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Contracepção

Última revisão: 15/08/2017

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Contracepção

 

              Artigo original: Cwiak, C, MD, MPH. Berga LS, MD. Contraception. SAM

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

                        Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

Carrie Cwiak, MD, MPH

Professora Associada, Diretora da Divisão de Planejamento Familiar, Diretora do Curso de Especialização em Planejamento Familiar do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Emory University School of Medicine. Diretora Médica na Clínica de Planejamento Familiar da Grady Health System (Atlanta, GA).

 

Sarah L. Berga, MD

Professora e Diretora da James Robert McCord do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Emory University School of Medicine (Atlanta, GA).

 

 

Resumo

Embora o significado do termo contracepção seja impedir a implantação e a concepção, a maior parte dos métodos contraceptivos diminui também o risco de transmissão de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Os métodos contraceptivos são classificados em reversíveis (por exemplo, métodos de barreira, contraceptivos orais) ou irreversíveis (isto é, esterilização cirúrgica); neste artigo, avaliamos a eficácia de ambas as alternativas. A grande maioria dos métodos tem as mulheres como alvos principais. Os métodos de contracepção discutidos neste artigo incluem contraceptivos combinados contendo estrogênio e progesterona, contraceptivos contendo apenas progesterona, dispositivos intrauterinos, métodos de barreira, abstinência periódica, esterilização e contracepção emergencial, incluindo o Plan B One Step, que é comercializado sem prescrição médica desde 2013 para homens e mulheres, sem nenhum tipo de restrição (nos EUA – nota do Revisor Técnico). Neste artigo, fazemos a revisão dos benefícios, das desvantagens e dos efeitos colaterais de cada método. As figuras incluem gráficos comparando o risco da gravidez não intencional sem usar contraceptivos orais e dispositivos intrauterinos e gráficos ilustrando os índices de gravidez com contraceptivos reversíveis de ação prolongada, contraceptivos de ação curta e contraceptivos de emergência. Este artigo apresenta também algumas ilustrações da estrutura química da progesterona, da noretindrona e da espironolactona, assim como a eficácia típica dos métodos contraceptivos. Os quadros apresentam listas dos contraceptivos disponíveis no mercado, contraindicações à contracepção reversível de ação prolongada, benefícios não contraceptivos dos métodos contraceptivos não hormonais e contraindicações para o uso de métodos combinados de estrogênio e progesterona.

 

SAÚDE DA MULHER

IV contracepção

 

Carrie Cwiak, MD, MPH, e Sarah L. Berga, MD

 

Os métodos contraceptivos impedem a concepção de uma gravidez: os métodos mais modernos agem por meio da interrupção da entrada de espermatozoides no útero ou pela inibição da liberação de óvulos pelo ovário. Esse conceito distingue a contracepção de todos os métodos de abortamento nos quais ocorre a interrupção de uma gravidez implantada. A meta principal da contracepção é melhorar as vidas de mulheres e famílias através de estratégias como planejar a gravidez, planejar intervalos apropriados ou evitar a gravidez.

Os métodos contraceptivos disponíveis no mercado variam de diversas formas: eficácia, requisitos para uso, segurança e perfis hemorrágicos e de efeitos colaterais. Atualmente, os profissionais de serviços de saúde oferecem a proteção dupla que possibilita que as mulheres usem contraceptivos eficazes para evitar a gravidez em combinação com um método de barreira para diminuir o risco de contrair infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

A decisão sobre a escolha da forma de contraceptivo pode ser influenciada por fatores como idade, motivação, estado civil, atitude dos parceiros, percepção do risco de gravidez, frequência nas relações sexuais, condições médicas, custos, considerações culturais e crenças religiosas.

A gravidez não intencional é um grande problema de saúde pública nos EUA, onde, aproximadamente, 50% dos casos de gravidez não são intencionais. O risco é maior nas minorias e entre pessoas com nível educacional mais baixo.1 O acesso cada vez maior aos métodos contraceptivos altamente eficazes é imprescindível para reduzir a ocorrência de gravidez não intencional.2 Portanto, as mulheres e os médicos precisam comparar variáveis como riscos, benefícios e custos da contracepção com as variáveis da gravidez involuntária.3

O método contraceptivo ideal para as mulheres ou casais é aquele usado de forma mais consistente e correta. Fatores como idade, motivação, preferências, apoio dos parceiros, percepção do risco de gravidez, frequência na atividade sexual, condições médicas, custos e normas culturais ou crenças religiosas podem afetar a escolha do método.4

Em média, as mulheres procuram evitar a gravidez durante, pelo menos, 30 anos da vida reprodutiva, assim como revisam sua escolha contraceptiva em intervalos de tempo com base nas mudanças no estilo de vida ou em efeitos colaterais conhecidos.

A Figura 1 mostra que a probabilidade de gravidez em 1 ano é de 85% para quem não usa contraceptivos, 9% para usu

árias de contraceptivos orais e menos de 1% para usuárias de contraceptivos intrauterinos.

 

 

Figura 1 -  A probabilidade de gravidez em 1 ano é de 85% para quem não usa contraceptivos, 9% para usuárias de contraceptivos orais e menos de 1% para usuárias de contraceptivos intrauterinos.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 1

 

No contraception

=

Sem contracepção

 

Oral contraceptives

=

Contraceptivos orais

 

Intrauterine contraceptives

=

Contraceptivos intrauterinos

 

Unintended pregnancy

=

Gravidez não intencional

 

 

Nos termos do Affordable Care Act, os serviços preventivos para cobertura de todos os planos de seguro incluem orientação e educação contraceptiva, assim como aplicação de métodos contraceptivos aprovados, incluindo a esterilização. O American College of Obstetricians and Gynecologists incentiva todos os médicos de saúde feminina a orientarem suas pacientes sobre as vantagens do planejamento familiar.5 Perguntas como “Você quer engravidar? Em caso positivo, qual seria a época ideal? Em caso negativo, o que você está fazendo para evitar a gravidez?” podem ser extremamente úteis no processo de aconselhamento de pacientes.

O uso de métodos contraceptivos reversíveis de ação prolongada (CRAPs), que incluem o dispositivo intrauterino (DIU) com cobre, o sistema intrauterino (SIU) com progesterona e o implante subdérmico com progesterona, em qualquer mulher que desejar proteção contra a gravidez no longo prazo, oferece eficácia contraceptiva superior, alta satisfação das usuárias, inserção fácil em consultórios ou clínicas e retorno imediato à fertilidade após a remoção.

Os métodos CRAPs têm maior relação custo-benefício que os outros métodos contraceptivos após 2 anos de uso, e poderão ser também opções seguras e convenientes nos casos de mulheres que desejarem engravidar mais cedo. Os métodos contraceptivos reversíveis de ação prolongada são alternativas convenientes para a esterilização no caso de mulheres que tenham concluído a gravidez e o parto.

O Quadro 1 apresenta os contraceptivos reversíveis disponíveis nos EUA.

 

Quadro 1

 

CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS DISPONÍVEIS NOS ESTADOS UNIDOS

Métodos de ação prolongada

                    Dispositivo Intrauterino com cobre

                    Dispositivo Intrauterino com progesterona

                    Implante com progesterona

Métodos de ação curta apenas com progesterona

                    Injeção

                    Pílula

Métodos combinados (estrogênio-progesterona)

 

Pílula

 

Adesivo transdérmico

Anel vaginal

Métodos não hormonais

Preservativos masculinos e femininos

Diafragma

 

Capa cervical

 

 

Neste artigo, os métodos são apresentados de acordo com a eficácia, semelhante ao esquema da Organização Mundial da Saúde (OMS).6 As orientações da OMS foram adaptadas para uso na população norte-americana pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para aplicações com base em evidências, tornando mais fáceis o fornecimento de contraceptivos e a tomada de decisões clínicas: recomendações da Selected Practice Recommendations (SPR) e critérios do Medical Eligibility Criteria (MEC) for Contraceptive Use.

Por exemplo, as SPRs explicam como iniciar com segurança o uso de métodos contraceptivos a qualquer momento durante o ciclo menstrual, assim como o momento preciso de fazer exame pélvico antes de iniciar o uso de contraceptivos (isto é, somente antes da contracepção intrauterina). Os critérios MEC classificam todos os métodos contraceptivos de acordo com a segurança nas situações em que forem usados por mulheres com uma grande variedade de condições médicas; esse fato é mencionado ao longo de todo o artigo. Ambos os recursos estão disponíveis para smartphones e on-line no site <http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.HTM>.7,8

 

contracepção Reversível de Ação Prolongada

 

Os métodos CRAPs aprovados para uso nos EUA incluem o DIU T380A com cobre (Paragard), os DIUs com progesterona (Mirena, Skyla) e o implante subdérmico com progesterona (Nexplanon). A eficácia dos métodos CRAPs é equivalente à das esterilizações feminina e masculina, o que os coloca no “topo” da eficácia contraceptiva. Assim como a esterilização, os métodos CRAP exigem pouca ou mesmo nenhuma ação do agente contraceptivo para que o seu uso seja consistente e correto, de modo que os índices típicos de falhas de uso passem a equivaler aos índices de falha do uso perfeito.2

Um estudo prospectivo de uma coorte de cerca de 7 mil mulheres concluiu que o risco de gravidez não intencional é 20 vezes mais elevado para usuárias de métodos de curto prazo (pílula, adesivo, anel) em comparação com usuárias dos métodos CRAP.9 Os índices de satisfação e de continuidade são bem mais elevados com os métodos CRAP em comparação com outros métodos de ação prolongada.10 Os métodos CRAP são reversíveis e permitem o retorno imediato à fertilidade após a remoção. Portanto, o uso dos métodos CRAP evita o risco de arrependimento, como ocorre depois das esterilizações.

A Figura 2 mostra a eficácia típica dos métodos contraceptivos.

 

 

DIU: dispositivo intrauterino; SIU: sistema intrauterino.

Figura 2 - Eficácia típica dos métodos contraceptivos indicando que ela aumenta fazendo-se a leitura da parte inferior do gráfico para a parte superior. Essa figura foi reproduzida com autorização de Hatcher RA et al.3

 

DÍSTICOS DA FIGURA 2

 

More effective

=

Mais eficaz

 

Less than 1 pregnancy per 100 women in one year

=

Menos de 1 gravidez por 100 mulheres em 1 ano

 

How to make your method most effective

=

Como aumentar a eficácia de seu método

 

After procedure, little or nothing to do or remember

=

Não há nada que fazer ou lembrar depois do procedimento.

 

Implant

=

Implante

 

Vasectomy

=

Vasectomia

 

Female sterilization

=

Esterilização feminina

 

IUD

=

DIU

 

IUS

=

SIU

 

Vasectomy: Use another method for first 3 months

=

Vasectomia: Use outro método pelos primeiros 3 meses.

 

6-12 pregnancies per 100 women in one year

=

6?12 gravidezes por 100 mulheres em 1 ano

 

Injectable

=

Injetável

 

Pills

=

Pílulas

 

Patch

=

Adesivo

 

Ring

=

Anel

 

Diaphragm

=

Diafragma

 

Injectable: Get repeat injections on time

=

Injetável: Repita as injeções no tempo certo.

 

Pills: Take a pill each day

=

Pílulas: Tome uma pílula por dia.

 

Patch, ring: Keep in place, change on time

=

Adesivo, anel: Mantenha no lugar, troque no tempo certo.

 

Diaphragm: Use correctly every time you have sex

=

Diafragma: Use corretamente toda vez que tiver relações sexuais.

 

Male condom

=

Preservativo masculino

 

Female condom

=

Preservativo feminino

 

Sponge

=

Esponja

 

Withdrawal

=

Retirada

 

spermicides

=

Preservativos, esponja, retirada, espermicidas: Use corretamente toda vez que tiver relações sexuais.

 

spermicides

=

Menos eficaz

 

spermicides

=

18 ou mais gravidezes por 100 mulheres em 1 ano

 

Spermicides

=

Espermicidas

 

Fertility awareness – based methods

=

Consciência da fertilidade ? métodos básicos

 

Fertility awareness – based methods: Abstain or use condoms on fertile days. Newest methods (Standard Days Method and TwoDay Method) may be the easiest to use and consequently more effective

 

Consciência da fertilidade ? métodos básicos: Abster ou usar preservativos nos dias férteis. Métodos mais recentes (Standard Days Method and TwoDay Method) talvez sejam os mais fáceis de usar e, consequentemente, os mais eficazes.

 

Source: Trussel and Guthrie 2011

=

Fonte: Trussel e Guthrie 2011

 

 

O perfil de segurança dos métodos CRAP é superior ao de outros métodos e garante opções contraceptivas seguras para as mulheres com condições médicas crônicas. O DIU com cobre é uma opção não hormonal eficaz para as mulheres com contraindicações ou intolerância ao estrogênio ou à progesterona.

Aparentemente, os contraceptivos apenas com progesterona aumentam o risco de complicações cardiovasculares, de modo que o SIU e os implantes com progesterona são opções hormonais seguras para uso em mulheres com grande risco de ocorrência desses eventos.

 

contracepção Intrauterina

 

O DIU T380A com cobre é um contraceptivo em forma de T com 3,6cm de altura que libera íons de cobre no útero. Embora tenha sido originalmente aprovado para 10 anos de uso, esse tipo de DIU permanece altamente eficaz durante, pelo menos, 12 anos.11 Os principais efeitos contraceptivos do DIU com cobre são atribuíveis à liberação local de íons de cobre espermicida que inibem a função e a motilidade dos espermatozoides, evitando, por conseguinte, a fertilização.

O DIU com cobre não é abortivo: em um estudo envolvendo mulheres que se apresentaram para esterilização cirúrgica, os óvulos fertilizados não foram recuperados dos tubos ou do útero das mulheres que haviam usado o DIU com cobre até a data da esterilização.12 O DIU com cobre garante uma contracepção altamente eficaz com pouca complacência; as taxas de gravidez registradas com o uso típico e perfeito são de 0,8 e 0,6%, respectivamente.3 A taxa de continuidade em 12 meses foi de até 85% em mulheres adultas.10

A Figura 3 apresenta os índices de gravidez com a contracepção reversível de ação prolongada.

 

DIU: dispositivo intrauterino; SIU: sistema intrauterino.

Figura 3 - Índices de gravidez com a contracepção reversível de ação prolongada.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 3

 

Pregnancy rate (%)

=

Índice de gravidez (%)

 

Copper IUD

=

DIU com cobre

 

IUS

=

SIU

 

Subdermal implant

=

Implante subdérmico

 

 

O SIU com progesterona da marca Mirena, um contraceptivo em forma de T com 3,2cm de altura, libera levonorgestrel no útero a uma taxa de 20µg/dia. Esse tipo de SIU foi aprovado para até 5 anos de uso, embora os modelos semelhantes sejam comprovadamente eficazes durante, pelo menos, 7 anos.13 Os principais efeitos contraceptivos são atribuíveis à liberação local de progesterona que torna o muco cervical mais espesso (bloqueando a entrada de espermatozoides), inibindo a função e a motilidade dos espermatozoides (impedindo a fertilização).

O SIU com progesterona não é abortivo; não se observou nenhuma penetração de espermatozoides em 100% das usuárias do sistema intrauterino em comparação com 64% no grupo de controle.14 Esse profundo efeito local contrasta com o efeito de outros métodos hormonais que agem basicamente através da inibição da ovulação.

O SIU com progesterona inibe a ovulação em apenas 5 a 15% de ciclos por causa dos baixos níveis sistêmicos de progesterona.15 Assim como ocorre com o DIU com cobre, o SIU oferece uma contracepção altamente eficaz com baixo nível de complacência; os índices de gravidez registrados com o uso perfeito e típico são de 0,2%.3 A taxa de continuidade em 12 meses foi de até 87,5% em adolescentes e mulheres adultas.10

É imprescindível que as instituições de saúde se familiarizem com a técnica adequada para ambos os dispositivos intrauterinos, levando-se em conta que a carga e a inserção do DIU com cobre é diferente da inserção do SIU com progesterona por meio de seu dispositivo de inserção. A inserção pode ser segura e fácil em mulheres adolescentes, nuligrávidas e perimenopáusicas.

O Skila, um tipo de SIU com progesterona de dimensões menores foi aprovado para até 3 anos de uso, além de ser uma opção para as mulheres com colo uterino ou útero menor. Não é necessário aplicar anestesia local para a inserção ou remoção. A fertilidade é recuperada imediatamente após a remoção; nem o DIU com cobre ou o SIU com progesterona está associado ao risco de infertilidade.16,17

 

Benefícios Não Contraceptivos

 

A liberação contínua de progesterona pelo SIU possui um efeito atrófico significativo (isto é, afinamento) sobre o endométrio; em estudos clínicos, as usuárias apresentaram uma redução de 97% na perda do sangue menstrual e uma taxa de incidência de amenorreia de 17% depois de 1 ano de uso.18,19 Por essa razão, o SIU com progesterona oferece supressão menstrual efetiva e possui diversos usos não contraceptivos. O sistema intrauterino foi aprovado pela Food and Drug Administration para o tratamento de sangramentos menstruais muito intensos.

Alguns estudos clínicos mostraram que os SIUs diminuem a perda de sangue menstrual e a dor associada mais efetivamente que os medicamentos orais em mulheres com menorragia, fibroides uterinas, adenomiose, endometriose e coagulopatias.19 Uma metanálise concluiu que o SIU atinge índices de eficácia e de satisfação equivalentes aos da ablação endometrial e pontuações de qualidade de vida equivalentes à histerectomia para o tratamento de sangramento menstrual intenso.20

Em mulheres nas fases da perimenopausa e da pós-menopausa, o SIU fornece proteção endométrica e melhora as irregularidades de sangramento com terapia simultânea à base de estrogênio e tratamento para hiperplasia endométrica, que é equivalente ou superior às progesteronas sistêmicas.21,22 Em decorrência da redução acentuada na perda de sangue menstrual, o SIU com progesterona é uma alternativa terapêutica com boa relação custo-benefício para mulheres com irregularidades de sangramento e com anemia por deficiência de ferro geralmente resultante.23 O DIU com cobre e o SIU com progesterona estão associados à redução de câncer no endométrio.24

 

Efeitos colaterais

 

O DIU com cobre é uma opção não hormonal eficaz para as mulheres. O principal efeito colateral do DIU com cobre é um grande potencial para intensificar o sangramento menstrual, com aumento subsequente nas cólicas menstruais. A perda de sangue menstrual poderá aumentar em até 35%; no entanto, as usuárias de DIU com cobre mantêm níveis médios de hemoglobina ao longo do tempo.13

Sangramentos irregulares podem ocorrer nos primeiros 6 meses após a inserção; a partir de então, o tempo do sangramento menstrual se regulariza. Como o DIU com cobre é não hormonal, não se conhece nenhum efeito colateral associado ao seu uso.

O principal efeito colateral dos métodos com progesterona, como o SIU, é o sangramento de escape (irregular) causado pelo desenvolvimento de vasos endometriais frágeis e pelo desarranjo dos mecanismos hemostáticos, como resultado da exposição excessiva à progesterona em relação ao estrogênio endógeno.25 Há uma redução geral na perda de sangue menstrual devido ao afinamento do endométrio; todavia, a imprevisibilidade dos sangramentos é um grande incômodo para as mulheres.

O sangramento de escape realmente diminui ao longo do tempo com o uso e pode responder, no período intercalar, à administração de estrogênios como o estradiol transdérmico. Devido aos baixos níveis sistêmicos de levonorgestrel e à ausência de distúrbios causados pela produção de estradiol observada em usuárias do SIU, poucos efeitos colaterais estão associados ao uso desse método.15

Evitar complicações durante a inserção é extremamente importante para o uso seguro e eficaz dos métodos contraceptivos intrauterinos. O exame pélvico antes da inserção (rastreamento de IST, de acordo com a necessidade) e a aplicação de técnicas assépticas de inserção minimizam os riscos de perfuração do útero para uma em 1 mil clínicas especializadas.3

O risco de doença inflamatória pélvica (DIP) dentro dos primeiros 20 dias após a inserção é de 0,1% e, a partir de então, diminui para a taxa de risco observada em não usuárias.26 Recomenda-se excluir as seguintes condições no momento da inserção: gravidez, suspeita elevada ou câncer cervical ou uterino real e cavidade intrauterina anormal, conforme mostra o Quadro 2.7

 

Quadro 2

 

CONTRAINDICAÇÕES PARA contracepção REVERSÍVEL DE AÇÃO PROLONGADA

contracepção intrauterina

 

                    Gravidez

                    Sangramento vaginal inexplicável

                    Tuberculose pélvica

                    DIP ou cervicite em curso

                    Sepse puerperal ou relacionada a abortamentos

                    Câncer cervical ou uterino não tratado

                    Doença trofoblástica gestacional maligna

                    Cavidade uterina distorcida

                    Câncer de mama existente (somente para DIU com progesterona)

Implante com progesterona

 

Câncer de mama existente

DIU: dispositivo intrauterin0; DIP: doença inflamatória pélvica.

 

Poucas inflamações estão associadas ao uso de contracepção intrauterina, de modo que há poucas contraindicações para o uso desse método. De maneira geral, o risco de gravidez ectópica é muito pequeno. O uso de SIU com progesterona é contraindicado em mulheres com câncer de mama por causa da liberação hormonal, embora um dos estudos de caso-controle observou que não há probabilidade de aumento no risco de câncer de mama com o uso atual ou passado de SIU com progesterona ou DIU com cobre.27

Há uma contraindicação relativa ao uso de DIU com cobre em mulheres com coagulopatias adquiridas, induzidas ou herdadas. Levando-se em consideração que ambos os métodos agem por meio de efeitos contraceptivos com mediação local, sua eficácia não deverá ser reduzida com o uso simultâneo de medicações sistêmicas.7

 

Implante Subdérmico com Progesterona

 

O dispositivo subdérmico disponível nos EUA é o implante com progesterona de haste única (Nexplanon) com 4cm de comprimento, que libera etonogestrel (uma terceira geração de progesterona) a uma velocidade de 60µg/dia. Antes de janeiro de 2012, esse tipo de implante era comercializado com a marca Implanon. O Nexplanon é quase idêntico, embora seja radiopaco para que possa ser localizado por raios-x, e seja embalado em um novo insersor pré-carregado para evitar inserções muito profundas.

O Nexplanon garante contracepção altamente eficaz por até 3 anos. Três estudos de pequeno porte não observaram nenhuma gravidez após 4 anos de uso, sugerindo que esse tipo de implante poderá manter a eficácia por até 4 anos.3 O implante Nexplanon age por meio da inibição significativa da ovulação: em estudos clínicos, não foi observada nenhuma ovulação nas mulheres durante os primeiros 30 meses de uso e raramente até 36 meses de uso do implante.28

Os índices de engravidamento com uso do implante são muito baixos (0,05%) e são equivalentes para usuárias típicas e perfeitas por causa do baixo nível de complacência exigido para contracepções eficazes.3 O índice de continuidade por 12 meses dos implantes com progesterona é de 83,3% em mulheres adolescentes e adultas.10

Esse tipo de implante é colocado sob a pele na área interna da parte superior do braço usando-se o insersor pré-carregado. É necessário aplicar anestesia local para a inserção e a remoção do implante. Os profissionais desse tipo de tratamento devem receber treinamento aprovado pela FDA antes de inserir ou remover o Nexplanon.

Mecanismo de ação das progesteronas sistêmicas

Alguns métodos com progesterona evitam a gravidez sobretudo por meio da liberação sistemática de progesterona (compostos de progesterona sintética) em níveis adequados para inibir a ovulação na maior parte dos ciclos. Os métodos disponíveis nos EUA incluem o implante subdérmico com progesterona (Nexplanon) e a injeção de progesterona (Depo-Provera).

A ação desses métodos ocorre por meio da supressão da liberação hipotalâmica do hormônio liberador de gonadotrofinas (em inglês, gonadotropin-releasing hormone [GnRH]), pela supressão da liberação do hormônio luteinizante (em inglês, luteinizing hormone [LH]) e do hormônio folículo-estimulante (em inglês, follicle stimulating hormone [FSH]) pela hipófise.

Outros efeitos contraceptivos da progesterona incluem o bloqueio da entrada de espermatozoides no trato genital superior por meio do espessamento do muco cervical e da interferência do implante através da decidualização e atrofia do endométrio. A supressão do GnRH, do LH e do FSH é menor com a progesterona isoladamente e, portanto, da foliculogênese, do que com os métodos de combinação (isto é, estrogênio mais progesterona).

A presença de cistos ovarianos ou de folículos ovarianos aumentados ocorre em, aproximadamente, 10% de mulheres que usam apenas a progesterona como contraceptivo, embora não seja maior que a incidência em mulheres que não usam contraceptivos hormonais. A maioria dos cistos é transitória e assintomática e, portanto, eles não devem ser interpretados como lesões patológicas na ausência de outros tipos de descobertas.29

As progesteronas podem ser classificadas com base nas respectivas estruturas. As estruturalmente relacionadas à progesterona incluem o acetato de medroxiprogesterona que, em sua forma de depósito, é comercializado em injeções contraceptivas de 3 meses. Os compostos relacionados à testosterona sob o ponto de vista estrutural são derivados da espinha dorsal de nortestosterona, à exceção da drospirenona, que é derivada da espironolactona.

As progesteronas relacionadas à testosterona são também classificadas em gerações, refletindo as diferenças de potência e meias-vidas entre esses compostos.30 Teoricamente, as gerações mais novas de progesteronas têm menos efeitos colaterais androgênicos e perfis melhores de sangramento. A terceira geração de progesteronas é usada com mais frequência nas formulações mais recentes que usam apenas a progesterona e nas formulações contraceptivas combinadas, incluindo desogestrel, gestodeno e norgestimato.

A quarta geração de progesteronas, a drospirenona, possui alguma atividade antimineralocorticoide. Embora as taxas de sangramento de escape sejam bem reduzidas com as novas progesteronas, as melhoras clínicas nos índices de efeitos colaterais androgênicos não são superiores às dos métodos contendo as gerações mais antigas.31 Quando utilizadas em métodos de combinação, as gerações mais novas de progesteronas permitem mais expressão do etinilestradiol, levantando a suspeita de que, eventualmente, possa ocorrer uma elevação no risco de tromboembolismo venoso (TEV).

Alguns estudos que mostraram a existência de fatores de risco na linha de base, tais como idade e índice de massa corporal (IMC), não detectaram nenhuma diferença no risco de TEV entre as usuárias de métodos cominados contendo progesteronas mais novas versus progesteronas mais antigas.3 A Figura 4 mostra as progesteronas sob o ponto de vista estrutural.

 

Figura 4 - Sob o ponto de vista estrutural, as progesteronas estão relacionadas a (A) progesterona, (B) noretindrona e (C) espironolactona.30

 

Benefícios não contraceptivos

 

Da mesma forma como ocorre com o SIU com progesterona, os métodos sistêmicos com progesterona garantem uma dosagem contínua de hormônio e, por conseguinte, uma supressão menstrual efetiva. Embora, tipicamente, o sangramento seja irregular, há uma redução na quantidade total de dias de sangramento, com a redução subsequente nas cólicas menstruais. Portanto, esses métodos podem ser terapêuticos para aplicação em mulheres com distúrbios associados à menstruação tais como enxaquecas menstruais, síndrome pré-menstrual e dismenorreia.

Em um estudo que reuniu 330 mulheres, a taxa de incidência de dismenorreia caiu de 59 para 21% com o implante. Entre as mulheres que se queixavam de dismenorreia na linha de base, 81% observaram que houve uma queda com o uso do implante.32 As progesteronas são opções não cirúrgicas eficazes para o tratamento de sangramento irregular ou intenso associado a condições como menorragia, fibroides uterinos, adenomiose e coagulopatias.19

Tanto os implantes como as injeções são opções eficazes para o tratamento de dor menstrual, dor pélvica crônica e dispareunia, causadas pela endometriose.33,34 Os métodos com progesterona diminuem a incidência de condições como gravidez ectópica, anemia por deficiência de ferro, doença pélvica inflamatória, hiperplasia endometrial e câncer.

Um estudo de caso-controle de pequeno porte descobriu que as usuárias constantes de acetato de medroxiprogesterona de depósito (em inglês, depot medroxyprogesterone acetate [DMPA]) tiveram uma queda de 79% no risco de câncer endometrial em comparação com as mulheres que nunca utilizaram esse método contraceptivo, que é tão grande como o efeito protetor associado ao uso de contraceptivos orais combinados (COCs).35

Um estudo multicêntrico de caso-controle concluiu que o uso constante de DMPA foi associado a uma redução de 39% no risco de câncer no ovário, em comparação com uma redução de 83% nas mulheres que haviam usado o DMPA por 3 anos ou mais.36 Embora o efeito do uso de implante sobre o risco de câncer ainda não tenha sido estudado, possivelmente haja um efeito protetor semelhante devido a uma inibição semelhante à ovulação e à atrofia endometrial.

 

Efeitos Colaterais das Progesteronas Sistêmicas

 

Assim como ocorre com o SIU com progesterona, o principal efeito colateral dos métodos com progesteronas sistêmicas é o sangramento de escape (irregular), embora a perda geral de sangue menstrual seja reduzida. O sangramento de escape não diminui ao longo do tempo com o uso das progesteronas sistêmicas e poderá responder à administração intercalar de um estrogênio como o estradiol transdérmico.

Um dos benefícios dos métodos que utilizam apenas a progesterona é a ausência de efeitos colaterais relacionados ao estrogênio. Os efeitos colaterais produzidos pelas progesteronas são mais facilmente identificáveis sem o componente estrogênio, o que permite equilibrar os efeitos pró-gestogênicos. Os efeitos colaterais potenciais incluem cefaleia, inchaço, sensibilidade mamária, fadiga, alterações de humor ou sintomas androgênicos como acne.

As doses diárias de progesterona liberadas pelo SIU com progesterona, pelo implante subdérmico e pelos contraceptivos orais com progesterona são mais baixas que as de progesterona liberadas por métodos combinados, de modo que a taxa de incidência de efeitos colaterais é mais baixa. Embora, com poucas exceções, as usuárias desses contraceptivos se queixem de sintomas constitucionais, há poucas evidências de que quaisquer outros efeitos colaterais, além de alterações no sangramento, sejam atribuídos ao uso de contracepção hormonal apenas com progesterona ou em combinações.

Por exemplo, em um estudo prospectivo sobre o uso de implantes, ainda que 14% das usuárias tenham observado um aumento na incidência de acne durante o período do estudo, a incidência geral de acne entre as usuárias não aumentou, e 61% perceberam que houve melhoras.32 Os médicos não podem ignorar o fato de que, raramente, os indivíduos são sensíveis mesmo às doses mínimas de hormônio. Outras exceções podem ser as injeções com doses relativamente elevadas de DMPA em comparação com outros métodos hormonais.

Câncer de mama em curso é uma contraindicação para todos os métodos que usam apenas a progesterona.7 Esse fato se deve à preocupação de que o uso de hormônios exógenos poderá estimular cânceres de mama pré-existentes. Dois estudos concluíram que o uso recente de injeção de progesterona está associado a um aumento no risco de câncer de mama, embora ambos os estudos tenham sido limitados pelo desenho e pela baixa incidência desse tipo de câncer entre as mulheres que participaram do estudo.

A grande maioria dos estudos observacionais não encontrou nenhuma associação entre o uso prévio, recente ou em curso de injeção de progesterona e o desenvolvimento de câncer de mama.37,38 Os métodos que utilizam apenas a progesterona são opções hormonais seguras para uso em mulheres com risco de complicações relacionadas ao estrogênio. Embora, em alguns ambientes experimentais, as progesteronas sintéticas tenham provocado vasoconstrição, o aumento na incidência de complicações cardiovasculares não foi associado ao uso de contracepção somente com progesterona em mulheres na idade reprodutiva.

Um estudo multicêntrico internacional de caso-controle não percebeu nenhum risco excessivo de TEV ou de infarto agudo do miocárdico (IAM) com o uso de pílulas ou de injeções contendo apenas progesterona, e houve um aumento no risco de acidente vascular cerebral (AVC) somente em mulheres com hipertensão pré-existente.39 Algumas metanálises subsequentes não observaram nenhum aumento na incidência de IAM ou de AVC em usuárias de métodos contendo apenas progesterona em comparação com as não usuárias.40,41

Os métodos contendo apenas progesterona não são contraindicados para uso em mulheres diabéticas ou que estejam em fase de amamentação.7 Depois que forem iniciados após o parto em mulheres que estiverem amamentando, os métodos contendo apenas progesterona não têm nenhum efeito significativo sobre o leite materno ou sobre o crescimento e desenvolvimento dos lactentes.42

Sob o ponto de vista gestacional, a maior parte dos estudos não encontrou nenhuma associação entre contraceptivos apenas com progesterona e o desenvolvimento de diabetes melito na população de mulheres não diabéticas, em fase de amamentação ou diabéticas, com as poucas exceções que foram observadas em estudos de populações de alto risco.43

Esse fato talvez se explique pela redução na ação da insulina associada ao uso de progesterona, que poderá ser clinicamente significativo nos grupos com risco mais elevado de diabetes melito na linha de base (por exemplo, mulheres latinas, mulheres com diabetes gestacional). Embora o acompanhamento complementar nas populações de alto risco após o início seja desejável, os benefícios com o uso superam os riscos totais.

Os resultados de alguns estudos observacionais e prospectivos são conflitantes sobre o fato se os métodos contendo apenas progesterona estão associados a um aumento no risco de alterações de humor ou na incidência de sintomas depressivos. Ainda se faz necessário estabelecer uma relação causal entre o uso de progesterona e saúde mental, levando-se em consideração que a maior parte dos estudos foi limitada por grupos comparativos inadequados ou pela ausência de sintomas ou de doenças controladoras ou pré-existentes.44-46

O uso de progesteronas não é contraindicado em mulheres com depressão ou outros transtornos psiquiátricos.7 Entretanto, pode ser imprescindível fazer o acompanhamento rigoroso de mulheres de alto risco após o início da terapia.

Os medicamentos que estimulam o sistema P-450 dos microssomos hepáticos, como a rifampicina e determinados anticonvulsivantes e antirretrovirais, diminuem os níveis plasmáticos dos esteroides contraceptivos, o que pode levar a uma queda na eficácia e à gravidez não intencional em usuárias dos métodos contendo apenas progesterona (implantes, pílulas). Antibióticos como ampicilina, tetraciclinas e metronidazol não interferem na eficácia dos contraceptivos hormonais. A eficácia das injeções também não é afetada por causa da dose relativamente elevada de DMPA.

 

Métodos de Ação Curta Contendo Apenas Progesterona

Injeção por 3 Meses

 

O DMPA é uma suspensão de 150mg de progesterona administrada como injeção intramuscular em intervalos de 3 meses para fins de contracepção. O DMPA age sobretudo pela inibição quase completa da ovulação, embora o espessamento do muco cervical e o afinamento do endométrio também possam contribuir para a eficácia do medicamento.47 Uma revisão sistemática concluiu que as mulheres que se apresentam com atraso de até 2 semanas podem repetir a injeção sem ter de fazer testes adicionais de gravidez ou de cobertura contraceptiva.8

Os índices de falha com os usos perfeito e típico são de 0,2 e 6%, respectivamente.3 A taxa de continuidade por 12 meses para injeções é de 56,5% em adolescentes e em mulheres adultas, bem menor em comparação com os métodos LARC ? provavelmente, decorrência dos índices de satisfação comparativamente mais baixos em usuárias do DMPA.10

As vantagens incluem falta de frequência nas dosagens e privacidade, considerando que não é necessário esconder dispositivos ou embalagens de pílulas. Outra vantagem é a alta taxa de amenorreia com o uso da DMPA; algo em torno de 30 a 50% de usuárias de DMPA se tornam amenorreicas depois de 1 ano de uso.46

Como método contendo apenas progesterona, o principal efeito colateral da injeção é o sangramento irregular. As desvantagens exclusivas da injeção incluem ganho de peso progressivo e retardo do retorno à ovulação. Doses relativamente elevadas de progesterona podem aumentar o apetite, possivelmente levando a um aumento na ingestão de calorias e na deposição adiposa.

Em um estudo prospectivo, as usuárias de injeção ganharam uma média de 2,5g e 7,5kg após 1 e 6 anos de uso, respectivamente.49 Uma revisão sistemática concluiu que, entre as usuárias adultas de injeção, as mulheres obesas não ganharam mais peso em comparação com as mulheres com peso e IMC normais. Entretanto, entre adolescentes com excesso de peso e obesas, as usuárias de injeção tinham maior probabilidade de ganhar peso do que as de peso normal, e ganharam mais peso em relação ao que se observa normalmente, com ganho médio de peso de 10kg em 18 meses, conforme um estudo.

Assim como ocorre em outras populações de alto risco, essas descobertas sugerem a necessidade de acompanhamento complementar após o início da terapia, embora os benefícios do uso superem os riscos totais.50 As pacientes que interrompem o uso da injeção podem não ter retorno imediato da ovulação e do ciclo menstrual por causa da variabilidade no metabolismo da forma de depósito e da sensibilidade variável resultante do gerador de pulso do hormônio de liberação das gonadotrofinas (GnRH).

Poderá ocorrer um retardo no retorno à ovulação por uma média de 10 meses após a última injeção, embora os índices de gravidez depois de 1 ano sejam semelhantes aos índices de não usuárias, confirmando que não há nenhum efeito sobre a fertilidade no longo prazo.51

A Figura 5 mostra os índices de gravidez com contraceptivos de ação curta.

 

 

Figura 5 - Índices de gravidez com contraceptivos de ação curta.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 5

 

Pregnancy rate (%)

=

Índice de gravidez (%)

 

Perfect use

=

Uso perfeito

 

Typical use

=

Uso típico

 

3-month injection

=

Injeção por 3 meses

 

Combined oral contraceptives

=

Combinação de contraceptivos orais

 

Combined transermal patch

=

Combinação de adesivos transdérmicos

 

Female condom

=

Preservativo feminino

 

Progestin-only oral contraceptives

=

Contraceptivos orais contendo apenas progesterona

 

Combined vaginal ring

=

Combinação com anel vaginal

 

Short-acting non hormonal

=

Não hormonal de ação curta

 

Periodic abstinence

=

Abstinência periódica

 

 

Durante o uso de injeções, ocorre um efeito inibidor sobre a acreção óssea por causa da supressão ovariana e do declínio na secreção de estradiol. A redução resultante na densidade mineral óssea (DMO) ocorre a uma taxa progressiva nos 18 a 24 meses de uso e, aparentemente, se estabiliza a partir de então. O efeito se reverte após a interrupção na aplicação de injeções, sendo que os níveis da DMO retornam aos valores normais dentro de um período de 2 anos.

As adolescentes apresentam um declínio semelhante na DMO durante o uso, com um retorno mais rápido aos valores normais em 1 a 2 anos após a descontinuação, permitindo que atinjam um pico de massa óssea igual à de seus pares.52 Dois estudos de caso-controle concluíram que o DMPA foi associado ao aumento no risco de fraturas, com um aumento de 5% após o uso prolongado.53

Entretanto, uma coorte retrospectiva chegou à conclusão de que as usuárias de DMPA apresentam um risco elevado de fraturas na linha de base, porém não como resultado do uso do DMPA, fator que não foi controlado em estudos anteriores.54 Os efeitos observados no peso, na fertilidade de curto prazo e na acreção óssea se aplicam exclusivamente ao DMPA por causa da dose relativamente elevada de progesterona em cada injeção, que é muito mais elevada em comparação com todos os outros contraceptivos hormonais.

Existe, à disposição no mercado, uma formulação subcutânea de DMPA com uma dose ligeiramente mais baixa (DMPA-SC, 104mg), embora a eficácia e os efeitos colaterais com o DMPA subcutâneo sejam bastante semelhantes aos do DMPA intramuscular.55 Entretanto, a administração subcutânea é menos dolorida que a injeção intramuscular e tem o potencial de permitir a autoadministração.

 

Contraceptivos Orais Contendo Apenas Progesterona

 

As marcas de contraceptivos orais contendo apenas progesterona disponíveis no mercado norte-americano contêm pequenas doses (0,35mg) de noretindrona em cada pílula de embalagens para 28 dias; não há nenhuma janela semanal para uso de placebo.

Em comparação com outras progesteronas, incluindo a progesterona contida no SIU e nos implantes, a noretindrona tem potência mais baixa e meia-vida mais curta. Por conseguinte, os contraceptivos orais contendo apenas progesterona agem basicamente por meio do espessamento do muco cervical, tendo em vista que a dose sistêmica de noretindrona inibe a ovulação apenas em 50% dos ciclos.

Além disso, os contraceptivos orais contendo apenas progesterona precisam ser administrados ao mesmo tempo todos os dias para maximizar a eficácia; o efeito da noretindrona sobre o muco cervical diminui somente depois de 27 horas.3 Todavia, os índices de falha com o uso perfeito e o uso típico dos contraceptivos orais contendo apenas progesterona equivalem aos índices de falha dos COCs, 03 e 9%, respectivamente.3

Em decorrência dos efeitos progestogênicos sobre o endométrio, os ovários e o muco cervical, os contraceptivos contendo apenas progesterona produzem benefícios não contraceptivos semelhantes aos dos métodos contendo apenas progesterona. A exposição hormonal é contínua, de modo que a ocorrência de sangramento menstrual, cólicas e sintomas relacionados é bastante reduzida.

De um modo geral, os padrões de sangramento são irregulares, embora os índices de incidência de amenorreia sejam mais baixos em comparação com os métodos contendo apenas progesterona, refletindo a potência mais baixa da noretindrona. No entanto, essas pílulas poderão ser usadas para tratar os casos de sangramento uterino anormal. A proteção contra o câncer também é um benefício potencial, embora provavelmente não seja tão significativa como com a aplicação dos métodos de potência maior.

Em geral, os contraceptivos orais contendo apenas progesterona são conhecidos como “minipílulas”, já que, assim como o SIU e os implantes, eles não contêm estrogênio, e a dose diária de progesterona é mais baixa em comparação com a liberada pelos métodos combinados. Portanto, os efeitos colaterais e as contraindicações associadas ao uso são poucos e se assemelham aos efeitos colaterais de outros métodos contendo apenas progesterona.

Esse tipo de método permite evitar os efeitos colaterais e as contraindicações relacionados ao estrogênio. Assim como ocorre com os implantes, os medicamentos que estimulam o sistema P-450 dos microssomos hepáticos podem diminuir a eficácia e a incidência de gravidez não intencional.

 

Métodos Combinados (Estrogênio Mais Progesterona)

 

Os métodos contraceptivos combinados são formulados com estrogênio e uma variedade de progesteronas. As formulações incluem COCs, adesivo transdérmico e anel vaginal. Todos os métodos combinados comercializados nos EUA contêm etinilestradiol, à exceção de uma marca de contraceptivos orais contendo valerato de estradiol (Natazia).

 

Mecanismo de Ação

 

O efeito contraceptivo dos métodos combinados se baseia sobretudo no impedimento da ovulação. A supressão de GnRH e LH (inibindo a ovulação) é basicamente causada pelo componente progesterona. O componente estrogênio suprime o hormônio folículo-estimulante ao nível da hipófise e, por conseguinte, inibe a foliculogênese. O retorno à ovulação e à fertilidade é imediato (isto é, dentro de 2 semanas em média) e ocorre logo após a descontinuação de todos os métodos combinados.

Nos métodos combinados, há o predomínio das progesteronas. Assim como nos métodos contendo apenas progesterona, o componente progesterona leva ao espessamento do muco cervical, bloqueando, consequentemente, a entrada de espermatozoides no trato genital superior, produzindo a decidualização e atrofia do endométrio, tornando-o desfavorável para implantação. O componente estrogênio potencializa os efeitos da progesterona no ovário e estabiliza o endométrio, reduzindo o sangramento de escape.

 

Redução à Exposição Androgênica

 

Os métodos contraceptivos combinados reduzem a exposição androgênica por meio de dois mecanismos:

               supressão da produção ovariana de androgênios por meio da redução na estimulação do LH no compartimento teca do ovário;

               elevação no nível da proteína globulina de ligação com hormônios sexuais, que liga os androgênios e, por conseguinte, abaixa a fração não ligada dos androgênios em circulação.

Os métodos combinados reduzem o crescimento de pelos faciais e de acne, que depende dos androgênios através da redução das concentrações androgênicas em circulação disponíveis para ocupar os receptores de androgênio na unidade pilossebácea. A supressão da foliculogênese e da secreção androgênica é maior com o uso contínuo de produtos e em mulheres com janela mais curta de placebo.56

 

Contraceptivos Orais Combinados

 

Os COCs mais recentes utilizam doses hormonais bem mais baixas do que no passado; as doses de etinilestradiol variam de 10 a 35µg, e as de progesterona são semelhantes. As formulações individuais podem ter doses fixas de estrogênio e de progesterona em cada pílula contendo hormônio (monofásica) ou podem ter doses de estrogênio ou progesterona que variam de acordo com a fase cíclica (trifásica).

Os COCs são um método altamente eficaz de controle da natalidade, embora a complacência diária seja imprescindível. Os índices de gravidez (isto é, os índices de falha) com o uso contraceptivos orais (combinados ou contendo apenas progesterona) em adolescentes e em mulheres adultas é de 55,1%. Assim como outros métodos de ação curta, a continuidade e a satisfação são bem mais baixas nos casos de uso de contraceptivos orais em comparação com os métodos LARC.10

Os regimes tradicionais com COCs tinham um ciclo de 28 dias, sendo que as mulheres tomavam pílulas contendo hormônio (ativas) por 21 dias e pílulas inertes (placebo) por 7 dias. Entretanto, a janela de “placebo” por 7 dias permite um desenvolvimento folicular significativo, sendo, então, necessárias doses mais elevadas de estrogênio e progesterona para inibir a foliculogênese e ovulações ulteriores.

Além disso, nos casos em que houver algum atraso para iniciar a próxima embalagem de pílulas, poderá ocorrer o que se conhece por ovulação de escape. As formulações de aprovação recente são regimes estendidos ou contínuos para diminuir ou eliminar sangramentos causados pela abstinência, respectivamente. As combinações de pílulas ativas e inertes incluem 24/4 (Loestrina 24, Yaz), 84/7 (Seasonale, Seasonique) e 365/0 (Lybrel).

As pacientes que preferirem regimes estendidos ou contínuos poderão usar uma das formulações mais recentes ou as pílulas ativas de várias embalagens de formulações tradicionais. As evidências vêm mostrando, de forma consistente, que esses regimes são equivalentes aos regimes cíclicos tradicionais em termos de eficácia e de segurança contraceptiva; no entanto, as pacientes que usam regimes contínuos relatam menos sintomas menstruais (por exemplo, cefaleias, irritação genital, fadiga, inchaço, sangramento de abstinência e cólicas).57

A prática comum utiliza regimes contínuos em mulheres com a síndrome do ovário policístico (SOP), endometriose ou discrasias de sangramento ou em mulheres com cefaleias ou outros sintomas produzidos pela abstinência hormonal durante a semana de placebo, assim como nas mulheres que desejarem amenorreia.

Ainda que os dias de sangramento sejam reduzidos, os sangramentos de escape e pontuais são mais comuns nos regimes contínuos do que nos cíclicos.19,57 Nem o regime cíclico ou contínuo diminui a incidência de cistos ovarianos funcionais persistentes, levando-se em conta que as doses hormonais são mais baixas do que nas outras formulações.58

 

Anel Vaginal Combinado

 

O anel vaginal contraceptivo (NuvaRing) é um anel flexível de polímero com 5,4cm de diâmetro que as pacientes inserem na vagina. Esse tipo de anel libera uma dose diária contínua de 15µg de etinilestradiol e 120µg de etonogestrel (uma progesterona de terceira geração). Os índices de falha com o uso perfeito e típico do anel vaginal equivalem aos índices observados com o uso de contraceptivos orais.3

Os índices de continuidade e de satisfação por 12 meses são semelhantes aos dos contraceptivos orais. Uma das vantagens do anel vaginal é a dosagem menos frequente; o regime padrão é deixar o anel no lugar por 3 semanas, removendo-o em seguida por 1 semana para possibilitar o sangramento de abstinência.

A comparação entre o anel vaginal e os contraceptivos orais mostrou que, com o uso do anel, é menor a incidência de sangramento de escape e maior a incidência de sangramento de abstinência intencional. Os dois métodos apresentam taxas semelhantes de incidência de efeitos colaterais.59 Os efeitos adversos exclusivos do anel incluem corrimento vaginal e eventos relacionados ao dispositivo (sensação da presença de corpo estranho, problemas relacionados ao coito, expulsão do anel).

Em estudos clínicos, os eventos relacionados ao dispositivo levaram à descontinuação em 2,6% de usuárias.60 Assim como ocorre com o uso de contraceptivos orais, o uso contínuo do anel está associado a eficácia e segurança semelhantes, com redução no sangramento causado pela retirada, mas com aumento no sangramento de escape, em comparação com o uso cíclico do anel.61

 

Adesivo Transdérmico Combinado

 

O adesivo transdérmico (Ortho Evra) é um adesivo quadrado de 4,5cm que é aplicado diretamente na pele da parte superior do braço, na parte superior do torso (excluindo os seios), no abdome ou nas nádegas. Esse tipo de adesivo libera uma dose diária continua de 20µg de etinilestradiol e 150µg de norelgestromina (uma progesterona de terceira geração).

O índice de complacência perfeita em estudos clínicos foi bem mais elevado nas usuárias do adesivo em comparação com as usuárias de pílula (89 versus 79%). Entretanto, os índices de falhas no uso perfeito e no uso típico do adesivo transdérmico são equivalentes aos dos contraceptivos orais, embora a eficácia do adesivo seja mais baixa nas mulheres com peso igual ou superior a 90kg.3,63 Possivelmente isso ocorra por causa do aumento no volume de distribuição em mulheres obesas em comparação com as não obesas.

Nos casos em que preferirem usar outro método, as mulheres com excesso de peso e as obesas devem ser orientadas a usar um método contraceptivo de suporte, como os preservativos, para aumentar a eficácia. Os índices de continuidade e de satisfação por 12 meses se assemelham aos dos contraceptivos orais. Uma das vantagens dos adesivos é a dosagem menos frequente; o regime padrão é aplicar o adesivo 1 vez por semana por 3 semanas consecutivas e, em seguida, removê-lo por 1 semana para possibilitar o sangramento de abstinência.

Em comparação com 30µg de um contraceptivo oral, o adesivo está associado ao aumento de 60% na exposição ao etinilestradiol durante 1 mês de uso.64 Estudos de população realizados até o presente momento discordaram se a exposição adicional ao estrogênio poderá resultar em um aumento significativo no risco de complicações relacionadas ao uso desse contraceptivo. Um estudo de caso-controle de grande porte encontrou uma incidência duas vezes maior de TEV em usuárias de adesivo, em comparação com as usuárias de contraceptivos orais com a mesma progesterona.65

Entretanto, outro grande estudo de caso-controle não encontrou nenhuma tendência significativa de uma maior incidência de TEV em usuárias de adesivo em comparação com as usuárias de pílulas.66 Todavia, o risco total de TEV com o uso de adesivos é raro e mais baixo do que o risco na gravidez, de modo que não se recomenda nenhuma contraindicação para o uso de adesivos.

A incidência de efeitos colaterais é semelhante entre as usuárias de adesivos transdérmicos e de contraceptivos orais. Os eventos adversos exclusivos dos adesivos incluem descolamento do adesivo e reações no sítio de aplicação (erupção cutânea, descoloração). Em um estudo de eficácia clínica, observou-se, em todas a usuárias, um índice de descolamento de 4,6% (completo ou parcial) e um índice de descontinuação de 1,5% devido às reações nos sítios de aplicação.62

O único estudo sobre o uso contínuo de adesivos percebeu que houve um número menor de dias com sangramento, porém um número maior de dias com sangramento de escape e nenhum aumento no risco de gravidez ou de outros eventos adversos em comparação com o regime cíclico com adesivos.67

 

Benefícios não Contraceptivos dos Métodos Combinados

 

Os efeitos dos componentes estrogênio e progesterona nos métodos combinados resultam em usos não contraceptivos efetivos. Os benefícios relacionados à menstruação incluem menstruações mais leves e previsíveis, com redução na ocorrência de cólicas.

Os regimes contínuos possibilitam adiar ou eliminar o sangramento por abstinência, seja por conveniência ou para tratar sintomas relacionados à menstruação. Tanto o regime clínico como o regime contínuo poderão ser terapêuticos em mulheres com distúrbios relacionados à menstruação como menorragia e dismenorreia.19

Em um estudo randomizado, 80% das usuárias de contraceptivos orais apresentaram melhora no sangramento uterino disfuncional e no funcionamento físico resultante, em comparação com menos de 50% das usuárias de placebo.68 O uso de contraceptivos orais diminuiu a perda de sangue menstrual em até 69% e aumentou os estoques de ferro.69

O anel vaginal apresentou também uma redução significativa na perda de sangue menstrual e uma elevação nos níveis de hemoglobina e na qualidade de vida.70 Uma revisão feita por Cochrane concluiu que as usuárias de COCs tinham uma probabilidade duas vezes maior de relatar melhora na dismenorreia, sem aumento nos efeitos colaterais, em comparação com placebo.71

Todos os métodos contraceptivos combinados diminuem os níveis de androgênio em circulação. De maneira especial, as mulheres com condições hiperandrogênicas tais como a síndrome do ovário policístico ou hirsutismo idiopático geralmente apresentam uma redução significativa nos sintomas incômodos com o uso de COC.

Uma revisão feita por Cochrane encontrou uma redução considerável na incidência de acne em todos os estudos com COCs controlados por placebo, independentemente do tipo de progesterona, ainda que os resultados tenham sugerido que as gerações mais recentes de progesteronas (por exemplo, a drospirenona) foram mais eficazes.72 Uma revisão sistemática concluiu que os COCs são mais eficazes que outros tratamentos médicos para diminuir substancialmente a incidência de hirsutismo.73

Os métodos combinados não orais podem ter menos efeito sobre a acne e o hirsutismo, tendo em vista que se desviam do metabolismo de primeira passagem no fígado e, por conseguinte, têm menos que um impacto sobre a globulina de ligação hormonal.19

O Quadro 3 apresenta os benefícios não contraceptivos dos contraceptivos hormonais.

 

Quadro 3

 

BENEFÍCIOS NÃO CONTRACEPTIVOS DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS

Métodos com progesterona e métodos combinados (estrogênio + progesterona)

Tratamento de menorragia, incluindo sangramentos causados por fibroides

Dismenorreia

 

Dor pélvica causada por endometriose

 

Enxaquecas menstruais ou outros sintomas produzidos pela menstruação

 

Síndrome pré-menstrual ou distúrbio disfórico pré-menstrual

 

Risco reduzido na incidência das seguintes condições

                    Anemia por deficiência de ferro

                    Gravidez ectópica

                    Hiperplasia e câncer endometrial

                    Câncer ovariano

Somente métodos combinados (estrogênio + progesterona)

                    Regularidade no ciclo menstrual

                    Tratamento de acne ou de hirsutismo

 

Outro benefício provável com o uso de métodos combinados é a acreção óssea em mulheres com hipogonadismo hipotalâmico. Em alguns estudos, mas não em todos eles, o uso de COCs aumentou os níveis da densidade mineral óssea em adolescentes com amenorreia hipotalâmica ou com anorexia nervosa. Em mulheres saudáveis, a densidade mineral óssea e o risco de fraturas não chegaram a ser afetados pelo uso de COCs, o que pode ser reflexo das doses hormonais mais baixas usadas nas formulações atuais.52,53

Apenas uma pequena coorte chegou a avaliar a ocorrência de alguma alteração na densidade mineral óssea em usuárias de anel vaginal, porém não detectou nenhum impacto significativo sob o ponto de vista clínico. Não há estudos semelhantes envolvendo usuárias de adesivos trandérmicos.74

O uso de COCs diminui a incidência de câncer no endométrio e de câncer no ovário, sendo que a magnitude da redução de risco está associada ao tempo de uso. Em uma metanálise, o uso de COCs por 4 anos foi associado a uma redução de 5% no risco de câncer no endométrio, e o uso por 12 anos foi associado a uma redução de 72% nesse tipo de risco. Esse efeito protetor foi observado por até 20 anos após a descontinuação no uso dos COCs.75

Uma reanálise colaborativa de 45 estudos concluiu que as usuárias permanentes de COCs apresentaram um risco reduzido de 27% na incidência de câncer no ovário em comparação com as mulheres que nunca haviam usado a combinação de contraceptivos orais. O risco relativo caiu em torno de 20% para cada 5 anos de uso de COC, sendo que o efeito protetor foi observado até 30 anos após a descontinuação no uso dos COCs.76

Os COCs mais recentes contendo 20µg de estrogênio, aparentemente, oferecem uma redução de risco equivalente à das formulações mais antigas, que continham 50µg ou mais de estrogênio.77 Uma metanálise que envolveu três estudos de caso-controle demonstrou que os contraceptivos orais diminuem de forma semelhante o risco de câncer no ovário em portadoras das mutações BRCA1 e BRCA2 (que estejam em grande situação de risco de câncer no ovário e de câncer de mama pré-menopáusico); quanto mais longo foi o tempo de duração de uso, maior foi a proteção contra câncer no ovário.78

Entretanto, não há consistência nas evidências do impacto do uso de COCs sobre o câncer de mama nessa população, de modo que o benefício do uso de COCs para quimioprofilaxia nessa população deverá ser comparado com o risco individual de câncer de mama.

 

Efeitos Colaterais

 

Os efeitos colaterais produzidos com o uso de métodos combinados podem ser atribuídos ao componente estrogênio, ao componente progesterona, ou a ambos os métodos. Os efeitos colaterais potenciais incluem cefaleia, náusea, inchaço, sensibilidade nos seios ou alteração no estado de humor ou na libido. Tipicamente, os efeitos colaterais se limitam ao primeiro dos três ciclos de uso, e sua incidência é baixa.

Conforme já discutido, em relação aos métodos contendo apenas progesterona, as mulheres que usam o contraceptivo apresentam uma grande variedade de sintomas, em especial durante o intervalo com uso de “placebo”. As mulheres que estavam usando regimes cíclicos tinham uma probabilidade bem maior de apresentar efeitos colaterais relacionados aos hormônios na quarta semana de placebo (sem hormônios) em comparação com as 3 semanas anteriores de uso de pílulas ativas, sugerindo que os efeitos colaterais possivelmente resultem da retirada dos hormônios ou do sangramento por abstinência.79

Os regimes contínuos poderão diminuir a ocorrência de efeitos colaterais produzidos pelo uso cíclico, sobretudo nos casos de mulheres com síndrome pré-menstrual, distúrbio disfórico pré-menstrual ou outras condições que as tornam mais sensíveis às oscilações hormonais.19 Embora o ganho de peso seja uma razão comum que leva as mulheres a evitar o uso de contraceptivos hormonais, o ganho médio de peso é semelhante na mulheres que tomam COCs e usam adesivos, em comparação com as que usam placebo.80

Os médicos não devem excluir o fato de que, raramente, os indivíduos podem ser sensíveis mesmo às doses mínimas de hormônio, situação em que uma formulação com dose mais baixa de estrogênio ou da nova geração de progesteronas poderá ser mais bem tolerada.

Complicações raras, mas sérias, podem ocorrer com o uso de métodos combinados, e são amplamente atribuídas ao componente estrogênio. No caso de mulheres saudáveis e não fumantes que tomam pílulas de COCs contendo 35µg ou menos de etinilestradiol, o risco de TEV é de 8 a 10 entre 10 mil pessoas, representando um terço do risco na gravidez (29 entre 10 mil), porém maior do que o risco observado em mulheres saudáveis e não fumantes que não tomam pílulas de COCs (4 a 5 entre 10 mil).81,82

Uma metanálise chegou à conclusão de que o uso corrente de COCs foi associado a um risco 2,5 maior de IAM, embora nenhum aumento de risco tenha sido associado com o uso anterior ou com o uso de formulações de 20µg.83 Um estudo recente de coorte de grande porte observou que houve um aumento semelhante no risco de ocorrência de IAM, assim como um risco 2,2 vezes maior de AVC com o uso corrente de COCs, embora, mais uma vez, um risco menor foi associado ao uso de pílulas de 20µg.84 Um aumento equivalente no risco cardiovascular deveria ser presumido para o uso de contraceptivos não orais combinados.

O Quadro 4 contém as contraindicações para uso de métodos combinados (estrogênio-progesterona).

 

Quadro 4

 

CONTRAINDICAÇÕES PARA USO DE MÉTODOS COMBINADOS (ESTROGÊNIO-PROGESTERONA)

                    Aumento no risco de complicações cardiovasculares

                    Pós-parto, se dentro de 42 dias e com risco elevado de TVP

                    Hipertensão, se não for controlada ou com doença vascular

                    Diabetes melito, com duração de, aproximadamente, 20 anos ou com doença vascular

                    Cirurgia importante com imobilização prolongada

                    Fumante inveterada, com idade igual ou superior a 35 anos

                    Doença cardíaca isquêmica

                    Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular

                    Histórico atual ou pessoal de TVP ou AVC

                    Doença cardíaca valvular com complicações

                    Cardiomiopatia periparto, se houver problemas cardíacos ou dentro de 6 meses

                    Enxaquecas, com aura ou idade igual ou superior a 35 anos

                    LES, com anticorpos antifosfolipídicos

                    Mutações trombogênicas conhecidas

                    Transplantes de órgãos sólidos com complicações

                    Hepatite viral ativa ou cirrose grave

                    Adenoma ou malignidade hepática

                    Câncer de mama atual

AVC: acidente vascular cerebral; LES: lúpus eritematoso sistêmico; TVP: trombose venosa profunda.

 

Outros fatores de risco para eventos cardiovasculares incluem idade, obesidade, tabagismo, enxaqueca, cefaleias, hipertensão e diabetes melito. As mulheres com fatores de risco cardiovascular pré-existentes e que usam qualquer método contraceptivo combinado aumentam ainda mais o risco de TEV, IAM e AVC.

Nos casos de mulheres com fatores de risco e condições médicas pré-existentes, o risco de tomar contraceptivos combinados deve ser ponderado contra o risco de gravidez, que também pode provocar complicações cardiovasculares ou outros tipos de complicação. Embora um único fator de risco (por exemplo, idade) ou uma condição médica leve (por exemplo, hipertensão bem controlada) possivelmente não seja uma contraindicação para uso de métodos combinados, o perfil superior de segurança das opções LARC leva os médicos a questionar o risco associado ao estrogênio.

As condições em que o estrogênio exógeno representa um risco inaceitável foram identificadas pelo CDC como contraindicações para todos os métodos combinados. As contraindicações incluem as condições que aumentam bastante o risco de complicações cardiovasculares nas mulheres, tais como enxaquecas com aura, hipertensão incontrolável e diabetes melito de longa duração, nas quais o estrogênio exógeno aumenta ainda mais o risco.

É provável que essas mulheres tenham benefícios com o uso de opções não hormonais ou contendo apenas progesterona. Por exemplo, aquedas com trombofilia familiar causada pelo fator V de Leiden ou mutação protrombínica têm um grande risco de TEV (razão de chances de 1,3 a 35,1) quando do uso de qualquer contraceptivo combinado.85

Devido à baixa incidência de mutações trombogênicas na população em geral, não se recomendam varreduras séricas de rotina antes do uso de contraceptivos, mesmo nas mulheres com forte histórico familiar. Além disso, o estrogênio é contraindicado nos casos de doença hepática ativa ou de neoplasma e câncer de mama em curso.7

As mulheres com câncer de mama em curso devem evitar o uso de métodos combinados, embora, aparentemente, os COCs não aumentem o risco de incidência desse tipo de câncer. Alguns estudos de grande porte concluíram, de forma consistente, que uso recente ou passado de COCs não tem nenhum impacto sobre o risco de câncer de mama, seja qual for a dose, duração de uso ou idade, mesmo em mulheres com histórico familiar desse tipo de câncer.86?88

Entretanto, a mesma metanálise chegou à conclusão de que os contraceptivos orais diminuem o risco de incidência de câncer no ovário em portadoras das mutações BRCA1 e BRCA2 e descobriu que as evidências do impacto do uso de COCs no risco de câncer de mama nessa população não são consistentes.78

É extremamente importante reconhecer que existem muitas condições médicas para as quais os métodos combinados não são contraindicados. Não há evidências de que o uso de COCs cause algum impacto adverso no curso clínico de doenças tireóideas, diabetes melito sem complicações, depressão ou hiperlipidemias, entre outras condições, de modo que, nessas circunstâncias, o uso de métodos combinados é permissível.7

Uma revisão de estudos randomizados encontrou resultados conflitantes sobre possíveis efeitos dos COCS sobre do leite materno, sendo que nenhum estudo encontrou alguma associação entre o uso de COCs e problemas de crescimento em lactentes na fase de amamentação.

Recomenda-se fazer um acompanhamento rigoroso nas situações em que o uso de métodos combinados começar no início da fase de amamentação (isto é, 21 dias após o parto quando o risco de TEV for reduzido), quando o estabelecimento da lactação é extremamente importante, não sendo contraindicado a partir de então.42

Os contraceptivos combinados podem causar interações medicamentosas por meio da produção hepática de proteínas que se ligam a outros medicamentos; por meio da inibição do metabolismo oxidativo hepático pelos sistemas dos citocromos P-450 e P-448; pela competição ou aceleração da conjugação. Assim como ocorre nos casos de implantes com progesterona, os medicamentos que estimulam o sistema hepático microssomático podem diminuir os níveis plasmáticos dos esteroides contraceptivos e levar à gravidez não intencional.

 

Métodos não Hormonais de Ação Curta

 

Os métodos não hormonais de ação curta também são comercializados normalmente para uso em mulheres que não tenham nenhuma contraindicação, e que forem intolerantes ao estrogênio ou à progesterona, que apresentarem baixo risco de gravidez na linha de base devido à perimenopausa ou a relações sexuais pouco frequentes, ou que desejarem engravidar dentro de 2 anos. Os métodos de barreira oferecem proteção contra a gravidez e ISTs. A abstinência periódica ajuda as mulheres a evitar ou planejar a gravidez.

 

Métodos de Barreira

 

Os índices de gravidez poderão chegar a até 2% se os preservativos masculinos forem usados de forma correta e consistente (isto é, uso perfeito), embora possam chegar a até 18% com o uso típico. O hiato na eficácia resulta do uso inconsistente e do rompimento ou deslizamento do preservativo. Entre os métodos de barreira, os preservativos masculinos oferecem mais proteção contra o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e outras ISTs.

Portanto, seja qual for o método preferido pelas mulheres para contracepção primária, os médicos estão promovendo o uso simultâneo de preservativos com “proteção dupla” contra a gravidez e ISTs. Os métodos de barreira controlados pelas mulheres (preservativo feminino, diafragma, anel cervical) não são tão populares, sendo que são utilizados por menos de 1% das mulheres em idade reprodutiva.1

Os métodos de barreira controlados pelas mulheres são menos eficazes para proteger contra a gravidez e ISTs; os índices de fecundação com os usos perfeito e típico dos preservativos femininos variam entre 5 e 21%, respectivamente, e são semelhantes com o uso de diafragmas e anéis. Tanto os diafragmas quanto os anéis cervicais precisam de prescrição médica, assim como o uso simultâneo de espermicidas para aumentar a eficácia.

Os diafragmas devem ser colocados por um médico, porém os anéis cervicais são comercializados em diversos tamanhos que correspondem às paridades femininas e não precisam de nenhum ajuste. Nas situações em que forem usados isoladamente, os espermicidas apresentam um índice de falha de até 28% com o uso típico.3 O uso de espermicidas é contraindicado em mulheres infectadas, com ou sem risco de HIV, tendo em vista que o seu uso tem um grande potencial para transmitir o HIV, possivelmente por causa do efeito irritante sobre a mucosa vaginal.7

Os benefícios dos métodos de barreira incluem proteção contra ISTs, incluindo HIV; baixo custo e disponibilidade de métodos que não precisam de prescrição médica; ausência de hormônios. Todos os métodos de barreira existentes no mercado e que são controlados pelas mulheres não contêm látex, assim como as versões sem látex dos preservativos masculinos. Os preservativos sem látex são menos eficazes para evitar a transmissão do vírus HIV.

 

Abstinência Periódica

 

A abstinência periódica, ou planejamento familiar natural, depende de reconhecer a janela periovulatória e evitar ter relações sexuais durante esse período. Portanto, é imprescindível que as mulheres tenham ciclos menstruais regulares e que ambos os parceiros sejam motivados a não ter relações sexuais nos períodos de fertilidade.

Existem vários métodos que permitem detectar a janela fértil, incluindo evitar relações sexuais nos dias 9 a 14 de um ciclo menstrual de 28 dias e monitorar o muco cervical e a temperatura do corpo. O uso bem-sucedido dos métodos de consciência da fertilidade para controle de natalidade demanda não apenas dedicação, mas também educação.

A abstinência periódica é menos confiável que as outras formas de contracepção, com um índice de falha de 24% no uso típico para todos os métodos.3 As informações sobre esse tema poderão ser encontradas em sites como o WebMD (http://www.webmd.com). Com base nessas informações, os casais poderão programar ou evitar a gravidez.

 

A Figura 6 mostra os índices de gravidez com contracepção emergencial.

 

Figura 6 - Índices de gravidez com contracepção emergencial.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 6

 

Ulipristal acetate

=

Acetato de ulipristal

 

Levonorgestrel

=

Levonorgestrel

 

 

contracepção Emergencial

 

A contracepção emergencial (CE) pode ser usada dentro de um intervalo de 5 dias de relações sexuais sem proteção para evitar a gravidez; a CE não é tão eficaz como a abortiva se a gravidez já tiver ocorrido. Nos EUA, há três formas disponíveis de contracepção emergencial: o DIU contendo cobre, as pílulas de levonorgestrel (Plan B One-Step, Nex Choice) e o acetato de ulipristal (Ella).

O DIU contendo cobre é o método mais eficaz. Sua eficácia é algo em torno de 99% em comparação com a contracepção emergencial.3 Nas situações em que for usado como CE, o DIU inibe a implantação e a fertilização e, em seguida, poderá permanecer no local como contraceptivo reversível de ação prolongada. As pílulas de levonorgestrel agem sobretudo através da inibição da escalada de LH e da ovulação subsequente para impedir a gravidez; essas pílulas não são tão eficazes após o surgimento do LH e têm efeito reduzido depois da ovulação.89,90

Entretanto, no contexto clínico, as pílulas Plan B poderão ser usadas em qualquer momento do ciclo, considerando que não se conhece a data exata da ovulação. Atualmente, a pílula Plan B One-Step é embalada como uma dose de 1,5mg de levonorgestrel. O acetato de ulipristal é um modulador seletivo do receptor da progesterona embalado em uma dose oral única de 30mg que adia a ovulação, mesmo quando for administrado após o início do aumento na liberação do LH, embora não seja eficaz após o pico de LH.91

Nas situações em que for usado dentro de um período de 72 horas depois de relações sexuais sem proteção, o acetato de ulipristal (Ella) evita, aproximadamente, dois terços das gravidezes esperadas, ao passo que o Plan B evita a gravidez em 50% dos casos.92

A educação e o acesso em tempo hábil à contracepção emergencial para todas as mulheres são as grandes prioridades da saúde pública. O uso repetido de pílulas para contracepção emergencial não é tão eficaz como outros métodos contraceptivos, de modo que os médicos devem incentivar suas pacientes a iniciarem o uso de um método contraceptivo regular após terem usado as pílulas de contracepção emergencial.

Alguns estudos clínicos mostraram, de forma consistente, que as mulheres que recebem as pílulas de contracepção emergencial com antecedência e que têm mais chances de usá-las não aumentam os comportamentos de alto risco como resultado e continuam a usar igualmente bem os contraceptivos regulares.93

A partir de 2013, as pílulas Plan B One-Step passaram a ser comercializadas para homens e mulheres, sem prescrição médica e sem restrição à idade. As informações sobre contracepção emergencial para homens e mulheres podem ser encontradas no site http://ec.princeton.edu.

 

Esterilização

 

Os procedimentos de esterilização incluem oclusão cirúrgica ou ligamento das trompas de Falópio em mulheres ou vasectomia nos homens. A eficácia do controle de natalidade dos procedimentos de esterilização é superior a 99%;3 esses procedimentos foram concebidos para serem permanentes.

O mercado coloca à disposição dos homens e das mulheres que, subsequentemente, desejarem a gravidez a fertilização in vitro e os procedimentos de reversão, embora não haja nenhuma garantia da eficácia da reversibilidade da ligação tubária ou da vasectomia e, de modo geral, esses procedimentos não têm cobertura dos planos de saúde.

Os procedimentos de esterilização podem falhar nos casos em que cada tubo falopiano não for ocluído de forma adequada ou se houver recanulação. As falhas da vasectomia resultam do fato de os casais não aguardarem o período de tempo suficiente após o procedimento antes de terem relações sexuais sem proteção ou da recanalização.

Nas mulheres, os procedimentos de esterilização podem ser feitos após o parto no momento da cesariana ou dentro dos primeiros dias após o parto vaginal por meio de minilaparotomia. Os procedimentos intercalares poderão usar laparoscopia com anestesia geral: os tubos falopianos são ocluídos com clipes, bandas ou fulguração. Os procedimentos intercalares também poderão ser executados por meios histerocópicos com sedação mínima, em que se faz a microinserção de um dispositivo em uma bobina em expansão (Essure) nos óstios dos tubos uterinos.

Os médicos devem ser treinados para fazer esse tipo de inserção, sendo que é necessário fazer um histerossalpingograma 3 meses após a operação para avaliar a oclusão, embora a eficácia seja equivalente à das medidas laparoscópicas.3 A vasectomia sem uso de bisturi pode ser feita em consultórios médicos com anestesia mínima.

A avaliação pós-operatória e a orientação são fundamentais. Todas as opções adequadas, incluindo LARC, devem ser revistas antes da escolha do procedimento de esterilização. Nos casos em que os casais estiverem comprometidos com a esterilização, a vasectomia deve ser discutida como a opção mais segura e de custo mais baixo, em comparação com a esterilização tubária.

Os pacientes podem experimentar um sentimento de arrependimento após a ligação tubária ou a vasectomia. É extremamente importante dar atenção especial aos fatores de risco para o arrependimento (juventude, instabilidade no relacionamento),94 de modo que não se transformem em uma barreira ao acesso à esterilização. As mulheres devem ser candidatas adequadas a esse tipo de cirurgia.

Uma revisão sistemática não encontrou nenhuma evidência de aumento nos índices de desconforto pré-menstrual, menorragia, dismenorreia ou irregularidades no ciclo menstrual em mulheres com idades igual ou superior a 30 anos que tenham feito ligação tubária intercalar, embora as condições menstruais pré-existentes não tenham sido afetadas.4 Não há evidências concretas de que a vasectomia produza doenças cardíacas ou câncer na próstata.

 

Iniciando um Método Contraceptivo

 

O primeiro passo para uma contracepção segura e eficaz é se familiarizar com todos os métodos disponíveis no mercado. Isso permite que os médicos orientem suas pacientes sobre os benefícios esperados, as alterações no ciclo menstrual e os efeitos colaterais potenciais das várias opções. O aconselhamento antes do início de qualquer um dos métodos contraceptivos é indispensável para maximizar a satisfação das pacientes e garantir a continuidade do processo.

Os médicos devem enfatizar os benefícios complementares à saúde com o uso de contraceptivos. Qualquer método contraceptivo poderá ser aplicado até a menopausa em mulheres saudáveis. Nas mulheres que estiverem se aproximando da menopausa, o uso de COCs poderá regular também os ciclos menstruais, aliviar os sintomas vasomotores e estabilizar a massa óssea.95

Deve-se dar atenção especial às contraindicações dos métodos contraceptivos, sobretudo em mulheres portadoras de condições médicas crônicas, para assegurar o uso seguro do método escolhido. Apesar das várias contraindicações para o uso de contraceptivos contendo estrogênio, pouquíssimas condições impedem o uso de um entre os métodos LARC mais eficazes.7 Por questões de prudência, nos casos de mulheres com condições médicas pré-existentes, recomenda-se fazer acompanhamento adicional após o início da aplicação do método contraceptivo.

A distinção entre sangramento menstrual fisiológico e sangramento associado à retirada abrupta do uso cíclico de métodos combinados é muito útil para a orientação sobre prováveis alterações no sangramento. Ainda que possam ocorrer sangramentos irregulares nos primeiros meses de uso dos métodos hormonais e intrauterinos, o componente progesterona dos métodos contraceptivos hormonais cria atrofia endometrial ao longo do tempo.

As mulheres devem ser alertadas sobre a ocorrência de prováveis sangramentos irregulares com o uso de métodos contendo apenas progesterona e em relação ao fato de que, provavelmente, o perfil de sangramento melhore ao longo do tempo. Como alternativa, o uso de métodos contraceptivos combinados para regular o momento da menstruação poderá ser um motivador potencial para a complacência.

Assim como nos sangramentos irregulares, os médicos devem tranquilizar suas pacientes sobre a redução típica nos efeitos colaterais sistêmicos com o uso continuado. A insatisfação e a frequente descontinuação no uso de contraceptivos estão associadas às gravidezes não intencionais.96 As pacientes devem ser incentivadas a informar suas preocupações a seus profissionais de serviços médicos antes de interromper o uso de qualquer um dos métodos contraceptivos.

A partir de então, é possível iniciar o gerenciamento dos efeitos colaterais ou iniciar o uso de um método alternativo. Os médicos devem ficar atentos e sensíveis às preocupações de suas pacientes. Mesmo que um determinado tipo de sintoma pareça trivial ou incomum sob a perspectiva médica, ele poderá alarmar a paciente e levar à descontinuação do uso do método.

O uso de preservativos e a contracepção emergencial também são grandes incentivos de suporte nos casos de não complacência. Embora o método LARC e outros métodos hormonais não aumentem o risco de infecções, a incapacidade de as mulheres de se protegerem efetivamente contra as ISTs, incluindo as infecções pelo HIV, não deve impedir o uso daqueles métodos.

A proteção dupla como estratégia para evitar a gravidez e as ISTs deve ser discutida com todas as mulheres. As discussões pragmáticas com todas as pacientes permitem que elas avaliem os respectivos riscos de ISTs e se são necessários preservativos ou outros métodos de barreira além dos métodos efetivos de contracepção.

 

Informações Financeiras: Carrie Cwiak, MD, MPH, recebeu fundos de pesquisa da Medicine360 para a realização de um estudo clínico com DIU e trabalha como consultora para a empresas Shook, Hardy & Bacon em um litígio envolvendo o uso de DIU e como professora adjunta para o uso de Nexplanon em faculdades. Sarah L. Berga, MD, trabalhou como consultora para as empresas Agile Therapeutics, AHC Media, Ironwood Pharmaceuticals, Noven Pharmaceutical, Pfizer, Shionogi Inc., Teva Pharmaceutical e prestou serviços de consultoria jurídica para a empresa Faegre Baker Daniels, LLC.

 

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