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Rinite Alérgica Conjuntivite e Sinusite

Última revisão: 30/08/2017

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              Artigo original: Naclerio R, MD. Allergic Rhinitis, Conjunctivitis, and Sinusitis. SAM.    

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

                       Tradução: Paulo Henrique Machado.

                         Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

               

 

               Robert Naclerio, MD

Professor e Chefe do Departamento de Cirurgia na Seção de Otorrinolaringologia, Cirurgia na Cabeça e no Pescoço da Universidade de Chicago (Chicago, IL).

 

Rinite Alérgica

 

A rinite alérgica é uma resposta inflamatória no nariz mediada pela imunoglobulina E (IgE) a substâncias estranhas conhecidas por alérgenos. Essas substâncias são classificadas em sazonais ou perenes, dependendo dos alérgenos que disparam a reação. Embora seja importante para identificar os desencadeadores alergênicos, essa tipificação tem certas limitações porque se fundamenta no tempo de duração da exposição ao ambiente externo (por exemplo, polinização na grama por 2 meses em Chicago e por quase 11 meses no Estado do Texas).

Além disso, alguns alérgenos perenes, como os ácaros domésticos, também são sazonais. O desenvolvimento da classificação da Allergic Rhinitis in Asthma (Aria) teve a terapia como foco. Partiu-se do pressuposto de que a exposição aos alérgenos perenes e aos alérgenos sazonais produz a mesma resposta imunológica. A Aria classifica os pacientes nas categorias levemente intermitente, levemente persistente, intermitente moderada ou grave e persistente moderada ou grave para recomendar o tratamento mais apropriado, e ressalta a relação entre rinite alérgica e asma.1

 

Epidemiologia

 

A rinite alérgica é a doença atópica mais comum nos EUA. Estima-se que ela afete 8% da população francesa ? com igual distribuição entre homens e mulheres.1 A prevalência de rinite alérgica varia de acordo com a idade: 32% dos pacientes têm 17 anos de idade ou menos, 43% têm idades variando de 18 a 44 anos, 17% têm idades entre 45 a 64 anos e apenas 8% têm idade igual ou superior a 65 anos.

Os custos do tratamento de rinite alérgica (assim como os custos indiretos do distúrbio, tais como baixa produtividade e perda de tempo no trabalho ou na escola) são bastante expressivos. Estima-se que, nos EUA, os custos diretos anuais estimados com assistência médica para o tratamento de rinite alérgica sejam de US$ 7,3 bilhões, e os custos indiretos totais sejam de R$ 4,2 bilhões.2

 

Etiologia e Fisiopatologia

 

Os alérgenos em suspensão no ar responsáveis pela rinite alérgica se dividem em sazonais (árvores, gramíneas, sementes e fungos) e não sazonais ou perenes (ácaros domésticos, animais de estimação, fungos e insetos).3 Esses alérgenos aéreos pousam na mucosa nasal, onde são processados por células que apresentam antígenos e, a seguir, se apresentam para as células T auxiliares.

Em pessoas com predisposição genética, esse tipo de interação promove a geração e a liberação de citocinas que induzem células B para produzir IgE específica de antígenos. A IgE se liga aos receptores nos mastócitos e basófilos e, consequentemente, o paciente se torna sensibilizado. Nas exposições subsequentes, o alérgeno faz ligação em ponte com as moléculas IgE, resultando na liberação de mediadores, sendo que a histamina é o mais conhecido.4

A histamina aumenta a permeabilidade epitelial, a vasodilatação e a estimulação do refluxo parassimpático. Como resultado, ocorre a liberação de acetilcolina, produzindo a hipersecreção acentuada de muco e a intensificação no fluxo sanguíneo. A ativação de centros no sistema nervoso central resulta em espirros.

A fisiopatologia da rinite alérgica consiste de muito mais do que simplesmente episódios recorrentes de ativação dos mastócitos nasais. Uma parte importante da fisiopatologia é o desenvolvimento de respostas inflamatórias que alteram o meio nasal, tornando-o mais sensível a desencadeadores específicos e não específicos da hiperresponsividade nasal.5,6

A importância desses eventos tardios é ressaltada pela observação de que os glicocorticosteroides orais são eficazes no tratamento de rinite alérgica, embora não tenham nenhum efeito sobre a ativação de mastócitos.7 Essa simplificação ignora o papel desempenhado pelo epitélio, por subgrupos de células T nas respostas inflamatórias e por influências genéticas e ambientais.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

 

Os sintomas de rinite alérgica incluem espirros paroxísticos, congestão nasal, rinorreia clara e coceira no nariz e no palato. A congestão nasal é o sintoma que causa mais incômodo. Os padrões temporais distintos de produção de sintomas podem ajudar no diagnóstico. Por exemplo, de um modo geral, os sintomas de rinite alérgica sazonal surgem em uma época específica do ano, quando os alérgenos em suspensão são abundantes no ar exterior.

Os sintomas de rinite que se apresentam sempre que os pacientes são expostos a animais domésticos peludos sugerem a presença de sensibilidade mediada pela IgE em relação àquelas espécies.3 Os sintomas que se correlacionam com os resultados de testes específicos de IgE são muito importantes, tendo em vista que mais da metade da população norte-americana apresentam testes cutâneos positivos e apenas 20% da população têm rinite alérgica.8

O teste específico para IgE é mais importante nos casos em que a imunoterapia é indicada para o tratamento. A rinite alérgica poderá resultar em fadiga e incapacidade significativas. Nos casos de pacientes sintomáticos, esse tipo de doença tem grande impacto na qualidade de vida, assim como na produtividade no trabalho e na escola.

 

Exame físico

 

Os pacientes com rinite alérgica podem aparentar desconforto e respirar pela boca. As crianças em particular podem ter olheiras alérgicas (anéis escuros sob os olhos). O desenvolvimento das olheiras alérgicas é em decorrência da compressão por tecido nasal edematoso nas veias que drenam os olhos, provocando o acúmulo de sangue sob as órbitas. A presença de uma dobra alérgica na ponte nasal é comum, como resultado do atrito ascendente contínuo da ponta do nariz (conhecido por saudação alérgica).

No exame nasal, em geral a mucosa apresenta aparência pálida e inchada com uma cor azul cinzenta nas situações em que o edema na mucosa é muito grave. Muitos pacientes apresentam descobertas normais no exame, embora espirrem com frequência e tenham rinorreia com edema na mucosa.

A presença de descobertas físicas é uma tendência normal nos indivíduos afetados com maior gravidade. Logo, é fundamental que os clínicos gerais deem mais atenção aos sinais e aos sintomas indicadores da patologia do que na rinite alérgica: obstrução unilateral, pólipos nasais, otite média serosa, dormência facial, dor de dente, inchaço orbital, interferência nos movimentos extraoculares, alteração no olfato e cefaleias graves. É importante também observar que a rinite alérgica poderá coexistir com outra patologia para produzir os sintomas sentidos pelo paciente (por exemplo, coexistência de desvio septal com rinite alérgica).

 

Testes laboratoriais

 

Embora a obtenção de um histórico cuidadoso seja a etapa mais importante para o diagnóstico de doença alérgica, os testes cutâneos ou os testes in vitro podem ser muito úteis para apontar o alérgeno ofensor. Fatores como simplicidade, facilidade e rapidez de desempenho, custo baixo e alta sensibilidade tornam os testes cutâneos preferíveis aos testes in vitro nas situações em que o provedor de assistência médica tiver um número suficiente de pacientes para manter adequadamente os agentes e os controles dos testes.4

Testes auxiliares para diagnósticos associados como asma, imunodeficiência e sinusite poderão ser solicitados de acordo com a necessidade.

 

Diagnóstico Diferencial

As duas condições nasais confundidas com mais frequência com rinite alérgica sazonal são rinite infecciosa e rinite não alérgica (rinite vasomotora). A rinite infecciosa se caracteriza pela presença de sintomas constitucionais e rinorreia purulenta. Os esfregaços nasais mostram a preponderância de neutrófilos, ao passo que os eosinófilos predominam na rinite alérgica; no entanto, os esfregaços nasais raramente são utilizados pelos médicos.

Com frequência, a rinite alérgica perene é confundida com sinusite crônica e com rinite não alérgica perene. A rinite não alérgica perene é mais frequente em mulheres do que em homens e é desencadeada por fatores inespecíficos, tais como mudanças na temperatura, umidade e pressão barométrica; odores fortes; consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo.

Com frequência, os pacientes se queixam de congestão nasal que se desloca de um lado para o outro (ciclo nasal) e, de maneira geral, é aliviada com exercícios, que são os melhores descongestionantes nasais.3 A congestão, como sintoma predominante, aumenta o número de diagnósticos diferenciais: desvios no septo nasal, tumores, rinossinusite crônica com e sem pólipos nasais, efeitos medicamentosos adversos tópicos e sistêmicos nasais ou oculares, vasculite e hipertrofia adenoidal.

 

Gerenciamento

 

A terapia para rinite alérgica compreende três elementos: minimizar o contato com o alérgeno (controle ambiental), fazer uso de farmacoterapia e fazer uso de imunoterapia, que deve ser reservada para pacientes com os casos mais graves. Considerados em conjunto, esses tratamentos asseguram prognósticos excelentes para os pacientes com rinite alérgica, conforme mostra o Quadro 1.

 

Quadro 1

 

GUIA DOS AUTORES PARA MÉDICOS DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO NO EXAME DE NOVOS PACIENTES COM RINITE

                    Administrar esteroide nasal por 2 semanas; em seguida, reavaliar.

                    Se não houver nenhuma resposta, avaliar para outro diagnóstico.

                    Se a resposta for excelente, diminuir a dose ou administrar o esteroide de acordo com a necessidade.

                    Se a resposta for parcial, considerar a hipótese de diagnósticos múltiplos ou terapia de combinação.

 

Controle ambiental

 

Embora fatores como reduzir ou evitar completamente os alérgenos ofensores sejam elementos importantes do gerenciamento da alergia, o que parece lógico, os dados que dão suporte a essa estratégia são pouco convincentes. No caso de alergias sazonais, atitudes como manter portas e janelas fechadas e o ar-condicionado ligado diminui a carga de alérgenos aéreos.9

As medidas para evitar os ácaros domésticos devem focar o quarto de dormir dos pacientes e incluem colocar o colchão, a cama box e os travesseiros em coberturas oclusivas; lavar levemente a cama com água a 54,4ºC (130ºF) ou mais quente; desumidificar a menos de 50%; remover reservatórios como tapetes. A adoção dessas medidas diminui, mas não elimina a carga de ácaros domésticos; por conseguinte, não produz mais alívio que a farmacoterapia considerada isoladamente.10

A remoção de animais domésticos do ambiente é a abordagem ideal no caso de pacientes com esse tipo de sensibilidade, embora eles prefiram se afastar do médico alergista do que de seus animais de estimação.11 É importante observar que esse tipo de recomendação é válido somente para pacientes com alergia a animais domésticos.

Dados mais recentes sugerem que ter diversos animais domésticos no ambiente de recém-nascidos diminui o risco de, futuramente, se tornarem alérgicos a esses animais. Por outro lado, a eliminação absoluta de todos os produtos de látex diminui o desenvolvimento da alergia a esse material em adultos. Além disso, aparentemente, os pacientes com rinite alérgica são particularmente sensíveis a irritantes inespecíficos, como, por exemplo, fumaça de cigarro.12 Evitar os agentes desencadeadores é uma recomendação extremamente relevante.

 

Farmacoterapia

 

Os anti-histamínicos orais são bastante eficazes para diminuir a incidência de incômodos como coceira, espirros e rinorreia, causados pela rinite alérgica. Uma limitação importante da primeira geração de anti-histamínicos (clássicos) foi eliminar a sedação. A segunda geração de anti-histamínicos ? cetirizina, fexofenadina e loratadina e seu metabólito a desloratadina ? produz sedação bem menor em comparação com a primeira geração.

Os três primeiros medicamentos são comercializados sem prescrição médica. Nos casos de pacientes com congestão nasal, uma das opções é usar a combinação de um anti-histamínico com um descongestionante.3 Os sprays contendo anti-histamina intranasal, como, por exemplo, a azelastina e a olopatadina, também são comprovadamente eficazes.

As medicações mais eficazes para controlar os sintomas de rinite alérgica são os corticosteroides inalatórios nasais.13 Essa farmacoterapia inclui medicamentos como beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, flunisolida, mometasona, triancinolona e ciclesonida. De um modo geral, esses agentes não estão associados a efeitos colaterais sistêmicos significativos.

Os efeitos colaterais locais (por exemplo, irritação nasal ou sensação de queimação) poderão ser minimizados se os pacientes forem instruídos a orientar o spray na direção dos olhos e afastá-lo do septo nasal. Alguns estudos comprovaram que a combinação de spray nasal de fluticasona mais spray nasal de azelastina é mais eficaz do que o uso isolado de qualquer um deles.14

Nos casos mais graves, pode ser necessário um curso curto de corticosteroides orais para diminuir a congestão e permitir a penetração do spray. Outra opção para a redução imediata da congestão é o pré-tratamento com um descongestionante tópico, conforme mostra o Quadro 2.

 

              Quadro 2

 

COMBINAÇÕES PARA ADICIONAR À TERAPIA DE RINITE ALÉRGICA

                    Anti-histamínicos e descongestionantes

                    Anti-histamínicos e modificadores do leucotrieno

                    Esteroides intranasais e anti-histamínicos (orais ou intranasais)

                    Esteroides intranasais e modificadores do leucotrieno

                    Esteroides intranasais e descongestionantes

                    Esteroides intranasais e ipratrópio intranasal

 

Os anticolinérgicos intranasais reduzem a rinorreia aquosa anterior, porém não têm nenhum efeito sobre os espirros e a congestão nasal. Por conseguinte, como tratamento primário de rinite alérgica, têm utilidade limitada e são mais úteis em pacientes com descarga aquosa anterior, independente da causa. Esses medicamentos podem ser usados como adjuvantes de algum spray contendo esteroide intranasal em pacientes com rinorreia persistente, a despeito do uso de spray com esteroide intranasal.

Os descongestionantes tópicos como a oximetazolina reduzem a congestão nasal independente da causa. O uso prolongado poderá levar à rinite medicamentosa. Alguns dados sugerem que os esteroides intranasais podem diminuir o desenvolvimento de rinite medicamentosa. A combinação de oximetazolina com um esteroide intranasal aumentou a eficácia de ambos os componentes sem causar rinite medicamentosa.15

Os antagonistas de receptores do leucotrieno foram aprovados para uso na rinite alérgica e poderão ser usados como componentes das terapias de combinação, particularmente nos casos em que a rinite estiver associada a asma. A eficácia desses antagonistas no tratamento de rinite alérgica equivale à eficácia dos anti-histamínicos.

Sob o ponto de vista teórico, a combinação de um anti-histamínico oral com montelucaste pode ser uma excelente opção de tratamento para pacientes que não gostam de usar sprays nasais contendo esteroides. Infelizmente, dois estudos de grande porte não conseguiram mostrar que a eficácia da combinação foi maior que a dos componentes usados individualmente.

O omalizumabe é um anticorpo recombinante, humanizado, monoclonal anti-IgE usado no tratamento de asma variando de moderada a grave. Comprovou-se que esse medicamento reduz bastante o nível sérico da IgE e produz efeitos benéficos na rinite alérgica.16 Entretanto, o custo elevado e a indicação da Food and Drug Administration para uso apenas no tratamento de asma impedem seu uso rotineiro em casos de rinite alérgica.

 

Imunoterapia

 

A imunoterapia alergênica é altamente eficaz no controle dos sintomas de rinite alérgica.17 Esse tipo de terapia deve ser considerado para uso em pacientes com sintomas graves e que não puderem ser controlados por outras modalidades de tratamento, assim como em pacientes com condições comórbidas como asma.

A imunoterapia pode evitar o agravamento da asma ou, possivelmente, impedir o desenvolvimento da doença.18 Além disso, a imunoterapia alergênica tem um grande potencial para manter efeitos persistentes mesmo após sua descontinuação. A eficácia das medicações sintomáticas, particularmente os corticosteroides intranasais, tornou a imunoterapia menos necessária.

Os problemas permanentes com a imunoterapia subcutânea são reações sistêmicas que poderão causar a morte dos pacientes, e que exigem visitas aos consultórios médicos para administração das injeções. Por causa desses problemas (incluindo reações sistêmicas e o desconforto com injeções), foi desenvolvida a imunoterapia sublingual. Diversos estudos demonstraram sua eficácia, a segurança na administração domiciliar e a redução no número de reações sistêmicas.

Aparentemente, a imunoterapia sublingual é mais eficaz que a farmacoterapia, sendo que sua eficácia permanece quando for descontinuada após 3 anos de uso contínuo.19 A imunoterapia sublingual é uma excelente opção para uso em crianças, conforme se pode ver no Quadro 3.

 

Quadro 3

 

CONSIDERAÇÕES A SEREM REVISADAS ANTES DA APLICAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO DE RINITE ALÉRGICA

                    Resposta a tratamentos anteriores.

                    Alergias e reações adversas a medicamentos.

                    Procedimentos a serem adotados em caso de o tratamento falhar.

                    Prevenção de manifestações súbitas.

                    Tratamento de manifestações súbitas quando os pacientes estiverem usando controladores.

                    Papel das comorbidades.

                    Complexo de sintomas.

 

Complicações

 

Algumas evidências sugerem que os casos de rinite alérgica mal gerenciados podem resultar em sinusite aguda.20 A rinite e a asma coexistem com frequência.21 Mais do que isso, a presença de rinite, aparentemente, é um fator de risco para o desenvolvimento de asma,22 sendo que o tratamento da rinite poderá melhorar a asma coexistente.23 Acredita-se que a alergia desempenhe algum tipo de papel na rinossinusite crônica, porém as evidências são limitadas.

 

Conjuntivite Alérgica

 

A conjuntivite alérgica é a correspondente ocular da rinite alérgica, sendo que, em geral, ambas as condições ocorrem simultaneamente.24 Anteriormente, a combinação dessas duas doenças era conhecida por rinoconjuntivite alérgica. Há uma relação entre a gravidade da rinite alérgica e a presença de conjuntivite, sendo que, aproximadamente, 70% de pacientes com rinite alérgica grave têm conjuntivite alérgica.

 

Epidemiologia

 

De 15 a 25% da população norte-americana sofrem de conjuntivite alérgica ou de alguma forma de alergia ocular. A conjuntivite alérgica sazonal e perene são as formas mais prevalentes de alergia ocular. Outros distúrbios que causam alergias oculares incluem ceratoconjuntivite atópica, ceratoconjuntivite vernal e conjuntivite papilar gigante.

 

Etiologia e Patogênese

 

A conjuntivite alérgica é desencadeada pelos mesmos alérgenos aéreos que produzem a rinite alérgica sazonal e perene. Acreditava-se, inicialmente, que o contato direto do alérgeno com a conjuntiva era o único mecanismo. Esse conceito foi contestado pela observação de que os esteroides intranasais melhoram os sintomas oculares.25

Subsequentemente, alguns estudos mostraram que há um reflexo naso-ocular que é intensificado por inflamações alérgicas no nariz. O tratamento com um esteroide intranasal reduz a inflamação alérgica nasal e a magnitude do reflexo naso-ocular.26 A importância desse reflexo no desenvolvimento de sintomas nos olhos foi enfatizada por um estudo feito ao ar livre que avaliou os filtros nasais. As pessoas que estavam usando filtros ativos apresentaram uma redução nos sintomas oculares.27

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

 

Os pacientes com conjuntivite alérgica sentem coceira nos olhos acompanhada de lacrimejamento e sensação de queimadura. A presença de vermelhidão é rara. A presença de olhos vermelhos é uma indicação de que é necessário considerar outros diagnósticos. Normalmente, a reação é bilateral, ainda que a ocorrência de conjuntivite unilateral seja possível em pacientes que mantenham contato direto das mãos com os olhos com um alérgeno como pelo de cachorro ou gato.

Testes laboratoriais

 

Ainda que o exame do corrimento ocular, nos casos de conjuntivite alérgica, revele, em geral, um número bastante grande de eosinófilos, esse tipo de teste raramente é feito. Em vez disso, de um modo geral, a conjuntivite alérgica é diagnosticada por meios clínicos. Da mesma forma como ocorre nos casos de rinite alérgica, os testes cutâneos ou in vitro permitem identificar o alérgeno ou alérgenos ofensores.

 

Diagóstico Diferencial

 

A conjuntivite infecciosa (viral ou bacteriana) é a condição ocular com maior probabilidade de ser confundida com conjuntivite alérgica. Os pacientes com conjuntivite infecciosa se queixam de embotamento nas pálpebras, com um corrimento ocular variando de claro a mucopurulento. A conjuntiva é profundamente vermelha; a coceira não é tão intensa como nos casos de conjuntivite alérgica.

A conjuntivite venal, que poderá ser confundida com conjuntivite alérgica, é uma condição ocular grave, bilateral e recorrente que ocorre com mais frequência na primavera. Essa condição é marcada pela presença de prurido intenso e por uma aparência típica de pedra arredondada na pálpebra superior.

 

Gerenciamento

 

Levando-se em conta que a conjuntivite alérgica é causada pelos mesmos alérgenos que produzem rinite alérgica, as medidas de controle ambiental e a imunoterapia também são as mesmas. Acredita-se que a imunoterapia seja o tratamento mais eficaz, tendo em vista que cuida da deposição direta de pólen na conjuntiva e do reflexo naso-ocular.

Tipicamente, o tratamento farmacológico de conjuntivite alérgica inicia com uma combinação tópica de anti-histamínico e descongestionante sem prescrição médica como, por exemplo, a combinação de antazolina e nafazolina ou de feniramina e nafazolina. A próxima linha terapêutica pode incluir um anti-histamínico seletivo do receptor de H1, categoria que inclui medicamentos tais como cetotifeno, epinastina, levocabastina, azelastina e olopatadina.

Uma preparação de olopatadina para uso uma vez por dia está à disposição no mercado. Os medicamentos cetotifeno, epinastina e olopatadina possuem também propriedades estabilizadoras de mastócitos. Uma metanálise confirmou os benefícios dos estabilizadores tópicos de mastócitos e dos anti-histamínicos em relação ao placebo para o tratamento de conjuntivite alérgica.28

Os agentes anti-inflamatórios não esteroidais como o cetorolaco são opções terapêuticas adicionais. Algumas metanálises confirmaram os benefícios desses medicamentos no tratamento de conjuntivite alérgica.29 Os corticosteroides intranasais podem ser benéficos como tratamento nos casos de conjuntivite alérgica.30

Para os casos mais graves de conjuntivite alérgica, os médicos poderão considerar a administração de gotas oculares de corticosteroides ? etabonato de loteprednol ou rinexolona ? por 2 a 3 semanas. A administração desses agentes deve ser gerenciada por um oftalmologista, tendo em vista que foram associados ao desenvolvimento de glaucoma, cataratas e infecções secundárias.

 

Sinusite

Definição e Classificação

 

O termo rinossinusite é mais preciso que o termo sinusite pelas seguintes razões: sinusite sem rinite é raro; a mucosa do nariz e dos seios é contínua, e a maior parte dos casos de sinusite inicia na parede lateral do nariz; há uma sobreposição nos sintomas de ambas as entidades.31

A rinossinusite é classificada em aguda, aguda recorrente, subaguda, crônica e fulminante. Define-se sinusite aguda como inflamação nos seios por um período inferior a 4 semanas. A sinusite aguda recorrente consiste de múltiplos episódios agudos, com a resolução dos sintomas entre os episódios. A sinusite subaguda, que dura de 4 a 12 semanas, se caracteriza pelo desenvolvimento e pela manifestação de sinais mínimos a moderados de inflamação sinusal, uma apresentação relativamente incomum.

Define-se sinusite crônica como inflamação sinusal persistente por mais de 12 semanas. A definição operacional de sinusite crônica é uma inflamação persistente, documentada por técnicas imagiológicas, que persiste após o início da terapia médica apropriada, na ausência de episódios agudos intercalares. A sinusite fulminante se refere às complicações intraoculares e intracranianas que raramente acompanham os episódios agudos.

 

Epidemiologia

 

Com frequência, nos EUA, a rinossinusite é conhecida por doença crônica, cuja prevalência é muito difícil de ser estimada. Em um estudo europeu, a prevalência foi de 11%.32,33 A rinossinusite crônica é responsável por 11,6 milhões de visitas a consultórios médicos por ano, sendo que os custos diretos anuais nos EUA são estimados US$ 4,3 bilhões.34

Em um estudo de pacientes com rinossinusite, uma pesquisa contendo 36 itens mostrou que houve um agravamento significativo em vários domínios, incluindo dor no corpo, saúde geral, vitalidade e desempenho social. A comparação com outras doenças crônicas (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, angina e dor lombar) revelou que houve um agravamento significativo na dor no corpo e no desempenho social em pacientes com sinusite.35

 

Patogênese

 

Os seios paranasais são compostos dos seios etmoide, frontal, maxilar e esfenoide que drenam através de canais estreitos para o interior do nariz. A cavidade nasal não é estéril, e alguns estudos de microbiomas identificaram a presença de múltiplos organismos na unidade ostiomeatal, que é a entrada para os seios anteriores.36

Poluentes, irritantes e outras partículas estranhas são filtradas pelo nariz. A batida constante dos cílios que revestem os seios e a cavidade nasal movimenta o muco na direção da nasofaringe. Essa limpeza nos seios é importante para manter a saúde. A síndrome dos cílios imóveis é uma causa conhecida de rinossinusite crônica.

Os principais fatores que predispõem os indivíduos para rinossinusite são locais. Os fatores mais comuns são infecções virais no trato respiratório superior (ITRSs) e rinite alérgica perene. A formação de edema na mucosa nasal, que é típica de rinite infecciosa aguda ou alérgica, resulta na obstrução dos óstios, redução na ação ciliar nos seios paranasais e aumento no volume de muco e na viscosidade. O acúmulo subsequente de muco nos seios cria um ambiente propício para infecções bacterianas secundárias e para a conversão de muco em mucopus.

As culturas coletadas em adultos e crianças com sinusite aguda geram, predominantemente, organismos aeróbicos, sendo que os mais pesados são Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae e Moraxella catarrhalis. Embora o papel dos vírus e das bactérias como causas de sinusite infecciosa aguda seja bem definido, o papel das infecções microbianas em doença sinusal crônica é muito menos claro.

Nas exacerbações agudas de sinusite crônica, as culturas mais comuns de bactérias são as seguintes: estreptococos (21%); H. influenzae (16%); Pseudomonas aeruginosa (16%); Moraxella (10%) e Staphylococcus aureus (10%).37 Os organismos anaeróbicos desempenham papel importante na sinusite crônica de origem odontogênica.

Uma forma não infecciosa de rinossinusite crônica marcada pela preponderância de eosinófilos e células mononucleares mistas e pela escassez de neutrófilos está, em geral, associada à presença de pólipos nasais, asma e sensibilidade à aspirina.

 

 

   A Figura 1 mostra os seios paranasais.

   TC: tomografia computadorizada.

 

Figura 1 - (A) Os seios paranasais drenam no interior das passagens do nariz através de óstios estreitos. O óstio que faz a drenagem dos seios maxilares se localiza na parede medial superior do seio; enquanto que os seios maxilares drenam contra a força da gravidade. O estreitamento dos óstios por inflamação ou alguma anormalidade anatômica poderá produzir inflamação no interior do seio maxilar. (B) A varredura por TC ilustra esses princípios.

 

Os fungos interagem com o nariz e os seios de várias maneiras. Alguns indivíduos poderão se apresentar com rinite alérgica típica mediada pela IgE. A presença de bolas fúngicas nos seios é rara, principalmente no seio maxilar. A rinossinusite alérgica fúngica é mais comum que as bolas fúngicas e, em geral, ocorre como pólipo nasal com opacificação não homogênea dos seios envolvidos. Em indivíduos imunocomprometidos, pode ocorrer alguma doença fúngica invasiva, normalmente em associação com quimioterapia para tratamento de câncer.

O Quadro 4 contém os fatores predisponentes para sinusite.

 

              Quadro 4

 

FATORES PREDISPONENTES PARA SINUSITE

Infecção no trato respiratório superior

Rinite alérgica

 

 

Variantes anatômicas

 

                    Desvio no septo

                    Células de Haller (células etmoides infraorbitais)

 

Adenoides hipertrofiadas

 

Pólipos nasais, espessamento crônico da mucosa

 

Tumores nasais ou sinusais

 

Corpos estranhos

                    Fumaça de cigarro

                    Natação ou mergulho; barotraumas

                    Rinite medicamentosa

                    Abuso de cocaína

                    Intubação nasal

                    Abscessos periapicais em dentes salientes

                    Extração ou injeção dentária

 

 

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

 

Sinusite aguda. A indicação clínica mais importante para o diagnóstico de sinusite aguda é a incapacidade de resolver os sintomas depois de um resfriado típico. O corrimento nasal claro anterior se torna amarelado ou esverdeado. Os sintomas sistêmicos são brandos. De um modo geral, os indivíduos sentem dor na face ou a dor poderá ser referida para a testa. Com frequência, o desconforto se agrava ao se curvar ou em situações de estresse. A dor poderá ser sentida nos dentes quando houver bloqueio no óstio do seio maxilar.

No exame físico, observam-se no nariz secreções espessas, purulentas, esverdeadas ou fortemente amareladas, no lado esquerdo do seio enfermo; entretanto, de um modo geral, ambos os lados poderão ser afetados. Considerando que o envolvimento do seio maxilar é mais frequente, as secreções purulentas ocorrem com maior frequência no meato médio, que é o sítio de drenagem do seio maxilar.

 

A Figura 2 mostra a TC no seio axial.

TC: tomografia computadorizada.

 

Figura 2 - Varredura por TC no seio axial mostrando níveis de líquidos respiratórios em ambos os seios maxilares, assim como o espessamento das paredes ósseas dos seios, sugerindo a presença de uma exacerbação aguda de rinite crônica.

 

O meato médio pode ser oculto pelo sistema turbinado médio; portanto, talvez seja necessário encolher o turbinado com um descongestionante tópico. Em seguida, o nariz, sobretudo o meato médio, poderá ser examinado completamente, não apenas para verificar a presença de pus, mas também para detectar eventuais problemas subjacentes, tais como desvio do septo nasal, concha bolhosa e pólipos.

 

 

A Figura 3 mostra um exemplo de sinusite maxilar direita unilateral e a Figura 4, uma varredura coronal por TC.

 

Figura 3 - Exemplo de sinusite maxilar direita unilateral que foi causada pela elevação do seio antes de um implante dentário.

 

 

TC: tomografia computadorizada.

 

Figura 4 - Varredura coronal por TC mostrando um caso de sinusite alérgica fúngica. O seio etmoide esquerdo se expandiu no interior do crânio e da órbita. O tecido mole sinusal é heterogêneo, uma descoberta clássica nos casos de sinusite alérgica fúngica.

 

Com frequência, pode-se visualizar um fio purulento ao longo da parede lateral da orofaringe. Nas situações em que houver dúvidas sobre o diagnóstico de sinusite, o paciente deverá ser encaminhado para um otorrinolaringologista para fazer uma nasofaringoscopia com fibra ótica, tendo em vista que essa técnica oferece melhores oportunidades de visualização da drenagem do óstio nos seios infectados.

As varreduras por TC têm utilidade limitada no gerenciamento de sinusite aguda. As infecções pelo rinovírus criam alterações na mucosa no interior dos seios que, aparentemente, se assemelham a um episódio de sinusite bacteriana aguda.39 O uso de varreduras por TC é essencial nos episódios agudos graves (fulminantes) de sinusite em que há suspeitas de complicações orbitais ou intracranianas.

Raramente, nas situações em que os pacientes apresentam sintomas recorrentes, e se questiona o diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda, a indicação mais lógica é fazer uma varredura por TC antes de iniciar o tratamento.

 

Sinusite crônica. Sinusite crônica é uma doença heterogênea que se divide em sinusite crônica com e sem pólipos nasais, e sinusite crônica com pólipos mais frequentemente associados a alguma doença pulmonar subjacente. Outras formas de doença também foram descritas, tais como doença respiratória exacerbada pelo uso de ácido acetilsalicílico, sinusite alérgica fúngica e fibrose cística.40

A ausência de sintomas sinusais específicos dificulta o diagnóstico de sinusite crônica com base apenas no histórico; logo, é necessário obter um estudo de imagens para confirmar o diagnóstico. Os pacientes poderão se queixar de pressão incômoda na face ou na cabeça, congestão persistente, hiposmia, secreções nasais purulentas, drenagem pós-nasal, tosse, dor na garganta, hálito fétido e indisposição.

No exame físico, os pacientes com sinusite crônica podem apresentar mucosa nasal edematosa ou hiperêmica ou drenagem de mucopus. É possível visualizar os pólipos nasais. É extremamente importante observar os pólipos unilaterais, que podem representar uma patologia mais sinistra, como neoplasma, por exemplo.

Esfregaço nasal e cultura sinusal

As culturas nasais aleatórias não apresentam um quadro adequado dos organismos responsáveis pela sinusite. As culturas da unidade ostiomeatal guiadas por endoscopia têm uma boa correlação com as culturas coletadas no seio maxilar por punção antral.41

O Quadro 5 contém uma lista de sinais e sintomas que precisam ser avaliados com urgência no exame físico dos pacientes com rinite alérgica, conjuntivite e sinusite.

 

Quadro 5

 

SINAIS DE ALERTA NO EXAME FÍSICO DOS PACIENTES COM rinite alérgica, conjuntivite e sinusite

                    Cefaleia grave

                    Otite média com efusão em adultos

                    Proptose

                    Inchaço orbital

                    Diplopia

                    Dormência facial

                    Pólipos unilaterais

                    Dentição precária

                    Anormalidade no palato mole

                    Febre

                    Drenagem pós-nasal visível

                    Respiração ofegante

 

O exame microscópico das secreções nasais pode ter algum valor diagnóstico. No quadro de sinusite aguda, observa-se a presença de camadas de neutrófilos polimorfonucleares e de bactérias. Esse tipo de descoberta não se compara às descobertas relacionadas às infecções no trato respiratório superior (ITRSs), em que os neutrófilos polimorfonucleares são escassos, ou às descobertas de rinite alérgica, nas quais se observa uma grande quantidade de eosinófilos. Raramente, se faz exame microscópico na prática clínica em que se utilizam abordagens clínicas mais pragmáticas.

 

Radiologia

 

Em adultos, as radiografias sinusais simples que revelam a presença de espessamento na mucosa acima de 8mm, nível do fluxo ar-líquido ou opacificação mostram a correlação com culturas bacterianas positivas em punções antrais. Em crianças com idade superior a 1 ano, as descobertas anormais nas radiografias do seio maxilar, em geral, se relacionam com a presença de inflamação na via respiratória superior.

O ato de chorar, aparentemente, não é uma causa de ocorrência de anormalidades nas radiografias sinusais nessa população de crianças.42 O uso de radiografias simples praticamente desapareceu por causa da superioridade das varreduras sinusais por TC que não envolvem a aplicação intravenosa de contraste, feitas com escâneres de baixa dose e que exigem um número limitado de cortes.43

As radiografias convencionais mostram alterações na sinusite aguda nos seios maxilar, frontal e esfenoide, porém não conseguem delinear o status das células aéreas etmoidais individuais ou do complexo ostiomeatal, nem mostrar claramente a extensão da doença inflamatória nos pacientes afetados. Por essas razões, a TC é a modalidade radiográfica de escolha para examinar os seios paranasais. As varreduras coronais por TC mostram o complexo ostiomeatal, detectam doenças sutis e permitem visualizar os seios durante as cirurgias.

As imagens por ressonância magnética (IRM) são utilizadas para melhorar a definição da patologia e, nas situações em que se espera que as etiologias, excetuando-se a sinusite crônica, sejam as causas (por exemplo, tumor intracraniano). As IRMs conseguem distinguir a diferença entre tumor e seio opacificado cheio de líquido; elas não conseguem, assim como a TC, distinguir as interfaces aéreas.

É interessante observar que os pacientes costumam ser encaminhados para um oftalmologista por causa das anormalidades encontradas nas IRMs solicitadas para avaliação de outro problema. Técnicas como transiluminação e ultrassonografia são utilizadas no diagnóstico de sinusite. Com frequência, ambas estão sujeitas a erros e, por conseguinte, não podem ser recomendadas nos dias atuais.

 

Testes laboratoriais auxiliares

 

É possível que outros testes laboratoriais tenham de ser considerados em alguns casos de sinusite resistente ao tratamento. A alergia subjacente poderá ser determinada por testes apropriados depois da obtenção de históricos detalhados para identificar a eventual presença de alérgenos.

Os testes imunológicos são opções válidas porque os pacientes com sinusite refratária, provavelmente, tenham alguma disfunção imune. A imunodeficiência associada poderá ser diagnosticada por meio da determinação dos níveis séricos de imunoglobulina e pelas respostas aos anticorpos para antígenos específicos, como os pneumocócicos e tetânicos.

Outras considerações na avaliação de sinusite resistente aos medicamentos incluem fibrose cística, refluxo gastroesofágico extraesofágico, doença respiratória exacerbada pelo uso de ácido, rinossinusite crônica, rinossinusite alérgica fúngica, granulomatose com poliangeíte (anteriormente conhecida por granulomatose de Wegener) e anormalidade anatômicas.44

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial varia de acordo com o tempo de duração da enfermidade, a gravidade dos sintomas, a lateralidade dos sintomas e o sintoma principal. Enfermidades com menos de uma semana podem ser ITRSs, a não ser nos casos em que sejam acompanhadas de sintomas graves, tais como cefaleia, ou sinais como inchaço ocular, proptose ou distúrbios nos movimentos extraoculares.

A ITRS viral é a condição diagnosticada incorretamente com maior frequência como rinossinusite bacteriana aguda, que é a causa predisponente mais marcante. É provável que ocorrerá a rinossinusite bacteriana aguda se os sintomas de ITRS não melhorarem de forma significativa dentro de 7 a 10 dias ou se começarem a melhorar e se agravarem logo em seguida.

Nas situações em que as secreções, sobretudo as pós-nasais, ficarem com a cor amarelada ou esverdeada e persistirem por todo o dia, e se o paciente observar uma sensação de plenitude na cabeça e desconforto na face e nos dentes, há uma grande probabilidade de exacerbação da infecção bacteriana.

 

Gerenciamento

 

Há uma grande preocupação com o superdiagnóstico de rinossinusite e com o tratamento desnecessário com antibióticos nos casos de ITRS viral sem complicações. O uso excessivo de antibióticos tem sido a causa principal do desenvolvimento de bactérias resistentes. Os critérios estritos para o uso de antibióticos são sintomas com 10 a 14 dias de duração ou sintomas graves, tais como febre com corrimento nasal purulento, dor ou sensibilidade facial e inchaço periorbital pré-septal.3,45,46

 

 

            

              A Figura 5 mostra a varredura no seio coronal por TC.

TC: tomografia computadorizada.

 

Figura 5 - Varredura no seio coronal por TC mostrando um pólipo nasal unilateral e a opacificação do seio maxilar esquerdo. A patologia desse pólipo foi a presença de um papiloma em inversão.

 

A ampicilina ou a amoxicilina são os antibióticos de escolha para o tratamento de sinusite aguda em adultos. A dosagem apropriada de amoxicilina para sinusite aguda em adultos é de 875mg, 2x/dia, por um período de 10 a 14 dias. No caso de pacientes com sensibilidade à penicilina, a combinação de trimetoprima-sulfametoxazol (um comprimido com dose dupla, 2x/dia) é uma alternativa aceitável.

Aumenta cada vez mais o número de relatos de organismos que produzem ß-lactamase; portanto, os antibióticos recomendados incluem amoxicilina com ácido clavulânico e as quinolonas (por exemplo, levofloxacino). O tratamento antibiótico para sinusite crônica tem o principal objetivo de evitar exacerbações agudas. Os relatórios mais recentes consideram a sinusite crônica uma doença inflamatória, e não uma doença infecciosa.

O tratamento auxiliar para sinusite, incluindo o uso de descongestionantes orais e de diluentes de muco, tem sido defendido por alguns especialistas, embora não haja estudos controlados que comprovem sua eficácia. A adição de corticosteroides intranasais pode produzir benefícios modestos no tratamento de pacientes com sinusite aguda recorrente, sinusite aguda sem complicações ou rinossinusite crônica, sobretudo em pacientes com pólipos nasais.47

O tratamento cirúrgico é uma opção a ser considerada em alguns casos de rinossinusite crônica. As indicações absolutas para cirurgia sinusal incluem mucocele, complicações orbitais e intracranianas, sinusite alérgica fúngica e suspeita da presença de tumor. Embora o mercado ofereça uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos, a cirurgia sinusal endoscópica funcional surgiu como técnica de escolha para os casos que possam envolver problemas anatômicos e situações em que for necessário administrar tratamento tópico para os seios.

As condições anatômicas que predispõem os pacientes para rinossinusite crônica passível de intervenção cirúrgica incluem desvio no septo nasal, concha bolhosa, hipertrofia no sistema turbinado inferior, obstrução no meato médio, célula de Haller e hipertrofia adenoidal.48

 

Complicações

 

A incidência de complicações da sinusite diminuiu desde a introdução dos antibióticos. As complicações mais comuns são celulite, abscesso e trombose no seio cavernoso (todas envolvem a órbita); abscesso epidural e subdural; formação de mucocele; osteomielite.49 Essas complicações são evidentes tanto em adultos51 como em crianças,50 não apenas porque há uma associação entre sinusite e asma, mas também porque a sinusite é um desencadeador importante de asma. Nos casos de pacientes que tenham sinusite e asma, o gerenciamento da asma é muito difícil até que a sinusite seja controlada por meios médicos ou cirúrgicos.

 

Prognóstico

 

O prognóstico para pacientes com sinusite aguda geralmente é excelente nas situações em que o diagnóstico é preciso e imediato e os pacientes são tratados com um antibiótico apropriado durante um período de tempo suficiente. A consulta a um especialista deverá ser feita nas seguintes situações:

    quando houver necessidade de esclarecer a base alérgica ou imunológica da sinusite;

    se a sinusite é refratária ao tratamento antibiótico usual;

    se a sinusite é recorrente, com mais de três episódios por ano;

    se a sinusite está associada a infecções oportunísticas não usuais;

    se a sinusite afeta significativamente o desempenho e a qualidade de vida.

A consulta a um especialista também é indicada quando a presença de condições concomitantes dificulta a avaliação ou o tratamento, incluindo otite média crônica, asma brônquica, pólipos nasais, pneumonia recorrente, imunodeficiências, sensibilidade ao ácido acetilsalicílico, doença alérgica fúngica, granulomas e sensibilidade a múltiplos antibióticos.

 

Informações Financeiras: Robert Naclerio, MD, trabalhou como porta-voz das empresas Merck e TEVA, atuou como consultor das empresas Merck, Teva e GlaxoSmithKline e recebeu financiamento para pesquisas da empresa Meda.

 

Referências

 

1.             Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ, et al. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol 2006;117:158–62.  

2.             Schoenwetter WF, Dupclay L Jr, Appajosyula S, et al. Economic impact and quality-of-life burden of allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20:305–17.  

3.             Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122 Suppl:S1–84.  

4.             Dykewicz MS, Fineman S. Executive summary of Joint Task Force Practice Parameters on diagnosis and management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:463–8.  

5.             Naclerio RM, Proud D, Togias AG, et al. Inflammatory mediators in late antigen-induced rhinitis. N Engl J Med 1985;313:65–70.  

6.             Wachs M, Proud D, Lichtenstein LM, et al. Observations on the pathogenesis of nasal priming. J Allergy Clin Immunol 1989;84:492–501.  

7.             Pipkorn U, Proud D, Lichtenstein LM. Effect of short-term systemic glucocorticoid treatment on human nasal mediator release after antigen challenge. J Clin Invest 1987;80:957–61.  

8.             Salo PM, Arbes SJ Jr, Jaramillo R. Prevalence of allergic sensitization in the United States: results from the National Health and Nutrition Examina-tion Survey (NHANES) 2005–2006. J Allergy Clin Immunol 2014;134:350–9.   

9.             Nelson HS, Hirsch SR, Ohman JL, et al. Recommendations for the use of residential air-cleaning devices in the treatment of allergic respiratory diseases. J Allergy Clin Immunol 1988;82:661–9.  

10.         Sheikh A, Hurwitz B, Nurmatov U, van Schayck CP. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD001563.

11.         Patel NJ, Bush RK. Role of environmental allergens in rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am 2000;20:323–53.  

12.         Effect of passive smoking on respiratory symptoms, bronchial responsiveness, lung function, and total serum IgE in the European Community Respiratory Health Survey: a cross-sectional study. European Community Respiratory Health Survey. Lancet 2001;358:2103.

13.         Kaszuba SM, Baroody FM, deTineo M, et al. Superiority of an intranasal cortico-steroid compared with an oral antihistamine in the as-needed treatment of seasonal allergic rhinitis. Arch Intern Med 2001;161:2581–7.  

14.         Bousquet J, Bachert C, Bernstein J. Advances in pharmacotherapy for the treatment of allergic rhinitis; MP29-02 (a novel formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate in an advanced delivery system) fills the gaps. Expert Opin Pharmacother 2015;16:913–28.   

15.         Baroody FM, Brown D, Gavanescu L, et al. Oxymetazoline adds to the effectiveness of fluticasone furoate in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:927–34.  

16.         Casale TB, Condemi J, LaForce C, et al. Effect of omalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis, a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:2956–67.  

17.         Durham SR, Walker JM, Varge EM, et al. Long term clinical efficacy of grass pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999;341:468–75.  

18.         Jacobsen L. Preventive aspects of immunotherapy: prevention for children at risk of developing asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87(1 Suppl 1):43–6.  

19.         Devillier P, Dreyfus JF, Demoly P, Calderon MA. A meta-analysis of sublingual allergen immunotherapy and pharmacotherapy in pollen-induced seasonal allergic rhinoconjunctivitis. BMC Med 2014;12:71.

20.         Rachelefsky GS. National guidelines needed to manage rhinitis and prevent complications. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82:296–305.  

21.         Skoner DP. Complications of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 Pt 2):S605–9.  

22.         Fox RW, Lockey RF. The impact of rhinosinusitis on asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2003;3:513–8.  

23.         Greisner WA III, Settipane RJ, Settipane GA. The course of asthma parallels that of allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Asthma Proc 2000;21:371–5.  

24.         Hom MM, Bielory L. The anatomical and functional relationship between allergic conjunctivitis and allergic rhinitis. Allergy Rhinol 2013;4:e110–9.   

25.         Baroody FB, Foster KA, Markaryan A, et al. Nasal-ocular reflexes contribute to eye symptoms in patients with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:194–9.  

26.         Baroody FM, Shenaq D, DeTineo M, et al. Fluticasone furoate nasal spray reduces the nasal ocular reflex: a mechanism for the efficacy of topical steroids in controlling allergic eye symptoms. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1342–8.  

27.         O’Meara TJ, Sercombe JK, Morgan G. The reduction of rhinitis symptoms by nasal filters during natural exposure to ragweed and grass pollen. Allergy 2005;60:529–32.  

28.         Owen CG, Shah A, Henshaw K, et al. Topical treatments for seasonal allergic conjunctivitis; systematic review and meta-analysis of efficacy and effectiveness. Br J Gen Pract 2004;54:451–6.  

29.         Swamy BN, Chilov M, McClellan K, et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in allergic conjunctivitis: meta-analysis of randomized trial data. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:311–9.  

30.         Priglieri C, Bielory L. Intranasal corticosteroids and allergic rhinoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8:450–6.  

31.         Akdis CA, Bachert C, Cingi C, et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1479–90.  

32.         Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otolaryngologists. Rhinology 2012;50:1–12. DOI: 10.4193/Rhino50E2.  

33.         Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe—an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy 2011;66:1216–23.  

34.         Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193:3–5.  

35.         Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:104–9.  

36.         Choi CH, Poroyko V, Watanabe S, et al. Seasonal allergic rhinitis affects sinonasal microbiota. Am J Rhinol Allergy 2014;28:281–6.   

37.         Finegold SM, Flynn MJ, Rose FV, et al. Bacteriologic findings associated with chronic bacterial maxillary sinusitis in adults. Clin Infect Dis 2002;35:428–33.  

38.         Hamilos D. Approach to the evaluation and medical management of chronic rhinosinusitis. Clin Allergy Immunol 2007;20:299–320.  

39.         Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994;330:25–30.   

40.         Orlandi RR. Biopsy and specimen collection in chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193:24–6.  

41.         Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, et al. Endoscopically directed middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:3–9.   

42.         Kovatch AL, Wald ER, Ledesma-Medina J, et al. Maxillary sinus radiograph in children with nonrespiratory complaints. Pediatrics 1984;73:306–8.  

43.         Wippold FJ II, Levitt RG, Evens RG, et al. Limited coronal CT: an alternative screening examination for sinonasal inflammatory disease. Allergy Proc 1995;16:165–9.  

44.         Slavin RG. Resistant rhinosinusitis: what to do when usual measures fail. Allergy Asthma Proc 2002;24:303–6.  

45.         American Academy of Pediatrics. Subcommittee on the Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guide-lines: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798–808.  

46.         Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:495–7.  

47.         Lund V, Black S, Laszlo ZS, et al. Budesonide aqueous nasal spray is effective as monotherapy in stable patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:290.

48.         Slavin RG. When should consideration be given to referring a patient with chronic rhinosinusitis to an ear, nose, throat specialist? J Allergy Clin Immunol 2008;121:1519–20.  

49.         Bachert C, Van Cauwenberge P. Nasal polyps and sinusitis. In: Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, et al, editors. Allergy: principles & practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1421–36.  

50.         Smart BA, Slavin RG. Rhinosinusitis and pediatric asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:67–82.  

51.         Dhong H, Jung YS, Chung SK, Choi DC. Effect of endoscopic sinus surgery on asthmatic patients with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:99–104.

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