotínico, vareniclina, aumenta em cerca de três vezes a probabilidade de abandono do tabagismo a longo prazo bem-sucedido, em comparação às tentativas farmacologicamente não auxiliadas de parar de fumar.24,25 Nos estudos relatados até agora, mais participantes conseguem parar de fumar usando vareniclina, em comparação àqueles que usam bupropiona.

O Food and Drug Administration aprovou o uso da vareniclina para abandono do tabagismo, em maio de 2006. A dosagem dos primeiros três dias é 0,5 mg ao dia, seguida de 0,5 mg duas vezes ao dia durante os quatro dias subsequentes, passando a 1 mg duas vezes ao dia no restante do período de tratamento de 12 semanas. Os pacientes que conseguem parar de fumar usando vareniclina podem continuar a usar o fármaco por mais 12 semanas de tratamento, aumentando assim a probabilidade de sucesso a longo prazo. 

A partir de novembro de 2007, o FDA passou a recomendar aos clínicos o monitoramento das alterações de comportamento e humor dos pacientes que estejam tomando vareniclina.26 Em adição, como o uso de vareniclina tem sido associado à sonolência, os pacientes devem usar o medicamento com cautela ao dirigirem carro ou operarem máquinas até saberem como a vareniclina pode afetá-los. O efeito colateral mais comum da vareniclina é a náusea.

 

Tabela 6 Questionário CAGE 

 

C: Você já sentiu que deveria beber menos?

A: As pessoas o(a) aborrecem com críticas sobre o seu consumo de bebidas?

G: Você já se sentiu mal ou culpado(a) em relação ao seu consumo de bebidas?

E: Você já bebeu de manhã para estabilizar os nervos ou se livrar de ressaca (abre-olho)?

 

 

Abuso de álcool 

O consumo excessivo de álcool habitual causa 85.000 mortes por ano, nos EUA.1 Embora mais de um milhão de adultos esteja sob tratamento para alcoolismo, um número significativamente maior de indivíduos se engaja na bebida e isto causa danos à saúde ou traz consequências sociais. O Institute of Medicine estima que 20% da população dos EUA têm problemas com bebida, mas apenas 5% são dependentes de álcool.27 Desta forma, é importante distinguir entre dependência de álcool e problemas com consumo de bebidas alcoólicas. A dependência do álcool está associada a sintomas significativos de abstinência, tolerância e preocupação com bebida. Aqueles com problemas de consumo de bebidas alcoólicas são indivíduos jovens, têm história mais recente de bebidas, têm menos problemas no trabalho relacionados ao consumo de álcool e dispõem de recursos sociais melhores. Nos levantamentos de comunidade, a prevalência dos problemas de consumo de álcool é maior entre os homens (17-24% na faixa etária de 18-29 anos) e menor entre homens e mulheres com mais de 65 anos  (1-3% e menos de 1%, respectivamente). As mulheres são mais frequentemente consumidoras problemáticas do que dependentes de álcool. 

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: O abuso de álcool é considerado atualmente um dos maiores problemas de saúde devido ao impacto mundial que esta problemática gera em termos sociais e financeiros. De acordo com o Relatório sobre a Saúde no Mundo, das 20 doenças na faixa etária de 15 a 44 anos que acarretam anos vividos com alguma incapacidade, os transtornos relacionados ao abuso de álcool assumem o segundo lugar com 5,5% (OMS, 2001). No Brasil, aproximadamente 12,3% da população pode ser considerada dependente de álcool de acordo com os critérios da CID-10 e do DSM-IV, sendo a prevalência de 17,1% entre a população masculina e 5,7% na população feminina (Carlini et al., 2005). A dependência alcoólica assume uma alta prevalência quando comparada com muitas outras doenças e atualmente representa, em termos nacionais, um dos maiores problemas de saúde pública (Brasil, 2004a)

 

Os problemas de consumo de bebida têm consequências que afetam outras pessoas, tais como acidentes com veículos motorizados, síndrome fetal do álcool , sexo não seguro, violência doméstica e dano psicológico a filhos de consumidores problemáticos. A bebedeira, que é especialmente prevalente entre adultos jovens, leva à violência, sexo não seguro e embriaguez ao volante. 

A triagem para problemas com bebida e dependência de álcool pode ser demorada e a maioria dos métodos disponíveis é inapropriada. O padrão-ouro dos testes para alcoolismo são os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Entretanto, o uso dos critérios DSM-IV para fins diagnósticos requer uma entrevista detalhada e, portanto, não é conveniente para fins de triagem.  Os resultados do exame físico e dos exames laboratoriais frequentemente são normais em consumidores com problemas de álcool. Os questionários de triagem, como o Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) modificado, o Alcool Use Disorders Identification Test (AUDIT) e o CAGE, são os instrumentos mais exatos para a detecção de problemas com bebida2 [ver Tabelas 4, 5 e 6; pesquisar estes tópicos no ACP Medicine]. As perguntas contidas nos instrumentos MAST e CAGE enfocam a dependência do álcool e são bem menos sensíveis ou específicas para bebedeira. O instrumento de triagem AUDIT2 pode ser mais geralmente útil porque também faz perguntas sobre a quantidade de álcool consumida, frequência de consumo de bebidas e comportamento de bebedeira. Os questionários CAGE e MAST também podem falhar em detectar um nível de consumo de álcool que seja perigoso durante a gestação.

O tratamento dos problemas de consumo de bebida depende da gravidade. Os indivíduos com problemas com bebida muitas vezes respondem a breves intervenções realizadas no consultório (de 10 ou 15 minutos), que empregam técnicas motivacionais como estabelecimento de metas, contratos e melhora da autoeficácia. Na maioria dos casos, a meta geralmente é o consumo moderado e controlado de álcool, em vez da abstinência. O primeiro passo na direção do aconselhamento bem-sucedido é conseguir fazer o paciente reconhecer que seu comportamento em relação ao consumo de álcool é problemático. É importante ajudar o paciente a enxergar a relação existente entre a bebida e os problemas médicos ou psicossociais vigentes. O forte aconselhamento para diminuição do consumo é igualmente importante. As consultas regulares de seguimento para monitorar o progresso são tão importantes para os consumidores problemáticos de álcool quanto para os pacientes com hipertensão arterial.28 Uma metanálise de 21 estudos controlados randomizados envolvendo 7.286 participantes que receberam intervenções breves mostrou que aqueles que receberam intervenção breve diminuíram o consumo de álcool, em comparação ao observado no grupo controle (diferença média: – 41 g/semana, intervalo de confiança de 95%: –57 a –25 g), apesar da substancial heterogeneidade entre os estudos.29 A análise de subgrupo de oito estudos em que os dados foram agrupados por sexo mostrou que o efeito de uma intervenção breve era evidente em homens após um ano de seguimento, mas não comprovado em mulheres. Em comparação à intervenção breve, a intervenção estendida aparentemente exerceu pouco efeito adicional.29

Um guia excelente sobre manejo de problemas com bebida é disponibilizado no site do National Institute on Alcool Abuse and Alcoolism  (http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/CliniciansGuide2005/clinicians_guide.htm)

Contrastando com as intervenções breves de consultório para problemas com álcool, o tratamento bem-sucedido da dependência de álcool requer instituição de terapia intensiva por especialistas em abuso de substâncias. Um estudo randomizado sobre funcionários dependentes de álcool mostrou a importância da intervenção intensiva. Os participantes foram aleatoriamente alocados para internação hospitalar compulsória por três semanas seguida de um ano de participação nas reuniões dos Alcoólicos Anônimos (AAA); comparecimento obrigatório nas reuniões do AAA pelo menos três vezes por semana; ou escolha de um tratamento. Os índices de demissão de emprego foram similares em todos os grupos, mas os índices de internação para tratamento adicional de problemas com álcool foram significativamente mais baixos no grupo submetido à internação compulsória.30

O médico pessoal exerce papel importante no tratamento de pacientes dependentes de álcool. Além de tratarem as complicações médicas do alcoolismo, os médicos devem ser capazes de usar terapia auxiliar para dependência de álcool, como a naltrexona. Outro papel essencial do médico pessoal é o encorajamento. Os pacientes precisam saber que o índice de abstinência pode chegar a 60% decorridos 10 anos do tratamento intensivo. Por fim, o médico pessoal pode liderar esforços no sentido de ajudar os pacientes a solucionarem os problemas da vida que estiverem contribuindo para a dependência de álcool. 

 

Abuso de drogas

O abuso de substâncias ilícitas e legais é um problema de amplas proporções nos EUA. Pesquisas domiciliares conduzidas em 2003 mostraram que o uso de substâncias ilícitas no mês anterior atingiu o pico entre jovens de 18-20 anos de idade (23,3%) e declinou de modo estável com o aumento da idade. O uso casual de maconha correspondeu à maioria dos relatos, mas até 2,3 milhões de americanos fazem uso semanal de cocaína e 119.000 são usuários de heroína.31

O indivíduo que faz uso abusivo de substâncias apresenta risco de desenvolvimento de numerosas complicações médicas, porém o ônus social do abuso de substâncias supera de longe o ônus pessoal. O uso de substâncias ilícitas exerce papel importante na disseminação da infecção pelo HIV, bem como em homicídios, suicídios e acidentes com veículos motorizados. As despesas com tratamento de saúde decorrentes do abuso de substâncias são estimadas em 3,2 bilhões de dólares ao ano, sendo que o ônus dos esforços fracassados dos governos estadual e federal para diminuir o fluxo de substâncias ilícitas é várias vezes maior [pesquise estes tópicos no ACP Medicine].

Muitas organizações profissionais recomendam que os médicos incluam perguntas sobre abuso de substância como parte de um exame de saúde periódico de um indivíduo que esteja bem. Entretanto, pode ser difícil aprender sobre abuso de substâncias no contexto do consultório. É possível que os pacientes somente se disponham a admitir o abuso de substância quando mostrarem evidências incontestáveis ou após serem persistentemente interrogados por um médico previamente alerta. A precisão da história ou dos questionários para detectar o abuso de substâncias é amplamente indeterminada. 

O teste toxicológico é a melhor forma de detectar o uso de substâncias ilícitas. Em comparação aos testes de referência, os testes atuais conseguem detectar substâncias na urina com 99% de sensibilidade. Entretanto, a detecção depende de quanto tempo se passou desde a última exposição à substância e do fornecimento de amostra de urina para testes. A maconha é detectável por até 14 dias após o consumo, enquanto a cocaína, opiáceos, anfetaminas e barbitúricos estão presentes por até 2-4 dias após o uso. 

Embora os médicos às vezes façam testes para detecção de substâncias ilícitas sem o consentimento do paciente, isto é feito no contexto de uma tentativa de determinar a causa de um problema clínico que poderia ser causado por uma substância ilícita. Uma questão aberta é se é ético submeter um indivíduo aparentemente saudável e com alto risco de abuso de substância a testes para substâncias ilícitas sem consentimento informado. Independentemente das circunstâncias que levam ao teste, resultados anormais justificam os melhores esforços por parte do médico no sentido de manter a confidenciabilidade, porque podem afetar a empregabilidade, a segurabilidade e as relações pessoais do paciente. No momento, nenhuma organização profissional recomenda testes de substâncias para indivíduos aparentemente saudáveis. 

Os médicos devem aprender a pensar no abuso de substâncias como uma doença crônica. O recidivismo após programas de tratamento intensivo é bastante comum, com certeza em parte por causa dos transtornos psiquiátricos, desemprego e falta de abrigo que frequentemente coexistem com o abuso de substâncias. Por outro lado, tratar o abuso de heroína com manutenção de metadona, um agonista opiáceo, pode diminuir drasticamente os efeitos sociais do abuso da droga. Os viciados em heroína incluídos em programas de manutenção de metadona relatam diminuição do uso de heroína e da incidência de infecção por HIV, do comportamento criminoso e do desemprego. Entre as abordagens mais modernas para prevenção de recaída, estão o uso de L-alfa-acetilmetadol e buprenorfina.32 Não existe tratamento similarmente efetivo para o vício em cocaína.

Embora atualmente o tratamento farmacológico para dependência de heroína seja fornecido primariamente em contextos de tratamento com fármacos especiais, pesquisas indicam que estes tratamentos podem ser fornecidos de modo efetivo no consultório médico.33,34 As mudanças ocorridas na lei incentivam a manutenção da metadona na prática do consultório. Os médicos que desejam tratar seus pacientes regulares terão que aprender sobre as novas regulamentações e a logística do fornecimento de manutenção de metadona.34

 

Riscos impostos à saúde por acidentes e violência

 

O ambiente em que uma pessoa vive contém muitas ameaças à saúde: acidentes com veículos motorizados, acidentes em casa, acidentes relacionados com laser e violência doméstica. As estratégias passivas, que modificam o ambiente onde os acidentes podem ocorrer, geralmente são mais bem-sucedidas em termos de prevenção de acidentes do que as estratégias ativas, que exigem mudança de comportamento das pessoas. A melhoria das estradas salva mais vidas do que exortar as pessoas a dirigirem com cuidado. Para uma noção mais completa, veja o relato da USPSTF2 e uma revisão abrangente publicada em 2007.35

 

Lesões por veículos motorizados 

Os acidentes com veículos motorizados são a principal causa de perda de anos de vida em potencial antes dos 65 anos de idade. Os acidentes relacionados ao consumo de álcool são responsáveis por 44% de todas as mortes por veículos motorizados. Os acidentes com veículos motorizados podem afetar ocupantes, pedestres, ciclistas e motociclistas.

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: Segundo balanço da Polícia Rodoviária Federal houve queda nos números de mortes e de acidentes nas rodovias brasileiras em 2014, quando comparados aos de 2013. Foram 8.227 óbitos no ano passado contra 8.425 no ano anterior – redução de 2,3%. Já os acidentes passaram de 186.698 em 2013 contra 168.593 em 2014 – diminuição de 9,6%.

 

Lesões em passageiros de veículos motorizados 

Em 2006, 42.642 pessoas morreram em consequência de lesões adquiridas em acidentes com veículos motorizados, nos EUA.36 Os dois principais fatores de risco de morte quando se dirige veículos motorizados são dirigir intoxicado e não usar cinto de segurança. O papel do médico é identificar os pacientes com alcoolismo [ver Abuso de álcool, anteriormente], a fim de interrogar sobre o uso de cinto de segurança, bem como aconselhar as pessoas a usarem rotineiramente cinto de segurança e assentos próprios para crianças no carro. A taxa geral observada de uso de cinto de segurança nos EUA tem aumentado de modo estável, de 58% em 1994 para 80% em 2004. O uso de contenção é menor entre indivíduos na faixa etária de 25-34 anos. Em 2005, 66% dos passageiros de veículos incluídos nesta faixa etária que morreram em batidas de carro no trânsito não estavam usando nenhuma contenção—o maior percentual para qualquer faixa etária.37 De acordo com a USPSTF, as evidências atualmente disponíveis são insuficientes para avaliar os benefícios incrementais do aconselhamento sobre uso do cinto de segurança no contexto da assistência primária, ou para avaliar o equilíbrio entre benefícios e prejuízos do aconselhamento de rotina de todos os pacientes da assistência primária contra dirigir sob efeito de álcool ou andar de carro com motoristas comprometidos pelo álcool.38 Mesmo assim, perguntar sobre o uso do cinto de segurança e dirigir estando intoxicado demora muito pouco.

Em um estudo, 53,5% dos pacientes de medicina interna de um hospital universitário não usavam sinto de segurança. Os problemas de consumo de álcool, a inatividade física, a obesidade e a baixa renda foram os indicadores do não uso. A prevalência do não uso foi de 91% entre as pessoas que apresentam os quatro indicadores e de apenas 25% entre aqueles sem nenhum indicador.39 Embora os cintos de segurança confiram proteção considerável, apenas 3,9% dos pacientes incluídos neste estudo relataram terem recebido aconselhamento médico acerca do uso de cinto de segurança. 

Os contentores de três pontos diminuem o risco de morte ou lesão grave em 45%.40 Os air bags proporcionam mais 6% de diminuição do risco de morte aos motoristas que usam cinto de segurança.41 Como os air bags diminuem o risco de morte de motoristas que não usam cinto de segurança em apenas 14%,39 é preciso que os médicos orientem seus pacientes a não contarem apenas com os air bags.

 

Lesões em motociclistas

Nos EUA, o número de mortes de motociclistas tem estado em ascensão desde 1997, chegando a 4.810 em 2006.36 A probabilidade de morte por milha ao pilotar uma motocicleta é 35 vezes maior do que quando se pilota um automóvel. A maioria das mortes é consequente a lesões cranianas. Os capacetes diminuem o risco de lesão craniana fatal em 27%, mas apenas 50% dos motociclistas os usam.42 As leis que obrigam o uso de capacete são bastante efetivas. Após a aprovação de uma lei, o índice de utilização de capacete subiu para 95% na Califórnia e incidência de lesões cranianas caiu em 34%. O abuso de substâncias é bastante comum entre os motociclistas vítimas de lesão.

Os médicos devem perguntar sobre o uso de motocicleta. É preciso que os médicos redobrem os esforços de triagem de abuso de substâncias em motociclistas e recomendem o uso de capacete. 

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: Levando-se em conta o total de mortes em acidentes de trânsito no país, em 2004, os casos envolvendo motociclistas eram 14%. Em 2013, último dado disponível, subiram para 28%, ou seja, 11.600 motoqueiros morreram.

 

Lesões a pedestres

As lesões em pedestres causadas por veículos motorizados foram responsáveis por 4.784 mortes em 2006, correspondendo a uma queda de 27% em relação ao observado em 1990. As crianças apresentam o maior risco de lesão. Entre os adultos, os idosos estão sujeitos ao maior risco, principalmente devido aos déficits sensoriais, incapacitação locomotora e incapacidade de processar estímulos simultâneos. 

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: Segundo um estudo de um aempresa seguradora multinacional, 20 mil transeuntes morrem todo ano ao redor do mundo. No Brasil, eles representam entre 28% e 36% de todos os óbitos em ocorrências viárias. Segundo informações desta seguradora, um pedestre tem 90% de chance de sobreviver se for atingido por um carro a 30 km/h. Quando a velocidade sobe para 45 km/h, a possibilidade cai para 45 km/h e torna-se nula a 80 km/h.

 

Lesões em ciclistas

Em 2006, 773 morreram em consequência de lesões por ciclismo, nos EUA.36 As crianças apresentam o maior risco. As lesões cranianas são responsáveis por 2/3 das internações e 3/4 das mortes relacionadas ao ciclismo. Uma metanálise de estudos de caso-controle mostrou que o uso de capacetes de segurança diminuiu o risco de lesões na cabeça em 63-88%.43 Os capacetes são efetivos para indivíduos de todas as idades e conferem proteção até mesmo em colisões com veículos motores. Os esforços de educação comunitária têm elevado o índice de uso de capacete para 50%. Os médicos devem perguntar sobre o uso de bicicleta e aconselhar os ciclistas a usarem capacete de segurança.

 

Lesões por queda

As quedas representam um sério risco à saúde dos idosos [ver Tabela 7]. O risco de fratura de quadril ao longo da vida, talvez a consequência mais importante de uma queda, é de 40% para mulheres de 50 anos de idade. Uma abordagem para diminuir o risco de fratura de quadril é prevenir a osteoporose. As estratégias de prevenção da osteoporose incluem suplementação com vitamina D e ingesta dietética de cálcio, além do uso de fármacos que aumentam a massa óssea, como etidronato e alendronato. Em um estudo de coorte, o exercício com carga (p. ex., caminhada) foi associado a um risco de fratura de quadril 40% menor em mulheres e 50% menor em homens.44 O exercício atua, em parte, aumentando a massa óssea e diminuindo a probabilidade de queda, por meio da promoção de melhora da força e do equilíbrio. As intervenções combinadas que incluíram visitas domiciliares, modificação de ameaças no ambiente doméstico, além de programas de exercício e caminhada diminuíram o risco de queda em 31% em um estudo clínico randomizado.45 Segundo uma metanálise, as intervenções que tendiam a promover benefícios em termos de prevenção de quedas incluíam46:

 

•Programas de triagem/intervenção na comunidade e instituições de cuidados domiciliares

•Um programa individualizado de fortalecimento muscular e retreinamento do equilíbrio 

•Avaliação e modificação de ameaças no ambiente domiciliar para idosos com história de queda

•Retirada de medicação psicotrópica 

•Uso de marca-passo cardíaco para pacientes com hipersensibilidade sinusal carótica cardioinibitória que tenham sofrido quedas 

•Tai Chi Chuan

 

Os médicos devem identificar os pacientes que apresentam maior risco de queda [ver Tabela 7], tratar a osteoporose e incluir o paciente em programas comunitários de melhora da mobilidade e diminuição de ameaças no ambiente domiciliar. Embora estudos anteriores tenham sugerido um benefício protetor associado ao uso de coxins sobre o quadril, duas metanálises demonstraram que há poucas evidências para sustentar o uso de protetores de quadril, exceto possivelmente no caso dos residentes de clínicas de repouso, e que o desconforto e impraticabilidade destes coxins leva à baixa aceitação e aderência por parte dos usuários.47,48

 

Lesões por incêndio

A prevenção da morte por incêndio exemplifica uma estratégia passiva bem-sucedida. Um estudo conduzido na cidade de Oklahoma, EUA, mensurou os efeitos da distribuição de porta-em-porta de detectores de fumaça aos residentes de uma área que apresentava taxas significativamente maiores de lesões por queimadura, em comparação às demais áreas da cidade. O índice incêndio-lesões declinou em 80%, igualando-se ao observado no restante da cidade. O índice de lesões por cada incêndio também declinou drasticamente.49 Os médicos devem fazer perguntas sobre detectores de fumaça nas residências e recomendá-los àqueles que ainda não os têm. Os dependentes de álcool ou aqueles que têm o hábito de fumar na cama apresentam alto risco e necessitam de esforços especiais.

 

Tabela 7 Fatores de risco de queda entre idosos42

 

 

Quedas prévias                                          Baixo índice de massa corporal

Comprometimento cognitivo                  Comprometimento do equilíbrio e da marcha

Doença crônica                                  Sexo feminino

Fragilidade geral                                Ameaças no domicílio

 

Afogamento

Na maioria dos casos de afogamento testemunhado, os observadores relatam que a vítima perdeu o movimento enquanto nadava ou apenas não voltou à superfície após mergulhar. É incomum as vítimas se debaterem. Esta observação levanta a possibilidade de que muitos casos de afogamento se devem à ocorrência de convulsão, arritmia ou lesão.50

Todas as vítimas de imersão têm hipoxemia. A água doce aspirada é hipotônica e, portanto, rapidamente absorvida pela circulação pulmonar  distribuída por todo o compartimento de água corporal. A água doce altera o surfactante pulmonar, causando colapso alveolar e atelectasia. A água salgada é hipertônica e provoca entrada de água nos alvéolos, que se tornam precariamente ventilados, ainda que perfundidos, e hipovolemia com concentração de eletrólitos. O resultado final, com ambos os tipos de água, é mistura venosa e hipoxemia, muitas vezes terminando em acidose metabólica. O afogamento por água salgada frequentemente leva também à hipovolemia. 

A meta principal do tratamento é prevenir a lesão cerebral.50 O primeiro passo é iniciar a reanimação cardiopulmonar, se a vítima estiver apneica e sem pulsação. A American Heart Association recomenda fazer compressões abdominais apenas para desobstruir as vias aéreas, em caso de suspeita de aspiração de corpo estranho ou falha em responder à ventilação artificial. A suplementação com oxigênio é indicada para pacientes hipoxêmicos. O único tratamento mais efetivo para hipoxemia é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (PPCVA), usando ventilação mecânica para expandir os alvéolos que sofreram colapso em consequência de imersão em água doce.50 A hipotermia, que muitas vezes acompanha o quase afogamento, pode proteger o encéfalo contra lesões ao diminuir seus requerimentos metabólicos quando o paciente está hipoxêmico. 

A maioria dos esforços para prevenção de afogamento enfoca as crianças. A estratégia passiva de exigir proteção com  grades ao redor das piscinas está associada a índices menores de afogamento. Em adultos, a ingesta de álcool constitui um fator de risco de afogamento. A eficácia dos dispositivos de flutuação é indeterminada. São relativamente poucos (14%) os barqueiros que usam dispositivos de flutuação, mas este índice é similar ao das vítimas de afogamento. Os médicos devem perguntar aos pacientes se eles usam barcos para fins de recreação, bem como aconselhá-los a evitar o consumo de bebida alcoólica e a usar dispositivo de flutuação pessoal enquanto permanecerem na embarcação. 

 

Violência doméstica

Em especial para as mulheres, o domicílio é o lugar mais perigoso [pesquise estes tópicos no ACP Medicine]. Em um amplo estudo envolvendo mulheres atendidas em uma clínica de assistência primária, 1 em cada 20 tinha sido vítima de violência doméstica no ano anterior; 1 em cada 4 haviam sofrido violência doméstica quando adultas; e 1 em cada 3 sofreram violência doméstica ao longo da vida.51,52 Entre aquelas que haviam sofrido abuso no ano anterior, números aproximadamente iguais haviam sofrido abuso 1, 2 ou 3 vezes, ou 4 vezes ou mais. Neste estudo, a definição de violência doméstica foi considerada uma resposta afirmativa àseguinte pergunta: “Você foi golpeada, estapeada, chutada ou sofreu outro tipo de agressão física por parte de alguém?” ou “Alguém a forçou a ter relações sexuais?” Em geral, o marido, o ex-marido, o namorado ou parente é quem prática abuso na violência doméstica.

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: A cada quatro minutos uma mulher é vítima de agressão no Brasil. Segundo levantamento feito pelo Data Popular, a pedido do Instituto Patrícia Galvão, 75% dos entrevistados disseram que as agressões nunca ou quase nunca são punidas; 42% acham que a justiça é lenta; 54% conhecem alguma vítima de violência; 29% consideram a pena pequena e 66% acreditam que o constrangimento ainda é uma barreira e que a vítima tem vergonha que saibam da violência

 

A maior parte da literatura sobre violência doméstica enfoca a triagem, diagnóstico e tratamento, em vez da prevenção do primeiro episódio. A triagem de violência doméstica tipicamente é realizada no contexto do consultório médico. Muitas autoridades recomendam aos médicos que façam perguntas de rotina sobre violência doméstica, como parte da obtenção da história.52,53 Mesmo assim, em um levantamento telefônico de famílias nacional conduzido em 2000-2001, apenas 7% das mulheres relataram terem sido perguntadas sobre violência doméstica ou familiar por profissionais da saúde.54

 

Informação sobre violência doméstica na Internet

 

Fontes médicas

Family Peace Project

http://www.family.mcw.edu/d_FamilyPeace.htm

Domestic violence: A Practical Approach for Clinicians

http://www.sfms.org/Content/NavigationMenu/Home/About

SFMS/SFMSFoundation/Domestic_Violence_B.htm

 

Fontes legais

Women’s Law Initiative

http://www.womenslaw.org

American Bar Association Commission on domestic violence

http://www.abanet.org/domviol/home.html

 

A comunicação apropriada pode facilitar a revelação do abuso. Em um estudo, as medidas consideradas efetivas incluíram fazer perguntas adicionais sobre o tópico, proporcionar oportunidades abertas para conversar, e responder de forma geral aos indícios fornecidos pela paciente.55 Para mulheres acompanhadas de filhos durante a visita ao consultório, caso em que uma linguagem menos gráfica pode ser apropriada, uma pergunta efetiva para obter a história de violência doméstica é “Como você e seu companheiro discutem?”56

A violência doméstica também ocorre em relacionamentos homossexuais, por isso é melhor interrogar homens e mulheres. Alguns médicos introduzem a pergunta comunicando que atualmente estão interrogando todos os pacientes quanto ao abuso doméstico, tendo em vista a crescente consciência acerca desse problema. Em seguida, os médicos perguntam “Em algum momento [ou desde o nosso último encontro] seu marido [amante, companheiro, namorado] bateu, chutou, ameaçou ou assustou você de alguma forma?” Se a resposta da paciente for afirmativa, o médico deve reunir mais informações, incluindo o nome do agressor, e registrar tudo. Como muitas pessoas têm vergonha da própria situação e por estas pessoas não conseguirem se livrar desse problema, o médico deve evitar quaisquer afirmativas que possam parecer julgamentos, além daquelas que confirmem que aquilo que está sendo feito com a paciente é ruim. 

Em muitos casos, as pacientes não revelam seus relacionamentos abusivos, contudo apresentam história médica e social que contém indícios da situação real. Os sintomas somáticos particularmente indicativos (razão de prevalência > 2,5) de um relacionamento abusivo incluem sintomas múltiplos (em especial sem causa física evidente), falta de apetite, pesadelos, compulsão alimentar, dor na região pélvica, secreção vaginal, lesões musculoesqueléticas e diarreia.51 Ainda mais indicativos são os sintomas emocionais, como alto nível de ansiedade, depressão grave, alto nível de somatização e baixa autoestima; uso corrente ou antigo de drogas de rua; respostas positivas no questionário CAGE para abuso de álcool; problema atual ou antigo com bebida; um marido ou companheiro que faz uso abusivo de álcool ou usa drogas de rua; uma história de tentativa de suicídio; e abuso durante a infância (razão de prevalência > 10,0 para todos).51,57 A gestação frequentemente está associada com escalada da violência. 

Algumas pacientes vítimas de abuso revelarão uma história de abuso, porém muitas a omitirão. Por este motivo, durante o exame físico, o médico deve estar alerta aos sinais de lesão. Um especialista afirma que uma mulher que apresenta qualquer tipo de lesão deve ser considerada vítima de abuso doméstico, até que se prove o contrário.52 Traumatismos na face, abdome, seios ou genitais tendem especialmente a serem causados por abuso doméstico, assim como as lesões bilaterais ou múltiplas, lesões em diferentes estágios de cicatrização e lesões que tenham ocorrido bem antes de a paciente procurar ajuda. As lesões no aspecto ulnar dos antebraços podem ocorrer quando a mulher ergue as mãos tentando se proteger durante um ataque. 

Os idosos estão sujeitos a várias formas de abuso: autonegligência ou negligência da parte do cuidador, abuso emocional e psicológico, exploração fiduciária, e abuso físico. Os sinais de abuso de idoso incluem contusões e outros sinais de traumatismo, desnutrição, depleção de volume e higiene precária.58

O médico deve transmitir preocupação e validar a crença da paciente de que o abuso doméstico é errado. O médico não deve apenas fornecer tratamento médico para as lesões, mas também tem que conversar com a paciente sobre como evitar lesões graves durante um ataque, rever as opções da paciente e facilitar o encaminhamento para a comunidade e outros recursos destinados a parceiros vítimas de abuso [ver barra lateral Informação sobre violência doméstica na Internet].

 

Lesões por arma de fogo

A taxa de morte por armas de fogo nos EUA atingiu o pico de 39.595 em 1993 e, a partir de então, declinou até chegar a 29.569 em 2004.59,60 As armas de fogo foram responsáveis por 649 mortes acidentais, 11.250 homicídios e 16.603 suicídios em 2004.60

Em duas comunidades amplas, 58% das vítimas de suicídio usaram arma de fogo. Setenta por cento dos suicídios ocorreram em casa. As armas de fogo matam mais adolescentes do que todas as causas de morte natural combinadas. O Bureau of Alcool, Tobacco and Firearms estima que há 192 milhões de armas de fogo em posse de particulares. As armas de fogo, muitas vezes adquiridas para fins de proteção domiciliar, são muito mais perigosas para quem vive nas residências do que para os intrusos. Quando todos os demais fatores de risco de suicídio estão controlados, a probabilidade de suicídio se torna 1,9 vezes maior nas residências em que há pelo menos uma arma de fogo.61,62 A probabilidade de homicídio é 2,2 vezes maior nas residências em que há uma arma de fogo.63

Os médicos apoiam fortemente a regulamentação das armas de fogo e os esforços da comunidade para restringir a aquisição de armas.64 Os médicos também atuam na prevenção de lesões por arma de fogo.65 É necessário que os médicos façam perguntas sobre a existência de arma de fogo na residência do paciente e aconselhem os proprietários de arma de fogo a guardarem suas armas em local trancado e seguro. Com o número aumentado de adolescentes que adquirem armas e cometem suicídio com armas de fogo, os pais devem ser orientados acerca dos perigos de se ter armas de fogo em casa. A American Academy of Pediatrics desenvolveu um kit informativo destinado a médicos para uso no aconselhamento de pais e filhos. Os kits, chamados Steps To Prevent Firearm Injury in the Home (Passos para prevenir lesões por armas de fogo em casa), são fornecidos gratuitamente pelo Brady Center to Prevent Gun Violence (1225 Eye Street NW, Suite 1100, Washington, DC 20005) e também podem ser obtidos na Internet (http://www.bradycenter.com/stop2/).

 

O autor não mantém relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo. 

 

Agradecimento

Figura 1 – Marcia Kammerer. (Adaptado de Life table from the Vital Statistics of the United States, 1999.)

 

Referências 

1.Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al: Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2004 Mar 10; 291(10):1238, 2004

2.Guide to Clinical Preventive Services, 2006: Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. AHRQ Publication No. 06-0588. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, Maryland, June 2006 http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd/index.html

3.Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 328:1365, 1993 [Erratum, N Engl J Med 329:672, 1993]

4.Welch HG, Albertsen PC, Nease RF, et al: Estimating treatment benefits for the el- derly: the effect of competing risks. Ann Intern Med 124:577, 1996

5.Lorig K: Patient Education and Counseling. United States Preventive Services Task Force. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996

6.American Academy of Pediatrics: Tobacco’s toll: implications for the pediatrician. Committee on Substance Abuse. Pediatrics 107:794, 2001

7.2001 Surgeon General’s Report—Women and Smoking. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 2001 http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2001/index.htm#full

8.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed.: DSM-IV.American Psychiatric Association: Washington, DC, 1994

9.Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, et al: Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. JAMA 269:232, 1993

10.Cokkinides VE, Ward E, Jemal A, et al: Under-use of smoking-cessation treatments: results from the National Health Interview Survey, 2000. Am J Prev Med 28:119, 2005

11.Djikstra A, Roijackers J, De Vries H: Smokers in four stages of readiness to change. Addict Behav 23:339, 1998

12.Mallin R: Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physician 65:1107, 2002

13.Flegal KM, Troiano RP, Pamuk ER, et al: The influence of smoking cessation on the prevalence of overweight in the United States. N Engl J Med 333:1165, 1995

14.Filozof C, Fernández Pinilla MC, Fernández-Cruz A: Smoking cessation and weight gain. Obes Rev 5:95j, 2004

15.Pomerleau CS, Zucker AN, Stewart AJ: Characterizing concerns aboutpost-cessa- tion weight gain: results from a national survey of women smokers. Nicotine Tob Res 3:51, 2001 PMID: 11260811

16.Lerman C, Berrettini W, Pinto A, et al: Changes in food reward following smoking cessation: a pharmacogenetic investigation. Psychopharmacology (Berl) 174:571, 2004

17.Aveyard P, West R: Managing smoking cessation. BMJ 2007 335:37, 2007

18. Henningfield JE: Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med 333:1196, 1995

19.Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al: Nicotine replacement therapy for smoking ces- sation. Cochrane Database Syst Rev (3):CD000146, 2004

20.Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, et al: The Fagerstrom test for nicotine dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict 86:1119, 1991

21.Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL: Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (3):CD000058, 2004

22.Tong EK, Carmody TP, Simon JA: Bupropion for smoking cessation: a review. Compr Ther. 2006 Spring;32(1):26-33

23.Fossati R, Apolone G, Negri E, et al: A double-blind, placebo-controlled, random- ized trial of bupropion for smoking cessation in primary care. General Practice Tobacco Cessation Investigators Group. Arch Intern Med 167:1791, 2007

24.Cahill K, Stead LF, Lancaster T: Nicotine receptor partial agonists for smoking ces- sation. Cochrane Database Syst Rev (1):CD006103, 2007

25.Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetyl- choline receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smok- ing cessation: a randomized controlled trial. Varenicline Phase 3 Study Group. JAMA 296:47, 2006

26.Early communication about an ongoing safety review: varenicline (marketed as Chantix). U.S. Food and Drug Administration, November 20, 2007 http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/varenicline.htm

27.Institute of Medicine: Broadening the base of treatment for alcohol problems. Na- tional Academy Press, Washington, DC, 1990

28.Bien TH, Miller WR, Tonigan JS: Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 88:315, 1993

29.Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, et al: Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev (2):CD004148, 2007

30.Walsh DC, Hingson RW, Merrigan DM, et al: A randomized trial of treatment op- tions for alcohol-abusing workers. N Engl J Med 325:775, 1991

31.Results from the 2003 National Survey on Drug Use and Health: National Findings Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administra- tion. NSDUH Series H–25, DHHS Publication No. SMA04–3964. Rockville, Maryland, 2004

http://www.oas.samhsa.gov/nhsda/2k3nsduh/2k3Results.htm#ch2

32.O’Connor PG, Fiellin DA: Pharmacologic treatment of heroin-dependent patients. Ann Intern Med 133:40, 2000

33.Fiellin DA, O’Connor PG, Chawarski M, et al: Methadone maintenance in primary care: a randomized controlled trial. JAMA 286:1724, 2001

34.Fiellin DA, O’Connor PG: Clinical practice: office-based treatment of opioid-depen- dent patients. N Engl J Med 347:817, 2002

35.Betz M, Li G: Injury prevention and control. Emerg Med Clin North Am 25:901, 2007

36.2006 Traffic Safety Annual Assessment—A Preview (DOT HS 810 791). National Highway Traffic Safety Administration, US Department of Transportation, Washington DC, July 2007 http://www-nrd.nhtsa.dot.gov/Pubs/810791.PDF

37.Occupant protection. Traffic Safety Facts—2005 Data. DOT HS 810 621. National Center for Statistics and Analysis, National Highway Traffic Safety Administration, US Department of Transportation, Washington DC, March 2006www-nrd.nhtsa.dot.gov/ Pubs/810621.PDF

38.Counseling about proper use of motor vehicle occupant restraints and avoidance of alcohol use while driving: U.S. Preventive Services Task Force recommendation state- ment. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 147:187, 2007

39.Hunt DR, Lowenstein SR, Badgett RG, et al: Safety belt nonuse by internal medicine patients: a missed opportunity in preventive medicine. Am J Med 98:343, 1995

40.Effectiveness of occupant protection systems and their use: third report to Con- gress. National Highway Traffic Safety Administration: US Department of Transporta- tion. Washington, DC, December 1996 http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/airbags/208con2e.html

41.Kahane CJ: Fatality reduction by airbags: analyses of accident data through early 1996 (DOT HS 808 470). National Highway Traffic Safety Administration, US Depart- ment of Transportation. Washington, DC, August 1996 www.nhtsa.dot.gov/cars/ rules/regrev/evaluate/808470.html

42.The National Highway Traffic Safety Administration Motorcycle Safety Program. National Highway Traffic Safety Administration: US Department of Transportation, January 2003 http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/pedbimot/motorcycle/mo- torcycle03

43.Thompson DC, Rivara FP, Thompson R: Helmets for preventing head and facial in- juries in bicyclists. Cochrane Database Syst Rev (2):CD001855, 2000

44.Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK, et al: Exercise and other risk factors in the pre- vention of hip fracture: the Leisure World Study. Epidemiology 2:16, 1991

45.Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, et al: A multi-factorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 331:821, 1994

46.Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, et al: Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev (4):CD000340, 2003

47.Sawka AM, Boulos P, Beattie K, et al: Do hip protectors decrease the risk of hip frac- ture in institutional and community-dwelling elderly? A systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 16:1461, 2005

48.Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD: Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev (3):CD001255, 2005

49.Mallonee S, Istre GR, Rosenberg M, et al: Surveillance and prevention of residential- fire injuries. N Engl J Med 335:27, 1996

50.Bierens JJ, Knape JT, Gelissen HP: Drowning. Curr Opin Crit Care 8:578, 2002

51.McCauley J, Kern DE, Kolodner K, et al: The “battering syndrome”: prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices. Ann Intern Med 123:737, 1995

52.Barrier PA: Domestic violence. Mayo Clin Proc 73:271, 1998

53.Alpert EJ: Addressing domestic violence: the (long) road ahead. Ann Intern Med 147:666, 2007

54.Klap R, Tang L, Wells K, Starks SL, Rodriguez M: Screening for domestic violence among adult women in the United States. J Gen Intern Med 22:579, 2007

55.Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N, et al: “You’re not a victim of domestic vio- lence, are you?” Provider patient communication about domestic violence. Ann Intern Med 147:620, 2007

56.Zink T, Levin L, Putnam F, et al: Accuracy of five domestic violence screening ques- tions with nongraphic language. Clin Pediatr (Phila) 46:127, 2007

57.Kyriacou DN, McCabe F, Anglin D, et al: Emergency department-based study of risk factors for acute injury from domestic violence against women. Ann Emerg Med 31:502, 1998

58.Gorbien MJ, Eisenstein AR: Elder abuse and neglect: an overview. Clin Geriatr Med 21:279, 2005

59.Nonfatal and fatal firearm-related injuries—United States, 1993–1997.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 48:1029, 1999

60.Miniño A, Heron M, Smith B, Kochanek K. Deaths: Final Data for 2004. National Center for Health Statistics, Hyattsville, Maryland, 2007 http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/finaldeaths04/fi- naldeaths04.htm

61.Miller M, Azrael D, Hemenway D: Household firearm ownership and suicide rates in the United States. Epidemiology 13:517, 2002

62.Cummings P, Koepsell TD: Does owning a firearm increase or decrease risk of death? JAMA 280:471, 1998

63.Kellerman AL, River FP, Rushforth NB, et al: Gun ownership as a risk factor for homicide in the home. N Engl J Med 329:1084, 1993

64.Cassel CK, Nelson EA, Smith TW, et al: Internists’ and surgeons’ attitudes toward guns and firearm injury prevention. Ann Intern Med 128:224, 1998

65.American College of Physicians: Firearm injury prevention. Ann Intern Med 128:236, 1998

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