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Dermatite de Contato e Distúrbios Relacionados

Última revisão: 09/07/2015

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Savina Aneja, BA,

Medical Student, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH 

 

Lauren Y. Cao, MD, MS,

Clinical Investigations Student, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH 

 

James S. Taylor, MD

Consultant Dermatologist, Department of Dermatology, Quality Improvement Officer, Dermatology-Plastic Surgery Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, OH

 

Artigo original: Aneja S, Cao LY, Taylor JS. Contact dermatitis and related disorders. ACP Medicine. 2012.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

A dermatite de contato é uma inflamação cutânea aguda ou crônica resultante da interação com um agente químico, biológico ou físico.1 Afeta 20% da população dos EUA2 e é responsável por 95% de todas as doenças cutâneas ocupacionais relatadas.3 Gerando mais de 6,5 milhões de consultas médicas a cada ano,3 a dermatite de contato está entre as 20 principais causas de consultas médicas,4 é a terceira causa mais comum de consulta a dermatologistas,5 e é causa comum de atendimentos de dermatologia no departamento de emergência.6 A dermatite de contato representa mais de 10% dos distúrbios cutâneos diagnosticados em crianças e sua prevalência tem aumentado com o passar do tempo.7,8

As substâncias produtoras de dermatite de contato após uma única exposição ou após múltiplas exposições podem ser irritantes ou alérgenos. O dano tecidual causado por substâncias alérgicas é mediado por mecanismos imunológicos. Eczema ou dermatite são as expressões clínicas mais usadas em referência a esta inflamação induzida. Dentre os mais de 85 mil compostos químicos presentes em nosso meio ambiente, a maioria pode ser irritante, dependendo das circunstâncias da exposição.1 Mais de 4 mil substâncias foram identificadas como sendo alérgenos de contato.9 O potencial destas substâncias de causarem dermatite de contato varia bastante, enquanto o grau de dermatite pode variar de uma condição breve e leve a uma doença grave e persistente, que compromete o trabalho e, possivelmente, ameaça a vida. O tratamento da dermatite de contato irritante (DCI) e da dermatite de contato alérgica (DCA) começa com a remoção da(s) substância(s) agressora(s).

 

   Principais tipos de dermatite de contato

Dermatites de Contato Irritantes

Os irritantes causam até 40% de todos os casos de dermatite de contato, embora alguns grupos tenham relatado distribuições mais iguais de DCI e DCA.10 Os irritantes exercem ação química ou física direta sobre a pele, levando à ruptura da barreira cutânea, danificando as células epidérmicas (p. ex., queratinócitos, células dendríticas) e induzindo liberação de mediadores pró-inflamatórios (p. ex., citocinas—fator de necrose tumoral-a [TNF-a], interferon-y, interleucinas 1 e 6, fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos), além da indução primariamente do sistema imune inato.11 Múltiplos tipos de DCI são clinicamente observados; a DCI de tipo marginal, DCI de tipo agudo e irritação aguda tardia são alguns dos diagnósticos mais frequentes.

Os irritantes marginais são os mais comuns. Repetidas exposições diárias de irritantes de baixo grau, como sabão, detergentes, surfactantes, solventes orgânicos e óleos, podem não causar alterações clínicas por dias ou a meses. O ressecamento da pele com aspecto acetinado e seco frequentemente é o sinal inicial. Em seguida, pode haver eritema, hiperqueratose e formação de fissuras.  

Em contraste, a irritação aguda causa uma reação mais imediata. Alguns irritantes, como ácidos e bases fortes, aminas aromáticas, fósforo e sais metálicos, produzem um efeito observável em questão de minutos.12,13 Outros , como o ácido hidrofluórico, óxido de etileno, podofilina e antralina, produzem reação em 8-14 horas após a exposição.12 A DCI aguda, geralmente, é diagnosticada com facilidade por meio da história do paciente e, muitas vezes, resulta de acidentes ocupacionais. A aparência clínica é variável, dependendo do irritante, indo de queimaduras a ulcerações profundas e avermelhadas com circunspeção precisa da dermatite, por vezes exibindo efeito de gotejamento gravitacional, até a dermatite vesicular, indistinguível da DCA aguda. 

A irritação aguda tardia somente se manifesta com alterações cutâneas decorridas pelo menos 8-24 horas desde a exposição ao irritante. A condição frequentemente está associada à exposição aos acrilatos, antralina, peróxido de benzoíla, bissulfito, diclofenaco, óxido de etileno, propilenoglicol, lauril sulfato de sódio e tretinoína. Quase qualquer substância pode ser irritante, dependendo das condições de exposição [ver  Figura  1]. A gravidade da condição é afetada pela natureza do irritante (i.e., seu pH, solubilidade, estado físico e concentração),  duração e  tipo de contato,  exposição concomitante a outros irritantes e a natureza do veículo. Os fatores do hospedeiro que predispõem à DCI incluem atopia, dermatite preexistente, ressecamento da pele, sudorese e diminuição da espessura ou rupturas no estrato córneo. Os fatores ambientais incluem a baixa umidade, temperaturas altas e baixas, atrito, pressão e abrasão. 

Acredita-se que a DCI provocada por materiais de trabalho seja causa frequente de doença cutânea ocupacional. Em um amplo estudo populacional, as maiores taxas de incidência anuais de DCI foram relatadas em cabelereiros (46,9 em cada 10.000 ao ano), padeiros (23,5 em cada 10.000 por ano) e confeiteiros (16,9 em cada  10.000 ao ano).14 Os fatores causais de DCI são complexos e, geralmente, envolvem a exposição a uma combinação de irritantes. O evento sentinela para eczema irritante da mão em cabelereiros é o desenvolvimento de dermatite em áreas úmidas difíceis de enxaguar e secar, como por baixo de anéis e nos espaços interdigitais.15 Pode haver disseminação da dermatite para o dorso da mão, onde a pele é mais delgada e menos resistente do que nas palmas. 

Não existe teste universalmente aceito para o diagnóstico de DCI, que frequentemente é diagnosticada por exclusão da DCA. Devido às similaridades clínicas entre as dermatites de contato alérgica e irritante, é importante que os pacientes considerados portadores  destas condições sejam submetidos ao teste de contato, cujos resultados são positivos para DCA e negativos para DCI. 

 

 

 

Figura 1  - O uso de um babador de plástico resultou em dermatite irritante em uma criança de 18 meses. 

 

  A DCI pode se tornar crônica se não for tratada logo [ver Tratamento das dermatites de contato irritante e alérgica, adiante]. Mesmo quando a pele parece estar curada, sua capacidade protetora continua comprometida por semanas ou meses. Em adição, a DCI compromete a função de barreira da pele, permitindo a penetração de potenciais alérgenos de contato. Indivíduos que tiveram eczema atópico na infância são mais propensos a desenvolverem DCI nas mãos quando seus empregos envolvem trabalho sob condições de umidade.   

 

Dermatite de Contato Alérgica

A DCA é uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por células T, de tipo 4, que ocorre na pele, envolvendo a imunidade inata e a imunidade adaptativa.16 O distúrbio afeta apenas alguns indivíduos sensibilizados, tipicamente após duas ou mais exposições, e corresponde a cerca de 20% dos casos de dermatite de contato, embora distribuições mais similares de DCI e DCA tenham sido relatadas.10

 

Epidemiologia

As últimas tendências em termos de prevalência de DCA a vários alérgenos têm implicações importante, não só para a comercialização de alérgenos apropriados para os testes de contato nos EUA como também para a seleção de alternativas menos alergênicas para os pacientes com dermatite de contato e consumidores em geral. Analisando dados coletados pelo North American Contact  Dermatitis  Group  (NACDG) entre 1970 e 2002, um grupo observou o aumento gradual e significativo das reações positivas ao sulfato de níquel na América do Norte, o qual pode ser atribuível a padrões sociais, como maior uso de piercings corporais e de metalização de produtos comerciais, como joias, molas, zíperes, suspensores, fivelas de cinto, botões e moedas.17 Esta tendência foi sustentada por outros estudos, que também constataram que esta alergia ao níquel continua aumentando entre os pacientes submetidos ao teste de contato, na América do Norte.18,19 Os fatores de risco de alergia ao níquel incluem o sexo feminino, a pouca idade e a perfuração prévia da orelha.20 Parece que outro importante determinante de risco de alergia ao níquel não é a concentração de níquel no produto que entra em contato com a pele e sim a quantidade de níquel liberada na pele durante a exposição ao suor humano.21 Numerosas tentativas têm sido realizadas no sentido de prevenir e minimizar a alergia ao níquel, tais como otimizar a aplicação de coberturas de barreira aos produtos comerciais.22 Como mostram experiências realizadas na Europa, a aprovação e implementação de uma legislação que limita a liberação do níquel levou ao declínio da incidência de alergia de contato ao níquel entre crianças e adultos jovens, embora o níquel continue sendo o alérgeno mais comum nas clínicas que usam teste de contato existentes na Europa.23,24

Similarmente, tem havido aumento das reações positivas de teste de contato a alérgenos como quartênio-15, budesonida e mercaptobenzotiazol.18 O quartênio-15 é um conservante encontrado em muitos produtos de uso doméstico, como produtos de higiene, cosméticos e produtos farmacêuticos. A crescente positividade de reação pode ser devida ao uso aumentado de produtos comuns e acessíveis.17 Embora os corticosteroides sejam usados com frequência em dermatologia para tratar doenças cutâneas, inclusive DCA, também podem ser causa de DCA e reações positivas no teste de contato. Os dois marcadores mais comuns de alergias a corticosteroides tópicos são o pivalato de tixocortol e a budesonida. Embora o pivalato de tixocortol esteja associado a uma frequência de alergia estável, contudo bem maior do que a budesonida, a frequência de reações positivas à budesonida está aumentando.18 O aumento da incidência de alergia ao mercaptobenzotiazol, um catalizador de borracha usado nas borrachas natural e sintética, produtos sem borracha e indústria de mineração, pode ser atribuível ao uso aumentado de luvas de nitrila.18         

Por outro lado, as frequências de reações positivas têm diminuído para outros alérgenos, como mistura de perfumes, aldeído cinâmico e álcool cinâmico, mistura de tiuram, gliceril monotioglicolato e cocoamidopropil betaína.17,18 O declínio significativo da frequência de alergia à mistura de perfumes, que foi notado pelo NACDG,18 também foi encontrado na Europa. Um estudo alemão revelou que, apesar da frequência crescente de alergia à mistura de perfumes no início da década de 1990, houve declínio significativo da frequência desta alergia no período de 1999 a 2002.25 A suposição dos autores foi a de que isto poderia ser causado pelo uso de alérgenos menos potentes nos perfumes, por modificação na composição dos perfumes ou pelo uso de concentrações menores de alérgenos de perfume nos produtos.25 Outros estudos conduzidos na América do Norte e na Europa têm mostraram que a frequência de alergia ao aldeído cinâmico e ao álcool cinâmico também está dimuindo.17,25 Entre as explicações plausíveis, estão a diminuição do uso de aldeído cinâmico e álcool cinâmico ou um fenômeno proposto conhecido como quenching (têmpera), pelo qual a indústria de perfumes usa aldeído cinâmico com agentes específicos que podem bloquear seu efeito alergênico.26 A alergia à mistura de tiuram, outro catalisador de borracha, tem diminuído significativamente nos últimos anos, possivelmente devido ao aumento do uso de luvas de látex de borracha sintética e vinil, em especial no cenário da assistência médica.17 A incidência de reações positivas ao gliceril monotioglicolato estão caindo na América do Norte há 10 anos e este declínio pode ser atribuído às tendências da moda e ao uso diminuído em líquidos de permanente para cabelo.18 Esta tendência é confirmada por estudos europeus: exemplificando, pesquisadores da Alemanha relataram a diminuição da sensibilização ao gliceril monotioglicolato em cabelereiros alemães, mais provavelmente atribuível à retirada deste composto químico do mercado na década de 1990.27 Do mesmo modo, a alergia à cocoamidopropil betaína, um surfactante-detergente usado em produtos de limpeza e solventes cosméticos, tem estado em declínio e isto pode ser atribuído aos processos de manufatura com menores índices de contaminação por impurezas.18 

 

Fatores predisponentes

Genética. Estudos demonstraram que mutações determinantes de perda funcional envolvendo o gene codificador de filagrina (uma proteína da epiderme) aumentam o risco de DCA e DCI ao níquel.28  Em adição, polimorfismos envolvendo as N-acetiltransferases 1 e 2, as glutationa-S-transferases M e T, a enzima conversora de angiotensina, o fator de necrose tumoral e a IL-16 estão comprovadamente associados ao risco aumentado de alergia de contato.29

Estado imunológico. Os fatores predisponentes à DCA incluem o estado imunológico do paciente que, por sua vez, é influenciado pela genética (p.ex., certos alelos do antígeno leucocitário humano [HLA]),30 idade, sexo e existência de doença sistêmica. Pacientes com AIDS, imunodeficiência grave combinada, linfoma avançado ou outras malignidades, sarcoidose, lepra lepromatosa, caquexia e dermatite atópica podem ter comprometimento da imunidade celular ou anergia.31 Entretanto, A hipótese de alergia de contato não deve ser excluída nestes indivíduos, em especial naqueles com eczema atópico. 

Em modelos experimentais, os agentes que afetam o sistema imune, como a luz ultravioleta (UV) (ultravioleta B [UVB]) ou o psoraleno e ultravioleta A longo (PUVA), glicocorticoides, ciclosporina e outros fármacos, podem inibir a DCA.31 A administração de corticosteroides sistêmicos abaixo de certas dosagens (p.ex., 20 mg ou menos de prednisona/dia), contudo, não inibe as reações fortes do teste de contato.32

Em pacientes com dermatite ocupacional, uma forma natural de hiporreatividade denominada hardening (endurecimento) pode ocorrer com a exposição diminuída, porém contínua aos irritantes químicos. O processo é induzível e não localizado.33 Este estado adquirido de irresponsividade, quando descreve a adaptação aos alérgenos, é chamado tolerância.31

Ambiente. O ambiente químico em que vivemos define oportunidades de exposição a vários alérgenos. A idade, o sexo, a ocupação, os hobbies, os hábitos e a nacionalidade de um paciente estão entre os fatores que determinam o ambiente e, portanto, os químicos aos quais esse indivíduo é exposto. Exemplificando, os bebês desenvolvem predominantemente DCI na área em contato com a fralda, enquanto as crianças maiores e os adolescentes podem reagir a alérgenos como hera venenosa, carvalho e sumagre, ou a partir da exposição excessiva a irritantes como sabonetes e produtos para cuidado da pele. 

Nos EUA, a fonte mais comum de alergia de contato é o Toxicodendron, um gênero de plantas que inclui a hera venenosa, o carvalho venenoso e o sumagre venenoso. Além do Toxicodendron, 10 compostos químicos causadores de alergia de contato são comumente encontrados na América do Norte [ver Tabela 1],15 e numerosos alérgenos diferentes são comprovadamente causadores de reações de contato.6 Os fatores de risco de sensibilização incluem o potencial sensibilizador do alérgeno; a dose de alérgeno por unidade de área; a frequência, o tempo e os sítios de exposição; o veículo de aplicação usado; ocorrência prévia de traumatismo físico ou irritação química na pele; e obstrução dos sítios corporais expostos ao alérgeno.34 Indivíduos sensibilizados irão desenvolver DCA em exposições posteriores a concentrações de alérgeno superiores aos limiares de reatividade. Isto é conhecido como deflagração, que também depende de fatores como frequência e duração da exposição, sítios de exposição e presença de irritantes.35

Outros distúrbios cutâneos. A ocorrência de alteração da função da barreira cutânea e a presença de fatores de risco que intensificação a penetração dos haptenos, como vemos na pele infectada, inflamada, queimada ou eczematosa, predispõe o paciente à DCA.35 Pacientes com estase, eczema de mão e pé, ou dermatite actínica crônica (DAC) apresentam alto risco de DCA. Ocasionalmente, a DCA ocorre em distúrbios cutâneos, tais como dermatite seborreica, psoríase, prurigo nodular e pênfigo familiar benigno (doença de Hailey-Hailey).36 A associação entre dermatite atópica e maior sensibilização por contato, tem sido discutida. Pesquisas recentes sugerem que os clínicos estejam em alerta para os níveis aumentados de sensibilização por contato em indivíduos com dermatite atópica e considerem submeter estes pacientes antecipadamente ao teste de contato.37 A dermatite atópica pode ser um fator de risco devido ao limiar mais baixo para irritação cutânea, enfraquecimento da função de barreira cutânea e diminuição da cicatrização da pele.

 

Patogênese

Algumas reações imunes inflamatórias que ocorrem na DCA são as mesmas que ocorrem na DCI—especificamente, os dois distúrbios têm atividades semelhantes de citocinas (TNF-a e interferon-y) e de moléculas acessórias (HLA-DR e molécula de adesão intercelular-1) produzindo a cascata de inflamação. No entanto, não há função de memória de célula T na DCI,38 sendo que a extensão da reação está diretamente relacionada com a quantidade de irritante a duração da exposição.39 Em contraste, até mesmo pequenas quantidades de alérgeno podem deflagrar a reação de células T na DCA. Variações mínimas nas propriedades físicas e químicas de um alérgeno podem afetar sua habilidade de induzir sensibilização.31 A maioria dos alérgenos ambientais são haptenos, ou seja, são moléculas pequenas (< 500  Da) que penetram a pele e sofrem conjugação in vivo com uma proteína tecidual (ou transportadora). Uma vez formado o complexo, a proteína transportadora deixa de ser reconhecida pelo sistema imune como própria. A DCA representa uma reação de hipersensibilidade tardia a este complexo. 

Durante a fase de sensibilização, que geralmente dura pelo menos 5-21 dias, um indivíduo adquire hipersensibilidade específica a um alérgeno de contato em particular. A sensibilização não só induz uma resposta de hipersensibilidade tardia (tipo 4; mediada por linfócitos) como também pode produzir uma reação de hipersensibilidade imediata (tipo 1; mediada por anticorpos circulantes). 

 

Tabela 1 Sítios corporais frequentemente afetados por 10 alérgenos de contato comuns 18,157

Alérgeno

Usos comuns

Lugar de localização

Níquel

Bijuterias

Lobo da orelha, pescoço, dedos,  punhos,  abdômen

Myroxilon pereirae (bálsamo do Peru)

Perfume, cosméticos, medicações, aromatizantes

Face, pescoço, tronco, área perianal

Mistura de perfumes

Pasta dental, perfumes, artigos de higiene pessoal, cosméticos

Face, pescoço, tronco, área perianal

Quartênio-15

Cosméticos (conservante), xampus, sabonetes,  loções

Face, tronco, membros, mãos

Neomicina

Antibióticos tópicos (dermatológico; oftalmológico; orelha, nariz, garganta)

Face, tronco, membros, mãos

Bacitracina

Antibióticos tópicos (dermatológico; oftalmológico; orelha, nariz, garganta)

Face, tronco, membros, mãos

Formaldeído

Cosméticos (conservante), xampus, esmalte de unha

Pálpebras, face, pescoço, tronco (em especial nas áreas intertriginosas)

Cobalto

Objetos metálicos, joias

Lobo da orelha, pescoço, dedos,  punhos

Metildibromoglutaronitrila

Conservante em cosméticos, artigos de higiene pessoal, líquidos de manipulação de metal,  adesivo, toalhas de papel úmidas

Face, couro cabeludo, tronco, membros, mãos

Parafenilenediamina

Tinturas de cabelo,  processamento da borracha

Face, couro cabeludo

 

Com a reexposição a um alérgeno, o complexo hapteno-transportador capaz de deflagrar uma reação específica é formado novamente. O tempo de reação—o tempo requerido para um paciente previamente sensibilizado manifestar dermatite clínica após a reexposição ao antígeno—geralmente é de 12-48 horas, mas pode variar de 8 a 120 horas.   

Pode haver exacerbação espontânea dentro de 10-21 dias sem reexposição, possivelmente porque uma concentração suficiente de alérgeno permanece no sítio e causa reação, uma vez que a fase de sensibilização tenha ocorrido. 

A sensibilização cruzada ocorre quando um paciente alérgico a um composto químico também reage a compostos químicos estruturalmente relacionados. Entre os exemplos, estão os antígenos de Toxicodendron (hera venenosa, carvalho e sumagre;  laca japonesa; manga; e óleo da casca de castanha de caju), aminas aromáticas (p-fenilenediamina [PPD], procaína, benzocaína e ácido paraminobenzoico [PABA]), e perfumes ou aromatizantes (bálsamo do Peru, benzoína, cinamatos e baunilha) [ver exemplos adicionais em Dermatite de contato sistêmica (Estágio 3B da SDCA), adiante]. Este fenômeno pode explicar a persistência ou reativação quando tais exposições são desconhecidas.31,36,40

 

Diagnóstico

O diagnóstico de DCA é baseado na história do paciente; na aparência, periodicidade e localização da erupção; e no curso clínico. A história é especialmente importante em casos de dermatite crônica e dermatite de contato ocupacional putativa. Isoladamente, a história pode ser precisa em somente 50% dos casos, em média, com a precisão variando de 80% para o níquel a 50% para alérgenos moderadamente comuns e 10% para alérgenos menos frequentes. Mesmo com causas consideradas evidentes, o alérgeno específico pode ser desconhecido, sendo que a DCA causada por outros compostos químicos também pode estar presente. A tomada habilidosa da história se faz necessária para diferenciar DCA, urticária de contato e DCI, sendo que a diferenciação é especialmente difícil nos casos crônicos [ver Tabela 2].41 Determinar se os sintomas melhoram nos fins de semana e férias pode indicar uma etiologia ocupacional. Igualmente importante é o questionamento detalhado do paciente sobre todas as medicações tópicas (com e sem prescrição médica), medicações sistêmicas, cosméticos, outras loções e cremes, ocupação, hobbies, viagem, exposição a produtos de limpeza, tintas, corantes, plantas e roupas. Uma história de hipersensibilidade a um ou mais dos principais alérgenos de contato (p. ex., níquel, borracha, medicações tópicas e cosméticos [perfumes, conservantes e corantes]) ou exposições ocupacionais ou não ocupacionais a certas substancias ou compostos químicos (p. ex., cromo, acrílicos, luvas de látex, roupas, pomadas de primeiros socorros, conservantes e plantas) podem indicar o diagnóstico de DCA diante de uma erupção inexplicável.41 Embora a DCI ocupacional seja mais comum do que a DCA, algumas ocupações impõem risco maior de DCA, como no caso dos funcionários de assistência médica, cosmetologistas, indivíduos que trabalham sob condições de umidade, mecânicos, pintores e trabalhadores das indústrias de manufatura de borracha e plástico.     

Achados clínicos. No estágio agudo, há predominância de pápulas, vesículas exsudativas e lesões com crosta circundadas por inflamação [ver Figura 2]. Estes achados clínicos podem ocorrer em qualquer local, mas são mais bem visualizados nas palmas das mãos, laterais dos dedos, áreas periungueais e solas dos pés. Os episódios de DCA frequentes ou persistentes muitas vezes se tornam crônicos. O ouro, por exemplo, geralmente causa reações de DCA persistentes com duração superior a 6 semanas.42 As lesões associadas à DCA crônica podem parecer espessadas e exibir liquenificação, descamação e fissuras [ver Figura 3]. Pode haver hiper- ou hipopigmentação pós-inflamatória. No estágio subagudo de DCA, pode haver achados característicos de ambas as formas de DCA, aguda e crônica. Todas as formas de dermatite de contato frequentemente causam prurido. O início da DCA costuma ser sutil. É possível que surja um eczema de baixo grau, subagudo a crônico, primariamente na forma de erupção descamada ou rachada, sobretudo na fase ou dorso das mãos.36,41

 

Tabela 2 Conceitos equivocados sobre dermatite de contato alérgica 158

Falso

Verdadeiro

A erupção surge rapidamente após o contato

A erupção frequentemente demora 1-2 dias para aparecer, mas pode não aparecer decorrida uma semana do contato. 

O desenvolvimento de alergia somente ocorre em resposta a novas substâncias 

A alergia pode se desenvolver anos após o contato; o período de indução pode durar quase a vida toda.

A alergia é dose dependente

A alergia não depende da dose, junto a uma ampla faixa .

Se a mudança de medicações ou cosméticos não eliminar a erupção, estes produtos não são a causa 

Muitos produtos contêm os mesmos alérgenos ou alérgenos de reação cruzada; além disso, a composição do produto pode ser alterada sem que o nome comercial do produto seja alterado. 

Ocorre alergia de contanto somente no sítio de exposição ao agente agressor 

A alergia de contato pode ser disseminada por contato direto ou indireto, exposição aérea, contato conjugal ou autoeczematização. 

Produtos caros não causam alergia 

A alergia não está relacionada ao custo.

Um resultado negativo no prick teste ou teste do arranhão, ou ainda no RAST exclui a hipótese de DCA

Somente o teste de contato é diagnóstico de DCA.

A DCA é sempre bilateral quando a exposição ao alérgeno é bilateral

A alergia a sapato e luva costuma ser bilateral, mas pode ser unilateral

A DCA tem a mesma intensidade em todas as áreas de exposição 

Os sítios corporais podem diferir quanto à responsividade aos alérgenos; a DCA pode ser irregular (p.ex., dermatite na mão associada ao uso de luvas).

A DCA não afeta as palmas das mãos nem as solas dos pés 

A DCA pode ocorrer nestes locais (p. ex., com o uso de luvas,  medicamentos tópicos, calçados).

 

Além das reações eczematosas, a DCA pode se manifestar de várias formas alternativas, ainda que raramente, como a dermatite de contato liquenoide, reações do tipo eritema multiforme (EM), púrpura de contato,  granulomas, hipersensibilidade de contato dérmico do tipo celulite, leucoderma de contato e eritema discrômico persistente.43 A DCA liquenoide mimetiza clinicamente o líquen plano e resulta da exposição e sensibilização a muitos alérgenos, incluindo metais (p. ex., mercúrio, níquel, paládio, cobalto, ouro e cromo, que podem ser usados como amálgamas dentários ou pigmentos de tatuagem), PPD e derivados, desenvolvedores de cor fotográficos, agentes aromatizantes (p. ex., hortelã, mentol), perfumes (especialmente no caso da fotoalergia ao ambreta almíscar), plantas e fármacos (p. ex., derivados de quinina, hidroxiureia, inibidores de enzima conversora de angiotensina, ß-bloqueadores, fármacos antiepiléticos, antibióticos aminoglicosídicos).43 Reações EM-símile têm sido relatadas após a exposição a metais (p. ex., níquel, cobalto), plantas comuns e exóticas (p. ex., hera venenosa, ervas daninhas, óleo de malaleuca [TTO]), medicações tópicas (p. ex., esteroides, antibióticos) e compostos químicos (p. ex., perfumes, formaldeído, resina epóxi, colofonia, PPD).44 A púrpura de contato ocorre primariamente na parte inferior das pernas e pés, resultando do extravasamento de eritrócitos na derme e na epiderme.39 Tem sido relatada com a exposição a vários alérgenos, incluindo borracha negra, fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e corantes têxteis, podendo acompanhar sinais e sintomas eczematosos.45 Os granulomas têm sido relatados como sendo causados por berílio e zircônio.42       

 

 

Figura 2 - A exposição ao carvalho venenoso produziu esta dermatite aguda por Toxicodendron acompanhada de eritema, edema e vesículas lineares, além de bolhas.

 

A distribuição da dermatite frequentemente é o indício mais importante do diagnóstico de DCA. A área de dermatite mais intensa geralmente corresponde ao sítio de contato mais intenso com o alérgeno. Exemplificando, enquanto a dermatite confinada à região axilar podem apontar uma alergia de contato a ingredientes presentes em desodorantes ou antitranspirantes, uma dermatite nos pés sugere alergia por contato com algum componente do calçado, como um material adesivo.46 Há exceções, como a alergia ao esmalte de unha, que surge tipicamente em sítios ectópicos, sobretudo nas pálpebras, face e pescoço. Além da transferência dos alérgenos para sítios distantes, os compostos químicos voláteis disseminados pelo ar podem causar dermatite em áreas expostas do corpo. Existem diferenças regionais quanto à suscetibilidade aos alérgenos de contato. A pele mais delgada das pálpebras e da área genital é mais suscetível à dermatite de contato alérgico e à dermatite de contato irritante. Como os cabelos da cabeça em geral protegem o couro cabeludo, as reações alérgicas a cosméticos capilares frequentemente envolvem a parte superior da face, as pálpebras, a área pós-auricular e o pescoço. Se o paciente desenvolve dermatite no couro cabeludo, torna-se necessário considerar diagnósticos alternativos, como dermatite seborreica, psoríase ou DCI.5 Outras áreas do corpo estão sujeitas a exposições maiores ou menores a vários alérgenos, sendo que estas exposições nem sempre são claras e refletem uma distribuição incomum da dermatite. Os alérgenos presentes em loções e cremes aplicados no corpo inteiro por vezes produzem reações nas dobras da pele e nas áreas intertriginosas, onde os compostos químicos tendem a se concentrar. O reconhecimento da DCA com base apenas no exame físico pode ser apenas parcialmente preciso. Nos tipos de pele mais escura, a avaliação do eritema pode se tornar difícil, por isso temos que confiar na identificação do edema e do endurecimento durante o exame.5 As estrias vesiculares lineares são observas com frequência na dermatite por hera venenosa, carvalho venenoso e sumagre venenoso, mas o contato com outras plantas pode produzir um quadro semelhante. O contato com líquidos também pode produzir vesículas lineares. A falha em examinar toda a superfície da pele pode resultar em erro diagnóstico. A presença de eczema no tronco e nos braços pode, de fato, representar autoeczematização por contato ou dermatite de estase nas pernas.      

 

 

 

Figura 3 - Dermatite eczematosa crônica com descamação, liquenificação e  hiperpigmentação, causada por alergia a componentes do couro presentes em uma tira de chapéu. 

 

Variações regionais significativas estão associadas à dermatite de contato, sendo que o conhecimento das substâncias causadoras de dermatite em sítios corporais específicos facilita o diagnóstico. Três destas áreas são as mãos, face e pescoço, e os pés [ver Figuras 4, 5, 6 e 7]. A dermatite da mão é especialmente prevalente. O NACDG, nos resultados de testes de contato obtidos em 2003-2004, constatou que as mãos eram o sítio de dermatite mais comum: dentre os 5.148 pacientes submetidos ao teste de contato, 1.562 pacientes (30,4% do total de pacientes submetidos ao teste) apresentavam dermatite nas mãos.18 A dermatite na mão corresponde a um percentual ainda maior das dermatites ocupacionais: um recente estudo conduzido pelo NACDG relatou que 56% dos casos de dermatite na mão estavam relacionados à ocupação, especialmente em funcionários da área de assistência médica.47 Outro estudo realizado na Europa mostrou que, embora a dermatite da mão fosse comum em todas as ocupações, correspondeu a até 100% das dermatites ocupacionais em indivíduos que trabalhavam sob condições de umidade, como trabalhadores da construção civil, pintores, decoradores, donas de casa, faxineiras, trabalhadores de manutenção e do setor químico, fornecedores, padeiros, cabeleireiros, esteticistas e trabalhadores de eletrônica.48 Portanto, as exposições ocupação-específicas devem ser consideradas na avaliação da dermatite da mão. Exemplificando, embora os funcionários da área de assistência médica possam ser alérgicos aos componentes da borracha (p. ex., mistura de tiuram e carba-mix) e a agentes tópicos (p. ex., corticosteroides), os cabelereiros podem ser alérgicos ao PPD (tintura de cabelo), à cocoamidopropil betaína (detergente surfactante) ou glicerol monotioglicolato (um composto químico presente no líquido de permanente). Realizando análises transversais dos dados de teste de contato obtidos pelo NACDG no período de 1994-2004, um grupo demonstrou que os alérgenos mais comumente causadores de dermatite na mão eram o quartênio-15, formaldeído, sulfato de níquel, mistura de perfumes e  mistura de tiuram, enquanto os alérgenos de borracha, atribuíveis ao uso de luvas em ocupações como assistência médica, limpeza e preparo de alimentos, estavam mais comumente associados à dermatite da mão ocupacional.49 Quando a mão inteira é exposta aos alérgenos, as reações de DCA ocorrem com maior frequência e maior gravidade no dorso da mão, do que na palma, relativamente resistente. A face, as pálpebras e o pescoço são expostos não só diretamente a potenciais alérgenos presentes em artigos de higiene pessoal, cosméticos, acessórios de beleza, perfumes, sprays, joias e aeroalérgenos ambientais, como também indiretamente expostos via contato com mãos e unhas ou pelo contato com o companheiro (i.e., DCA de consorte ou conjugal). Similarmente à dermatite da mão, a dermatite do pé ocorre com maior frequência e gravidade no dorso do pé, do que na sola. Em geral, está associada a alérgenos presentes em calçados, incluindo os componentes químicos usados para curtir o couro (p. ex., dicromato de potássio), processamento da borracha (p. ex., mistura de mercapto) e adesivos (p. ex., resina de p-tert-butilfenol formaldeído), conforme revelou uma análise retrospectiva dos resultados de testes de contato obtidos NACDG no período de 2001-2004.50 A oclusão cria um ambiente quente e úmido que favorece o desenvolvimento de DCA.50 Além dos alérgenos padrão, a dermatite do pé pode requerer testes de contato com corantes adicionais, alérgenos da série de calçados (p. ex., dodecilmercaptana) e amostras obtidas de calçados do próprio paciente.50 Estas amostras, para serem testadas, devem ser dinas para evitar resultados falso-positivos atribuíveis aos efeitos da pressão.50 Ainda, a hipótese de tinha do pé deve ser excluída para evitar reações falso-positivas atribuíveis à transmissão de uma infecção fúngica a partir da amostra obtida do calçado.50 Em adição, as amostras devem ser deixadas de molho na água, por 15 minutos, antes da aplicação e mantidas por 4-5 dias para, então, serem removidas, a fim de evitar resultados falso-negativos.50 Além dos componentes do calçado, a dermatite do pé pode ser causada por cremes antibióticos e também corticosteroides tópicos.5

 

 

 

 

Figura 4 - Dermatite de contato aguda causada pelo uso de sandálias, tipicamente envolvendo a superfície dorsal dos pés. 

 

 

 

Figura 5 - Cabeleireiro com dermatite de contato alérgica aguda das mãos, causada por gliceril tioglicolato.  

 

 

 

 

Figura 6 - Dermatite de contato alérgica atópica nas pálpebras, causada por resina de tosilamida formaldeído presente nos esmaltes de unha.

 

 

 

Figura 7 - Dermatite de contato das mãos (a) e do pescoço  (b) com resultado positivo no teste de contato com rosina (colofonia) (c) em um violinista. A rosina é aplica no arco do violino (d).

 

Se a história e a apresentação clinica revelam um ou mais fatores de risco de DCA, há indicação para realização do teste de contato [ver Tabela 3 e Teste de contato,  adiante]. O diagnóstico diferencial de DCA é extensivo e uma lista de pontos-chave pode ser útil para estabelecer o diagnóstico correto [ver Tabela 4].

 

Tabela 3 Critérios* para determinar quais pacientes com dermatite de contato alérgica putativa devem ser submetidos ao teste de contato 158

Presença de um tipo específico de eczema que coloca o paciente em situação de risco aumento de dermatite de contato alérgica (estase,  mão, pé ou crônica)

O paciente exerce uma ocupação de alto risco 

Profissional da assistência médica

Cosmetologista (cabelereiro)

Misturador de borracha

Processador de plástico

Profissional da área química

Impressor 

Maquinista 

Carpinteiro

Suspeita de alérgeno ou substância específica 

Paciente com história ou distribuição altamente sugestiva de dermatite 

Exacerbações de dermatite irresponsivas ao tratamento 

Paciente com eritroderma e dermatoses previamente não diagnosticadas 

Paciente com dermatite ocupacional putativa 

Situações especiais se aplicam, tais como fotossensibilidade ou dermatite de contato sistêmica 

*O teste é realizado quando um dos fatores de risco estiver presente. 

 

Histopatologia. As biópsias têm utilidade limitada no diagnóstico da dermatite de contato. Os achados microscópicos variam conforme o estágio do processo: agudo, subagudo ou crônico. A principal característica do eczema é a espongiose, ou edema intercelular, associada com vesículas espongióticas. O edema intracelular pode causar degeneração reticular da epiderme com formação de bolhas multiloculares. A maioria dos tipos de eczema mostra alterações patológicas similares e não pode ser distinguida com certeza. 51 Entretanto, um relato recente sugere que a presença de espongiose eosinofílica e de células fibro-histiocíticas dendríticas multinucleadas dérmicas é especialmente característica de DCA, quando ocorre em presença de acantose, infiltração linfocítica perivascular, eosinófilos dérmicos e hiperqueratose.52 Embora estes achados histopatológicos isolados não seja diagnósticos de DC, podem complementar o quadro clínico e sustentar a decisão de submeter os pacientes ao teste de contato. Vários grupos tentaram diferenciar entre DCA e DCI, embora a aplicação desta informação ao diagnóstico clínico ainda seja ilusória. Um grupo usou microscopia confocal de reflectância (MCR) in vivo, não invasiva, para constatar eu, embora a DCA aguda e a DCI apresentem espongiose, infiltração de células inflamatórias epidérmicas, formação de vesículas e vasodilatação, a DCI aguda está mais comumente associada à desorganização do estrato córneo, paraqueratose, necrose epidérmica e hiperproliferação.2 Pacientes com DCI também mostram uma recuperação mais rápida do que aqueles com DCA, conforme mostram os achados de MCR.2 Em contraste, a DCA aguda mais comumente se manifesta com formação de vesículas.2 Outro grupo notou que no início da resposta inflamatória cutânea, a DCA tende mais a apresentar espongiose folicular e exocitose linfocítica, em comparação à DCI.53     

Teste de contato. O teste de contato é o único método útil e confiável—o padrão ouro—para diagnóstico da DCA, embora a suspeita do diagnóstico desta condição possa ser levantada pela história do paciente e pela observação da aparência, periodicidade e localização dos achados cutâneos. São indicações fortes para a aplicação do teste de contato os casos de pacientes com história fortemente sugestiva de DCA, dermatite com distribuição sugestiva de DCA, e ocupação de alto risco, como profissionais da assistência médica, profissionais da área química, cosmetologistas, maquinistas, impressores e trabalhadores de indústrias de manufatura.

 

Tabela 4 Principais aspectos do diagnóstico da dermatite de contato alérgica

Pontos-chave

Exemplos

A DCA pode ser idêntica à outra doença

Tinha do pé erroneamente diagnosticada como DCA; diagnóstico estabelecido com uma preparação positiva de hidróxido de potássio 

Psoríase de sola do pé erroneamente diagnosticada como DCA causada por calçados; resultado negativo do teste de contato 

Eczema factício do dorso da mão diagnosticado de forma errada como DCA; curado com curativo oclusivo de bota Unna

DCA causada por perfumes e conservantes; erroneamente diagnosticada há 5 anos, como lúpus eritematoso 

DCA causada por tônico capilar; erroneamente diagnosticada como dermatite seborreica

DCA causada por bloqueador solar; erroneamente diagnosticada como queimadura solar

A DCA pode ser concomitante com outro distúrbio 

DCA causada por neomicina; diagnosticada de forma errada como eczema atópico agravado 

Dermatite actínica crônica da face, pode estar presente com a DCA causada por perfume 

A morfeia da perna pode estar presente com DCA causada por creme de corticosteroide de uso tópico 

DCA pode ser causada pela exposição oculta a um alérgeno

Chaves colocadas no bolso da calça causaram DCA na coxa direita em um homem alérgico ao níquel

DCA causada pelo conservante imidazolidinil ureia, presente em um protetor solar cujo rotulo listava apenas os componentes ativos

Eczema de mão crônico a partir de DCA causada por corante vermelho presente na cortina da janela 

O diagnóstico de DCA pode ser elusivo, devido a uma história inadequada ou decepcionante

Paciente alérgico à neomicina teve eczema de contato periorbital causado por uma pomada oftálmica contendo tobramicina, que não foi reconhecida como alérgeno de reação cruzada

O eczema crônico piorou com o uso tópico de um creme (doxepina) identificado apenas a partir da lista de prescrição da farmácia 

O teste de contato inicial pode não fornecer o diagnóstico correto 

Dermatite de contato ocupacional nas mãos atribuída a uma reação falso-positiva de teste de contato para irritante a um agente de limpeza 

Dermatite de contato ocupacional nas mãos com reação negativa no teste de contato a luvas cirúrgicas de látex; outros testes de contato adicionais indicaram alergia aos compostos de tiuram, que estavam presentes nas luvas como catalisadores

DCA = dermatite de contato alérgica.

 

O desempenho e a interpretação apropriados deste bioensaio exigem um nível de experiência considerável. Como o procedimento está sujeito à variabilidade do paciente e ao erro do observador, a técnica foi padronizada pelo NACDG. Primeiramente, o alérgeno é diluído em petrolato ou água até uma concentração que não produza sensibilização ativa nem irritação. Um sistema de teste de contato amplamente usado consiste em tiras de papel adesivas, sobre as quais são presos discos de alumínio de 8 mm de diâmetro (câmaras de Finn em fita Scanpor). Uma pequena quantidade de alérgeno é colocada nestes discos, cobrindo um pouco mais que a metade de seu diâmetro [ver Figura 8]. Atualmente, o único sistema de teste de contato comercializado nos EUA é o teste epicutâneo de uso rápido de camada fina (T.R.U.E.). Assim como em maio de 2012, o teste T.R.U.E. contém 35 alérgenos ou mistura de alérgenos pré-carregados (mais um controle negativo) cristalizados, micronizados ou emulsificados em um gel que foi fixado na fita adesiva. 

Com ambos os sistemas, os testes são aplicados na parte superior ou média do dorso, que deve estar livre de dermatite. Os adesivos são mantidos no local e devem permanecer secos. Decorridas 48 horas, quando os adesivos são removidos, a primeira leitura é realizada após 20-30 minutos, proporcionando tempo suficiente para a resolução do eritema da compressão. É importante realizar uma segunda leitura entre 4 e 7 dias após a aplicação inicial dos adesivos. Caso contrário quase 20% das reações positivas serão perdidas, sobretudo em pacientes idosos, que demoram mais para montar uma reação alérgica.43 Neomicina, bacitracina, formaldeído e conservantes liberadores de formaldeído, tixocortol pivalato, cobalto e PPD frequentemente são os reagentes tardios. Os resultados de ambas as leituras são classificados de acordo com a intensidade da reação abrangendo ao menos 50% do sítio do teste de contato, em uma escala de 0 a 3+, como a seguir:

• 0 = sem reação

• ? (duvidoso) = apenas eritema fraco

• 1+ = eritema e edema

• 2+ = eritema, edema e pápulas

• 3+ = vesículas ou bolhas

 

É possível haver reações tanto falso-positivas como falso-negativas. Sendo assim, o teste de contato é mais adequadamente realizado por médicos familiarizados com as complexidades do procedimento e tenham sido treinados para dar conselhos aos pacientes sobre a substituição do alérgeno, a relevância do teste e o prognóstico. A relevância dos resultados e da interpretação da leitura do teste são tão importantes quanto a própria execução do teste. Qualquer reação deve ser avaliada considerando o paciente individual. Assim, diante da positividade para um alérgeno, nem sempre é possível afirmar que este alérgeno é a causa da DCA.31,36,40 Usando os resultados de teste de contato obtidos pelo NACDG no período de 2005-2006, a relevância das reações positivas para os episódios atuais de DCA varia de 22,2% para bisfenol F a 93,9% para diazolidinil ureia a 1% em solução aquosa [ver Tabela 5]. A relevância das reações positivas é determinada correlacionando os resultados do teste de contato com a história do paciente e os achados do exame da pele (p. ex.:., áreas de envolvimento cutâneo; compostos químicos, produtos e processos encontrados do ambiente, em especial nas áreas de pele envolvidas; e alterações na condição da pele com evitação e reintrodução do[s] alérgeno[s] em questão). Ocasionalmente, quando os pacientes são alérgicos aos compostos químicos presentes nos produtos que usam, o alérgeno pode estar presente apenas em concentrações mínimas e pode não ser responsável pela dermatite. 31 Nestes casos podem ser úteis o teste de aplicação aberta repetida (TAAR), em que o paciente aplica o produto comercial na fossa antecubital por 1-2 semanas. O TAAR tipicamente é usado para loções leave-on, cremes e medicações tópicas, e não deve ser usado para produtos de lavagem ou irritantes, como sabonetes e xampus ou líquidos de permanente. 54 Nos EUA, o teste de contato para DCA, muitas vezes, é executado inicialmente usando o teste T.R.U.E. Entretanto, dada a existência de mais de 4 mil alérgenos de contato ambientais e como este teste avalia apenas 35 alérgenos ou misturas de alérgeno, é fundamental realizar testes com compostos químicos adicionais para uma avaliação abrangente.  

 

Tabela 5 Resultados do teste de contato na América do Norte, 2005-2006*18,42,157

 

Substância do teste†

Alérgeno do teste T.R.U.E.

 

 

  Uso comum

Frequência de reações positivas  (%)

Relevância para o paciente (%)‡

Sulfato de níquel a 2,5% em pet

TT

Metal

19,0

56,7

Myroxilon pereirae (bálsamo do Peru) a 25% em pet

TT

Perfume

11,9

87,3

Mistura de perfumes 1 8% em pet

TT

Perfume

11,5

85,7

Quartênio-15 a 2% em pet

TT

Conservante

10,3

89,1

Neomicina a 20% em pet

TT

Antibiótico

10,0

28

Bacitracina a 20% em pet

TT

Antibiótico

9,2

39,2

Formaldeído a 1% aq

TT

Conservante

9,0

90,8

Cloreto de cobalto a 1% em pet

TT

Metal

8,4

47,1

Metil-dibromoglutaronitrila a 2,5% em pet

TT

Conservante

5,8

74,9

p-Fenilenediamina a 1% em pet

TT

Tintura de cabelo

5,0

55,9

Dicromato de potássio a 0,25% em pet

TT

Metal

4,8

50,7

Carba-mix a 3% em pet

TT

Catalisador de borracha

3,9

82,2

Mistura de tiuram a 1% em pet

TT

Catalisador de borracha

3,9

80,3

Diazolidinil ureia a 1% em pet

TT

Conservante

3,7

86,7

2-Bromo-2-nitropropano-1,3-diol a 0,5% em pet

TT

Conservante

3,4

64,2

Aldeído cinâmico a 1% em pet

 

Perfume/aromatizante

3,1

85,3

Imidazolidinil ureia a 2% em pet

 

Conservante

2,9

93

Propilenoglicol a 30% aq

 

Solvente de medicamento/cosmético

2,9

87,4

MCI/MI, 100 ppm aq

 

Conservante

2,8

84,6

Tixocortol-21-pivalato a 1% em pet

TT

Corticosteroide

2,7

75,9

DMDM hidantoína a 1% em pet

 

Conservante

2,6

92,3

Iodopropinil butil carbamato a 0,5% em pet

 

Conservante

2,4

74,7

Colofonia a 20% em pet

TT

Adesivo

2,2

50,5

Diazolindinil ureia a 1% aq

 

Conservante

2,2

93,9

Etilureia/melamina-formaldeído a 5% em pet

 

Resina de acabamento têxtil

2,1

71,5

Azul disperso 106 a 1% em pet

TT

Corante têxtil

2,1

64,5

Amidoamina a 0,1% aq

 

Derivado na manufatura de cocoamidopropil betaína

2,0

88,5

Benzocaína a 5% em pet

TT

Anestésico

1,9

28,8

Etilenediamina a 1% em pet

TT

Estabilizante de medicamento/cosmético

1,9

27,1

Lanolina álcool a 30% em pet

TT

Emoliente de cosmético

1,8

92,7

Resina epóxi a 1% em pet

TT

Cobertura/adesivo industrial

1,8

55,2

Ditiomorfolina a 1% em pet

 

Vulcanizador de borracha

1,8

51,8

Cocoamidopropil betaína a 1% aq

 

Solventes de limpador/cosmético

1,8

91,2

Gliceril tioglicolato a 1% em pet

 

Composto químico de líquido de permanente

1,6

28,2

Budesonida a 0,01% em pet

 

Corticosteroide

1,5

67,6

Budesonida a 0,1% em pet

TT

Corticosteroide

1,5

70,8

Ylang-ylang a 2% em pet

 

Perfume

1,5

89,2

DMDM hidantoína a 1% aq

 

Agente botânico

1,4

92,2

Óleo de malaleuca a 5% em pet

 

Conservante

1,4

72,2

Imidazolidinil ureia a 2% aq

TT

Conservante

1,3

88,3

Resina de p-tert-Butilfenol formaldeído a 1% em pet

       TT

Adesivo

1,3

63,8

Resina de tosilamina formaldeído a 10% em pet

 

Resina de esmalte de unha

1,3

82,5

 

Glutaraldeído a 1% em pet

 

Antibacteriano

1,3

42,3

Mistura de parabenos a 12% em pet

TT

Conservante

1,2

92,4

Compositae-mix a 6% em pet

 

Grupo de plantas usadas em alimentos e cosméticos

1,2

78,5

Absoluto de jasmim a 2% em pet

 

Perfume

1,1

91,8

Lidocaína a 15% em pet

TT

Anestésico

1,1

45,8

Dibucaína a 2,5% em pet

TT

Anestésico

1,1

29,3

Mistura de borracha negra a 0,6% em pet

TT

Catalisador de borracha

1,0

60,8

Dialquil tioureias mistas a 1% em pet

 

Catalisador de borracha de neopreno

1,0

62,9

Metilmetacrilato ao 2% em pet

 

Resina/adesivo

1,0

65,1

Cocoamida dietanolamida a 0,5% em pet

 

Agente emulsificante

1,0

86,4

Mercaptobenzotiazol a 1% em pet

TT

Catalisador de borracha

0,9

84,2

Etil acrilato a 0,1% em pet

 

Resinas/esmaltes acrílicos

0,9

65,7

Mistura de mercapto a 1%

TT

Catalisador de borracha

0,8

79,5

Clobetasol-17-propionato a 1% em pet

 

Corticosteroide

0,8

86,2

Mistura de sesquiterpeno lactona a 0,1% em pet

 

Óleo-resinas vegetais

0,7

72,3

Benzofenona-3 a 3% em pet

 

Bloqueador solar

0,7

86,2

dl-?-Tocoferol a 100%

 

Vitamina E

0,7

93,4

Hidrocortisona-17-butirato a 1% em pet

TT

Corticosteroide

0,6

84,6

Dimetilol diidroxietileno ureia a 4,5 aq

 

Resina têxtil

0,6

76,0

Cloroxilenol a 1% em pet

 

Antibacteriano

0,5

66,7

Iodopropinil butil carbamato a 0,1% em pet

 

Conservante

0,5

82,5

Triancinolona acetonida a 1% em pet

 

Corticosteroide

0,3

86,7

Bisfenol F a 1% em pet

 

Coberturas/adesivos

0,2

22,2

DMDM hidantoína = dimetilol-dimetil-hidantoína; MCI/MI = metil-cloroisotiazolinona/metilisotiazolinona; TT = teste T.R.U.E. (epicutâneo de uso rápido e camada fina).

*O teste T.R.U.E. também contém dois alérgenos que estão ausentes na série do NACDG de 2005-2006, mostrada na Tabela 5: tiossulfato de outo e sódio (metal) e partenolídeo (composto químico de triagem de origem vegetal).

†Alérgenos em petrolato (em pet) ou veículos aquosos (aq).

‡Reações definidas, prováveis ou possíveis em percentual de população testada.

 

Em um estudo, a série T.R.U.E. de 28 alérgenos identificou completamente os alérgenos em apenas 27,6% dos pacientes.55 Em uma análise separada, a série anterior de teste T.R.U.E. de 23 alérgenos ou misturas de alérgenos teria identificado completamente todos os alérgenos em apenas 25,5% dos paciente e os alérgenos de relevância clínica em 28% dos pacientes.56 Muitos alérgenos incluídos na série padrão de 65 alérgenos ou misturas de alérgenos do NACDG no estudo de 2003-2004, mas estavam indisponíveis nos painéis do teste T.R.U.E. contendo 23 alérgenos, renderam taxas de reação positiva superiores a 2%. Estes alérgenos incluem tiossulfato de ouro e sódio, bacitracina, metil-dibromoglutaronitrila/fenoxietanol, propilenoglicol, aldeído cinâmico, DMDM hidantoína, 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol (bronopol), e resina de etileno ureia/melamina formaldeído.18 Substâncias adicionais podem ser obtidas de fornecedores de produtos químicos e preparadas por farmácias de manipulação com as concentrações e veículos apropriados, conforme detalhado em um texto padrão, para a realização de testes no sistema da câmara de Finn. Como alternativa, muitos centros localizados nos EUA usam compostos químicos ou séries individuais (p. ex., corticosteroide, plásticos  e  colas,  acrílico,  dental, maquinista, cabelereiro) de testes de contato disponibilizados na Europa, mas ainda sem aprovação nos EUA.42,57 Desafios para determinar o número de alérgenos a serem incluídos em uma série de teste de contato pode surgir à medida que novos alérgenos continuam a emergir. Nos últimos anos, por exemplo, o dimetil fumarato (DMF), encontrado nos sachês colocados em móveis, foi reconhecido como sensibilizador e irritante, embora não seja incluído de forma rotineira em todas as séries de teste de contato. 58

 

 

 

Figura 8 - Os alérgenos de teste de contato a serem testados, geralmente em petrolato e às vezes em veículo aquoso, são colocados em câmaras de Finn colados em uma fita Scanpor (a) para aplicação no dorso do paciente (b) por 48 horas. Ver teste de contato positivo em Teste de contato, no texto, e na Figura 7c.

 

Reproducibilidade e validade do teste de contato. Em um estudo em que 383 pacientes receberam testes de contato duplos simultaneamente, usando câmaras de Finn em fita Scanpor aplicadas em lados opostos na parte superior do dorso, 8% dos pacientes apresentaram resultados totalmente discordantes: positivos em um lado do dorso e negativos do outro lado. 59 A intensidade das reações foi omitida e a relevância clínica deste problema foi considerada pequena. Os testes de contato positivos mais reproduzíveis foram os testes para mistura de perfumes, níquel e bálsamo do Peru. Os testes para formaldeído e lanolina forneceram as reações positivas menos reproduzíveis, sendo que ambos podem ser irritantes fracos. 59    Estudos usando séries de testes de contato pré-preparados, como a série de testes T.R.U.E., têm relatado incidências discordantes de até 2%.59 A sensibilidade, especificidade e validade de uma série de triagem padrão têm sido estimadas em cerca de 70%,60 indicando que em torno de 30% destes resultados de teste de contato foram inválidos. Os pacientes cujos resultados de triagem foram negativos apresentaram posteriormente resultados positivos a outros alérgenos. Considerou-se que os resultados de triagem anteriores tinham sido falso-negativos. Um estudo envolvendo 500 pacientes consecutivos submetidos a testes de contato idênticos relatou resultados discordantes em 5% dos pacientes. Os pesquisadores concluíram que o teste de contato é um procedimento razoavelmente reproduzível, desde que o erro metodológico seja minimizado. 61 Algumas preparações de teste de contato podem fornecer resultados difíceis de interpretar. Em um estudo que considerou 79 alérgenos padrão do NACDG  testados no período de 1994-2006 (N = 26.479 pacientes), foi constatado que as preparações de teste de contato mais problemáticas eram as de cocoamidopropil betaína, cloreto de benzalcônio, absoluto de  jasmim, iodopropinil butil carbamato, 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol, metil-dibromoglutaronitrila, metil-dibromoglutaronitrila/fenoxietanol, dimetilol diidroxietilenoureia e  clobetasol-17-propionato. Embora o teste de contato seja uma ferramenta valiosa para estabelecer o diagnóstico de DCA, os resultados de teste de contato para as preparações mencionadas devem ser interpretados com cautela. 62

O valor preditivo positivo de um diagnóstico de DCA é uma função da prevalência de DCA na população, bem como uma função da sensibilidade e da especificidade do teste de contato. 63 Um amplo estudo de dose-resposta que testou o impacto da variação sazonal sobre a suscetibilidade da pele a irritantes identificou uma ração mais forte aos irritantes durante o inverno. 64

Tratamento das dermatites de contato irritante e alérgica. A maioria dos casos de dermatite de contato pode ser efetivamente tratada e controlada tão logo o irritante ou alérgeno agressor seja identificado e eliminado, embora os pacientes devam ser alertados de que a DCA pode ser seguida de hiper ou hipopigmentação pós-inflamatória e sensibilização vitalícia. 65

É importante identificar fontes ocultas de alérgenos, sendo que os pacientes com resultados positivos de teste de contato recebem listas de identificação de vários nomes de alérgenos, substâncias de reação cruzada, listas de potenciais produtos e processos contendo alérgeno, além de substitutos não sensibilizadores. Membros da American Contact Dermatitis Society podem acessar o Contact Allergy Management Program (CAMP),  que contém listas de ingredientes de centenas de cosméticos e produtos de cuidados da pele. Usando este recurso, os médicos conseguem gerar resultados de CAMP personalizados para aconselhar individualmente os pacientes com DCA (os médicos conseguem incluir os alérgenos do paciente; o banco de dados cria uma lista de produtos isentos destes alérgenos e de agentes de reação cruzada). Os pacientes têm encontrado neste recurso um auxílio de valor inestimável aos seus esforços para evitar a exposição a alérgenos. Outro recurso disponível para ajudar pacientes a identificar fontes de alérgenos e irritante é o Contact Allergen Replacement Data  Base (CARD).66

O American Contact Alternative Group recentemente publicou um artigo que descreve cada alérgeno encontrado na bandeja padrão do 2007 NACDG, bem como produtos alternativos que podem ser usados por indivíduos alérgicos.46 A intensão deste artigo é primariamente tornar os médicos da assistência primária familiarizados com a DCA—alérgenos comuns e suas alternativas—de modo a poderem reconhecê-los ao encaminharem os pacientes para exames adicionais, bem como reforçar o esclarecimento e a complacência dos pacientes para com a evitação do alérgeno. Textos padrão devem ser consultados para obtenção de informação detalhada 36,51; a Internet é também uma fonte de informação sobre o tratamento da dermatite de contato [ver Barra lateral Fontes sobre dermatite de contato na Internet]. Entre os exemplos de alternativas a alérgenos, estão as pomadas de mupirocina ou eritromicina de uso tópico, para substituição da neomicina. 67 A neomicina pode apresentar reação cruzada com a gentamicina e a tobramicina. Em geral, a bacitracina deve ser evitada por pacientes sensíveis à neomicina, devido à correatividade. 

As causas da persistência da DCA incluem a manutenção das fontes de alérgenos ou irritantes em casa ou no trabalho, a presença de eczema endógeno (p. ex., atópico) subjacente, e as reações adversas à terapia [ver Alergia à medicação tópica, adiante]. Em adição, os alérgenos de reação cruzada ou compostos relacionados podem ser negligenciados. Exemplificando, um estudo demonstrou que a maioria das reações positivas dos pacientes ao metabissulfito de sódio é também positiva ao sulfito de sódio e, como não são realizados testes de contato de rotina com sulfito de sódio, é preciso aconselhar os pacientes a evitarem estes dois materiais.68

Alguns pacientes não exibirão sintomas a cada exposição ao alérgeno, como ocorre com alguns pacientes com sensibilidade ao ouro que conseguem tolerar coroas de ouro sem desenvolver reações orais, mucosas nem sistêmicas. 

Os pacientes devem ser alertados para o fato de o prognóstico da DCA em longo prazo é variável. Múltiplos estudos longitudinais têm demonstrado que a maioria dos pacientes não alcança a resolução completa dos sintomas anos após receberem o diagnóstico, ainda que saibamos que a dermatite será resolvida se os pacientes conseguirem evitar totalmente o alérgeno causal. 69

 

Minimização dos fatores deflagradores

No caso da dermatite da mão, o tratamento prático deve incluir medidas de proteção, corticosteroides tópicos e lubrificação. O uso de luvas de vinil com revestimento de algodão para evitar o acúmulo de umidade que muitas vezes ocorre durante as atividades envolvendo exposição a irritantes domésticos ou outros tipos de irritantes e alimentos (p. ex., descascar ou picar frutas ou verduras) pode ser útil. Entretanto, é importante observar se as luvas são seguras para uso no local de trabalho, em meio a máquinas, antes de recomendá-las. Os próprios dispositivos de proteção podem introduzir novas ameaças alérgicas ou irritantes na forma de borracha em luvas e solventes em agentes de limpeza isentos de água. Os cremes de barreira geralmente são último recurso e provavelmente funcionam melhor para trabalhadores sem dermatite.70

 

Fontes sobre dermatite de contato na Internet

Dermatite de contato

American Dermatite de Contact Society

http://www.contactderm.org

American Academy of Dermatology

http://www.aad.org

New  Zealand Dermatological Society

http://www.dermnet.org.nz

T.R.U.E. Test (teste de contato de alérgeno comercializado)

http://www.truetest.com

Contact Dermatitis Resource Center (vídeos informativos)

http://www.mypatchlink.com/videos.aspx

Dermatite de contato ocupacional

National Institute for Occupational Safety and Health

http://www.cdc.gov/NIOSH

Canadian Centre for Occupational Health and Safety

http://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/allergic_derm.html

Alergia ao látex 

American Latex Allergy Association

http://www.latexallergyresources.org

Spina  Bifida Association of America

http://www.spinabifidaassociation.org

Latex in pharmaceuticals

www.latexdrugs.com

NLR Discussion Group, database of latex in medical devices

http://www.immune.com/rubber/

 

Um agente de barreira contendo quartênio-18 bentoína é comprovadamente efetivo em casos de exposição a alérgeno específico, como a hera venenosa.71 De modo similar, o creme de ácido dietilenotriamina pentacético (quelante) pode ser usado na prevenção da dermatite por níquel, cromo e cobre.72 O uso de álcool nas mãos como desinfetante pode ser superior à água com sabão em ocupações que requerem extensiva exposição a condições trabalho com umidade.73 Se tiver que usar água e sabão, é preferível usar sabonetes em barra, que costumam ter menos conservantes do que os sabonetes líquidos (com exceção do Cetaphil, do Aquanil ou de suas contrapartes genéricas).74 Do mesmo modo, os pacientes devem ser orientados a lavar as mãos com água fria ou morna, em vez de água quente, e em seguida secar as mãos de leve para então aplicar creme, pomada ou geleia de petróleo.11,74 Os princípios do tratamento da dermatite atópica também podem ser aplicados ao tratamento da dermatite de contato [pesquisar no ACP Medicine informação sobre distúrbios eczematosos, dermatite atópica e ictioses]. 

 

Terapia tópica

O tratamento da dermatite de contato depende da gravidade da dermatite. Havendo exsudação serosa aguda, devem ser aplicadas compressas frias e úmidas por 15 minutos, 2-3 vezes ao dia. Salina isotônica ou Domeboro em pó dissolvido em água corrente a uma diluição de 1:40 (acetato de alumínio) podem ser usados. Um pano macio, como gaze Kerlex ou uma toalha, é imerso na solução. O pano é levemente torcido e aplicado na área afetada da pele. A solução não deve ser derramada diretamente sobre o curativo. Banhos de água morna a fria ou banhos de assento são antipruriginosos e anti-inflamatórios. Estes banhos também ajudam a limpar e remover crostas e medicamentos. A farinha de aveia na forma de Aveeno Oilated Bath  Treatment (farinha de aveia em pó coloidal com óleos) pode ser adicionada ao banho por seus efeitos antipruriginosos e secantes.

Na dermatite vesicular aguda, como a causada pela hera venenosa, o tratamento com compressas e banhos deve ser seguido da aplicação de spray de corticosteroide tópico (p. ex., acetonida de triancinolona [Kenalog  aerosol]).  Um jato de 2-3  de duração sobre cada área afetada proporciona cobertura suficiente, desde que o frasco de spray fique a cerca de 15 cm de distância da pele. Nos casos em que a dermatite é extensiva ou menos vesicular, pode ser usado um dos numerosos cremes de corticosteroide de uso tópico. Os cremes de corticosteroide variam em termos de potência, com formulações que podem ser extremamente potentes (p. ex., propionato de clobetasol [Temovate] a 0,05%), potentes (p. ex., dipropionato de betametasona [Diproleno AF] a 0,05%) a de média potência (p. ex., propionato de fluticasona [Cutivato] a 0,05%). Em adição, uma loção de cânfora, mentol e hidrocortisona (SarnolHC) é suavizante, secante e antipruriginosa. A pramoxina, um anestésico tópico em uma base de loção (Prax), também pode aliviar o prurido. Entretanto, os anti-histamínicos tópicos e outros anestésicos tópicos frequentemente são evitados devido ao risco de indução de alergia secundária em uma pele já dermatítica.43

Nos estágios subagudo e crônico da dermatite de contato, é possível aplicar uma loção emoliente (Eucerin) ou pomada (Aquaphor) sobre a pele úmida, após o banho, para lubrificação. Foi demonstrado que as emulsões em óleo-água contendo perfluoropoliéteres inibem significativamente a DCI causada por uma ampla variedade de irritantes hidrofílico e lipofílicos. 75 Uma pomada ou creme à base de glicocorticosteroide potente ou de média potência é usada com frequência no tratamento da dermatite de contato subaguda e crônica. A hidrocortisona a 1% é apenas ocasionalmente efetiva. Os corticosteroides fluorinados devem ser usados com cautela, sendo que o uso prolongado e frequente destes agentes em áreas de dobras cutâneas pode causar atrofia, telangiectasia ou estrias, enquanto seu uso na face pode causar rosácea. Os clínicos devem ser cautelosos ao prescreverem corticosteroides para pacientes pediátricos, uma vez que esta população tem suscetibilidade aumentada à supressão do eixo endócrino hipotálamo-hipófise-suprarrenal induzida pelos corticosteroides tópicos, devido à maior proporção de área de superfície cutânea: peso corporal. Para pacientes com dermatite crônica, as preparações de alcatrão de carvão bruto podem ser usadas para controlar o eczema. 

 

Terapia sistêmica

O prurido intenso pode ser aliviado com anti-histamínicos, como hidrocloreto de difenidramina (Benadryl), hidrocloreto de hidroxizina (Atarax) e hidrocloreto de doxepina (Sinequan), administrados à noite.

A maioria dos casos de DCI e DCA é tratada efetivamente sem uso de corticosteroides sistêmicos. Entretanto, cursos breves de corticosteroides sistêmicos são indicados para pacientes com erupções vesicobolhosas graves nas mãos e pés ou na face [ver Figura 9], ou com DCA disseminada grave, como no caso da hera venenosa. A adoção de estratégias para diminuir o os efeitos colaterais do uso de corticosteroides são especialmente importante em casos de pacientes com diabetes, hipertensão, glaucoma, tuberculose latente ou ativa (indicada por uma reação positiva no teste cutâneo com derivado proteico purificado) e doenças que poderiam ser afetadas pela terapia com esteroides. A infecção secundária, às vezes, surge como complicação da DCI e da DCA, sendo que pode haver indicação de antibióticos para estes casos.75

 

 

 

Figura 9 - Para este paciente com dermatite de contato alérgica apresentando edema facial marcante, é indicado um curso rápido de terapia com corticosteroides sistêmicos. 

 

Inibidores de calcineurina

Os inibidores de calcineurina (tacrolimo e pimecrolimo, ciclosporina), que inibem a liberação de citocinas inflamatórias por linfócitos T e mastócitos, têm sido usados no tratamento de muitas doenças cutâneas inflamatórias. 5,74 Dentre as dermatites eczematosas, estes agentes têm eficácia comprovada no tratamento primariamente da dermatite atópica, mas também da dermatite de contato.74 Estudos clínicos randomizados prospectivos e estudos duplo-cego randômicos têm demonstrado que o tacrolimo a 0,1% é bem tolerado e efetivo no tratamento da DCA induzida por níquel em pacientes cronicamente expostos.76,77 O tacrolimo e o pimecrolimo são efetivos quando aplicados tipicamente, sendo que estudos demonstraram que estes dois agentes previnem e tratam a dermatite de contato alérgica e irritante.74,78 Há pouca absorção sistêmica dos inibidores de calcineurina tópicos, devido ao alto peso molecular destes compostos.79 Como resultado da absorção sistêmica mínima com a aplicação tópica, estes agentes produzem menos efeitos colaterais sérios (sobretudo aquecimento e ardência cutânea transiente; ausência de atrofia cutânea, telangiectasia e estrias; efeitos colaterais sistêmicos mínimos) do que os corticosteroides ou a ciclosporina oral.74 O pimecrolimo tópico é mais seguro do que o tacrolimo para uso amplamente disseminado e prolongado, graças a sua liofilicidade e por exercer imunossupressão sistêmica negligível.74 Entretanto, a aplicação tópica do tacrolimo e do pimecrolimo é contraindicada para pacientes com síndrome de Netherton e condições cutâneas pré- ou malignas. Em adição, nenhum agente induz taquifilaxia, diferentemente dos corticosteroides. 74 Todas estas características tornam o tacrolimo e o pimecrolimo tópicos atraentes para uso no tratamento das áreas sensíveis da pele (p. ex., face e pescoço) e das dermatites crônicas.74 A administração sistêmica desta medicação usada para supressão da rejeição ao transplante de órgãos sólidos tem sido associada ao risco aumentado de câncer. Em consequência, em 2006, o US Food and Drug Administration (FDA) determinou a inclusão de uma tarja preta de alerta na embalagem desta classe de medicamentos. Todavia, a administração tópica desta medicação não tem demonstrado efeitos adversos, uma vez que a concentração plasmática destes compostos é bem menor do que quando esta classe de medicamentos é usada sistemicamente. 79   

A ciclosporina oral é reservada para o tratamento dos casos mais graves e resistentes de dermatite de contato, sendo que seu uso deve ser limitado a não mais que 1 ano devido aos efeitos colaterais sistêmicos. Um estudo duplo-cego randomizado mostrou que a ciclosporina oral, na dose de 3 mg/kg/dia, foi tão efetiva quanto os corticosteroides tópicos no tratamento da dermatite de mão crônica grave, quando usada por curtos períodos.80 Entretanto, após a suspensão da medicação, ambos os grupos apresentaram a mesma extensão de recidivas, sendo que o grupo tratado com ciclosporina oral exibiu maior taxa de efeitos colaterais do que o grupo tratado com corticosteroides tópicos.80 A ciclosporina oral potencialmente poderia deflagrar vários efeitos adversos sistêmicos, como hipertensão, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e tremor, de modo que é importante monitorar os efeitos colaterais.74 Considerando que a ciclosporina é uma molécula grande que pode não penetrar efetivamente a barreira epidérmica, sua eficácia quando da aplicação tópica é bastante limitada.74

 

Fototerapia

A fototerapia é usada para tratar pacientes com dermatite de contato refratária irresponsiva a corticosteroides, bem como pacientes impossibilitados de evitar todas as exposições ao alérgeno em seus ambientes. Vários estudos relataram que a PUVA oral, assim como o tratamento com UVB de banda larga ou de banda estreita, pode ser efetiva no tratamento da DCA e DCI crônica de mãos e pés (em particular, das palmas das mãos e solas dos pés).5,74,81,82 Está comprovado que a UVB de ondas curtas previne a dermatite de contato na mão ocupacional e trata a dermatite de contato de longa duração, contudo os pacientes devem ser alertados para a possível necessidade de terapia contínua para manutenção dos resultados. A luz ultravioleta A (UVA) sem psoraleno também pode ser útil: um estudo demonstrou que o tratamento com UVA-1 melhorou significativamente a dermatite de mão crônica nos pacientes. 74

 

Outras terapias

As tentativas de hipossensibilização geralmente fracassam. 31,43 Do mesmo modo, a indução de tolerância atualmente é uma opção inviável. 43 estudos adicionais se fazem necessários para avaliar se a indução de tolerância aos alérgenos ambientais aumentaria as suscetibilidades a doenças mais ameaçadoras à vida, como câncer e infecção. 43

 

Síndrome da Dermatite de Contato Alérgica

O conceito de síndrome de dermatite de contato alérgica (SDCA) foi recentemente desenvolvido para descrever os vários aspectos morfológicos e sintomáticos da alergia de contato.45 A SDCA é dividida em três estágios com base nos sintomas clínicos. Independentemente do estágio ou variante morfológica, o teste de contato é igualmente útil para o diagnóstico da SDCA. 45 O estágio 1 da SDCA consiste em todos os achados clínicos da DCA [ver DCA—Achados clínicos,  anteriormente], que se limitam ao(s) sítio(s) de aplicação do alérgeno de contato, incluindo as lesões agudas, subagudas e crônicas; variantes morfológicas não eczematosas (p. ex.: DCA liquenoide, púrpura de contato); e DCA ectópica, conubial e disseminada pelo ar.45 O estágio 2 da SDCA corresponde ao alastramento regional dos sintomas cutâneos da DCA a partir do(s) sítio(s) de aplicação do alérgeno primário, através dos vasos linfáticos.45 Embora as reações de DCA geralmente sejam mais proeminentes no(s) sítio(s) de aplicação do alérgeno, com reações disseminadas que desaparecem progressivamente, há exceções em que estas reações disseminadas são mais pronunciadas do que aquelas que ocorre no(s) sítio(s) primário(s).45 Manifestando-se predominantemente como placas eritematosas ou eritematovesiculares de margens pouco definidas, o estágio 2 da SDCA também pode se manifestar na forma de variantes clínicas, como as reações EM-símile e as “erupções em placa e papulares urticariformes”. O estágio 3A da SDCA corresponde à disseminação do(s) alérgeno(s) (p. ex., PPD, cobalto, níquel, mercúrio, cloreto de mercúrio, corticosteroides, AINEs) a partir do(s) sítio(s) de aplicação cutânea primária, através dos vasos sanguíneos, levando a reações cutâneas de DCA secundária e generalizada em sítios distantes. 45 estas reações geralmente são placas eritematosas simétricas que às vezes podem ser discretamente salientes.45 Quando envolvem a pele das palmas das mãos e solas dos pés, se manifestam como ponfolix.45 As lesões dos estágios 2 e 3A podem ocorrer simultaneamente, sendo que as variantes clinicas de 3A também incluem lesões EM-símile e “erupções em placa e papulares urticariformes”.45 Enquanto as reações em estágio 3A são atribuíveis à absorção percutânea de alérgeno(s) a partir do(s) sítio(s) cutâneo(s) de aplicação primário(s) seguida de disseminação hematógena destes alérgenos, as reações do estágio 3B [ver Dermatite de contato sistêmica (estágio 3B da SDCA), adiante], que também costumam se manifestar como erupções cutâneas simétricas e generalizadas, resultam da administração sistêmica de alérgenos previamente sensibilizados.45

 

    Formas etiológicas específicas de dermatite de contato 

 

Dermatite de Contato Sistêmica (estágio 3B da SDCA)

Embora a exposição sensibilizadora inicial geralmente seja tópica, a dermatite de contato sistêmica (DCS) ocorre em indivíduos com alergia de contato a algum hapteno, quando da reexposição sistêmica ao hapteno ou a compostos químicos de reação cruzada [ver Tabela 6] por via oral, subcutânea, transcutânea, intravenosa, inalatória, intramuscular, intrarticular ou intravesicular.83 O distúrbio é causado por algumas substâncias [ver Tabela 7], mas ocorre com pouca frequência, se comparado à dermatite de contato alérgica e irritante.83 Exemplificando, em indivíduos previamente sensibilizados ao níquel, a DCS pode ser induzida pela exposição ao níquel, até mesmo por meio do tabagismo; ingesta de alimentos, água potável e vitaminas; e uso de dispositivos médicos (p. ex., aparelhos dentais, próteses ortopédicas, cateteres venosos) ou de produtos medicinais alternativos (p. ex:, preparações contra a acne, fitoterápicos).84,85 Do ponto de vista clínico, a DCS se manifesta com um espectro de achados [ver Tabela 8] e, assim, requer alto nível de suspeita clínica para estabelecimento do diagnóstico. Algumas substâncias têm sido associadas a manifestações clínicas de DCS específicas. A ingestão de níquel, cobalto e cromato, por exemplo, tende a causar eczema vesicular na mão, enquanto a exposição ao mercúrio (mais comumente via inalação a partir de termômetros quebrados), a ingesta de níquel e o uso de fármacos sistêmicos (p. ex., antibióticos—especialmente, amoxicilina e outros ?-lactâmicos, heparina, aminofilina, pseudoefedrina, terbinafina, imunoglobulinas) pode levar à síndrome do babuíno. 83,86 Do mesmo modo, a ingesta de níquel e medicações por indivíduos sensibilizados comumente acarreta cefaleias, febre e mal-estar, enquanto a ingesta de neomicina e cromato, muitas vezes, produz náusea, vômito e diarreia. 83 Em crianças, a DCS decorrente do consumo de alimentos contendo bálsamo do Peru (Myroxilon pereirae), como molho ketchup, pode se manifestar como uma dermatite recalcitrante amplamente disseminada que em geral é eliminada após a iniciação de uma dieta pobre em bálsamo do Peru.87

A DCS pode surgir decorrida algumas horas a 1-2 dias da provocação experimental, sugerindo o envolvimento de mais de um tipo de reação imunológica. A comprovação se baseia no teste de contato e, exames de teste oral investigativos. Os exames de teste oral controlados têm sido realizados com a administração de medicações em indivíduos sensibilizados, contudo são mais difíceis de realizar com alérgenos de contato ubíquos, como metais e aromatizantes naturais. Como uma dose relativamente alta de hapteno em geral é necessária, podem ocorrer reações fortes como resultado de um teste oral, tornando obrigatória a realização deste procedimento no contexto de internação.83 Outras variáveis incluem a via de administração, a biodisponibilidade, a sensibilidade individual ao alérgeno e a interação com aminoácidos e outros alérgenos.88 Estas variáveis podem exercer efeitos drásticos sobre os resultados do teste. Exemplificando, quando 12 pacientes com úlcera na perna alérgicos à neomicina foram desafiados com uma dose oral de hapteno, 10 reagiram.89 Entretanto, dos 29 pacientes com DCA localizada confirmada causada por clonidina transdérmica, apenas um desenvolveu reação cutânea à clinidina oral.90

 

Alergia à Medicação Tópica

As reações a medicações de uso tópico incluem as dermatites de contato alérgica e irritante, fotossensibilidade, dermatite de contato disseminada pelo ar, além de anafilaxia e urticária de contato. A DCA é a reação cutânea mais comum aos fármacos de aplicação tópica. Os três alérgenos de contato mais importantes são os antibióticos, anestésicos e  anti-histamínicos tópicos. A neomicina e a bacitracina estão entre as medicações mais frequentemente prescritas e são causas comuns de DCA.39 A pomada de mupirocina é causa infrequente de DCA.67 A benzocaína, o alérgeno anestésico tópico mais comum, ainda é amplamente usada em agentes tópicos. Entretanto, uma análise retrospectiva recente usando dados do NACDG de testes de contato realizados no período de 2001-2004 mostrou que mais de 50% das rações de DCA a anestésicos tópicos não teria sido detectada se a benzocaína fosse o único agente testado. 91 Outros anestésicos tópicos, como dibucaína, lidocaína, tetracaína e prilocaína também contribuíram para os resultados positivos do teste de contato.91 Os padrões de reatividade cruzada foram inconsistentes com os grupos estruturais, na medida em que a maioria dos pacientes que reagiram a mais de um anestésico tópico assim o fizeram tanto a anestésicos amina como ésteres.91 Tem havido alguns relatos de alergia de contato à doxepina tópica.92,93

 

 

Tabela 6 Exemplos de sensibilizadores tópicos com seus potenciais agentes de reação cruzada sistêmica 83,104,159

Sensibilizadores tópicos

Potenciais agentes de reação cruzada sistêmica 

Cobalto

Cianocobalamina (vitamina B12)

Dexpantenol (pró-vitamina B5)

Ácido pantotênico, pantotenato de cálcio

Etilenodiamina

Aminofilina, anti-histamínicos estruturalmente relacionados (p. ex., meclizina, hidroxizina)

Myroxilon pereirae (bálsamo do Peru)

Especiarias (canela, baunilha, cravos, noz-moscada, curry,  pimenta da Jamaica, páprica, anis, gengibre), frutas cítricas (laranja, limão, grapefruit, laranja amarga, tangerina), tomate, refrigerantes de cola, remédio para tosse e pastilhas para garganta, chocolate, pimenta malagueta, vermute, cerveja, vinho, gin, vinagre, laticínios, café/chá/cigarro aromatizado,  itens de padaria, picles e picles de vegetais, supositórios para hemorroida 

Neomicina

Estreptomicina, canamicina, gentamicina, tobramicina, paromomicina, ambutirosina

Ácido paraminobenzoico (PABA) em bloqueadores solares, ésteres anestésicos locais (benzocaína,

procaína), p-fenilenediamina (PPD) em tinturas de cabelo e tatuagens de hena preta, corantes de anilina em artigos têxteis,  sulfonamidas tópicas

Diuréticos tiazina e outros anti-hipertensivos, hipoglicêmicos orais (p. ex., sulfonilureias—clorpropamida, tolbutamida, glibenclamida), sulfonamidas orais, adoçantes artificiais (p. ex., sacarina, ciclamatos)

Anti-histamínicos fenotiazínicos (p. ex., prometazina, metdilazina)

Antipsicóticos fenotiazínicos (p. ex., clorpromazina, proclorperazina, trifluoperazina)

Tiuram

Disulfiram, monossulfiram

 

Tabela 7 substâncias que podem causar dermatite de contato sistêmica 83,160

Medicações

   Antibióticos

      Penicilinas

      Cefalosporinas

      Neomicina

      Estreptomicina

      Rifampina

      Macrolídeos

      Sulfonamidas

      Hidroxiquinolinas halogenadas (p. ex., Vioform, Quiniodochlor)

      Terbinafina

   Corticosteroides

   Anti-histamínicos

   Benzocaína

   Hidromorfona

   Heparina

   Aminofilina

   Pseudoefedrina

Metais

   Níquel

   Cobalto

   Cromo

   Mercúrio

Perfumes e aromatizantes

   Myroxilon pereirae (bálsamo do Peru)

   Aldeído cinâmico

Produtos de cuidados pessoais

   Sabonetes

   Tinturas de cabelo

Ingredientes de alimentos

   Ketchup e produtos à base de tomate similares contendo bálsamo do Peru (Myroxilon pereirae)

   Polpa de manga

   Especiarias (p. ex., noz-moscada, flor de noz-moscada, cardamono, canela, curry)

   Alho

   Corantes alimentícios

   Conservantes (p. ex., parabenos)

   Antioxidantes

Vitaminas

Imunoglobulinas

 

  

A DCA causada por corticosteroides tópicos tem como causa mais frequente o próprio corticosteroide e não o veículo. Estudos indicam que em pacientes submetidos à triagem para dermatite de contato, a prevalência da alergia a um ou mais corticosteroides varia de 0,55 a 5,98%.94,95 Os corticosteroides são agrupados em quatro classes principais, com base na reatividade cruzada: classe A (p. ex., hidrocortisona, tixocortol-21-pivalato), classe B (p. ex., budesonida, acetonida de triancinolona), classe C (p. ex., dexametasona, beta-metasona) e classe D (D1, p. ex., clobetasol-17-propionato, dipropionato de betametasona); D2 (p. ex., hidrocortisona-17-butirato, aceponato de metilprednisolona).96 Enquanto os corticosteroides das classes A, B e D2 tendem a fazer reação cruzada, aqueles das classes C e D1 aparentemente não fazem reação cruzada com os corticosteroides incluídos nas outras classes e, em geral, tendem menos a originar reações de DCA.96 O teste de contato para alergia aos marcadores corticosteroides pivalato de tixocortol e budesonida detecta a grande maioria dos casos de DCA causados por corticosteroides tópicos.95 Testes de contato ou TAAR adicionais usando preparações comerciais das principais classes de reatividade cruzada podem identificar corticosteroides alergênicos adicionais ou, alternativamente, corticosteroides não reativos. Dada a prevalência da DCA induzida por corticosteroide, o NACDG adicionou a acetonida de triancinolona e o clobetasol-17-propionato à série padrão de 2003, acima dos já incluídos tixocortol-21-pivalato, budesonida e hidrocortisona-17-butirato.18 As leituras tardias são importantes em 5-7 dias, porque sem uma leitura tardia até 30% dos casos de alergia de contato a marcadores corticosteroides podem não ser detectados.95 Da perspectiva clínica, a DCA atribuível a corticosteroides tópicos raramente se manifesta na forma aguda, possivelmente devido aos efeitos anti-inflamatórios dos corticosteroides.97 O diagnóstico deve ser considerado quando a dermatite do paciente não melhora ou piora e se alastra com o tratamento à base de corticosteroide tópico. A alergia a corticosteroide inalado pode se manifestar como prurido perinasal ou perioral, ou ainda como dermatite, mimetizando impetigo e herpes simples ou piora de asma ou rinite alérgica. Nestes casos, a prévia sensibilização por via cutânea é a ocorrência usual, embora a alergia ocasionalmente se desenvolva em resposta à inalação de corticosteroide.98

 

Tabela 8 Achados clínicos da dermatite de contato sistêmica 83,86,88,89

Exacerbação de dermatite prévia (p. ex., eczema atópico, dermatite por fralda, erupção farmacológica) ou de sítios de teste de contato previamente positivo 

Distúrbios cutâneos na pele previamente não afetada

   Eczema vesicular da mão

   Dermatite flexural nos cotovelos e joelhos

   Queilite, eczema perioral, estomatite

   Erupção maculopapular inespecífica

   Vasculite com púrpura palpável

   Síndrome do babuíno (erupções maculopapulares simétricas, bem demarcadas, pruriginosas, de cor rosa a violeta-escuro, localizadas na parte interna das coxas com distribuição em forma de “V”, nas nádegas e na área genital. Pode haver desenvolvimento de pústulas com a progressão da síndrome. Estas erupções podem ocupar a área total ou parcialmente. Outras dobras corporais, como as axilas e as dobras poplíteas, também podem estar envolvidas. Não existem sinais e sintomas sistêmicos, e os resultados do exame de sangue são normais. Recentemente,  o termo exantema flexural e intertriginosos fármaco-relacionado simétrico [EFIFRS], aliado aos critérios diagnósticos, foi proposto para descrever os casos de síndrome de babuíno relacionados com fármacos). 

   Eritema multiforme

   Eczema e eritema amplamente disseminado

Sintomas gerais

   Cefaleia

   Febre

   Mal-estar

   Artralgias

   Diarreia

   Náusea

   Vômito

   Urticária e anafilaxia

   A fotossensibilidade pode acompanhar a dermatite de contato sistêmica

 

A alergia a fármacos tópicos é particularmente comum em pacientes com outras formas de dermatite, em especial com dermatites de estase [ver Figura 10]. Em pacientes com dermatite de estase, a alergia a fármacos costuma se manifestar como uma dermatite incurável, podendo mascarar a causa subjacente da erupção. Uma história detalhada é importante e deve incluir o uso feito pelo paciente de preparações sem prescrição, agentes tópicos destinados ao uso animal, curativos com medicações emprestadas, dispositivos transdérmicos e fitoterápicos. Um estudo europeu considerou os padrões de sensibilização por contato entre pacientes com úlceras crônicas na perna, e constatou que houve predominância de sensibilização à benzocaína, PPD e álcool de lanolina.99

O teste de contato com bandeja de triagem padrão e as medicações tópicas do paciente são informações valiosas para o diagnóstico da DCA causada por medicações tópicas. A alergia a medicamento tópico também se torna mais comum com a idade. Um estudo conduzido no Reino Unido mostrou que as alergias de contato múltiplopositivas a medicações tópicas eram mais frequentes em pacientes submetidos ao teste de contato com idade acima de 70 anos, em comparação aos indivíduos de faixas etárias inferiores.100

 

Dermatites Por Cosmético

Como definido pelo FDA, o termo cosméticos se refere a um amplo espectro de produtos, incluindo maquiagem facial, produtos de cuidados da pele, produtos de higiene pessoal, produtos para unhas e cabelos, perfumes e colônias, e produtos de barbear.101 Devido aos usos ubíquos dos cosméticos, há relatos frequentes de eventos cutâneos adversos associados ao seu uso. Entretanto, a maioria destas reações é DCI resultante do uso de produtos como xampus, desodorantes e espumas de banho.101 Em comparação, a prevalência de DCA por cosmético é relativamente baixa—vários estudos europeus e americanos constataram que essa prevalência é inferior a 1% na população geral—mas é possível que esteja subestimada, uma vez que a maioria das reações é fraca e transiente, e os consumidores costumam mudar de produtos.101 A maioria dos pacientes com alergia a cosmético tem sido de mulheres na faixa etária de 22 a 55 anos, apresentando envolvimento facial e palpebral, das mãos, pernas ou axilas.101,102 Os ingredientes contidos no cosmético podem causar dermatite nos sítios de aplicação ou podem envolver outros sítios por transferência direta ou contato conubial.103 Como a maioria dos alérgenos cosméticos é fraca, os pacientes mais frequentemente apresentam dermatite eczematosa crônica, do que erupções vesiculares agudas.101

 

 

 

Figura 10 - Pacientes com dermatite de estase apresentam alto risco de dermatite de contato alérgica, especialmente a partir de medicações tópicas. Neste caso, a causa foi bacitracina.

 

Embora as alergias a perfumes tenham estado em declínio nos últimos anos, continuam sendo a fonte mais comum de DCA induzida por cosmético, correspondendo a até 30-45% das alergias a cosmético.103 Mais de 5 mil compostos químicos presentes em perfumes foram descritos e estes compostos são adicionados não só aos cosméticos como também a suprimentos de limpeza e outros produtos de uso domestico, medicamentos, alimentos e produtos industriais.104 A maioria das reações ocorre a partir da sensibilização a produtos de cuidados da pele perfumados, enquanto os perfumes e colônias raramente causam sensibilização de DCA.101 Foi demonstrado que o teste de contato com mistura de perfumes de Larsen a 8%, que consiste em eugenol, isoeugenol, aldeído cinâmico, álcool cinâmico, musgo de carvalho, geraniol, hidroxicitronela e a-amilaldeído cinâmico, identifica 70-80% dos pacientes com sensibilidade a perfumes.101 Entretanto, conforme os fabricantes modificam continuamente os ingredientes de seus perfumes (p. ex., houve aumento recente do uso de perfumes naturais extraídos de plantas), a mistura de perfumes vai se tornando menos sensível para fins de triagem de alergia a perfumes, embora seus componentes continuem sendo amplamente usados nos produtos.101,103 Deste modo, testes de contato adicionais se fazem necessários: há relatos de que testes simultâneos de mistura de perfumes com óleos de ylang-ylang, narciso e madeira de sândalo detectam até 96% dos pacientes alérgicos a perfumes.101,102 Uma nova mistura de perfumes—mistura de perfumes II—também foi criada, consistindo em hidroxi-isohexil-3-ciclo-hexeno carboxaldeído (HMPPC), citral, farnesol, coumarina, citronelol e aldeído a-hexilcinâmico.101 Um estudo multicentros europeu demonstrou que o HMPPC é um importante sensibilizador, causando DCA em 2,7% da população total do estudo (1.855 pacientes) e identificando pacientes alérgicos a perfumes que não foram detectados pelos testes com mistura de perfumes.102 Myroxilon pereirae (bálsamo do Peru), que contém uma mistura natural de compostos químicos de perfume comumente usados (p. ex.:, ácido cinâmico, aldeído cinâmico, metilcinamato, benzilcinamato, benzilbenzoato, ácido benzoico, álcool benzil e vanilina), e outro agente de triagem de sensibilidade a perfumes.83 Embora a prevalência desta alergia tenha excedido a da mistura de perfumes na América do Norte a partir de 1996 [ver Tabela 5],18,41 Myroxilon pereirae é menos sensível do que a mistura de perfumes e detecta apenas cerca de 50% dos pacientes alérgicos a perfume.101 Do mesmo modo, enquanto a mistura de perfumes é mais relevante para a exposição a cosméticos perfumados, a alergia a Myroxilon pereirae pode ser mais prevalente em pacientes com eczema que reagem à casca de frutas cítricas.103 Em adição, a Mayo  Standard Series inclui  a mistura de perfumes e uma mistura de perfumes naturais adicionais consistindo em absoluto de jasmim, ylang-ylang, absoluto de narciso, óleo de sândalo e óleo de hortelã.104 O teste de contato com o próprio produto usado pelo paciente é igualmente essencial. Enquanto a maioria dos tipos de produtos leave-on (p. ex., base, creme) pode ser testada pelo teste de contato como tal, os produtos de enxágue contendo irritantes (p. ex., xampus, espumas de limpeza, cremes de barbear) devem ser diluídos ou testados de modo semi-oclusivo.101,103 Outros produtos (p. ex.:  máscara, spray de cabelo, delineador líquido) precisam de tempo para secar e, assim, permitir a evaporação dos potenciais irritantes antes da realização de testes de contato fechados.101,103 Mesmo assim, a maioria dos pacientes, geralmente, é aconselhada a evitar a exposição a todos os perfumes, extratos botânicos e óleos essenciais, bem como a certos produtos sem perfume que contêm mascaradores de perfume.104 O motivo é o fato de os fabricantes muitas vezes adicionarem uma combinação de ingredientes de perfumes aos seus produtos sem serem obrigados a listar os ingredientes exatos usados.104 Os produtos comercializados como “sem perfume” podem conter mascaradores de perfumes, como o álcool benzoil, benzaldeído e óleo cítrico, uma vez que as regulamentações exigem que apenas um único composto químico usado com a finalidade de perfumar seja rotulado como “perfume.”102 Em adição, quando um produto lista “óleos essenciais” ou outros componentes vegetais como ingredientes, é possível que os pacientes não os reconheçam como perfumes.104 Considerando cada caso individualmente, alguns pacientes podem optar por reiniciar gradualmente o uso de perfumes selecionados, um a um, para verificar se há desenvolvimento de reação.102,103

A próxima causa mais comum de alergia por contato a cosméticos são os conservantes, que são adicionados para manter os cosméticos frescos e controlar o crescimento microbiano. Dependendo do tipo de produto e do país de produção, a maioria dos cosméticos contém combinações específicas de conservantes sinérgicos que devem ser conhecidos pelos pacientes.103 Embora o formaldeído raramente seja usado em cosméticos, os conservantes liberadores de formaldeído (CLFs), incluindo quartênio-15 (o alérgeno conservante de cosmético mais comum, que é um liberador mais potente de formaldeído), imidazolidinil ureia  (comumente usada, porém mais fraca como alérgeno), diazolidinil ureia, 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol (Bronopol), e  DMDM hidantoína, são adicionados em um grande número de cosméticos.101,103 Estes CLFs são alergênicos em si, mas também podem causar alergia de contato por meio do grupo formaldeído facilmente liberado.101 Os médicos devem saber que os CLFs também são adicionados a alguns corticosteroides tópicos. Para os pacientes em que a DCA não melhora com o tratamento à base de corticosteroide tópico, o teste de contato deve ser implantado tanto para corticosteroides como para conservantes.5 Os não-CLFs incluem parabenos, metil-cloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (MCI/MI), metildibromoglutaronitrila/fenoxietanol, e o relativamente novo iodopropinil butil-carbamato (IPBC).103 Apesar do uso ubíquo em cosméticos, os parabenos são sensibilizadores fracos e raramente causam DCA.101,103 Até mesmo os pacientes que se tornam sensibilizados aos parabenos geralmente são capazes de tolerar produtos contendo parabenos aplicados na pele intacta que jamais tenha sido afetada por dermatite.101 Entretanto, os parabenos adquirem maior potencial sensibilizador quando usados em produtos terapêuticos, sobretudo na pela danificada ou eczematosa.103

 

Dermatite de Metais ou Associada a Dispositivos Implantados 

A dermatite de metal ou associada a dispositivos implantados surge a partir da exposição repetida ou prolongada a metais em altas concentrações. A exposição a metais pode se dar na forma de piercings corporais, grampos ou clipes cirúrgicos, próteses de valva mitral, partes metalizadas com níquel (cânulas, retratores, fechadores de pele), implantes ortopédicos (parafusos, próteses articulares, placas,  hastes), agulhas de acupuntura e muitos outros itens. Nos últimos anos, tem havido preocupação com relação à exposição a metais presentes em celulares, aparelhos de comunicação e algumas medicações alternativas. Os indivíduos que recebem aparelhos ou implantes médicos podem ser sensibilizados por um implante ou dispositivo metálico antigo que tenha sofrido desgaste mecânico ou corrosão. Embora a prevalência da alergia a metais na população geral seja significativa, a maioria dos indivíduos, até mesmo os pacientes com sensibilidade ao níquel, irão tolerar níveis baixos de metais presentes em aparelhos ou implantes médicos e não desenvolverão reações adversas. 

Os implantes ortopédicos associados a reações de hipersensibilidade cutânea ou sistêmica incluem todas as formas de próteses, estabilizadores, hastes, barras, placas e parafusos. Os dispositivos cardíacos preocupantes incluem stents coronarianos de metal exposto, stents de eluição de fármacos, discos oclusores de forame oval persistente, marca-passos, fiação esternal e desfibriladores.105 Ortodontia, aparelhos dentais de níquel, molas usadas em reparo de aneurisma, dispositivos ginecológicos de cobre ou níquel, e estimuladores neurais para dor e outras fontes de alergia a implantes metálicos.106 Em todos os casos de alergia a dispositivos putativos, deve ser realizado um teste de contato para prótese parcial ou completo. As bandejas de testes de contato incluem metais e outros potenciais alérgenos encontrados em próteses, incluindo titânio, vanádio, molibdênio, cobre, alumínio, paládio, manganês, platina, índio, ouro, ferro, tantálio, zircônio e estanho, bem como cloro-hexidina e componentes do cemento ósseo. 107

Obter informação sobre o aparelho, incluindo a lista de biomateriais e métodos de esterilização, é essencial para todos os componentes do aparelho, incluindo quaisquer cementos, antibióticos e material de esterilização que possam ser incluídos na bateria de testes de contato. Os fabricantes de aparelhos podem distribuir kits de teste de contato, que incluem materiais possivelmente não encontrados nas bandejas de triagem padrão. Os testes de contato com sais metálicos geralmente são preferidos aos testes com peças metálicas sólidas.  Entretanto, quando houver disponibilidade, os kits de testes fornecidos pelo fabricante devem ser adquiridos e usados para teste. 

Apenas uma minoria dos pacientes apresentará alergia a metais após a implantação de um aparelho. Por isso, não é recomendado que os médicos realizem testes de contato pré-operatórios, a menos que o paciente tenha história de alergia a metal ou de reação sistêmica ou cutânea prévia a implantes ou aparelhos, de magnitude relevante.108

As complicações da alergia a metais relacionadas a um aparelho ou implante têm sido amplamente discutidas, uma vez que a ideia de falha de implante consequente à sensibilidade a metais é controversa. Em um estudo, 60% dos pacientes com implantes artroplásticos de quadril apresentando funcionamento precário ou nulo tinha alergia a metais. Em outro estudo, que usou dados do Danish Hip Arthroplasty Registry (DHAR), contendo informação sobre 90.697 operações para determinar a existência de diferenças de prevalência e causa de revisão cirúrgica em pacientes submetidos à artroplastia, foi constatado que a taxa de revisões era similar em pacientes com dermatite ao teste de contato e controles com idade e sexo compatíveis.109 Considerando os dados deste tipo, ainda resta esclarecer se a alergia a metais predispõe à falha de dispositivos ou se um aparelho com mal funcionamento contribui para a sensibilização a metais. 

 

Dermatite de Contato em Atletas e Atividades Recreativas

Entre os atletas, a DCA ocorre mais comumente a partir do contato com objetos contendo níquel, borracha, adesivos, fita de atletismo, equipamento e tênis de corrida. A fita de atletismo à base de borracha foi previamente identificada como o sendo o alérgeno de contato mais comum entre atletas.110 Em consequência, as fitas para roupas estão se tornando cada vez usadas. Tênis de corrida e equipamentos de atletismo contêm aditivos e aceleradores de borracha, que são causas comuns de alergia de contato, incluindo tioureias, tiuram, N-isopropil-N-fenil-p-fenilenediamina e mercaptobenzotiazol.111,112 Nadadores e mergulhadores se expõem a numerosos outros artigos contendo borracha, tais como máscaras, peça bucal, óculos, roupa de mergulho, toucas de banho, clipes de nariz, tampões de orelha, nadadeiras e prendedores de nadadeiras.113 A distribuição dos achados cutâneos é especialmente informativa na dermatite relacionada ao uso de equipamento de atletismo, do mesmo modo como a dermatite por uso de máscara facial de mergulho, chamada “ardência da máscara”, que poupa da parte central da face e é causada por N-isopropil-N-fenil-p-fenilenediamina114 ou tiuram.115

As resinas, em especial aquelas contendo epóxi, e a colofonia são usadas como adesivos e colas nos equipamentos esportivos. Relatos de alergia de contato a partir destes materiais variam da dermatite facial decorrente da exposição à cola de resina epóxi dentro de um capacete116 até placas identificadas na parte de trás de uma das pernas produzidos pelas resinas presentes em uma joelheira.117 Outros relatos de dermatite relacionada com equipamento incluem sensibilidade ao grafite presente nas varas de pescar, bem como à fibra de vidro encontrada nos bastões de hóquei.113

Há múltiplos relatos de alergia de contato em indivíduos envolvidos com manufatura e reparo de equipamentos esportivo, incluindo a dermatite de contato encontrada em trabalhadores da indústria de esqui que estavam em contato com resinas epóxi, cobalto e formaldeído, bem como de alergia de contato à resina epóxi em um operador de boliche118 e em funcionário da manutenção de um clube de golfe.119

As exposições ambientais contribuem para a dermatite de contato entre entusiastas de atividades ao ar livre e atletas. Há relatos de jogadores de campo que apresentaram eritema e descamação das palmas das mãos associados ao contato repetitivo com bolas e fungicidas aplicados no gramado. Há ainda um relato de caso de jogadores de futebol que desenvolveram placas eritematosas na parte superior das coxas, sobre sítios de traumatismo, consideradas decorrentes de dermatite fotoliquenoide relacionada ao contato com alguma planta desconhecida presente no campo. 113

 

Alergia Botânica

Com o recente interesse no uso de produtos “naturais”, os extratos botânicos estão sendo cada vez mais adicionados a medicamentos complementares e alternativos, bem como aos produtos de cuidado pessoal e de uso doméstico, para fins de perfumaria e medicinais. Entretanto, estes produtos também produzem efeitos colaterais diversos, entre os quais manifestações cutâneas e sistêmicas. Como estes pacientes frequentemente falham em mencionar o uso destes extratos vegetais é vital que os médicos estejam familiarizados com seus usos comuns e efeitos adversos.

Um exemplo em particular é o TTO, extraído primariamente de uma planta nativa da Austrália—Malaleuca alternifolia. O TTO contém cerca de 100 componentes e, devido às variações de um lote para outro, o padrão internacional para o “óleo de Malaleuca—tipo terpineno-4-ol” estabelece regulamentações para sua composição. 87 O uso de TTO está se tornando cada vez mais comum na Europa, Austrália e América do Norte, por seus efeitos antimicrobiano (até mesmo contra algumas espécies resistentes a antibiótico) e anti-inflamatórios.120 Sua demanda aumentou em 25% no período de 2003-2004, e em 13% durante o período de 2004-2005.121 O TTO é comercializado como tratamento tópico sem prescrição para feridas abertas, queimaduras, infecções cutâneas por bactérias/fungos/vírus/protozoários, e doenças inflamatórias cutâneas, incluindo psoríase e acne.88 O TTO também é adicionado a cosméticos, produtos de cuidado pessoal (p. ex.: hidratantes, desodorantes, óleos de banho, sabonetes, xampus, pasta dental e enxaguatório bucal), produtos de uso doméstico (p. ex.: limpadores, detergentes de lavanderia e amaciantes de roupa), óleos de massagem e produtos de aromaterapia.122

Com o uso cada vez mais disseminado do TTO, surgem os relatos de seus efeitos colaterais. Quando ingerido em doses mais altas, o TTO é tóxico e pode causar depressão reversível do sistema nervoso central, dor abdominal, diarreia e DCS.123 Também pode causar DCI quando aplicado topicamente em concentrações mais altas.122

Em adição, tem sido observado que o TTO causa doença de imunoglobulina A linear e uma reação EM-símile.124 O TTO é o agente botânico mais relatado como causador de DCA.102 A DCA ocorre em indivíduos predispostos e pode ser atribuída a pelo menos 13 componentes do TTO, bem como a produtos de oxidação (sensibilizadores mais fortes) formados quando do armazenamento do TTO por período prolongado e exposições repetidas à luz, ao, umidade e calor.120 O teste de contato para TTO pode ser feito com TTO a 5% em petrolato ou com os próprios produtos usados pelo paciente.18,102 Quando o TTO é considerado um potencial alérgeno, outros agentes botânicos (p. ex., arnica, camomila, óleo de lavanda,  hortelã, óleo de ylang-ylang) também devem ser considerados suspeitos e devem ser feitos testes de contato adicionais.104,122 Entretanto, a triagem de alérgenos de agentes botânicos é limitada quanto á capacidade de detectar alergia: a mistura de perfumes forneceu resultados positivos em 33% dos pacientes com alergia botânica;  a mistura de Compositae resultou positiva em 30% dos casos; Myroxilon pereirae (bálsamo do Peru) foi positivo em 20%; e a mistura de sesquiterpeno lactona forneceu resultados positivos em apenas 6,7% dos pacientes com alergia botânica.102 Desta forma, os médicos devem manter um alto nível de suspeita clínica com relação à DCA causada por agentes botânicos. As estratégias de manejo incluem evitação de ingesta e aplicações tópicas, especialmente em concentrações mais altas e sobre a pele eczematosa ou rompida, práticas de armazenamento mais rigorosas, e técnicas de destilação em potencial para remoção de componentes alergênicos dos extratos botânicos.123

 

Dermatites Causadas por Roupas, por Têxteis e por Calçados 

A DCA causada por roupas, geralmente, não é causada pelas fibras e sim pelos corantes usados para colorir o vestuário, ou pelas resinas adicionadas para impedir que as roupas amassem, encolham ou sofram desgaste com as lavagens. Os corantes dispersos são os sensibilizadores a corantes mais comuns, possivelmente por serem pouco retidos nos tecidos e se soltarem facilmente com o atrito, sobretudo quando as roupas ficam úmidas. 125 Além disso, indivíduos que vivem em países industrializados se expõem com frequência a corantes dispersos, por períodos prolongados, usando artigos feitos de nylon e de mistura de poliéster/algodão. 125 Deste modo, os corantes dispersos azuis (especialmente o azul 106 e o azul 124, que são sensibilizadores moderados a fortes) são agentes de triagem altamente valiosos no diagnóstico de uma causa importante de dermatite por têxteis.126 Em um estudo, dentre todos os pacientes que tiveram reação positiva a um ou mais corantes têxteis, 82,5% reagiram ao azul 106 disperso e 80% reagiram ao azul 124 disperso.127 O PPD, um componente de tinturas de cabelo e tatuagens de hena, foi capaz de induzir reações cruzadas com corantes têxteis azo, sendo então igualmente útil como ferramenta de triagem de dermatite têxtil.128 

A distribuição da dermatite corresponde às áreas em que as roupas ficam justas, produzindo atrito aumentado e suor, como a parte superior e interna das coxas, fossa poplítea, nádegas e cintura. Outras áreas incluem, nos homens, as partes internas do pescoço que entram em contato com colarinhos duros e, nas mulheres, as dobras axilares anterior ou posterior, vulva e área suprapubiana. O diagnóstico é confirmado com teste de contato usando corantes dispersos (em especial, o azul 106 e o azul 124) e resinas de acabamento de tecidos liberadoras de formaldeído (p. ex., dimetilol diidroxietilenoureia e etilenoureia melamina formaldeído). O teste de contato com roupas (em particular, forros de acetato e poliéster) de pacientes alérgicos a cortantes pode fornecer resultados positivos.129

 

A dermatite por corante têxtil pode ser tratada como descrito a seguir: 130

1. Evitar roupas contendo o corante agressor (especialmente, forros de acetato a 100% ou poliéster a 100%)

2. Evitar calças apertadas de nylon (especialmente as de cor bege) e roupas de ginástica sintéticas apertadas, feitas de spandex/Lycra 

3. Usar roupas feitas com tecidos 100% naturais (P.EX.: algodão, linho, seda, lã) ou combinações de camisetas de mangas longas e calças para usar por baixo da roupa feitas de seda 100%

4. Usar roupas de caimento solto que foram lavadas (3 vezes) antes de serem usadas127

 

Muitos destes princípios, também, se aplicam ao tratamento da alergia a acabamentos de tecidos, especialmente o evitar roupas à prova de amassado, de encolhimento e de desgaste por lavagem. 

A alergia de contato a calçados pode ter distribuição variável no pé e na sola do pé, com base na distribuição dos componentes presentes no calçado. Entre os alérgenos que comprovadamente causam dermatite a calçados, estão etilbutiltioureia, mercaptobenzotiazol, dissulfito de dibenzotiazil, dimetilfumarato, p-tert-butilfenol formaldeído e outros compostos frequentemente não identificados.79,131,132 Entre os alérgenos alternativos, estão os calçados feitos principalmente de poliuretano ou de componentes que produzem resultado negativo no teste de contato. 

 

Dermatites  de Contato Ocupacionais

Embora o prognóstico da dermatite de contato ocupacional fosse relativamente desfavorável há duas décadas, dados recentes mostram que, com a detecção, intervenção e tratamento antecipados, mais de 75% dos trabalhadores se recuperam sem comprometimento permanente. 5 Isto talvez se deva ao fato de tais fatores, assim como a melhor identificação de alérgenos relacionados à ocupação, terem aprimorado a padronização de exames diagnósticos e intensificado as medidas preventivas destinadas à minimização da exposição no local de trabalho, bem como ao esclarecimento dos pacientes.5 A dermatite de contato, em particular nas mãos, é um dos tipos mais comuns de distúrbios cutâneos ocupacionais, frequentemente tornando-se crônica e recorrente. Os aspectos especiais associados a estes distúrbios incluem:

 

1. A obtenção de informação objetiva sobre a história de exposição (uma visita à fábrica seria ideal) é importante. Pode haver exposição direta a compostos químicos, devido a derramamentos ou em função dos níveis de trabalho rotineiros. A exposição indireta pode ocorrer a partir de ferramentas, trapos e luvas contaminadas. A exposição aérea pode resultar de névoas, gotículas e sprays.

2. A pele é importante como portal de entrada de alguns compostos químicos tóxicos que podem ou não exercer efeito direito sobre a pele. Estes compostos químicos incluem anilina, dissulfito de carbono, éteres de etilenoglicol, alguns pesticidas, tetracloroetileno e tolueno. 

3. O teste de contato com compostos químicos industriais deve ser realizado com muito cuidado. Os irritantes não devem ser testados e muitos requerem diluição a concentrações não irritantes. Os testes realizados com componentes químicos individuais de misturas são preferíveis, em muitos casos. 

4. Estabelecer a causa ocupacional da dermatite de contato muitas vezes é um desafio. Por este motivo, recomendações têm sido publicadas [ver Tabela 9].

 

A prevenção e tratamento da dermatite de contato ocupacional são as mesmas recomendadas para DCA.41

 

   Subtipos de Dermatite de Contato

 

Fotossensibilidade

A fotossensibilidade se refere a uma condição em que a luz UV combinada a substancias endo- e exógenas, em geral fármacos ou compostos químicos, induz o aparecimento de uma erupção na pele exposta aos raios solares. A maioria dos casos é induzida por UVA, mas as erupções por vezes são causadas por UVB (radiação envolvida na queimadura solar), luz visível ou, em pacientes particularmente sensíveis, fontes luminosas artificiais de ambientes internos. Como a UVA e a luz visível conseguem atravessar o vidro das janelas, os pacientes podem desenvolver reações mesmo quando estão sentados em ambientes internos ou dentro do carro. Como os bloqueadores solares atualmente disponíveis nos EUA protegem principalmente contra a radiação UVB, não previnem e, de fato, podem até contribuir para o desenvolvimento de sensibilidade fotoquímica. As causas mais comuns são a exposição sistêmica a fármacos fotossensibilizadores ou a exposição cutânea, geralmente acidental, ao psoraleno presente nas plantas [ver Tabela 10].

As reações de fotossensibilidade são de dois tipos: fototoxicidade e fotoalergia [ver Tabela 11]. Muitas substancias fotoalérgicas a baixas concentrações podem ser fototóxicas em concentrações altas.133

 

Fototoxicidade

A fototoxicidade é análoga à irritação, ocorre em qualquer individuo após uma exposição a quantidades suficientes de compostos químicos e luz, e é intensificada por umidade e ventos. 134 A fototoxicidade tem sido associada a uma resposta exagerada de queimadura solar, consistindo em eritema doloroso e edema acompanhados de hiperpigmentação e descamação. Histologicamente, observa-se necrose de queratinócitos e degeneração epidérmica com escassa infiltração dérmica de células inflamatórias (linfócitos, macrófagos, neutrófilos) em biópsias obtidas das áreas afetadas da pele.134–136 Indivíduos que trabalham com asfalto e telhados, expostos à fototoxicidade do piche e do carvão produzida pelos psoralenos e alcatrão, via contato com a pele ou aerossolização, podem desenvolver uma resposta imediata eritematosa, ardente, pruriginosa e pungente (a partir de 15 minutos após a exposição ao agente químico ou à luz) que dura 1-2 dias, conhecida como “smarts”, quando suficientemente expostos à luz solar.135,137 As reações também podem resultar do creosoto presente em revestimentos de teto ou produtos de madeira embebida em creosoto, inclusive serragem.137 A fitofotodermatite ou dermatite do campo,  é uma fototoxicidade particularmente notável caracterizada pelo aparecimento de bolhas listradas após o contato, por vezes durante os banhos de Sol, com umbeliferonas contendo psoraleno. Tem sido observado que a fitofotodermatite ocorre com a exposição a outras plantas e derivados de vegetais, mais comumente lima e aipo.135 A dermatite de berloque é uma dermatite fototóxica caracterizada pelo aparecimento de placas hiperpigmentadas, semelhantes a gotas, no pescoço, face e mama. Esta reação é causada pela exposição ao 5-metoxi-psoraleno, presente em perfumes ou colônias contendo óleo de bergamota. A hiperpigmentação pode persistir por muitos meses. A fototoxicidade resultante da exposição aos psoralenos e outros derivados vegetais tende a produzir eritema e edema na pele, que surgem após 24 horas da exposição ao agente químico e à luz, em seguida atingem o pico em 36-72 horas, e duram 2-4 dias.135-137 A foto-onicólise é caracterizada pela separação da porção distal da unha do leito ungueal e pela sensibilidade da unha à compressão leve.138 Isto tem sido relatado com exposições em geral superiores a 2 semanas a tetraciclinas, psoraleno, fluoroquinolonas, cloranfenicol, quinina, anticoncepcionais orais e outros fármacos fototóxicos.136,137 A pigmentação de cor cinza-ardósia nas áreas expostas à luz solar tem sido associada a exposições a diversos agentes, incluindo amiodarona, clorpromazina, antidepressivos tricíclicos, diltiazem e prata.100,137 Os pacientes podem apresentar lesões semelhantes ao líquen plano nas áreas de exposição solar após a exposição a vários medicamentos, entre os quais fenofibrato, quinina, quinidina, hidroclorotiazida, tetraciclinas, enalapril, pirazinamida, isoniazida, cloroquina, hidroxicloroquina, dapsona e tioridazina.136,137 Um subgrupo destes pacientes pode apresentar resultados positivos no teste de fotocontato, indicando uma variante fotoalérgica.136 A pseudoporfiria é caracterizada por alterações cutâneas induzidas pela luz semelhantes as da porfiria cutânea tarda, incluindo bolhas, vesículas, bolhas subepidérmicas, fragilidade cutânea aumentada e suscetibilidade a contusões, acompanhada de formação de cicatriz e milhetes.136,137 Entretanto, pacientes com pseudoporfiria não apresentam níveis altos de porfirina nem anormalidades de metabolismo de porfirina,137 Os fármacos descritos como indutores de pseudoporfiria incluem naproxeno, tetraciclinas, sulfonilureias, furosemida, amiodarona, celecoxibe, ciclosporina e anticoncepcionais orais, entre outros.136,137 O aparecimento de telangiectasia em regiões do corpo expostas à luz solar tem sido observado com o uso de bloqueadores de canais de cálcio e com o uso do antibiótico cefotaxima.136 Nem todos os casos de fototoxicidade exibem fototoxicidade cutânea evidente.133 A maioria dos casos é causada pela administração de fármacos sistêmicos fototóxicos [ver Tabela 10]. 

 

Tabela 9 Critérios* para estabelecimento de causa ocupacional de dermatite de contato 130

1. Aparência clínica  consistente com dermatite de contato

2. Presença de exposição(ões) no local de trabalho a potencial(is) irritante(s) e/ou alérgeno(s)

3. Distribuição anatômica de dermatite de contato consistente com exposição(ões) no trabalho 

4. Relação temporal entre exposição(ões) e aparecimento de sintoma(s) consistente com dermatite de contato 

5. Exposições não ocupacionais excluídas como causa da dermatite de contato

6. A dermatite de contato melhora com o afastamento da exposição no trabalho; a reexposição no trabalho causa exacerbação da dermatite de contato

7. Os testes de contato ou provocação identificam a(s) provável(is) causa(s) relevante(s) para a(s) exposição(ões) no trabalho 

*Mathias propôs que uma resposta “sim” a quatro das sete perguntas listadas é adequada para estabelecer a provável causa ocupacional da dermatite de contato. 130

 

Tabela 10 Fotossensibilizadores tópicos e sistêmicos 51,104,135-137,148

Agente

FT/FA

Fontes/formas comuns

Fotossensibilizadores tópicos

 

 

Furocumarinas, incluindo psoralenos

FT

Plantas e derivados (p. ex., lima, aipo, bergamota, sarça ardente,  cenouras, salsa-vaca, erva-doce,  endro, cherivia, figo, laranja amarga, arruda comum, mostarda, Umbelliferae, Leguminosae, Rutaceae), fármacos

Piche, creosoto e derivados de alcatrão de carvão 

FT

Medicações/produtos industriais

Azul de metileno, eosina, azul 35 disperso, derivados de ácido aminobenzoico, ácido amilortodimetilaminobenzoico

FT

Corantes

Salicilanilidas  halogenadas (p. ex., bitionol, dibromossalicilanilida)

FA

Antibacterianos em sabonetes  e  detergentes

Ambreta almíscar, 6-metilcumarina, óleo de sândalo 

FA

Perfumes

Oxibenzona/benzofenona-3, padimato O, dibenzoilmetanos

FA

Bloqueador solar

Fenotiazinas (p. ex., clorpromazina, prometazina)

FA

Fármacos tópicos

Cetoprofeno

FA

Fármacos anti-inflamatórios não esteroides

Fenticlor

FA

Antifúngicos

Olaquindox

FA

Estimulante de crescimento usado como aditivo de ração de porcos 

Fotossensibilizadores sistêmicos

 

 

Tiazidas, furosemida

FT

Diuréticos

Fenotiazinas

FT

Tranquilizantes, antipsicóticos

Tetraciclinas (demeclociclina, doxiciclina), trimetoprima

FT

Antibióticos

Sulfonamidas, quinolonas* (p. ex., ácido nalidíxico, ciprofloxacina, lomefloxacina)

FT/FA

Antibióticos

Griseofulvina

FT/FA?

Antifúngico

Quinina

FT/FA

Antimalárico

Sulfonilureias

FT

Fármacos antidiabetes

Psoralenos

FT

Fármacos fotossensibilizadores

Piroxicam

FT?/FA?

Fármacos anti-inflamatórios não esteroides, especialmente em pacientes sensíveis ao timerosal

Diclofenaco,  celecoxibe,  ibuprofeno, naproxeno, oxaprozina, nabumetona

FT

Fármacos anti-inflamatórios não esteroides

Amiodarona

FT

Fármaco antiarrítmico

Quinidina

FT/FA

Fármaco antiarrítmico

Dacarbazina, fluorouracil, metotrexato, vinblastina

FT

Fármaco anticâncer

FA = reação fotoalérgica;  FT = reação fototóxica.

*Somente algumas quinolonas (ácido nalidíxico, enoxacina, lomefloxacina) deflagram reações fototóxicas e fotoalérgicas, enquanto outras foram descritas como sendo indutoras de reações fototóxicas. 136

  

Tabela 11 Achados distintivos de dermatite de contato fototóxica versus fotoalérgica 134–137

Achado

Dermatite de contato fototóxica

Dermatite de contato fotoalérgica

Incidência

Alta

Baixa

Padrões de exposição química típicos 

Recreacional ou ocupacional, tópica ou por aerossol, exposição a produtos relacionados com alcatrão de carvão ou derivados de vegetais; exposição sistêmica a fármacos

Exposição tópica a bloqueadores solares, perfumes, agentes antibacterianos e outros fármacos (especialmente fenotiazinas e  cetoprofeno)

Possível reação à primeira exposição química 

Sim

Não

Período de incubação requerido após a primeira exposição 

Não

Sim

Início da reação após a exposição

Minutos a dias

Em geral, 24-48 horas (6-72 horas)

Duração da reação

Até 1 semana

Até 3 semanas

Doses de composto químico e radiação para induzir reação de fotossensibilidade 

Alta

Baixa

Ligação covalente do agente químico com a proteína transportadora 

Não

Sim

Reatividade cruzada com outros agentes 

Rara

Comum

Manifestação clínica típica

Eritema doloroso e ardente, edema, vesículas, bolhas em casos graves, cura com hiperpigmentação e  descamação

Eczema pruriginoso

Distribuição da reação

Pele exposta

Pele exposta; pode alastrar para a pele não exposta 

Histologia

Necrose de queratinócitos,  degeneração epidérmica, infiltração dérmica escassa de células inflamatórias (linfócitos, macrófagos, neutrófilos) 

Espongiose epidérmica, infiltrados linfo-histiocíticos dérmicos perivasculares densos 

Patofisiologia

Dano tecidual direto

Hipersensibilidade celular tardia de tipo 4 

Diagnóstico

História clínica e exame físico

História clínica, exame físico e teste de fotocontato

Possível desenvolvimento de reação persistente à luz/dermatite actínica crônica

Extremamente rara

Sim

 

Fotoalergia

A fotoalergia é análoga à DCA e consiste em uma reação imunológica em que a exposição do composto fotossensibilizador à luz UV atua na formação de um antígeno completo. Uma erupção tardia, geralmente eczematosas e pruriginosa, aparece em áreas do corpo expostas à luz solar, em geral a face e o dorso das mãos, tipicamente com preservação das áreas submental e retroauricular [ver Figura 11]. As áreas sombreadas e as áreas cobertas permanecem relativamente limpas, mas às vezes são envolvidas. O exame histológico da pele envolvida geralmente mostra espongiose epidérmica e infiltrados linfo-histiocíticos dérmicos perivasculares densos. 134–136 A maioria dos casos é causada por fotoalérgenos tópicos [ver Tabela 10], sendo que alérgenos de fotocontato mais comuns são os bloqueadores solares, que atuam absorvendo a luz UV. PABA e seus derivados (p. ex.: padimato O, um éster de PABA) costumavam ser os fotossensibilizadores mais comuns presentes nos bloqueadores solares. Entretanto, têm sido cada vez mais substituídos por outros agentes químicos, de modo que a benzofenona-3 (oxibenzona) se tornou o fotoalérgeno mais comum. 104,135 As benzofenonas são encontradas não só nos bloqueadores solares como também em muitos produtos de cuidado pessoal e produtos industrializados (p. ex., xampus, balms labiais, hidratantes).

 

 

 

Figura 11 - A dermatite de fotocontato tipicamente envolve as áreas expostas à luz solar. 

 

Do mesmo modo, as medicações tópicas e sistêmicas, incluindo os AINEs (cetoprofeno,   ácido tiaprofênico), o fármaco redutor de colesterol fenofibrato, e o fármaco antiarrítmico amiodarona, contêm um núcleo de benzofenona e podem apresentar reação cruzada com bloqueadores solares contendo benzofenona.136 Outros compostos químicos presentes em bloqueadores solares, como os dibenzoilmetanos (p. ex., avobenzona, também conhecida como butil-metoxi-dibenzoilmetano) e os cinamatos, também foram descritos como causadores de dermatite de contato fotoalérgica.104,133 Um amplo estudo multicentros conduzido na Europa constatou que a dermatite de contato fotoalérgica era mais frequentemente causada por AINEs tópicos, incluindo cetoprofeno e etofenamato, além de absorventes orgânicos de UV, como octocrileno, benzofenona-3 e butil-metoxi-dibenzoilmetano.138

A dermatite de contato fotoalérgica é reproduzida e diagnosticada pelo teste de fotocontato, um procedimento em a luz UV (geralmente UVA) é combinada ao teste de contato. Esta forma de teste é particularmente útil para diferenciar entre as erupções causadas pela luz polimórfica e a dermatite de contato fotoalérgica. O teste de fotocontato não é indicado para erupções farmacológicas fototóxicas, porque uma resposta positiva seria esperada na maioria dos pacientes e poderia ser grave. 135 Em alguns indivíduos, as reações fotoalérgicas podem persistir como DCA, mesmo com a remoção do fármaco, a qual pode ser difícil de tratar (ver adiante). Os pacientes com dermatite de contato fotoalérgica frequentemente têm alergia de contato e também devem ser submetidos ao teste de contato. 

 

Tratamento de Fototoxicidade e Fotoalergia

A eliminação da exposição ao fotoalérgeno ou ao agente fototóxico é efetiva para a maioria dos pacientes, com exceção de alguns com DCA. Os bloqueadores ou protetores solares com amplo espectro de fator de proteção alto, em especial aqueles contendo titânio micronizado, aliados a roupas de proteção contra a luz solar podem ser úteis. Para aliviar os sintomas, podem ser usados géis ou cremes suavizantes; curativos frios e úmidos; agentes antipruriginosos sistêmicos; e corticosteroides tópicos. 137 Os corticosteroides tópicos são úteis para pacientes levemente afetados, contudo os casos graves de DCA podem requerer azatioprina com ou sem corticosteroides sistêmicos. A terapia com PUVA e ciclosporina também tem sido usada em alguns casos graves. 51 Os cremes antibacterianos devem ser aplicados em bolhas rompidas na pele, para prevenir infecção. Pacientes com fototoxicidade crônica precisam passar por checagens regulares da pele, devido ao risco aumentado de desenvolvimento de câncer de pele.

 

Alergia ao látex

A alergia ao látex se refere à hipersensibilidade imediata de tipo 1, mediada por IgE, em resposta a uma ou mais proteínas encontradas no látex de borracha bruto ou látex de borracha natural (LBN) não curado, embora as proteínas do LBN também possam causar dermatite de contato irritante e alérgica (hipersensibilidade celular tardia de tipo 4). O paradigma da urticária de contato imunológica é a alergia ao látex.

 

Tendências Recentes e Populações de Risco

 O LBN é composto por substâncias derivadas de plantas, incluindo a seiva leitosa da seringueira, Hevea brasiliensis. Embora o LBN seja usado em luvas cirúrgicas e dispositivos médicos por muitos anos, a alergia ao látex só emergiu como problema de saúde ocupacional e médico significativo após a introdução das medidas preventivas gerais contra as infecções por HIV e hepatite, no início da década de 1980.139 Isto foi atribuível, em parte, aos atalhos tomados na manufatura das luvas contendo talco em pó, altamente alergênicas, para atender à demanda aumentada.140  Esta epidemia de reações alérgicas atingiu o pico no final da década de 1980 até o metade da década de 1990, tendo sido especialmente prevalente entre os profissionais da área médica (p. ex.: médicos, dentistas, funcionários de sala cirúrgica, assistentes de dentista, funcionários de laboratório, funcionários de manutenção de hospitais e funcionários de ambulâncias).141,142 Em 1998, o US Food and Drug Administration determinou que os aparelhos médicos contendo LBN fosse rotulados com alertas.139,143

A sensibilização e a alergia ao látex em profissionais da assistência médica diminuíram significativamente ao longo da última década, graças ao uso de luvas de látex com baixa composição proteica e isentas de talco ou luvas sintéticas isentas de látex, bem como à rotulagem mais rigorosa dos produtos. 141 Alguns centros médicos, como o Johns Hopkins e a Cleveland Clinic, recentemente mudaram completamente para o uso de luvas sintéticas nas salas cirúrgicas.144 Uma metanálise, realizada para determinar a prevalência da alergia ao látex, restringiu sua análise aos estudos conduzidos até 2003 e excluiu aqueles que usaram luvas isentas de talco e/ou luvas com baixa concentração de alérgeno.145 Os resultados mostraram que 4,32% dos profissionais da assistência médica tinham alergia clínica ao látex, 6,9-7,8%  estavam sensibilizados ao látex (determinado pela positividade nos testes de puntura cutâneos com látex).145 Entre os anestesiologistas e enfermeiros anestesistas, a prevalência da sensibilização é 12,5-15,8%.146 A sensibilização entre os trabalhadores da indústria da borracha é de cerca de 3,7-8%.146 Em contraste, na população geral, a prevalência da alergia clínica ao látex foi determinada em 1,37% e a prevalência da sensibilização ao látex (positividade no teste de puntura cutâneo) foi determinada como sendo de 2,1-3,7%.145

A alergia ao látex continua sendo problemática para populações de alto risco, com exceção dos trabalhadores sadios da assistência médica. Entre as crianças com espinha bífida, por exemplo, a prevalência da sensibilização ao látex é de 60% nos EUA, devido à repetida exposição da mucosa às proteínas do LBN durante a execução de procedimentos médicos desde os primeiros anos de vida, bem como à predisposição à atopia.10,140

Outra tendência tem sido a mudança da alergia ao látex em profissionais da assistência médica para outras ocupações não relacionadas à saúde e para a população geral. 140,142 Com a diminuição da alergia ao látex entre os profissionais da área da saúde, indivíduos que exercem outras ocupações, como aqueles que trabalham em restaurantes e nos correios, pessoal da segurança de aeroportos, policia, trabalhadores de estufas, trabalhadores da construção, pintores, cabeleireiros, pessoal da limpeza, jardineiros e donas de casa, estão apresentando incidências proporcionalmente maiores de alergia ao látex, devido ao contato frequente e uso de luvas de látex contendo talco vendidas nos balcões. 140,142,147

 

Fatores de risco e etiologia

Os fatores de risco predisponentes são o eczema de mão, rinite alérgica, conjuntivite alérgica ou asma em indivíduos que usam luvas de LBN com frequência; exposição mucosa ao LBN; múltiplos procedimentos cirúrgicos; história de cirurgia antes de 1 ano de idade; anormalidade urogenital congênita; espinha bífida; lesão medular espinal; ou malformação intestinal.141,142,148,149 O risco de sensibilização ao LBN tende a diminuir com o avanço da idade.142

A maioria dos casos de alergia ao látex envolve reações ao uso de luvas de LBN ou ao exame realizado por alguém usando luvas de LBN. Reações produzidas por outros dispositivos de LBN médicos e não médicos têm sido relatadas e incluem balões, tiras de borracha, preservativos, diafragmas, vibradores, barreiras dentárias, equipamento de anestesia, cateteres e brinquedos para animais ou crianças. 

A via de exposição às proteínas do LBN inclui o contato direto com a pele intacta ou inflamada, bem como a exposição de mucosas, como ocorre na inalação do talco oriundo das luvas de LBN, especialmente em estabelecimentos médicos e salas cirúrgicas.150 Há risco aumentado de sensibilização por contato direto com membranas mucosas, devido ao epitélio fino e vascularidade aumentada destas superfícies.149 A maioria das reações ao LBN de tipo imediato resultam da exposição a produtos banhados em LBN (p.ex.: luvas, preservativos, balões e torniquetes). Os produtos de borracha moldados a seco (p. ex., seringas, êmbolos, tampas de frascos e bicos de mamadeira) contêm menores níveis de proteínas residuais ou proteínas que são mais difíceis de extrair, em comparação aos produtos banhados em LBN. Entretanto, nos EUA e na Europa, muitas sociedades de profissionais de cirurgia e anestesia instituíram recomendações para limitar o contato com estes itens durante a execução de procedimentos cirúrgicos. Uma destas recomendações foi a remoção de tampas de borracha de frascos farmacêuticos antes da retirada médica, em pacientes com risco de alergia ao látex. 139    

Embora mais de 250 proteínas diferentes tenham sido isoladas do LBN, apenas 11 são consideradas alérgenos em potencial, e menos de ¼ reagem com anticorpos IgE.142,149 O International Union of Immunological Societies Allergen Nomenclature Committee listou 13 alérgenos de Hevea brasiliensis (Hev b1 a Hev b13).140 Foi demonstrado que diferentes grupos de risco apresentam sensibilização a alérgenos de látex exclusivos: enquanto as crianças com espinha bífida são sensibilizadas principalmente a Hev b1, 3 e 7, os profissionais de saúde mostram sensibilização primariamente a Hev b2, 5, 6.01 e 13.151 Um grupo propôs e demonstrou que este padrão de sensibilização diferencial pode ser atribuível a variações nos níveis de alérgeno existentes entre as superfícies interna e externa das luvas.151 A análise destas superfícies revelou que, independentemente de as luvas usadas serem cirúrgicas, de exame, com talco ou sem talco, os níveis Hev b1 e 3 foram significativamente mais altos na superfície externa, enquanto os níveis de Hev b5 e  6.02 foram mais altos na superfície interna.151 Isto tem implicações importantes para o futuro do tratamento da alergia ao látex, uma vez que diferentes grupos de risco poderiam receber imunoterapia especificamente dirigida contra os alérgenos aos quais comumente são sensibilizados.

A síndrome do látex-fruta ocorre quando a alergia ao LBN está associada a reações alérgicas a frutas (especialmente banana, kiwi e abacate), castanhas e diversos itens alimentícios adicionais.142 Esta reação alérgica resulta de reatividade cruzada entre proteínas presentes no LBN e aquelas encontradas nos alimentos, sobretudo em frutas e nozes. Tais proteínas incluem enzimas como a papaína, glucanases, profilina, lisozimas, chitinases e heveina.152 A urticária de contato também pode se desenvolver em indivíduos com alergia ao leite de vaca, por causa da caseína que às vezes é adicionada como estabilizante na manufatura de luvas de látex.153 Além dos alimentos, os pacientes alérgicos ao látex podem ser alérgicos ao pólen (p. ex., tasneira, artemísia, grama), devido às proteínas de reação cruzada (profilina) e,   possivelmente, aos grupos carboidrato de reatividade cruzada.152 Estes pacientes também podem ser alérgicos ao mofo, porque está comprovado que as proteínas presentes no mofo têm homologia de sequência com alérgenos do látex.152 Em adição, foi demonstrado que o tabaco contém um alérgeno ligador de IgE conhecido como proteína de defesa pró-heveina-símile, que pode apresentar reação cruzada com o látex.154 Os sintomas variam do prurido oral, urticária e angioedema à asma, perturbação gastrintestinal e anafilaxia. A reatividade cruzada com o LBN pode ser um fator relevante em outras erupções cutâneas. Um relato sugere que o uso das tatuagens de hena preta comerciais pode causar hipersensibilidade ao LBN.155

 

Diagnóstico

Os sinais clínicos de alergia ao LBN incluem prurido/ardência/ferroada local, urticária de contato [ver Figura 12], urticária generalizada, rinite alérgica, conjuntivite alérgica, angioedema, asma e anafilaxia.142 O risco de anafilaxia é especialmente alto com as exposições mucosa e parenteral aos alérgenos do LBN.142

O diagnóstico alergia ao LBN é fortemente sugerido por uma história de angioedema de lábios subsequente ao ato de encher bexigas com a boca, bem como por uma história de prurido, ardência, urticária ou anafilaxia ao usar luvas; ao se submeter a procedimentos cirúrgicos, médicos e dentais; ou após a exposição a preservativos ou outros dispositivos de LBN. O diagnóstico é confirmado por um resultado positivo no teste de vestir (também conhecido como teste de uso) com luvas de LBN; por um resultado positivo válido no teste de puntura intracutâneo com LBN; ou por um resultado positivo no teste radioalergossorbente sérico (RAST) com LBN.147 Atualmente, existem vários RASTs séricos aprovados pelo FDA. Embora os testes sorológicos sejam mais caros e propensos a atrasos, além de menos sensíveis e acessíveis, apresentam perfis de segurança melhores do que o teste de puntura cutânea e teste de uso. 142 O teste de puntura cutâneo é o padrão ouro no diagnóstico de alergia ao látex, dada a sua alta sensibilidade com o uso de um painel de extratos de látex. 142 Entretanto, atualmente não há nenhuma preparação de látex padronizada, aprovada pelo FDA e comercialmente disponível. 142 São usados extratos de látex produzidos por imersão das luvas de látex ricas em alérgeno em salina fisiológica, à temperatura ambiente.152 O teste de uso consiste em um teste de provocação validado usando luvas de vinil (sem látex) como controle.142 Reações alérgicas fortes têm ocorrido nos testes de puntura cutâneos e testes de uso. Oxigênio, adrenalina e equipamento de reanimação (látex-seguro) isento de LBN devem estar disponíveis durante a execução destes procedimentos. 142

 

Tratamento e diminuição do risco

A hipossensibilização ao LBN é inviável e isto torna a evitação e substituição do LBN imperativas. Como muitos pacientes com alergia ao LBN têm eczema na mão, manifestam sintomas alérgicos imediatos ou ambos, os aspectos mais importantes para os médicos são o diagnóstico correto, o tratamento apropriado e o aconselhamento. 

As medidas preventivas têm diminuído significativamente a prevalência das reações ao LBN relatadas. 142 A diminuição do risco e o controle da alergia ao LBN incluem a evitação do látex no cenário da assistência médica, por profissionais e pacientes. As luvas sintéticas sem LBN (p. ex., vinil, poli-isopreno sintético, neopreno, nitrila, polímeros de bloqueio, poliuretano) devem ser disponibilizadas para substituição das luvas de látex. As luvas de LBN e algumas luvas sintéticas contêm aceleradores químicos, como tiuram e carbamatos, que podem causar DCA. Os indivíduos podem adicionalmente recorrer ao uso das luvas de LBN com baixa concentração de alérgeno, que são isentas de talco, uma vez que o amido de milho em pó tende a se ligar às proteínas do LBN durante a transpiração e aumentar o potencial de sensibilização, além de aerossolizar as proteínas do LBN durante o uso e remoção das luvas, levando à exposição inalatória aumentada ao LBN.156 Foi determinado que as luvas cirúrgicas estéreis têm menor conteúdo de alérgenos de látex do que as luvas de exame não estéreis.142 Após a remoção das luvas de látex, as mãos devem ser lavadas com sabão suave e completamente secas. Loções e cremes à base de óleo para as mãos não devem ser aplicados antes da colocação das luvas, porque podem induzir sua deterioração e aumentar a transferência de proteínas de LBN para a pele.142 A comorbidade do eczema de mão deve ser tratada para minimizar o risco de sensibilização ao látex. Em muitos casos, as luvas sintéticas ou luvas de LBN com baixa concentração de alérgeno devem ser usadas pelos profissionais para minimizar os sintomas e diminuir a deflagração em indivíduos alérgicos ao LBN. O conteúdo de alérgenos das luvas de LBN deve ser levantado junto aos fabricantes e fornecedores. Listas de níveis de alérgeno em luvas também têm sido publicadas. Pacientes e clínicos podem consultar bancos de dados disponíveis online (p. ex., http://www.latexdrugs.com, que trás informação útil sobre o conteúdo de látex em produtos farmacêuticos).     

Pacientes com alergia ao LBN devem usar pulseiras de alerta médico que os identifiquem como sensíveis ao LBN, e também devem informar aos profissionais de assistência médica e aos seus patrões sobre sua condição de sensibilidade. Estes pacientes devem receber listas de opções de substituição de luvas, com exceção dos dispositivos sem LBN, frutas potencialmente alergênicas, protocolos de anestesia seguros para látex, fontes ocultas de exposição ao LBN (p. ex.:  brinquedos para crianças e animais) e copos de profilaxia dental. Algumas destas informações são disponibilizadas em fontes públicas, agências do governo e grupos de apoio de alergia ao látex que publicam informativos e outras informações relevantes. Algumas fontes têm sites na Internet [ver Barra lateral Fontes sobre dermatite de contato na Internet].

 

Lauren Y. Cao, MD, MS, e Savina Aneja, BA, não mantêm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.  James S. Taylor, MD, atua como membro/diretor do North American Contact Dermatitis Group e não recebe nenhum tipo de compensação por seu envolvimento nesta organização. 

 

     Agradecimentos

 

Produtos de pesquisa: os compostos químicos usados em teste de contato, com exceção daqueles usados no teste T.R.U.E., não são aprovados pelo FDA. No diagnóstico da alergia ao látex de tipo 1, embora existam vários RASTs sorológicos liberados pelo FDA, atualmente não há nenhuma preparação de alérgeno de látex aprovada pelo FDA para uso no teste de puntura cutâneo e em materiais do teste de uso não aprovados pelo FDA. Produtos aprovados pelo FDA, usos não especificados: tacrolimo e pimecrolimo de uso tópico no tratamento da dermatite de contato. Ciclosporina oral para uso no tratamento da dermatite de contato grave e resistente. PUVA, UVB e UVA-1 no tratamento da dermatite de contato alérgica e irritante refratária. Azatioprina para uso no tratamento da dermatite actínica crônica. PUVA e ciclosporina para uso no tratamento de reações fotoalérgicas e fototóxicas graves.

Figura 7 – James R. Nethercott, MD (in memorian), Department of Dermatology, University of Maryland, Baltimore, EUA.

Figura 11 – Kristina Turjanmaa, MD, e Arto Lahti, MD; Tampere e Oulu, Finlândia.

 

 

Referências

1.  Rietschel  RR, Adams RM, Daily  AD, et al. Guidelines of care  for  contact   dermatitis. J Am  Acad  Dermatol 1995; 32:109.

2.  Astner  S, Gonzalez S, Gonzalez E. Noninvasive evaluation of allergic  and  irritant contact  dermatitis by in vivo reflectance confocal  microscopy. Dermatitis 2006; 17:182.

3.  Schappert SM. National Ambulatory Medical Care Survey: 1994 summary. Adv  Data  1996;273:1.

4.  Soni BP, Sherertz EF. Evaluation of previously patch-tested patients referred to a contact dermatitis clinic. Am J Contact Dermat 1997; 8:10.

5.  Cohen  DE, Jacob SE. Allergic  contact  dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New  York: McGraw-Hill; 2008. p. 135.

6.  Jack   AR,   Spence   AA,   Nichols    BJ,  et   al.   Cutaneous conditions leading to dermatology consultations in the emergency department. West J Emerg  Med  2011;12:551–5.

7.  Marrone R, Vignally  P, Rosso  A, et  al. Epidemiology  of skin  disorders in Ethiopian children and  adolescents: an analysis of records from the Italian  Dermatological Centre, Mekelle,  Tigray,  Ethiopia, 2005 to 2009. Pediatr Dermatol. DOI: 10.1111/j.1525-1470.2011.01698.x.  [Epub  ahead of print]

8.  Simonsen AB, Deleuran M, Johansen JD, Sommerlund M. Contact allergy  and  allergic  contact  dermatitis in children —a  review   of  current data.   Contact Dermatitis 2011;65: 254–65. DOI: 10.1111/j.1600-0536.2011.01963.x.  [Epub  2011 Aug  18]

9.  De   Groot   AC.   Patch   testing:   test   concentrations and vehicles  for 4350 chemicals.  3rd ed. Wapserveen (the Netherlands): Acdegroot Publishing; 2008.

10. Belsito DV. Occupational contact  dermatitis: etiology, prevalence,  and   resultant impairment/disability.  J  Am Acad  Dermatol 2005;53:303.

11.  Slodownik D, Lee A, Nixon  R. Irritant contact  dermatitis: a review.  Australas J Dermatol 2008;49:1.

12. Wigger-Alberti W, Elsner  P. Contact dermatitis due  to irritation. In:  Kanerva L,  Elsner  P,  Wahlberg JE, et  al, editors. Handbook of occupational dermatology. Berlin: Springer-Verlag; 2000. p. 99.

13. Iliev D, Elsner  P. Clinical  irritant contact  dermatitis syndromes. Immunol Allergy  Clin North Am 1997;17:365.

14.  Dickel H, Kuss O, Schmidt  A, et al. Importance of irritant dermatitis in  occupational skin  disease. Am  J Clin Dermatol 2002;3:283.

15.  Schwanitz HJ, Uter W. Interdigital dermatitis: sentinel skin damage in hairdressers. Br J Dermatol 2000;142:1011.

16. Fyhrquist-Vanni N,  Alenius H,  Lauerma A. Contact dermatitis. Dermatol Clin 2007;25:613.

17.  Nguyen SH,  Dang  TP,  MacPherson C, et  al.  Prevalence of patch  test results from 1970 to 2002 in a multi-centre population  in  North  America  (NACDG).   Contact Dermatitis 2008;58:101.

18.  Warshaw EM, Belsito DV, DeLeo VA, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 2003–2004 study period. Dermatitis 2008;19:129.

19.  Rietschel   RL,  Fowler   JF, Warshaw EM,  et  al.  Detection of  nickel   sensitivity  has   increased  in  North  American patch-test patients. Dermatitis 2008;19:16.

20.  Nielsen NH,  Linneberg A,  Menne  T, et  al.  Incidence  of allergic   contact   sensitization  in  Danish adults  between 1990 and  1998; the Copenhagen Allergy  Study,  Denmark. Br J Dermatol 2002;147:487.

21.  Menne   T. Prevention of  nickel  allergy   by  regulation  of specific exposures. Ann  Clin Lab Sci 1996;26:133.

22.  Sprigle   AM,  Marks   JG  Jr,  Anderson BE. Prevention  of nickel release  with  barrier coatings. Dermatitis 2008;19:28.

23.  Schnuch A, Uter W. Decrease  in nickel allergy  in Germany and  regulatory interventions. Contact Dermatitis 2003;49: 107.

24.  ESSCA Writing Group. The European Surveillance System of Contact Allergies  (ESSCA): results of patch  testing  the standard series, 2004. J Eur Acad Dermatol Venereol  2008;22:174.

25.  Schnuch A, Lessmann H, Geier  J, et al. Contact allergy  to fragrances: frequency of sensitization from 1996–2002. Results  of the IVDK. Contact Dermatitis 2004;50:65.

26.  Johansen JD. Fragrance contact  allergy:  a clinical  review. Am J Clin Dermatol 2003;4:789.

27. Uter  W, Lessmann H, Geier J, et al. Contact allergy  to hairdressing allergens in female hairdressers and  clients— current data  from  the IVDK, 2003–2006. J Dtsch  Dermatol Ges 2007;5:993.

28. Kezic S. Genetic  susceptibility to occupational contact dermatitis. Int J Immunopathol Pharmacol 2011;24(1 Suppl): 73S–8S.

29.  Schnuch A, Westphal G, Mössner R, et al. Genetic  factors in contact  allergy—review and  future goals. Contact Dermatitis  2011; 64:2–23.  DOI:   10.1111/j.1600-0536.2010. 01800.x.

30. Vollmer  J, Weltzien HU, Dormoy A, et al. Functional expression and  analysis of a human HLA-DQ  restricted, nickel-reactive T cell receptor in mouse hybridoma  cells. J Invest  Dermatol 1999;113:175.

31.  Belsito DV. Allergic  contact  dermatitis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, editors. Fitzpatrick’s dermatology in  general  medicine.  6th  ed.  New   York:  McGraw-Hill;2003. p. 1447.

32.  Condie MW, Adams RM. Influence of oral prednisone on patch  test  reaction to Rhus  antigen. Arch  Dermatol 1973;107:540.

33.  Wulfhorst B. Skin hardening in occupational dermatology. In: Kanerva L, Elsner  P, Wahlberg J, et al, editors. Hand- book  of occupational dermatology. New  York: Springer- Verlag; 2000. p. 115.

34.  Robinson MK, Gerberick GF, Ryan  CA, et al. The impor- tance of exposure estimation in the assessment of skin sensitization risk. Contact Dermatitis 2000;42:251.

35.  Thyssen    JP,  Johansen  JD,  Menne    T.  Contact  allergy epidemics and  their  controls. Contact Dermatitis 2007;56: 185.

36.  Rietschel  RL, Fowler  JF. Fisher’s contact  dermatitis. 5th ed. Baltimore:  Williams  & Wilkins;  2000

37. Thyssen  JP, Linneberg A, Engkilde K, et al. Contact sensitization to common haptens is associated with  atopic dermatitis: new  insight. Br J Dermatol 2012 Jan 27. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2012.10852.x.

38.  Gaspari AA. The role of keratinocytes in the pathophysiology  of  contact  dermatitis. Immunol Allergy   Clin  North Am 1997;17:377.

39.  Corsini  E, Galli CL. Cytokines and  irritant contact  dermatitis. Toxicol Lett 1998;102:277.

40.  Krob  HA,   Fleischer    AB   Jr,   D’Agostino  R   Jr,   et   al. Prevalence and  relevance of contact  dermatitis allergens: a meta-analysis of 15 years  of published T.R.U.E. test  data. J Am Acad  Dermatol 2004;51:349.

41.  Taylor   JS.  Recognizing  allergic   contact   dermatitis.  In: Guin  JD, editor. Practical  contact  dermatitis. New  York: McGraw-Hill; 1995. p. 31.

42. Pratt MD, Belsito DV, DeLeo VA, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 2001–2002 study period. Dermatitis 2004;15:176.

43.  Belsito  DV.  The  diagnostic evaluation, treatment, and prevention of allergic  contact  dermatitis in the new millennium. J Allergy  Clin Immunol 2000;105:409.

44. Wiedemeyer K, Enk A, Jappe  U. Erythema multiforme following allergic  contact  dermatitis: case report and literature review.  Acta Derm  Venereol  2007;87:559.

45.  Lachapelle  JM.   The   spectrum  of   diseases  for   which patch  testing  is recommended—patients who  should be investigated. In: Lachapelle JM, Maibach HI, editors. Patch testing  and  prick  testing—a practical guide.  1st ed. Berlin: Springer-Verlag; 2003. p. 7.

46.  Scheman  A, Jacob S, Zirwas M, et al. Contact allergy: alter- natives for  the  2007 North American Contact Dermatitis Group (NACDG)  standard screening tray.  Dis Mon  2008; 54:7.

47.  Templet JT, Hall S, Belsito DV. Etiology  of hand dermatitis among patients referred for patch  testing.  Dermatitis 2004;15:25.

48.  Vestey  JP, Gawkrodger DJ, Wong  WK, et al. An  analysis of 501 consecutive contact  clinic consultations. Contact Dermatitis 1986;15:119.

49. Warshaw EM, Ahmed RL, Belsito DV, et al. Contact dermatitis of the hands: cross-sectional analyses of North American Contact Dermatitis Group data,  1994–2004. J Am Acad  Dermatol 2007;57:301.

50.  Warshaw EM, Schram SE, Belsito DV, et al. Shoe allergens: retrospective  analysis  of  cross-sectional  data   from   the North American Contact Dermatitis Group, 2001–2004. Dermatitis 2007; 18:191.

51.  Beck MH,  Wilkinson SM. Contact dermatitis: allergic.  In: Burns  T, Griffiths  CE, Kinghorn BP, et al, editors. Rook’s textbook of dermatology. 7th ed.  London: Blackwell Science; 2004. p. 20.

52.  Wildemore JK, Junkins-Hopkins JM, James  WD.  Evaluation of the histologic characteristics of patch  test confirmed allergic     contact     dermatitis.   J   Am    Acad    Dermatol 2003; 49:243.

53.  Vestergaard L, Clemmensen OJ, Sorensen FB, et al. Histological distinction between early allergic and  irritant patch test reactions: follicular  spongiosis may be characteristic of early  allergic  contact  dermatitis. Contact Dermatitis 1999;

41:207.

54. Fischer LA, Voelund A, Andersen KE, et al. The dose- response relationship between the  patch  test  and  ROAT and  the potential use for regulatory purposes. Contact Dermatitis 2009;61: 201–8.

55.  Patel  D,  Belsito  DV.  The  detection of  clinically  relevant contact allergens with a standard screening tray of 28 allergens.  Contact Dermatitis 2012;66:154–8. DOI: 10.1111/ j.1600-0536.2011.02022.x.

56.  Saripalli  YV, Achen  F, Belsito DV. The detection of clinically relevant contact  allergens using  a standard screening tray  of twenty-three allergens. J Am Acad  Dermatol 2003; 49:65.

57.  Rietschel  RL. Experience with  supplemental allergens in the diagnosis of contact  dermatitis. Cutis  2000; 65:27.

58.  D’Erme AM, Bassi A, Lotti T, Gola M. Dimethyl fumarate contact  dermatitis of the foot: an increasingly widespread disease. Int J Dermatol 2012; 51:42–5. DOI: 10.1111/j.1365-4632.2011.04916.x. [Epub  2011 Sep 14]

59.  Bourke  JF, Batta  K, Prais  L, et al. The  reproducibility  of patch  tests. Br J Dermatol 1999;140:102.

60.  Nethercott JR, Holness DL. Validity  of patch  test screening trays  in the evaluation of patients with  allergic  contact dermatitis. J Am Acad  Dermatol 1989;21:568.

61.  Ale SI, Maibach HI. Reproducibility of patch  test results:  a concurrent right-versus-left study using TRUE Test. Contact Dermatitis 2004; 50:304.

62.  Warshaw EM, Nelsen DD,  Sasseville  D, et  al.  Positivity ratio and  reaction index:  patch-test quality-control metrics applied to the North American Contact Dermatitis Group database. Dermatitis 2010; 21:91–7.

63. Diepgen TL, Coenraads PJ. Sensitivity, specificity  and positive predictive value  of patch  testing:  the  more  you test, the more  you get? Contact Dermatitis 2000; 42:315.

64.  Basketter DA, Griffiths  HA,  Wang  XM, et al. Individual, ethnic,  and  seasonal variation in irritant susceptibility of skin:  the  implications for  a predictive human patch  test. Contact Dermatitis 1996; 35:208.

65.  Kind  F, Scherer  K, Bircher  AJ. Contact dermatitis to para- phenylenediamine  in   hair   dye   following  sensitization to black henna tattoos—an ongoing problem. J Dtsch Dermatol Ges 2012. DOI: 10.1111/j.1610-0387.2011.07882.x. [Epub  ahead of print]

66. El-Azhary RA, Yiannias  JA. A new patient education approach in contact  allergic  dermatitis: the Contact Allergen Replacement Database (CARD). Int J Dermatol 2004;43: 278.

67.  Zappi E, Brancaccio  RR. Allergic  contact  dermatitis from mupirocin ointment. J Acad  Dermatol 1977;36:266.

68.  Oliphant T,  Mitra   A,  Wilkinson  M.  Contact  allergy   to sodium sulfite  and  its  relationship to sodium metabisulfite. Contact Dermatitis 2012;66:128–30. DOI: 10.1111/ j.1600-0536.2011.02029.x.

69.  Bourke  J, Coulson I, English  J. Guidelines for the management  of contact  dermatitis: an update. Br J Dermatol 2009; 160:946–54.

70.  Wigger-Alberti  W,   Elsner   P.   Preventive  measures  in contact  dermatitis. Clin Dermatol 1997; 15:661.

71.  Marks  JG Jr, Fowler  JF Jr, Sherertz EF, et al. Prevention of poison ivy  and  poison oak  allergic  contact  dermatitis by quaternium-18 bentonite. J Am  Acad  Dermatol 1995;33:212.

72. Wöhrl  S, Kriechbaumer N, Hemmer W, et al. A cream containing the chelator DTPA (diethylenetriaminepenta- acetic acid) can prevent contact allergic reactions to metals. Contact Dermatitis 2001; 44:224–8.

73.  Jungbauer FH, van  der  Harst JJ, Groothoff JW, et al. Skin protection in nursing work:  promoting the  use  of gloves and  hand alcohol.  Contact Dermatitis 2004; 51:135.

74.  Warshaw EM, Lee G, Storrs  FJ. Hand dermatitis: a review of clinical features, therapeutic options, and  long-term outcomes. Am J Contact Dermat 2003; 14:119.

75.  Elsner P, Wiggerti-Alberti W, Pantini G. Perfluoropolyethers in the  prevention of irritant contact  dermatitis. Dermato- logy 1998; 197:141.

76. Belsito D, Wilson  DC, Warshaw E, et al. A prospective randomized clinical trial of 0.1% tacrolimus ointment in a model  of chronic  allergic  contact  dermatitis. J Am  Acad Dermatol 2006;55:40–6.

77.  Saripalli  YV, Gadzia JE, Belsito DV. Tacrolimus ointment 0.1% in  the  treatment of  nickel-induced allergic  contact dermatitis. J Am Acad  Dermatol 2003;49:477–82.

78.  Belsito DV, Fowler  JF Jr, Marks  JG Jr, et al. Pimecrolimus cream  1%: a potential new treatment for chronic  hand dermatitis. Cutis  2004; 73:31.

79.  Thaci D, Salgo R. Malignancy concerns of topical  calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28:52–6.

80. Granlund H, Erkko  P, Eriksson E, et al. Comparison of cyclosporine and topical  betamethasone-17,21-dipropionate in the treatment of severe chronic hand eczema. Acta Derm Venereol  1996; 76:371.

81.  Taylor  JS. Occupational dermatoses. In: Rakel  RE, editor. Conn’s  current therapy. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 823.

82.  Hindson C, Downey A, Sinclair  S, et  al.  PUVA  therapy of chronic  actinic dermatitis: a 5-year follow-up. Br J Dermatol 1990; 123:273.

83.  Bajaj AK, Saraswat A. Systemic  contact  dermatitis. Indian J Dermatol Venereol  Leprol  2006;72:99.

84.  Jensen CS, Menne  T, Johansen JD. Systemic contact dermatitis after oral exposure to nickel: a review  with  a modified meta-analysis. Contact Dermatitis 2006; 54:79.

85.  de Medeiros LM, Fransway AF, Taylor  JS, et al. Complementary and  alternative remedies: an additional source  of potential  systemic  nickel   exposure.  Contact  Dermatitis 2008; 58:97.

86. Hausermann P, Harr  T, Bircher AJ. Baboon  syndrome resulting from  systemic drugs: is there  strife  between SDRIFE and  allergy  contact  dermatitis syndrome? Contact Dermatitis 2004; 51:297.

87.  Herro EM,  Jacob  SE. Systemic   contact   dermatitis—kids and  ketchup. Pediatr Dermatol 2012. DOI: 10.1111/j.1525-1470.2011.01702.x. [Epub  ahead of print]

88.  Veien  NK.  Ingested food  in  systemic contact  dermatitis. Clin Dermatol 1997; 15:547.

89.  Menne   T,  Veien  N,  Sjolin  K-E,  et  al.  Systemic   contact dermatitis. Am J Contact Dermatitis 1994; 5:1.

90. Maibach HI. Oral substitution in patients sensitized by transdermal clonidine treatment. Contact Dermatitis 1987; 16:1.

91. Warshaw EM, Schram  SE, Belsito DV, et al. Patch-test reactions to topical  anesthetics: retrospective analysis of cross-sectional data,  2001 to 2004. Dermatitis 2008; 19:81.

92.  Taylor JS, Praditsuwan P, Handel D, et al. Allergic  contact dermatitis from doxepin cream: a one-year patch  test clinic experience. Arch  Dermatol 1996;132:515.

93. Bonnel RA, La Grenade L, Karwoski CB, et al. Allergic contact  dermatitis from  topical  doxepin: Food  and  Drug Administration’s  postmarketing  surveillance experience. J Am Acad  Dermatol 2003;48:294.

94.  Keegel T, Saunders H, Milne R, et al. Topical corticosteroid allergy  in an urban Australian center.  Contact Dermatitis 2004; 50:6.

95.  Isaksson M, Andersen KE, Brandao FM, et al. Patch testing with corticosteroid mixes in Europe: a multicentre study of the EECDRG. Contact Dermatitis 2000; 42:27.

96.  Jacob SE, Steele T. Corticosteroid classes: a quick reference guide including patch  test substances and  cross-reactivity. J Am Acad  Dermatol 2006;54:723.

97.  Camarasa JG. Contact allergy   to  corticosteroids: a  challenge  for  dermatologists. J Eur  Acad  Dermatol Venereol 2001; 15:295.

98.  Isaksson  M,   Bruze   M.   Allergic   contact   dermatitis  in response to budesonide reactivated by inhalation of the allergen. J Am Acad  Dermatol 2002; 46:880.

99.  Beliauskiene?  A,  Valiukevic?iene?  S, Sitkauskiene?  B, et  al. Contact sensitization to the allergens of European baseline series in patients with chronic leg ulcers. Medicina (Kaunas) 2011;47:480–5. [Epub  2011 Dec 5]

100.  Green  CM, Holden CR, Gawkrodger DJ. Contact allergy to  topical  medicaments becomes  more  common with advancing age: an age-stratified study. Contact Dermatitis 2007; 56:229.

101. Biebl KA, Warshaw EM. Allergic  contact  dermatitis to cosmetics.  Dermatol Clin 2006; 24:215.

102.  Mowad CM. Allergens of new  and  emerging significance. Dermatol Nurs  2006; 18:545.

103. Orton  DI, Wilkinson JD. Cosmetic allergy:  incidence, diagnosis, and  management. Am  J Clin  Dermatol 2004;5: 327.

104. Ortiz  KJ, Yiannias  JA. Contact dermatitis to cosmetics, fragrances, and  botanicals. Dermatol Ther 2004; 17:264.

105. Honari G, Ellis SG, Wilkoff BL, et al. Hypersensitivity reactions associated with  endovascular devices.  Contact Dermatitis 2008:59:7–22.

106.  Hallab  NJ, Merritt K, Jacobs JJ. Metal sensitivity in patients with   orthopaedic  implants.  Current   concepts  review. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A: 428–36.

107.  Schalock PC, Menné  T, Johansen JD, et al. Hypersensitivity reactions   to    metallic    implants—diagnostic  algorithm and  suggested patch  test  series  for  clinical  use.  Contact Dermatitis  2012; 66:4–19.  DOI:   10.1111/j.1600-0536.2011. 01971.x. [Epub  2011 Sep 29]

108.  Thyssen   JP,  Menné   T,  Schalock   PC,   et  al.  Pragmatic approach to the clinical work-up of patients with  putative allergic  disease to  metallic   orthopaedic implants  before and   after   surgery.  Br  J  Dermatol  2011;164:473–8.  DOI:10.1111/j.1365-2133.2010.10144.x.  [Epub  2011 Jan 28]

109.  Thyssen  JP, Jakobsen  SS, Engkilde K, et al. The association between metal allergy,  total hip arthroplasty, and revision: a  case-control study.  Acta  Orthop 2009;80:646–52. DOI: 10.3109/17453670903487008.

110. Freeman MJ, Bergfeld  WF. Skin diseases of football  and wrestling participants. Cutis  1977; 20:333–41.

111.  Foussereau J, Tomb R, Cavelier C. Allergic  contact  dermatitis from safety  clothes  and  individual protective devices. Dermatol Clin 1990; 8:127–32.

112.  Fisher  AA.  Sports-related allergic  dermatitis. Cutis  1992; 50:95–7.

113.  Kockentiet B, Adams BB. Contact dermatitis in  athletes. J Am Acad  Dermatol 2007;56:1048–55.

114.  Tuyp  E, Mitchell  JC. Scuba diver  facial dermatitis. Contact Dermatitis 1983; 9:334–5.

115.  Meneghini CL, Bonifazi  E. Antabuse dermatitis. Contact Dermatitis Newslett 1972; 11:285.

116.  Malanin G, Kalimo  K. Facial dermatitis from  epoxy  resin in a helmet.  Contact Dermatitis 1985; 12:220–37.

117.  Vincenzi  C, Guerra L, Peluso  AM,  et al. Allergic  contact dermatitis due  to phenol-formaldehyde resins  in a knee- guard. Contact Dermatitis 1992; 27:54.

118.  Amado A, Taylor JS. Contact dermatitis in the bowling pro shop.  Dermatitis 2008;19:334–8.

119. Isaksson M, Möller H, Pontén A. Occupational allergic contact  dermatitis from  epoxy  resin  in a golf club  repair- man.  Dermatitis 2008; 19:E30–2.

120.  Carson CF, Hammer KA, Riley TV. Melaleuca alternifolia (tea tree) oil: a review  of antimicrobial and other  medicinal properties. Clin Microbiol  Rev 2006;19:50.

121.  Rutherford T, Nixon R, Tam M, et al. Allergy  to tea tree oil: retrospective review  of 41 cases  with  positive patch  tests over 4.5 years.  Australas J Dermatol 2007; 48:83.

122.  Aberer   W.  Contact allergy   and   medicinal herbs.   Dtsch Dermatol Ges 2008;6:15.

123.  Hammer KA, Carson CF, Riley TV, et al. A review  of the toxicity  of Melaleuca alternifolia (tea tree) oil. Food Chem Toxicol 2006; 44:616.

124.  Crawford GH, Sciacca JR, James WD. Tea tree oil: cutane- ous  effects  of the  extracted oil  of Melaleuca alternifolia. Dermatitis 2004; 15:59.

125.  Hatch  KL, Maibach HI. Textile dye dermatitis. J Am Acad Dermatol 1995; 32:631.

126.  Seidenari S, Giusti  F, Massone F, et  al.  Sensitization to disperse dyes  in a patch  test  population over  a five-year period. Am J Contact Dermatitis 2002; 13:101.

127.  Pratt  M, Taraska V. Disperse blue  dyes  106 and  124 are common causes  of textile  dermatitis and  should serve  as screening allergens for this condition. Am J Contact Dermat 2000; 11:30.

128.  Di Prisco  MC, Puig  L, Alomar A. Contact dermatitis due to  para-phenylenediamine  (PPD)  on  a  temporal  tattoo with  henna. Cross reaction to azoic dyes.  Invest  Clin 2006; 47:295.

129.  Hatch   KL,  Motschi   H,  Maibach  HI.  Disperse  dyes   in fabrics of patients patch-test-positive to disperse dyes. Am J Contact Dermat 2003; 14: 205.

130.  Mathias CG. Contact dermatitis and  worker’s compensation: criteria  for establishing occupational causation and aggravation. J Am Acad  Dermatol 1989;20:842.

131.  Lo Balbo A, Gotelli  MJ, Mac Cormack WP, et al. Contact dermatitis caused by dimethylfumarate in Argentina. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49:508–9. [Epub  2011 Jul 15]

132.  Oztas   P,  Polat   M,   Cinar   L,  Alli   N.   Shoe   dermatitis from  paratertiary butylphenol formaldehyde. Contact Dermatitis 2007;56:294–5.

133.  Isaksson M, Bruze M. Photocontact dermatitis: photopatch testing.  Clin Dermatol 1997; 15:615.

134.  Epstein  JH. Phototoxicity and  photoallergy. Semin  Cutan Med  Surg 1999;18:274.

135.  Deleo  VA. Photocontact dermatitis. Dermatol Ther  2004; 17:279.

136. Lim HW. Abnormal responses to ultraviolet radiation: photosensitivity induced by  exogenous agents. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New  York: McGraw-Hill; 2008. p. 828.

137.  Lankerani  L,  Baron   ED.  Photosensitivity  to  exogenous agents. J Cutan Med  Surg 2004;8:424.

138.  Kerr AC, Ferguson J, Haylett AK, et al. A European Multicentre  Photopatch Test Study  (EMCPPTS).  Br J Dermatol 2012. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2012.10857.x.  [Epub  ahead of print]

139. Heitz  JW, Bader  SO. An  evidence-based approach to medication preparation for the surgical patient at risk for latex  allergy:  is  it  time  to  stop  being  stopper poppers? J Clin Anesth 2010; 22:477–83.

140.  Rolland  JM,  O’Hehir   RE.  Latex   allergy:   a  model   for therapy. Clin Exp Allergy  2008;38:898.

141.  Kelly KJ. Is converting to synthetic gloves  necessary? OR Manager 2008;24:14.

142.  Taylor  JS, Erkek  E. Latex allergy:  diagnosis and  management.  Dermatol Ther 2004;17:289.

143.  Deval R, Ramesh  V, Prasad GBKS, Jain AK. Natural rubber latex  allergy.  Indian J Dermatol Venereol  Leprol  2007;74: 304–10.

144.  Johns  Hopkins, Cleveland Clinic  ban  latex  gloves  from their  ORs. OR Manager 2008;24:1, 12–3, 15.

145.  Bousquet J, Flahault A, Vandenplas O, et al. Natural rubber latex  allergy   among  health   care  workers:  a  systematic review  of the evidence. J Allergy  Clin Immunol 2006;118:447.

146.  De Queiroz M, Combet S, Berard  J et al. Latex  allergy  in children: modalities and  prevention. Pediatr Anesth 2009; 19:313–9.

147. Valks R, Conde-Salazar L, Cuevas M. Allergic  contact urticaria  from   natural  rubber  latex   in  healthcare and non-healthcare workers. Contact Dermatitis 2004; 50:222.

148.  Taylor  JS, Wattanakrai P, Charous L, et al. Latex  allergy. In:   Thiers   BH,   Lang   PG,   editors.  1999   yearbook   of dermatology and  dermatologic surgery. St. Louis: Mosby; 1999. p. 1.

149.  Kean  T, McNally  M. Latex hypersensitivity: a closer  look at considerations for dentistry. J Can  Dent  Assoc  2009;75: 279–82.

150.  Sparta  G, Kemper MJ, Gerber  AC, et al. Latex  allergy  in children with  urological malformation and  renal  failure. J Urol 2004; 171:1647.

151.  Peixinho C, Tavares-Ratado P, Tomas MR,  et  al.  Latex allergy:  new insights to explain  different sensitization profiles  in different risk  groups. Br J Dermatol 2008; 159: 132.

152. Turjanmaa K, Makinen-Kiljunen S. Latex allergy:  prevalence,  risk  factors,  and  cross-reactivity. Methods 2002; 27: 10.

153.  Ylitalo L, Makinsen-Kiljunen S, Turjanmaa K, et al. Cow’s milk  casein,   a  hidden  allergen in  natural  rubber  latex gloves.  J Allergy  Clin Immunol 1999;104:177.

154.  Hanninen AR, Kalkkinen N, Mikkola  JH, et al. Prohevein- like defense protein of tobacco  is a cross-reactive allergen for latex-allergic patients. J Allergy Clin Immunol 2000;106: 778.

155.  Martin  JA, Hughes TM, Stone  NM. ‘Black henna’  tattoos: an  occult  source  of natural rubber latex  allergy?  Contact Dermatitis 2005; 52:145.

156.  Poulos  LM, O’Meara  TJ, Hamilton RG, et al. Inhaled latex allergen (Hev  b 1). J Allergy  Clin Immunol 2002;109:701.

157.  Zug  KA, Warshaw EM, Fowler  JF, et al. Patch-test results of the  North American Contact Dermatitis Group 2005–2006. Dermatitis 2009; 20:149–60.

158.  Marks  JG, DeLeo  V. Contact and  occupational dermatology. 2nd ed. St. Louis: Mosby;  1997.

159.  Salam  TN,  Fowler  JF Jr. Balsam-related systemic contact dermatitis. J Am Acad  Dermatol 2001;45:377.

160. Thoo CH, Freeman S. Hypersensitivity reaction to the ingestion of  mango flesh.  Australas J Dermatol 2008; 49: 116.

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