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* Os autores agradecem a Jennifer Rhodes-Kropf, MD, Maria Torroella Carney, MD, e Lorie N. Smith, MD, por suas contribuições para as edições anteriores deste capítulo, na qual a presente atualização se baseia.

 

 

O cuidado paliativo é uma especialidade interdisciplinar que se concentra em proporcionar conforto, comunicação e suporte a pacientes, familiares e cuidadores profissionais ao longo do curso de uma doença limitadora da vida. O presente capítulo discute a avaliação e o tratamento de sintomas e distúrbios que comumente contribuem para o sofrimento do paciente no decorrer destas doenças que limitam a vida: dor, distúrbios dos sistemas respiratório e gastrintestinal, distúrbios cutâneos, crises de calor, fadiga, prurido, insônia e delirium. O paciente em iminência de morte também é abordado.

Alcançar o controle de um sintoma requer a avaliação pelo médico do sofrimento do paciente em todas as suas dimensões: física, psicológica, social e espiritual. A extensão da avaliação pode ser modificada, entretanto, com base no prognóstico dos pacientes, bem como em suas metas e também no ônus e benefícios associados à intervenção diagnóstica. É impossível tratar efetivamente o sofrimento físico de forma isolada dos componentes emocional e espiritual que contribuem para esse sofrimento, do mesmo modo como estas fontes de sofrimento não podem ser abordadas de modo adequado quando os pacientes estão sofrendo fisicamente. O controle do sofrimento físico e psicológico também é pré-requisito para que pacientes e cuidadores abordem as dimensões social e espiritual de suas próprias vidas, bem como para a minimização do sofrimento daqueles que continuam vivos em luto.¹ As diretrizes de consenso nacional para cuidados paliativos (http:// www.nationalconsensusproject.org) e diretrizes da prática clínica para cuidados paliativos de pacientes com câncer (National Comprehensive Cancer Network [NCCN]) (http://www.nccn.org) são disponibilizadas online. As NCCN Supportive Care Guidelines são diretrizes individuais referentes à dor do câncer em adultos, antieméticos, anemia induzida por câncer e quimioterapia, fadiga relacionada ao câncer, manejo do sofrimento, cuidado paliativo e oncologia do paciente idoso.

 

Avaliação de sintoma

A avaliação de sintomas no cuidado paliativo inclui componentes subjetivos e objetivos e, em adição, existem escalas e ferramentas de avaliação validadas disponíveis para guiar os clínicos na avaliação da dor do paciente² ou de outras fontes de sofrimento.³ Alguns sistemas de medida de sintomas têm assumido a forma de checklists de sintoma.⁴ Exemplificando, a Edmonton Symptom Assessment Scale⁴ inclui 14 perguntas que avaliam oito sintomas físicos e psicológicos [ver Tabela 1]. Esta escala tem sido extensivamente empregada na pesquisa sobre cuidados paliativos, em parte devido à facilidade de uso.

Embora a escala forneça um escore numérico (quanto maior o escore, mais grave é a condição do paciente), o mecanismo de pontuação formal é usado apenas na pesquisa. Na prática clínica, a escala pode ser usada informalmente para avaliar a condição do paciente e acompanhá-la ao longo do tempo.

A Memorial Symptom Assessment Scale⁵ caracteriza 32 sintomas físicos e psicológicos em termos de intensidade e frequência, bem como o nível de sofrimento em decorrência dos sintomas. É válida para pacientes que recebem cuidado paliativo com ou sem câncer.⁶ A Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form [MSAS-SF; ver Tabela 2] é fácil de administrar e também é efetivo como instrumento para avaliação dos sintomas de alguns pacientes.⁷ Embora a Memorial Symptom Assessment Scale forneça uma gama maior de informação do que a Edmonton Symptom Assessment Scale, a primeira é mais demorada para ser aplicada.

 

Dor

Avaliação

O manejo efetivo da dor requer avaliação abrangente da dor do paciente. A meta da avaliação é determinar a causa da dor, como essa dor é vivenciada pelo paciente e se o tratamento é provavelmente sintomático de modo isolado ou sintomático aliado a outros esforços empreendidos para detectar e reverter a causa subjacente. O quadro clínico de um paciente que sofre de dor crônica difere bastante daquele de um paciente com dor aguda. Um paciente com dor crônica normalmente não exibe as manifestações autonômicas comuns de dor aguda (p. ex., taquicardia, sudorese, pressão arterial elevada) nem caretas. O clínico poderia duvidar que o paciente esteja com dor intensa. Em vez disso, o paciente com dor intensa e crônica costuma se retirar, ficar quieto, deprimido, irritável e se mover de forma muito pouco espontânea, além de se queixar de desconforto com o movimento. Quando a dor é aliviada, estes pacientes muitas vezes exibem comportamentos completamente diferentes, tornando-se móveis, engajados e envolvidos com as outras pessoas.

Acredita-se que o primeiro componente da avaliação seja acreditar nas queixas do paciente. Os relatos do paciente de dor são válidos, confiáveis e reprodutíveis.⁸ Existem várias ferramentas de avaliação disponíveis que podem ser concluídas em 5-10 minutos.^8,9 A queixa de dor deve ser caracterizada por alguns descritores, entre os quais localização, intensidade, qualidade, início e duração da dor; localização e padrões de irradiação; aquilo que alivia ou exacerba a dor; suas consequências funcionais, incluindo o modo como a dor afeta a capacidade do paciente de dormir ou comer; como a dor afeta a atividade física, os relacionamentos com as outras pessoas, as emoções e a concentração; e como afeta as emoções, relacionamentos interpessoais e vida espiritual do paciente.² A maioria dos pacientes com dor crônica associada ao câncer também apresenta exacerbações periódicas da dor ou “dor incidental.” Um importante subtipo de dor incidental é a “dor incidente,” que é causada pela atividade voluntária. A avaliação inicial deve determinar a extensão do sofrimento causado pela dor incidental do paciente e se essa dor é provocada pelo movimento (uma dor nociceptora característica) ou tende a ser de natureza paroxística (uma característica da dor neuropática). Esta informação subjetiva, combinada ao exame físico e exames diagnósticos, pode identificar uma síndrome de dor específica e a fisiopatologia implicada.

 

Tabela 1 Modified Edmonton Symptom Assessment Scale4

1a. Por favor, classifique sua dor agora.   1. Sem dor   2. Dor leve   3. Dor moderada   4. Dor intensa 1b. Por favor, classifique sua dor nos últimos três dias.   1. Sem dor   2. Dor leve   3. Dor moderada   4. Dor intensa 1c. Você considerada aceitável seu nível de controle da dor?   1. Bastante aceitável   2. Aceitável   3. Inaceitável 2. Como você descreveria seu nível de atividade nos últimos três dias?   1. Muito ativo   2. Moderadamente ativo   3. Minimamente ativo   4. Inativo 3. Como você descreveria a intensidade da sua náusea durante os últimos três dias?   1. Sem náusea   2. Náusea leve   3. Náusea moderada   4. Náusea forte 4. Como você descreveria seu nível de constipação nos últimos três dias?   1. Sem constipação   2. Constipação leve   3. Constipação moderada   4. Constipação forte 4a. Qual foi a última vez que você defecou?   1. Hoje   2. Ontem   3. Há 2-3 dias   4. Há mais de 4 dias

5. Como você descreveria suas sensações de depressão ao longo dos últimos três dias?    1. Sem depressão    2. Depressão leve    3. Depressão moderada    4. depressão forte 6. Como você descreveria suas sensações de ansiedade nos últimos três dias?   1. Sem ansiedade   2. Ansiedade leve   3. Ansiedade moderada   4. Ansiedade intensa 7. Como você descreveria seu nível de fadiga nos últimos três dias?   1. Sem fadiga   2. Fadiga leve   3. Fadiga moderada   4. Fadiga intensa 8. Como tem estado seu apetite nos últimos três dias?   1. Apetite muito bom   2. Apetite moderado   3. Pouco apetite   4. Sem apetite 9. Como você descreveria sua sensação de bem-estar nos últimos três dias?   1. Sensação de bem-estar muito agradável   2. Sensação de bem-estar moderadamente agradável   3. Sensação de bem-estar regular 4. Sensação de bem-estar precária 10. Qual nível de falta de ar você tem sentido nos últimos três dias?   1. Sem falta de ar   2. Falta de ar leve   3. Falta de ar moderada   4. Falta de ar intensa 11. Qual tem sido seu nível de desconforto físico nos últimos três dias?   1. Sem desconforto físico   2. Desconforto físico leve   3. Desconforto físico moderado   4. Desconforto físico intenso

 

Para o paciente cuja queixa de dor aparentemente não tem explicação direta ou se esse paciente tiver respondido de forma precária às manobras terapêuticas destacadas subsequentemente, devem ser feitas perguntas adicionais para descobrir a fonte de sofrimento. É possível que os pacientes neguem a extensão de suas doenças e usem a queixa de dor para justificar uma incapacitação que na verdade é decorrente do estado avançado dessas doenças. A negação destes pacientes é demonstrada pelas respostas dadas aos seguintes tipos de perguntas: Como seria a sua vida sem a dor? Estes pacientes exprimem avaliações fantasiosas acerca da extensão de suas capacidades: “Só se a dor sumisse.” A resposta a outra pergunta pode revelar temores escondidos, ressentimentos e falta de confiança no médico: Na sua opinião, o quê pode estar causando a dor? Expectativas fantasiosas acerca do tratamento da dor podem ser reveladas pelas respostas dadas à seguinte pergunta: Até que ponto você espera que a dor seja aliviada? O paciente pode esperar que tomar um comprimido por dia venha lhe proporcionar alívio total da dor, enquanto o médico espera que até mesmo um regime de multimodalidade seja capaz de aliviar a dor em 75%. Um “contrato” detalhando as expectativas do paciente e do médico pode ser formulado, tão logo estas considerações não verbalizadas sejam conhecidas. Outras fontes de confusão quanto à forma como o(a) paciente comunica o tipo de dor que o(a) aflige podem ser esclarecidas pela resposta a seguinte pergunta: Você aparentemente demonstra o que sente em relação à dor na mesma extensão com que o fazem seus familiares e amigos? Os antecedentes culturais dos pacientes podem variar para cada pessoa que relata a dor, e pessoas com diferenças culturais costumam relatar a dor de modos bastante distintos.¹⁰ Exemplificando, os pacientes que tiveram educação cultural “estoica” podem não revelar seu sofrimento ao cônjuge que, então, poderá questionar a necessidade desse paciente de tomar medicação à base de opiáceos para dor (i.e., se estivesse sentido uma dor destas, com certeza contariam ao cônjuge). A menos que as diferenças culturais seja exploradas, é possível que o controle da dor não seja alcançado.

Quando a terapia inicial é ineficaz, uma avaliação mais sofisticada se torna necessária. Um especialista em cuidados paliativos poderá ajudar a elucidar as causas da dor destes pacientes.¹¹ Para alguns destes pacientes, o controle da dor pode ser melhorado fazendo o paciente manter um diário da dor que mostre o padrão exclusivo da dor do paciente e, assim, direcione as intervenções apropriadas.¹¹

 

Tabela 2 Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form7
Com relação aos sintomas físicos, os pacientes são orientados a listar todos os sintomas manifestados no decorrer da semana anterior, e a relatar o grau de incômodo ou sofrimento causado por estes sintomas. As categorias e escores são: Não incomoda (0); Incomoda pouco (1);  Incômodo razoável (2); Incomoda bastante (3); e Incomoda muito (4). Os pacientes também podem adicionar sintomas não listados e classificá-los na mesma escala. No que se refere aos sintomas, os pacientes são orientados a listar todos os sintomas manifestados durante a semana anterior e a relatar a frequência de cada sintoma. As categorias e escores são: Raramente (1); Ocasionalmente (2); Com frequência (3); e Quase constantemente (4). Os pacientes também podem acrescentar sintomas não listados e classificá-los usando a mesma escala.
Sintoma físico	Gravidade
	0	1	2	3	4
Dificuldade de concentração
Dor
Falta de energia
Tosse
Alterações na pele
Ressecamento da boca
Náusea
Sonolência
Entorpecimento ou formigamento de mãos e pés
Perda de cabelo
Constipação
Inchaço de braços ou pernas
Sintoma psicológico	Frequência
	0	1	2	3	4
Tristeza
Preocupação
Irritação
Nervosismo

 

A avaliação e tratamento da dor em idosos são particularmente importantes, porque a dor não tratada pode resultar em agitação e comportamento perturbado, podendo piorar ou precipitar o delirium, em particular no caso dos pacientes com comprometimento cognitivo.^12,13 A avaliação da dor em idosos geralmente é complicada pela coexistência de comprometimento cognitivo. Quanto mais sério for o comprometimento cognitivo, mais incapacitado estará o paciente de expressar a dor ou solicitar analgésicos e, portanto, maior será risco de subtratamento da dor.¹² Assim como no caso dos pacientes cognitivamente intactos, a primeira etapa da avaliação da dor em pacientes com demência é fazer perguntas sobre a dor que estes pacientes estão sentindo. Embora os pacientes com demência grave possam ser incapazes de se comunicar com clareza, muitos pacientes com comprometimento leve ou moderado conseguem localizar e graduar a intensidade da dor com precisão.¹³ Estes autorrelatos devem ser considerados válidos. No caso dos pacientes com demência mais avançada, são necessários métodos observacionais para avaliar a dor. Várias escalas foram desenvolvidas com o propósito de avaliar a dor em pacientes com comprometimento cognitivo.^14-17 Em uma revisão sistemática destas escalas, Zwakhalen e colaboradores concluíram que as escalas PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate)¹⁶ e DOLOPLUS-215,¹⁷ são as mais apropriadas disponíveis quando se fala em avaliação das qualidades psicométricas e quanto à utilidade clínica [ver Tabela 3].¹⁵ Estas e outras escalas similares permitem que os médicos identifiquem alterações específicas de comportamento, humor e atividade como indicadores de dor.

A ferramenta PACSLAC consiste em cerca de 60 itens abrangendo quatro subescalas (expressões faciais; atividade/movimentos corporais; social/personalidade/humor; fisiologia/alimentação/sono/vocal). Os itens são pontuados quando o comportamento está presente. De modo significativo, a escala PACSLAC conseguiu diferenciar entre sofrimento relacionado à dor e sofrimento não relacionado à dor.¹⁴

A avaliação DOLOPLUS-2 requer um observador para avaliação da presença de 10 comportamentos relacionados à dor e classificação destes comportamentos numa escala de 0 a 3, representando a presença crescente do comportamento.^15,17 Estes comportamentos incluem queixas verbais, expressões faciais, posturas corporais de proteção, proteção das áreas doloridas, sono perturbado, comprometimento funcional nas atividades do dia a dia (limpeza e vestuário, e movimentação geral), reações psicossociais, como problemas comportamentais e mudanças na comunicação ou vida social.

 

Tratamento

Acupuntura, massagem, vibração, aplicação de frio ou calor sobre a pele das áreas lesadas, e técnicas cognitivas (p. ex., relaxamento, hipnose e acupuntura) frequentemente são úteis como auxiliares de outras formas de analgesia.^11,18

Os analgésicos não opiáceos devem ser administrados aos pacientes com dor leve a moderada.^2,19 Aspirina e fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), incluindo os inibidores de ciclo-oxigenase-2 , são especialmente úteis como agentes anti-inflamatórios porque diminuem a liberação de prostaglandina ao inibirem a ciclo-oxigenase.²⁰ O cetorolaco pode ser especialmente útil para pacientes em pós-gastrostomia ou pós-inserção de dreno torácico. O cetorolaco produz todos os efeitos colaterais causados pelos AINEs não paracetamol, todavia, e não devem ser prescritos para pacientes com defeito de número ou função de plaquetas, com razão normalizada internacional prolongada, sob terapia de anticoagulação ou com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva.¹¹

Os agentes auxiliares para dor óssea incluem glicocorticoides e bisfosfonatos, enquanto aqueles para a dor relacionada ao câncer são os inibidores de RANKL,²¹ radiofármacos (especialmente, estrôncio-89 e samário-153, lexidronam22), ablação por radiofrequência e radioterapia.¹¹ Vertebroplastia e cifoplastia são técnicas minimamente invasivas usadas para estabilizar fraturas por compressão vertebral e diminuir dor.¹¹

Os auxiliares neuropáticos incluem os glicocorticoides, anticonvulsivantes (em particular a gabapentina e pregabalina), e doses baixas de antidepressivos (p. ex., 10-25 mg de amitriptilina ou nortriptilina na hora de dormir). Os adesivos de lidocaína podem ser usados sobre as áreas de hiperestesia, como as que ocorrem em pacientes com neuralgia pós-herpética ou aprisionamento de nervo por colapso de corpo vertebral.²³ As opções de intervenção para síndromes de dor neuropática do câncer incluem as injeções de ponto de disparo, bloqueios de nervo (p. ex., bloqueio do plexo celíaco em pacientes com câncer pancreático terminal²⁴), e bombas epidurais ou intratecais de distribuição de anestésicos e/ou opiáceos. Menos de 5% dos pacientes com câncer necessitarão deste tipo de bomba para controlar a dor. Entretanto, para estes pacientes, as bombas podem controlar melhor a dor (i.e., menos escalação da medicação para dor na semana 1), menos toxicidade (i.e., fadiga e depressão do nível de consciência) e até melhora da sobrevida em seis meses.²⁵

Os opiáceos analgésicos constituem a base da terapia para moderar a dor intensa de origem maligna ou não maligna. Para garantir a complacência do paciente com a prescrição do opiáceo, muitas vezes a educação dos membros da equipe médica, do paciente e de seus familiares se faz necessária para dissipar as numerosas ideias equivocadas associadas à terapia com opiáceos.¹¹ Entre estas ideias equivocadas, estão o medo do vício (uma preocupação que não é exclusiva dos pacientes, mas também de alguns profissionais da área médica) e da dependência física. Os pacientes também podem temer que, se tomarem medicação à base de opiáceo para dor moderada, essas medicações deixarão de ser efetivas se tiverem uma dor mais intensa.¹¹

Devido à disponibilidade de uma ampla gama de medicações, os aspectos referentes à farmacocinética e o perfil de efeitos colaterais devem ser considerados na escolha do agente opiáceo. O fentanil administrado por via transmucosa (Actiq, Fentora, Onsolis, Abstral) é usado em pacientes que toleram opiáceos (i.e., tomam o equivalente a 60 mg de morfina oral por dia) para aliviar dores intensas com duração de minutos a uma hora.^26,27 Um spray nasal de fentanil pectina é efetivo para pacientes com intolerância a agentes orais ou cuja saliva seja insuficiente para dissolvê-los.²⁸ A dor moderada a intensa intermitente, com duração de horas a dias, é aliviada por analgésicos orais de meias-vidas curtas (3-4 horas) e com potência apropriada (p. ex., oxicodona de liberação imediata, morfina, hidromorfona ou oximorfona). Os agentes disponíveis para dor intensa de intensidade relativamente constante, seja de origem maligna ou não maligna, incluem a oxicodona ou morfina oral de liberação contínua (tomada a cada 8-12 horas),^2,19 morfina oral em forma de pellets de liberação contínua que podem ser polvilhados sobre a comida (Kadian) (tomada a cada 12-24 horas), hidromorfona oral (Exalgol) (tomada a cada 24 horas); oximorfona oral (Opana ER) (tomada a cada 12 horas), metadona oral (tomada a cada 8-12 horas) e fentanil transdérmico (renovado a cada 48-72 horas). O fentanil transdérmico deve ser aplicado sobre o tecido adiposo. O fármaco irá se difundir através de uma membrana limitadora de velocidade para dentro da gordura, e em 12-18 horas formará um reservatório de fentanil adequado à manutenção de um nível de fármaco de estado estável.¹¹ Pacientes com baixos níveis séricos de albumina e que estão sujeitos a infecções recorrentes (como os pacientes idosos e desnutridos) apresentam risco de desenvolvimento de toxicidade a partir de elevações da fração livre do fentanil durante os episódios infecciosos. O fentanil transdérmico deve ser usado com cautela nestes pacientes. Nos raros casos de pacientes para os quais os opiáceos orais são inefetivos, causam efeitos colaterais significativos ou não podem ser usados em decorrência de mal funcionamento intestinal, ou devido à existência de tecido adiposo insuficiente ou ainda outras contraindicações à terapia transdérmica, são usados opiáceos parenterais intravenosos ou subcutâneos contínuos, em geral com a opção de analgesia controlada pelo paciente (ACP).

 

Tabela 3 Escala DOLOPLUS-2: Behavioral Dor Assessment in the Elderly15
Registros de comportamento
Reações somáticas
1 Queixas somáticas	0 Sem queixas 1 Queixas expressas somente quando perguntado 2 Queixas involuntárias ocasionais 3 Queixas involuntárias contínuas
2 Posturas de proteção corporal adotadas em repouso	0 Sem postura corporal de proteção 1 O paciente geralmente evita certas posições  2 Posturas protetoras continuamente e procuradas de modo efetivo 3 Posturas protetoras continuamente, porém sem sucesso
3 Proteção de áreas doloridas	0 Não realiza nenhuma ação protetora 1 Tentativas de ações protetoras sem interferir no exame ou nos cuidados 2 Realiza ações protetoras contra quaisquer exames ou cuidados  3 Ações protetoras realizadas em repouso, mesmo na ausência de abordagem
4 Expressão	0 Expressão usual 1 Expressão mostrando dor ao ser abordado(a) 2 Expressão mostrando dor mesmo na ausência de abordagem  3 Aparência permanente e incomumente suave (sem voz, boquiaberto, pálido)
5 Padrão de sono	0 Sono normal 1 Dificuldade para dormir 2 Acorda com frequência (agitação) 3 Insônia afetando o hora de dormir
Reações psicomotoras
6 Limpeza e/ou vestuário	0 Habilidade usuais não afetadas 1 Habilidades usuais discretamente afetadas (com cuidado, porém de forma completa) 2 Habilidades usuais altamente comprometidas, limpeza e/ou vestuário trabalhoso e incompleto 3 Limpeza e/ou vestuário impossibilitados, porque o paciente resiste a qualquer tentativa
7 Mobilidade	0 Habilidades e atividades usuais não afetadas 1 Atividades usuais diminuídas (o/a paciente evita certos movimentos e diminui a distância da caminhada) 2 Atividades e habilidades usuais diminuídas (mesmo com ajuda, o/a paciente diminui o tempo dos movimentos) 3 Qualquer movimento é impossível; o/a paciente resiste a todas as formas de persuasão
Reações psicossociais
8 Comunicação	0 Sem alteração 1 Intensificada (o/a paciente exige atenção de modo incomum) 2 Diminuída  (o/a paciente se autodesliga) 3 Ausência ou rejeição a qualquer forma de comunicação
9 Vida social	0 Participa normalmente de todas as atividades (refeições, diversão, workshop terapêutico) 1 Participa das atividades somente quando solicitado 2 Às vezes se nega a participar de alguma atividade  3 Recusa-se a participar de qualquer coisa
10 Problemas de comportamento	0 Comportamento normal 1 Problemas de comportamento reativo repetitivo 2 Problemas de comportamento reativo permanente 3 Problemas comportamentais permanentes (na ausência de estimulação externa)

 

Embora a metadona não seja um fármaco novo, vêm sendo cada vez mais usada em casos de pacientes com dor moderada a intensa. É o mais econômico dos opiáceos; pode ser administrada por via oral, retal, intravenosa ou epidural; e é útil para pacientes com dor neuropática.¹¹ A metadona é estruturalmente não relacionada a morfina e ao fentanil, e pode ser usada nos raros casos de alergia a estes fármacos. Também é útil para os pacientes que sofrem os efeitos colaterais neurotóxicos produzidos por doses altas de outros opiáceos frequentemente necessários para controlar a dor neuropática.  A metadona é um agonista de receptor de opiáceo e inibidor pré-sináptico do N-metil-D-aspartato (NMDA).^29,30 Pacientes com dor neuropática e pacientes em regime crônico de opiáceos apresentam concentrações aumentadas de receptores de NMDA no corno dorsal da medula espinal. O NMDA antagoniza a atividade dos receptores de opiáceo. Por este motivo, o bloqueio dos receptores de NMDA intensifica o efeito analgésico dos opiáceos administrados externamente. Compreender a farmacocinética complexa e altamente individualizada da metadona exige que clínicos experientes assumam a responsabilidade de iniciar, titular e monitorar o fármaco.  A metadona pode prolongar o intervalo QTc, de modo que os pacientes com prescrição crônica ou aguda de outros fármacos prolongadores do intervalo QTc (p. ex., metoclopramida, levo?oxacina) devem ser cuidadosamente monitorados. Os fármacos que competem com a metadona pelo metabolismo hepático (p. ex., ?uconazol) duplicam a dose efetiva de metadona, de modo que essa dose precisa ser diminuída pela metade quando estes fármacos são usados. Uma lista completa de agentes que afetam a potência ou o perfil de efeitos colaterais da metadona pode ser encontrada em http://paintopics.org/opioid_rx/methadona.php.

Os efeitos colaterais comuns dos opiáceos incluem constipação, náusea ou vômito, sedação e depressão respiratória (especialmente em pacientes opiáceo-naive).¹¹ Exceto quanto à constipação, trocar o agente opiáceo pode diminuir ou eliminar o efeito colateral. Para converter para um opiáceo diferente, escolha a dose equianalgésica do novo opiáceo [ver Tabelas 4 e 5] e diminua essa dose em cerca de 1/3 considerando a tolerância cruzada incompleta entre opiáceos para depressão respiratória e sedação induzida por  opiáceo. A constipação é o efeito colateral mais comumente induzido por opiáceo.³¹ Os laxantes, portanto, devem ser administrados de forma rotineira e não somente quando necessário³¹ [ver Constipação, adiante]. Proclorperazina (10 mg tomadas 2 ou 3 vezes ao dia) ou metoclopramida (10 mg tomadas 3 ou 4 vezes ao dia) podem prevenir a náusea que ocorre na maioria dos pacientes durante os primeiros dias da terapia com opiáceo. Aliviar a constipação ou trocar o opiáceo (p. ex., morfina por oxicodona) costuma eliminar o posterior desenvolvimento de náusea. Em casos raros, os pacientes necessitam receber ondansetron por via oral ou intravenosa (8 mg tomadas 2 ou 3 vezes ao dia).³² A adição de 2,5-7,5 mg de dextroanfetamina ou metilfenidato³³ (tomadas por via oral 2 vezes ao dia e tituladas para promoção do efeito) comprovadamente diminui a sedação induzida por opiáceo e, às vezes, permite a escalação das doses de opiáceo na ausência de sedação. A depressão respiratória pode ocorrer em pacientes com dor leve a moderada durante o uso inicial de opiáceos, embora seja rara em pacientes com dor intensa ou que estejam recebendo opiáceos de forma crônica. A naloxona (Narcan), administrada por via intravenosa, reverte a depressão respiratória opiáceo-induzida, embora frequentemente sejam requeridas doses repetidas. É preciso ter cautela antes de administrar naloxona ao paciente que está sob regime crônico de opiáceos, a fim de evitar precipitação de dor intensa e abstinência. Nestes casos, não é recomendável administrar a dose usual de 0,4 mg/mL. Em vez disso, 0,4 mg de naloxona deve ser diluída em 9 mL de salina e 1-2 mL (0,04-0,08 mg) desta mistura diluída são administrados a cada 2-3 minutos até o paciente estar em estado despertável e respirando pelo menos 10 vezes/minuto.

 

Tabela 4 Potências relativas de opiáceos comumente usados2
Fármaco	Epidural	SC/IV(mg)	VO (mg)
Morfina	1	10	30
Codeína		130	200
Oxicodona		N/A	20
Hidromorfona	0,15	1,5	7,5
Metadona		*
Oximorfona		1	10
Levorfanol		2	4
Fentanil		0,1	N/D
Meperidina (Demerol)†		75	300

IV = intravenoso; N/D = não disponível; SC = subcutâneo.

*A metadona administrada por via oral exibe cerca da metade de sua potência  quando administrada por via intravenosa. Em geral não é administrada por via subcutânea, devido à irritação local. As tabelas de equianalgésicos padrão não refletem a potência da metadona quando usada em doses repetidas.

†Não recomendado para pacientes com dor crônica.

 

Tabela 5 Conversões entre adesivo transdérmico de fentanil e morfina
Morfina (mg/24 h)
Fentanil (µg/h)	Oral	IM/IV
25	50	17
50	100	33
75	150	50
100	200	67
125	250	83
150	300	100

IM = intramuscular; IV = intravenoso.

 

Com combinações criteriosas das terapias anteriormente mencionadas, é possível controlar a dor sem efeitos colaterais inaceitáveis em mais de 95% dos pacientes com câncer. No raro caso de um paciente cuja dor é controlada de modo inadequado ou que apresenta efeitos colaterais intoleráveis, o uso de técnicas de intervenção para dor³⁴ ou sedação paliativa (discutida adiante) pode ser necessário para obter conforto.

 

Sintomas respiratórios

Dispneia

A falta de ar tem sido descrita em 70% dos pacientes com câncer durante as últimas seis semanas de vida e em 50-70% dos pacientes que morrem em consequência de outras doenças de origem não primariamente respiratória, como insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal.^35,36 A dispneia é um sintoma subjetivo que pode não estar correlacionado com nenhum dos sinais objetivos de comprometimento respiratório,³⁷ por isso seu tratamento pode ser desafiador.

É importante diagnosticar e tratar quaisquer causas reversíveis de dispneia, como fornecimento de anticoagulação para embolia pulmonar, antibióticos para pneumonia, transfusões de hemácias para anemia ou terapias específicas para insuficiência cardíaca congestiva. Quando a terapia específica para a causa subjacente está indisponível ou é inefetiva, várias técnicas podem aliviar a falta de ar. Medidas simples incluem a respiração com os lábios semiabertos e a respiração diafragmática, inclinação à frente com os braços sobre uma mesa, ventilação com ar fresco (ventilador ou janela aberta) e oxigênio nasal.

Os opiáceos são altamente efetivos para melhorar a dispneia.^38,39 Se um opiáceo é usado para outra indicação (p. ex., tosse, dor), esse mesmo opiáceo deve ser usado para tratar a dispneia do paciente. Em um estudo, a morfina em doses suficientes para aliviar a dispneia não promoveu efeito adverso mensurável sobre o esforço ou a frequência respiratória, saturação de oxigênio e concentração de dióxido de carbono.³⁸ Para pacientes hipotensos, o fentanil pode ser preferível por promover uma queda da pressão arterial inferior àquela produzida pela morfina.

A maioria dos pacientes dispneicos também é ansiosa, e a ansiedade por si só pode causar dispneia. As terapias cognitivo/comportamentais podem diminuir a ansiedade e a dispneia do paciente.is O lorazepam e outros benzodiazepínicos também costumam ser efetivos. Em adição, os esteroides e a terapia com oxigênio podem ser benéficos [ver Tabela 6]. A terapia com oxigênio pode aliviar a dispneia e melhorar a qualidade de vida ao ativar os mecanorreceptores que medem a eficiência respiratória. Considerando que apenas evidências limitadas de sua eficácia estão disponíveis, quando os pacientes não são hipóxicos, a terapia de oxigênio deve ser prescrita apenas quando os pacientes relatam benefício.⁴⁰

 

Tosse

A tosse pode ser um incômodo ou pode se desenvolver e tornar fonte significativa de sofrimento ao causar tensão muscular, fadiga crescente e interrupção do sono. Como as causas da tosse são diversas, a abordagem ideal consiste na identificação do problema subjacente e, sempre que possível, no fornecimento de terapia dirigida ao problema. A tosse ocorre em cerca de 40-70% dos pacientes com câncer avançado e, nestes pacientes, é causada por obstrução das vias aéreas, secreções ou efusões pleurais. A tosse também é encontrada em pacientes que tomam inibidores da enzima conversora de angiotensina e em pacientes com gotejamento pós-nasal, infecção, insuficiência cardíaca, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, refluxo esofágico ou distúrbios de deglutição.⁴¹ As terapias específicas para estes distúrbios podem ser efetivas.^42,43 Opiáceos, anti-histamínicos e anticolinérgicos, por exemplo, diminuem a produção de muco e isto, por sua vez, pode diminuir o estímulo para tosse. A hiosciamina ou escopolamina podem diminuir as secreções excessivas. É preciso ter cautela com pacientes idosos ou com aqueles que apresentam comprometimento cognitivo, porque a escopolamina pode predispor estes pacientes ao desenvolvimento de delirium. Para os pacientes que tossem devido à presença de muco persistente, o uso de salina nebulizada, albuterol (0,5 mg em 2,5 mg de salina normal) e terbutalina tem sido útil, ao contrário dos expectorantes e mucolíticos.¹¹ Um paciente com tosse não produtiva pode se beneficiar com o uso de um agente supressor de tosse, como um anestésico local (p. ex., bupivacaína nebulizada), broncodiladores, ou opiáceos, ou ainda um agente suavizante como as pastilhas expectorantes. Os antitussígenos opiáceos e não opiáceos (p. ex., dextrometorfano) são terapias sintomáticas que suprimem efetivamente a tosse, seja qual for a etiologia [ver Tabela 6].⁴³ Para tosses mais resistentes, doses mais altas de opiáceos orais ou nebulizados (morfina ou hidromorfona, com frequência combinadas com dexametasona a cada quatro horas, através de um nebulizador usando ar ambiente ou oxigênio por máscara facial) podem ser úteis, ao contrário dos expectorantes e mucolíticos.¹¹

 

Sintomas gastrintestinais

Anorexia

Pacientes com doença avançada muitas vezes manifestam anorexia e perda de peso,⁴⁴ incluindo 65% dos pacientes com câncer avançado.⁴⁵ A avaliação da anorexia deve se concentrar em encontrar as causas reversíveis, como náusea persistente; depressão; deficiência de testosterona adquirida; deficiência de vitamina B12; distúrbios do paladar causados por deficiência de zinco, candidíase, quimioterapia, metronidazol ou deficiência de vitamina C; hipotireoidismo; e hipoadrenalismo.^11,44  Os distúrbios cognitivos podem ser confundidos com anorexia e levar um paciente a receber um diagnóstico errado de anorexia pelo fato de esse paciente não saber obter, preparar ou comer as refeições.⁴⁶ Com frequência, nas fases terminais da doença, todavia, o paciente simplesmente perde a vontade de comer.⁴⁷

A anorexia pode ser uma fonte importante de ansiedade para o paciente, seus familiares e membros da equipe médica. A família do paciente pode ficar preocupada porque a perda de apetite é vista como um tipo de sinal de morte iminente.⁴⁸ As raízes das preocupações relacionadas à anorexia também podem estar nos significados emocionais e psicológicos que giram em torno da comida e seu consumo: não alimentar o paciente pode ser considerado equivalente a não cuidar desse paciente. É preciso tranquilizar a família esclarecendo que a anorexia na doença avançada geralmente não está associada ao sofrimento do paciente. No fim da vida, os pacientes raramente sentem fome ou sede, e a hidratação pode resultar em edema e dispneia.^49,50 Medidas simples, como a “alimentação prazerosa”, devem ser estimuladas sem restrições de ingesta de açúcar, sal ou gordura. Os intensificadores de apetite incluem a dexametasona, nas doses de 2-6 mg/dia (recomendada por ter uma meia-vida longa que permite dosagens de uma vez ao dia e por produzir efeitos mineralocorticoides mínimos), e acetato de megestrol (400 mg 2 vezes/dia).¹¹ O acetato de megestrol causa ganho de peso e, assim como a dexametasona, não melhora a força por não promover aumento da massa muscular.¹¹ O dronabinol é aprovado para uso no tratamento da anorexia associada à perda de peso em pacientes com Aids (começando com 2,5 mg 2 vezes ao dia, antes do almoço e do jantar, e titulando para obtenção do efeito e tolerabilidade).¹¹ Em um estudo de fase II de titulação de dose, a talidomida (50mg na hora de dormir) aumentou significativamente o apetite de 64% dos pacientes com câncer, melhorou a qualidade de vida e diminuiu a insônia.⁵¹ As sondas de alimentação entérica e nutrição parenteral não melhoram a sobrevida nem o conforto dos pacientes com doença avançada refratária à terapia específica.⁵²

 

Tabela 6 Tratamento sintomático de dispneia, tosse e soluços11
Sintoma	Fármaco	Dose
Tosse	Dextrometorfano elixir	15–30 mL/6 h, VO, de acordo com a necessidade
	Hiosciamina	1–2 mL (gotas) ou 1–2 comprimidos, VO/sublingual/ mastigado, a cada 4 h
	Glicopirrolato	0,1–0,2 mg, IV, 2-4x/dia
	Escopolamina	1–3 adesivos/72 h
	Codeína	30–60 mg/4 h, VO
	Morfina*	5–20 mg/4 h, VO
	Albuterol	0,5 mg em 2,5 mg de salina normal
	Lidocaína nebulizada	2 mL de lidocaína a 2% em 1 mL de salina normal, por 10 min
	Morfina nebulizada* + dexametasona	2,5–5 mg morfina + 2 mg dexametasona
Dispneia-ansiedade/pânico	Lorazepam	0,5–2 mg, VO ou sublingual, a cada 4–6 h
	Clonazepam (Klonopin)	0,5–1 mg, VO, na hora de dormir ou 2x/dia
	Midazolam (Versed)	0,2–0,5 mg, IV, lentamente; ou 0,1–3 mg/h, SC
	Morfina*	5–10 mg, IV, VO ou via nebulizador
	Clorpromazina (Thorazina)	25 mg, VO, VR ou IV
Dispneia-outra etiologia	Hidrocodona	5 mg/4 h, VO ou SC; titular para mais, conforme a necessidade
	Morfina*	15 mg/4 h, VO ou SC; titular para mais, conforme a necessidade
	Morfina* + dexametasona (nebulizada)	2,5–5 mg morfina + 2 mg dexametasona em 2,5 mL de salina normal/4 h
Soluços	Metoclopramida	10–20 mg, 3 ou 4x/dia, VO, VR; ou 10 mg/4 h, IV
	Inibidor de bomba de próton	Dosagem variável
	Clorpromazina	25–50 mg, IV, 1x; seguida de 25–50 mg, 3x/dia, VO ou VR
	Haloperidol	2–10 mg/dia, VO, VR ou 0,5–2 mg, IV, a cada 4 h
	Sertralina	50–100 mg/dia, VO
	Baclofeno	5–10 mg, VO, 2x/dia, até 20 mg, 3x/dia
	Nifedipina	10–20 mg, VO, 3x/dia

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; IV= intravenosa; VO = oral; VR = via retal; SC = via subcutânea; SL = via sublingual.

*Outros opiáceos podem ser usados no lugar da morfina. Começar com a dose preferida de opiáceo que seja equianalgésica à dose de morfina sugerida, e titular para obter o efeito desejado.

 

Anorexia em pacientes com demência

Muitos pacientes com doença de Alzheimer progridem para um estágio em que perdem a capacidade de se alimentar sozinhos ou até mesmo de mastigar e deglutir com segurança. Para os pacientes com demência avançada que foram internados em decorrência de doença aguda, a sobrevida média é inferior a seis meses quando um ou mais dos seguintes achados são encontrados: desnutrição, pelo menos uma úlcera de pressão, evidência de comorbidade, sexo masculino com idade acima de 90 anos, ou presença de sonda de alimentação nasogástrico ou de gastrostomia. Quando pacientes com doenças de gravidades comparáveis foram estudados, os pacientes que receberam alimentação entérica não apresentaram melhora da mortalidade nem do estado nutricional, menos úlceras de pressão nem menor incidência de pneumonia por aspiração do que os pacientes alimentados por via oral.⁵³

Devido à natureza terminal e irreversível da demência em estágio terminal, bem como à carga substancial que a hidratação e nutrição artificiais podem impor para estes pacientes, a melhor forma de atender as suas necessidades é fornecendo cuidados voltados sobretudo à promoção de conforto. É preciso tranquilizar os familiares esclarecendo que jamais é falta de ética renunciar à hidratação e nutrição artificiais quando estas intervenções não tendem a ajudar o paciente.⁵⁴

 

Náusea e Vômito

Náusea e vômito ocorrem em até 62% dos pacientes com câncer avançado⁵⁵ e em 27% dos pacientes que morrem por outras causas. Existem múltiplas potenciais causas de náusea e vômito [ver Tabela 7]. A constipação é uma das causas mais comuns de náusea e vômito. Outros distúrbios do trato gastrintestinal causadores de náusea e vômito incluem gastrite, esvaziamento gástrico retardado, distensão ou obstrução intestinal, infecções e irradiação para o abdome. Estes distúrbios induzem liberação de serotonina a partir do trato gastrintestinal e ativam o nervo vago através dos canais dopaminérgicos. Os distúrbios envolvendo o VIII nervo e o movimento causam liberação de histamina e acetilcolina, que ativam o aparelho vestibular. As causas corticais de náusea e vômito incluem ansiedade e respostas aprendidas, como náusea e vômito induzidos por quimioterapia (NVIQ).⁵⁶ NVIQ são mediados por estimuladores da zona deflagradora de quimiorreceptor na base do quarto ventrículo, que inclui os receptores de serotonina, dopamina, neurocinina-1 e canabinoides. Os estímulos gastrintestinais, vestibulares, corticais e da zona deflagradora de quimiorreceptor convergem no centro do vômito no quarto ventrículo, e a ativação desse centro induz o vômito.

Se a causa da náusea ou do vômito foi determinada, a terapia específica deve ser instituída sempre que possível [ver Tabela 7]. Se a causa estiver no trato gastrintestinal, há muitas terapias específicas disponíveis, incluindo o tratamento para constipação (ver adiante); antiácidos, bloqueadores de histamina e inibidores da bomba de prótons para gastrite; metoclopramida para esvaziamento gástrico retardado; terapia específica para obstrução intestinal (ver adiante); e inibidores de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3) para náusea induzida por radiação. A doença do movimento e os distúrbios vestibulares relacionados são tratados com anti-histamínicos e anticolinérgicos (p. ex., meclizina, escopolamina). As causas corticais são tratadas à base de terapias cognitivo-comportamentais, como aconselhamento, hipnose e psicoterapia, além de agentes ansiolíticos, como os benzodiazepínicos ou os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs). A dexametasona é usada para tratar edema cerebral. NVIQ requerem agentes bloqueadores de múltiplos receptores (i.e., antagonistas de 5-HT3, como ondansetron, inibidores de neurocinina-1 como o aprepitante, aliados ao lorazepam e dexametasona), conforme destacado nas recém-atualizadas diretrizes da American Society of Clinical Oncology para terapia de NVIQ⁵⁷ e nas recém-atualizadas diretrizes da Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e da ESMO.⁵⁸

Quando a etiologia da náusea ou do vômito é desconhecida, as terapias inespecíficas efetivas incluem hipnose, glicocorticoides, agentes ligadores de receptores de dopamina (i.e., butirofenonas haloperidol e droperidol; o agente antipsicótico atípico olanzapina; e a fenotiazina proclorperazina) e os canabinoides dronabinol (THC) e nabilona. Os agentes dopaminérgicos, em especial quando mais de um são usados ao mesmo tempo, podem produzir reações distônicas, acatisia (responsiva a b-bloqueadores) e, ocasionalmente, hipotensão. Os canabinoides causam ataxia, ressecamento da boca, hipotensão ortostática e tontura, euforia ou disforia e uma sensação de “estar alto.” Os anti-histamínicos e canabinoides devem ser usados com moderação em pacientes idosos e naqueles que apresentam alto risco de delirium. O uso de glicocorticoides também deve ser minimizado em pacientes com risco de delirium.

 

Tabela 7 Tratamento farmacológico de náusea e vômito11
Etiologia da náusea	Fármaco	Dose
Ansiedade	Lorazepam	0,5-2 mg/4-6 h, IV, VO ou SL
	Hidroxizina	25 to 100 mg 3x/dia ou 4x/dia VO
Obstrução intestinal	Octreotida	150–300 µg, SC, 2x/dia; ou 300–600 µg/24 h, infusão SC contínua
Metástases cerebrais	Dexametasona	4–10 mg, 4x/dia, IV, VO, VR ou SC
Esvaziamento gástrico retardado	Metoclopramida	10–20 mg, 2-4x/dia, VO; ou 1–5 mg/h, IV ou SC
Iniciação de terapia com opiáceo	Proclorperazina	10 mg, VO, 3-4x/dia; ou 25 mg, 2x/dia, VR
Uremia, metástases hepáticas	Haloperidol	0,5-1 mg, 3x/dia, IV, VO, VR ou SC
Vertigem	Hiosciamina	1–2 colheres de chá (elixir); ou 1–2 comprimidos, VO/SL/ mastigados, a cada 4 h
	Escopolamina	1 adesivo/72 h
	Meclizina	25–50 mg, 3x/dia, VO
Utilidade geral	Metoclopramida + dexametasona	10–20 mg, VO/SC/IV a cada 4h ou 1h antes das refeições + 10 mg, VO, VR ou SC, 2x/dia
Náusea refratária irresponsiva aos agentes anteriores	Dexametasona + metoclopramida + hidroxizina	10 mg, VO, VR, SC ou IV, 2x/dia + 60–120 mg, SC ou IV em 24h + 50–100 mg, 3x/dia, VO, SC, IV
	ou
	Difenidramina ou	25 mg, 3-4x/dia, VO, SC, ou IV
	Olanzapina	2,5–5 mg, VO/SL, na hora de dormir até 4x/dia
Náusea refratária persistente	Ondansetron   Granisetron	4–8 mg, 2 ou 3x/dia, VO ou IV 1 mg, 2x/dia, VO ou IV
	Haloperidol	1–2 mg, IV, VO, 3-4x/dia
Outros	Tetra-hidrocanabinol	2,5–10 mg, VO, 2-3x/dia

IV= intravenosa; VO = via oral; VR = via retal; SC = via subcutânea; SL = via sublingual.

 

Soluços

Os soluços são contrações espasmódicas involuntárias da musculatura do diafragma. Tipicamente, os soluções são autolimitados e benignos, mas podem ser patológicos. A incidência dos soluços intratáveis entre pacientes com doença avançada é indeterminada. Os soluços interferem na capacidade do paciente de se alimentar, beber e dormir.

Embora as causas de soluço sejam múltiplas, a experiência clínica sugere que as causas gastrintestinais são mais comuns em pacientes com doença avançada. Outras causas relativamente comuns incluem a irritação diafragmática e a toxicidade (por uremia ou infecção). As causas de soluço menos comuns incluem a irritação do nervo frênico, tumores do sistema nervoso central e medicação.

Quando a causa é identificada, o tratamento deve ser apropriado e direcionado (p. ex., infecção, doença do refluxo gastresofágico, diálise peritoneal ambulatorial contínua). Entretanto, frequentemente não é possível identificar nem tratar a causa dos soluços. As abordagens farmacológicas muitas vezes são as terapias mais úteis. O baclofeno, um análogo do ácido g-aminobutírico (GABA) ativador de um neurotransmissor inibitório, parece auxiliar o bloqueio do estímulo indutor do soluço. Vários estudos pequenos demonstraram a efetividade do baclofeno em casos de soluço intratável.^59,60 É efetivo em doses a partir de 5-10 mg, administradas duas vezes ao dia, embora ocasionalmente sejam necessárias doses de 20 mg administradas três vezes ao dia.⁵⁹ A gabapentina, um aminoácido estruturalmente relacionado ao neurotransmissor inibitório GABA, é uma alternativa. Em três séries de estudos de caso, a gabapentina se mostrou efetiva ao ser usada isolada ou combinada no tratamento de soluços incuráveis.⁶¹ A gabapentina em geral é inicialmente dosada em 100 mg por via oral, a 8 horas (para evitar sedação), e as doses são tituladas de acordo com a necessidade até 300-600 mg/8h por via oral.⁶² A nifedipina e o bloqueador de canal de cálcio, é igualmente efetivo.¹¹ Para pacientes impossibilitados de tomar medicação oral, a metoclopromida, um agente pró-motilidade que se liga aos receptores da dopamina, e a clorpromazina (12-25 mg IV) são úteis.¹¹

 

Constipação

A constipação pode acarretar complicações sérias, como obstrução intestinal, ulceração e perfuração, além de poder causar delirium em pacientes moribundos. A constipação é definida de modo variável pelos pacientes e profissionais médicos, mas em geral inclui pelo menos dois dos seguintes sintomas: esforço excessivo em pelo menos 25% do tempo, fezes duras em pelo menos 25% do tempo, evacuação incompleta no mínimo 25% do tempo e/ou no máximo duas defecações por semana.⁶³ Existem múltiplas causas de constipação, incluindo a baixa ingesta de fibras, inatividade, desidratação, confusão, obstrução intestinal, toalete desconfortável, comorbidades (como diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipercalcemia) e medicações, como opiáceos, anticolinérgicos, antiácidos, diuréticos, suplementos de cálcio ou ferro e anti-hipertensivos.

Mais de 50% dos pacientes com câncer avançado relatam constipação e a magnitude do problema é ainda maior para aqueles que tomam opiáceos.^64,65 Os opiáceos se ligam a receptores do  sistema nervoso central para inibir a percepção da dor, mas também se ligam a receptores sistêmicos, inclusive receptores intestinais. Os opiáceos interferem no tônus e contratilidade da musculatura lisa, prolongam o tempo de trânsito, promovem ressecamento das fezes e aumentam o tônus do esfíncter anal.^66,67 Por estes motivos, cada paciente submetido ao regime de opiáceos também deve ser iniciado em um regime preventivo para constipação. O regime intestinal, para estes pacientes, começa com os amolecedores de fezes e laxantes estimulantes, e evolui com os agentes hiperosmóticos e enemas, de acordo com a necessidade. Este regime também pode ser usado para tratar a constipação decorrente de outras causas, tão logo a hipótese de obstrução intestinal seja excluída [ver Tabelas 8 e 9].

Tratamento. O tratamento da constipação é feito com agentes orais, enemas ou supositórios e pode enfocar o amolecimento das fezes, ampliação do volume fecal ou promoção de peristaltismo intestinal. As categorias de laxantes incluem detergentes, estimulantes, agentes osmóticos, agentes pró-cinéticos, estimulantes lubrificantes, supositórios e enemas [ver Tabela 9]. A lactulose é usada comumente, mas pode causar cólicas desagradáveis em pacientes com deficiência de lactose,  incluindo aqueles com lactose funcionalmente deficiente após a quimioterapia, que induz destruição das microvilosidades gastrintestinais. O polietilenoglicol em pó (p. ex., MiraLax) é um agente osmótico bastante efetivo na prevenção e no alívio da constipação, que pode causar menos cólica do que os outros laxantes. Seja qual for o laxante escolhido, o clínico deve prescrever a dose terapêutica máxima de agente antes de mudar para outro.

A constipação induzida por opiáceo pode ser refratária até mesmo aos regimes intestinais agressivos. A constipação induzida por opiáceo é mediada principalmente por receptores m gastrintestinais. A metilnaltrexona pertence a uma nova classe de fármacos que bloqueiam seletivamente estes receptores periféricos e, deste modo, aliviam a constipação opiáceo-induzida sem comprometer os efeitos centralmente mediados de analgesia opioide.⁶⁸ A dose é 8 ou 12 mg por via subcutânea (com base no peso), que pode ser repetida em 48 horas. O efeito laxante ocorre em cerca de 50-80% dos indivíduos tratados, em geral dentro de duas horas. A metilnaltrexona deve ser descontinuada se não houver resposta após três doses.

A impactação das fezes no reto é uma complicação da constipação grave e sua manifestação clínica típica é chamada diarreia por transbordamento a partir do vazamento de fezes não formadas ao redor da obstrução. Um exame digital retal pode confirmar a impactação fecal no reto distal, todavia o exame de raio x abdominal pode se fazer necessário para diagnosticar uma impactação mais proximal. O tratamento da impactação fecal deve começar com a desimpactação fecal, seguida de enemas de óleo mineral para amolecimento das fezes. Os enemas estimulantes ou supositórios podem então ser usados. Uma vez limpa a abóbada retal, terapias orais agressivas podem ser adicionadas.⁶⁹

 

Obstrução intestinal

A prevalência de obstrução intestinal chega a 40% entre os pacientes com cânceres intestinal e pélvico.⁷⁰ Constipação e impactação fecal são as causas mais comuns de obstrução intestinal na doença terminal. Os sintomas de  obstrução intestinal incluem anorexia, confusão, náusea e vômito, constipação e dor. O diagnóstico é estabelecido com base na apresentação clínica e no resultado dos exames de raio x.

Quando consistente com as metas de tratamento do paciente, e quanto este é capaz de tolerar uma cirurgia, a consulta com um cirurgião é recomendável para estabelecer o plano terapêutico. Além da adoção de medidas agressivas para prevenir ou tratar a constipação e impactação fecal (ver anteriormente), o tratamento da obstrução intestinal pode envolver descompressão endoscópica,⁷¹ inserção de um stent metálico autoexpansível,⁷² alívio cirúrgico da obstrução, sucção nasogástrica e medidas farmacológicas. A dor do tipo contração ou cólica pode responder a agentes anticolinérgicos, opiáceos (parenteral ou retal) ou octreotida (subcutânea ou intravenosa contínua). A terapia médica para obstrução inclui dexametasona, haloperidol para náusea e vômito (ou, em pacientes com obstrução parcial, metoclopramida) e octreotida parenteral para diminuir o volume de secreções intestinais.⁷³ Os pacientes refratários à terapia médica podem requerer a colocação endoscópica ou cirúrgica de um sonda de gastrostomia de ventilação.

 

Tabela 8 Regime intestinal progressivo para pacientes sob terapia com opiáceo 65*

Etapa 1   Docusato, 100 mg 2x/dia   Sene, 1 comprimido 1x ou 2x/dia Etapa 2   Docusato, 100 mg 2x/dia   Sene, 2 comprimidos 2x/dia   Bisacodil, 1–2supositórios retais após o café da manhã Etapa 3   Docusato, 100 mg 2x/dia    Sene, 3 comprimidos 2x/dia   Bisacodil, 3–4supositórios retais após o café da manhã Etapa 4   Docusato, 100 mg 2x/dia   Sene, 4 comprimidos 2x/dia   Lactulose ou sorbitol, 15 mL 2x/dia   Bisacodil 3–4 supositórios, após o café da manhã Etapa 5   Fosfato de sódio ou enema de retenção de óleo; se não houver resultados, adicionar um enema de água de torneira colônico alto Etapa 6   Docusato, 100 mg 2x/dia   Sene, 4 comprimidos 2x/dia   Lactulose ou sorbitol, 30 mL 2x/dia   Bisacodil, 3–4supositórios retais após o café da manhã Etapa 7   Docusato, 100 mg 2x/dia   Sene, 4 comprimidos 2x/dia   Lactulose ou sorbitol, 30 mL 4x/dia   Bisacodil, 3–4 supositórios retais após o café da manhã

 

Diarreia

A diarreia, que frequentemente é secundária à impactação fecal ou à colite associada a antibióticos, é um sintoma particularmente angustiante e exaustivo manifestado por pacientes com doença avançada.⁶⁹ Uma vez excluídas as hipóteses de impactação, crescimento excessivo e outras causas (p. ex., sangramento gastrintestinal, má absorção e medicações), devem ser experimentados agentes ligantes, como caolin-pectina ou psílio, bem como agentes antimotilidade, como loperamida ou tintura de ópio.  A octreotida (ver anteriormente) é usada quando a diarreia é devida a secreções gastrintestinais.

 

Problemas orais

Problemas orais podem causar alterações de paladar, dor e dificuldade para deglutir, e isto pode levar à diminuição da ingesta de alimentos e líquido. Hidratação adequada, higiene oral e observação regular podem ajudar a manter os problemas orais em níveis mínimos. Os dentes do paciente devem ser escovados duas vezes ao dia, com creme dental. Dentaduras também requerem limpeza regular. As dentaduras podem se tornar desajustadas em pacientes que perdem bastante peso e alguns destes pacientes podem desejar ter a dentadura reajustada, enquanto outros (especialmente aqueles com pouco tempo de vida) preferirão esquecer este processo árduo. A observação diária da mucosa oral é recomendada para pacientes que estão nas últimas semanas de vida. 

Entre as perguntas essenciais sobre a boca [ver Tabela 10], estão as seguintes: O paciente está desnutrido? A boca dele(a) está seca? Há infecção? A boca está suja? A boca está dolorosa? Há ulcerações orais?⁷⁴

 

Boca seca

A xerostomia (sensação de boca seca) pode resultar de doença da glândula salivar, radioterapia ou condições sistêmicas, como síndrome de Sjögren, doença de Parkinson, Aids ou diabetes.⁷⁵ Pode também ser um efeito colateral de medicações, incluindo agentes com ação anticolinérgica, benzodiazepínicos, diuréticos, e interleucina-2.⁷⁶ Pacientes com xerostomia também podem se queixar de dor bucal, alteração do paladar, dificuldade de deglutição e dificuldade para falar.⁷⁷ Seja qual for a causa, a xerostomia quase sempre requer tratamento sintomático. A meta da terapia é umedecer a mucosa oral  e, para tanto, a forma mais simples e mais apropriada é fazer o paciente ingerir pequenas quantidades de água com frequência. No entanto, existem umidificantes bucais e salivas artificiais que alguns pacientes podem preferir.^74–76 Comprimidos de pilocarpina podem ser usados, na dosagem de 5-10 mg a cada oito horas, se as outras medidas falharem. Os efeitos colaterais podem incluir náusea, diarreia, frequência urinária e tontura. Outros tratamentos não farmacológicos incluem comer lascas de gelo  e chupar balas sem açúcar.

Lesão induzida por quimioterapia e radioterapia. O dano à barreira mucosa oral é uma condição complexa que pode afetar a mucosa de todo o trato alimentar, dependendo do agente agressor. As diretrizes de tratamento desenvolvidas pelo Mucositis Study Group of the MASCC/International Society of Oral Oncology (ISSO) começam destacando os cuidados orais básicos e a prática clínica apropriada.⁷⁸ As diretrizes sugerem o uso de enxaguatório orais sem álcool nem medicação, como o uso de enxaguatórios bucais à base de salina 4-6 vezes/dia. Para quimioterapia, a crioterapia oral é sugerida para prevenção de mucosite oral em pacientes tratados com doses de bolo de 5-?uorouracil (5-FU) ou edatrexato, ou ainda melfalano em dose alta. A palifermina pode retardar e diminuir a intensidade da mucosite em pacientes tratados com quimiorradioterapia.^79,80 ACP com morfina ou outro opiáceo é uma recomendação de nível 1A para dor de mucosite oral em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas, além de ser a terapia padrão para mucosite induzida por terapias dirigidas contra numerosas malignidades hematológicas, como a leucemia aguda.

 

Infecção

As infecções orais podem ter múltiplas causas. As úlceras aftosas são comuns e podem ser amenizadas com corticosteroides tópicos, enxaguatório bucal contendo tetraciclina ou talidomida. A candidíase oral geralmente se manifesta como placas brancas aderentes, mas também podem estar presentes na forma de eritema lingual ou queilite angular. A suspensão de nistatina é o tratamento usual, porém um curso de cinco dias de cetoconazol oral (200 mg/dia) também pode ser usado. A infecção viral grave (herpes simples ou zóster) requer tratamento com aciclovir (200 mg/4 horas por cinco dias). As úlceras malignas frequentemente estão associadas com bactérias anaeróbicas e podem responder ao metronidazol (400-500 mg por via oral ou retal, a cada 12 horas, ou na forma de gel tópico).⁷⁴

 

Tabela 9 Tratamentos para constipação
Tipo laxante	Mecanismo	Agente	Dosagem	Comentário
Estimulante	Irrita o intestino e aumenta a atividade peristáltica	Suco de ameixa	120–240 mL 1x ou 2x/dia
		Sene	1–2 comprimidos VO, na hora de dormir	Titular para obter efeito; = 8 comprimidos, 2x/dia
		Bisacodil	10–15 mg VO, na hora de dormir; ou 10 mg VR, após o café da manhã	Titular para obter efeito
Osmótico	Puxa água para o lúmen intestinal, aumenta o volume geral de fezes	Lactulose	30 mL, VO, a cada 4–6 h	Titular para obter efeito
		Sorbitol, solução a 70%	2 mL/kg a até 50 mL, VO, 1-3x/dia
		Leite de magnésia	1–2 colher de sopa, 1-3x/dia
		Citrato de magnésio	1–2 frascos, conforme a necessidade
		Solução de polietilenoglicol	1–4 L, VO	Beber 227 mL/10 min, até consumir tudo
		Polietilenoglicol em pó	17 g (1 colher de sopa) de pó em 227 mL de água, 1x/dia	É possível que demore 2–4 dias para que ocorra a defecação; aumentar a dose de acordo com a necessidade
Detergente (amolecedores de fezes)	Aumenta o conteúdo de água nas fezes facilitando a dissolução de gordura	Docusato de sódio	1–2 cápsulas VO, 1-2x/dia	Titular para obter efeito
		Docusato de cálcio*	1–2 cápsulas VO, 1-2x/dia	Titular para obter efeito
Agentes pró-cinéticos	Estimula o plexo mioentério intestinal e aumenta a atividade peristáltica, bem como a movimentação fecal	Metoclopramida	10–20 mg VO, a cada 6 h
Estimulantes lubrificantes	Lubrifica as fezes e irrita o intestino, aumentando a atividade peristáltica e a movimentação fecal	Supositórios de glicerina	Diária
		Óleo mineral ou enema de óleo de amendoim	Diária
Enemas de amplo volume	Amolece as fezes aumentando seu conteúdo de água; distende o cólon e induz peristaltismo	Enema de água morna	Diária	A adição de espuma de sabão irrita a parede intestinal para induzir peristaltismo
Enemas colônicos altos	Usar a gravidade para trazer líquido para as partes mais proximais do intestino	2 L de água ou salina aquecida à temperatura corporal, pendurados no polo IV ao nível do teto	Correr por 30 min, repetir a cada 1 h

IV = intravenoso.

*Indisponível nos Estados Unidos.

 

Distúrbios cutâneos

Úlceras por pressão

A compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por período prolongado danifica o tecido subjacente e causa úlceras por pressão [ver Tabela 11].⁸¹ Os principais sítios destas úlceras em pacientes com doença terminal incluem a orelha e a pele sobrejacente à coluna vertebral (ápice de cifose), sacro, trocânter femoral maior, cabeça da fíbula e maléolo. Outras causas incluem as forças de cisalhamento, atrito e umidade.⁸¹ Urina e fezes são, ambas, reconhecidas por conterem substâncias que podem irritar a epiderme e, quando presentes em pacientes imobilizados e nutricionalmente comprometidos, podem culminar em dano tecidual e desenvolvimento de úlceras por pressão.⁸²

Tendo estas causas em mente, é possível criar um plano para prevenção de úlceras por pressão. Os pacientes que apresentam risco de úlceras por pressão devem passar por inspeção visual diária de sítios vulneráveis e precisam ser virados e reposicionados com frequência, a fim de evitar cisalhamento (movimento deslizante) e atrito. Os cuidadores devem manter a pele do paciente limpa e seca. Superfícies absorventes, cateteres urinários e sondas retais podem ser úteis, mas precisam ser usados com cuidado devido às complicações associadas.  A pele frágil com risco de ruptura deve ser coberta com curativos limpos de oclusão. Os pontos de pressão devem ser cobertos com curativos fino de hidrocoloide. A nutrição adequada pode tanto prevenir a formação de úlceras como promover a cicatrização das úlceras em estágio inicial. Os indivíduos que apresentam risco de desenvolvimento de úlceras por pressão, desde que sejam capazes de tolerar e desejem comer ou receber nutrição parenteral, devem ter uma ingesta proteica de 1,2-1,5 g/kg de peso corporal⁸³ e receber reposição de multivitaminas e minerais, quando necessário.

 

Tabela 10 Tratamento de problemas orais baseado na etiologia74

Boca seca (p. ex., candidíase, fármacos antimuscarínicos, ansiedade e desidratação) Suco de fruta semicongelado Borrifos de água ou pequenos goles de água gelada frequentes Passar geleia de petróleo nos lábios Boca suja Escovação regular com escova dental macia e creme dental Abacaxi em pedaços Enxágue bucal com cidra e soda Boca infeccionada (p. ex., Candida, herpes) Enxágue bucal com tetraciclina, 250 mg/8 h (uma cápsula dissolvida em 5 mL de água) Aciclovir, 200 mg/4 horas por cinco dias Suspensão de nistatina  Cetoconazol, 200 mg/dia por cinco dias Boca dolorida (p. ex., radio- e/ou quimioterapia) Corticosteroides tópicos: 0,5 mg de betametasona em 5 mL de água, como enxaguatório bucal Agentes de cobertura: suspensão de sucralfato como enxaguatório bucal Anestesia tópica: benzocaína ou pastilhas contendo anestésicos locais, lidocaína, Maalox e enxaguatório Benadryl  Evitar enxaguatórios à base de álcool. Pode haver necessidade de analgesia controlada pelo paciente com opiáceo, para a mucosite grave, em pacientes submetidos ao TCTH, e irradiação de cabeça e pescoço

 

Além da nutrição adequada, o tratamento das úlceras de pressão inclui curativos projetados para proteger a ferida contra novos traumatismos e infecção, bem como para favorecer a cicatrização. Não há comprovação de que um curativo seja consistentemente superior a outro em estudos clínicos, porém os curativos e técnicas de cuidado de feridas são projetados especificamente para feridas com, por exemplo, exsudação intensa, ressecamento ou tecido infectado necrótico.⁸⁴ O alívio apropriado da dor deve ser sempre promovido, tanto para a dor de úlcera como para as exacerbações da dor associadas às trocas de curativo. Fármacos não opiáceos podem ser usados para dor leve, porém os opiáceos analgésicos podem ser necessários para dores moderadas a intensas.⁸⁵ Os anestésicos locais de uso tópico, como a lidocaína, podem produzir entorpecimento por curtos períodos, mas costumam ser inadequados para uso como único método de alívio da dor.⁸⁵ Assim como com qualquer terapia paliativa, o tratamento da úlcera de pressão precisa ser consistente com as metas gerais da terapia. Se a meta for a manutenção ou melhora da função e a expectativa de vida do paciente for de semanas a meses, a úlcera deve ser tratada conforme as diretrizes de tratamento usuais.⁸¹ Se a expectativa de vida for bastante limitada (p. ex., dias), a intenção deverá ser otimizar a qualidade de vida e minimizar a dor e o desconforto (como aquele decorrente de trocas excessivas de curativo ou desbridamento).

 

Tabela 11 Fatores de risco de úlceras de pressão 74,81

Intrínsecos Desnutrição Imobilidade Doenças neurológicas (demência, delirium, lesão medular espinal—relacionada à imobilidade, espasticidade e contraturas) Fragilidade tecidual Anemia Desidratação Hipotensão Perfusão periférica precária Incontinência Idoso fragilizado Coma Estado moribundo Extrínsecos Pressão Cisalhamento Traumatismo Atrito Umidade Roupas de cama amassadas Contentores Gradil do leito Higiene precária Equipamento hospitalar Cateteres de oxigenação Fiação de monitor cardíaco

 

Úlceras malignas

As feridas fungiformes malignas são causadas pela infiltração tumoral da pele, bem como de seus vasos sanguíneos e linfáticos de suporte. Às vezes, estas feridas podem ser tratadas com radioterapia e/ou quimioterapia, mas em caso negativo pode haver dano significativo à pele. Estas feridas podem se tornar colonizadas por bactérias anaeróbicas e aeróbicas, levando ao aparecimento de ulcerações exsudativas de odor desagradável.⁸⁶ O odor destas feridas pode ser bastante angustiante para os pacientes, seus familiares e cuidadores. Antibióticos sistêmicos, antimicrobianos tópicos, clorofila oral em forma de comprimido e curativos de carvão, além do desbridamento do tecido morto, podem ser usados no tratamento das lesões. Os agentes tópicos, como os géis de metronidazol e curativos impregnados de prata, são alternativas aos antibióticos sistêmicos, embora tendam a ser mais caros.^87,88 Para controlar os odores, os cuidadores podem colocar uma panela contendo areia para gatos ou carvão ativado embaixo do leito do paciente, garantir a ventilação adequada do recinto, colocar um copo aberto contendo vinagre ou grãos de café no quarto, ou ainda acender uma vela.

 

Diversos

Crises de calor

As crises de calor resultam da menopausa natural ou precoce.⁸⁹ Por um período geralmente de 1-2 anos, as pacientes sofrem episódios de calor intenso, suores intensos e vermelhidão facial e torácica, acompanhados de palpitações e ansiedade. Cada episódio dura apenas minutos, mas pode resultar na necessidade de trocar de roupas ou de lençol. O mecanismo subjacente é obscuro, mas o declínio relativo de estrógeno é considerado o principal fator a levar às elevações dos níveis centrais de noradrenalina e serotonina que mediam a síndrome. Os pacientes de risco são as mulheres em perimenopausa ou indivíduos que se submeteram a tratamentos endócrinos para cânceres de mama ou próstata, incluindo oforectomia, agentes antiestrogênicos, em especial o tamoxifeno, certos agentes quimioterápicos, e prostatectomia ou terapias de privação de andrógeno.

O acetato de megestrol foi um dos primeiros tratamentos efetivos a ser descrito.⁹⁰ Entretanto, devido ao perfil de efeitos colaterais e ao risco de intensificação do crescimento tumoral metastático ou do crescimento de um novo tumor primário, o acetato de megestrol foi substituído por agentes mais seguros, como a gabapentina e venlafaxina.⁹¹ Embora os SSRIs, como citaloprama e ?uoxetina, sejam igualmente efetivos como terapia para crises de calor, são contraindicados para pacientes que tomam tamoxifeno, por induzirem alterações metabólicas na via de CYP2D6 que podem diminuir a eficácia do tamoxifeno e aumentar a taxa de mortalidade associada ao câncer de mama.⁹² Em alguns estudos, a terapia de relaxamento mostrou-se útil, enquanto as revisões sistemáticas sobre acupuntura e ioga falharam em demonstrar eficácia, e o exercício exacerba a intensidade das crises de calor.⁸⁹

 

Fadiga

De acordo com as diretrizes da NCCN, “a fadiga associada ao câncer é uma sensação angustiante, persistente e subjetiva de exaustão ou cansaço físico, emocional e/ou cognitivo relacionado ao câncer ou ao tratamento do câncer, que é desproporcional à atividade recente e interfere no funcionamento usual.”⁹³ A não ser pela especificação de “câncer ou tratamento de câncer,” esta definição de fadiga também poderia ser corretamente aplicável aos pacientes com fadiga decorrente de outras doenças limitadoras da vida. Em pacientes com câncer, as queixas de fadiga são mais prevalentes do que as queixas de dor¹¹ e, assim como a dor, a fadiga é uma experiência subjetiva que deve ser avaliada de forma rotineira e tratada sempre que possível. As causas de fadiga potencialmente reversíveis incluem anemia, desequilíbrio eletrolítico, deficiências de cálcio ou magnésio, hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal, hipogonadismo, infecção, depressão, ansiedade, insônia, desnutrição, desidratação, descondicionamento e medicações. A fadiga também pode ser minimizada com a maximização da terapia específica para pacientes com doenças neuromusculares, cardíacas, pulmonares, hepáticas ou renais em estágio avançado, ou com câncer.

Entretanto, para a maioria dos pacientes com fadiga e doença em estágio avançado, não há terapia específica que reverta o sintoma. As estratégias não farmacológicas efetivas incluem a priorização de atividades importantes e delegação de tarefas que têm menos significado pessoal para os outros (p. ex., comparecer em uma atividade escolar, mas pedir a outra pessoa lavar as roupas), exercícios, terapia para ansiedade ou depressão, e terapia cognitivo-comportamental, especialmente para perturbações do sono.⁹³ Os antidepressivos têm sido inefetivos, mas para pacientes com fadiga moderada a seriamente angustiante, os psicoestimulantes têm sido úteis até mesmo para pacientes terminais em clínicas de repouso. Em vários estudos, incluindo um recente estudo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo, os pacientes respondem ao metilfenidato devidamente titulado, com uma dose efetiva média de 10 mg às 8 horas da manhã e 1 hora da tarde, após três dias de terapia, e 20 mg após 14 dias.⁹⁴ O moda?nil (200 mg/dia) também tem sido efetivo para pacientes que estiveram recebendo quimioterapia e que tiveram fadiga intensa (e não leve ou moderada).⁹⁵

 

Prurido

Existem receptores específicos de prurido tanto no sistema nervoso central como no sistema nervoso periférico, de modo que a lesão a estes nervos pode causar prurido em vez de dor.⁹⁶ Pacientes com síndrome pós-toracostomia ou com neuralgia pós-herpética podem apresentar prurido insuportável em vez de dor. O prurido associado a opiáceos ocorre com mais frequência quando o curso de opiáceos é iniciado pela primeira vez. Os opiáceos orais, intravenosos, epidurais e intratecais podem, todos, causar prurido. Os opiáceos podem estar desinibindo os neurônios espinais específicos de prurido ou liberando histamina.⁹⁷ Trocar o opiáceo pode ser útil, mas em presença de alergia verdadeira, deve ser usado um opiáceo de classe diferente. Morfina, oxicodona, codeína, hidromorfona e oximorfona estão incluídas na mesma classe. O fentanil e a meperidina pertencem a mesma classe, enquanto a metadona tem uma classe própria. Considerando que a histamina e serotonina são os mediadores químicos do prurido, os anti-histamínicos e o ondansetron costumam ser efetivos. Em pacientes refratários, paroxetina, nalmefene e nalbufina podem ser experimentados.¹¹ Outras causas de prurido incluem pele ressecada, uremia, síndromes paraneoplásicas e insuficiência de enzima pancreática ou obstrução biliar levando ao excesso de sais biliares.

A pele ressecada costuma responder a hidratantes, banhos de aveia e cremes contendo mentol. Os anti-histamínicos orais ou AINEs podem ser adicionais. Para os casos em que o paciente tem obstrução biliar não aliviada por stents, colestiramina, paroxetina, ondansetron, mirtazapina e metiltestosterona têm eficácia relatada.¹¹ A paroxetina e a mirtazapina são eficientes para pacientes com prurido paraneoplásico. Para pacientes urêmicos, ondansetron e mirtazapina têm sido usados. As doses típicas são 10-20 mg de paroxetina/dia; 15 mg de mirtazapina na hora de dormir; 8 mg de ondansetron por via ora, 2-3 vezes ao dia; e 25 mg de metiltestosterona por via sublingual, duas vezes ao dia, por 7-10 dias.

 

Insônia

Pacientes com insônia têm dificuldade para adormecer em menos de 30 minutos ou, quando estão no leito, permanecem dormindo por menos de 85% do tempo.⁹⁸ Manifestações subjacentes de dor, ansiedade, depressão, delirium, síndrome das pernas inquietas e dispneia noturna podem contribuir. Metoclopramida (que induz acatisia e síndrome das pernas inquietas), ondansetron, glicocorticoides e até pequenas quantidades de cafeína ou álcool, em pacientes sensíveis, podem atuar como fatores contribuintes. Os pacientes devem ser estimulados a evitar as sonecas durante o dia, a irem dormir sempre no mesmo horário à noite, e levantar em um horário determinado, mesmo que ainda estejam cansados. O aconselhamento profissional pode ser apropriado para exploração das questões financeiras, espirituais e psicológicas subjacentes à ansiedade ou à depressão que estão contribuindo para a insônia. O treino na terapia de relaxamento, biofeedback, hipnose ou diminuição do estresse baseado na consciência ou outra forma de meditação pode ser útil. A terapia cognitivo-comportamental tem a maior sustentação baseada em evidências.⁹⁹

A terapia farmacológica para ansiedade, depressão, delirium, síndrome das pernas inquietas, crises de calor e dor deve ser maximizada, e os agentes contribuidores devem ser descontinuados sempre que possível. A gabapentina, pregabalina, pramipexol, levodopa-carbidopa e duloxetina são efetivos para a síndrome das pernas inquietas.¹¹ As terapias inespecíficas que têm a melhor base de evidências são as terapias com benzodiazepínicos (p. ex., oxazepam, temazepam).⁹⁹ Trazodona, antidepressivos e zolpidem também induzem sono.

 

Delirium

O delirium está entre os distúrbios psicológicos mais problemáticos em pacientes com doenças que limitam a vida. Os demais—depressão e ansiedade—são discutidos em outro capítulo. O delirium é uma síndrome multifatorial, envolvendo fatores de risco preexistentes e fatores precipitantes que surgem durante a internação.  Os fatores que predispõem um paciente ao delirium incluem o comprometimento visual, doença grave, comprometimento cognitivo e desidratação.^100,101 Em pacientes de idade mais avançada, o comprometimento cognitivo que é leve o bastante para permanecer oculto quando estes pacientes estão bem pode, mesmo assim, aumentar o risco de delirium. Os fatores precipitantes incluem o uso de contentores físicos, desnutrição, tomar mais de três fármacos, uso de cateter vesical e qualquer evento iatrogênico.¹⁰¹ A prevenção do delirium pode ser alcançada com o direcionamento para os fatores de risco.¹⁰¹

O delirium tem sido relatado em até 80% de todos os pacientes terminais.¹⁰⁰ Nestes pacientes, as etiologias do delirium incluem medicações (em especial opiáceos, AINEs, benzodiazepínicos, anticolinérgicos, corticosteroides em doses altas), anormalidades metabólicas (hipercalcemia, hipo- ou hiperglicemia, hiponatremia), deficiência de vitamina, constipação, obstrução da saída da bexiga, desidratação, hipóxia, febre, infecção, dor incontrolada, insuficiência renal ou hepática, tumores cerebrais, encefalite e metástases cerebrais.¹¹ Pacientes delirantes podem parecer agitados ou hipoativos, ou podem oscilar entre estes estados.¹¹ Os sinais e sintomas do delirium incluem insônia e sonolência diurna, pesadelos, inquietação ou agitação, irritabilidade, distrabilidade, hipersensibilidade à luz e ao som, ansiedade, dificuldade de concentração, ilusões fugazes, paranoia, alucinações e ilusões, instabilidade emocional, déficits de atenção e perturbações da memória.¹⁰² O Confusion Assessment Method (CAM) é uma triagem de delirium comumente usada para pacientes internados.¹⁰³ Pacientes com resultado de CAM positivo exibem um curso flutuante e de início agudo de alteração do estado mental, são desatentos e mostram raciocínio desorganizado ou alteração da consciência (i.e., hiperativos ou sonolentos).

O tratamento do delirium no paciente com doença avançada inclui a correção destas causas, sempre que possível, e a promoção simultânea de alívio sintomático. Em pacientes com demência subjacente, a possibilidade de dor não tratada requer consideração especial. Um estudo mostrou que, em pacientes com idade a partir de 85 anos sofrendo de demência avançada, o tratamento com doses baixas de opiáceos de ação prolongada pode minimizar a agitação que, de outro modo, é difícil de controlar.¹⁰⁴ Pacientes com delirium induzido por opiáceo devem receber hidratação para eliminação dos metabólitos desse opiáceo que, então, deve ser trocado por um opiáceo diferente. A rotação de opiáceo de morfina para fentanil, por exemplo, permite usar doses menores com promoção de alívio equivalente da dor.105 Entre outras formas adicionais de tratamento de delirium, estão a minimização de quaisquer comprometimentos sensoriais por meio do fornecimento de óculos e dispositivos auditivos auxiliares apropriados, e mantendo um ambiente calmo, familiar e tranquilizador. É importante manter a comunicação com o paciente, usando reorientação frequente; objetos, lugares e pessoas familiares; e evitando a sobrecarga ou privação de estímulos.¹⁰⁶

O alívio farmacológico dos sintomas é melhor alcançado com o uso de agentes antipsicóticos, como haloperidol, quetiapina ou risperidona [ver Tabela 12]. Os benzodiazepínicos ou sedativos devem ser usados somente se os agentes antipsicóticos isolados falharem em controlar a agitação do paciente.¹⁰⁷

 

Delirium Terminal

O delirium pode ser uma parte irreversível do processo de morte. Muitos pacientes com doença terminal apresentam inquietação crescente, agitação ou alucinações que, quando não são causadas por constipação ou obstrução da bexiga não tratadas, somente podem ser aliviadas com sedação.¹⁰⁸ Na iminência de morte, torna-se impossível reverter as causas subjacentes do delirium. Em vez disso, o clínico deve enfocar o tratamento dos sintomas associados ao delirium terminal e proporcionar conforto ao paciente e seus familiares.

Haloperidol (oral, sublingual, retal, intravenoso) e clorpromazina (oral, retal, intravenosa) são os agentes de escolha para estes pacientes. Os benzodiazepínicos são amplamente usados no manejo do delirium terminal, mas podem causar agitação paradoxal e, exceto para os pacientes com mioclono, os benzodiazepínicos não são os agentes de escolha para pacientes com delirium terminal. A melhor forma de usá-los é como auxiliares com haloperidol em pacientes que permanecem inquietos e agitados. O lorazepam (1-2 mg em forma de elixir ou como comprimido pré-dissolvido em 0,5-1,0 mL de água e administrado contra a mucosa bucal) pode ser fornecido de hora em hora, conforme a necessidade.

 

Sedação Paliativa

A sedação paliativa consiste no “uso monitorado de medicações para aliviar sintomas refratários e insuportáveis por meio da indução de vários graus de inconsciência, mas sem levar à morte.”¹⁰⁹ É considerada quando, apesar da avaliação e tratamento multidisciplinares especializados, um paciente com pouco tempo de vida continua apresentando sofrimento físico, psicológico, espiritual ou existencial intolerável.¹¹⁰ Menos de 5% dos pacientes são classificados nesta categoria. São estes pacientes os que comumente mais sofrem de dor, tosse, dispneia, convulsões ou delirium refratários. Nestes casos, as doses altas de opiáceo, benzodiazepínicos ou neurolépticos necessárias para controlar os sintomas podem causar efeitos colaterais intoleráveis ou paradoxais (p. ex., mioclono ou hiperalgesia), de modo que a sedação é a única opção para controlar o sofrimento. Pacientes com sofrimento refratário às terapias usuais devem ser encaminhados para consulta com equipes de cuidados paliativos, cujo conhecimento inclui a avaliação e a implementação deste modo raramente usado de aliviar o sofrimento de pacientes em iminência de morte.¹¹¹

 

Extubação Terminal 

Tentativas de ventilação mecânica são realizadas com frequência em pacientes com sofrimento respiratório, quando há esperança de que sua condição venha melhorar. Isto é melhor referido como estudo com limitação de tempo. Se a reversão da condição médica aguda fracassa, o médico tem que discutir a interrupção da ventilação com os familiares do paciente.

A retirada da ventilação terminal deve ser abordada considerando a garantia do conforto do paciente e a melhora do acesso dos familiares à beira-leito.¹¹² Miles recomendou um protocolo de 10 etapas, que se aplica aos pacientes inconscientes dependentes de ventilador¹¹³:

 

1.Desligar e remover todos os monitores e alarmes do quarto do paciente.

2.Remover o equipamento que impede o acesso às mãos do paciente (p. ex., linhas intravenosas, oxímetro de pulso, contentores). As mãos devem ficar livres para segurar.

3.Liberar a cabeceira dos dispositivos amontoados ou desfigurantes.

4.Convidar os familiares a ficarem com o paciente.

5.Com calma e pessoalmente, solicite que os vasopressores sejam desligados e as infusões intravenosas sejam configuradas para manter as veias abertas.

6.Observar para detectar sintomas de sofrimento, como agitação, taquipneia ou convulsões; tratá-los (p. ex., com diazepam), caso apareçam.

7.Trazer a fração de oxigênio inspirado (FiO2) de volta para 20% e observar o paciente quanto à manifestação de sofrimento respiratório.

8.Se o paciente parecer confortável, remover o tubo endotraqueal segurando uma toalha limpa com a mão.

9.Orientar e interrogar o pessoal local e a equipe de enfermagem acerca do processo.

10.Considerar contatar os familiares do paciente durante o período de luto, seja por carta ou visita.

 

Tabela 12 Fontes físicas e psicológicas de sofrimento no fim da vida e medicações aplicáveis11
Fonte	Medicação(ões)	Dose e via de administração
Dor (contínua)	Opiáceo (morfina, oxicodona, hidromorfona)	Concentrados orais ou infusão IV ou SC
	Fentanil	Transdérmica
Dor (intermitente)	Morfina, oxicodona	Concentrados orais, SL
	Hidromorfona	VR
Dispneia (ansiedade)	Lorazepam	1 mg VO, SL, a cada 2h
Dispneia (outra)	Opiáceo	Exemplificando, morfina 5–10 mg VO, IV a cada 2h, conforme a necessidade
	Clorpromazina	25–50 mg VO, VR a cada 4–12h
“Estertor da morte”	Escopolamina	1–3 adesivos transdérmicos de escopolamina, a cada três dias
	Hiosciamina	0,125–0,25 SL, 3-4x/dia.
	Glicopirrolato	0,2–0,6 mg VO/SC/IV, 3x/dia
Depressão	Metilfenidato	2,5–5 mg VO 1x de manhã ou 1x de manhã e à tarde
Ansiedade	Lorazepam	0,5–2 mg SL a cada 2h
	Clonazepam	0,5–2 mg VO, 2x/dia
Delirium	Haloperidol	1–5 mg VO, SC, IV, VR, a cada 2–12h
	Clorpromazina	12,5–50 mg VO, IV, VR, a cada 4–8h
	Olanzapina	2,5–5 mg SL de hora em hora ou 2x/dia; 2,5 mg SL, conforme a necessidade, a cada 4h conforme a necessidade
Delirium hipoativo	Metilfenidato	10 mg VO, no dia 1; seguidas de 10 mg às 8 h da manhã e ao meio-dia, VO
Delirium agitado	Midazolam	1–2,5 mg IV/SC, carga; 0,5–1,5 mg/h, IV/SC; ou 25% da dose de carga; aumentar conforme a necessidade
Insônia	Temazepam	7,5–30 VO, de hora em hora (dose menor para idosos)
	Zoldipem	5–10 mg VO, de hora em hora
	Trazodona	25–100 mg VO, de hora em hora
Náusea	Olanzapina	2,5–5 mg SL, de hora em hora a 2x/dia
	Lorazepam, metoclopramida, dexametasona ou haloperidol	IV ou supositórios compostos com os agentes desejados (dependendo da provável causa de náusea), a cada 6h, VR
Sedação paliativa	Midazolam	1–2,5 mg IV/SC, carga; 0,4 mg/h IV/SC, gotejamento; aumentar conforme a necessidade
Sintomas refratários	Pentobarbital	2–3 mg/kg IV, carga; 1–2 mg/kg/h, IV, gotejamento
	Lorazepam	0,5–1 mg/h, IV
	Propofol	2,5–5 µg/kg/min, IV

IV = intravenosa; VO = oral; VR = retal; SC = subcutânea; SL = sublingual.

 

O objetivo é garantir ao paciente morte tranquila e indolor, bem como um ambiente suportivo e confortável para seus familiares e amigos. É importante alertar os familiares quanto ao fato de que um paciente retirado do ventilador pode viver por horas a dias sem a ventilação, e garantir-lhes que serão tomadas todas as medidas necessárias para assegurar o conforto do paciente no decorrer do processo de morte. 

 

Dias Finais

Os sinais de que o  paciente está entrando nos últimos 10-14 dias de vida incluem ^114,115:

 

•Ingesta mínima evoluindo para ingesta nula, taquicardia seguida de diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial, transpiração, pele pegajosa, aparecimento de manchas.

•Sons respiratórios diminuídos, padrão de respiração irregular com períodos de apneia ou respiração de Cheyne-Stokes integral; grunhidos ou gemidos com a exalação.

•Dificuldade para deglutir; perda do reflexo da ânsia com acúmulo de secreções produzindo o “estertor da morte”.

•Incontinência vesical ou retal.

•Agitação ± alucinações; diminuição do nível de consciência dificultando o despertar.

 

A atenção com o conforto neste momento é particularmente importante [ver Tabela 12].

 

“Medidas de conforto” versus “Medidas intensivas de conforto”

Quando um paciente deixa de melhorar em resposta aos antibióticos ou transfusões e está nas últimas semanas de vida, seus familiares e o pessoal local não intuem que estas ações de cuidado até então efetivas já não são mais relevantes nem úteis. Afirmativas como “Vamos suspender os antibióticos” ou “Não há indicação para transfusões” sugerem que o tratamento seria efetivo, mas está sendo suspenso por algum motivo obscuro. Oferecer “medidas intensivas de conforto” em vez de “medidas de conforto” indica o compromisso da equipe com o cuidado do paciente. O pessoal local pode ser redirecionado para passar a fazer visitas diárias de monitoramento da dor, dispneia, ansiedade, delirium, retenção urinária, constipação, mioclono e excesso de secreções no trato respiratório superior (“estertor da morte”). Familiares e amigos devem ser convidados a relatar suas observações e estimulados a fazer perguntas. Familiares e visitantes precisam ser incentivados a se sentirem à vontade para tocar e falar com o paciente. É possível que eles tenham receio de fazer isso, em particular quando o paciente está na unidade de terapia intensiva conectado a máquinas e linhas intravenosas.

As discussões também devem ser iniciadas pelos familiares, a fim de saber se suas tradições religiosas ou culturais têm quaisquer requerimentos específicos em relação aos dias imediatamente anteriores ou subsequentes à morte. Os pacientes católicos, por exemplo, podem desejar receber o sacramento da extrema-unção antes de morrer. As famílias judias podem desejar a presença de alguém acompanhando o paciente após a morte e orações específicas. A família pode então começar a reunir o grupo que realizará os rituais e começar a explicar à equipe da unidade o que eles terão que fazer. 

 

Manejo de sintoma durante as últimas horas de vida

As últimas horas de vida podem ser umas das mais importantes para o paciente e seus familiares. Bem administradas, podem conduzir a uma morte tranquila e menos sofrida para os tristes enlutados.¹¹⁶

Durante as horas finais, os pacientes geralmente precisam de cuidados habilidosos em tempo integral. De modo ideal, o ambiente proporcionará aos amigos e familiares acesso facilitado ao ente querido e privacidade. Todos os presentes devem presumir que o paciente inconsciente esteja ouvido tudo.¹¹⁶

É importante conhecer as alterações fisiológicas que ocorrem ao longo das últimas horas de vida e esclarecê-las aos familiares do paciente. Assegure aos familiares que a desidratação que ocorre nas últimas horas de vida não causa sofrimento e pode estimular a liberação endorfina, que promove sensação de bem-estar ao paciente. Gemidos e grunhidos, embora frequentemente interpretados como dor, costumam ser sintoma de delirium terminal e devem ser tratados de maneira agressiva (ver anteriormente). Somente medicações essenciais devem ser usadas, em doses apropriadas conforme a necessidade [ver Tabela 12].¹¹⁵

Nas horas finais de vida, muitas pessoas em estado semiconsciente ou inconsciente não conseguem engolir a saliva de modo reflexo ou tossir muco. Esta incapacidade de eliminar as secreções da orofaringe e da traqueia resulta no chamado estertor da morte—a respiração ruidosa produzida com a movimentação das secreções para cima e para baixo acompanhando a expiração e a inspiração. A causa e o significado do estertor da morte devem ser explicados aos familiares e um fármaco anticolinérgico deve ser administrado ao paciente para diminuir as secreções faringianas (p. ex., hioscina ou glicopirrolato em dose parenteral única, ou adesivo de escopolamina).¹¹⁷ Algumas vezes, pode ser necessário reposicionar o paciente ou aspirar cuidadosamente suas vias aéreas com auxílio de um cateter mole. Assegure aos familiares que, apesar do barulho da respiração, o paciente está confortável. 

 

Após a morte

Suporte para a família

Após a morte do paciente, os enfermeiros geralmente lavam o corpo e removem as linhas intravenosas, cateteres e quaisquer equipamentos, a menos que se trate de um caso a ser revisto pelo médico examinador ou quando esse tipo de cuidado é inconsistente com as práticas religiosas ou culturais da família.¹¹⁵ Os médicos chamados para confirmar a morte devem primeiro conferir junto aos enfermeiros quais foram as circunstâncias da morte, prestar condolências e perguntar ao hospital sobre a necessidade de um capelão para dar suporte aos familiares ou equipe da unidade. Depois que o médico verifica que o paciente está morto, a morte é documentada nos registros médicos e a certidão de óbito é preenchida. Os familiares devem permanecer no recinto durante a confirmação da morte.     

Os médicos presentes no momento da morte, ou os que foram solicitados a verificar a morte do paciente, devem prestar condolências aos demais presente e se colocar à disposição para responder perguntas, pois isto pode contribuir para a superação dos sobreviventes e minimizar a revolta contra os médicos.¹¹⁸ Quando convidado a participar das orações, convém aceitar. Permitir que os presentes permaneçam o tempo que desejarem conforme suas necessidades, seja para falar ou fazer o que quer que precisem fazer, inclusive tocar o corpo, melhora a capacidade deles de superação durante a fase aguda do luto.¹¹⁶ O suporte aos familiares em sua tristeza e ao longo de todo o luto é um componente importante de nossos cuidados para com eles. A natureza da tristeza e do luto, e também o modo como ajudar estas famílias são assuntos discutidos em detalhes em outro capítulo deste volume. 

 

Suporte para o pessoal local

O pessoal local raramente revisa com a equipe médica suas próprias reações aos cuidados dispensados aos pacientes moribundos e à morte em si.¹¹⁹ Os internos necessitam especialmente de suporte emocional após a morte de um paciente.¹²⁰ Rever cada morte nas rondas da manhã seguinte pela unidade de terapia intensiva ou outra unidade propicia o testemunho necessário e mostra respeito pelo paciente que morreu. Quando possível e parecer apropriado, os clínicos redigem um cartão ou comparecem ao funeral ou velório, que pode facilitar o desfecho.¹¹⁶

 

Os autores não mantêm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviço mencionados neste capítulo.

 

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