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Teste da Função Pulmonar

Última revisão: 27/09/2017

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             Artigo original: Kreider, M., MD, MS. Pulmonary Function Testing. SAM.    

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

                        Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

Teste da Função Pulmonar

 

Existem muitos testes no mercado que possibilitam avaliar a função pulmonar. O termo “teste da função pulmonar” (TFP) é usado com mais frequência para se referir a um grupo de testes que incluem: espirometria; volumes pulmonares; capacidade difusora. Em determinadas situações, os testes da função dos músculos respiratórios também são incluídos nesse grupo. Esses testes são individuais ou podem ser feitos no mesmo ambiente.

A espirometria é o teste mais comum. Outros testes para avaliar a função pulmonar incluem os de desempenho dos exercícios (por exemplo, teste de exercícios cardiopulmonares [TECP], teste de caminhada de 6 minutos [TC6]) e testes de reatividade das vias respiratórias). Além disso, alguns grandes laboratórios da função pulmonar oferecem testes adicionais mais especializados, tais como o de simulação de altitude elevada (TSAE), estudos de derivação, testes de gases no sangue arterial, oscilometria e medição do óxido nítrico (ON) exalado.

 

Indicações para Teste da Função Pulmonar

 

Há várias indicações para TFP, incluindo:1,2

               estabelecer a presença ou ausência de anormalidades respiratórias fisiológicas e classificar a natureza de uma determinada doença no pulmão (por exemplo, obstrução versus restrição);

               determinar a gravidade da disfunção pulmonar;

               acompanhar a progressão do distúrbio;

               medir objetivamente a resposta à terapia;

               rastrear anormalidades pulmonares depois de exposições a agentes nocivos;

               definir a incapacidade para fins de seguro;

               avaliar as condições da saúde pública.

O TFP, de acordo com sugestões, pode ser bastante útil para prever a ocorrência de complicações pós-operatórias.3,4 Entretanto, hoje em dia, chegou-se a um consenso sobre a utilização dos TFPs apenas na fase pré-operatória de ressecção do pulmão.3 Alguns dados sugerem que o TFP seja subutilizado no contexto de atendimento primário. Por exemplo, um estudo de pacientes com asma de diagnóstico recente realizado no Canadá descobriu que apenas 43% deles haviam feito teste de espirometria dentro do período desde 1 ano antes até 2,5 anos após o diagnóstico inicial.5

 

Testes da Função Pulmonar

Espirometria

A espirometria (do latim spiro [respirar] e do grego metron [medir]) é um dos TFPs solicitados com mais frequência pelos médicos. A espirometria mede a capacidade individual para forçar a exalação e pode ser feita em laboratórios especializados em função pulmonar e em consultórios. Esse teste tem poucas contraindicações absolutas, embora várias condições exijam cautela, enquanto outras podem afetar a qualidade dos resultados.

 

Condições como dor, náusea ou outros desconfortos, assim como alteração no estado mental, provavelmente levarão a resultados pouco satisfatórios e, por conseguinte, são contraindicações relativas. Esses fatores explicam também a razão pela qual os pacientes hospitalizados raramente conseguem fazer testes adequados.

Embora, tipicamente, o TFP seja considerado seguro, com associação mínima de riscos, recomenda-se concluir as medições espirométricas sequenciais, evidenciando redução acima de 20% no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) ou capacidade vital forçada (CVF).6 O risco de infecções transmissíveis será muito baixo se a manutenção do equipamento for adequada e a higienização for apropriada.

O teste pode ser feito na posição sentada ou de pé. A manobra da CVF tem três fases: inalação, fase “blástica” inicial da exalação e conclusão da exalação. As organizações American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Society (ERS) definiram alguns critérios específicos para determinar o momento de início e fim do teste.

Considerando que grande parte das interpretações se baseia no primeiro segundo, o tempo zero válido é essencial para a determinações precisas. Qualquer hesitação ou início lento poderá gerar valores imprecisos. O teste termina a partir do momento em que o paciente para de exalar. Não poderá haver nenhuma alteração de volume durante, pelo menos, 1 segundo, que aparece como um platô na curva de volume e tempo, sendo que a exalação deveria durar, ao menos, 6 segundos em pacientes com idade igual ou superior a 10 anos.7

A Figura 1 mostra as fases da manobra da CVF.

 

 

Figura 1 - Técnica para executar a manobra de exalação forçada. O paciente inicia com respiração corrente e, quando preparado, inala rapidamente o máximo possível. A exalação forçada inicia com a fase “blástica” e continua até se observar um platô na curva de volume e tempo ou até que o paciente esteja impossibilitado de continuar.

 

 

As orientações da ATS e da ERS descrevem vários critérios para a aceitabilidade do teste, os quais deverão ser atendidos para que o teste seja considerado adequado.6 Esses critérios incluem início e fim satisfatórios do teste e exalação suave sem interrupções causadas por tosse ou pela manobra de Valsalva (fechamento glótico).

Para que o teste seja considerado adequado, o indivíduo deverá executar, ao menos, três manobras aceitáveis. As manobras devem também ser repetidas (poderá ocorrer uma diferença de 0,15L ou menos entre a CVF maior e a próxima CVF1 maior e entre a VEF maior e a próxima VEF1 maior). É importante saber se os valores maiores registrados, tanto para a VEF1 quanto para a CVF, foram obtidos ou não na mesma tentativa.

Existem muitas fontes potenciais diferentes de erros e de variabilidade no processo de espirometria, incluindo questões relacionadas a equipamentos, ambientes e fatores humanos. Todas poderão levar à interpretação incorreta e à classificação inadequada dos resultados. Providências como controle de qualidade, manutenção regular e calibração dos equipamentos diminuem a incidência de erros atribuídos a equipamentos com falhas ou vazamentos.

O horário de realização dos testes também contribui para a variabilidade.8 A altitude influencia a VEF1 com fluxos expiratórios ligeiramente elevados atribuíveis à redução na densidade do ar.9 A contaminação por umidade ou por resíduos no interior do pneumotacômetro também poderá produzir oscilações, levando a uma sobrevalorização de fluxos e volumes.

O treinamento (coaching) eficiente por meio de explicações demonstrando a técnica, assim como a motivação, é o elemento essencial para otimização e precisão dos resultados.7 Os workshops para aprimoramento das técnicas de coaching, em especial nas clínicas de atendimento primário, aumentam o percentual de testes que atendem aos critérios da ATS e da ERS para aceitabilidade e repetibilidade.10

O esforço insuficiente dos pacientes e/ou a aplicação de técnicas inadequadas aumentam a variabilidade. A tosse e as manobras de Valsalva abaixam falsamente as medições, em especial nas situações em que elas forem feitas no primeiro segundo. Esforço insuficiente durante a expiração forçada poderá se assemelhar à obstrução nas vias respiratórias superiores no loop de volume de fluxo.

A exalação incompleta ou a incapacidade para atingir o platô na curva de volume e tempo reduzem falsamente a CVF e, além disso, podem mascarar alguma obstrução ao normalizar a razão VEF1/CVF. Os pacientes com obstrução significativa, em geral, precisam exalar por mais tempo, em comparação com o tempo mínimo de 6 segundos, para atingir um nível real de platô. A inalação completa é tão importante quanto a exalação completa, fato que normalmente é ignorado.

Muitos índices podem ser extraídos da espirometria, embora, para fins de interpretação, três deles sejam os mais importantes: CVF; VEF1; razão VEF1/CVF. Anteriormente, os registros faziam comentários sobre FEF25?75, ou seja, o fluxo médio entre 25 e 75% da CVF, como marcador da função de vias respiratórias pequenas. Entretanto, o FEF25?75 tem uma ampla variabilidade dentro dos valores normais; por conseguinte, de acordo com orientações mais recentes, não é recomendado usar esse índice na avaliação de pacientes.11

Ainda que a espirometria seja uma técnica de execução relativamente simples, os resultados são uma interação complexa de diversos elementos dentro do sistema respiratório. As reduções em VEF1 refletem a resistência no interior da árvore traqueobrônquica, o estado das propriedades elásticas dos pulmões, o volume absoluto de ar em comunicação com os brônquios, o esforço muscular despendido e a motivação dos pacientes.

O VEF1 é usado para graduar a gravidade da obstrução; é um indicador prognóstico mais eficiente em comparação com qualquer teste simples da função pulmonar; no entanto, não é particularmente sensível a doenças mais leves. A CVF é menos reproduzível que o VEF1, tendo em vista que a CVF depende não apenas da mecânica das vias respiratórias e do parênquima, mas também do volume dos pulmões e, em parte, da capacidade de os pacientes manterem a respiração.

As outras diversas velocidades de fluxo de ar têm uma faixa mais ampla de valores normais que a CVF e o VEF1, bem como maior variabilidade em medições repetidas, sobretudo por causa do esforço e da motivação. Não há nenhuma variável indispensável, levando-se em conta que diversos determinantes funcionais desempenham algum tipo de papel em cada um dos índices espirométricos e que o envolvimento da doença nos pulmões, em geral, não é uniforme.

Ao contrário, o padrão geral de anormalidades observado costuma ser o valor maior que permite determinar que tipo de processo está afetando o sistema respiratório. Além disso, a análise do loop de volume de fluxo produzido durante o desempenho do teste pode gerar informações adicionais sobre a anormalidade subjacente. O exame desses loops dá um feedback imediato sobre a qualidade da manobra, conforme se pode ver na Figura 2.

 

CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo.

 

 Figura 2 - Exemplo de uma relação de volume-tempo expiratório forçado. Para fazer esse tipo de medição, o paciente respira o máximo possível e, a seguir, faz a exalação forçada. A quantidade total de ar exalado é a CVF; a quantidade exalada no primeiro segundo é o VEF1. O fluxo expiratório médio forçado na faixa da capacidade vital intermediária denomina-se fluxo médio entre 25 e 75% da CVF (FEF25?75).

 

Os resultados espirométricos de diversos estudos revelam que há associação com a mortalidade, incluindo morte por causas respiratórias e não respiratórias.

Uma avaliação longitudinal de cerca de 15 mil adultos, feita na Escócia a partir da década de 1970, demonstrou que há uma correlação entre o VEF1 e a mortalidade por todas as causas, assim como com morte causada por doença cardíaca isquêmica, doenças cerebrovasculares, câncer no pulmão e doença respiratória, nos casos em que for controlada pela idade, histórico de tabagismo, pressão arterial, índice de massa corporal (IMC), colesterol, classe social e sintomas respiratórios.11

Essa correlação significativa foi também observada em pessoas que nunca fumaram e em indivíduos sem nenhum sintoma respiratório.12 Outros estudos mostram que o VEF1 é um preditor de mortalidade respiratória ou de mortalidade por todas as causas,13?16 embora ainda não esteja claro se essa correlação reflete uma associação ou uma causalidade.

Os resultados espirométricos não aumentam de forma significativa as taxas de cessação do tabagismo,17 e a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) não recomenda o uso de espirometria no rastreamento de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).18

 

Volumes Pulmonares

 

Os principais volumes pulmonares (capacidade pulmonar total [CPT], capacidade residual funcional [CRF] e volume residual [VR]) representam a interação total entre as propriedades físicas dos pulmões e a parede torácica, assim como as ações dos músculos inspiratórios e expiratórios.20 A CPT é determinada pela resposta dos músculos inspiratórios para superar a retração elástica dos pulmões e da parede torácica.

A CRF é a posição mecânica do sistema respiratório em repouso; ela corresponde ao ponto no qual a tendência de os pulmões desinflarem espontaneamente é compensada pela tendência de movimentação externa da parede torácica. O VR corresponde à capacidade de os músculos expiratórios se contraporem à retração dos pulmões e da parede torácica em volumes pulmonares baixos. Portanto, a atividade dos músculos respiratórios é imprescindível para atingir a capacidade pulmonar total e o VR.

As capacidades e os volumes dos gases contidos nos pulmões durante as manobras respiratórias são definidos no Quadro 1 e demonstrados na Figura 3.19

 

Quadro 1

 

VOLUMES PULMONARES

Volume pulmonar

Definição

CPT

Volume de gás nos pulmões e nas vias respiratórias depois de uma inalação máxima.

VR

Volume de gás remanescente depois de uma exalação máxima.

CRF

Volume de gás nos pulmões e nas vias respiratórias ao final de uma expiração espontânea.

VRE

Volume de gás que pode ser expelido ao nível do final da expiração; a diferença entre CRF e VR.

CI

Volume de gás que pode ser inspirado ao nível do final da expiração; a diferença entre CPT e CRF.

CI: capacidade inspiratória; CPT: capacidade pulmonar total; CRF: capacidade residual funcional; VR: volume residual; VRE: volume de reserva expiratória.

 

CI: capacidade inspiratória; CPT: Capacidade pulmonar total; CRF: capacidade residual funcional; CV: capacidade vital; VC: volume corrente; VR: volume residual; VRE: volume de reserva expiratória; VRI: volume de reserva inspiratória.

 

 

 

Figura 3 - Volumes pulmonares. A CPT é a quantidade total de ar nos pulmões depois de uma inalação máxima, consistindo na CV e no VR. A CV é a respiração máxima possível de ser inspirada e o VR, a quantidade de ar que permanece nos pulmões depois de uma exalação máxima. A CI é a quantidade de ar possível de ser inalada a partir de um nível respiratório de repouso em relação à CPT. A CRF representa o nível expiratório dos pulmões e do tórax no estado de repouso; é determinada pelo equilíbrio mecânico no qual a tendência de retração dos pulmões compensa a tendência de expansão externa do tórax. O VRI, o VC e o VRE são os componentes da CV.

 

De modo geral, a avaliação dos volumes pulmonares inicia com a medição de CRF. Obtém-se esse valor por meio de pletismografia ou de técnicas de diluição de gases (por exemplo, lavagem de nitrogênio ou diluição de hélio). A partir do momento em que a CRF for conhecida, é possível determinar os valores do volume de reserva expiratória (VRE), da capacidade vital (CV) e da capacidade inspiratória (CI), assim como calcular a CPT e o VR. Em todo caso, a reprodutibilidade dessas medições é boa.

Da mesma forma que na espirometria, os volumes absolutos devem ser normalizados de acordo com os dados demográficos do paciente e, portanto, os padrões típicos de anormalidades poderão ser usados para determinar os prováveis estados de doença.

 

Capacidade Difusora

 

O objetivo do teste da capacidade difusora do monóxido de carbono (DLCO) é fornecer informações sobre a transferência de gases do ar alveolar para a corrente sanguínea. A DLCO reflete a eficiência total do movimento dos gases e de cada etapa desde a boca até a hemoglobina no sangue capilar dos pulmões.

Levando em conta que esse processo envolve muito mais do que a difusão, o termo fator de transferência foi considerado mais apropriado, sendo usado com mais frequência na Europa. Entretanto, os dois termos são intercambiáveis, sendo que capacidade difusora é predominante na América do Norte.

No presente texto, o monóxido de carbono (CO) é um substituto para o oxigênio (O2), e a medição doe DLCO se baseia no fato de que o comportamento de ambos os gases é praticamente idêntico no processo de transporte. O O2 e as moléculas de CO atravessam o epitélio alveolar, o interstício, o endotélio, o plasma e a membrana dos eritrócitos por difusão até atingirem um determinado gradiente de concentração e, a seguir, fazem uma combinação fisioquímica com a hemoglobina.

Além disso, o O2 e o CO competem pelos mesmos sítios de ligação, embora a afinidade do CO seja 200 vezes maior. Como resultado, a hemoglobina utiliza quase todo o CO que penetra no sangue. A pressão parcial plasmática permanece em um nível tão baixo que o valor da PCO capilar mista pode ser omitida do cálculo. Por conseguinte, a capacidade difusora para o CO é expressa como o volume de CO (VCO) medido por minuto nos alvéolos por mmHg da pressão de condução (PACO2), que pode ser calculado com base na seguinte equação: DLCO = VCO/PACO2

O método mais comum para medir a capacidade difusora é a técnica de respiração única. Segundo essa técnica, o paciente faz a inspiração plena de uma mistura gasosa contendo 0,3% de CO e 10% de hélio. O paciente deve exalar após reter a respiração por 10 segundos.

Deve-se descartar a primeira porção do gás exalado, que está contaminada com a ventilação do espaço morto. Em seguida, faz-se a coleta do próximo litro para análise. A finalidade do hélio é calcular a quantidade de diluição da amostra inspirada, de modo que seja possível calcular o CO alveolar inicial. Utiliza-se também esse método para determinar a ventilação alveolar (VA).

Na prática, a quantidade medida de CO depende da espessura da membrana a ser atravessada e da área superficial disponível para passagem, bem como da quantidade disponível de sítios de hemoglobina para passagem. Além disso, a quantidade disponível de sítios de hemoglobina para ligação (em termos absolutos ou atribuíveis ao aumento no fluxo) afetará a medição de DLCO2. Portanto, a difusão e a perfusão são etapas limitadoras de velocidade na transferência de O2 nos pulmões. Normalmente, apenas 20 a 25% da resistência total à difusão se baseiam no componente da membrana.21

Existem várias causas bem definidas das oscilações na medição de DLCO além das alterações na função pulmonar, incluindo aumento na profundidade de inspiração e exercícios.22 Considerando que o O2 e o CO competem pelos mesmos sítios de ligação, o nível de DLCO eleva e cai na medida em que diminui e aumenta a pressão do O2 inspirado.23

A alteração média é de 0,31%/mmHg de oscilação em PO2. A mensagem prática é que os valores de DLCO são maiores quando medidos em altitudes mais elevadas porque o PO2 inspirado é mais baixo e, por conseguinte, deve ser corrigido ou normalizado para fins comparativos.

O nível de DLCO também aumenta e diminui diretamente com as concentrações de hemoglobina. Embora não seja necessário fazer medições da hemoglobina para fazer o teste, elas são muito úteis na avaliação da significância de níveis reduzidos ou elevados de DLCO.

Elevações nos níveis de carboxi-hemoglobina reduzem o nível de DLCO limitando-se o número de sítios disponíveis para ligação e elevando a contrapressão do sangue venoso misto nos vasos capilares do pulmão, abaixando, consequentemente, a pressão motora efetiva no alvéolo. Portanto, recomenda-se evitar a repetição do teste em sequências rápidas.

Da mesma forma, os valores medidos para DLCO em fumantes inveterados podem ser artificialmente baixos por causa dos níveis elevados de carboxi-hemoglobina. Para finalizar, as variações atribuíveis ao sexo e à raça também devem ser levadas em conta nos casos em que forem feitas previsões normais.

Muitas condições patológicas podem reduzir ou elevar os níveis de DLCO, conforme mostra o Quadro 2.

 

Quadro 2

 

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A ALTERAÇÕES NA CAPACIDADE DIFUSORA

Capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono

Distúrbios representativos

Níveis reduzidos

Perda alveolar ou expansão incompleta: cirurgia, atelectasia, edema pulmonar.

Redução na área superficial para difusão: enfisema, fibrose difusa.

Redução no fluxo de sangue nos pulmões: EP, HP crônica.

Níveis elevados

Número elevado de sítios de ligação da hemoglobina: policitemia, síndromes de hemorragia alveolar, aumento no fluxo de sangue nos pulmões, obesidade, asma e altitudes elevadas.

EP: embolia pulmonar; HP: hipertensão pulmonar.

 

O problema de interpretação pode ser bastante simplificado, lembrando que a capacidade de transferência dos gases nos pulmões (DLCO) é igual ao número de unidades alveolares expostas ao gás (VA) e à eficiência do processo de troca (KCO) ? isto é, DLCO = VA x KCO. Por conseguinte, qualquer condição que reduzir o número de unidades alveolares em funcionamento, discreta ou difusamente, irá abaixar o nível de VA e, portanto, o nível de DLCO.24

Esse processo envolve situações como remoção cirúrgica de tecido pulmonar, destruição de tecidos por alguma doença, consolidações, colapsos, fibrose e processos de enchimento alveolar (por exemplo, edema pulmonar). A expansão incompleta dos alvéolos secundária a fatores como fraqueza muscular ou a anormalidades na parede torácica e à distribuição desigual do hélio inspirado e da mistura de gás CO, causada por obstrução nas vias respiratórias, também se enquadra nessa categoria.

Além disso, qualquer alteração no fluxo de sangue nos pulmões e na espessura da membrana pode alterar o nível de DLCO. As causas mais comuns de perda de eficiência na transferência são redução na área superficial para difusão (como enfisema), perda da microvasculatura pulmonar ou de volume de sangue, e fibrose difusa.24,25

De modo geral, o aumento na eficiência de transferência está associado a circunstâncias nas quais há uma quantidade maior de sítios para a ligação de CO com hemoglobina; isso inclui policitemia, hemorragia alveolar e aumento no fluxo de sangue nos pulmões.24,25 Com frequência, as anormalidades na DLCO são encontradas em associação com problemas na mecânica pulmonar. Entretanto, elas poderão ocorrer de forma isolada.

Nos casos de pacientes que não tiverem anemia, níveis elevados de carboxi-hemoglobina ou níveis isolados baixos de DLCO, os fatos sugerem que há perda do leito de vasos capilares pulmonares, causada por alguma doença vascular pulmonar (por exemplo, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar [HP]) decorrente de algum distúrbio intersticial pulmonar que ainda não tenha reduzido o volume pulmonar, anemia ou de enfisema precoce que ainda não tenha produzido obstrução no fluxo de ar.

Observa-se capacidade difusora elevada em estados com aumento no fluxo de sangue nos pulmões e/ou elevação na capacidade de transporte de O2. A obesidade é a causa mais comum de difusão elevada. Acredita-se que, nos casos de obesidade, débitos cardíacos relativamente elevados aumentam o fluxo sanguíneo e a difusão.

 

Teste da Função Muscular Respiratória

Três categorias gerais de doença pulmonar poderão levar às evidências de restrição:

               distúrbios de aumento na retração elástica dos pulmões (por exemplo, fibrose pulmonar);

               anormalidades na parede torácica (por exemplo, cifoescoliose);

               fraqueza neuromuscular.

Há quatro TFPs cujos resultados poderão melhorar a avaliação dos músculos respiratórios. A abordagem tradicional é medir a CV. Levando-se em conta que possui componentes inspiratórios e expiratórios, a CV consegue registrar reduções no volume pulmonar resultantes de fraqueza muscular inspiratória, expiratória ou global.

Ainda que a CV seja facilmente medida, os decréscimos são inespecíficos e podem ser observados em diversas condições clínicas. Além disso, considerando que apenas oscilações pressóricas relativamente pequenas são suficientes para inflar os pulmões, a CV pode não ser afetada logo no início do curso dos distúrbios neuromusculares e produzir resultados falsos negativos.

Entretanto, a CV acaba caindo na medida em que esse tipo de doença progride. Os pacientes com fraqueza ou paralisia diafragmática, em geral, apresentam alterações na função pulmonar com alterações na posição do corpo. Declínios de 20% ou mais na CV, desde a posição ereta até a posição em supino, são considerados significativos e podem ser indicadores de alguma disfunção diafragmática significativa sob o ponto de vista clínico.27

O desenvolvimento de métodos de medição direta de resistência aumentou a sensibilidade e a seletividade dos músculos respiratórios. Esses métodos exigem que os pacientes façam esforços inspiratórios máximos (PIMAX) e esforços expiratórios máximos (PEMAX) contra a válvula fechada e medem as pressões estáticas que são geradas.28

De maneira geral, o limite inferior da normalidade (LIN) para PIMAX é inferior a ?70cm de H2O em homens jovens e inferior a ?35cm de H2O em mulheres jovens.29 Os valores correspondentes para pessoas com idade acima de 65 anos é inferior a ?40cm de H2O em homens e inferior a ?25cm de H2O em mulheres.28 O LIN para PEMAX é superior a 90cm de H2O em homens e superior a 50cm de H2O em mulheres;29 o avanço da idade não causa nenhum impacto significativo no limite inferior.

Entretanto, esses testes são influenciados por múltiplas limitações e considerações de ordem técnica. Na maioria das vezes, é muito difícil fazer testes satisfatórios, e eles dependem muito da motivação dos pacientes. Além disso, as pressões máximas obtidas para cada paciente dependem do volume dos pulmões em que as medições são feitas. Portanto, é imprescindível que essas pressões sejam medidas na inspiração e na expiração máximas por um técnico experiente para assegurar o momento correto de fazer as medições.

A existência de doença pulmonar anterior que modifique o volume pulmonar poderá afetar as medições das pressões. É fundamental manter uma selagem adequada ao redor da boca durante o teste, embora nem sempre isso seja possível em pacientes com fraqueza facial. Para finalizar, ainda não foram definidos os valores realmente “normais”.

 

Interpretação do Teste da Função Pulmonar

 

Para interpretar os resultados dos estudos da função pulmonar, é necessário fazer a comparação com os valores normais previstos definidos para as várias populações.30 É essencial reconhecer que os estudos da função pulmonar raramente confirmam diagnósticos específicos. Ao contrário, eles mostram alguns padrões, sendo que cada um deles poderá ser consistente com uma quantidade diferente de doenças.

Após a determinação de um diagnóstico específico, por meio da combinação dos resultados da função pulmonar com outras informações clínicas, é provável que os resultados quantitativos ajudem a avaliar a gravidade dos danos fisiológicos causados por enfermidades específicas.

Conforme foi detalhado em algum outro ponto deste trabalho,11,31?33 a importância de um padrão referencial apropriado não pode ser sobrestimada. A raça ou etnia do indivíduo deve estar representada nas amostras de população, levando-se em conta que há uma variação significativa nos valores de referência para diferentes raças ou etnias.

Além do mais, as faixas devem ser interpretadas com muita cautela, tendo em vista que, em geral, os valores de referência derivam da população com pouca representatividade nos extremos de idade e tamanho.9 Considerações geográficas como populações urbanas ou altitude causam impactos significativos na comparação entre populações de referência e poderão introduzir mais erros no teste.

Mesmo com os esforços para fazer adequações apropriadas nas diferenças demográficas dentro das equações de previsão, talvez seja muito difícil adequar as variâncias previstas com embasamento apenas na raça autorrelatada. Um estudo, depois de analisar várias coortes de pacientes afro-americanos autoidentificados com asma, descobriu que uma quantidade substancial de variações poderia ser explicada por diferentes misturas genéticas34 nessa coorte simples autoidentificada.

O ideal seria que cada laboratório usasse valores previstos com base em populações normais que vivem nas regiões de suas próprias populações de pacientes. Entretanto, isso não é possível em termos práticos, tendo em vista o grande número de indivíduos normais que teriam de ser testados.32

Recentemente, alguns especialistas tentaram criar equações normais generalizadas com base em 73 centros em todo o mundo envolvendo indivíduos com idades variando de 2,5 a 95 anos. Essas equações, conhecidas como equações da Função Pulmonar Global 2012, atualmente estão sendo recomendadas como os valores espirométricos normais mais apropriados para a maior parte das populações, embora não tenham sido gerados dados apropriados para determinar a adequação para uso em pacientes da África, da América Latina, do subcontinente indiano, nos países árabes e na Polinésia.35

O uso dessas previsões normais resulta em pequenas diferenças, porém significativas, na classificação de pacientes em comparação com outros valores normais usados com maior frequência.36 Há uma grande variedade de métodos potenciais para interpretação dos TFPs. Em 2005, as instituições ATS/ERS publicaram as recomendações mais recentes para interpretação de TFPs.11

A Figura 4 apresenta o algoritmo proposto para interpretação de testes, o qual incorpora diversas alterações novas, além de reforçar modificações que haviam sido propostas anteriormente. As alterações mais dignas de nota incluem o uso de um LIN, que se fundamenta nas distribuições de valores normais ao invés de um corte fixo no percentual previsto, e no uso da CV em vez da CVF como denominador para determinar a presença de obstrução.

 

 

Figura 4 - Interpretação dos resultados do estudo da função pulmonar de acordo com as recomendações da ATC/ERS.37 Esse algoritmo se baseia sobretudo na relação entre o VEF1 e a CV (VEF1/CV). A CPT e a DLCO foram adicionadas para completar a avaliação caso seja necessário.

 

Acredita-se que o uso do LIN melhora a incorporação das alterações típicas que ocorrem durante o processo de envelhecimento, ao passo que o uso da CV como denominador é mais sensível para os diagnósticos de obstrução. Define-se LIN como o quinto percentil da população normal para idade, estatura, gênero e raça. Define-se CV como o valor maior da CVF, capacidade vital lenta (CVL) e capacidade vital inspiratória forçada (CVIF).

Como alternativa, a instituição Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) sugere o uso de um corte fixo de 0,70 na razão VEF1/CVF após a administração de um broncodilatador para definir a obstrução.37 Os dois sistemas têm limitações,38,39 sendo que ainda há controvérsias sobre se a melhor opção seria usar uma razão fixa da LIN.

O mais importante a saber é que os valores espirométricos devem ser interpretados no contexto de cada paciente, com base nos sintomas e em outros testes para que seja possível produzir o melhor diagnóstico e o gerenciamento. De acordo com as orientações mais recentes da GOLD, “a espirometria é apenas um dos parâmetros para estabelecer o diagnóstico clínico de DPOC, sendo que os demais são sintomas e fatores de risco”.40,41

 

Obstrução nas Vias Respiratórias

 

Define-se obstrução nas vias respiratórias como o aumento na resistência ao fluxo de ar, que é uma característica de doenças como DPOC e asma. Usando a DPOC como exemplo, a obstrução é definida por uma redução na razão VEF1/CV, sendo que a gravidade dela é definida por uma redução na razão VEF1 que se caracteriza por valores baixos de VEF1 e de VEF1/CV.

De maneira geral, o valor da CV também é reduzido. A obstrução é causada por uma redução no diâmetro dos brônquios por meio da ação de eventos patológicos primários ou secundários nas vias respiratórias ou pela perda de suporte elástico lateral. Em determinadas circunstâncias, a obstrução intratorácica das vias respiratórias está associada ao aprisionamento de ar. A manifestação subteste é um aumento no VR. A Figura 5 mostra um conjunto de exemplos de TFPs com abordagem passo a passo (usando o algoritmo da ATS/ERS) para fins de análise.

 

ATS: American Thoracic Society; CPT: capacidade pulmonar total; CRF: capacidade residual funcional; CV: capacidade vital; DLCO: capacidade difusora do monóxido de carbono; ERS: European Respiratory Society; LIN: limite inferior da normalidade; TFP: teste da função pulmonar; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; VR: volume residual.

 

 

 

Figura 5 - Exemplo usando o algoritmo da ATS e da ERS para avaliar um conjunto de resultados de TFPs. Neste exemplo, a derivação de uma designação de obstrução moderada é feita pela avaliação da espirometria-chave, pelos volumes pulmonares e pelos dados da capacidade difusora, em comparação com o LIN previsto. Além disso, avaliou-se um loop de volume de fluxo do mesmo paciente.

 

Quadro 3

 

RECOMENDAÇÕES SOBRE QUAIS TESTES DEVEM SER SOLICITADOS EM VÁRIOS CENÁRIOS CLÍNICOS

Cenário

Teste de primeira linha

Teste adicional (se o teste inicial não responder às indagações clínicas)

 

Dispneia com esforço físico.

TFPs completos (espirometria, volumes pulmonares e capacidade difusora).

Testes com exercícios físicos.

Tosse com radiografia torácica normal.

Espirometria

Estudo de provocação dos brônquios ± ON exalado.

 

Respiração difícil intermitente

Espirometria

Estudo de provocação dos brônquios ± ON exalado.

 

Suspeita de fraqueza nos músculos respiratórios

TFPs completos com PIM/PEM

Espirometria na posição ereta e em supino, teste com exercícios cardiopulmonares.

 

Teste pré-operatório para ressecção pulmonar*

TFPs completos

Teste com exercícios cardiopulmonares.

 

Pré-Qt/radiação/TMO†

Espirometria e DLCO

N/A

 

Proposta de viagem aérea para pacientes com saturação limítrofe do ar ambiente (90?94%)

Teste de estimulação de hipóxia em grandes altitudes.

N/A

 

 

 

Monitoramento de medicamentos com toxicidade pulmonar conhecida em pacientes assintomáticos (i.e., amiodarona, metotrexato)

 

Nenhum 82,83

N/A

Fumante assintomático

Nenhum 17

N/A

 

Rastreamento no local de trabalho (a cada 1?2 anos ou com mais frequência caso seja regulado)84

Espirometria

TFPs completos e teste com exercícios.

 

 

DLCO: capacidade difusora do monóxido de carbono; N/A: não aplicável; PEM: pressão expiratória máxima; PIM: pressão inspiratória máxima; Qt: quimioterapia; TFP: teste da função pulmonar; TMO: transplante de medula óssea.

*Há controvérsias sobre a utilidade dos testes pré-operatórios para outros tipos de cirurgia.3

Há uma certa mistura de dados sobre a utilidade dos valores pré-terapêuticos para prever a ocorrência de complicações após a terapia, embora os testes pré-terapêuticos, em geral, sejam considerados padrões e úteis.85,86

 

A CRF também aumenta nas situações em que há um estreitamento mais intenso dos brônquios. A CPT pode também aumentar nos casos de doenças mais extremas. É provável que a redução na CV seja uma decorrência da presença de restrição simultânea, embora também possa ser causada pelo aprisionamento de ar, resultando na elevação da CRF e na redução concomitante na CI.

Portanto, na realidade, a significância da CV reduzida na presença de obstrução somente poderá ser conhecida se os volumes pulmonares também forem medidos e os resultados confirmarem que a CPT é reduzida, normal ou mesmo elevada.

A melhor forma de avaliar o nível de gravidade é usar o VEF1, como um percentual do valor previsto, após a confirmação da presença de obstrução. Embora possa ocorrer alguma variação nos esquemas de interpretação, considerando que um VEF1 inferior a 50% do valor previsto, em geral, é considerado grave, qualquer valor entre 50 e 70% em relação ao previsto é considerado um dano moderado, e valores de VEF1 acima de 70%, com uma razão VEF1/CV reduzida, são distúrbios leves.

Ainda que, com frequência, o VEF1 como percentual do valor previsto seja utilizado para descrever a gravidade da anormalidade e tenha uma correlação com mortalidade, é fundamental observar que a correlação entre VEF1 e os sintomas e a qualidade de vida é relativamente fraca,42 e o VEF1 como percentual do valor previsto, considerado isoladamente, não é suficiente para prever o impacto funcional da anormalidade.

A DLCO pode ser normal ou reduzida nos casos de doença obstrutiva. Os níveis normais, em associação com aprisionamento de ar, indicam que há preservação da membrana capilar alveolar e sugerem a presença de bronquite crônica ou de asma crônica. Níveis baixos de DLCO em pacientes com obstrução e hiperinflação sugerem a presença de enfisema, sobretudo nos casos em que os volumes pulmonares são excessivamente grandes.

 

Fisiopatologia Restritiva

A Figura 6 mostra um segundo exemplo de TFPs com uma abordagem passo a passo (usando o algoritmo da ATS/ERS) para fins de análise.

 

ATS: American Thoracic Society; CPT: capacidade pulmonar total; CRF: capacidade residual funcional; CV: capacidade vital DLCO: capacidade difusora do monóxido de carbono ERS: European Respiratory Society; LIN: limite inferior da normalidade; TFP: teste da função pulmonar; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; VR: volume residual.

 

 

Figura 6 - Exemplo usando o algoritmo da ATS e da ERS para avaliar um conjunto de resultados de TFPs. Neste exemplo, a derivação de uma designação de restrição grave é feita pela avaliação da espirometria-chave, pelos volumes pulmonares e pelos dados da capacidade difusora, em comparação com o LIN previsto. Além disso, avaliou-se um loop de volume de fluxo do mesmo paciente.

 

Doenças como fibrose pulmonar produzem defeitos restritivos. No caso desses defeitos, o problema principal é a perda de volume pulmonar; logo, a restrição é definida por uma redução na CPT. A melhor forma de determinar esses defeitos é por meio de medições diretas, embora, com frequência, isso seja sugerido pela descoberta de uma baixa CV na presença de uma razão VEF1/CV normal ou elevada.

No entanto, uma CV reduzida com uma razão normal também pode ser observada em determinados casos de obstrução, de modo que é necessário definir uma CPT baixa para confirmar a presença de restrição. Os defeitos de restrição podem ser causados por condições como doença pulmonar parenquimatosa, distúrbios na parede torácica ou problemas neuromusculares.

Os pacientes cuja CV e cujo VR forem reduzidos pelo mesmo valor apresentam redução simétrica nos volumes pulmonares. Com frequência, esses indivíduos têm doenças fibróticas que resultam em um aumento na retração elástica. A destruição do parênquima pulmonar resulta na redução volumétrica associada no leito de vasos capilares e na baixa DLCO.

Os portadores de doenças neuromusculares, em geral, apresentam uma forma específica de perda volumétrica que se caracteriza pela queda na CV e na CPT, embora o VR seja normal ou mesmo elevado. Esse padrão ocorre por causa da necessidade de força muscular para causar deformações na parede torácica, com a finalidade de atingir os extremos de CPT e de VR.

Os músculos inspiratórios fracos limitam o tamanho da respiração máxima, ao passo que os músculos expiratórios fracos evitam o esvaziamento completo. Os problemas neuromusculares não afetam o parênquima pulmonar, de modo que a DLCO costuma ser normal, embora, nos casos de doenças mais extremas, ela pode ser reduzida por causa da atelectasia.

Tipicamente, a CRF também é normal, tendo em vista que as forças de oposição da retração elástica da parede torácica e do parênquima pulmonar permanecem inalteradas; por conseguinte, no estado de repouso, os volumes se mantêm inalterados.

A obesidade também pode alterar a função pulmonar. De maneira geral, os pacientes com índice de massa corporal (IMC) de 30kg/m2 ou mais apresentam reduções na CRF e no VRE, sendo que a magnitude do impacto aumenta in tandem com o IMC.43 Os valores da CV, VR e CPT tendem a ficar nos limites inferiores da normalidade ou próximo deles, com apenas uma restrição franca nos extremos de obesidade. Uma vez mais, cabe observar que, dependendo da extensão e da uniformidade da expansão alveolar, a DLCO tende a ser normal ou elevada.43

 

Loops de Volume de Fluxo

 

Conforme já mencionado, além de gerar valores para as medições de fluxo como VEF1 ou CVF, o TFP gera representações gráficas de alterações de fluxo ao longo do tempo. Esses gráficos, em geral, representados como loops de volume de fluxo, podem fornecer visões adicionais sobre a qualidade do teste e o processo de doença subjacente. Além de avaliar os números de fluxo, os loops de volume de fluxo devem sempre ser examinados por essas informações adicionais.

De maneira geral, o formato dos loops de volume de fluxo facilita a localização de áreas com anormalidades anatômicas. Por exemplo, nos casos de obstrução extratorácica variável das vias respiratórias, há uma interrupção no membro inspiratório da curva, enquanto que, nos casos de obstrução intratorácica variável (abaixo do nível da abertura torácica superior), há uma interrupção no membro expiratório da curva. Na obstrução central fixa, tanto o membro inspiratório quanto o expiratório são afetados.

 

Provocação dos Brônquios

 

Uma das características definidoras de asma é um aumento na resposta das vias respiratórias a vários estímulos. Se a função pulmonar for normal, mas o paciente tiver sofrido episódios intermitentes de tosse, dispneia e respiração ofegante, a demonstração de hiperresponsividade dos brônquios pode ser muito útil para fazer o diagnóstico.44?46

As indicações para a realização de estudos de provocação dos brônquios incluem a maior precisão dos diagnósticos de asma para possibilitar a avaliação da resposta terapêutica (limita-se aos estudos de medicamentos) e/ou para identificar agentes desencadeadores (usando-se um agente provocativo específico).

Existem dois tipos de estudos de provocação dos brônquios: diretos e indiretos. Os agentes diretos estimulam diretamente os receptores dos músculos lisos das vias respiratórias para provocar constrição nos brônquios. Os mais comuns são a metacolina e a histamina. Os indiretos estimulam a liberação de mediadores pró-inflamatórios que, ao final, produzem constrição nos brônquios.

Esses estudos incluem estudos de asma induzida por exercícios, solução salina hipertônica, manitol e hiperpneia eucápnica voluntária. Na maior parte desses estudos, os agentes são administrados por meio de desafios aerossólicos que agem como testes de reatividade das vias respiratórias.

Levando-se em consideração que o tamanho da gota e a quantidade liberada do medicamento variam entre os dispositivos geradores de aerossol, e que é necessário tomar muito cuidado para monitorar as respostas para impedir a ocorrência de episódios obstrutivos graves, esses desafios aerossólicos devem seguir orientações válidas e devem ser feitos somente em laboratórios com experiência na aplicação dessas técnicas.44,46

Os pacientes com obstrução significativa e conhecida nas vias respiratórias (VEF1 <50%), infarto agudo do miocárdico ou acidente vascular cerebral recente, hipertensão descontrolada ou aneurisma aórtico conhecido, não devem ser selecionados e encaminhados para fazer esse tipo de teste. Recomenda-se tomar muito cuidado nos casos de pessoas com obstrução leve, mulheres grávidas e pessoas que estiverem usando inibidores da colinesterase.

Os resultados dos desafios de provocação dos brônquios, em geral, são expressos como a dose provocativa (DP) ou a concentração provocativa (CP) de um estímulo que produz um nível definido de resposta em algum parâmetro da função pulmonar, na maior parte das vezes a VEF1 (por exemplo, DP20VEF1 é a dose que produz uma redução de 20% no VEF1). Quando mais elevada for a DP20, maior será o grau de responsividade. A DP20 de 16mg/mL é considerada anormal nos casos de desafios com metacolina.44

A Figura 7 mostra as alterações no loop de volume de fluxo típico idealizado em diversas condições patológicas.

 

CRF: capacidade residual funcional; CPT: capacidade pulmonar total; DLCO: capacidade difusora do monóxido de carbono; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; VR: volume residual.

 

 

 

Figura 7 - Padrões observados nas curvas de volume de fluxo em várias condições: (A) Curva normal e obstrução das vias respiratórias (linha vermelha). A curva é côncava em relação ao eixo do volume, sendo que o fluxo diminui na medida em que os volumes pulmonares se tornam menores. As velocidades de fluxo em qualquer volume pulmonar também são mais baixas que a velocidade normal. Esse padrão é típico das doenças pulmonares obstrutivas. (B) Curva normal e doença pulmonar restritiva (linha verde). As velocidades de fluxo são relativamente preservadas, porém os volumes pulmonares são reduzidos. (C) Obstrução intratorácica variável nas vias respiratórias, como a obstrução observada em algumas formas de traqueomalácia com redução nas velocidades máximas de fluxo expiratório, porém com fluxo inspiratório normal. (D) Obstrução extratorácica variável nas vias respiratórias como a obstrução observada em condições como disfunção nas cordas vocais, em que os fluxos expiratórios são relativamente preservados, ao passo que fluxos inspiratórios são limitados. (E) Obstrução central fixa, como a observada nos casos de estenose traqueal ou de bócio, em que os fluxos inspiratórios e expiratórios são reduzidos.

 

 

Recomenda-se evitar o uso de determinadas substâncias e comportamentos antes de cada teste, tendo em vista que poderão levar a resultados falsos positivos ou falsos negativos. Infecções recentes no trato respiratório superior e tabagismo podem elevar a hiperresponsividade brônquica. O uso de medicamentos como broncodilatadores, antagonistas do receptor do leucotrieno e de agentes anti-histamínicos, assim como o consumo recente de café, chocolate ou outros produtos contendo cafeína, poderão diminuir a hiper-reatividade brônquica.

Além disso, os processos de doença além da asma podem levar à hiperresponsividade brônquica; esses processos incluem alergias a alimentos, rinite alérgica, sarcoidose, DPOC, bronquiectasia, doença intestinal inflamatória, artrite reumatoide e tabagismo.47 Aparentemente, os estudos de provocação brônquica direta são mais úteis para excluir o diagnóstico de asma (valor preditivo negativo alto) do que para fazer o diagnóstico (valor preditivo positivo baixo).44

Recentemente, os desafios indiretos, incluindo manitol e exercícios, estão se tornando cada vez mais populares. Em comparação com a metacolina, esses estudos tendem a ser mais específicos (apresentam menos resultados falsos positivos), embora sejam menos sensíveis e mais preditivos de prováveis respostas à terapia.48,49

 

Teste da Caminhada de 6 Minutos

 

Como o próprio nome indica, o teste de caminhada de seis minutos (TC6) mede a distância máxima que uma pessoa consegue caminhar durante 6 minutos em seu próprio passo. Esse teste é usado como substituto das atividades da vida diária e, embora mostre imediatamente a existência de algum problema, não fornece nenhuma informação direta sobre as causas específicas de determinadas limitações dos pacientes.

O TC6 poderá ser utilizado para verificar se um paciente tem hipoxemia induzida por atividades físicas e para determinar as demandas de O2 dos exercícios. Além disso, as distâncias do teste TC6 foram correlacionadas com a sobrevida nos casos de insuficiência cardíaca50,51 e de HP,41 além de serem usadas como desfechos finais de testes clínicos em grande quantidade de doenças pulmonares, incluindo DPOC,52,53 HP54,55 e fibrose pulmonar idiopática.56,57

O TC6 fornece dados informais para as avaliações pré e pós-operatórias de pacientes que fazem transplante de pulmão58,59 ou cirurgia de redução volumétrica,60 podendo também ser usado para monitorar os efeitos da reabilitação pulmonar.61

 

Teste de Simulação de Altitude Elevada

 

O teste de simulação de altitude elevada (TSAE) é um teste especializado oferecido por alguns grandes laboratórios da função pulmonar. Durante as viagens aéreas, a pressão da cabina dos aviões é mantida a um máximo de 8.000 pés, assegurando a saturação normal do O2 (SpO2) na maioria dos passageiros.

Entretanto, os viajantes com doença cardiopulmonar subjacente podem correr um grande risco de desenvolver hipoxemia significativa. O TSAE oferece a oportunidade de avaliar não apenas as alterações na tensão do O2 arterial (PAO2) que poderão ocorrer nos voos, mas também os sintomas potenciais e prováveis arritmias.62

Na pressão máxima de 8.000 pés na cabina, a PAO2 cai para, aproximadamente, 55mmHg, que corresponde a uma SpO2 de algo em torno de 90%.63 Uma resposta normal a esse decréscimo na PAO2 envolve aumento na ventilação minuto (sobretudo pela elevação no volume corrente [VC]) e pela melhora na incompatibilidade na relação ventilação-perfusão (V/Q) por meio da vasoconstrição hipóxica em combinação com o aumento na frequência cardíaca, e portanto, com aumento no débito cardíaco.

Entretanto, os pacientes com doença pulmonar provavelmente não consigam aumentar a ventilação minuto, caso ela já seja elevada na linha de base, ou tolerar a vasoconstrição hipóxica. Todavia, o fato mais importante é que, se um paciente já tiver PAO2 reduzida ao nível do mar, a tensão do O2 arterial poderá cair ainda mais em altitudes mais elevadas e terminar na parte inclinada da curva de dissociação da hemoglobina, resultando em uma SpO2 extremamente baixa.54

O objetivo do TSAE é identificar os pacientes que poderão cair na parte inclinada da curva de dissociação da hemoglobina e que, portanto, correm grande risco de desenvolver sintomas respiratórios significativos. Demonstrou-se que o TSAE é tão preditivo de oxigenação como a câmara hipobárica, que é o padrão-ouro para determinar o risco de hipoxemia em altitudes elevadas.64,65 Obviamente, nem todos os indivíduos com problemas pulmonares precisam fazer o teste TSAE antes de viagens aéreas.

Várias organizações diferentes publicaram algumas recomendações sobre quais pessoas deveriam fazer o TSAE. A British Thoracic Society recomenda a realização de testes adicionais em pacientes portadores de doenças pulmonares nos casos em que a SpO2 medida em consultório na condição de repouso estiver entre 92 e 95% e houver outros fatores de risco identificáveis (hipercapnia, VEF1 <50%, câncer no pulmão, doença pulmonar restritiva, suporte ventilatório, doença cardíaca ou cerebrovascular ou internação recente por causa de alguma exacerbação de doenças crônicas cardíacas ou pulmonares).66

Os pacientes com SpO2 acima de 95% não precisam fazer testes adicionais e poderão viajar sem administração suplementar de O266 A Aerospace Medical Association sugere a realização de testes adicionais em qualquer indivíduo com PAO2 em terra inferior a 70.67

Durante o TSAE, o examinador deve solicitar ao paciente que respire uma mistura de gases usando uma máscara bem justa ou um dispositivo bucal por, aproximadamente, 20 minutos (15,1% de O2 inspirado ao nível do mar corresponde a uma altitude de 8.000 pés).63 Os sintomas surgem ao longo do teste e o monitoramento eletrocardiográfico contínuo permite verificar a eventual presença de ectopia ou arritmias.

As medições dos gases no sangue arterial devem ser feitas antes e durante as simulações. De maneira geral, os pacientes usam uma cânula nasal sob a máscara-reservatório, de modo que, se a PAO2 cair, o teste deverá ser repetido com suplementação de O2. Se permanecer acima de 55mmHg durante o TSAE, não haverá necessidade de suplementação de O2.

Entretanto, se a PAO2 cair abaixo de 55mmHg, o paciente deverá receber suplementação de O2 (normalmente, a 2/L por minuto). O teste deverá ser repetido com suplementação de O2 não apenas para assegurar o tratamento adequado de hipóxia, mas também para reverter quaisquer sintomas descritos durante o teste. Nas situações em que a PAO2 ficar entre 50 e 55mmHg, o teste será considerado limítrofe, o que justifica fazer medições com atividade.67

 

Óxido Nítrico Exalado

 

A medição da quantidade de ON em condensados da respiração exalada é uma ferramenta nova usada no gerenciamento de asma e de outras doenças crônicas nas vias respiratórias. Cada vez mais esse tipo de teste vem sendo disponibilizado pelos laboratórios da função pulmonar, embora ainda predominantemente em centros médicos acadêmicos.

A ATS publicou novas orientações para a realização de testes e interpretação dos níveis de ON exalado (FENO) na prática clínica.68 O ON desempenha diversos papéis no interior dos pulmões, incluindo a regulação brônquica e do tônus vascular, a coordenação do batimento ciliar, além de atuar como neurotransmissor para os neurônios no interior das paredes brônquicas.69

O ON é produzido a partir de três isoformas diferentes da enzima ON sintetase. A regulação dessas três isoenzimas ocorre em processos distintos, no interior de células diferentes e em locais diferentes no interior dos pulmões. Aparentemente, a maior parte do ON medido no condensado da respiração exalada tem origem nas células epiteliais das vias respiratórias.70

Níveis elevados de ON em indivíduos asmáticos estão altamente correlacionados a inflamações eosinofílicas nas vias respiratórias. Além disso, as inflamações eosinofílicas nas vias respiratórias estão relacionadas a boas respostas às terapias à base de esteroides.71

Para complementar, a inalação de estímulos inflamatórios aumenta os níveis de ON,72 os níveis de ON se correlacionam com a reatividade brônquica73 e o tratamento com modificadores da asma como os esteroides diminuem os níveis de ON.74,75 Todas essas observações transformam as medições nos níveis de ON em uma ferramenta prospectiva conceitualmente atraente no processo de monitoramento de pacientes asmáticos.

Os níveis de ON exalado (FEON) também são uma ferramenta potencialmente atraente para o diagnóstico de asma. Conforme já observado, em geral, os indivíduos asmáticos apresentam níveis mais elevados de ON em comparação com os não asmáticos; por conseguinte, os níveis de FEON podem ser extremamente úteis para o diagnóstico de asma.76

Todavia, há outras causas de níveis elevados de ON exalado além da asma (e níveis baixos não excluem o diagnóstico da asma), de modo que os níveis de ON podem não discriminar o suficiente para fazer o diagnóstico de asma. Porém, os fatos indicam que a combinação dos resultados das medições de ON com espirometria melhora a capacidade de diagnosticar asma com segurança.77

Entretanto, sob o ponto de vista conceitual, por mais atraente que seja o uso dos níveis de ON nos casos de asma, os estudos que incorporaram esse método no gerenciamento de pacientes asmáticos são bastante conflitantes. Por exemplo, um dos estudos mostrou que o monitoramento dos níveis de ON permitiu que os pacientes atingissem um controle semelhante ao da terapia padrão, porém com doses mais baixas de esteroides.78

Outro estudo encontrou um controle semelhante, porém com administração de doses mais elevadas de esteroides no grupo que usou níveis de ON.79 Outro não encontrou nenhuma diferença.80 As orientações em curso sugerem que esse tipo de teste facilita a obtenção do diagnóstico de inflamação eosinofílica e ajuda a determinar a probabilidade de responsividade aos esteroides em indivíduos com provável inflamação nas vias respiratórias.

Além disso, essas orientações sugerem o uso de cortes fixos para definir qualquer tipo de anormalidade.81 Especificamente, níveis inferiores a 25ppm deveriam corresponder a estudos negativos e níveis acima de 50ppb seriam estudos positivos. Os estudos com níveis entre 25 e 50ppb são indeterminados e deveriam ser interpretados no contexto clínico.

Qualquer aumento acima de 20% e de mais de 25ppb provavelmente seja uma elevação significativa sob o ponto de vista clínico, ao passo que quedas de 20% e de mais que 50ppb ou de 10% em indivíduos que inicialmente tinham 50ppb sejam minimamente importantes.

Existem outras doenças pulmonares para as quais a medição de FEON pode ser útil, porém sua utilidade na prática clínica foi bem menos desenvolvida. Essas doenças incluem DPOC, HP e bronquiectasia.68,78 Existem ferramentas adicionais à disposição dos médicos nos laboratórios da função pulmonar que estão fora do escopo deste artigo.

Os médicos devem entrar em contato com os laboratórios locais para obter mais informações sobre quais testes estão disponíveis para uso imediato. Além disso, eles podem julgar que seja útil discutir suas dúvidas ou preocupações clínicas com as equipes laboratoriais para assegurar a escolha ideal para atender às necessidades dos pacientes.

Conforme já mencionado, os TFPs raramente “levam” ao diagnóstico. Ao contrário, esses testes fornecem padrões (assim como a radiologia) que, quando em combinação com informações clínicas ? características do paciente, sintomas, exame físico e resultados de outros testes ?, produzem, finalmente, um diagnóstico. Após a determinação do diagnóstico, o TFP também é um meio para classificar a gravidade da doença, avaliando seu impacto fisiológico e monitorando o seu curso.

 

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