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Avaliação Médica De Pacientes Cirúrgicos

Última revisão: 04/12/2017

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                         Artigo original: Gates J, MD. Gerhard-Herman, M, MD. Medical Evaluation of the Surgical Patient, SAM.

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

                        Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

Jonathan Gates, MD

Diretor da Unidade de Queimaduras e Traumatologia do Departamento de Cirurgia do Brigham and Women’s Hospital (Boston, MA).

 

Marie Gerhard-Herman, MD

Departamento de Medicina da Divisão Cardiovascular do Brigham and Women’s Hospital (Boston, MA).

 

A avaliação médica antes de qualquer cirurgia inclui a avaliação de risco e a aplicação de terapias para diminuir a morbidade e a mortalidade perioperatórias para melhorar os resultados dos pacientes. As consultas médicas mais eficientes em pacientes cirúrgicos iniciam com a avaliação individual de cada paciente e com o conhecimento da cirurgia e da anestesia que foram planejadas, seguidos de uma comunicação concisa e específica para a equipe cirúrgica envolvendo o plano recomendado para o tratamento perioperatório. Este artigo apresenta descrições detalhadas das avaliações de riscos anestesiológico, cardíaco, pulmonar, hepático, nutricional e endócrino. O gerenciamento de fenômenos trombóticos perioperatórios e os cuidados e complicações pós-operatórias ? incluindo balanço hídrico; complicações pulmonares, cardíacas e renais; delirium ? são alguns dos temas discutidos nesta revisão. Os quadros e as tabelas apresentam a descrição de temas como a classe e o risco de mortalidade perioperatória da American Society of Anesthesiologists (ASA); uma comparação entre o Revised Cardiac Risk Index (RCRI) e o National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP); o Duke Activity Status Index (DASI); as descobertas de testes de estresse de alto risco; marcadores de aumento no risco perioperatório nos casos de hipertensão pulmonar; estenose aórtica e cirurgias não cardíacas não emergenciais; fatores de risco para complicações pulmonares em cirurgias não cardíacas; sistema de pontuação do Model for End-Stage Liver Disease para prever a mortalidade pós-operatória; fatores de risco para tromboembolismo venoso (TEV) e opções de regimes profiláticos farmacológicos; gerenciamento perioperatório do uso de varfarina; orientações do Brigham and Women’s Hospital para a reposição pós-operatória de produtos derivados do sangue. As figuras incluem um algoritmo para cirurgia não cardíaca, uma ilustração dos tipos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e um algoritmo para o tratamento de delirium pós-operatório.

 

 

AVALIAÇÃO MÉDICA DE PACIENTES CIRÚRGICOS

 

Marie Gerhard-Herman, MD, e Jonathan Gates, MD*

 

A avaliação perioperatória e os cuidados médicos de pacientes cirúrgicos são componentes fundamentais da prática médica. Em 2013, havia 51,4 milhões de casos cirúrgicos hospitalares em curso nos EUA.1 Um terço dos procedimentos cirúrgicos é realizado em pacientes com idades em torno de 65 anos, sendo que os mais velhos correm grande risco de eventos perioperatórios.

As principais complicações perioperatórias incluem eventos cardíacos, insuficiência respiratória (IR), insuficiência renal aguda (IRA) e delirium. As readmissões hospitalares pós-operatórias aumentam em até 30% em pacientes idosos frágeis.2 As avaliações médicas antes de qualquer tipo de cirurgia incluem avaliação de risco e instituição de terapias para diminuir a morbidade e a mortalidade perioperatórias com a finalidade de melhorar os resultados dos pacientes.

As avaliações pré-operatórias iniciam com exames físicos e históricos completos. Os riscos operatórios são específicos de pacientes, procedimentos, aplicação de anestésicos e de provedores de serviços médicos. Os riscos específicos de pacientes incluem características como gênero, idade, comorbidades e nível de aptidão física.

Os riscos associados aos procedimentos se referem ao estresse fisiológico próprio das cirurgias, incluindo alterações de volume, aumento na demanda de oxigênio miocárdico, clampeamento aórtico, ativação do sistema nervoso simpático e respostas endócrinas. Os riscos específicos da aplicação de anestesia se relacionam aos efeitos dos agentes anestésicos na modulação das repostas fisiológicas dos pacientes a eventos tais como hipotensão, perda de sangue e dor.

As consultas médicas mais efetivas nos casos cirúrgicos iniciam com a avaliação de cada paciente e com o conhecimento da cirurgia e da anestesia planejadas, seguidos da comunicação clara de um plano conciso e específico dos cuidados perioperatórios para a equipe cirúrgica.

 

Avaliação de risco

Classificação do Risco de Anestesias

 

A classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA), publicada pela primeira vez em 1941, separa os pacientes em cinco grupos de acordo com os riscos específicos.3 Hoje em dia, a mortalidade de classes I a IV varia de 0,03 a 8%. A mortalidade perioperatória total caiu bastante nos últimos 50 anos, a despeito do aumento no risco associado aos pacientes.4 Em parte, atribui-se esse fato a uma redução nos riscos específicos associados à aplicação de anestesias ao longo do tempo.

Alguns estudos mais antigos observaram que o benefício do bloqueio neuroaxial supera os benefícios da anestesia geral. Uma avaliação mais recente não conseguiu demonstrar a diferença por tipo de anestesia na incidência de morbidade, mortalidade ou no tempo de estadia hospitalar.5

 

Avaliação do Risco Pré-Operatório

 

A avaliação do risco cardíaco pré-operatório evoluiu nas últimas décadas, desde a avaliação global simples da ASA até a análise de risco multivariado como o calculador de risco pré-operatório do Revised Cardiac Risk Index (RCRI)6 e do National Surgery Quality Improvement Program (NSQIP), que inclui riscos específicos associados aos pacientes e às cirurgias.7 Alguns estudos de risco cardiovascular encontraram muitos fatores semelhantes que permitem prever o aumento no risco das complicações cardiovasculares perioperatórias.

Nas orientações mais recentes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e do American College of Physicians (ACP), os fatores de risco específicos relacionados aos pacientes são usados em conjunto com os relacionados aos procedimentos na avaliação de riscos individuais para procedimentos específicos.8,9 A avaliação pré-operatória passou, então, a ter como focos o uso seletivo de testes e a delineação de estratégias para redução de risco.

Cada tipo de cirurgia tem seu próprio risco inerente, independentemente dos fatores de risco clínico dos pacientes. Por exemplo, um paciente que tiver se submetido a uma cirurgia de baixo risco, como o procedimento de Mohs, provavelmente não apresente eventos cardiovasculares perioperatórios, mesmo que o risco clínico seja elevado.

Entretanto, um indivíduo que tiver se submetido a procedimentos cirúrgicos de alto risco, como aqueles que envolvem incisões intratorácicas ou intra-abdominais, talvez tenha uma probabilidade maior de eventos cardiovasculares perioperatórios, em comparação com os eventos previstos apenas com base nos preditores clínicos. O estado emergencial, urgente ou eletivo das cirurgias também pode afetar o risco perioperatório.

 

A avaliação dos pacientes tem como foco a detecção de condições clínicas ativas, incluindo síndromes coronarianas instáveis (infarto agudo do miocárdio [IAM] dentro de 30 dias, angina instável ou grave), arritmias sérias sob o ponto de vista hemodinâmico, insuficiência cardíaca descompensada (ICD) ou doença cardíaca valvular (sintomática) grave. Os fatores de risco adicionais incluem diabetes melito, insuficiência renal (IR) e acidente vascular cerebral (AVC).

Uma das características importantes da avaliação clínica é a determinação da capacidade funcional. Os autorrelatos de tolerância aos exercícios são preditores independentes de complicações cardiovasculares pós-operatórias.10 A capacidade para executar mais de 4 equivalentes metabólicos estimados (METs) de atividade foi associada a um risco cardiovascular perioperatório mais baixo.

Ferramentas como o Duke Activity Status Index (DASI) classificam a capacidade funcional por custo metabólico. O conjunto de dados do NSQIP demonstra que o estado funcional dependente está associado a um aumento significativo no risco perioperatório.11,12

O Quadro 1 apresenta a Classe da ASA e o risco de mortalidade perioperatória.

 

Quadro 1

 

CLASSE DA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS E RISCO DE MORTALIDADE PERIOPERATÓRIA

Classe da

ASA

Descrição do paciente

Mortalidade

perioperatória (%)

I

Saudável; nenhuma doença fora da questão cirúrgica.

<0,03

 

II

Questões médicas controladas somente nos casos de distúrbios leves a moderados devido à patologia cirúrgica.

 

0,2

III

Distúrbio sistêmico grave que limita a atividade, porém sem risco de vida.

 

1,2

IV

Distúrbio sistêmico grave com risco de vida.

 

8

V

Moribundo com poucas chances de sobrevivência dentro de 24 horas.

34

ASA: American Society of Anesthesiologists.

 

Alguns exames de sangue pré-operatórios úteis para a avaliação de riscos cardiovasculares incluem a ureia nitrogenada no sangue (em inglês, blood urea nitrogen [BUN]) e a creatinina como medições da função renal e da glicemia para detectar a presença de diabetes melito e os níveis séricos de potássio. Níveis séricos de potássio abaixo de 3,0 ou acima de 5,5mEq/L alteram o gerenciamento perioperatório. O uso de eletrocardiogramas (ECGs) na busca de arritmias, anormalidades de condução ou evidências de doença arterial coronariana (DAC) pode ser útil em pacientes considerados de risco pela avaliação clínica.

 

Testes cardíacos não invasivos

 

O uso de testes não invasivos deve ser considerado em pacientes com baixa capacidade funcional e naqueles com uma quantidade significativa de fatores de risco, submetidos à cirurgia de risco baixo ou intermediário ou com capacidade funcional desconhecida nas situações em que os médicos estiverem seguindo os passos das orientações da ACC/AHA.8

O Quadro 2 mostra a comparação de dois calculadores de risco cardiovascular perioperatório.

 

Quadro 2

 

COMPARAÇÃO DE DOIS CALCULADORES DE RISCO CARDIOVASCULAR PERIOPERATÓRIO

Critérios

RCRI

NSQIP

 

Específicos para cirurgias

Cirurgia intratorácica, intra-abdominal ou vascular suprainguinal

Código CPT específico para procedimentos eletivos ou emergenciais

 

Demográficos

Nenhum outro

Idade, gênero

 

Cardíacos

Doença cardíaca isquêmica, ICC

ICC dentro de 30 dias, evento cardíaco anterior, hipertensão que exige uso de medicamentos

 

Renais

Cr >2mg/dL

IRA, diálise

 

Diabetes melito

Dependente de insulina

Diagnóstico de diabetes melito

 

Neurológicos

AVC ou AIT

 

Nenhum

Outros

Nenhum outro

Estado funcional, classe ASA, classe de ferida, uso crônico de esteroides, asceíte recente, dependência de ventilador, DPOC, dispneia, tabagismo, IMC, câncer disseminado

 

AIT: ataque isquêmico transitório; ASA: American Society of Anesthesiologists; AVC: acidente vascular cerebral; CPT: terminologia procedural corrente nos EUA; Cr: creatinina; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; IMC: índice de massa corporal; IRA: insuficiência renal aguda; NSQIP: National Surgery Quality Improvement Program; RCRI: Revised Cardiac Risk Index.

 

O objetivo dos testes de estresse é o diagnóstico de DAC obstrutiva resultando em isquemia miocárdica nos casos de demandas elevadas. A isquemia miocárdica pode resultar de um desequilíbrio no suprimento e na demanda de oxigênio e, com menos frequência, no rompimento de placas instáveis ou de trombose coronariana.13 Os testes de estresse têm valor preditivo positivo baixo variando de 15 a 20% para isquemia miocárdica perioperatória. Por outro lado, esses testes têm valor preditivo negativo elevado de até 99%.14

Ao contrário, limiares anaeróbicos baixos (por exemplo, menos de 10mL/kg/min) nos testes cardiopulmonares podem ser preditores de aumento na mortalidade perioperatória.15 O risco é elevado nos casos de pacientes com histórico de insuficiência cardíaca (IC) e com fração de ejeção pré-operatória inferior a 30%.16 Não há espaço para a ecocardiografia em pacientes sem evidências clínicas de doença cardíaca.

 

O Quadro 3 apresenta o índice do estado de atividade de Duke.68

 

Quadro 3

 

ÍNDICE DO ESTADO DE ATIVIDADE DE DUKE

Atividades

METs

Caminhar ao redor da casa

1,75

 

Fazer atividades domésticas leves

2,75

 

Carregar compras do mercado

3,50

 

Rastelar folhas

4,50

 

Subir um lance de escada

5,50

 

Praticar esportes recreativos

6,00

 

Correr em distâncias curtas

8,00

 

MET: equivalente metabólico estimado.

 

A meta da avaliação pré-operatória é identificar pacientes de alto risco e, a seguir, intervir para diminuir o risco de complicações perioperatórias. O tratamento médico de DAC aplica-se a todos os indivíduos nos quais os testes de estresse tenham identificado a presença de isquemia miocárdica ou de IAM.

A Figura 1 mostra o algoritmo de cuidados para cirurgia não cardíaca com base nas condições clínicas e na capacidade funcional.

 

 

MET: equivalente metabólico estimado.

Figura 1 - Algoritmo de cuidados para cirurgia não cardíaca com base nas condições clínicas e na capacidade funcional.

 

Terapia de revascularização coronariana

 

A angiografia coronariana é indicada para aplicação em pacientes com resultados de alto risco no teste de estresse e naqueles com síndromes coronarianas instáveis cujos riscos clínicos justificarem a realização de testes de estresse. Recomenda-se o tratamento cirúrgico em pacientes com doença no ramo coronariano esquerdo principal, nos quais os benefícios no longo prazo sejam evidentes.17

Os benefícios da revascularização coronariana cirúrgica se fundamentam na análise de longo prazo dos pacientes de acordo com o Coronary Artery Surgery Study, cujo foco é a terapia médica ou cirúrgica para tratamento de DAC, que, subsequentemente, tenham feito operações não cardíacas. Ocorreu uma combinação de morbidade e mortalidade de 1 a 15% em pacientes que fizeram cirurgia de risco intermediário, com uma pequena melhora no resultado nos indivíduos que haviam feito revascularização.18

O papel da intervenção coronariana percutânea (ICP) é ainda mais sutil. A doença desprotegida no ramo esquerdo é a única anatomia coronariana em que há algum benefício com a revascularização coronariana pré-operatória.19 Um teste randomizado multicêntrico realizado no Veterans Affairs Health System examinou diversos pacientes com DAC estável, excluindo aqueles com doença no ramo esquerdo ou com fração de ejeção ventricular esquerda inferior a 20%.20

Não houve nenhuma diferença no IAM pós-operatório ou na mortalidade entre os grupos de terapia médica e de revascularização. Algumas questões adicionais associadas à colocação de stents coronarianos incluem o risco de trombose causada por stents com interrupção precoce da terapia antiplaquetária.

O risco de eventos cardíacos perioperatórios foi 2,11 vezes maior em pacientes com stents, em menos de 35 dias antes da cirurgia, em comparação com aqueles que haviam recebido stents em mais de 90 dias antes da cirurgia, apesar do uso de heparina e apenas uma breve interrupção na terapia antiplaquetária. Esses dados sugerem que cirurgias não cardíacas eletivas depois de ICPs devem ser postergadas por até 90 dias.

As orientações da ACC/AHA atualmente em vigor recomendam adiar as cirurgias não cardíacas eletivas por um período de tempo mínimo de 4 semanas depois da colocação de stents coronarianos. Os stents farmacológicos representam um risco perioperatório ainda maior.21 Um conselho consultivo científico multissociedade recomenda adiar as cirurgias eletivas por 1 ano após a colocação de stents farmacológicos.22

Além disso, o conselho consultivo recomenda dar continuidade à terapia com ácido acetilsalicílico em pacientes para os quais a cirurgia não poderá ser postergada e considerar a hipótese de fazer uma terapia intercalar à base de administração intravenosa de eptifibatida ou tirofibana, a partir da interrupção da terapia antiplaquetária até o momento da cirurgia.

O Quadro 4 apresenta as descobertas de testes de estresse de alto risco.

 

Quadro 4

 

DESCOBERTAS DE TESTES DE ESTRESSE DE ALTO RISCO

                    Pontuação na esteira <11

                    Exercício FEVE <35%

                    Grande defeito de perfusão induzido por estresse (sobretudo se for anterior)

                    Grandes defeitos fixos de perfusão e dilatação VE ou absorção pulmonar

                    Defeitos de perfusão de tamanho moderado induzidos pelo estresse e dilatação VE ou absorção pulmonar

                    Movimento anormal da parede no ECO de estresse (>2 segmentos) com baixa dose de dobutamina ou em baixas frequências cardíacas

ECO: ecocardiograma; VE: ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda.

 

Terapia médica para doença cardíaca

 

O ácido acetilsalicílico tem sido usado durante décadas como prevenção secundária para diminuir o risco de IAM e AVC. A administração de ácido acetilsalicílico nos cuidados perioperatórios foi estudada em um teste randomizado duplo-cego controlado por placebo que comparou o efeito de 75mg de ácido acetilsalicílico ou de placebo em lesões miocárdicas e em complicações cardiovasculares e hemorrágicas.23 Não houve diferenças significativas nas complicações hemorrágicas.

O uso perioperatório de ácido acetilsalicílico resultou na redução de 7,2% no risco absoluto em eventos cardiovasculares adversos mais graves. Além dessas descobertas, há um grande potencial para efeitos de rebote nos casos de descontinuação no uso de ácido acetilsalicílico. A continuidade no uso de ácido acetilsalicílico merece comentários adicionais nos casos em que o risco de complicações hemorrágicas for particularmente elevado, como, por exemplo, nos procedimentos intracranianos.

O uso perioperatório de estatinas é extremamente benéfico para diminuir a incidência de complicações cardíacas pós-operatórias em testes observacionais e em testes randomizados de pequeno porte.24 Além disso, o início da terapia com estatinas é uma opção que pode ser aplicada em pacientes candidatos a receber esse tipo de terapia nos termos das orientações do National Cholesterol Education Treatment Panel.

Os pacientes que usam ß bloqueadores  para indicações de classe I, como, por exemplo, IAM, devem continuar tomando esse medicamento durante o período perioperatório. O papel do início do bloqueio ß adrenérgico durante o período perioperatório evoluiu ao longo do tempo. Os benefícios foram demonstrados em testes de pequeno porte nos quais a terapia com ß bloqueadores foi titulada para frequências cardíacas de 60 bpm ou menos, iniciada, pelo menos, 7 dias antes da cirurgia e continuada por 30 dias após a cirurgia.

Por outro lado, o teste Perioperative Ischemic Evaluation (Poise) randomizou pacientes de alto risco que fizeram cirurgias não cardíacas para doses fixas de ß bloqueadores ou placebo.25 Esse teste demonstrou que houve uma redução nos eventos cardiovasculares compostos (morte cardiovascular, IAM, parada cardíaca não fatal), embora tenha ocorrido um aumento na incidência de AVC de 0,5 e de 0,8% na mortalidade total com o tratamento ativo.

Há uma grande preocupação com o fato de que a primeira terapia com ß bloqueadores durante a indução de anestesia pode produzir bradicardia significativa e aumentar o risco cardiovascular. Os dados disponíveis sugerem iniciar a terapia com ß bloqueadores mais de 24 horas antes da cirurgia.26 O uso de agonistas a2 melhorou os resultados cardiovasculares em pacientes que fizeram cirurgias não cardíacas.27

Uma metanálise que analisou o uso de bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs) durante o período perioperatório em cirurgias não cardíacas revelou que há uma tendência para reduzir a ocorrência de mortes e a incidência de IAM.28 A continuação no uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) é razoável antes das cirurgias não cardíacas.

Uma revisão retrospectiva envolvendo 79.228 pacientes que fizeram cirurgias não cardíacas demonstrou que não houve nenhum aumento na morbidade ou na mortalidade nos indivíduos que estavam tomando IECAs.29 O uso profilático de nitroglicerina para diminuir a incidência de eventos cardiovasculares não produziu nenhum benefício,30 sendo que a administração desse medicamento deve ser reservada para os pacientes com isquemia miocárdica.

 

Vigilância para isquemia miocárdica perioperatória e infarto

 

A ecocardiografia transesofágica (ETE) é um método sensível para avaliar o estado dos líquidos intraoperatórios, do movimento da parede miocárdica e da fração de ejeção. A sensibilidade para detectar a presença de isquemia miocárdica intraoperatória foi demonstrada durante a fixação transversal da aorta. Entretanto, os benefícios adicionais da ETE são mínimos para prever a morbidade perioperatória durante as cirurgias não cardíacas.31

Portanto, o uso de ETE deve ser orientado pelo estado hemodinâmico de cada paciente. O uso de cateteres nas artérias pulmonares em cirurgias não cardíacas foi avaliado em estudos de coortes e em testes randomizados. Esses testes mostram que não houve nenhum benefício no uso direto nas artérias pulmonares, com um possível aumento nos riscos específicos relacionados ao uso de cateteres.32

O maior risco de eventos cardíacos é durante os primeiros dias pós-operatórios. Os benefícios do monitoramento por telemetria durante esse período ainda não foram avaliados com profundidade, embora sempre sejam recomendados para aplicação em pacientes com risco variando de moderado a alto. Da mesma forma, também ainda não foi estudado com detalhes o papel desempenhado pela avaliação seriada rotineira das enzimas cardíacas nesse mesmo período.

As orientações da ACC/AHA recomendam o uso da ECG de 12 derivações na linha de base, imediatamente após a cirurgia, e no primeiro e no segundo dias pós-operatórios em pacientes com risco cardíaco elevado.8 Recomenda-se fazer a avaliação seriada das enzimas cardíacas em todos os pacientes com suspeita clínica de lesão miocárdica levantada pelos sintomas ou pelas descobertas eletrocardiográficas.

 

Condições cardiovasculares ativas sem doença arterial coronariana

 

As orientações da ACC/AHA incluem arritmias sérias sob o ponto de vista hemodinâmico nas condições cardiovasculares ativas.8 Essas arritmias incluem bradiarritmias, como o bloqueio atrioventricular de alto grau, e a bradicardia sinusal sintomática, e condições como taquicardia ventricular, fibrilação atrial (FA) rápida e taquicardia supraventricular. Essas condições precisam ser avaliadas e tratadas antes da cirurgia eletiva.

Os pacientes com dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (em inglês, cardiac implantable eletrocnic devices [Cieds]) que tenham sido programados na fase pré-operatória para desativar a taquiterapia precisam ser monitorados por telemetria durante todo o período da desativação, mantendo-se à disposição o equipamento para desfibrilação externa. Antes da cirurgia, é essencial a comunicação entre os médicos ambulatoriais que estiverem acompanhando o Cied e a equipe cirúrgica.8

Segundo as orientações, a ICD também é condição cardíaca ativa, significando que a cirurgia deverá ser adiada até que seja concluído o tratamento médico ideal para insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Esse fato é particularmente importante no contexto de cardiomiopatia restritiva, considerando que essa população de pacientes tem faixas muito estreitas de pressões ideais de enchimento.

Os pacientes com hipertensão pulmonar e características de alto risco, conforme mostra o Quadro 5, podem ter algum benefício com a avaliação pré-operatória feita por especialistas em hipertensão pulmonar. No ambiente de hipertensão pulmonar grave, a hipotensão poderá criar uma derivação da direita para a esquerda e, por conseguinte, aumentar a acidose e diminuir a resistência vascular sistêmica.33

 

Quadro 5

 

MARCADORES PARA RISCO PERIOPERATÓRIO ELEVADO EM CASOS DE HIPERTENSÃO PULMONAR

                    Pressão sistólica na artéria pulmonar >70mmHg

                    Dilatação ou disfunção ventricular direita moderada ou maior

                    Resistência dos vasos pulmonares >3 unidades Wood

                    Classe de sintomas 3 ou 4 da NYHA causados por hipertensão pulmonar

                    Hipertensão na artéria pulmonar

NYHA: New York Heart Association.

 

Doença cardíaca valvular

 

A estenose aórtica grave sintomática é a lesão valvular com maior possibilidade de estar associada a eventos cardíacos perioperatórios.8 Recomenda-se obter um ecocardiograma em indivíduos com sopro sistólico sugerindo a presença de estenose aórtica, sobretudo nas situações em que esses sopros tenham produzido dor torácica, dispneia, síncope ou IC. Recomenda-se fazer reposição da válvula aórtica (RVA), antes de cirurgia não cardíaca eletiva, nos pacientes com indicação clínica para RVA.

Nas situações em que não for possível adiar a cirurgia ou em que os pacientes se recusarem a fazer cirurgia de reposição valvular, o diálogo pré-operatório entre os pacientes e os médicos deverá ser bem claro. O monitoramento intraoperatório por ETE pode ser útil nesses casos, tendo em vista que possibilita a manipulação mais rápida da hemodinâmica intraoperatória. Recomenda-se a aplicação desse tipo de abordagem em pacientes com estenose aórtica grave sintomática que tenham se submetido a alguma cirurgia de risco moderado.

O risco cardíaco em pacientes com estenose aórtica diminuiu com os avanços recentes nas técnicas cirúrgicas e anestesiológicas. Na população de um grande centro terciário de atendimento médico, os pacientes com estenose aórtica moderada (1,1 a 1,5cm2 de área da válvula) e grave (área da válvula <5cm2) que se submeteram a cirurgias não cardíacas apresentaram um índice de mortalidade de 30 dias de 2,1% em comparação com 1,0% dos pontuados com propensão sem estenose aórtica.34

Os pacientes com estenose aórtica sintomática grave que precisam fazer cirurgia de urgência poderão ser considerados para tratamento percutâneo da válvula aórtica, embora os dados sobre esse tema sejam extremamente limitados. A estenose mitral é uma condição particularmente preocupante durante o período perioperatório, tendo em vista que é menos provável que seja detectada que a estenose aórtica.

Os pacientes assintomáticos com área da válvula mitral inferior a 1,5cm2 devem ser avaliados quanto a uma possível candidatura para valvotomia antes da cirurgia não cardíaca. A valvuloplastia mitral poderá produzir benefícios de curto e longo prazos em pacientes elegíveis.35 A combinação de estenose mitral e taquiarritmia no contexto perioperatório poderá levar a uma IC significativa.

Tipicamente, os pacientes com válvulas mecânicas protéticas que se submeteram a cirurgias não cardíacas devem interromper o uso de anticoagulantes orais por 3 dias antes do procedimento cirúrgico. As orientações da ACC/AHA utilizam a heparina como terapia ponte somente em pacientes de alto risco.8 O conceito de alto risco inclui válvulas mecânicas e fatores de risco específicos (fração de ejeção inferior a 30%, condição hipercoagulável, FA, tromboembolismo prévio, gerações mais antigas de válvulas mecânicas ou presença de mais de uma válvula mecânica).

A profilaxia de endocardite é indicada para aplicação em pacientes que se submeteram a procedimentos respiratórios superiores e a procedimentos dentários e que tenham tido endocardite prévia, doença cardíaca valvular em corações transplantados e doença cardíaca congênita complexa não reparada ou que tenha sido reparada nos últimos 6 meses.36

 

Risco Pulmonar

 

Seja qual for o tipo de anestesia, os pacientes apresentam uma redução nos volumes pulmonares. Quanto mais perto o sítio cirúrgico estiver do diafragma, maior será a probabilidade de redução pós-operatória nos volumes e nas complicações pulmonares. A idade avançada é uma preditora importante de complicações pulmonares.

Além da idade, fatores de risco significativos para complicações pulmonares pós-operatórias ? doença pulmonar crônica, dependência funcional de outras pessoas, ICC e hipertensão pulmonar ? foram incluídos nos calculadores de risco pulmonar pré-operatório.37,38

O Quadro 6 mostra a estenose aórtica e as taxas de risco cirúrgico.34

 

Quadro 6

 

ESTENOSE AÓRTICA E CIRURGIA NÃO CARDÍACA NÃO EMERGENCIAL

Estenose aórtica

Risco cirúrgico

Baixo

Alto

Mortalidade de 30 dias (%)

IAM pós-operatório (%)

Mortalidade de 30 dias (%)

IAM pós-operatório (%)

Nenhuma

1

2

2

5

Moderada

1

0

10

14

Grave

4

3

0

13

IAM: infarto agudo do miocárdio.

 

As imagens torácicas pré-operatórias são reservadas para sintomas pulmonares novos ou para os casos de alteração nos sintomas. Além disso, a ACP recomenda a obtenção de radiografias torácicas em pacientes assintomáticos com idade em torno de 50 anos que tenham feito reparo em aneurisma aórtico. A análise dos gases arteriais (GAs) deve ser reservada para os pacientes em quem poderá ser necessária para melhorar o gerenciamento perioperatório.

O Quadro 7 apresenta os fatores de risco para complicações pulmonares com cirurgia não cardíaca.36

 

Quadro 7

 

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES PULMONARES COM CIRURGIA NÃO CARDÍACA

Específicos de pacientes

 

                    Idade avançada

                    Classe ASA >II

                    ICC

                    Estado funcional dependente

                    DPOC

                    Tabagismo ou consumo de bebidas alcoólicas

                    Alteração nos órgãos dos sentidos

Relacionados ao procedimento

 

                    Reparo de aneurisma aórtico, cirurgia vascular

                    Cirurgia torácica

                    Cirurgia na parte superior do abdome

                    Neurocirurgia

                    Cirurgia na cabeça e no pescoço

                    Anestesia geral

                    Cirurgia de emergência

Dados laboratoriais

 

                    Cardiomegalia

                    Nível sérico baixo de albumina

ASA: American Society of Anesthesiologists; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

 

Por exemplo, pacientes com DPOC e dispneia podem precisar fazer a análise dos GAs para excluir a hipótese de hipercarbia e de acidose respiratória. Os testes da função pulmonar (TFPs) devem ser feitos antes da ressecção pulmonar e bem antes da revascularização coronariana cirúrgica. Não há valores espirométricos que possam ser usados como pontos de corte para proibir a cirurgia cardíaca.

Os TFPs são clinicamente indicados para avaliação de alguma doença respiratória inexplicável, para otimizar o tratamento desses pacientes. Os testes diagnósticos raramente adicionam algum valor nas avaliações de risco pulmonar antes de cirurgias não cardíacas. A comunicação efetiva sobre o risco pulmonar para as equipes de anestesiologia e de cirurgia pode intensificar a vigilância pós-operatória em busca de problemas respiratórios.

 

Risco Hepático

 

A etiologia e a gravidade das doenças hepáticas têm uma grande influência na morbidade e na mortalidade pós-operatórias.40,41 Condições como hepatite aguda e cirrose descompensada são contraindicações absolutas para cirurgias eletivas, enquanto que os pacientes com anormalidades enzimáticas hepáticas leves e sem cirrose poderão fazer esse tipo de cirurgia com segurança.

A hipotensão intraoperatória que resultar em isquemia hepática não é muito bem tolerada por pacientes com cirrose. O risco de descompensação hepática deverá ser ponderado contra o benefício cirúrgico em todos portadores de doença hepática. Por exemplo, os relatos indicam que a mortalidade em pacientes com cirrose classe C de Child-Pugh que tenham feito cirurgia abdominal é de 75%.

Por outro lado, os pacientes com cirrose classe A de Child-Pugh têm mortalidade estimada em 10%, e estima-se que a mortalidade nos casos de cirrose classe B de Child-Pugh seja de 30%. O risco mais elevado de mortalidade perioperatória em doenças hepáticas ocorre nas cirurgias que produzem efeitos no fluxo sanguíneo portal ou esplâncnico.

A pontuação de Child-Pugh inclui bilirrubina, albumina, tempo de protrombina (TP), asceíte e encefalopatia. A pontuação do Model for End-Stage Liver Disease (MELD) é outro calculador de risco disponível on-line que permite avaliar com precisão a mortalidade em pacientes portadores de doenças hepáticas, conforme mostra a Tabela 1.

 

Tabela 1

 

PONTUAÇÃO MELD* PARA PREVER A MORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA

Pontuação MELD

Mortalidade em 7 Dias

Mortalidade em 30 dias

0?7

1,9

5,7

8?11

3,3

10,3

12?15

7,7

25,4

16?20

14,6

44

21?25

23

53,8

26

30

90

INR: coeficiente internacional normatizado; MELD: Model for End-Stage Liver Disease.

*Pontuação MELD = [0,97* 1n (CR sérica) + 1n (bilirrubina sérica) + 1,120* 1n (INR) + 0,643 + 10 (nos casos de hemodiálise, o valor para a creatinina é fixado automaticamente em 4,0)].

 

A pontuação MELD utiliza os valores da creatinina, da bilirrubina sérica e do TP. O tratamento agressivo da hipertensão portal e da insuficiência hepática é imprescindível para diminuir a morbidade e a mortalidade perioperatórias. A extensão da coagulopatia indica a necessidade de administração de plaquetas, de precipitado fresco congelado e de crioprecipitado antes da cirurgia.

As terapias para impedir hemorragias causadas por varizes incluem o uso de bloqueadores ß não seletivos e ligação endoscópica de varizes. A restrição ao consumo de sal, o uso de diuréticos e a paracentese podem ser necessários para o tratamento de ascites no período pré-operatório.

Recomenda-se o uso de derivações intra-hepáticas transjugulares peritoneais (em inglês, transjugular intrahepatic portosystemic shunts [TIPS]) apenas em pacientes que forem fazer transplante de fígado. Além disso, a presença de doenças hepáticas é forte preditora de IR pós-operatória em indivíduos com níveis séricos normais de creatinina na fase pré-operatória.

 

Risco Nutricional

 

A medição dos níveis séricos das proteínas é utilizada para rastrear o estado nutricional na fase pré-operatória. De maneira geral, isso inclui a albumina e a pré-albumina. A albumina tem uma correlação negativa com a morbidade e a mortalidade. A pré-albumina é um melhor marcador nutricional no contexto pós-operatório devido à meia-vida de 3 dias, embora não seja muito confiável em quadros de níveis elevados de proteína C reativa.

Fatores como hipervolemia ou hipovolemia, administração de esteroides e insuficiência hepática ou renal também podem alterar os níveis de proteínas em circulação, seja qual for o estado nutricional. As melhorias no estado nutricional podem produzir bons resultados.42 A secreção de glucagon aumenta no período perioperatório, sendo que a gliconeogênese eleva os níveis de açúcar no sangue.

As alterações perioperatórias nos efeitos da secreção hipofisária sobre os órgãos alvos também aumentam o catabolismo. Alguns estudos demonstram que os pacientes que recebem suplementos nutricionais, incluindo a glutamina e a arginina de aminoácidos essenciais, se beneficiam com a incidência de menos infecções e com estadias hospitalares mais curtas.

 

Risco Endócrino

 

A avaliação e o planejamento pré-operatórios são muito importantes em pacientes portadores de condições como diabetes melito, doença tireóidea e supressão adrenal causadas pelo uso crônico de esteroides. O nível glicêmico intraoperatório deve ser mantido entre 150 e 200mg/dL para evitar a ocorrência de hipoglicemia e de hiperglicemia. O uso de insulina de ação curta nos períodos intraoperatório e pós-operatório mantém os níveis glicêmicos nessa faixa.

A hiperglicemia pode resultar em diurese osmótica e, por conseguinte, complicar ainda mais o gerenciamento volumétrico. As cirurgias eletivas deverão ser postergadas nas situações em que a avaliação pré-operatória indicar a presença de níveis glicêmicos em jejum acima de 200mg/dL até o nível glicêmico em jejum cair para menos de 200mg/dL.43

Os pacientes com diabetes melito tipo 2 que estiverem tomando medicamentos orais devem ser instruídos a interromper o regime até o dia da cirurgia. Os pacientes dependentes de insulina eleitos para cirurgias menores devem ser instruídos a reduzir pela metade a dose diária usual na parte da manhã do dia dos procedimentos. A secreção de catecolamina pela medula adrenal produz hipertensão e taquicardia.

As orientações em vigor que disciplinam o controle glicêmico em pacientes hospitalares e nos gravemente enfermos discordam sobre as metas recomendadas para os níveis glicêmicos, sendo que os limiares mínimos variam de 80 a 140mg/dL e os limiares máximos variam de 110 a 200mg/dL. Não é necessário iniciar o tratamento de hipotireoidismo de diagnóstico recente antes da cirurgia, a não ser na presença de sinais de mixedema ou de outras manifestações de hipotireoidismo grave.

A cirurgia eletiva em pacientes com hipertireoidismo deverá ser adiada até que eles se tornem eutireóidicos para evitar o aumento na mortalidade perioperatória associada à crise tireotóxica. Os pacientes que estiverem tomando mais de 5mg de prednisona diariamente por mais de 2 semanas, durante o ano que preceder a cirurgia, poderão correr o risco de insuficiência adrenal durante o período de estresse cirúrgico.

A dosagem suprafisiológica (dose de estresse) de esteroides pode ser necessária no período perioperatório.44 Esse regime pode ser usado em pacientes com evidências clínicas de insuficiência adrenal como hipotensão, hiponatremia, hipercaliemia e eosinofilia. Os pacientes com descobertas clínicas da síndrome de Cushing provavelmente estejam entre os indivíduos que precisam intensificar a terapia com esteroides.

A metilprednisolona, ao invés da hidrocortisona, é preferida para uso em indivíduos que precisam de doses mais elevadas, considerando que não possuem a atividade mineralocorticoide da hidrocortisona. Altas doses de hidrocortisona podem resultar na retenção de líquidos e em hipocaliemia.

 

Gerenciamento Trombótico Perioperatório

Profilaxia para Trombolismo Venoso

 

Há uma grande variabilidade entre os pacientes cirúrgicos não ortopédicos no que diz respeito às comorbidades, ao procedimento cirúrgico planejado e ao risco de ocorrência de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP).45,46 Os pacientes com baixo risco de tromboembolismo venoso (TEV), em geral, se submetem a procedimentos cirúrgicos que duram menos de 30 minutos, começam a se movimentar rapidamente após a cirurgia ou são indivíduos que já estão recebendo anticoagulação terapêutica.

É razoável iniciar a profilaxia farmacológica dentro de 24 horas da cirurgia. Na ausência de profilaxia, o risco de TEV varia de 10 a 40% na população de cirurgia geral. A tromboprofilaxia utilizando-se de meias com gradiente de compressão e compressão pneumática intermitente é uma opção em pacientes com alto risco de sangramento.

Todos os outros pacientes submetidos a cirurgias são considerados de risco elevado e devem fazer alguma forma de profilaxia para TEV. Além disso, os fatores de risco para TEV podem ser usados para determinar o nível de risco, sendo que mais de três fatores de risco é uma indicação de risco elevado, conforme mostra o Quadro 8.

 

Quadro 8

 

FATORES DE RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO*

                    Imobilidade

                    Gravidez

                    Terapia hormonal

                    Obesidade

                    Idade >60 anos

                    AVCI agudo

                    Sepse

                    TEV prévio

                    Trombofilia herdada ou adquirida

                    Doença mieloproliferativa

                    Radiação pélvica prévia

                    Cateter venoso central

AVCI: acidente vascular cerebral isquêmico; TEV: tromboembolismo venoso.

*Três fatores de risco = alto risco

 

A tromboprofilaxia mecânica isoladamente não é uma profilaxia farmacológica tão eficiente, mas pode ser usada em pacientes de craniotomia nas primeiras 48 horas em que o risco de hemorragia intracraniana é bastante elevado. Nas situações em que a tomografia computadorizada (TC) da cabeça dentro de 48 horas não demonstrar nenhuma hemorragia, então a profilaxia farmacológica pode ser iniciada.

Os indivíduos submetidos a reposição do quadril, cirurgia para fratura no quadril ou reposição do joelho são considerados os pacientes de risco mais elevado de TEV. A embolia pulmonar aguda é a segunda causa mais comum de morte após a reposição do quadril. As orientações do American College of Chest Physicians não recomendam a aplicação de tromboprofilaxia de rotina em pacientes com lesões distais isoladas na perna.47

O ácido acetilsalicílico pode diminuir o risco de incidência de TEV, embora seja bem menos eficaz que a anticoagulação para evitar a ocorrência dessa condição. Não há evidências de que os pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas tenham algum benefício com o rastreamento de rotina por meio de ultrassonografia com compressão venosa para detectar a presença de TVP.

Um teste randomizado demonstrou que o rastreamento não reduz as taxas de incidência de TVP. O uso de filtros recuperáveis na veia cava inferior em pacientes que não podem receber tromboprofilaxia foi recomendado pela American Academy of Orthopaedic Surgeons; no entanto, não há nenhuma evidência que dê suporte a essa recomendação.47,48

O Quadro 9 mostras as opções de regime de profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso.

 

Quadro 9

 

OPÇÕES DE REGIME DE PROFILAXIA FARMACOLÓGICA PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Medicação

Dose subcutânea

Fondaparinux

2,5mg, diariamente

Dalteparina

2.500 a 5.000 unidades, diariamente

Enoxaparina

40 1x/dia ou 30mg a cada 12 horas

Nadroparina

1.900?3.800 unidades anti Xa, diariamente

Tinzaparina

3.500?4.500 unidades anti Xa, diariamente

Heparina

5.000 unidades, a cada 8 ou 12 horas

 

Gerenciamento Perioperatório de Pacientes que Estiverem Recebendo Terapia Anticoagulante Oral

 

Os pacientes devem ser estratificados de acordo com o risco de tromboembolismo arterial ou venoso nas situações em que a terapia anticoagulante for interrompida e nos casos de riscos hemorrágicos específicos dos procedimentos se a terapia anticoagulante persistir.49 Os pacientes devem receber orientações práticas para a interrupção e a retomada da terapia anticoagulante.

A estratificação do risco tromboembólico ajuda a identificar o risco anual de tromboembolismo como alto (10%), moderado (5 a 10%) ou baixo (<5%). Além disso, o impacto clínico dos eventos tromboembólicos deve ser considerado em relação à condição subjacente que exige anticoagulação. O TEV recorrente chega a ser fatal em até 9% de pacientes. A trombose em válvulas cardíacas mecânicas é fatal em até 15% dos casos.

Os AVCs embólicos provocam a morte ou a incapacitação grave em até 70% dos casos. Da mesma forma, a estratificação do risco hemorrágico também deve levar em conta as consequências clínicas da hemorragia. O risco é elevado se há hemorragia em espaços fechados como a abóbada craniana ou a câmara posterior dos olhos. A extensão do trauma tecidual (por exemplo, cirurgia plástica reconstrutiva) e o tipo de tecido (por exemplo, cirurgia na bexiga em que níveis elevados de uroquinase produzem hemorragia) também devem ser considerados.

O Quadro 10 apresenta o gerenciamento perioperatório da varfarina estratificado por risco trombótico e por indicações.

 

Quadro 10

 

GERENCIAMENTO PERIOPERATÓRIO DA VARFARINA ESTRATIFICADO POR RISCO TROMBÓTICO E POR INDICAÇÕES

Risco trombótico

Tromboembolismo venoso

Indicação para uso de varfarina

Válvulas cardíacas mecânicas

Fibrilação atrial

Alto

TEV dentro de 3 meses, deficiência de vitamina C ou S, síndrome do anticorpo antifosfolipídico, deficiência de antitrombina III.

Válvula mitral mecânica, válvula de esfera ou válvula aórtica com disco inclinado, AIT ou AVC dentro de um período de 6 meses.

CHADS, pontuação 5?6, AIT ou AVC em 3 meses, doença cardíaca valvular reumática.

Moderado

TEV dentro de 3 meses, câncer ativo, fator V de Leiden ou mutação no fator II.

Prótese aórtica bi-folheto com FA, IC, hipertensão, diabetes melito, idade acima de 75 anos e/ou AIT ou AVC.

CHADS, pontuação 3?4.

Baixo

TEV >12 meses antes.

Prótese aórtica bi-folheto, sem fatores de risco adicionais.

CHADS, pontuação 0?2 sem AIT ou AVC.

AIT: ataque isquêmico transitório; CHADS: insuficiência cardíaca, hipertensão, idade, diabetes melito, sistema de AVC; FA: fibrilação atrial; TEV: tromboembolismo venoso.

 

Nos casos de pacientes que precisarem interromper temporariamente o uso de agentes anticoagulantes orais, estima-se que o risco total de tromboembolismo arterial seja de 0,83% para válvulas mecânicas e de 0,57% para FA. Recomenda-se descontinuar o uso de varfarina entre 3 a 5 dias antes da cirurgia e retomar o uso 48 horas após o procedimento cirúrgico se o risco de hemorragia for aceitável.

A terapia intercalar com heparina poderá ser iniciada a partir do momento em que o efeito do anticoagulante oral tiver caído para níveis subterapêuticos.50 Não existe nenhuma definição padronizada para terapia intercalar. A terapia intercalar com heparina exige a interrupção no uso de heparina intravenosa não fracionada, pelo menos, 4 horas antes da cirurgia e de heparina de baixo peso molecular (HBPM), sendo que a última dose antes da cirurgia deve ser administrada na noite anterior ao procedimento cirúrgico.

O tempo de protrombina parcial ativada (TPPa) é um instrumento importante para monitorar a anticoagulação com heparina não fracionada; entretanto, ainda foi definido nenhum critério para monitorar os níveis do fator anti-Xa em pacientes que estão recebendo doses terapêuticas de HBPM.

Os indivíduos com clearance normal de creatinina que estiverem tomando dabigatrana, rivaroxaban ou apixaban como agentes orais anticoagulação devem interromper o uso do medicamento 1 dia antes da cirurgia.51 Os pacientes com problemas na função renal que estiverem tomando dabigatrana ou rivaroxaban devem interromper o uso do medicamento entre 2 a 4 dias antes da cirurgia.

 

Cuidados e Complicações Pós-Operatórias

Descobertas Esperadas e Inesperadas

 

O conhecimento das alterações fisiológicas esperadas com a cirurgia abarca os cuidados médicos a serem fornecidos durante o período pós-operatório. O aumento na produção de citocinas é proporcional ao trauma tecidual. Essa resposta atinge o ponto máximo dentro de 24 horas após a cirurgia, permanecendo elevado por 48 a 72 horas. Nesse período de tempo, uma das descobertas esperadas é a elevação nos níveis do D-dímero, que poderão permanecer elevados por várias semanas durante o período pós-operatório.

Portanto, os níveis de D-dímero não poderão ser usados para prever a probabilidade de ocorrência de EP nesse período de tempo. As respostas da fase aguda à cirurgia nas primeiras 48 horas pós-cirúrgicas incluem febre e leucocitose. Essa descoberta, considerada isoladamente, não leva, necessariamente, a um exame completo extensivo para buscar infecções, nem justifica o início imediato de uma terapia antibiótica.

A febre de baixo grau ocorre em até um terço de pacientes pós-operatórios e, com frequência, é causada por atelectasia, absorção de hematomas e inflamação pós-operatória, e não por infecções.52,53 A avaliação deve ter como alvos os sinais e sintomas específicos nas primeiras 48 horas. O exame completo da febre é indicado em pacientes com febre acima de 38,5º C (101,3º F) que durar mais de 48 horas sem nenhuma fonte clara.

A presença de febre muito alta em pacientes no período pós-operatório imediato levanta a preocupação de sepse em linha, pneumonia, doenças infecciosas atípicas transmitidas pelo sangue e infecções necrozantes de feridas nos tecidos moles. As infeções no trato urinário são comuns com o uso de cateteres permanentes e depois de cirurgias vaginais e urológicas. O padrão de prevenção é a remoção dos cateteres permanentes depois de 48 horas. As descobertas clínicas mais comuns incluem febre, leucocitose, hematúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária.

Os fatores de risco para retenção urinária pós-operatória incluem uso de anti-histamínicos e narcóticos, anestesia prolongada e procedimentos pélvicos. A presença de íleo pós-operatório depois de cirurgias gastrintestinais é uma grande expectativa, embora essa condição possa ocorrer também no contexto de uso de narcóticos, imobilidade e cirurgias não gastrintestinais.

O íleo pós-operatório desaparece dentro de 5 dias após a cirurgia. A ocorrência de vômito no quadro de íleo pós-operatório levanta a preocupação de pequenas obstruções intestinais ou da síndrome de Ogilvie, sendo que a avaliação deverá iniciar com uma radiografia simples do abdome.54 Os médicos devem sempre suspeitar de hemorragia em qualquer paciente pós-operatório com hipotensão, taquicardia e débito urinário baixo. A correção da coagulopatia é muito importante no gerenciamento de pacientes hemorrágicos.

 

Balanço Hídrico

 

As perdas intraoperatórias de líquidos são isotônicas, enquanto que a perda corrente de líquidos se deve sobretudo à perda de água no terceiro dia. Além disso, tipicamente, os pacientes se apresentam para cirurgia com um déficit hídrico proporcional ao tempo de duração do jejum. O déficit hídrico é exacerbado pela perda de sangue, pela perda de líquidos na incisão cirúrgica e pela redistribuição interna dos líquidos corporais por meio de vazamentos difusos nos vasos capilares.55

Os líquidos cristaloides, como a solução salina normal e a solução de Ringer lactato, atravessam o compartimento do líquido intravascular até o compartimento extravascular. Por exemplo, caso seja administrado 1 litro de solução salina normal, a expectativa é de que 250cc permaneçam no plasma e o restante se movimente até o interstício.

As reanimações de pacientes com grandes volumes de solução salina normal podem resultar em acidose metabólica hiperclorêmica. A perda corrente de líquidos é, sobretudo, o resultado da perda de água livre em torno do terceiro dia; portanto, a reposição hídrica deverá ser feita com soluções hipotônicas como a solução salina meio normal D5.

Os eletrólitos e o equilíbrio ácido básico devem ser monitorados rigorosamente no contexto pós-operatório. Por exemplo, o uso de tubos nasogástricos de alto débito pode resultar em alcalose metabólica hiponatrêmica ou hipoclorêmica. A reposição das perdas de potássio é mais segura e mais rápida por meio da administração oral; a administração intravenosa de potássio não poderá exceder 20 a 40mEq por hora, dependendo do acesso intravenoso.

A reposição das perdas de magnésio é mais segura e mais rápida por meio da administração intravenosa, levando-se em conta que a administração oral tem efeito laxativo. A depleção do volume intravascular talvez ocorra simultaneamente com a formação de edema pulmonar produzido por vazamentos capilares associados a inflamações pré-operatórias.

A reposição de produtos derivados do sangue sofreu grandes mudanças no decorrer da última década. A fórmula prática padrão atual de reanimação de pacientes cirúrgicos com hemorragia maciça tem como foco a hemostasia. O uso de cristaloides se limita a 2 a 5 litros nas primeiras 24 horas.56

O padrão atual de atendimento nas reanimações hemostáticas inclui uma proporção de 1:1:1 de plasma, eritrócitos e plaquetas. Essa abordagem se aproxima da metade da contagem normal de plaquetas, do nível de fibrinogênio e da atividade de coagulação do sangue total e, além disso, apresentou resultados mais favoráveis em determinados pacientes, em comparação com as orientações práticas mais antigas.

 

Complicações Pulmonares

 

De maneira geral, a atelectasia resultando em hipoxemia leve é bem tolerada, embora a hipoxemia grave possa afetar os órgãos alvos. A prevenção de atelectasia inclui controle da dor, terapia respiratória e mobilização precoce. A atelectasia não tratada poderá resultar em pneumonia e em IR potencial. As técnicas de expansão pulmonar usadas para expandir novamente as unidades pulmonares em colapso inclui espirometria de incentivo, exercícios respiratórios profundos, fisioterapia torácica, respiração intermitente com pressão positiva e pressão positiva contínua das vias respiratórias.57

As complicações pulmonares no período pós-operatório aumentam a mortalidade de 4 a 36% em uma grande variedade de cirurgias não cardíacas.58 Os dados sobre mortalidade do NSQIP mostram que a mortalidade em 30 dias aumentou de 0,98 a 25,6% em pacientes com IR.59 Define-se IR como a necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas durante o período pós-operatório ou de reintubação não planejada nos casos de comprometimento respiratório.

A IR pode ser classificada amplamente em IR hipoxêmica (IR), IR hipercapneica (insuficiência ventilatória), ou ambas. A classificação estrutural e anatômica que localiza a presença de patologias no alvéolo, interstício, na vasculatura cardiopulmonar, nas vias respiratórias ou pleura é bastante útil para fazer diagnósticos específicos. Em uma série consecutiva de 301 pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, 16 apresentaram causas múltiplas para as respectivas insuficiências respiratórias.60

 

Complicações Cardíacas

 

De um modo geral, os infartos agudos do miocárdio (IAMs) ocorrem nos primeiros dias pós-cirúrgicos. A mortalidade de curto prazo se relaciona à magnitude da elevação nos níveis de troponina. O gerenciamento ótimo exige a identificação da patologia subjacente como IAM tipo 1 ou IAM tipo 2.61 O IAM tipo 1 com elevação ST real não é comum e deve ser tratado como síndrome coronariana aguda, com anticoagulação sistêmica.

Nesses casos, os riscos de hemorragia no sítio cirúrgico precisam ser comparados com os benefícios da revascularização coronariana. A maior parte dos casos de infartos do miocárdio é do tipo 2. A taquicardia nos quadros de estenose coronariana significativa ou de hipertrofia ventricular pode resultar rapidamente na liberação inadequada de oxigênio para o miocárdio.

Os focos do gerenciamento são redução na estimulação da taquicardia, como, por exemplo, dor pós-operatória, hipovolemia, anemia, delirium ou abstinência. Os pacientes com ICC devem ser avaliados para verificar a eventual presença de isquemia miocárdica.

A fibrilação atrial é o tipo mais comum de arritmia no período pós-operatório.62 A incidência atinge o ponto máximo no segundo dia pós-operatório, sendo que a condição desaparece sem intervenção específica em 30% dos casos. O risco relativo de IAM com FA de início recente é de apenas 4,2% A ocorrência de FA exige avaliação completa dos pacientes pós-operatórios, levando-se em conta a frequência dos estimuladores subjacentes de taquicardia, tais como pneumonia ou sepse.

A necessidade de cardioversão é rara. A redução dos estimuladores fisiológicos de taquicardia e a administração de medicamentos para lentificar a condução através do nodo atrioventricular, como a não hidropiridina parenteral, BCCs ou ß bloqueadores, permitem controlar a frequência. A administração de amiodarona é uma opção a ser considerada nos casos de suspeita da presença de uma via acessória ou de ICC.

Até 20% dos pacientes permanecerão em FA no momento da alta hospitalar. Recomenda-se fazer ecocardiografia e avaliação laboratorial em pacientes com FA persistente. O benefício da anticoagulação para profilaxia de AVC deve ser comparado com o risco de hemorragia em pacientes com pontuação CHAD de 5 ou 6.63

O Quadro 11 mostra as orientações do Brigham and Women’s Hospital para reposição pós-operatória de produtos derivados do sangue.

 

Quadro 11

 

ORIENTAÇÕES DO BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL PARA REPOSIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE HEMODERIVADOS

Ambiente clínico

Indicação da transfusão para o HCT

Eritrócitos

 

                    Hemorragia ativa, anemia sintomática, reabilitação com exigência de HCT.

N/A

                    Doença cardíaca congênita e cianose crônica (saturação de O2 ? 73?82%).

48%

                    Doença cardíaca congênita e cianose crônica (saturação de O2 ? 83?93%).

36%

                    Isquemia cardíaca ativa, não resvascularizada, espasmo cerebral causado por HSA, câncer cervical e recebendo XRT, fotoferese extracorpórea.

30%

                    Pneumonectomia extrapleural recente, pleurectomia, ou ressecção pulmonar e VEF1 pós-operatório esperado <40% ou DLCO pós-operatória esperada <40% ou evidência de HTN pulmonar no ECO.

27%

                    Anemia pré-operatória, gravidez.

26%

                    Malignidade e problemas na hematopoiese.

24%

                    Anemia pós-operatória causada pela perda de sangue; pacientes normovolêmicos sem hemorragia; nenhum dos casos anteriormente mencionados se aplicam.

21%

Ambiente clínico

Indicação da transfusão para o fibrinogênio

Crioprecipitado

 

                    Hemorragia ativa ou desafio hemostático

100mg/dL

Ambiente clínico

Indicação da transfusão apenas para a INR

Plasma

 

                    Hemorragia ativa ou antes de cirurgia de grande porte com procedimento invasivo*

1,5

Ambiente clínico

Indicação da transfusão para plaquetas

Plaquetas

 

Profilaxia (pacientes não hemorrágicos)

 

                    Pacientes estáveis, nenhum procedimento planejado

10.000/µL

                    Remoção de linha central

20.000/µL

Pacientes hematológicos/oncológicos com hemorragia menor recente

 

                    Colocação de linha central ou paracentese

20.000/µL

                    Cirurgia extracraniana de grande porte

30.000/µL

                    Cirurgia extracraniana de grande porte

30.000/µL

                    Punção lombar, toracocentese ou biópsia

50.000/µL

                    Cirurgia oftalmológica ou no SNC

100.000/µL

Pacientes hemorrágicos

 

                    Nos períodos intraoperatório ou pós-operatório

50.000/µL

                    Depois de desvio cardiopulmonar

100.000/µL

ECO: ecocardiograma; DLCO: capacidade difusora do monóxido de carbono; FEV1: volume expiratório forçado em 1 segundo; HCT: hematócrito; HSA: hemorragia subaracnoide; HTN: hipertensão; INR: razão normalizada internacional; N/A: não aplicável; SNC: sistema nervoso central; XRT: terapia com quimiorradiação.

*A profilaxia com plasma fresco congelado (PFC) não é indicada como profilaxia para colocação ou remoção de linhas centrais.

Dosagem de PFC = 10?15mL/kg (1 unidade de PFC contém um volume de ˜ 250mL).

Reversão urgente da varfarina:

               Recomenda-se a administração de vitamina K (infusão intravenosa de 5mg por cerca de 10 minutos) em adição ao PFC, a menos que se pretenda fazer uma reversão transitória.

               Hemorragia com risco de vida com a administração de varfarina: além do PFC e da vitamina K, recomenda-se o concentrado do complexo de protrombina (profilina).

Dosagem de profilina:

               INR <40: 25U/kg com compressão IV lenta.

               INR =40: 50U/kg com compressão IV lenta.

 

Complicações Renais

 

Os casos de IR representam 20 a 50% de todas as lesões renais agudas adquiridas em hospitais.64 Os fatores de risco mais comuns incluem diabetes melito, doença renal intrínseca pré-existente, exposição recente a agentes nefrotóxicos e hipovolemia. Alguns procedimentos cirúrgicos como fixação transversal da aorta suprarrenal colocam os rins em risco mais elevado devido à redução abrupta transitória no fluxo sanguíneo nos rins.

A presença de elevações no nível de creatinina ou no débito urinário é uma forte indicação da necessidade de se fazer uma revisão completa no estado volumétrico, no uso de possíveis medicamentos com potencial nefrotóxico ou de obstrução uretral e nas respostas às cargas volumétricas. Recomendam-se pressões arteriais médias de 65 a 80mmHg para manter a perfusão dos rins.65 Infelizmente, não há nenhum agente farmacológico que evite a ocorrência de lesões renais agudas.

 

 

 

IAM: infarto agudo do miocárdio.

Figura 2 - Tipos de IAM.

 

Delirium

 

O risco de delirium pós-operatório aumenta em até 60% em pacientes idosos ou em pacientes com problemas renais ou hepáticos. O delirium está associado a maus resultados, incluindo declínio funcional, tempo mais longo de hospitalização e mortalidade.66 Níveis de oscilação na consciência com problemas cognitivos, alucinação e alterações psicomotoras são características do delirium. A limitação do delírio exige avaliação de risco, prevenção, reconhecimento e tratamento, conforme mostra a Figura 3.

 

 

Figura 3 - Tratamento de delirium na fase pós-operatória.

 

As medidas para evitar o delirium têm como focos manter um nível normal no ciclo sono-vigília e limitar a exposição a medicamentos que possam agravar a condição, tais como benzodiazepínicos de ação prolongada, lidocaína, aminofilina, fenitoína, depressivos para o sistema nervoso central e agentes anticolinérgicos. A administração de benzodiazepínicos de ação curta evita a abstinência de álcool em pacientes que bebem diariamente. O haloperidol é usado para tratar pacientes com delirium que correm grande risco de se automutilar.67

 

Conclusão

 

A visita de cada paciente ao consultório médico tem características exclusivas. As avaliações multissistêmicas pré-operatórias com base em evidências, seguidas de monitoramento pós-operatório detalhado, maximizam as chances de resultados operatórios bem-sucedidos na maioria dos pacientes. A consulta médica mais eficaz em pacientes cirúrgicos tem como foco cada paciente individual e o conhecimento da cirurgia planejada. As informações são utilizadas para criar planos de tratamento concisos e específicos para serem recomendados às equipes cirúrgicas.

 

Informações financeiras: Marie Gerhard-Herman, MD, e Jonathan Gates, MD, não têm informações financeiras a declarar. Este artigo foi publicado anteriormente por Paul J. Grant, MD, e Amir K. Jaffer, MD, cujas informações financeiras foram apresentadas à época da publicação inicial. Este artigo foi revisado, atualizado e relançado pelos autores mencionados anteriormente.

 

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