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Febre Após Retorno de Viagem

Última revisão: 15/05/2017

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Febre Após o Retorno de Viagem

 

                     Artigo original: MARY, EW, MD. LIN ,HC ,MD. Fever in Returning Travelers. SAM.    

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

                       Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

Lin H. Chen, MD

Diretor do Centro de Medicina de Viagens do Mount Auburn Hospital (Cambridge, MA). Professor Associado de Medicina da Harvard Medical School (Boston, MA).

 

Mary E. Wilson, MD

Professora Visitante de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina da University of California (San Francisco, CA). Professora Adjunta de Saúde e População Global da Harvard T.H. Chan School of Public Health (Boston, MA).

 

Resumo

As febres em pessoas que retornam de viagens recentes a regiões tropicais exigem avaliação rápida, tendo em vista que muitas causas potenciais são tratáveis e/ou têm implicações importantes na saúde pública. Os históricos e as descobertas clínicas são essenciais para identificar as causas prováveis de febre e, consequentemente, para reconhecer os pacientes que precisam de intervenção urgente. Esta revisão apresenta informações sobre históricos de viagens, períodos de incubação, febres não diferenciadas e avaliações com embasamento em síndromes. As figuras mostram os diagnósticos mais comuns e a faixa dos períodos de incubação; os diagnósticos mais importantes em pessoas febris que retornaram de viagens, por região geográfica; países/áreas de risco para transmissão da dengue; imagens do Aedes aegypti e do Aedes albopictus; vetores do vírus da dengue e do vírus da chikungunya; países e territórios onde foram documentados casos de chikungunya (em 10/03/15), excluindo os locais em que são documentados apenas os casos importados; casos de doença causada pelo vírus Ebola na África, no período de 1976 a 2015, por espécie e tamanho; um algoritmo para abordagens ao exame completo. Os quadros apresentam listas de websites e de recursos para a medicina de viagens; a epidemiologia de febre em viajantes; as principais áreas de exposição de pessoas que retornam de viagem; a obtenção de históricos de exposições em pessoas febris que retornam de viagem; o efeito protetor estimado de vacinações anteriores; as infecções comuns depois de viagens, de acordo com o período de incubação; os princípios orientadores para o tratamento de pacientes febris que retornam de viagens a regiões tropicais; as descobertas clínicas comuns e infecções associadas; os diagnósticos importantes que não podem ser ignorados nos casos de febre; os antígenos da malária; as síndromes de febre, os diagnósticos e os testes diagnósticos a serem considerados; as febres hemorrágicas graves e sua distribuição de acordo com as regiões do mundo.

 

 

DOENÇAS INFECCIOSAS

FEBRE APÓS O RETORNO DE VIAGEM

 

Mary Wilson, MD, e Lin H. Chen, MD

 

A febre em pessoas que retornam de viagens exige atenção imediata.1,2 As enfermidades febris variam de processos leves e autolimitados a infecções com progressão rápida, tais como a malária falciparum, que poderá se tornar fatal se não houver intervenção imediata. Infelizmente, as apresentações clínicas iniciais podem ser semelhantes àquelas de infecções com cursos benignos e às de infecções com resultados catastróficos.

As peças principais do histórico e as descobertas clínicas são essenciais para a tomada rápida de decisões. As perguntas sobre as viagens devem fazer parte integrante da avaliação médica de todos os pacientes enfermos. As enfermidades febris predominam entre as hospitalizações relacionadas a viagens e são responsáveis por 77% dessas internações de acordo com um estudo realizado em Israel.3

Esta revisão é um guia para o desenvolvimento de estruturas operacionais que permitam avaliar as causas de febre após o retorno de viagens com embasamento na integração de múltiplas entradas de dados. O foco é fazer a identificação das causas mais prováveis de febre e o reconhecimento daquelas que exigem intervenção urgente. Deve-se dar prioridade máxima aos casos tratáveis e/ou transmissíveis ou àqueles que possam produzir sequelas sérias.

As intervenções urgentes envolvem início de terapias empíricas, consulta a especialistas, aplicação de medidas eficazes de controle de infecções, notificação aos órgãos de saúde pública, obtenção de medicações especiais, testes diagnósticos e outras ações. Várias infecções têm implicações agudas na saúde pública, e podem exigir o rastreamento de pessoas de contato, incluindo indivíduos que viajaram no mesmo avião ou navio.

Essas infecções incluem condições como sarampo, meningite meningocócica/meningococemia, tuberculose (TB) ativa, síndrome respiratória do Oriente Médio causada pelo coronavírus (em inglês, Middle East respiratory syndrome-coronavirus [MERS-CoV]) e febres hemorrágicas virais.

As febres acompanhadas por qualquer um dos fatores mencionados a seguir precisam de avaliação especial porque podem indicar a presença de alguma doença importante para a saúde pública: erupção cutânea; dificuldades para respirar ou falta de ar; tosse persistente; redução na consciência; hematomas ou sangramento atípico sem lesão prévia; diarreia persistente; vômito persistente; icterícia; paralisia de início recente.4

Os patógenos causadores de infecções não são distribuídos de maneira uniforme ao redor do mundo, o que implica na necessidade de buscar o auxílio de especialidades médicas na área da medicina de viagens. Muitas regiões que são visitadas por viajantes apresentam risco de uma ampla gama de infecções ? incluindo infecções bacterianas, virais, fúngicas, protozoárias e helmínticas ? que não são familiares para a maioria dos médicos.

Ao mesmo tempo, o risco de muitas infecções comuns também aumenta em áreas com recursos limitados, onde os recursos sanitários são inadequados e o acesso às instituições de saúde é muito precário. De um modo geral, a carga das doenças infecciosas é mais elevada em países de renda mais baixa em comparação com os países de renda intermediária e mais elevada.

Os médicos devem integrar os conhecimentos de infecções metropolitanas comuns e outros processos causadores de febre com informações sobre infecções atípicas que podem ser adquiridas em regiões tropicais e subtropicais. A distribuição das doenças e os períodos de incubação são elementos fundamentais que poderão ser usados em combinação com os dados clínicos e laboratoriais.

Felizmente, a base das evidências que descrevem as causas de febre por região geográfica do planeta expandiu substancialmente nas últimas duas décadas, sendo que informações atualizadas sobre a ocorrência de surtos ao redor do mundo podem ser obtidas imediatamente em diversos sites, como o site disponibilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

As publicações do Program for Monitoring Emerging Diseases (ProMED), um serviço livre da International Society for Infectious Diseases, que qualquer pessoa pode assinar, também contêm informações valiosas sobre surtos e infecções emergentes em todo o mundo.

Dois tipos gerais de dados são especialmente úteis para entender os riscos de doenças infecciosas que existem em uma determinada região geográfica, embora ambos tenham algumas limitações. Em primeiro lugar, quais são as infecções que acometem residentes locais? Esses dados dão uma ideia geral sobre quais patógenos locais poderão ser transmitidos em conformidade com o clima, os vetores, os hospedeiros reservatórios e a ecologia local.

Em muitas áreas, o acesso ao atendimento médico e a bons diagnósticos podem ter algumas limitações; na melhor das hipóteses, há relatos de doenças esporádicas, de modo que esse tipo de informação, em geral, não está à disposição, é incompleto ou está desatualizado.

Os residentes locais podem ser imunes à transmissão de infecções como a hepatite A, resultando em epidemiologias diferentes em comparação com viajantes não imunes. Além disso, os residentes locais executam atividades diferentes e têm acomodações e dietas específicas, ao contrário de pessoas que visitam a região, dormem em hotéis com ar-condicionado e nadam em piscinas com água tratada com cloro.

Uma pergunta relevante é: quais são as infecções adquiridas por pessoas que visitam a área? Felizmente, nos anos mais recentes, inúmeras redes de investigação estão coletando dados de forma sistemática sobre a incidência de infecções em viajantes e, além do mais, estão analisando e publicando resultados com base nesses relatos. A maior delas, a GeoSentinel Surveillance Network (http://www.istm.org/geosentinel), que iniciou suas operações em 1997, é uma rede internacional de viagens especializadas e de clínicas médicas tropicais (aproximadamente, 50) que operam em 23 países.5

Os diretores do site da GeoSentinel e a maior parte dos membros contribuintes foram treinados e adquiriram experiência em medicina de viagens e medicina tropical para tratamento de pacientes portadores de doenças tropicais ou relacionadas a viagens. A rede possui uma base robusta de dados que permite definir o espectro de enfermidades e sua relação com os locais de exposição.5-9

O Quadro 1 apresenta uma lista dos principais recursos para busca de dados e informações para medicina de viagens.

 

Quadro 1

WEB SITES E RECURSOS PARA MEDICINA DE VIAGENS*

 

Fontes

Web site, editores ou autores

 

Descrição ou título do artigo

CDC Travelers’ Health

http://www.cdc.gov/travel

O site sobre a saúde de viajantes do Centers for Disease Control and Prevention contém informações sobre surtos e recomendações para o tratamento preventivo de saúde de médicos, viajantes e funcionários da saúde pública.

 

CDC’ Malaria

http://www.cdc.gov/malaria

O site do Centers for Disease Control and Prevention inclui informações sobre apresentação clínica, diagnóstico e tratamento de malária.

 

CDC’ Vaccines

http://www.cdc.gov/vaccines

O site de imunizações do Centers for Disease Control and Prevention contém informações sobre vacinas, programas de imunização, declarações de informações sobre vacinas, recomendações e relatórios do Advisory Committee on Immunization Practices.

 

US Department of State Bureau of Consular Services

http://www.travel.state.gov

Contém uma ampla variedade de informações sobre viagens fornecida pelo US Department of State, inclusive sobre destino, passaportes/vistos, segurança e medidas de segurança, saúde e listas de embaixadas e consulados.

 

US Department of State

http://www.travel.state.gov/content/passports/english/country.hml

Contém informações específicas sobre países, avisos e alertas sobre viagens.

 

Who International Travel and Health

http://www.who.int/ith

O site sobre saúde nas viagens da OMS contém recomendações para prevenção de doenças em viajantes.

 

Who Disease Outbreak News

http://www.who.int/csr/don/en

O site sobre surtos de doenças da OMS contém relatórios de surtos confirmados oficialmente.

 

Program for Monitoring Emerging Diseases (ProMED)

http://www.promedmail.org

Programa na Internet com base em relatórios da International Society for Infectious Diseases, que divulga de imediato todas as informações sobre surtos de doenças em todo o mundo.

 

Fever Travel: Practice Guidelines for Evaluation of Fever in Returning Travelers and Migrants

 

http://www.fevertravel.ch/

Ferramenta algorítmica livre com base na Internet, que ajuda os médicos a gerarem diagnósticos diferenciais em viajantes febris.

Global Infectious Diseases and Epidemiology Network (Gideon)

 

http://www.gideononline.com/

Aplicação para suporte de decisões com base na web, que ajuda a gerar diagnósticos diferenciais.

Livros de referência/capítulos

 

CDC Health Information for International Travel 2016

http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home

“Páginas Amarelas” do Centers for Disease Control and Prevention: livro sobre prevenção de problemas de saúde nas viagens com detalhes sobre muitas doenças que poderão ser encontradas; inclui um capítulo sobre febre em viajantes que retornam de viagens.

 

Travel Medicine

Keystone JS., Kozarsky PE., Freedman DO., et al., editores.

Livro contendo informações detalhadas sobre medicina de viagens, incluindo avaliações antes e após as-viagens.

 

Tropical Infectious Diseases

Guerrant RL., Walker DH., Weller PF., editores.

Livro contendo informações extensivas sobre doenças em ambientes tropicais; inclui um capítulo sobre febre em viajantes que retornam de viagens.

 

Infectious Diseases; A Geographic Guide

Petersen E., Chen LH., Schlagenhauf P., editores.

Livro com capítulos sobre cada região do mundo contendo descrições de etiologias infecciosas em cada região de acordo com os sistemas de órgãos envolvidos.

 

Scientific American Medicine: “Protozoan Infections”

Autor: Van Voorhis WC.

Capítulo da Scientific American Medicine que inclui detalhes sobre epidemiologia, diagnóstico e tratamento da malária.

 

Publicações em revistas

 

Emerg Infect Dis 2013;19:1049?73

Autores: Leder K., Torresi J., Brownstein JS., et al. GeoSentinel Surveillance Network.

“Tendências e agrupamentos de enfermidades associadas a viagens, 2000?2010.”

 

Ann Intern Med

2013;158:456?68

Autores: Leder K., Torresi J., Libman MD., et al. GeoSentinel Surveillance Network.

“Inspeção da GeoSentinel de enfermidades em viajantes que retornam de viagens, 2007?2011.”

 

Clin Infect Dis

2007;44:1560?8

Autores: Wilson ME., Wel LH., Boggild A., et al. GeoSentinel Surveillance Network.

“Febre em pessoas que retornam de viagens; resultados da GeoSentinel Surveillance Network.”

 

CONTINUAÇÃO

 

Fonte

Websites, editores ou autores

 

Descrição ou título do artigo

N Engl J Med

2002;347:505-16

Autores: Ryan ET., Wilson ME., Kain KC.

“Enfermidades após o retorno de viagens internacionais.”

 

Sociedades profissionais com foco na saúde de viajantes

 

International Society of Travel Medicine

http://www.istm.org

Sociedade profissional cujos membros têm interesse na medicina de viagens e que fornece informações e recursos de educação e treinamento para vinhetas clínicas.

 

American Society of Travel Medicine and Hygiene

http://www.astmh.org

Sociedade de membros com formação científica, acadêmica e clínica que fornece informações e recursos com foco em doenças tropicais.

 

Infectious Diseases Society of America

http://www.idsociety.org

Sociedade que promove a excelência no tratamento de pacientes, a educação, a pesquisa, a saúde pública e a prevenção das doenças infecciosas.

 

International Society for Infectious Diseases

http://www.isid.org

Sociedade científica, formada por membros de diversos países, que se dedica ao aprimoramento dos tratamentos de pacientes com doenças infecciosas.

Para obtenção de uma lista mais extensa e detalhada de recursos, consulte o Apêndice A: Promovendo a Qualidade na Prática de Medicina de Viagens. Disponível no site http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/appendices/appendix-a-promoting-quality-in-the-practice-travel-medicine (Acesso em: 1/12/15).

 

Outras redes, incluindo a TropNetEurop,10 a EuroTravNet (Europa) (http://www.istm.org/eurotravenet), CanTravNet (Canadá),11 a Boston Area Travel Medicine Network (BATMN), 12 a GlobalTravEpiNet (GTEN) e outras, também possuem dados para definir populações de viajantes e providenciar os tratamentos. Muitas outras publicações de instituições ou regiões específicas fornecem visões que também poderão ser adicionadas à base de evidências à disposição dos médicos.

Diversos estudos avaliaram as causas de febres em pessoas que retornam de viagem. As predominantes variam de acordo com a população e com os destinos das viagens. Este artigo contém um resumo dos resultados publicados nos últimos 15 anos.14-19

 

Históricos de viagens

 

As peças essenciais de um histórico incluem lugar e tempo de viagem, assim como informações sobre os hospedeiros (atividades, exposições, medidas preventivas, imunidade). Os históricos de viagem devem ser obrigatórios em todas as avaliações de pacientes enfermos. A propósito, o que é considerado “viagem”, e qual é o tempo de duração relevante?

Fazer viagens, incluindo as internacionais, se tornou um fato extremamente rotineiro. De maneira geral, as viagens feitas a regiões tropicais ou subtropicais nos últimos 30 a 60 dias são da maior relevância em pacientes com enfermidades febris agudas. Entretanto, as infecções causadoras de febre relacionadas a exposições tropicais são observadas mais de 1 ano após o retorno dos viajantes.

Além do mais, doenças exóticas não são confinadas às áreas tropicais e com escassez de recursos. As viagens a regiões específicas dos EUA poderão resultar na exposição a infecções atípicas tais como pestes, tularemia, leishmaniose, encefalite de ossos espessos, febre do Mediterrâneo, entre outras, de modo que os históricos de viagens são sempre imprescindíveis, mesmo nos casos de viagens a países desenvolvidos. Todavia, o foco deve ser em viagens recentes e a regiões tropicais e/ou subtropicais, sobretudo em regiões onde a malária é endêmica.

Os históricos de viagem devem levar em consideração todo o circuito de uma viagem, e não apenas o destino final. Exposições relevantes poderão ocorrer no meio do caminho e durante escalas ou paradas intermediárias; elas poderão ocorrer quando o viajante estiver em trânsito (transmissão em trânsito) ? provavelmente, em aviões, trens e ônibus ou em aeroportos, e especialmente em navios de passageiros.

Muitos surtos de enfermidades que produzem febre resultaram de exposições em navios de passageiros, incluindo condições como influenza, doença dos legionários, sarampo, rubéola, infecções meningocócicas, norovírus e muitos surtos causados pelo consumo de alimentos e de água.20-26

O motivo das viagens pode indicar determinados tipos de risco. Por exemplo, pessoas que fazem visitas a amigos e parentes (em inglês, visiting friends and relatives [VFR]) poderão considerar suas viagens como “ir para casa”. Diversos estudos consideraram que essas pessoas correm mais risco de contrair infecções como malária e febre tifoide, em comparação com outros tipos de viajantes, embora se recusem a fazer imunizações; a probabilidade de que procurem orientação antes das viagens é menor.27-29

O turismo médico é outra causa de grande preocupação nas viagens. Uns dos motivos, cada vez mais comuns, para a demanda de viagens internacionais é ter de se submeter a procedimentos médicos, cirúrgicos ou dentários.30 Talvez os pacientes não considerem essas situações como “viagens” no sentido usual da palavra, de modo que não procuram obter informações sobre o local e o tipo de procedimento.

Os procedimentos variam de simples tratamento dentário e de terapias cosméticas a cirurgias abertas no coração, transplantes de órgãos e transplantes de células-tronco. Esses pacientes correm um risco potencial não apenas de infecções endêmicas locais (da mesma forma que outros viajantes), como também de exposição a uma ampla gama de patógenos relacionados às internações hospitalares ou aos procedimentos, incluindo infecção de feridas, patógenos transmitidos pelo sangue ou por tecidos e outros tipos de infecção.30

Durante o período de hospitalização, os pacientes poderão ser infectados por patógenos resistentes a diversos medicamentos.31 Vários estudos documentaram claramente que os viajantes, mesmo na ausência de hospitalização ou de enfermidades, em geral adquirem genes resistentes aos antibióticos na flora intestinal.32-34 Há relatos significativos de altas taxas de aquisição no subcontinente indiano.

Além disso, a avaliação do estado de imunização dos viajantes pode esclarecer a provável presença de alguma doença que possa ser evitada com vacinas. As imunizações apropriadas antes de qualquer viagem diminuem o risco de algumas enfermidades associadas. A eficácia da proteção é diferente entre as vacinas específicas para viagens; embora uma pessoa vacinada contra a febre amarela possa excluir o diagnóstico da doença, o mesmo não ocorrerá se ela tomar uma vacina contra a febre tifoide.

O Quadro 2 apresenta a epidemiologia de febre em viajantes.

 

Quadro 2

EPIDEMIOLOGIA DE FEBRE EM VIAJANTES: ESTUDOS PUBLICADOS NA ÚLTIMA DÉCADA SOBRE COORTES DE VIAJANTES*

Local do estudo (ano)

Título do artigo

Características do viajante

Informações importantes

Referência

Estudo global, países de altas rendas.

(1997?2006)

Febre em viajantes que retornam de viagem: resultados da GeoSentinel Surveillance Network.

6.957 viajantes da base de dados da GeoSentinel foram incluídos na análise.

6.957/24.920 (28%) de todos os viajantes enfermos na base de dados tiveram febre; 35%, febre sistêmica não diferenciada; 15%, doença diarreica febril; 14%, infecção respiratória febril. Os diagnósticos específicos mais comuns foram de malária (21%), dengue, febre entérica e riquetsiose. As infecções evitáveis (por exemplo, malária, infecções evitáveis com vacinas) foram as causas de 17% dos casos de febre; 26% dos viajantes febris foram hospitalizados. A malária causou 33% das 12 mortes em viajantes que retornaram com febre.

 

2

Estudo global, países de altas rendas.

(2007?2011)

Vigilância da GeoSentinel de enfermidades em viajantes que retornaram de viagem.

(2007?2011)

9.817 de pacientes enfermos na base de dados da GeoSentinel durante o período do estudo tiveram febre.

Na base de dados, 9.817/42.173 (23,3%) de pacientes que retornaram enfermos de viagem tiveram febre. Entre os pacientes que tiveram febre, 29% tiveram malária, o diagnóstico específico mais comum (principalmente naqueles que retornaram da África); 15% tiveram dengue, o segundo diagnóstico mais comum, predominantemente nos viajantes que retornaram do Sudeste Asiático, América Latina e Caribe. Outros diagnósticos específicos: febre entérica (tifoide e paratifoide); febre chikungunya, doenças riquetsianas, hepatite viral, leptospirose, TB e HIV agudo.

7

 

Helsinki, Finland

(2005?2009)

Febre em viajantes que retornaram de áreas onde a malária era endêmica; não se deve procurar apenas a presença de malária.

462 viajantes adultos foram hospitalizados em menos de 1 ano após o retorno de áreas endêmicas. Estudo retrospectivo de fichas de pacientes.

As síndromes foram de doença diarreica aguda (27%), enfermidade febril sistêmica (21%), enfermidade respiratória (15%), infecções geniturinárias (4%), diagnósticos gastrintestinais sem diarreia (3%), infecções cutâneas (3%), doenças não infecciosas (3%). As etiologias específicas mais comuns foram Campylobacter (9%), malária (4%) Salmonella (3%), dengue (3%). Os diagnósticos permaneceram desconhecidos em 25%.

 

14

Stockholm, Sweden

(2005?2008)

Análise sorológica de viajantes suecos que retornaram de viagem com febre.

383 viajantes com idades =18 anos que tiveram febre em menos de 2 meses após o retorno de áreas onde a malária era endêmica fizeram teste cego com soro pareado.

383/1432 viajantes febris foram incluídos no estudo com soro pareado cego. As etiologias mais comuns em 1.432 viajantes, antes da sorologia cega adicional, foram FOO (34%), gastrenterite febril (24%), malária (6%), influenza (3%), dengue (2,5%). Etiologias específicas adicionais foram identificadas em 21% de FOO por meio de testes sorológicos com soro pareado cego; as etiologias mais comuns foram influenza, infecções riquetsianas, dengue, leptospirose.

 

15

Antwerp, Belgium

(2000?2005)

Etiologia e resultado de febre após estadia nos trópicos.

1.743 viajantes tiveram febre (1842 episódios de febre) em menos de 12 meses após o retorno dos trópicos.

39% de doenças tropicais, 34% de infecções cosmopolitas, 24% de doenças desconhecidas. Os diagnósticos de doença tropical foram feitos independentemente do destino da viagem. África: malária (35%), infecções riquetsianas (4%). Ásia: dengue (12%), malária (9%), febre entérica (4%); América Latina: dengue (8%), malária (4%), necessidade de hospitalização (27%). Os diagnósticos específicos mais comuns foram malária (36% de todas as admissões), que causou 5/9 mortes (a única causa tropical). Síndrome da Mononucleose: total de 4%.

16

 

CONTINUAÇÃO

Local do estudo (anos)

Título do artigo

Características do viajante

Informações importantes

Referência

Paris, França

(2002?2003)

Enfermidades em viajantes que retornaram dos trópicos; estudo prospectivo de 622 pacientes.

622 viajantes com >15 anos de idade com enfermidades que ocorreram durante a viagem ou menos de 3 meses após o retorno foram incluídos prospectivamente no estudo.

272/622 (44%) dos viajantes tiveram febre e 257 receberam diagnósticos. As etiologias específicas mais comuns foram malária (21%), disenteria bacteriana (19%), dengue (6%), Mycobacterium tuberculosis (5%), infecções virais (4%).

17

Marselha, França

(1999?2003)

Febre em viajantes que retornaram de áreas tropicais: estudo prospectivo observacional de 613 hospitalizações em Marselha, França.

(1999?2003)

613 viajantes com >15 anos de idade que se apresentaram em menos de 6 meses após o retorno da viagem foram incluídos prospectivamente no estudo.

Os diagnósticos específicos mais comuns foram malária (75%), dengue (2%), infecções transmitidas por alimentos (3,9%): gastrenterite, febre entérica, shigellose, hepatite A, hepatite E. Infecções no trato respiratório (3,4%), Legionnella, Mycoplasma. Quase 90% desses viajantes haviam retornado de viagem a países africanos.

18

Milão, Itália

(1997?2001)

Estudo prospectivo observacional de febre em viajantes que foram hospitalizados após o retorno de viagem e de migrantes de áreas tropicais.

(1997?2001)

147 viajantes que foram hospitalizados em menos de 6 meses após o retorno de viagem foram incluídos prospectivamente no estudo.

147/2.074 (7%) dos viajantes foram hospitalizados por causa de febre. As etiologias mais comuns foram malária (48%), infecções virais (12%), hepatite A (9%). Os testes com produtividade mais elevada foram os esfregaços de sangue para malária e a reação em cadeia da polimerase. Um total de 61% dos viajantes retornou de viagem a países africanos.

19

*Os estudos com provável sobreposição foram excluídos.

FOO: febre de origem desconhecida; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; TB: tuberculose.

 

Da mesma forma, as informações sobre o uso de quimioprofilaxia da malária ou de outras medicações profiláticas contribuem para a determinação da probabilidade de incidência da doença.

O Quadro 3 apresenta as principais áreas das pesquisas de exposição em viajantes que retornaram de viagem.

 

Quadro 3

 

PRINCIPAIS ÁREAS DAS PESQUISAS DE EXPOSIÇÃO EM VIAJANTES QUE RETORNARAM DE VIAGEM

Perguntas gerais

               Data da viagem

               Destino da viagem

               Duração da viagem

               Acomodações

               Motivo da viagem

Perguntas específicas

               Atividades

               Alimentos/água

               Vetores

               Animais

               Água fresca

               Solo

               Sangue/líquidos corporais

               Reuniões de grupos

Proteção possível

               Estado de imunização

               Quimioprofilaxia contra malária

               Outras medicações profiláticas

Outras indicações possíveis

               Companhia de viagem ou contato com enfermidades

 

Períodos de incubação

 

Cada infecção tem um período de incubação típico, que poderá ser curto ou longo. A integração das informações sobre tempo e local das exposições com o momento de início dos sintomas é extremamente importante para definir as prováveis infecções com base nas características biológicas do patógeno e sua distribuição geográfica. Essa integração é também uma ferramenta que permite que o médico descarte imediatamente quaisquer diagnósticos potenciais caso eles não sejam plausíveis com base nas propriedades biológicas do patógeno.

O conteúdo desta seção foi organizado por tipo de apresentação clínica, com forte ênfase sobre os históricos relevantes que os pacientes conseguiram fornecer.

 

Febre não diferenciada

Febre de início precoce

Malária

 

A febre não diferenciada febre sem indicações óbvias exige avaliação imediata. Isso é especialmente importante nos casos em que a pessoa tenha visitado áreas endêmicas de malária. Em uma análise da GeoSentinel sobre doenças tropicais agudas com risco potencial de vida em pessoas que retornaram de viagem, 91% delas tiveram febre, e o tempo mediano desde a viagem até a apresentação foi de 16 dias.35 Entre as 13 mortes, 10 foram devido à malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum.

De um modo geral, nesse estudo multicentro, 4,4% de 82.825 pessoas que retornaram de viagem com alguma enfermidade tinham doenças tropicais com risco potencial de vida. A malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum foi responsável por 76,9% dessas infecções. Outras infecções com grande risco de vida incluíram febre entérica (18,1%) e leptospirose (2,4%).

Houve também relatos de casos de riquetsioses com febres pontuais, febre hemorrágica causada pela dengue e síndrome do choque da dengue, febre tifo murina, febre tifo rural, febre recorrente, melioidose e tripanossomíase do leste africano. Dos 0,4% viajantes que morreram (entre todos os enfermos), a morte foi devido à malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum (n = 10), à melioidose (n = 2) e à dengue grave (n = 1).

O Quadro 4 mostra como obter históricos de exposição em pessoas febris que retornam de viagem.

 

Quadro 4

COMO OBTER HISTÓRICOS DE EXPOSIÇÃO EM PESSOAS FEBRIS QUE RETORNAM DE VIAGEM

 

Histórico da exposição

Exemplos

Infecções típicas/Patógenos a considerar

Informações gerais

Quando você viajou?

Estação chuvosa

Malária, dengue, chikungunya, encefalite japonesa, vírus do Nilo Ocidental e outras infecções transmitidas por mosquitos.

 

 

Estação seca

Doença meningocócica (Neisseria meningitidis)

 

Qual foi o tempo da viagem?

 

Estadia longa

TB

Em que tipo de lugares você ficou?

Casa local, construção rudimentar.

 

Inúmeros patógenos, especialmente transmitidos por vetores e por roedores.

Que lugares você visitou?

Áreas rurais

Inúmeras doenças transmitidas por vetores e patógenos transmitidos por alimentos e água.

 

Qual foi o motivo principal de sua viagem?

 

Visitar amigos e parentes.

Malária, febre entérica, TB.

Exposições específicas

O que você fez na viagem?

Visita a parentes, pesquisa de campo, construção, safari, visita a favelas, ajuda clínica, turismo, participação em reuniões, dar aulas/participar de cursos.

 

Os patógenos variam de acordo com as atividades. Os viajantes com atividades ao ar livre poderão se expor a carrapatos, mosquitos e outros vetores, assim como a infecções associadas (p. ex., malária, riquetsiose, leishmaniose), ao passo que os viajantes que mantêm contato próximo com os habitantes locais poderão se expor através do sangue, das secreções ou pelo contato direto (p. ex., HIV, hepatite B, meningococos, TB).

 

Você comeu lacticínios não pasteurizados, como, por exemplo, queijo feito em casa?

 

Lacticínios não pasteurizados.

Brucella, outros, Listeria.

Você comeu alimentos crus ou mal cozidos?

 

Carnes mal passadas

Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli 0157, Toxoplasma, Trichinella.

Marisco mal cozido

Hepatite A, Vibrios, Clonorchis, Paragonimus.

 

Vegetais crus, agrião

Fasciola

 

Você foi picado por algum inseto, como picada de mosquito?

 

Mosquitos

Malária, diversos arbovírus, incluindo dengue, encefalite japonesa, vírus do Nilo Ocidental, febre do Vale do Rift.

Você foi picado por carrapatos ou pegou carona ou caminhou em gramas altas ou florestas?

 

Carrapatos

Rickettsia (em viajantes, o tipo mais comum é a Rickettsia africae), Babesia, Anaplasma, Ehrlichia, doença de Lyme, febre hemorrágica da Crimeia-Congo, encefalite transmitida por carrapatos.

Você observou a presença de pulgas ou de outros vetores, ou insetos, ou você esteve perto de animais que poderiam ter pulgas ou piolhos?

Pulgas

Rickettsia typhi (febre tifo endêmica), Yersinia pestis.

Piolhos

Rickettsia prowazekii (febre tifo epidêmica), Borrelia (febre recorrente).

Carrapatos

Orientia tsutsugamushi (febre tifo rural)

Mosquito pólvora

Leishmania

Moscas pretas

Onchocerca volvulus

Triatomíneos

Tripanossomíase americana

Moscas tsé-tsé

Tripanossomíase africana.

 

Você esteve em grandes aglomerações de pessoas?

Partículas em suspensão no ar, condições de vida em ambientes superlotados.

 

Influenza, sarampo, outras infecções respiratórias.

Você participou de perfurações, escavações ou construções?

 

Solo, escavações

Coccidioides immitis (coccidioidomicose), Histoplasma capsulatum (histoplasmose).

Você nadou, caminhou ou chapinhou em água fresca?

Nadar em lagos, lagoas, rios, ribeirões.

Schistosoma, Leptospira

 

CONTINUAÇÃO

 

Histórico da exposição

Exemplos

Infecções típicas/patógenos a considerar

Você esteve muito próximo de qualquer tipo de animal? Você recebeu mordidas, arranhões ou lambidas?

Mordidas, exploração de cavernas naturais

 

Raiva

Manuseio de animais

Brucella, antrax, Yersinia pestis, Coxiella burnetti, Francisella tularensis, Toxoplasma.

 

Primatas

Vírus símio B

 

Roedores

Yersinia pestis, hantavírus, febre de Lassa e outras febres hemorrágicas, febre da mordida do rato, Rickettsia typhi.

 

Pássaros

 

Chlamydophila psittaci, gripe aviária.

Você teve relações sexuais ou contato com sangue, líquidos corporais, secreções ou procedimentos que possam expor a esses materiais?

 

Contato sexual; injeções, transfusões, procedimentos médicos, tatuagens, piercings, tratamento dentário, barba com navalha usada em um barbeiro.

HIV agudo; hepatites A, B, C, D; CMV, EBV; sífilis; febres hemorrágicas virais.

Histórico de imunização

Você fez imunizações de rotina, e elas foram atualizadas antes da viagem?

Verificar a imunidade dessas vacinas de rotina.

MMR, pólio, Td/Tdap, hepatite B, influenza, varíola.

 

Recomendações específicas para a idade.

HPV, herpes-zóster, infecções pneumocócicas.

 

Recomendações para hospedeiros asplênicos.

Haemophilus influenzae b, infecções meningocócicas, infecções pneumocócicas.

 

Você recebeu imunizações para viagem?

-

Hepatite A, encefalite japonesa, pólio, raiva, febre tifo, febre amarela.

CMV: citomegalovírus; EBV: vírus de Epstein-Barr; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; HPV: papilomavírus humano; MMR: sarampo, caxumba, rubéola; TB: tuberculose; Td/Tdap: tétano-difteria/tétano-difteria-coqueluche.

 

Cabe enfatizar que a maior parte dessas infecções é passível de tratamento se elas forem reconhecidas logo no início do curso da doença e receberem tratamento adequado. Os pacientes com malária podem apresentar histórico de febres e/ou calafrios, mas podem ser afebris e com exame físico normal no momento da avaliação. Esse fato não poderá dissuadir o médico de considerar o diagnóstico de malária e de fazer uma avaliação imediata para essa condição.

Na maior parte dos estudos sobre febre em pessoas que retornaram de viagem a áreas tropicais, o diagnóstico mais comum e específico é de malária. A malária é também a doença tropical fatal mais comum.

Em um estudo realizado por Bottieau e colaboradores sobre febre após o retorno de viagens a regiões tropicais, a malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum foi responsável por 36% de todas as hospitalizações (entre 1.842 episódios febris), e foi a única doença tropical que causou mortes.16 Nesse estudo, cerca de um terço das febres adquiridas depois de viagens foi causado por infecções com distribuição cosmopolita.

Em 2011, nos EUA, ano em que ocorreu o número mais elevado de casos de malária em várias décadas, o parasita Plasmodium falsiparum foi identificado como a causa da doença em 49% dos casos.36 O Plasmodium vivax foi encontrado em 22%, e as espécies infectantes eram desconhecidas ou não foram documentadas em 23% de casos.

Entre os 871 pacientes de malária cujo motivo da viagem era desconhecido, 70% faziam VFRs. Outros estudos documentaram que os viajantes que visitam amigos e parentes podem ter maior probabilidade de serem diagnosticados com malária, em comparação com pessoas que fazem viagens de turismo.28

Muitas pessoas que nasceram em países em que a malária é endêmica acreditam que sejam imunes a esse tipo de infecção, e talvez deixem de fazer quimioprofilaxia ao visitarem os países de origem. Embora tenham menor probabilidade de morrer como consequência da malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum, essas pessoas não são imunes à doença e devem fazer quimioprofilaxia para viagens a regiões onde a malária é endêmica.

Um estudo envolvendo 184 casos fatais de malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum que foi realizado no Reino Unido chegou à conclusão que a relação entre casos e fatalidades é mais elevada em turistas (2,4%) do que em pessoas que nasceram nos países onde a malária é endêmica (a relação entre casos e fatalidades foi de 0,4%). Cabe observar que a relação mais elevada entre casos e fatalidades (4,6%) ocorreu em pessoas com idade igual ou superior a 65 anos.37

De acordo com os dados de vigilância sobre a malária do CDC, o início dos sintomas de 80% dos casos da doença causada pelo parasita Plasmodium falsiparum ocorreu no período de 0 a 29 dias após a chegada aos EUA (em 15,2% dos casos, o início dos sintomas ocorreu antes da chegada aos EUA). Apenas 5% das infecções causadas pelo parasita Plasmodium falsiparum se tornaram sintomáticas dentro de 30 dias ou mais após o retorno, e raramente depois de 1 ano.

Por outro lado, quase a metade dos pacientes com infecções causadas pelo parasita Plasmodium vivax apresenta sintomas dentro do período de 1 mês ou mais após o retorno de uma viagem. De maneira geral, dos 1.082 casos de malária que ingressaram nos EUA em 2011, com espécies identificadas e momento conhecido de chegada ao país e momento de início dos sintomas, apenas 0,6% de pacientes se tornou sintomático mais de 1 ano após o retorno de viagem.

Entre os pacientes acometidos por malária causada pelo parasita Plasmodium vivax, 14,1% se tornaram sintomáticos 6 meses ou mais após o retorno de viagem.

Um estudo realizado na Europa envolvendo 98 casos de malária que não havia sido causada pelo parasita Plasmodium falsiparum concluiu que o período entre o retorno de viagem e o início dos sintomas foi superior a 3 meses em 40% dos casos.38 De um modo geral, a densidade parasitária foi baixa (<500µL), principalmente com o parasita Plasmodium ovale, fato que transformou o diagnóstico em um grande desafio.

O destino mais associado à infecção causada pelo parasita Plasmodium falsiparum, em que a malária provavelmente seja fatal, é a região da África subsaariana. Nos EUA, no ano de 2011, 67,4% dos casos de malária foram adquiridos na África.36 Um relatório recente elaborado por Mendelson e colaboradores mostrou claramente a heterogeneidade da contração de enfermidades associadas a viagens por regiões dentro do território africano.39

Entre os viajantes com alguma enfermidade febril, somente 2% dos que retornaram de viagem ao sul da África tiveram malária, em comparação com 69 e 67%, respectivamente, daqueles que retornaram de viagem da África Ocidental e Central. As descobertas clínicas associadas à malária incluem aumento no volume do baço, trombocitopenia (contagem de plaquetas <150x103/µL), febres não localizadas e nível elevado de bilirrubina (bilirrubina total =1,3mg/dL).40

O Quadro 5 apresenta o efeito protetor estimado da vacinação prévia.

 

Quadro 5

EFEITO PROTETOR ESTIMADO DA VACINAÇÃO PRÉVIA*

 

Vacina

Faixa estimada de proteção (depois de séries completas, se aplicável)

Duração estimada de proteção (depois de séries completas, se aplicável)

Falha da vacina

Comentários, em especial, para pessoas suscetíveis ou com destino da viagem

Cólera (vacina oral de subunidades de células B inteiras mortas, Dukoral)

78?86% de eficácia em Bangladesh, Peru, Moçambique (queda para 67% no segundo ano); declínio rápido para 21% em crianças com 2 a 6 anos de idade, a partir de 6 meses (proteção de 60% contra ETEC por 3 meses).131-134

 

4?6 meses a 2 anos131-133

Há que foram casos documentados em testes clínicos.

Esta vacina não está disponível nos EUA; surtos recentes ocorreram no Haiti, na República Dominicana e em Cuba, e infectaram viajantes.

Hepatite A

90?100% de soroconversão depois de 1 dose;135 94?199% de eficácia.136,137

 

>17 anos, provavelmente a vida toda.138,139

Apenas alguns casos raros de falha da vacina foram documentados.

Amplamente distribuído, especialmente em países de baixa renda.

Encefalite japonesa (Ixiaro, derivado de células Vero desativadas)

95?100% de soroproteção com base no substituto sorológico em PRNT50 >10 (cai para 83% em 6 meses, para 58% em 12 meses).140

1?2 anos

Não há nenhuma documentação de falhas conhecidas.

A Ásia é a região de maior risco, principalmente nos casos de viajantes que visitam amigos e parentes ou permanecem um período de tempo significativo em áreas rurais.

 

Raiva

100% soropositiva depois de 3 doses de vacinas à base de culturas celulares aplicadas durante 21 ou 28 dias como profilaxia de pré-exposição.141

Ideal para a vida toda (são necessárias 2 doses de vacina após possíveis exposições a animais transmissores de raiva)

5% de mortalidade em animais que receberam “vírus padrão de desafio” por via intracraniana; a estimativa de falha variou de 1/12.000 (países em desenvolvimento) a 1/80.000 (países desenvolvidos).

 

Considerar a aplicação de vacina contra pré-exposição em pessoas com exposição a animais, sobretudo em viagens para áreas remotas.

Encefalite transmitida por carrapatos (FSME)

Taxa de proteção de 96?99% na Austrália;142 soroconversão de 98% depois de 3 doses (soroproteção definida como teste de neutralização >1:10)143

 

3?5 anos depois das séries primárias; até 10 anos depois de uma única dose de reforço.144

Ocorreram poucos casos de falha da vacina.

Esta vacina não está disponível nos EUA; as áreas de risco são Europa até os limites orientais da Rússia e Nordeste da China.

 

Polissacarídeo tifoide (ViCPS)

Eficácia de 64?72% nas populações locais do Nepal e da África do Sul.145,146

2 anos147

Ocorreram casos de falha da vacina.

As viagens ao subcontinente indiano têm risco particularmente elevado.

 

Tifoide viva atenuada (Ty21a)

78% (3 doses na forma líquida da vacina) no Chile.148

5 anos149

Ocorreram casos de falha da vacina.

As viagens ao subcontinente indiano têm risco particularmente elevado.

 

Febre amarela (YF)

94% de soroconversão em estudos de campo no Brasil;150 diversos testes comprovaram o desenvolvimento de anticorpos neutralizadores em >90% de indivíduos. Estima-se que a eficácia da vacina seja de 85% com base na YF epidêmica na Nigéria em 1986.130

O certificado internacional de vacinação, atualmente, tem validade de 10 anos. Muitos países exigem prova de vacinação para entrada de viajantes. Um grupo de especialistas reunidos pela OMS concluiu que a vacina dá proteção para toda a vida na maior parte dos indivíduos.151 Foi aprovado um aditamento à IHR que entrou em vigor a partir de junho de 2016.

Raros casos de YF em indivíduos vacinados foram documentados.

As áreas de risco são África subsaariana, África Central e América do Sul.

*Procurar a publicação para obter informações mais detalhadas sobre vacinas e vacinação.

ETEC: Escherichia coli enterotoxigênica; FSME: meningoencefalite de Frühsommer; IHR: International Health Regulations; OMS: Organização Mundial da Saúde; PRNT50: titulação sérica exigida para reduzir placas virais em 50%; ViCPS: vacina de polissacarídeo capsular Vi.

 

Em um estudo realizado na Austrália, Cooper e colaboradores descobriram que a proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein [CRP]) gerou informações importantes em pacientes com malária, dengue ou febre entérica.41 Em suas séries, 89% das pessoas que haviam retornado de viagem com malária tinham níveis elevados de CRP, assim como 98% de indivíduos com febre entérica. A combinação de níveis normais de CRP e contagem baixa de leucócitos ou de plaquetas sugeria a presença de dengue ao invés de malária ou de febre entérica.

É possível que a quimioprofilaxia para malária diminua a probabilidade de incidência de infecção pela doença (ou retarde o início dos sintomas), embora nenhum regime seja 100% eficaz. Muitos viajantes tomam o medicamento errado ou a dose errada, ou interrompem o uso do medicamento antes de completar o curso recomendado.

Medicamentos abaixo do padrão e falsificados são comercializados em muitas áreas e poderão ser usados por viajantes menos avisados.42 Está, também, suficientemente claro que os regimes padrões não eliminam os hipnozoítos do estágio hepático responsáveis pela recorrência da malária, Plasmodium vivax e Plasmodium ovale,43 de modo que a malária ainda pode se desenvolver, mesmo com a quimioprofilaxia prescrita.

 

 

A Figura 1 mostra os diagnósticos e as faixas de períodos de incubação mais comuns expressos em dias.

 

GFM: grupo de febre maculosa.

Figura - Diagnósticos e faixas de períodos de incubação mais comuns expressos em dias (0 = dia da exposição).1

 

DÍSTICOS DA FIGURA 1

Incubation period, days

=

Período de incubação (em dias)

 

Lymphatic filariasis

=

Filaríase linfática

 

Hepatitis B

=

Hepatite B

 

Tuberculosis, primary

=

Tuberculose primária

 

Amebic liver abscesses

=

Abscessos hepáticos amebianos

 

Schistosomiase, acute

=

Esquistossomose aguda

 

Hepatitis E

=

Hepatite E

 

Hepatitis A

=

Hepatite A

 

Visceral leishmaniasis

=

Leishmaniose visceral

 

Acute HIV

=

HIV agudo

 

Rabies

=

Raiva

 

Coccidioidomycosis, acute

=

Coccidioidomicose aguda

 

Rickettisioses, SFG

=

Riquetsioses, GFM

 

Scrub typhus

=

Tifo rural

 

Malaria

=

Malária

 

Angiostrongyliasis, eosinophilic meningitis

 

=

Angiostrongilíase, meningite eosinofílica

East African trypanosomiasis

=

Tripanossomíase do Leste Africano

 

Poliomyelitis

=

Poliomielite

 

Histoplasmosis, acute

=

Histoplasmose aguda

 

Enteric fever

=

Febre entérica

 

Dengue

=

Dengue

 

Q fever

=

Febre Q

 

Legionellosis

=

Legionelose

 

Viral hemorrhagic fever

=

Febre hemorrágica viral

 

Leptospirosis

=

Leptospirose

 

Inluenza

=

Influenza

 

Arboviral encephlitis

=

Encefalite arboviral

 

Campylobacteriosis, salmonellosis, shigellosis

=

Campilobacteriose, salmonelose, shigelose

 

Diseases

=

Doenças

 

Incubation period and common period of presentation

=

Período de incubação e período comum de apresentação

 

 

Além das quatro espécies de parasitas protozoários que tradicionalmente são considerados causas de malária humana (Plasmodium falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae), uma espécie zoonoica, Plasmodium knowlesi, surgiu como causa de malária em seres humanos no Sudeste Asiático.44

Trata-se de uma espécie de malária que acomete símios e que infecta naturalmente os macacos (de caudas longas e de caudas curtas), e normalmente é transmitida por mosquitos do grupo Anopheles leucosphyrus que habitam as florestas. A espécie Plasmodium knowlesi produz um ciclo de replicação cotidiana, tendo sido associado à parasitemia muito alta, e pode causar infecções graves e fatais.

A aparência microscópica desse parasita inclui formas anelares que se assemelham à forma da espécie Plasmodium falsiparum e formas de banda que se assemelham à forma da espécie Plasmodium malariae, criando alguma confusão na classificação das espécies. Recentemente, verificou-se que a espécie Plasmodium knowlesi é comum em muitas regiões da Malásia, e sua disseminação foi confirmada no Sudeste Asiático. Existem relatos de inúmeros casos em pessoas que retornaram de viagem a países não endêmicos.44-46

O Quadro 6 apresenta infecções comuns depois de viagens de acordo com o período de incubação.4

 

Quadro 6

INFECÇÕES COMUNS DEPOIS DE VIAGENS DE ACORDO COM O PERÍODO DE INCUBAÇÃO

 

Doença

Período de incubação usual (faixa)

 

Distribuição

Incubação <14 dias

 

Chikungunya

2?4 dias (1?14 dias)

Regiões tropicais e subtropicais.

 

Dengue

4?8 dias (3?14 dias)

Regiões tropicais e subtropicais.

 

Encefalite arboviral (encefalite japonesa, encefalite transmitida por carrapatos, vírus do Oeste do Nilo, entre outros)

 

3?14 dias (1?20 dias)

Os agentes específicos variam conforme a região.

Febre entérica (febre tifoide e febre paratifoide)

 

7?18 dias (3?60 dias)

Em especial, no subcontinente indiano.

HIV agudo

10?28 dias (18 dias a 6 semanas)

 

Em todo o mundo.

Influenza

1?3 dias

Em todo o mundo; poderá também ser contraída nas viagens em trânsito.

 

Legionelose

5?6 dias (2?10 dias)

Generalizada.

 

Leptospirose

7?12 dias (2?26 dias)

 

Generalizada; mais comum em regiões tropicais.

 

Malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum

 

6?30 dias (de semanas a anos)

 

Regiões tropicais e subtropicais.

 

Malária causada pelo parasita Plasmodium vivax

6?30 dias (em geral, mais de 1 mês)

 

Generalizada nas regiões tropicais e subtropicais.

 

 

Riquetsiose causada por febre maculosa

 

Poucos dias a 2?3 semanas

 

As espécies causativas variam conforme a região.

 

Incubação em 14 dias a 6 semanas

 

Febre entérica, leptospirose, malária.

Ver os períodos de incubação para doenças relevantes.

 

Ver a distribuição de doenças relevantes.

Abscesso hepático amebiano

De semanas a meses.

A incidência é mais comum nos países em desenvolvimento.

 

Hepatite A

20?30 dias (15?50 dias)

 

A incidência é mais comum nos países em desenvolvimento.

 

Hepatite E

26?42 dias (2?9 semanas)

 

Generalizada

 

Esquistossomose aguda (síndrome de Katayama)

 

4?8 semanas

Mais comum na região da África subsaariana.

Incubação >6 semanas

 

Febre entérica, leptospirose, malária.

Ver os períodos de incubação para doenças relevantes.

 

Ver a distribuição de doenças relevantes.

Abscesso hepático amebiano, hepatite B hepatite E, malária.

Ver os períodos de incubação para doenças relevantes.

 

Ver a distribuição de doenças relevantes.

Leishmaniose visceral

2?10 meses (10 dias a anos)

Ásia, África, América Latina, sul da Europa e Oriente Médio.

 

TB

Primária, semanas; reativação, anos.

Distribuição global; as taxas e os níveis de resistência variam amplamente.

 

TB: tuberculose.

 

Diagnóstico. O exame completo de malária precisa de um histórico cuidadoso, incluindo, principalmente:

               itinerário detalhado, duração da viagem, acomodações e atividades, para determinar com precisão a exposição à malária;

               extensão das picadas de mosquitos;

               uso de quimioprofilaxia apropriada durante as viagens;

               enfermidades que ocorrem durante as viagens;

               consistência do período de incubação depois de possíveis exposições;

               viagens anteriores que possam ter exposto os viajantes à malária;

               condições de saúde subjacentes, como gravidez, por exemplo, que possam predispor as pessoas à malária grave ou que exijam considerações especiais.

O Quadro 7 apresenta os princípios orientadores para tratamento de pacientes febris que retornam de viagens a regiões tropicais.

 

Quadro 7

PRINCÍPIOS ORIENTADORES PARA TRATAMENTO DE PACIENTES FEBRIS QUE RETORNAM DE VIAGENS A REGIÕES TROPICAIS

 

               A febre após o retorno de um indivíduo pode não estar relacionada às exposições durante a viagem.

               A enfermidade febril poderá resultar de exposições que ocorreram em outras viagens (esquecidas).

               As infecções graves e com risco de vida relacionadas a viagens muito provavelmente se manifestam dentro do período de 1 mês após o retorno de uma viagem.

               A malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum ainda é a doença tropical mais comum que causa a morte de viajantes, embora possa ser evitada.

               A malária causada pelo parasita Plasmodium falsiparum pode se tornar rapidamente fatal.

               O histórico de febre deve ser levado bastante a sério mesmo nas situações em que os pacientes não estão febris no momento da avaliação.

               As exposições relacionadas a viagens poderão ocorrer quando o viajante estiver em trânsito (e em navios de passageiros).

               Os pacientes deverão ser examinados novamente se não houver indícios óbvios no primeiro exame.

               Recomenda-se manter o foco em infecções que precisam de tratamento específico e nas infecções transmissíveis; considerar as implicações na saúde pública desde o início da avaliação.

               A febre em pessoas que retornam de viagem pode ser causada por infecções cosmopolitas comuns, que não poderão ser ignoradas na busca por infecções exóticas.

 

A avaliação laboratorial imediata é imprescindível nas situações em que o histórico indicar que o paciente tenha feito viagens a regiões onde a malária seja endêmica. A análise microscópica de esfregaços de sangue periférico (esfregaços finos e espessos) coloridos com Giemsa é o diagnóstico padrão de malária, porém exige um trabalho intensivo, tem baixa sensibilidade (<75 a 90%) e sua leitura está repleta de imprecisões.

Muitos laboratórios norte-americanos não possuem equipes altamente especializadas na identificação dos parasitas da malária. É possível que os parasitas dos esfregaços de sangue passem despercebidos e as espécies sejam mal interpretadas.

Nos dias atuais, nos países desenvolvidos, o diagnóstico molecular com reação em cadeia da polimerase (em inglês, polymerase chain reaction [PCR]), que consegue detectar os ácidos nucleicos dos parasitas, é mais preciso para determinar as espécies, embora, de um modo geral, os resultados não estejam disponíveis por muitos dias; consequentemente, não é útil para fazer o diagnóstico de malária em pacientes gravemente enfermos. Recentemente, foram desenvolvidos testes diagnósticos mais rápidos para dar suporte ao diagnóstico de malária em pacientes gravemente enfermos.

A técnica dos testes diagnósticos mais rápidos consegue detectar antígenos em 5 a 15µL de sangue por ensaio imunocromatográfico com anticorpos monoclonais direcionados contra o antígeno parasitário alvo, que é impregnado em uma fita de teste.47 Alguns testes diagnósticos mais rápidos conseguem detectar uma combinação desses antígenos.

 

A Figura 2 mostra os diagnósticos específicos mais importantes em pessoas febris que retornam de viagem por região geográfica.

 

HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; GFM: grupo de febre maculosa; TB: tuberculose.

Figura 2 - Diagnósticos específicos mais importantes em pessoas febris que retornam de viagem por região geográfica. A) Mapa com dados sobre febre da GeoSentinel, diagnósticos específicos mais importantes para cada região.7 B) Etiologias específicas mais comuns de febre observadas em sites da GeoSentinel em viajantes que retornaram de cada região das Nações Unidas na África.39

Fonte: GeoSentinel Surveillance Network.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 2

               Acute HIV

               Hepatitis A

               Nonpulmonary TB

               Measles

               Q fever

=

               HIV agudo

               Hepatite A

               TB não pulmonar

               Sarampo

               Febre Q

 

               Dengue

               Nonpulmonary TB

               Hepatitis E

               Hepatitis A

               Enteric fever

               Rickettsia, SFG

=

               Dengue

               TB não pulmonar

               Hepatite E

               Hepatite A

               Febre entérica

               Rickettsia, GFM

 

               Hepatitis A

               P. falciparum

               Acute brucellosis

               Enteric fever

               Dengue

               Q fever

=

               Hepatite A

               P. falciparum

               Brucelose aguda

               Febre entérica

               Dengue

               Febre Q

 

               Dengue

               P. vivax

               Enteric fever

               P. falciparum

               Hepatitis A

 

=

               Dengue

               P. vivax

               Febre entérica

               P. falciparum

               Hepatite A

 

               P. falciparum

               Rickettsia, SFG

               Dengue

               P. vivax

               Enteric fever

 

=

               P. falciparum

               Rickettsia, GFM

               Dengue

               P. vivax

               Febre entérica

 

               Enteric fever

               Dengue

               P. vivax

               Chikungunya

               Extrapulmonary TB

 

=

               Febre entérica

               Dengue

               P. vivax

               Chikungunya

               TB extrapulmonar

 

               Dengue

               P. falciparum

               P. vivax

               Chikungunya

               Enteric fever

               Leptospirosis

=

               Dengue

               P. falciparum

               P. vivax

               Chikungunya

               Febre entérica

               Leptospirose

 

               P. vivax

               Dengue

               P. falciparum

               Ross River vírus

               Hepatitis A

 

=

               P. vivax

               Dengue

               P. falciparum

               Vírus do Rio de Ross

               Hepatite A

 

Regions

=

Regiões

 

Europe

Middle East/North Africa

Northeast Asia

Souteast Asia

=

Europa

Oriente Médio/Norte da África

Nordeste Asiático

Sudeste Asiático

 

South-Central Asia

Australia, New Zealand, Oceania

Sub Saharan Africa

Latin America/Caribean

=

Região Sul e Central da Ásia

Austrália, Nova Zelândia, Oceania

África subsaariana

América Latina/Caribe

 

 

DÍSTICOS DA FIGURA 2 (Cont)

               Hepatitis A

               Campylobacter

               Tuberculosis

=

               Hepatite A

               Campylobacter

               Tuberculose

 

               P. falciparum

               Enteric fever

               Dengue

 

=

               P. falciparum

               Febre entérica

               Dengue

               P. falciparum

               Enteric fever

               Dengue

 

=

               P. falciparum

               Febre entérica

               Dengue

               P. falciparum

               Dengue

               Tuberculosis

               P. vivax

               Enteric fever

 

=

               P. falciparum

               Dengue

               Tuberculose

               P. vivax

               Febre entérica

 

               Rickettsia, SFG

 

               Rickettsia, GFM

 

Regions

=

Regiões

 

West Africa

North Africa

Central Africa

=

África Ocidental

Norte da África

África Central

 

South Africa

East Africa

=

Sul da África

África Oriental

 

 

Nos EUA, o BinaxNow é o único teste diagnóstico rápido (em inglês, rapid diagnostic test [RDT]) aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) que consegue detectar a proteína II rica em histidina (em inglês, histidine-rich protein II [HRP-2]) da espécie Plasmodium falsiparum e a enzima aldolase pan-específica.

Estudos realizados na Europa sobre o BinaxNow RDT em pessoas que retornaram febris de viagem encontraram uma sensibilidade de 94 a 96% para Plasmodium falsiparum e de 58 a 91% para infecções que não haviam sido causadas pela espécie Plasmodium falsiparum; a especificidade do RDT variou de 93 a 99%.49-52

Um estudo prospectivo realizado nos EUA no período de 2003 a 2006 comparou esfregaços e RDTs e, ao ser confirmado por reação em cadeia da polimerase, concluiu que o RDT tem um valor preditivo negativo superior de 99,6%, em comparação com 98,2% para o esfregaço de sangue.

No caso da espécie Plasmodium falsiparum, o RDT apresentou uma sensibilidade de 100% versus 88% do esfregaço de sangue. Nos casos que não haviam sido causados pela espécie Plasmodium falsiparum, o RDT detectou 86% de infecções em comparação com 76% das que haviam sido detectadas por microscopia.53

A principal vantagem do RDT é a disponibilização dos resultados dentro de 15 a 20 minutos. As principais limitações são baixa sensibilidade e especificidade para as espécies Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium knowlesi; incapacidade para determinar a carga parasitária e incapacidade para monitorar a resposta ou o recrudescimento ao tratamento, tendo em vista que o antígeno permanece no sangue por até 30 dias.

 

Tratamento e prevenção. O tratamento de malária depende do local de exposição, da espécie de malária, da resistência parasitária e da gravidade clínica. Nas situações em que a infecção tenha sido adquirida em áreas resistentes à cloroquina, são indicados os medicamentos arteméter + lumefantrina ou atovaquona + proguanilo. Outras opções incluem a combinação de quinina + doxiciclina.

Nos casos de malária grave, as opções de tratamento incluem administração intravenosa de artesunato, disponível nos EUA apenas através do CDC por meio de um protocolo investigativo de um novo medicamento (em inglês, investigational new drug [IND]), o gluconato de quinidina.

Levando-se em conta que as espécies Plasmodium vivax e Plasmodium ovale possuem hipnozoítos, recomenda-se o tratamento com primaquina para a cura radical. Antes da administração de primaquina, é necessário verificar se os níveis de glicose-6-fosfato-desidrogenase (em inglês, glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD]) são normais.

A primaquina deve ser adicionada para se sobrepor ao regime de tratamento. A espécie Plasmodium vivax adquirida em Papua Nova Guiné deve ser tratada com algum regime recomendado para infecções por Plasmodium vivax resistente à cloroquina por causa da alta taxa resistência desse organismo a esse tipo de medicamento.

A prevenção de malária em viajantes inclui uma combinação de quimioprofilaxia e medidas de proteção pessoal. As orientações aos viajantes para evitar picadas de mosquitos transmissores de malária são as seguintes:

               evitar atividades ao ar livre do anoitecer ao amanhecer;

               usar acomodações bem protegidas com telas;

               usar camisas com mangas compridas e calças compridas durante os períodos de risco;

               dormir sob uma rede contra mosquitos (preferencialmente, redes tratadas com inseticida);

               aplicar repelente na pele exposta;

               tratar as roupas com inseticida.

Resumindo, a maior parte dos casos de malária causada pela espécie Plasmodium falsiparum (95%), em geral, inicia durante as viagens ou dentro de 30 dias após o retorno, ao passo que a metade dos casos de malária causada pela espécie Plasmodium vivax se manifesta em mais de 30 dias após o retorno de uma viagem.36

Embora a malária causada pela espécie Plasmodium vivax também possa ser grave, é provável que a forma de malária do tipo falsiparum tenha progressão mais rápida, causando a morte de indivíduos não imunes. A avaliação e o tratamento devem ser rápidos.

 

Febre da dengue

 

A febre da dengue, atualmente a causa mais comum de febre não diferenciada que acomete viajantes que tenham visitado o Sudeste Asiático e a América Latina,7 tem períodos de incubação relativamente curtos, com uma mediana de 5,6 dias (faixa de 3 a 14 dias).54

Estima-se que, em 75% dos casos, os sintomas iniciam em 7,1 dias, embora o período mais curto de incubação nos casos de malária causada pela bactéria Plasmodium falsiparum seja de, aproximadamente, 7 dias, de modo que, nas pessoas que desenvolverem febre em 3 a 4 dias depois de chegar a alguma área tropical, pode ser um tipo de febre causado pela dengue, e não pela malária.

Se alguma pessoa desenvolver febre pela primeira vez em mais de 14 dias após deixar as regiões onde a dengue seja endêmica, significa que a febre não foi causada pelo vírus da dengue. Em muitas situações, o conhecimento dos períodos de incubação pode estreitar o diagnóstico diferencial; entretanto, há muitas sobreposições; logo, muitas infecções como, por exemplo, a malária poderão se manifestar em um longo período de tempo.

O Quadro 8 apresenta as descobertas clínicas comuns e infecções associadas, e o Quadro 9, os diagnósticos importantes que não poderão ser ignorados nos casos de febre.

 

Quadro 8

DESCOBERTAS CLÍNICAS COMUNS E INFECÇÕES ASSOCIADAS4

 

Descobertas clínicas comuns

Infecções a serem consideradas depois de viagens a regiões tropicais

 

Febre e erupções cutâneas

Dengue, chikungunya, infecções riquetsianas, febre entérica (as lesões cutâneas são esparsas ou inexistentes), HIV agudo, sarampo.

 

Febre e dor abdominal

Febre entérica, abscesso hepático amebiano.

 

Febre não diferenciada e contagem normal ou baixa de leucócitos

 

Dengue, malária, infecções riquetsianas, febre entérica, chikungunya.

Febre e hemorragia

Febres hemorrágicas virais (dengue e outros tipos de febre), meningococcemia, leptospirose, infecções riquetsianas.

 

Febre e eosinofilia

Esquistossomose aguda, reação de hipersensibilidade a medicamentos, fasciolíase e outras infecções parasitárias (raras).

 

Febre e infiltrados pulmonares

Patógenos bacterianos e virais comuns, legionelose, esquistossomose aguda, febre Q, TB.

 

Febre e estado mental alterado

Malária cerebral, meningoencefalite viral ou bacteriana, tripanossomíase africana.

 

Síndrome da mononucleose

Vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, HIV agudo.

 

Febre que persiste por mais de 2 semanas

Malária, febre entérica, vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, HIV agudo, brucelose, febre Q, TB, leishmaniose visceral (rara).

 

Febre com início em mais de 2 a 6 semanas após o retorno de viagem

 

Malária causada pela bactéria Plasmodium vivax, hepatite aguda (B, C ou E), TB, abscesso hepático amebiano.

 

TB: tuberculose.

 

Quadro 9

DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES EM CASO DE FEBRE*†

 

Diagnóstico?

Distribuição

Abscesso hepático amebiano

Em todo o mundo

 

Bartonelose

Em todo o mundo

 

Febre entérica

Sul da Ásia, Sudeste Asiático, África, América Central, América do Sul

 

Doença dos legionários

Em todo o mundo

 

Leptospirose

Em todo o mundo, com prevalência mais alta em climas quentes

 

Malária

África, Oceania, Sul da Ásia, Sudeste Asiático, América Central, América do Sul

 

Melioidose

Sudeste Asiático, Oceania, África; infecções esporádicas no Hemisfério Ocidental

 

Meningite meningocócica ou sepse

Em todo o mundo

 

Peste

Focos em todo o mundo

 

Febre recorrente, febre transmitida por piolhos

 

África subsaariana

Febre recorrente, febre transmitida por carrapatos

 

Em todo o mundo, em áreas discretas

 

Inflamações riquetsianas, incluindo riquetsioses do GFM e febre tifo

 

Em todo o mundo, envolvendo espécies diferentes

 

Sepse estafilocócica e estreptocócica

Em todo o mundo

 

Tripanossomose do Leste da África

Leste da África

 

TB (miliar; meningítica)

Em todo o mundo

 

Tularemia

Em todo o mundo

 

Febres hemorrágicas virais

Diversas etiologias com distribuição específica

GFM: grupo de febre maculosa; TB: tuberculose.

*A lista de doença está em ordem alfabética.

Pode ser fatal e tratável com intervenções específicas e/ou o diagnóstico é crítico por causa das implicações na saúde pública e no controle de infecções.

? Terapia específica disponível para todos os diagnósticos, exceto para algumas febres hemorrágicas virais.

 

A febre da dengue é causada por um flavivírus transmitido por mosquitos, e estima-se que cause, anualmente, 96 milhões de infecções sintomáticas.55 Os seres humanos são infectados por quatro sorotipos principais (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4). Nos dias atuais, o principal vetor do mosquito, Aedes aegypti, é responsável por infecções na maior parte das regiões tropicais e subtropicais em todo o mundo.

A distribuição de outro vetor competente, o Aedes albopictus, se estende por áreas de clima temperado. Considerando que o Aedes aegypti se adapta facilmente ao ambiente urbano contemporâneo, a transmissão da dengue poderá ocorrer em cidades, sendo que a maioria das pessoas que viaja para as regiões tropicais corre grande risco de exposição.

A infecção com um sorotipo fornece imunidade por toda a vida para tal sorotipo, embora a imunidade a outros sorotipos seja apenas temporária. Alguns estudos mostraram que a infecção com outro sorotipo está associada, sob o ponto de vista epidemiológico, ao aumento no risco de febre grave e complicada causada pelo mosquito da dengue, ainda que as primeiras infecções não sejam tão graves. Muitos outros fatores foram associados à doença grave, incluindo idade, genética do hospedeiro, cepa específica do vírus e sequência na ocorrência das infecções, entre outros.56

De acordo com dados da GeoSentinel, depois da malária, a dengue é a causa específica mais comum de febre. Os principais países de exposição são Tailândia, Indonésia, Índia e Brasil.7 Entre as pessoas que nasceram ou tenham passado mais de 1 ano em países onde a dengue é endêmica, as evidências sorológicas de infecções anteriores são comuns, mesmo naquelas que não tenham consciência de que tenham sido infectadas.

Um estudo envolvendo 600 viajantes, na área de Boston, que nasceram ou que tenham passado mais de 2 anos em países onde a dengue é endêmica, descobriu que 19% tinham anticorpos imunoglobulina C (IgC) anti-DENV1 através do enzimaimunoensaio (em inglês, enzyme-linked immunosorbent assay [Elisa]); 12% tinham anticorpos da dengue por meio do ensaio de redução na neutralização de placas.57 Cerca de 85% dos indivíduos com anticorpos desconheciam um histórico anterior de infecção pela dengue.

 

Diagnóstico. A dengue inicial com febre alta é acompanhada de cefaleia, mialgia e vômito. A presença de erupções cutâneas maculares transitórias semelhantes às queimaduras solares é comum. Os pacientes poderão ter petéquias e muita facilidade para contusões. O fígado pode ser palpável no exame. As descobertas laboratoriais típicas são leucopenia e trombocitopenia.

O nível de enzimas hepáticas pode ser elevado. Em uma revisão sistemática de pacientes com dengue (em áreas endêmicas) ou outras enfermidades febris, os indivíduos com dengue tinham contagens mais baixas de plaquetas, leucócitos e neutrófilos, e frequência mais alta de petéquias em comparação com os pacientes com outras causas de febre.58

A maior parte dos pacientes permanece febril por 3 a 7 dias e se recupera espontaneamente sem nenhum tipo de complicação. Os testes confirmatórios incluem reação em cadeia da polimerase e antígenos NS1 (não estava disponível nos EUA por ocasião da redação deste artigo) durante os primeiros dias da enfermidade, sorologia pareada nas fases aguda e de convalescença da doença, e estudos de neutralização da redução de placas.

No momento de defervescência, um pequeno percentual de pacientes, sobretudo os infectados com um segundo sorotipo de dengue, desenvolve a síndrome do vazamento vascular sistêmico.56 Esses indivíduos se apresentam com aumento na hemoconcentração, hipoproteinemia, efusões pleurais e ascite. As complicações hemorrágicas são comuns durante o período crítico entre o quarto e o sétimo dia de enfermidade.

A OMS define dengue grave como aquela que se caracteriza por vazamento de plasma, resultando em choque e/ou acúmulo de líquidos, podendo produzir desconforto respiratório, hemorragia grave e problemas funcionais nos órgãos.59

 

Tratamento e prevenção. Tipicamente, o gerenciamento envolve observação rigorosa e uso criterioso de líquidos parenterais. Embora muitas intervenções, incluindo esteroides e medicações antivirais, tenham sido estudadas, nenhuma delas apresentou evidências de benefícios. A atenção meticulosa aos líquidos ainda é o grande pilar da terapia nos casos de dengue grave e complicada.

A mortalidade em pacientes com dengue grave e complicada é inferior a 1% nas situações em que o tratamento é realizado por unidades clínicas com experiência nos cuidados de pacientes com esse tipo de infecção. Embora não exista nenhum agente específico para tratar a febre da dengue, os cuidados administrados por profissionais experientes poderão salvar muitas vidas. Os esteroides não têm muita utilidade.

O Quadro 10 apresenta uma lista dos antígenos da malária.47,48

 

Quadro 10

ANTÍGENOS DA MALÁRIA

               HRP-2 de Plasmodium falciparum, que pode ser específica para os parasitas Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax.

 

               LDH de Plasmodium, que pode ser específica para os parasitas Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax ou pan-específica.

 

               Aldolase de Plasmodium, que é pan-específica.

 

HRP-2: proteína II rica em histidina; LDH: lactato desidrogenase.

Há uma grande sobreposição das distribuições geográficas da dengue e da malária, de modo que é imprescindível que os médicos façam a distinção entre esses dois tipos de infecção.60 Sugestões úteis poderão ser oferecidas no momento inicial da doença (dengue de 14 dias ou menos; tempo mediano de incubação de 5,6 dias); presença de erupções cutâneas (dengue); aumento no volume do baço (malária); e manifestações hemorrágicas (dengue).

Recomenda-se, também, fazer testes diagnósticos específicos. A disponibilidade rápida dos resultados varia de acordo com o ambiente médico. Nas situações em que os testes diagnósticos específicos não estiverem disponíveis com a rapidez necessária, os resultados dos testes para PCR e bilirrubina poderão ser extremamente úteis.

Em um estudo realizado no Japão envolvendo pessoas que haviam retornado de viagem com dengue (n = 85) ou malária (n = 85), o uso de níveis de PCR acima de 2,4ng/dL para prever malária versus dengue teve uma sensibilidade de 91,9% e especificidade de 90,6%; o da bilirrubina para prever malária versus dengue teve uma sensibilidade de 73,8% e especificidade de 95,1%.61

A grande limitação desse estudo é que os autores se basearam apenas em pacientes que tiveram febre de malária ou dengue. No mundo afora, outras infecções também produzem febre em pessoas que retornam de viagem. Os autores não incluíram pacientes com dengue grave, o que poderia ter levado a resultados diferentes.

Cabe observar que as infecções concomitantes (dengue e malária) foram muito bem documentadas. É fundamental identificar a malária nas situações em que ela estiver presente devido à necessidade de administração imediata dos medicamentos antimaláricos específicos mais apropriados.

 

A Figura 3 mostra os países/regiões com risco de transmissão da dengue.

Figura 3 - Países/regiões com risco de transmissão da dengue. A) Distribuição da dengue nas Américas e no Caribe. B) Distribuição da dengue na África e no Oriente Médio. C) Distribuição da dengue na Ásia e Oceania.

 

Fonte: Esta figura foi reproduzida a partir de um trabalho realizado pelo Centers for Disease Control and Prevention ? Disponível no site: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/dengue. Acesso em: 23/06/15.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 3

United States

=

EUA

 

Mexico

=

México

 

Cuba

=

Cuba

 

Jamaica

=

Jamaica

 

Caribean sea

=

Mar do Caribe

 

Balire

=

Balire

 

The Bahamas

=

Bahamas

 

Dominican Republic

=

República Dominicana

 

Haiti

=

Haiti

 

Honduras

=

Honduras

 

Dominican Republic

=

República Dominicana

 

Puerto Rico

=

Porto Rico

 

British Virgin Islands

=

Ilhas Virgens Britânicas

 

Anguilla

=

Anguila

 

St. Martin

=

São Martinho

 

St. Martin

=

São Martinho

 

St. Burthlamy

=

São Bartolomeu

 

US Virgin Islands

=

Ilhas Virgens Americanas

 

St. Eustatius

=

Santo Eustáquio

 

St. Kitts and Nevis

=

São Cristóvão e Nevis

 

Montserat

=

Montserrat

 

Barbuada

=

Barbuda

 

Antigua

=

Antígua

 

Guadeloupe

=

Guadalupe

 

La Saintim

=

La Saintim

 

Mint Sulamot

=

Mint Sulamot

 

Martinique

=

Martinica

 

St. Lucia

=

Santa Lúcia

 

St. Vincent and the Grenadines

=

São Vicente e Granadinas

 

Barbados

=

Barbados

 

Aruba

=

Aruba

 

Curaçao

=

Curaçao

 

Bonaire

=

Bonaire

 

Blanquilla Island

=

Ilha Blanquilla

 

Grenada

=

Granada

 

Isla la Tortuga

=

Ilha La Tortuga

 

Margarita Island

=

Ilha Margarida

 

Tobago

=

Tobago

 

Trinidad

=

Trinidad

 

Venezuela

=

Venezuela

 

Guatemala

=

Guatemala

 

El Salvador

=

El Salvador

 

Costa Rica

=

Costa Rica

 

Venezuela

=

Venezuela

 

Guyana

=

Guiana

 

Suriname

=

Suriname

 

Panama

=

Panamá

 

Colombia

=

Colômbia

 

French Guyana

=

Guiana Francesa

 

Galigages Island (Ecuador)

=

Ilhas Galápagos (Equador)

 

Ecuador

=

Equador

 

Peru

=

Peru

 

Brazil

=

Brasil

 

Bolivia

=

Bolívia

 

Chile

=

Chile

 

Paraguay

=

Paraguai

 

Argentina

=

Argentina

 

Uruguay

=

Uruguai

 

Dengue risk áreas

=

Áreas com risco de dengue

 

Areas with no known dengue risk

=

Áreas sem risco conhecido de dengue

 

Madiera (Portugal)

=

Madeira (Portugal)

 

Santa Lucia

=

Santa Lúcia

 

Sol

=

Sol

 

Canary Islands (Spain)

=

Ilhas Canárias (Espanha)

 

Tunisia

=

Tunísia

 

Labanon

=

Líbano

 

Syria

=

Síria

 

Israel

=

Israel

 

Iraq

=

Iraque

 

Iran

=

Iran

 

Afghanistan

=

Afeganistão

 

Morocco

=

Marrocos

 

Algeria

=

Argélia

 

Libya

=

Líbia

 

Egypt

=

Egito

 

Jordan

=

Jordânia

 

UAE

=

EAU

 

Pakistan

=

Paquistão

 

Western Sahara

=

Saara Ocidental

 

Saudi Arabia

=

Arábia Saudita

 

Senegal

=

Senegal

 

Maritania

=

Mauritânia

 

Mali

=

Mali

 

Oman

=

Omã

 

Cape Verde

=

Cabo Verde

 

The Gambia

=

Gâmbia

 

Niger

=

Niger

 

Chad

=

Chaad

 

Sudan

=

Sudão

 

Ojibauli

=

Ojibauli

 

Yemen

=

Iêmen

 

Guinea Bissau

=

Guiné-Bissau

 

Nigeria

=

Nigéria

 

Guinea

=

Guiné

 

Sierra Leone

=

Serra Leoa

 

Liberia

=

Libéria

 

Ghana

=

Gana

 

Benin

=

Benin

 

Central African Republic

=

República Centro Africana

 

South Sudan

=

Sudão do Sul

 

Ethiopia

=

Etiópia

 

Rwanda

=

Ruanda

 

Burundi

=

Burundi

 

Tanzania

=

Tanzânia

 

Kenya

=

Quênia

 

Somalia

=

Somália

 

Malawi

=

Malauí

 

Camerons

=

Camarões

 

Seychelles

=

Seicheles

 

Angola

=

Angola

 

Zambia

=

Zâmbia

 

Namibia

=

Namíbia

 

Zimbabwe

=

Zimbábue

 

Mozambique

=

Moçambique

 

Botswana

=

Botswana

 

Madagascar

=

Madagascar

 

Maurities

=

Ilhas Maurício

 

Swaziland

=

Suazilândia

 

South Africa

=

África do Sul

 

Lesotho

=

Lesoto

 

Ghana

=

Gana

 

Benin

=

Benin

 

Togo

=

Togo

 

Equatorial Guinea

=

Guiné Equatorial

 

Gabon

=

Gabão

 

Republic of the Congo

=

República do Congo

 

Dengue risk áreas

=

Áreas de risco de dengue

 

Areas with no known risk of dengue

=

Áreas sem risco conhecido de dengue

 

 

DÍSTICOS DA FIGURA 3 (Continuação)

Afghnistan

=

Afeganistão

 

Nepal

=

Nepal

 

Bhutan

=

Butão

 

China

=

China

 

Pakistan

=

Paquistão

 

India

=

Índia

 

Taiwan

=

Taiwan

 

Bangladesh

=

Bangladesh

 

Burma

=

Burma

 

Laos

=

Laos

 

Hong Kong SAR (China)

=

Hong Kong SAR (China)

 

Thailand

=

Tailândia

 

Vietnam

=

Vietnã

 

Camboja

=

Camboja

 

Brunei

=

Brunei

 

Bay of Bengal

=

Baia de Bengala

 

Maldives

=

Maldivas

 

Sri Lanka

=

Sri Lanka

 

Phillippines

=

Filipinas

 

Palau

=

Palau

 

Singapore

=

Singapura

 

Malasya

=

Malásia

 

Papua New Guinea

=

Papua Nova Guiné

 

Indonesia

=

Indonésia

 

Solomon Islands

=

Ilhas Salomão

 

Limer Leste

=

Timor Leste

 

Australia

=

Austrália

 

Dengue risk áreas

=

Áreas de risco de dengue

 

Areas with no known risk of dengue

=

Áreas sem risco conhecido de dengue

 

 

Infecção por chikungunya

 

Outra infecção que tem sido observada com frequência em pessoas que retornam de viagem, e que pode se assemelhar à febre da dengue, é a febre chikungunya, uma infecção causada pelo a-vírus, transmitida por mosquitos.62,63 Esse tipo de febre foi identificado originalmente na Tanzânia durante os surtos que ocorreram na década de 1950. Subsequentemente, o surto se estendeu para muitas regiões da Ásia.

A febre chikungunya surgiu em algumas ilhas do Oceano Índico a partir de 2005, causando surtos epidêmicos maciços naquela região e, mais tarde, na Índia e em outras regiões da Ásia. Recentemente, a doença se disseminou pelo Hemisfério Ocidental, com surtos nas ilhas do Caribe no final de 2013.64

O vírus identificado em alguns surtos recentes sofreu uma mutação pontual que está associada a um aumento na replicação do Aedes albopictus, um de seus vetores de mosquitos, conforme a Figura 4.65 Isso possibilita a disseminação mais rápida nas glândulas salivares do mosquito (pré-requisito para a transmissão) e, em geral, aumenta a eficiência da transmissão.66

 

Figura 4 ? Imagens do Aedes aegypti (A) e do Aedes albopictus (B), vetores do vírus da dengue e chikungunya.

 

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention ? Disponível no site: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=9534; http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=4489. Acesso em: 23/06/15.

 

A febre chikungunya compartilha algumas características clínicas com a dengue, causando o início abrupto de febre alta depois de um período relativamente curto de incubação de 2 a 4 dias (faixa de 1 a 14 dias). O tempo mediano de incubação foi estimado em 3,0 dias com base em um número limitado de observações.54 O tempo normal de duração da febre varia de 3 a 5 dias, embora possa persistir por 10 dias.

Uma das características típicas da infecção é o início de poliartralgia entre 2 a 5 dias após o início da febre. Os sintomas articulares podem ser intensos, incapacitantes e persistentes.67 As erupções cutâneas são observadas em 40 a 75% de pacientes. De um modo geral, as erupções cutâneas são maculares ou maculopapulares, podendo estar associadas a prurido.62

Em um estudo realizado em Paris no período de 2006 a 2007, envolvendo pessoas que haviam retornado de viagem com febre e erupções cutâneas, Hochedez e colaboradores diagnosticaram a febre chikungunya em 35% de pacientes e dengue em 26%.68

Os fatores que mais facilitaram a distinção entre os dois diagnósticos incluíram artralgia (que estava presente em todos os pacientes com chikungunya e em nenhum paciente com dengue) e algumas descobertas laboratoriais. A probabilidade de associação da febre da dengue a condições como neutropenia, leucopenia e trombocitopenia foi bem maior em comparação com a infecção por chikungunya.

Em um estudo de casos confirmados de dengue (n = 917, incluindo 55 pacientes com febre hemorrágica) e chikungunya (n = 117) realizado em Singapura, Lee e colaboradores encontraram uma sobreposição substancial nas características clínicas e laboratoriais.69 Esses investigadores identificaram a presença de características diferenciadoras em descobertas clínicas e laboratoriais simples.

No momento da apresentação ao hospital, uma quantidade maior de pacientes com chikungunya, em comparação com os pacientes com dengue, tinha artralgia ou mialgia, sendo que poucos tinham dor de garganta, náusea, vômito e dor abdominal.

Contagens de plaquetas inferiores a 118x109/L classificaram corretamente a febre da dengue versus infecção por chikungunya em 89% dos casos. Contagens de plaquetas inferiores a 100x109/L e hemorragia classificaram corretamente uma enfermidade como febre hemorrágica da dengue versus infecção por chikungunya em 98% dos casos.69

O gerenciamento das infecções por chikungunya é de suporte, sendo que, atualmente, não há nenhum agente específico disponível para o tratamento. Os sintomas articulares poderão persistir por 1 ano ou mais, sobretudo em indivíduos mais velhos e em pessoas com alguma doença articular subjacente.67

As infecções causadas pelo vírus chikungunya não são tão disseminadas como as infecções da dengue, embora as regiões com surtos tenham expandido e continuem a aumentar, incluindo as Américas, com mais de 1,2 milhão de casos suspeitos ou confirmados.70 As taxas de ataque do vírus podem ser superiores a 30% de uma população durante os surtos.

Em muitas áreas, os vírus da dengue e chikungunya são transmitidos pelos mesmos vetores de mosquitos (Aedes aegypti e Aedes albopictus). A expectativa é que o vírus continue se disseminando. Em diversas áreas, há documentações indicando a circulação concomitante dos vírus da dengue e chikungunya, assim como a infecção simultânea pelos dois tipos de vírus de mosquitos em seres humanos.71-74

O vírus Zika, também transmitido pelos mosquitos da espécie Aedes, causou surtos recentes de enfermidades febris agudas nas ilhas do Oceano Pacífico e foi identificado no Brasil. O vírus Zika tem potencial para ampla disseminação. As infecções são confirmadas por meio de testes sorológicos. O tratamento é de suporte e sintomático.

 

Febre entérica

 

A febre entérica (febres tifoides e paratifoides) é uma infecção bacteriana sistêmica muito grave que poderá ser fatal se não forem feitos tratamentos específicos (relação caso/fatalidade <2% com tratamento). Cada vez mais, essas infecções se tornaram resistentes a diversos tipos de antibióticos, incluindo as fluoroquinolonas.75,76

Ao contrário das infecções causadas por dengue e chikungunya, que iniciam de forma abrupta após o período de incubação, o início da febre é mais gradual e com elevação também gradual. Normalmente, a incubação ocorre dentro de 1 ou 2 semanas, embora possa variar de alguns dias a 1 mês ou mais (3 a 60 dias). A presença de febre, calafrios e indisposição é muito comum, assim como de tosse seca e cefaleia.

Os sintomas gastrintestinais incluem diarreia, constipação e desconforto abdominal. As descobertas no exame clínico incluem bradicardia relativa, manchas cor-de-rosa, distensão abdominal e sensibilidade, e hepatoesplenomegalia. Em uma série de 92 viajantes com febre entérica, analisada em Londres, apenas 8% das pessoas tiveram início dos sintomas depois de 3 semanas após o retorno de viagem.77

Bradicardia relativa ocorreu em 13%, e as manchas cor-de-rosa foram observadas em apenas 4% de casos. Quase todos os pacientes (91%) apresentaram contagens totais normais de leucócitos; 82% tiveram aumento no nível de alanino-aminostransferase (ALT). Entre os 92 casos de febre entérica, 47 casos eram de febre tifoide e 45, de febre paratifoide. As características clínicas eram semelhantes em ambos os grupos.

A melhor forma para diagnosticar infecções é com culturas positivas (comumente em amostras de sangue ou de fezes) porque possibilita determinar a suscetibilidade antibiótica. Nas séries mencionadas anteriormente, mais da metade (57%) dos isolados de Salmonella typhi apresentou uma queda na suscetibilidade à ciprofloxacina. Cerca de 30% dos isolados apresentaram resistência a diversos medicamentos.

Ainda que amplamente utilizadas, as vacinas contra a febre tifoide (vacina oral viva e vacina injetável morta) produzem pouca ou nenhuma proteção contra a febre paratifoide e proteção incompleta contra a febre tifoide (estima-se que a eficácia varie de 64 a 78% em residentes de países endêmicos; pode ser mais baixa em viajantes). Na série de Londres, 22 entre as 40 pessoas (em que o estado da vacina era conhecido) haviam recebido a vacina contra a febre tifoide dentro dos 3 últimos anos.77 Entre essas 22 pessoas, 17 tinham febre paratifoide.

Na base de dados da GeoSentinel, entre as pessoas enfermas que haviam retornado de viagem às regiões Central e Sul da Ásia, a febre entérica foi a causa específica principal de enfermidades febris sistêmicas. Os principais países para exposição à febre entérica são Índia, Nepal, Paquistão e Bangladesh.7 Os viajantes que fazem VFRs compreendem, aproximadamente, 40% das pessoas com febre entérica.28

Nos EUA, 66% dos casos de febre tifoide e 90% dos casos de febre paratifoide ocorrem em viajantes que fazem VFRs.78 Em um estudo que foi realizado no Canadá, 94% dos casos de febre tifoide na cidade de Quebec ocorreram em viajantes que faziam VFRs, sobretudo naqueles que visitaram o subcontinente indiano.79 Na série de Londres, 46% das pessoas com febre entérica eram viajantes que faziam VFRs, 70% visitavam o Sudeste Asiático e 11%, a África.77

 

Riquetsioses transmitidas por carrapatos

 

Embora as infecções riquetsianas estejam, em geral, associadas às indicações cutâneas ? escaras, erupção maculopapular ou outras descobertas dermatológicas ?, elas podem produzir febre não diferenciada sem descobertas focais. A eventual presença de descobertas cutâneas poderá passar despercebida ou seu início poderá ser retardado.

Depois da malária, a febre da dengue, a febre entérica e as infecções riquetsianas são as infecções mais comuns que causam enfermidades febris em pessoas que retornam de viagem.7 O reconhecimento dessas infecções é fundamental, já que elas podem ser sérias e seu tratamento poderá ser feito apenas com terapias específicas.

Existem muitas infecções riquetsianas diferentes, que variam de acordo com a localização geográfica. Em muitas áreas, pode haver predominância de um tipo, mesmo sendo comum a presença de mais de um tipo de infecção riquetsiana. Sem dúvida alguma, as ocorrências mais comuns em viajantes são as infecções causadas pela febre riquetsiana maculosa, sobretudo em pessoas que retornam de viagem à região sul da África.80,81

Na descrição de febre associada a viagens em diferentes regiões da África, de acordo com a base de dados da GeoSentinel, a febre causada pela picada do carrapato africano (febre riquetsiana maculosa) foi a causa principal (47%) de febre em viajantes que visitaram a região sul da África.39 Na base de dados da GeoSentinel, no período de 2007 a 2011, a África do Sul foi responsável por 68,9% de casos documentados de febre riquetsiana maculosa. Outros países de exposição incluíam Zimbábue, Tanzânia e Suazilândia.7

Esses fatos refletem o risco de exposição às infecções riquetsianas nessa região, assim como a popularidade das regiões do sul da África como destinos turísticos e a expansão da organização de safaris. O parasita Rickettsia africae, causa da febre produzida pela picada do carrapato africano, é encontrado em, pelo menos, 14 países da África, com base no isolamento do organismo de carrapatos ou de seres humanos. Esse tipo de carrapato é encontrado também na região leste do Caribe.82

Outras infecções riquetsianas em viajantes que foram relatadas à GeoSentinel Network incluem febre tifo rural (transmitida pelas picadas de ácaros trombiculídeos larvares nas zonas rurais, no Sudeste Asiático e no Pacífico) e a febre tifo murina causada pelo parasita Rickettsia typhi transmitido pelas pulgas de ratos, que é encontrado em muitas regiões tropicais e subtropicais.83

Considerando que a maior parte dos viajantes enfermos observados nas clínicas da GeoSentinel tinham viajado para áreas tropicais, a base de dados não reflete muitas infecções riquetsianas significativas, e às vezes graves, que são transmitidas em regiões temperadas como nos EUA e na Europa.

A febre maculosa das Montanhas Rochosas está entre essas infecções, assim como a febre maculosa do Mediterrâneo, a febre maculosa brasileira (ou febre de São Paulo), entre outras. Uma das revisões descreve a situação dinâmica.84 Uma revisão detalhada mais recente inclui mapas que mostram a distribuição global desses patógenos e os respectivos vetores.85

 

A Figura 5 mostra os países e territórios onde foram documentados casos de chikungunya.

Figura 5 ? Países e territórios onde foram documentados casos de chikungunya (em 10/03/15), excluindo as regiões onde são documentados somente casos importados.

 

Fonte: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.htm1. Acesso em: 23/06/15.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 5

Countries or previous local transmission of chikungunya vírus

=

Países ou locais em que houve transmissão anterior do vírus da chikungunya.

 

 

A infecção riquetsiana mais comum em viajantes é transmitida por carrapatos da espécie Amblyomma spp. (sobretudo o carrapato bont tropical e o carrapato bont do sul da África). Nesses carrapatos, a taxa de infecção pode ser superior a 30%. Os carrapatos procuram os hospedeiros de forma agressiva, sendo que uma única pessoa poderá ser atacada por diversos carrapatos. Várias pessoas em um grupo poderão ser atacadas.

Os agrupamentos de infecções em pessoas que viajam juntas são muito comuns. Os carrapatos se alimentam em uma ampla variedade de animais selvagens; eles podem se arrastar por várias horas antes de se fixarem, podendo ser encontrados nas axilas, atrás do joelho, na virilha ou na área genital; são mais abundantes na estação chuvosa, e costumam ser encontrados na grama ou em arbustos. É provável que esse tipo de infecção seja subdiagnosticado.

Em um estudo prospectivo de coorte envolvendo viajantes noruegueses que foram às regiões rurais da África subsaariana, as taxas de incidência de infecção variaram de 4,0 a 5,3%.81 Normalmente, o período de incubação varia de 5 a 7 dias (até 10 dias). A enfermidade se caracteriza pelo início abrupto de febre. Outros sintomas incluem náusea, cefaleia, mialgia, fadiga e torcicolo.

Na maior parte dos casos forma-se uma cicatriz no sítio de inoculação da picada de carrapatos (crosta negra circundada por um halo), que poderá passar despercebida (com frequência, não é observada pelos pacientes). A escara poderá se localizar nas axilas, na região anogenital ou nos pelos. Mais da metade dos pacientes apresentam diversas escaras (às vezes, mais de uma dúzia).

O exame físico pode revelar a presença de linfadenopatia regional. A presença de erupção cutânea generalizada é comum em 15 a 46% de casos, sendo maculopapular na maior parte das vezes, e eventualmente vesicular, e podendo levantar suspeita de varíola do macaco ou de infecção pela espécie varicela.

Condições como leucopenia, linfopenia e trombocitopenia são muito comuns. Um dos estudos descobriu que o nível de CRP era elevado nos primeiros 10 dias de enfermidade em 91,7% dos 108 pacientes.86 Os indivíduos com suspeita de infecção riquetsiana foram tratados com uma tetraciclina.

 

Avaliação com base em síndromes

Muitas pessoas que retornam de viagem com febre apresentam sinais ou sintomas focais ? ou os desenvolvem durante o curso da enfermidade ?, os quais fornecem indicações importantes para o diagnóstico e o gerenciamento. Entre as apresentações que exigem intervenção urgente estão condições como hemorragia, alteração no estado mental ou alterações neurológicas agudas e desconforto respiratório.

Diversas apresentações sindrômicas comuns serão abordadas neste artigo. Informações mais detalhadas sobre infecções específicas são apresentadas nos quadros desta revisão e nas seções sobre doenças específicas. É apresentado também um guia para os testes diagnósticos iniciais em pacientes com febre não diferenciada e para testes embasados em síndromes específicas, conforme o Quadro 11. A febre da dengue é a infecção mais amplamente distribuída.

 

Quadro 11

SÍNDROMES DE FEBRE, DIAGNÓSTICOS E TESTES DIAGNÓSTICOS PROVÁVEIS

 

Síndrome febril

Diagnósticos prováveis

Testes

Apresentação inicial em pessoas que retornam de viagem com febre sistêmica

Exame médico geral completo para febre.

HC com diferencial, perfil metabólico do sangue, testes da função hepática, culturas de sangue x 2, PCR (± VHS), urinálise, cultura e sensibilidade da urina, cultura e sensibilidade das fezes para patógenos bacterianos, ECG, radiografia do tórax.

 

Febre não diferenciada

?

Testes adicionais

 

 

Malária

Esfregaços de malária: nos casos em que houver forte suspeita, os esfregaços periféricos devem repetidos em intervalos de 8 horas. RDT; PCR para confirmação de espécies.

 

 

Febre da dengue

Teste precoce em tempo real de RT-PCR para RNA da dengue, antígeno NS1.

Sorologia: IgM anti-DENV; IgC anti-DENV (elevação de =4 vezes entre o soro agudo e convalescente).

 

 

Chikungunya

Sorologia ou PCR para chikungunya.

 

 

Rickettsia

Sorologia ou PCR para Rickettsia; PCR de biópsia de lesão na pele (cicatriz).

 

 

Febre entérica (tifoide ou paratifoide)

Culturas de sangue e/ou de fezes geralmente positivas. Se as culturas forem negativas, considerar a hipótese de aspirado de medula óssea ou biópsia para culturas.

 

 

Leptospirose

Sorologia, teste de aglutinação microscópica, PCR.

 

 

Esquistossomose aguda (síndrome de Katayama)

Sorologia para Schistosoma spp., O&P de fezes, urina concentrada para O&P.

 

Mycobacterium tuberculosis

Esfregaço/cultura de esputo ou de outros tecidos poderá ser positivo. Se não for positivo, considerar a hipótese de aspirado de medula óssea ou biópsia para culturas e biópsias.

 

 

Babesia, anaplasma, Ehrlichia, principalmente nos casos de suspeita de exposição a carrapatos.

 

Esfregaço periférico para Babesia, Anaplasma, Ehrlichia; sorologia ou PCR para Babesia, Anaplasma, Ehrlichia.

 

Leishmaniose visceral

Identificação de amastigotas típicos (ou DNA) na medula óssea, aspirados esplênicos, linfonodos ou outros tecidos. Os testes sorológicos para Leishmania poderão servir de suporte ao diagnóstico. Na presença de lesão cutânea (úlcera), as opções são PCR ou cultura de biópsia.

 

 

Brucelose

Cultura de sangue. Sorologia ou PCR para Brucella; o teste sorológico mais comum é o teste de aglutinação de soro. Aspirado de medula óssea ou biópsia para cultura e biópsia.

 

 

Bartonella, com exposições ou arranhões de gatos.

 

Cultura de sangue, sorologia ou PCR para Bartonella.

 

Francisella, com exposições a coelhos.

Culturas de espécimes incluindo raspagem de lesões na pele, aspirados de linfonodos ou biópsias, lavagens faríngeas, espécimes de esputo, aspirados gástricos.* Anticorpo fluorescente direto ou coloração imuno-histoquímica de espécimes.* Sorologia ou PCR para Francisella.*

 

 

Coccidioides em escavações nas Américas.

 

Cultura ou histopatologia de espécimes, sorologia para Coccidioides.

 

Coxiella burnetii, com exposição a animais ou a carrapatos.

PCR do sangue total durante enfermidade aguda. Sorologia para Coxiella: é necessário soro agudo e convalescente pareado para ensaios de imunofluorescência de IgC e IgM de fases I e II.

 

 

Abscesso hepático amebiano

Sorologia para Entamoeba histolytica, PCR de espécimes.

 

 

Influenza

Teste rápido para influenza, cultura viral, RT-PCR.

 

 

Hepatite aguda

Sorologias para hepatites A, B, C, E; PCR/NAAT para RNA de hepatite C.

 

 

Síndrome de mononucleose aguda

 

Sorologias ou PCR para CMV, EBV, toxoplasmose, HIV.

 

HIV agudo

Anticorpo para HIV ± PCR.

 

 

Febres hemorrágicas virais

Sorologias dependendo da região visitada; PCR e/ou cultura em circunstâncias selecionadas.*

 

 

CONTINUAÇÃO

 

Síndrome febril

Diagnósticos prováveis

Testes

Febre com sintomas GI ou testes iniciais sugestivos

Clostridium difficile; particularmente importante com uso de antibióticos.

Ensaio de PCR para fezes para o gene codificador da toxina B de C. difficile. Detecção de antígenos nas fezes para C. difficile: aglutinação de látex ou ensaio imunocromatográfico. Cultura de fezes para C. difficile + cultura toxigênica. Teste de toxinas nas fezes para C. difficile: imunoensaio enzimático para toxinas B ou A e B (insensível).

 

 

As doenças parasitárias que afetam o sistema GI e que se apresentam com febre incluem Schistosoma e E. histolytica, em que a detecção de ovos pode estabelecer o diagnóstico.

 

Fezes para O&P, NAAT, incluindo PCR.†

 

Rotavírus

Teste rápido de fezes para antígenos do rotavírus.

 

 

Schistosoma

Identificação microscópica de ovos nas fezes ou na urina; sorologia para anticorpos de Schistosoma.

 

 

Hepatites A, B, C, E.

Sorologias para hepatites A, B, C, E; PCR/NAAT para RNA de hepatite C.

 

 

CMV, EBV

Sorologias para CMV, EBV.

 

 

Leptospira

Sorologia, teste de aglutinação microscópica, PCR.

 

 

Abscesso hepático, bacteriano ou amebiano.

 

TC e IRM, sorologia para E. histolytica, cultura ± PCR de aspirado.

 

Melioidose

Culturas de sangue.

 

Febre com sintomas cardiopulmonares ou testes iniciais sugestivos

Pneumonia, embolia pulmonar.

Radiografia torácica, outros tipos de imagem.

 

Influenza, risco generalizado.

Teste rápido para influenza, cultura viral, RT-PCR.

 

 

 

Endocardite

A maioria dos patógenos pode ser identificada por meio de culturas de sangue. Verificar eventuais anormalidades de condução com ECG.

 

 

Legionella

Antígeno urinário da Legionella (detecta apenas o sorogrupo 1), cultura de esputo, sorologia pareada.

 

 

Infecções comuns e generalizadas como Streptococcus pneumoniae podem ser identificadas dessa forma, assim como infecções incomuns como Burkholderia pseudomallei (melioidose), que costumam ocorrer no Sudeste Asiático, embora tenham também sido documentadas na África, na América do Sul e na Austrália.

 

Microscopia de esputo (coloração de Gram), cultura e sensibilidade para patógenos bacterianos.

 

Histoplasmose

Antígeno da histoplasmose na urina; cultura de esputo, sangue, medula óssea e de tecidos; imunoensaio enzimático na urina, soro, plasma, lavagem broncoalveolar, CSF.

 

 

Mycobacteria

Esfregaço de esputo (ou de outros espécimes com lesão cutânea, sangue), e cultura para AFB; NAAT de amostra de esputo; ensaio Xpert MTB/RIF.

 

 

Coccidioides em escavações nas Américas.

 

Cultura ou histopatologia de espécimes, sorologia para Coccidioides.

 

Pneumonia atípica

Sorologia ou PCR para Mycoplasma, Chlamydia, Chlamydophila, Coxiella burnetii, Legionella.

 

 

MERS-CoV em pessoas que tenham viajado para o Oriente Médio ou Norte da África ou tenham mantido contato com casos identificados.

 

Sorologia ou PCR para MERS-CoV.

Febre com sintomas geniturinários ou testes iniciais sugestivos

 

Patógenos bacterianos generalizados.

Urinálise, cultura de urina.

 

MTB

Cultura AFB de urina.

 

 

Schistosoma haematobium

Identificação microscópica de ovos na urina, sorologia para S. haematobium.

 

 

HSV

Cultura de HSV, sorologia para HSV.

 

CONTINUAÇÃO

Síndrome febril

Diagnósticos prováveis

Testes

Febre com sintomas musculoesqueléticos ou testes iniciais sugestivos

Ampla gama de patógenos.

Cultura de aspirados articulares ou biópsias de músculos ou ossos, para bactérias, fungos, BAAR.

 

 

Trichinella e Sarcocystis podem causar febre com sintomas musculoesqueléticos.

 

Exame microscópico das biópsias de músculos ou ossos; sorologia para Trichinella.

Febre com sintomas neurológicos ou testes iniciais sugestivos

Cryptococcus

Teste com tinta da Índia para o LCE, cultura de LCE, antígeno criptocócico no LCE e no soro.

 

Neisseria meningitidis

Culturas de LCE e sangue

 

 

Borrelia spp., sífilis, MTB.

PCR para LCE para patógenos bacterianos como Borrelia sp., sífilis, MTB.

 

 

HSV, VZV, CMV, EBV, Enterovírus.

 

Sorologias no LCE.

 

HIV, encefalite japonesa, encefalite transmitida por carrapatos, encefalite de St. Louis, vírus Nipah, vírus Hendra, raiva.

 

PCR para LCE para patógenos virais, incluindo Enterovírus HIV, HSV, VZV, CMV, EBV, encefalite japonesa, encefalite transmitida por carrapatos, encefalite de St. Louis, vírus Nipah, vírus Hendra, raiva.

 

Vírus do Nilo Ocidental com exposição no Oriente Médio, na Europa, nas Américas, na África; especialmente grave em hospedeiros imunocomprometidos.

 

Sorologia para o vírus do Nilo Ocidental ou PCR.

Febre com sintomas dermatológicos

Streptococcus do Grupo A.

Teste rápido com tampão faríngeo; cultura da garganta, culturas de sangue; titulação da ASO.

 

 

Neisseria meningitidis deve ser excluída.

 

Culturas de sangue.

 

Dengue endêmica no Sudeste Asiático, no Sul da Ásia, no Caribe, na América Central e na América do Sul tem risco elevado; a África também tem grande risco.

 

RT-PCR imediato em tempo real para RNA da dengue; antígeno NS1; sorologia: IgM anti-DENV; IgC anti-DENV (elevação =4 vezes entre o soro agudo e o convalescente).

 

A presença de febre maculosa das Montanhas Rochosas é comum na América do Norte; a Rickettsia africae está particularmente associada a viagens de safari a regiões do sul da África, embora as espécies de Rickettsia sejam amplamente distribuídas.

 

Sorologia ou PCR para Rickettsia spp.

 

Leptospira

Sorologia, teste de aglutinação microscópica, PCR.

 

AFB: bactéria ácido-resistente; CMV: citomegalovírus; EBV: vírus Epstein-Barr; ECG: eletrocardiograma; GI: gastrintestinal; HC: hemograma completo; HSV: vírus da herpes simples; IgC: imunoglobulina C; IRM: imagens por ressonância magnética; LCE: líquido cerebrospinal; MERS-CoV: síndrome respiratória do Oriente Médio ? coronavírus; MTB: Mycobacterium tuberculosis; NAAT: teste de amplificação do ácido nucleico; O&P: ovos e parasitas; PCR: reação em cadeia da polimerase; RDT: teste diagnóstico rápido RIF: rifampicina; RT-PCR: reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa; TC: tomografia computadorizada; VHS: velocidade de hemossedimentação; VZV: vírus varicela-zóster.

*Precisa de diagnóstico e de procedimentos de segurança especiais. Deve-se notificar o laboratório sempre que for enviado algum espécime para esse patógeno suspeito, de modo que possam ser tomadas precauções especiais.

Os diagnósticos moleculares aprovados pela FDA incluem o Luminex e o BioFire.

 

Febre e hemorragia

 

A presença de febre e hemorragia, ou de manifestações hemorrágicas anormais em pessoas que retornam de viagem, deve levar os médicos a considerar inúmeros diagnósticos além das febres hemorrágicas virais. Entre as infecções que produzem hemorragia e são passíveis de tratamento, estão a sepse bacteriana, as infeções meningocócicas, a leptospirose (febre íctero-hemorrágica) e, eventualmente, as infecções riquetsianas.

Diversas infecções virais poderão estar associadas a eventos hemorrágicos. A infecção mais amplamente distribuída é a febre da dengue. Conforme já mencionado, a febre da dengue é comum em pessoas que retornam de viagem com febre, embora apenas um pequeno percentual de indivíduos infectados desenvolva complicações hemorrágicas.

Nos EUA, em uma revisão de 334 casos de dengue associada ao retorno de viagens confirmados por exames laboratoriais, 12% de pacientes foram hospitalizados e 12% tiveram, pelo menos, uma manifestação hemorrágica.87 Apenas 1% (2 casos) atenderam aos critérios de febre hemorrágica de dengue. Os dois pacientes morreram.87

Em outra série de casos de dengue, de 1 a 3% de viajantes com a doença tiveram hemorragia,88 documentada em viajantes com dengue depois de infecções primárias e secundárias.88 De maneira geral, muitos outros vírus estão associados a hemorragias, embora sejam raramente relatados em viajantes. Dentre eles, estão os seguintes: febre de Lassa, vírus Ebola, febre da Crimeia-Congo, vírus de Marburg, febre do Vale de Rift, febre amarela e outros vírus de febre hemorrágica.

Tipicamente, esses vírus são adquiridos pela picada de algum vetor infectado, através do contato com roedores ou seus excrementos, no contato com animais infectados, por ingestão, ou através do contato com pessoas infectadas. Muitos desses vírus têm distribuição geográfica focal.

Cabe observar que a doença causada pelo vírus Ebola vem provocando surtos na Guiné desde o mês de fevereiro de 2014, tendo, subsequentemente, se espalhado além da fronteira para a Libéria e a Serra Leoa, e partido para uma escalada dramática que produziu um total de 27.341 casos confirmados, prováveis e suspeitos em todo o mundo, de acordo com um relatório de 14/06/15, incluindo o registro de 11.184 mortes.89-91

Algumas febres hemorrágicas virais (por exemplo, a febre de Lassa) são tratáveis, de modo que os esforços imediatos devem incluir testes diagnósticos para identificar as causas específicas. O gerenciamento deve incluir suporte geral, mesmo nas situações em que tratamentos específicos não estiverem disponíveis, e medidas de controle de infecções, tais como uso de luvas, máscaras, proteção facial, jalecos e protocolos de segurança biológica para o manuseio de espécimes.

Os médicos devem solicitar informações junto aos responsáveis pela saúde pública e ao CDC Viral Special Pathogens Branch (pelo telefone 404-639-1115, no horário comercial) ou ao CDC Emergency Operations Center (pelo telefone 770-488-7111, fora do horário comercial), ou junto a outros especialistas que possam dar orientações sobre gerenciamento e fornecer estudos diagnósticos.

Esses órgãos e especialistas poderão também oferecer consultas e orientação sobre a obtenção de ribavirina, caso essa medicação seja indicada. Esse agente antiviral é bastante eficaz para tratar a febre de Lassa e outros arenavírus do Velho Mundo, arenavírus do Novo Mundo e, eventualmente, a febre hemorrágica da Crimeia-Congo.92

 

Febre e descobertas no sistema nervoso central

 

Na ausência de doença neurológica focal ou de alguma infecção no sistema nervoso central (SNC), condições como febre alta e distúrbios metabólicos podem estar associadas a alguma alteração no estado mental. A cefaleia grave, na ausência de descobertas neurológicas focais, poderá acompanhar infecções como malária, dengue, febre entérica e infecções riquetsianas.

As causas cosmopolitas de meningite bacteriana e viral, com os organismos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes e o vírus do herpes simples, devem ser consideradas em pessoas que retornam de viagem em estado febril e com descobertas no SNC.

A malária, uma infecção comum em pessoas que retornam de viagem, pode estar associada a alterações no SNC e mesmo ao estado de coma em um pequeno percentual de casos; deve, sempre, ser uma hipótese a ser considerada em viajantes que tenham visitado regiões onde a malária é endêmica.

Condições muito familiares aos médicos norte-americanos, tais como infecções transmitidas por carrapatos, doença de Lyme e erliquiose, também são encontradas fora dos EUA; elas podem infectar o SNC. Outras infecções tratáveis que eventualmente infectam o SNC incluem febre Q, infecções riquetsianas, brucelose, leptospirose, febre recorrente e bartonelose.

Os vírus da dengue e chikungunya são responsáveis pela incidência de encefalite ou de alterações no SNC em menos de 1% de casos.93-95 Entre os vírus observados em viajantes e com distribuição regional que produzem meningite e/ou encefalite estão o vírus da encefalite japonesa, o vírus do Oeste do Nilo, o vírus da febre transmitida pelo mosquito-pólvora e vírus do Vale de Murray.96

Uma enfermidade semelhante à poliomielite com paralisia flácida foi documentada juntamente com condições como encefalite japonesa, vírus do Oeste do Nilo e infecções causadas pelo vírus do Vale de Murray.97,98

A maior parte dos viajantes é bem protegida contra os vírus da poliomielite que ainda circulam em partes da África e da Ásia, sobretudo em adultos que recebem vacina de reforço contra esse tipo de vírus. Os vírus da encefalite por carrapatos são transmitidos na Europa e em algumas regiões da Ásia. A raiva, que é outra causa de encefalite, felizmente é rara em viajantes.

As febres hemorrágicas mais comuns, sua distribuição geográfica e os meios de transmissão são sumarizados no Quadro 12.

 

Quadro 12

PRINCIPAIS FEBRES HEMORRÁGICAS E SUA DISTRIBUIÇÃO DE ACORDO COM AS REGIÕES DO MUNDO*

Região

Vírus da febre hemorrágica

Modo/vetor de transmissão

Mosquito

Carrapato

Roedores

Entre Pessoas

África

Febre da Crimeia-Congo

 

x

 

x

 

Febre da dengue

x

 

 

 

 

Ebola

 

 

 

X

 

Vírus de Marburg

 

 

 

X

 

Febre de Lassa

 

 

x

X

 

Febre do Vale de Rift

x

 

 

 

 

Febre amarela

x

 

 

 

 

Américas

Febre hemorrágica argentina (Junin)

 

 

 

x

x

Febre hemorrágica boliviana (Mapucho)

 

 

 

x

x

Febre da dengue

x

 

 

 

 

Hantavírus (febre hemorrágica com síndrome renal e síndrome pulmonar do hantavírus)

 

 

 

x

 

Vírus sabiá

 

 

x

 

 

Febre hemorrágica venezuelana (Guanarito)

 

 

 

x

 

Febre amarela

x

 

 

 

 

Ásia

Febre hemorrágica da Crimeia-Congo

 

 

x

 

 

x

 

Febre da dengue

x

 

 

 

 

Hantavírus (febre hemorrágica com síndrome renal)

 

 

 

x

 

Doença da Floresta de Kyasanur

 

 

x

 

 

Europa

Febre hemorrágica da Crimeia-Congo

 

 

x

 

x

x

 

Hantavírus (febre hemorrágica com síndrome renal)

 

 

 

x

 

Febre hemorrágica de Omsk

 

x

 

 

 

Oriente Médio

Febre hemorrágica de Alkhurma (relacionada ao vírus da Floresta de Kyasanur)

 

 

x (também no contato com animais)

 

 

 

Febre hemorrágica da Crimeia-Congo

 

 

x

 

 

 

Febre do Vale de Rift

x

 

 

 

 

Oceania e Austrália

 

Febre da dengue

x

 

 

 

 

*Procurar, nesta publicação, mais informações sobre zoonoses virais.

 

A Figura 6 mostra os casos de doença causada pelo vírus Ebola na África, de 1976 a 2015, por espécie e tamanho.

 

 

Figura 6 ? Casos de doença causada pelo vírus Ebola na África, de 1976 a 2015, por espécie e tamanho.

 

Fonte: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/history/distribution-map.html. Acesso em: 23/06/15.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 6

Senegal

=

Senegal

 

Mali

=

Mali

 

Guinea

=

Guiné

 

Sierra Leone

=

Serra Leoa

 

Côte d’Ivoire

=

Costa do Marfim

 

Nigeria

=

Nigéria

 

Liberia

=

Libéria

 

GAbon

=

Gabão

 

Congo

=

Congo

 

Democratic Republico f the Congo

=

República Democrática do Congo

 

Uganda

=

Uganda

 

South Sundan

=

Sudão do Sul

 

South Africa

=

África do Sul

 

Species

=

Espécies

 

Zaire ebolavírus

=

Vírus Ebola do Zaire

 

Sudan ebolavírus

=

Vírus Ebola do Sudão

 

Tai Forest ebolavírus

=

Vírus Ebola da Floresta de Tai

 

Bundibugyo ebolavírus

=

Vírus Ebola de Bundibugyo

 

Number of cases

=

Número de casos

 

1?10

=

1?10

 

11?100

=

11?100

 

101?300

=

101?300

 

Greater than 300 related cases

=

Mais de 300 casos relatados

 

 

O Nipah, um tipo de vírus associado aos morcegos silvestres, provocou surtos e casos esporádicos de encefalite grave e de progressão rápida na Malásia e em Bangladesh.99 Em Bangladesh, ocorreram casos de transmissão no contato entre pessoas.

Entre os patógenos protozoários que produzem infecções neurológicas, estão a tripanossomíase africana (doença do sono)100,101 e a tripanossomíase americana (doença de Chagas. A tripanossomíase africana inicia como uma enfermidade febril não diferenciada.

As metas principais são o diagnóstico imediato e o tratamento antes da invasão do SNC; nos casos de pacientes com infecção no SNC, é necessário administrar medicamentos mais tóxicos. A meningoencefalite amebiana primária poderá se manifestar como febre, meningite e déficits neurológicos focais.

A presença de eosinofilia periférica ou de eosinófilos no líquido cerebrospinal (LCE) é uma espécie de alerta aos médicos sobre uma possível infecção helmíntica.102 O organismo Angiostrongylus cantonensis (verme pulmonar do rato) provoca febre, cefaleia, eosinofilia periférica e no SNC. Há relatos de casos e de agrupamentos esporádicos que ocorreram em viajantes.103

Os seres humanos são infectados por meio da ingestão de alimentos contaminados com larvas ou lesmas ou caramujos mal cozidos. Esse tipo de parasita é encontrado no Sudeste Asiático, na China, na Austrália e nas Ilhas do Caribe e do Pacífico. Outras infecções parasitárias que causam meningite eosinofílica febril incluem a bailassiscaríase.

A presença disseminada de Strongyloidiasis em hospedeiros imunocomprometidos poderá resultar em bacteriemia e meningite bacteriana, em geral por causa dos patógenos entéricos, dentro de um período de tempo que poderá variar de alguns meses a várias décadas depois que a pessoa infectada tiver saído da região endêmica.

De um modo geral, outras infecções helmínticas que podem afetar o SNC tais como cisticercose, esparganose e paragonimíase, não estão associadas a enfermidades febris agudas. A esquistossomose pode causar complicações neurológicas, ainda que elas não ocorram durante a fase febril aguda da enfermidade.

 

Febre e sintomas respiratórios

 

As infecções respiratórias, durante e/ou depois de viagens, são muito comuns e ocorrem em 20% ou mais de viajantes. Um estudo que envolveu viajantes norte-americanos descobriu que 26% apresentaram sintomas no trato respiratório durante as viagens e 10%, depois das viagens.104 A maior parte dessas infecções é leve e autolimitada, e é provável que a causa seja de origem viral.

Normalmente, não há uma etiologia específica definida, sendo que apenas o tratamento assintomático é suficiente nesses casos. Entre os mais de 7 mil indivíduos que retornaram de viagem com febre que procuraram atendimento médico em uma clínica da GeoSentinel, 14% tinham enfermidade respiratória.8 Em uma análise ulterior feita pela GeoSentinel, a influenza foi o diagnóstico específico mais comum entre pessoas que retornaram de viagem com enfermidade respiratória, além de ser a infecção mais comum possível de ser evitada com aplicação de vacina.7,105

Os patógenos cosmopolitas, tais como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae e Streptococcus do grupo A, são encontrados com frequência em pacientes com pneumonia e faringite. Vários surtos da doença dos legionários ocorreram entre viajantes, às vezes em associação com viagens em navios de passageiros ou estadias em hotéis específicos.106

A febre Q (Coxiella burnetii) provocou vários surtos na Europa e em outras regiões. A presença de coqueluche deve ser considerada em pacientes com tosse persistente, embora esse tipo de infecção não seja contraído necessariamente em viagens; recentemente, ela causou diversos surtos nos EUA. O sarampo continua circulando em diversas partes do mundo. Comumente, a presença de erupções cutâneas e de outras descobertas clínicas é uma indicação para o diagnóstico.

Desde 2012, os casos de MERS-CoV passaram a ser registrados, com muitas características que se assemelham aos surtos de síndrome respiratória aguda grave que ocorreram no passado.107,108 Os pacientes desenvolviam pneumonia e insuficiência respiratória e, em muitas situações, insuficiência renal e falência de múltiplos órgãos. Até o presente momento, mais de mil casos foram confirmados, sendo que em torno de 40% dos indivíduos morreram. A maior parte é formada por indivíduos mais velhos portadores de doenças subjacentes.

Atualmente, todos os pacientes com infecção confirmada tiveram algum tipo de contato com o Oriente Médio, embora alguns indivíduos infectados tenham viajado para os EUA, para a Europa, para a Ásia e muitos outros países. Até então, desconhece-se a existência de qualquer terapia específica. A transmissão ocorreu em hospitais e através de outros contatos pessoais.109

O rastreamento de um surto na Coreia do Sul identificou um residente que havia viajado para o Oriente Médio e levou a 186 casos e cinco gerações de disseminação em um período inferior a 2 meses. A maior parte das disseminações ocorreu em hospitais.110

Qualquer pessoa com febre e/ou sintomas respiratórios que tiver viajado para o Oriente Médio, até então, ou tiver mantido contato potencial com pacientes infectados pela síndrome respiratória do Oriente Médio, deve ser avaliada para verificar a presença de infecção. Vírus virtualmente idênticos foram isolados de seres humanos e de camelos; vírus semelhantes foram encontrados também em morcegos.111

Entre viajantes que haviam trabalhado em clínicas de assistência médica ou que passaram períodos de tempo muito prolongados em países com poucos recursos, a possibilidade de TB deve ser levada em conta, sendo também necessária a realização de estudos para a busca de micobactérias.112

Em algumas regiões geográficas, a TB resistente a múltiplos fármacos, e mesmo a TB com resistência extensiva a medicamentos, é muito comum, de modo que a provável região de exposição e de infecção deve ser analisada com muito cuidado durante o processo de elaboração de um plano de tratamento de pessoas com TB de diagnóstico recente.

É importante observar que a malária pode estar associada à síndrome do desconforto respiratório agudo como parte de alguma infecção sistêmica grave. Outras infecções que raramente são encontradas em viajantes e estão associadas a descobertas pulmonares incluem síndrome pulmonar causada pelo hantavírus, peste, tularemia e antrax. Os abscessos hepáticos amebianos podem produzir descobertas pulmonares nas situações em que se estenderem até a superfície diafragmática do fígado.

A melioidose é uma das causas de sepse e pneumonia, sobretudo em algumas regiões da Ásia.113 A rede GeoSentinel registrou nove casos de pessoas que retornaram de viagem entre 2007 e 2011 com melioidose.7 Existem relatos ocasionais de infecções fúngicas, histoplasmose, coccidioidomicose e paracoccidioidomicose em viajantes.114,115

Diversas infecções helmínticas devem ser levadas em conta, especialmente em pacientes com eosinofilia periférica. A síndrome de Katayama, esquistossomose aguda, está associada a condições como febre, tosse e infiltrados pulmonares.116 A presença de infiltrados pulmonares é muito comum durante a fase de migração pulmonar de diversos helmintos (por exemplo, ancilostomídeos, Ascaris, Strongyloides).117

Para finalizar, a embolia pulmonar e o infarto podem produzir febre e descobertas pulmonares que se assemelham ao infarto agudo.118 Viagem em voo de longo curso é um fator de risco, e o diagnóstico deve ser considerado em viajantes febris com sintomas respiratórios.

 

Febre e diarreia

 

A ocorrência de diarreia é muito comum após o retorno de viagens. As enfermidades gastrintestinais são responsáveis por um terço ou mais das enfermidades que acometem pessoas que retornam de viagem, embora a ocorrência de febre seja ausente ou mínima.7 Grande parte das infecções é autolimitada. Outras infecções gastrintestinais, como a giardiose, em geral não causam febre proeminente.

A febre poderá ser proeminente em infecções causadas por organismos como Campylobacter, Shigella e Salmonella. Os sintomas gastrintestinais podem ser proeminentes em infecções sistêmicas como malária, dengue, infecções riquetsianas e doença dos legionários, de modo que a avaliação de pacientes com esses sintomas não deverá focar exclusivamente os patógenos entéricos. A febre entérica (febres tifoides ou paratifoides) pode estar associada a condições como diarreia, constipação, dor abdominal ou sintomas abdominais vagos.

As infecções sistêmicas que infectam os intestinos e provocam diarreia e outros sintomas gastrintestinais incluem leishmaniose visceral, histoplasmose, TB, doença de Whipple, micobactéria não tuberculosa e paracoccidioidomicose. De um modo geral, as infecções helmínticas gastrintestinais crônicas comuns, como ancilostomídeos, Ascaris e Strongyloides, não provocam febre.

 

Febre e lesões cutâneas

 

A presença de erupções cutâneas em pacientes febris é uma indicação bastante útil para determinar o diagnóstico.119 Se o exame cutâneo inicial não revelar nada, a repetição do exame um dia, ou alguns dias, mais tarde pode mostrar algumas alterações que poderão ajudar a estabelecer o diagnóstico. Na base de dados da GeoSentinel, 20% de pessoas enfermas que retornaram de viagem tinham descobertas dermatológicas, embora a maior parte dessas infecções não estivesse associadas à febre.1,7

Considerando que a malária ? a doença tropical que mais causa febre em pessoas que retornam de viagem ? não produz erupções cutâneas, a presença de lesões na pele leva os médicos a mudar o foco para outros diagnósticos. Nas situações em que um paciente com malária apresenta também erupções cutâneas, é provável que a causa seja a presença de infecções concomitantes, reações a medicamentos ou algum outro processo não relacionado.

As causas mais comuns de febre e erupção cutânea em pessoas que retornam de viagem são infecções arbovirais (em especial, dengue e chikungunya) e infecções riquetsianas. A febre da dengue está associada a alguma erupção cutânea em 30 a 50% de casos e a infecção da chikungunya, em 40 a 75% de casos. As infecções riquetsianas variam de acordo com a espécie, e mesmo as febres maculosas podem não apresentar máculas.

A febre do Rio de Ross (poliartrite epidêmica), transmitida nas Ilhas do Sul do Pacífico e na Austrália, está associada a erupções maculopapulares em 40 a 78% de casos. O vírus Zika, que circulou recentemente na Polinésia Francesa, na Nova Caledônia, em Yap e Tonga, também está associado a erupções cutâneas.

Além disso, por questões de implicações na saúde pública, é importante reconhecer o sarampo e a rubéola. As infecções sexualmente transmissíveis, tais como sífilis, gonorreia disseminada e vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) agudo, também podem causar febre e erupções cutâneas.

Embora sejam frequentes nos casos de febre entérica, as lesões na pele (manchas cor-de-rosa) são observadas com pouca frequência e, em geral, têm aparência sutil e transitória. Outras infecções tratáveis em viajantes que poderão estar associadas a lesões na pele incluem leptospirose, febre recorrente, bartonelose e tularemia.

As lesões petequiais e as descobertas hemorrágicas sugerem a presença dos vírus da dengue e da febre hemorrágica. Em uma série de pacientes com febre transmitida pela picada do carrapato africano e erupção cutânea, 4% tinham lesões violáceas na pele.

As erupções cutâneas eram maculopapulares em 51% e vesiculares em 45% dos casos.80 Erupções cutâneas vesiculares e vesiculopustulares sugerem a presença de varicela, de varíola do macaco e de outros vírus da varíola, embora também sejam observadas em infecções produzidas por parvovírus e enterovírus.

Os pacientes com esquistossomose aguda costumam ter febre e lesões na pele, incluindo lesões urticárias, ainda que os sintomas não se apresentem de forma conjunta. Em um surto de esquistossomose aguda relacionada a exposições em um safari na Tanzânia, 37% dos indivíduos desenvolveram um determinado tipo de erupção cutânea, normalmente precedendo o início de febre.120

Em um grupo de pacientes com esquistossomose aguda avaliado em Israel, 71% tiveram febre e 45% apresentaram lesões na pele. Apenas 26% dos indivíduos tiveram febre e lesões na pele de forma simultânea.121 Por outro lado, a maioria das infecções helmínticas, em geral, não causa febre, porém a presença de urticária, além de reações de hipersensibilidade e/ou eosinofilia, deve lembrar a possibilidade de ocorrência desse tipo de infecção. Além da esquistossomose aguda (a doença mais comum em viajantes), outras opções incluem fasciolíase, triquinose, loíase e gnatostomíase.

Outras etiologias de febre com lesões na pele incluem hepatite B precoce, que poderá estar associada a erupções cutâneas urticárias e ao uso de medicamentos. Históricos detalhados sobre o uso de medicamentos, incluindo antibióticos e medicamentos sem prescrição médica (muitos antibióticos podem ser adquiridos sem prescrição médica em alguns países) são fundamentais.

As reações fotoalérgicas e a fotossensibilidade são especialmente comuns com a doxiciclina (às vezes, administrada para quimioprofilaxia da malária) e com o uso de outros tipos de antibióticos. Além disso, o eritema nodoso pode ser uma manifestação das infecções observadas em viajantes, incluindo coccidioidomicose, histoplasmose e infecções micobacterianas, tais como a TB.

 

Febre e função hepática anormal

 

Muitas infecções sistêmicas em viajantes estão associadas a disfunções hepáticas leves. Nos dias atuais, em que muitos viajantes são imunizados contra hepatites A e B, a hepatite E aguda é responsável por uma proporção relativamente maior de casos de hepatite aguda. A hepatite é relevante nos casos de infecções da febre amarela. Tipicamente, são observados níveis elevados de transaminases em pacientes com dengue, chikungunya, infeções causadas pelo citomegalovírus, vírus de Epstein-Barr e toxoplasmose.

Entre as infecções tratáveis que produzem febre e funções anormais, estão condições como leptospirose, febre Q, brucelose, leishmaniose visceral e infecções riquetsianas. É provável que pacientes com abscesso hepático amebiano tenham febre, alguns sinais e sintomas localizados e apenas um desconforto abdominal vago ou dor no quadrante superior direito.122,123 De maneira geral, esses indivíduos apresentam níveis elevados de fosfatase alcalina e de contagem de leucócitos periféricos.

 

Febre e eosinofilia

 

A eosinofilia pode ser a manifestação de muitos processos de doença alérgica, neoplásica e infecciosa. É imprescindível considerar a hipótese de diversos processos helmínticos em pessoas febris que retornam de viagens a regiões tropicais.124 A condição mais comum é a esquistossomose aguda ou a síndrome de Katayama. Normalmente, o início ocorre dentro de um período de 4 a 8 semanas após a exposição à água contaminada pelo organismo Cercariae, principalmente na África.120,121,125,126

Clonorquíase, fasciolíase, gnatostomíase (precoce, episódica), oncocercíase, triquinelose e larva migrante visceral são outras infecções que poderão produzir febre e eosinofilia em pessoas que retornam de viagens. Durante a fase de migração pulmonar, as infecções causadas por Ascaris agudo, ancilostomídeos e Strongyloides podem estar associadas a condições como febre, eosinofilia e infiltrados pulmonares.

No período entre 2011 e 2012, mais de 100 casos de sarcocistose muscular aguda foram registrados na rede de vigilância da GeoSentinel em pessoas que haviam retornado de viagem à Ilha Tioman, na Malásia.127-129 Esse tipo de infecção é causada por parasitas protozoários intracelulares que produzem miosite eosinofílica. Os seres humanos que ingerem oocistos fecais ou esporocistos em água ou alimento contaminado se tornam hospedeiros intermediários acidentais.

A enfermidade se caracteriza pela presença de febre, mialgia, eosinofilia periférica e níveis elevados de creatina fosfoquinase. Esse tipo de parasita infecta os músculos esqueléticos, cardíacos e lisos, provocando miosite eosinofílica. Não há nenhuma terapia específica à disposição no mercado. Os sintomas desaparecem em um período de tempo que poderá variar de algumas semanas a vários meses.

 

Febre com início tardio

 

A maior parte dos estudos sobre febres em pessoas que retornam de viagens avaliou apenas o período de 12 meses após o retorno. A literatura médica apresenta relatos anedóticos de infecções que se manifestam primeiramente com febre mais de 1 ano após o retorno de uma viagem, embora sejam eventos muito raros. Algumas causas potenciais de febre com início tardio incluem TB, leishmaniose visceral, endocardite causada por febre Q, brucelose crônica, reativação de infecções fúngicas, disseminação de Strongyloides e filaríase, entre outras.

Em muitas circunstâncias, algum problema coexistente, ou qualquer tratamento que leve a um estado imunossupressivo, predispõe para a reativação de alguma infecção crônica ou latente. A maior parte das infecções crônicas persistentes, como a infecção causada por ancilostomídeos, hepatite B, hepatite C, cisticercose e doença de Chagas, não está associada a enfermidades febris agudas durante o estágio crônico.

As febres em indivíduos que tenham viajado recentemente a regiões tropicais precisam ser avaliadas, já que muitas das causas potenciais são tratáveis e/ou têm implicações significativas na saúde pública. A Figura 7 apresenta um algoritmo que poderá ser acompanhado nos processos de avaliação de pessoas febris que tenham retornado de viagem. O acesso à Internet permite que, atualmente, os médicos tenham acesso a diversas ferramentas e fontes de informação.

 

PCR: reação em cadeia de polimerase.

Figura 7 ? Algoritmo para abordagens a exames completos.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 7

Fever in returned traveller: malária posible

=

Febre em pessoas que retornam de viagem: possibilidade de malária.

 

Yes

=

Sim

 

Thick and thin smear ± rapid diagnostic test and PCR for species confirmation

=

Esfregaço espesso e fino ± teste diagnóstico rápido e PCR para confirmação de espécies.

 

Positive

=

Positivo

 

Treat according species and susceptibility pattern

=

Tratar de acordo com a espécie e com o padrão de suscetibilidade.

 

No

=

Não

 

Hemorrhagic manifestations

=

Manifestações hemorrágicas

 

Still ill

=

Ainda enfermo

 

No

=

Não

 

Rule out malária protocol

Consider empirical therapy

Assess need for additional evaluation

=

Excluir o protocolo de malária

Considerar terapia empírica

Avaliar a necessidade de avaliação adicional

 

No

=

Não

 

Completed history and physical examination: localizing findings

=

Histórico completo e exame físico: localizando descobertas

 

Yes

=

Sim

 

Work up viral hemorrhagic fever, meningococcemia, gram-negative sepsis, rickettsial infection

 

Institute isolation precautions

 

Obtain expert assistance

 

Consider ribavirin for Lassa fever

=

Avaliar a presença de febre hemorrágica, meningococemia, sepse gram-negativa, infecção riquetsiana

 

Tomar precauções de isolamento

 

Solicitar assistência de um especialista

 

Considerar o uso de ribavirina para febre de Lassa

 

Yes

=

Sim

 

No

=

Não

 

Consider geographically diagnoses with systemic fever, e.g:

Enteric fever

Dengue fever

Rickettiosis

Leptospirosis

Chikungunya infection

 

Consider cosmopolitan diagnoses

Influenza

Endocarditis

 

=

Considerar aspectos geográficos de diagnósticos com febre sistêmica, p.ex.:

Febre entérica

Febre da dengue

Riquetsiose

Leptospirose

Infecção por Chikungunya

 

Considerar diagnósticos cosmopolitas

Influenza

Endocardite

Evaluate appropriate differential based on systems affected

=

Avaliar o diferencial apropriado com base nos sistemas afetados

 

 

 

Informações Financeiras: Mary Wilson, MD, não tem nenhuma relação financeira relevante a declarar. Lin H. Chen, MD, recebeu royalties ou direitos de propriedade da empresa Wiley Publishing como coeditor para Doenças Infecciosas: Um Guia Geográfico. Ele trabalhou como consultor para a empresa Shoreland Inc. e recebeu honorários de palestrante e despesas de viagem da GlaxoSmithKline.

 

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