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Distúrbios eczematosos dermatite atópica e ictiose

Última revisão: 17/09/2015

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Seth R. Stevens, MD

Médico Parceiro, Grupo Médico Permanente do Sul da Califórnia, Woodland Hills, CA, e Professor Clínico Assistente, Case Medical School, Cleveland, OH.

 

Artigo original: Stevens SR, MD. Eczematous Disorders, Atopic Dermatitis, and Ichthyoses. ACP Medicine. 2013.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

Distúrbios Eczematosos

Dermatite eczematosa ou eczema é uma doença cutânea que se caracteriza pela presença de manchas eritematosas vesiculares úmidas com formação de crostas. Embora seja usado com frequência como diagnóstico, o uso do termo eczema também é apropriado para descrever lesões que são observadas em diversas doenças. Coceira é um sintoma característico e edema epidérmico intracelular (espongiose) é uma descoberta histopatológica típica de condições eczematosas. O uso do termo eczema também é comum para se referir à dermatite atópica [ver Dermatite Atópica abaixo].

 

Dermatite de contato

A dermatite de contato, exemplo paradigmático de um distúrbio eczematoso, é uma ocorrência comum e que tem sido bem estudada [consulte a ACP Medicine para obter informações sobre dermatite de contato e distúrbios relacionados]. Em termos etiológicos a dermatite de contato pode ser alérgica ou irritante. A dermatite de contato alérgica se distingue de outros distúrbios eczematosos pelo fato de que a determinação da substância ofensora é uma parte importante da avaliação. Se o histórico do paciente não sugerir nenhuma resposta, o lugar corporal da lesão possivelmente explique a doença (p.ex., componentes de couro na aba de um chapéu [ver a Figura 1]) ou reação alérgica à hera venenosa [ver a Figura 2]. Provavelmente seja necessário fazer um teste de sensibilidade cutânea para confirmar o diagnóstico. 1

As manifestações de dermatite de contato irritante se assemelham às de dermatite de contato alérgica2; no entanto, na forma irritante o mecanismo não é imunológico. Os agentes ofensores induzem irritação na pele dos indivíduos, levando-se em consideração o nível de concentração e o tempo de duração do contato. Produtos como detergentes, ácidos, álcalis, solventes, formaldeído e fibra de vidro são causas comuns.

 

 

 

Figura 1: Dermatite eczematosa crônica com formação de uma pequena placa epitelial fina, liquenificação e hiperpigmentação, causada por uma alergia aos componentes de couro da aba do chapéu.

 

Dermatite seborreica

Dermatite seborreica é outra condição eczematosa comum [consulte a ACP Medicine para obter informações sobre distúrbios papuloescamosos]. Sob a ótica clínica, a dermatite seborreica pode ocorrer sem formação de vesículas. Usualmente, a morfologia da lesão se caracteriza pela presença de escamações gordurosas em manchas eritematosas; todavia, a crosta pode ser ressecada e as manchas apresentam uma coloração alaranjada. O couro cabeludo, sobrancelhas, região do bigode, dobras labiais e tórax são áreas típicas de envolvimento [ver as Figuras 3 e 4]. A presença de psoríase faz parte do diagnóstico diferencial. O tratamento é feito com xampus contendo sulfeto de selênio, piritiona de zinco, alcatrão ou cetoconazol; emolientes; e esteroides tópicos suaves (não fluorados). A terapia antimicrobiana com foco na levedura comensal Pityrosporum ovale geralmente é bastante eficaz, embora ainda não tenha sido comprovado o papel causativo do organismo.

  

 

 

Figura 2: A dermatite de contato alérgica à hera venenosa, conhecida também por dermatite rhus, se caracteriza pela presença de vesículas lineares.

 

Outros tipos de dermatite eczematosa

Existem dois outros tipos de dermatite eczematosa: eczema numular e eczema disidrótico (pomfólix). Eczema numular descreve manchas eczematosas na forma de moeda e bem demarcadas, com diâmetro aproximado de 2 a 4 cm (raramente com mais de 10 cm) [ver a Figura 5]. As lesões são marcadamente pruriginosas e exigem tratamento tópico com esteroides potentes, anti-histamínicos e, eventualmente, corticosteroides intralesionais ou sistêmicos. O eczema disidrótico se apresenta como uma erupção vesicular nas mãos e nos pés, acompanhada de hiperidrose em raras ocasiões. Tipicamente, surgem vesículas de 1 a 2 mm na parte lateral dos dedos, embora, possivelmente, ocorram envolvimentos mais extensivos. O tratamento é feito com de compressas e banhos, antipruriginosos, esteroides tópicos e, em casos recidivantes graves, com corticosteroides sistêmicos. O uso de fotoquimioterapia com psoraleno tópico e radiação com raios ultravioleta de ondas longas (PUVA) são opções eficazes.

 

 

 

Figura 3: A dermatite seborreica observada na face deste paciente envolve sítios de atividade de glândulas sebáceas.

 

 

 

Figura 4: A dermatite seborreica se caracteriza pela presença de escamações gordurosas na glabela, sombrancelhas, fissuras nasolabiais e áreas malares.

 

Dermatite Atópica

Dermatite atópica (DA) é uma dermatose inflamatória crônica comum que, geralmente, inicia na primeira infância. O termo atopia foi criado no início da década de 1920 para descrever a tríade associada de asma, rinite alérgica e dermatite. 3 As crianças com DA correm um grande risco de desenvolver asma e rinite alérgica; o risco aumenta ainda mais em pacientes com histórico familiar de atopia.4 O papel dos anticorpos reagínicos e das alergias na etiologia da dermatite atópica é controverso; entretanto, 80% de pacientes com DA apresentam níveis séricos elevados de imunoglobulina IgE que, às vezes, chegam a ser acentuadamente elevados.

 

Etiologia e patogênese

A expressão da dermatite atópica é uma integração complexa de fatores ambientais e genéticos. Estima-se que a prevalência durante a vida seja de 30% da população, 5-7 possivelmente por causa do aumento do contato com agentes provocadores no meio ambiente. Os dados epidemiológicos sugerem que há uma influência genética – 25% dos gêmeos dizigóticos e 75% dos gêmeos monozigóticos são concordantes para DA.8 Esta condição se desenvolve em 60% das crianças que tenham um dos pais afetado e em 80% de crianças com ambos os pais afetados.9 A busca de causas genéticas de DA se enveredou por dois caminhos principais: um deles investigou genes estruturais e outro investigou rotas imunes e inflamatórias. A perda de mutações funcionais no gene filagrina ocorre em 20 a 50% das crianças europeias com DA (a prevalência é mais elevada em casos de DA variando de moderada a grave); a filagrina é importante na agregação de filamentos de queratina durante o processo de diferenciação de queratinócitos.10 Provavelmente, em - pelos menos - alguns pacientes, um defeito é carregado no sistema imune como decorrência da reatividade de anticorpos IgE a antígenos específicos e à DA ter sido transplantada de um doador de medula óssea afetado por dermatite atópica para um receptor que não era afetado por DA antes do transplante.11 Os genes candidatos continuam em fase de investigação.12 A interação entre defeitos estruturais, inflamatórios e imunes ainda foi totalmente compreendida. Possivelmente, algum defeito na função de barreira, causado por anormalidades proteicas estruturais, permita a ocorrência de sensibilizações distintas na pele. Essa sensibilização epicutânea pode ser a origem de DA e, por outro lado, inicia uma imunidade sistêmica alterada que predispõe os indivíduos para o restante da tríade atópica, ou seja, asma e rinite alérgica.

 

 

Figura 5: O eczema numular se caracteriza pela presença de lesões eczematosas redondas ou ovais.

 

A dermatite atópica pode ser exacerbada rapidamente por fatores desencadeadores ambientais. 13 Lã, lanolina e detergentes agressivos são particularmente irritantes. O estresse emocional também poderá levar a manifestações súbitas, que se caracterizam pelo aumento na incidência de condições como coceira, eritema, formação de vesículas e escoriação, assim como na expansão da área de envolvimento. Possivelmente, seja muito difícil avaliar os papeis desempenhados pelos alérgenos em suspensão no ar e transportados por alimentos. Embora, com frequência, os pacientes com DA tenham IgE e células T CD4+ auxiliares (Th)2 específicas para antígenos contra os ácaros domésticos em circulação,14 dificilmente a hipossensibilização resulta em alguma melhora. Embora a urticária de contato desencadeada por alimentos ocorra em casos de DA,15 a exacerbação exagerada após a ingestão de alimentos é muito rara. Na ausência de históricos fortes de suporte, as dietas de eliminação raramente são eficazes no tratamento de dermatite atópica. Com frequência, atribui-se ao leite de vaca o papel de indutor de DA, embora alguns estudos que avaliaram a associação entre DA e o início precoce da alimentação com leite de vaca tenham apresentado uma grande variedade de resultados.16,17 As metanálises indicam que a exclusiva amamentação no seio materno durante os primeiros 3 meses de vida está associada a uma menor incidência de DA durante a infância em crianças com histórico familiar de atopia.18

A microflora intestinal possivelmente seja uma fonte natural da imunomodulação que evita a incidência de dermatite atópica. Em um teste duplo cego, randomizado e controlado por placebo, um probiótico contendo uma cepa de Lactobacillus foi administrado no período pré-natal em mães que tinham pelo menos um parente de primeiro grau com atopia e nos latentes no período pós-natal depois de 6 meses; a frequência de DA no grupo que recebeu Lactobacillus foi a metade em comparação com o grupo que recebeu placebo.19 Essas descobertas sugerem que a melhora na barreira da mucosa intestinal poderá estar envolvida na patogênese de DA, sendo que o fortalecimento da barreira mucosa com bactérias probióticas pode ajudar a evitar a incidência de DA em lactentes de alto risco. Em testes randomizados controlados mais amplos o uso de suplementos próbióticos produziu uma grande variedade de resultados. 20,21 Esses resultados, aparentemente contraditórios, sugerem a necessidade de se desenvolver um trabalho adicional para definir o papel exato, se é que existe algum, dessa manipulação dietética.

Foram propostos alguns mecanismos para explicar a ligação entre o Staphylococcus aureus e exacerbações de dermatite atópica,22 incluindo componentes da parede celular, para aumentar a expressão da IgE, do receptor da IgE e da enteroxina B, um superantígeno que ativa as células T independentemente de antígenos.23

O paradoxo aparente da imunidade reduzida mediada por células24, 25 e hiperimunoglobulinemia E observado em casos de DA é abordado pelo famoso modelo Th1/Th2 de células auxiliares. Neste modelo do sistema imune de controle da infecção murina, as células T CD4+ se dividem em duas classes mutuamente exclusivas que se baseiam na secreção de citocinas: células Th1 que secretam citocinas que promovem imunidade mediada por células (p.ex., interleucina-2 [IL-2], interferon gama), e células Th2 que secretam citocinas que promovem imunidade humoral e a função eosinofílica (p.ex., IL-4 e IL-5). A atopia, incluindo dermatite atópica, foi observada como uma condição paradigmática conhecida por estado deficiente de Th1. Todavia, os aperfeiçoamentos mostram que há uma heterogeneidade de respostas dentro de lesões AD diferentes. O modelo atual indica que as lesões sanguíneas e agudas em pacientes com DA são mais frequentemente dominadas por células Th2, ao passo que as lesões crônicas são mais frequentemente dominadas por células Th1. 26 Mais recentemente, os investigadores descreveram as células conhecidas por TH-17 e T22 e os e esclareceram os respectivos papéis nos casos de DA. As células TH-17 são importantes no processo de mediação da quimiotaxia de neutrófilos e na produção de queratinócitos de peptídeos antimicrobianos. Embora ocorra um aumento nas células IL-17 na circulação de pacientes com dermatite atópica, elas produzem uma quantidade menor de IL-17,27 descoberta que se relaciona ao baixo nível de peptídeos antimicrobianos na pele com DA e ao aumento de infecções cutâneas em pacientes com DA.28 A quantidade de células T22 é elevada na pele com DA e são as principais produtoras de IL-22. A IL-22 e outras citocinas relacionadas são responsáveis pela incidência de hiperplasia epidérmica, que é uma das características das lesões causadas por DA crônica. 29

A presença destas células dendríticas hiperestimuladoras apresentadoras de antígenos (células de Langerhans) é comum em pacientes com DA.30 Um dos mecanismos propostos para o aumento na função das células de Langerhans nos casos de dermatite atópica é a ligação da IgE específica de antígenos e de antígenos aos receptores da IgE nas células de Langerhans como uma forma de manter o foco nos antígenos.31 Os monócitos, outro tipo de célula apresentadora de antígenos, também manifestam alterações funcionais nos casos de DA. A atividade da fosfodiesterase do monofosfato cíclico de adenosina (cAMP) é mais intensa nos monócitos de pacientes com DA, levando à hiperprodução de prostaglandina E2, entre outros efeitos. O aumento na fosfodiesterase do cAMP nos casos de DA explica as respostas adrenérgicas aberrantes, sendo que o aumento nos níveis de prostaglandina E2 diminui a produção de interferon gama. Além disso, nos casos de DA, os monócitos secretam IL-10 aumentando as respostas de Th2.32 A alteração no metabolismo cíclico dos nucleotídeos resulta na liberação excessiva de histaminas pelos basófilos e, potencialmente, leva à degradação dos mastócitos. Níveis elevados da fosfodiesterase do cAMP são encontrados no sangue do cordão umbilical de lactentes de pais afetados por dermatite atópica.33 Provavelmente, esta descoberta seja indicação da presença de um defeito precoce, ou talvez primário, na doença que poderá servir de base para os testes laboratoriais diagnósticos.

Levando-se em consideração que a IL-5 é um fator importante do crescimento de eosinófilos e da ativação de citocinas, a eosinofilia sanguínea possivelmente ocorra em doenças da Th2 como a DA34,35embora a eosinofilia tecidual seja variável. As células endoteliais cutâneas também são ativadas na DA, produzindo um aumento na expressão das moléculas de adesão e no recrutamento de leucócitos na pele (p.ex.., dermatite).

 

Diagnóstico

A dermatite atópica ainda é um diagnóstico clínico. Os critérios diagnósticos mais importantes são: (1) histórico individual ou familiar de atopia (DA, rinite alérgica, conjuntivite alérgica, blefarite alérgica ou asma): (2) morfologia característica e distribuição das lesões; (3) prurido e (4) dermatose crônica ou cronicamente recorrente. Várias características de menor importância poderão ser adicionadas [ver a Tabela 1].15 Prurido é uma característica de DA. A ausência de coceira ou de outro critério diagnóstico clínico importante poderá levantar a hipótese de diagnósticos alternativos [ver Diagnóstico Diferencial, abaixo]. Os sinais cutâneos variam e dependem da idade das lesões.

As lesões agudas de DA são eczematosas/eritematosas, escamosas e papulovesiculares. As lesões com exsudação de líquidos ou com crosta são ocorrências prováveis [ver a Figura 6]. O ato de coçar resulta em escoriações lineares agudas que se apresentam como erosões ou crostas hemorrágicas. Em casos extremamente graves a ocorrência de dermatite esfoliativa é uma probabilidade (eritroderma), com vermelhidão generalizada, formação de escamas, exsudação de líquidos e formação de crostas. Poderão ocorrer condições concomitantes como toxicidade sistêmica, sepse, linfadenopatia, alteração na termorregulação (hiper ou hipotermia) e insuficiência cardíaca de alto débito. Eritroderma é uma condição com alto potencial de risco de vida.

 

Tabela 1: Critérios Diagnósticos para Dermatite Atópica15

 

Critérios mais importantes

 

Histórico pessoal ou familiar de atopia (dermatite atópica, rinite alérgica, conjuntivite alérgica, blefarite alérgica ou asma)

Morfologia característica e distribuição das lesões.

Prurido.

Dermatose crônica ou cronicamente recorrente.

 

Características menos importantes

 

Hiperimunoglobulinemia E

Intolerância a alimentos

Intolerância à lã e aos solventes lipídicos

Infecções cutâneas recorrentes

Xerose

Prurido induzido pelo suor

Dermografismo branco (não o do tipo vermelho)

Ictiose

Couro cabeludo com escamação crônica

Acentuação dos folículos capilares

Conjuntivite recorrente

Cataratas subescapulares anteriores e ceratocone

Linha de Morgan ou sinal de Dennie (fissuras simples ou duplas nas pálpebras inferiores)

Escurecimento periorbital (shiner alérgico)

Pitiríase alba (manchas escamosas hipopigmentadas, tipicamente nas bochechas)

Colite

Dobras cervicais anteriores

Queratose pilar (pápulas perifoliculares com tampões queratóticos, tipicamente nos braços e nas coxas)

Eczema nos mamilos

Palmas hiperlineares (dobras excessivas, tipicamente na eminência tenar ou hipotenar)

Dermatite recorrente nas mãos e nos pés

Exacerbação dos sintomas por fatores ambientais ou emocionais

 

 

 

Figura 6: As manchas eczematosas agudas extensivas, graves, úmidas e com crosta na face deste lactente são características típicas de pacientes neste grupo etário.

 

As lesões crônicas não apresentam tendências eczematosas (portanto, eczema atópico não é um sinônimo ideal para DA). Em vez disso, predominam placas liquenificadas [ver a Figura 7] ou nódulos. Liquenificação denota áreas de pele espessa divididas por sulcos lineares profundos. As placas liquenificadas resultam dos atos de esfregar ou coçar e, consequentemente, ocorrem com mais frequência em áreas de predileção, como a fossa poplítea e a fossa antecubital. Como é típica de lesões em casos de DA, a demarcação da liquenificação é fraca. A ocorrência de sinais agudos é muito comum. O tratamento de lesões liquenificadas é extremamente difícil; após a estabilização, essas lesões podem persistir por vários meses, mesmo com terapia adequada e mesmo que o paciente evite coçar ou esfregar o local da lesão.

 

 

 

Figura 7: As manchas liquenificadas surgem depois de coçar manchas eczematosas. Essas lesões são típicas de dermatite de contato alérgica crônica e de dermatite atópica.

 

A expressão clínica da dermatite atópica também varia de acordo com a idade do paciente. O estágio da primeira infância se estende até aproximadamente 2 anos de idade. Entre todos os casos de DA, cerca de 90% surgem antes do quinto ano e 60% durante o primeiro ano de vida; todavia, o início antes de 2 meses de idade não é comum.8 Durante a primeira infância é típica a presença de manchas escamosas, eritematosas e mal definidas e de pápulas e vesículas edematosa confluentes. Essas lesões podem se tornar exsudativas e com formação de crostas. A presença de prurido intenso provoca coceira que, consequentemente, induz a formação de escoriações lineares e, com decorrer do tempo, provoca a liquenificação. Com frequência, antes que o lactente comece a engatinhar, ocorre o envolvimento do couro cabeludo e da face [ver a Figura 8], embora as lesões possam ser observadas em qualquer local. Depois que a criança começar a engatinhar, as superfícies extensoras são envolvidas, principalmente os joelhos. O envolvimento dos dedos pode assumir proporções graves se a criança sugá-los com frequência. Prurido intenso pode causar transtornos do sono nas crianças e nos pais. Possivelmente, surjam outras características [ver a Tabela 1]. Condições como acentuação perifolicular e pápulas são observadas com frequência em qualquer ponto da vida de pacientes atópicos, principalmente em indivíduos de origem asiática ou africana.

 

 

 

Figura 8: Eritroderma (eritema corporal total) e formação extensiva de crostas observadas neste lactente com eritroderma ictiosiforme congênito.

 

Durante a infância as características clínicas evoluem para as mesmas observadas em adultos. As lesões tendem a se tornar menos eczematosas e mais ressecadas com envolvimento crescente das flexões e do pescoço. Mãos com escamação, fissuras e crostas podem se tornar especialmente problemáticas. Poderão surgir condições como dobras infraorbitais (às vezes conhecidas por linhas de Morgan ou o sinal de Dennie) e pitiríase alba. Erupções papulovesiculares pruriginosas eritematosas, crônicas ou com recidiva crônica, que progredirem para dermatite liquenificada com formação de escamações em uma distribuição flexural tipificam DA em adultos. Áreas extensivas da pele podem ser envolvidas; essas áreas incluem partes corpo como face, tórax, pescoço, flancos e mãos. As áreas de despigmentação possivelmente sejam resultado da repetição de traumas cutâneos. Aproximadamente 10 a 15% dos casos de dermatite atópica da infância persistem até a puberdade.8

Os casos de DA que iniciam após os 20 anos de idade receberam a denominação de dermatite atópica com início na vida adulta.36 A ocorrência desta condição deve ser considerada em pacientes com características típicas de DA.

Há muitas características associadas à dermatite atópica. Anteriormente, mencionamos condições como asma e rinite alérgica como critérios mais importantes e menos importantes, respectivamente. As infecções cutâneas, outra associação importante, se relacionam à redução na imunidade cutânea mediada por células e à quimiotaxia defeituosa. Usualmente, o organismo Staphylococcus aureus é encontrado na pele com dermatite atópica, sendo que sua intensidade se correlaciona com a gravidade da lesão.37 Embora essas observações sejam aplicadas ao S. aureus como causa de DA,22,38 está também bastante evidente que a redução nas lesões causadas por DA diminuem o nível de colonização bacteriana.39 Independente disso, contagens bacterianas elevadas em pele lesionada e a facilidade relativa de sua redução sugerem a necessidade de esforços adicionais (p.ex. uso de esteroides tópicos) para diminuir a presença do S. aureus antes do início de procedimentos eletivos na pele envolvida. A ocorrência de infecções manifestas é comum nos casos de DA, resultando em lesões com crosta, pústulas e exsudação. A distinção entre inflamação causada por DA e inflamação causada por infecção pode se tornar um grande desafio. A presença de pústulas facilita a identificação de infecções.

As infecções cutâneas fúngicas e virais também ocorrem com frequência e com gravidade crescente em pacientes com dermatite atópica. Eczemas herpéticos, erupções extensivas com vesículas de 2 a 3 mm, e erosões perfuradas causadas pelo vírus de herpes simples, podem coalescer em grandes áreas de erosão na pele. Com frequência, esta condição é mais grave na face (onde, com frequência, surge a partir de uma lesão herpética) e diminui na medida em que progride para o tronco e para as extremidades. A ocorrência de infecções bacterianas secundárias é muito comum. O desenvolvimento de linfadenopatia, febre e indisposição também é uma probabilidade. As terapias antivirais e antibióticas podem salvar muitas vidas e devem ser iniciadas empiricamente no momento da apresentação. O teste de Tzanc, culturas virais e detecção de anticorpos com fluorescência direta de antígenos virais facilitam a confirmação do diagnóstico.

Condições como molusco contagioso e verrugas comuns também são problemáticas em pacientes com DA, assim como as infecções por dermatófitos. Por causa da aparência semelhante, é necessário fazer a distinção entre eczema e dermatofitose nos pés com uma preparação de hidróxido de potássio ou com culturas fúngicas.

Existem inúmeras complicações oculares causadas por dermatite atópica.40 Essas complicações incluem catarata subescapular anterior, descolamento da retina, ceratocone, conjuntivite e irite.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de dermatite atópica inclui as condições eczematosas e ictioses descritas neste capítulo, além de outros distúrbios imunológicos, metabólicos, neoplásicos e reumatológicos [ver a Tabela 2]. Levando-se em consideração que entre 80 a 85% dos pacientes com dermatite ocupacional nas mãos têm DA, a possível coexistência de dermatite atópica e dermatite de contato é uma hipótese que precisa ser analisada. Outros elementos importantes do diagnóstico diferencial é a possível presença de linfoma de célula T cutâneo (LCTC).

 

Tabela 2: Diagnóstico Diferencial de Dermatite Atópica

 

Tipo

Distúrbios

Dermatites

Dermatite de contato alérgica

Dermatite herpetiforme

Dermatite de contato irritante (pode ser concomitante com dermatite atópica)

Eczema numular

Dermatite seborreica

 

Ictiose

Ictiose vulgar

 

Distúrbios imunológicos

Doença de enxerto versus doença de hospedeiro

Dermatose associada ao HIV

Síndrome da hiperimunoglobulinemia E

Síndrome de Wiskott-Aldrich

 

Doenças infecciosas

Escabiose

Dermatoftose

 

Distúrbios metabólicos

Deficiência de zinco

Vários erros inatos de metabolismo

 

Distúrbios neoplásicos

Linfoma de célula T cutâneo

 

Distúrbios reumatológicos

Dermatomiosite

 

 

O LCTC poderá surgir clinicamente como escamações, manchas eritematosas ou eritroderma esfoliativo. A distribuição clássica – nas proximidades das axilas, nádegas e virilha – é diferente da distribuição da DA, sendo que, na maior parte dos casos, as manchas são bem demarcadas. Com frequência há uma sobreposição clínica suficiente entre as duas condições, principalmente na fase inicial do LCTC, que justifica a realização de investigações complementares, incluindo histologia, imunofenotipagem e análise da reorganização genética dos receptores de células T. O LCTC pode surgir em pacientes com DA, sendo que a ausência de testes clínicos ou laboratoriais conclusivos para cada uma dessas doenças poderá dificultar a distinção. Nesses casos, recomenda-se fazer avaliações periódicas. 41

 

Tratamento

Redução dos fatores desencadeantes

A redução dos fatores desencadeantes (p.ex., produtos químicos agressivos, detergentes e lã) e evitar ocupações que exijam contato com fatores desencadeantes (p.ex., cabeleireiro, enfermagem e construção) podem ser bastante úteis.42 Comportamentos adequados devem ser ensinados aos pacientes e aos respectivos pais logo na fase inicial da vida, quando os hábitos são formados com mais facilidade.43,44

 

Emolientes brandos

O uso de sabões leves e não alcalinos e a aplicação frequente de emolientes são elementos importantes no tratamento de dermatite atópica no longo prazo. Às vezes o banho é desaconselhado considerando que a evaporação da umidade da pele poderá desencadear manifestações súbitas. Uma das melhores abordagens é a aplicação imediata de um emoliente como o petrolato (interrompendo dentro de 3 minutos após o banho), que pode ter a ação de um agente de selagem para a umidade proveniente do banho. Entretanto, de maneira geral, as loções e cremes contendo grandes quantidades de água são inadequados e, na realidade, poderão agravar o estado da dermatite atópica. Produtos contendo hidroxiácidos, fenol ou ureia possivelmente reduzam o grau de secura e de escamação, porém podem causar ardência na pele inflamada e, consequentemente, devem ser usados com muita cautela. Levando-se em consideração que há uma redução específica de ceramidas na pele de pacientes com DA, os produtos com grandes quantidades de ceramidas em relação a outros lipídeos talvez ofereçam mais vantagens terapêuticas. 45 Banhos de espuma, sais aromáticos e óleos podem ser irritantes. Os cuidados com o couro cabeludo devem incluir o uso de xampus brandos. Em geral, os produtos à base alcatrão para uso tópico, como xampus e soluções para banhos, assim como cremes e loções tópicas contendo de 5 a 10% de licor carbonis detergens, são bastante úteis. Banhos, imersões e compressas com solução de Burow provavelmente melhorem as condições de manchas eczematosas infectadas e com crostas; o tratamento deve ser acompanhado durante 3 minutos com aplicação de emolientes brandos ou esteroides tópicos. As roupas de algodão, lavadas para remover o acabamento (que geralmente libera formaldeídos), são preferíveis às roupas de lá ou de tecidos sintéticos. Os dados de um pequeno estudo de neonatos com risco elevado de desenvolver DA sugerem que os regimes da aplicação de pelo menos uma vez ao dia de óleo misturado com água, cremes à base de petrolato em toda a superfície da pele, excetuando-se a área das fraldas, diminui a probabilidade do desenvolvimento de DA em lactentes. 46 A confirmação da utilidade desta estratégia de prevenção primária ainda depende dos resultados de pesquisas adicionais.

 

Corticosteroides

Os corticosteroides tópicos são outros grandes pilares terapêuticos. A aplicação logo após o banho melhora a penetração cutânea. A queda no risco de efeitos colaterais deve ser comparada com o ganho de controle de manifestações rápidas com uso de preparações mais potentes. O uso de corticosteroides tópicos de baixa potência no longo prazo pode aumentar o risco de efeitos adversos em comparação com o uso de agentes mais potentes por um breve período de tempo, seguido da redução gradual rápida para emolientes brandos. Levando-se em consideração que o risco de atrofia cutânea induzida por esteroides é maior na região da face, em áreas intertriginosas (p.ex., virilhas, axilas e dobras inflamatórias) e debaixo das fraldas, recomenda-se a aplicação de esteroides menos potentes (p.ex., hidrocortisona e desonida) nessas regiões e, mesmo assim, devem ser usados com muita cautela. Para o restante do corpo, as preparações de potência intermediária, como a triancinolona acetonida a 0,1%, são opções úteis. As pomadas mais potentes, como a fluocinonida e a desoximetasona, são boas opções para o tratamento de placas liquenificadas. A fita de fluorandrenolida é uma das opções para tratamento de prurigo nodular (também conhecido por nódulo de Picker) porque protege fisicamente a área de manipulação. Tipicamente, as soluções são melhores opções para o tratamento do couro cabeludo de pacientes de origem europeia, sendo que as pomadas são preferidas para pacientes de origem africana.

Os corticosteroides sistêmicos (p.ex., 20 a 80 mg/dia de prednisona por via oral) são boas opções para o tratamento de manifestações agudas graves. Entretanto, esses medicamentos devem ser usados em situações raras e com muita cautela por causa do risco de complicações gastrintestinais, endócrinas, esqueléticas, cardiovasculares e no sistema nervoso central.

 

Inibidores da calcineurina

Os inibidores da calcineurina sem esteroides para uso tópico, como, por exemplo, a pomada de tacrolimo (para doenças variando de moderadas a graves) e o creme de pimecrolimo (para doenças variando de leves a moderadas), são alternativas eficazes para os corticosteroides tópicos. Esses agentes não provocam atrofia da pele associada ao uso prolongado de corticosteroides tópicos e, consequentemente, são excelentes para o tratamento da pele da face e de áreas intertriginosas e ocluídas.

O tacrolimo, um antibiótico macrolídeo, é muito eficaz no tratamento de dermatite atópica variando de grave a moderada. A eficácia do tacrolimo foi comprovada em vários testes randomizados controlados. 47-49 Os efeitos colaterais adversos mais comuns são queimaduras na pele, sintomas semelhantes aos da influenza, eritema cutâneo e cefaleia. 49. O tacrolimo tópico é comercializado em concentrações de 0,1 e 0,03%. O tratamento de crianças com DA de moderada a grave com pomada de tacrolimo (0,03%) foi comprovadamente superior ao tratamento convencional à base de acetato de hidrocortisona a 1%.46

O creme de pimecrolimo, um derivado da ascomicina, é um inibidor seletivo de citocinas que foi desenvolvido especificamente para o tratamento de doenças cutâneas inflamatórias. O mecanismo de ação do creme de pimecrolimo se assemelha ao do tacrolimo tópico. O pimecrolimo é eficaz em lactentes, crianças e adultos e, além de ser bem tolerado, diminui a incidência de manifestações rápidas de dermatite atópica.50-52

Em uma metanalise de 16 testes envolvendo mais de 5.300 pacientes, as taxas de sucesso do tacrolimo e do pimecrolimo foram semelhantes sob o ponto de vista estatístico; entretanto, as taxas de sucesso do tacrolimo foram numericamente superiores às do pimecrolimo e, além disso, o tacrolimo foi usado em pacientes portadores de doenças mais graves,53 embora este fato tenha sido questionado.54 A eficácia desses medicamentos deve ser comparada com o risco potencial de câncer. Em 2005, a Food and Drug Administration divulgou um alerta de que esses medicamentos devem ser usados apenas de acordo com a indicação e somente depois do insucesso de outros tratamentos de eczema.55 Em 2006 foram distribuídos avisos de alerta em relação ao tacrolimo e ao pimecrolimo que vincularam o uso desses medicamentos a um possível risco de malignidade. As evidências citadas para este risco foram estudos murínicos em que roedores foram submetidos à exposição sistêmica 30 a 50 vezes mais elevada do que os níveis mais elevados medidos em seres humanos. Cabe observar que os pacientes com DA que foram expostos a esses agentes apresentaram absorção sistêmica mínima. Quando estiverem presentes, os níveis sanguíneos são bastante baixos e transitórios. Os níveis detectáveis tendem a ser em pacientes com doença mais extensiva e mais grave.

 

Outras terapias

Anti-histamínicos. Em determinadas circunstâncias, os anti-histamínicos podem ser úteis para quebrar o ciclo de coçar/arranhar nos casos de dermatite atópica. Os anti-histamínicos com efeito sedativo, como a hidroxizina e a difenidramina, são particularmente úteis, principalmente nas situações que a coceira prejudicar o sono56, embora as propriedades sedativas dos anti-histamínicos possam limitar sua aplicação em casos de dermatite atópica. Aparentemente, a cetirizina, um anti-histamínico sedativo, é bem tolerada por lactentes. Um teste multinacional randomizado e controlado por placebo avaliou os efeitos da cetirizina nos tratamentos de longo prazo em lactentes com dermatite atópica. Este teste comprovou que o medicamento é seguro e diminuiu a necessidade de corticosteroides tópicos em pacientes com doença mais grave.57 Os anti-histamínicos sem efeitos sedativos como a fexofenadina e a loratadina são alternativas menos úteis.

 

Antidepressivos. A doxepina, um antidepressivo tricíclico com efeitos anti-histamínicos, pode ser benéfica nas aplicações tópicas com cremes a 5%.58

 

Fototerapia. Sob o ponto de vista prático, os relatos indicam que os regimes fototerapêuticos melhoram a DA. No entanto, alguns pacientes não conseguem tolerar o calor gerado pelo equipamento, principalmente aqueles que utilizam radiação ultravioleta B (UVB). Além dos raios UVB, algumas das técnicas apresentadas a seguir também podem ser benéficas: ultravioleta A (UVA), UVA1 com ondas longas, UVB com banda estreita, UVA-UVB e PUVA. Os relatos indicam que a fotoquimioterapia extracorpórea (fotoforese) é uma terapia eficaz para o tratamento de doenças recidivantes.59 As fototerapias têm custo elevado e, além disso, o uso prolongado de psoraleno com raios ultravioleta A (PUVA) foi associado a um aumento no risco de melanoma.60 Embora alguns pacientes possam se beneficiar com os raios solares naturais, é extremamente importante levar em consideração o risco de queimaduras solares e indução de malignidades pelos raios ultravioleta.

 

Antimicrobianos. Obviamente, os antimicrobianos são importantes para pacientes com infecção. Porém a possibilidade de tratar diretamente os casos de dermatite atópica com agentes antimicrobianos por meio da redução de produtos bacterianos não é tão evidente, tendo em vista que, sabidamente, provocam a exacerbação desta condição. Alguns especialistas defendem a aplicação de terapias antiestafilocócicas em pacientes com DA, embora uma revisão recente feita por Cochrane não tenha entendido que a terapia antiestafilocócica tenha muita utilidade na ausência de infecções clínicas.61 O regime com banhos de água sanitária diluída e mupirocina intranasal tópica vem ganhando cada vez mais aceitação com base nos benefícios sobre a dermatite em crianças com dermatite atópica e infecção.62

 

Interferon gama para DA recidivante. Atualmente existem opções terapêuticas mais avançadas para DA recidivante grave. A expressão alterada de citocinas em casos de DA [ver Etiologia e Patogênese, acima] levou os investigadores a explorar o uso do interferon gama. Os testes clínicos demonstraram que, no caso de alguns pacientes, a administração subcutânea diária de interferon gama reduz os sinais e sintomas de DA63,64 e o tratamento de longo prazo mantém os benefícios.65 No entanto, os resultados moderados e os custos elevados tornaram o interferon gama uma opção menos viável de tratamento.

 

Outros tratamentos para DA recidivante. Além dos corticosteroides orais, somente a ciclosporina (2,5 a 5 mg/kg/dia por via oral),66,67 o metotrexato (15 a 25 mg/semana por via oral),68, o micofenolato mofetil 1000 a 500 mg duas vezes ao dia),69 e a azatioprina (100 a 200 mg/dia por via oral) são medicamentos que poderão ser usados em doença recidivante grave,70 desde que os pacientes sejam monitorados para verificar eventuais efeitos adversos específicos produzidos por esses agentes.

 

Terapias complementares usadas em casos de DA. Acredita-se que a fitoterapia chinesa tradicional seja eficiente no tratamento de dermatite atópica, tanto em crianças71 como em adultos72, embora ainda haja controvérsias sobre a eficácia desse tipo de tratamento. 73 Os mecanismos de ação dessas preparações não são muito claros, embora isso seja pelo menos em parte por causa da presença de glicocorticoides. Um pequeno estudo randomizado controlado por placebo descobriu que o tratamento tópico com a erva de São João é significativamente superior ao placebo em pacientes com DA moderada. 74 Embora a eficácia do óleo de prímula tenha sido defendida por muitos anos no tratamento de dermatite atópica, um estudo bem controlado não identificou nenhum benefício em pacientes que usaram o óleo de prímula ou uma combinação de óleo de prímula com óleo de peixe em comparação com os pacientes que haviam recebido placebo. 75 Os pacientes devem ser alertados sobre o fato de que os medicamentos fitoterápicos não estão livres de riscos e podem ter um grande potencial para hepatotoxicidade, cardiomiopatia e outros efeitos adversos; o uso desse tipo de medicamento deve ser monitorado, assim como qualquer outro tratamento. Os médicos devem identificar quais os medicamentos fitoterápicos estão sendo usados por seus pacientes para evitar reações medicamentosas adversas potenciais. 76

 

Direcionamentos futuros na terapia de DA. A cipanfilina em forma de creme, uma inibidora da fosfodiesterase que hidrolisa o monofosfato cíclico de adenosina (cAMP), mostrou que é mais eficiente que placebo, porém significativamente menos eficiente que o creme de hidrocortisona no tratamento de dermatite atópica.77 É necessário enfatizara importância dos estudos bem controlados para avaliar a eficácia dos tratamentos, tendo em vista que os pacientes de DA do grupo de placebo da maior parte dos estudos controlados tendem a apresentar benefícios, às vezes benefícios marcantes. A alitretinoina retinoide também foi considerada promissora em testes clínicos. 78

 

Ictioses

As ictioses formam um grupo de doenças queratinizantes que se caracterizam pela formação excessiva de escamações. 79 As etiologias das ictioses variam bastante, incluindo defeitos genéticos estruturais de enzimas e proteínas; além disso, existem formas adquiridas da doença.80 Apenas as variantes clínicas mais importantes serão discutidas neste tópico.

 

Variantes mais importantes

Ictiose vulgar

Ictiose vulgar, a forma mais comum de ictiose, ocorre em aproximadamente um entre 300 nascimentos. A condição dominante autossômica se apresenta como pele ressecada com escamações. De maneira geral, as superfícies extensoras das extremidades são as partes mais afetadas. A ocorrência de ictiose vulgar pode ser concomitante e pode também estar associada à dermatite atópica. Tipicamente, a idade de início da doença varia entre 3 a 12 meses. Os fatores etiológicos típicos incluem a redução nos níveis de filagrina (proteína agregadora de filamentos) e de seu precursor, a profilagrina, cujas funções normais são permitir a agregação dos filamentos de queratina, além de servir como fonte de compostos que hidratam a pele. A gravidade clínica da ictiose vulgar se correlaciona com o grau de redução nos níveis de filagrina e de profilagrina. Outro provável fator etiológico é a redução na atividade das proteases que normalmente resulta na dissociação dos queratinócitos.81

 

Ictiose ligada ao X

A ictiose ligada ao X recessiva ocorre em aproximadamente um entre 6.000 nascimentos de lactentes do sexo masculino. Embora a presença da membrana de colódio seja uma possibilidade no momento do nascimento, geralmente a pele é normal, com início da formação de uma camada fina de escamas no período de 1 a 3 semanas de vida. Tipicamente, as escamações são espessas e escuras, o que dá uma aparência de sujeira na pele. A distribuição extensora – em combinação com o envolvimento das partes laterais do pescoço e da pele pré-auricular e com a preservação das áreas flexurais – é bastante típica. A deficiência de esteroide sulfatase é um fator etiológico que aumenta o nível de sulfato de colesterol e diminui o nível de colesterol no estrato córneo.82 O acúmulo de sulfato de colesterol pode inibir a proteólise – processo que se assemelha à inibição observada nos casos de ictiose vulgar. O diagnóstico pré-natal está disponível em todos os centros e a terapia genética pode ser uma opção para aplicação imediata.

 

Ictiose lamelar

A ictiose lamelar ocorre em um entre 300.000 nascimentos, sendo que se trata de uma condição hereditária com um padrão autossômico recessivo. A membrana de colódio é uma presença provável no momento do nascimento, porém escorre logo em seguida revelando a presença de escamações típicas expressivas e na forma de placas. A presença de eritroderma é uma possibilidade, embora dificilmente seja identificável por causa da espessura das escamações. A maior parte dos pacientes se apresenta com ectópio, que pode produzir complicações oftalmológicas. Com frequência, a ictiose lamelar é causada por mutações no gene que codifica a enzima transglutaminase 1.83

 

Eritroderma ictiosiforme congênito

No passado, o eritroderma ictiosiforme congênito [ver a Figura 6] era considerado uma variante da ictiose lamelar. Ambas são herdadas como características autossômicas recessivas, sendo que a membrana de colódio poderá estar presente nas duas condições no momento do nascimento. Ectrópio, eclábio (eversão do lábio) e eritroderma são ocorrências prováveis. Da mesma forma que os pacientes com ictiose lamelar, os pacientes com o eritroderma ictiosiforme congênito poderão apresentar escamações com forma de placas nas extremidades inferiores, porém as escamações são finas e esbranquiçadas em outras partes do corpo. Além disso, ao contrário da ictiose lamelar, da ictiose ligada ao X e da ictiose vulgar – em que as lesões são escamosas por causa da capacidade anormal de descamação (conhecida por retenção de hiperqueratoses) – as lesões causadas por eritroderma ictiosiforme congênito são escamosas em decorrência do aumento na produção de queratinócitos (conhecida por ictiose hiperproliferativa).

 

 

 

Figura 9: Este paciente desenvolveu escamação acentuada (ictiose adquirida) durante um período de 6 meses. As investigações revelaram a presença de um linfoma não Hodgkin.

 

Hiperqueratose epidermolítica

A hiperqueratose epidermolítica (antes conhecida por eritroderma ictiosiforme congênito bulboso) é uma herança autossômica dominante. As combinações de grandes bolhas e eritema com a pele desnudada que aparecem no nascimento podem ser confundidas com epidermólise bolhosa, síndrome da pele escaldada estafilocócica ou necrólise epidérmica tóxica. No período de vários meses ou 1 ano decorrido após o nascimento, as bolhas se tornam menos proeminentes e cedem lugar ao desenvolvimento de placas verrucosas espessas formando fileiras de bordas hiperqueratósicas. Usualmente há envolvimento da pele flexural, embora a doença possivelmente seja mais extensiva. A colonização bacteriana produz um mau odor clínico significativo. A expressão genética anormal da queratina é a base etiológica desta condição.83

 

Ictiose adquirida

A ictiose adquirida foi associada a inúmeras doenças e medicações sistêmicas. Embora o início da formação de escamações seja uma manifestação comum de ressecamento ou de ictiose vulgar, os pacientes com manifestações atípicas ou com doença grave ou recidivante precisam de investigações complementares. Condições como endocrinopatias (p.ex., doença tireoidea), doenças autoimunes, doenças infecciosas (p.ex., HIV) e malignidades como linfomas [ver a Figura 9] e outros carcinomas foram associadas ao início de dermatoses ictiosiformes.

 

Tratamento

A terapia padrão para o tratamento de ictioses é a aplicação de emolientes (p.ex., petrolato) e de agentes queratolíticos (p.ex., ácido láctico com ou sem propilenoglicol).84 O ácido láctico deve ser usado com muita cautela em neonatos para evitar absorção excessiva. Os retinoides orais (que exigem o monitoramento do nível sérico dos lipídios) podem ser muito úteis, principalmente no tratamento de condições como ictiose ligada ao X, eritroderma ictiosiforme congênito e ictiose lamelar. A hiperqueratose epidermolítica é a mais difícil dessas condições por causa do risco de formação de bolhas induzida por agentes terapêuticos. O uso de agentes antimicrobianos é uma alternativa bastante útil para diminuir o odor causado pela colonização bacteriana.

 

*O autor e os editores expressam seus agradecimentos às contribuições dos autores anteriores, Kevin D. Cooper, MD, e Kefei Kang, MD, no desenvolvimento e na redação deste capítulo.

 

O autor não mantém nenhuma relação comercial com os fabricantes ou com os provedores de serviços discutidos neste capítulo

 

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