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Uroneurologia

Última revisão: 06/02/2019

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                           Artigo original: Panicker, N. J, MBBS, MD, DM, MRCP. Seth, H.J. MBBS, MRCS, BSc, MSc. Uroneurology, SAM.

         [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

                            Tradução: Paulo Henrique Machado.

             Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

         

 

Jalesh N. Panicker, MBBS, MD, DM, MRCP

 

Consultor em Uroneurologia no Departamento de Uroneurologia do National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Institute of Neurology (London, United Kingdom)

 

Jai H. Seth, MBBS, MRCS, BSc, MSc

 

Especialista em Documentação e Pesquisa em Urologia no Departamento de Uroneurologia do National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Institute of Neurology (London, United Kingdom)

 

Resumo

 

A função dos órgãos pélvicos, incluindo o trato urinário inferior (TUI), é controlada por uma rede complexa de nervos. Consequentemente, os pacientes portadores de alguma doença neurológica são mais vulneráveis a doenças no TUI e a disfunções nos órgãos pélvicos. De um modo geral, os médicos costumam ouvir as queixas urogenitais de pacientes com doença neurológica, cujos sintomas poderão resultar em um grande desconforto e na perda de dignidade e da qualidade de vida. Devido à sobrecarga econômica e na saúde, é extremamente importante que os médicos compreendam as formas mais comuns de disfunção, as investigações essenciais e os modos de gerenciamento. Este artigo aborda a disfunção vesical sob a perspectiva dos médicos. Os tópicos incluem controle neurológico do TUI, do intestino grosso e das funções sexuais; resposta sexual masculina e feminina; disfunção vesical neurogênica e seu gerenciamento; avaliação diagnóstica, gerenciamento de disfunção sexual neurogênica; gerenciamento da disfunção erétil (DE); disfunção ejaculatória; disfunção sexual em mulheres; e incontinência fecal. As figuras ilustram a inervação eferente do TUI, a hiperatividade do músculo detrusor, um perfil da pressão uretral em um paciente com síndrome de Fowler, um exemplo de diário vesical, um exemplo de varredura na bexiga, e um padrão de fluxos normais e obstruídos. Os quadros apresentam uma lista de lesões nos níveis suprapontino, suprassacral e infrassacral e sistemas de armazenamento e micção.

 

Jai H. Seth, MBBS, MRCS, BSc, MSc, e Jalesh N. Panicker, MBBS, MD, DM, MRCP

 

A função dos órgãos pélvicos, incluindo o trato urinário inferior (TUI), é controlada por uma rede complexa de nervos. Consequentemente, os pacientes portadores de alguma doença neurológica são mais vulneráveis a doenças no TUI e a disfunções nos órgãos pélvicos.

De um modo geral, os médicos costumam ouvir queixas urogenitais de pacientes com doença neurológica cujos sintomas poderão resultar em grande desconforto e na perda de dignidade e da qualidade de vida. Devido a problemas econômicos e de saúde, é extremamente importante que os médicos compreendam as formas mais comuns de disfunção, as investigações essenciais e os modos de gerenciamento. Este artigo aborda a disfunção vesical sob a perspectiva dos médicos.

 

Controle Neurológico do Trato Urinário Inferior

 

O trato urinário consiste do trato urinário superior (TUS), ou rins e ureteres, e o TUI, ou bexiga, colo vesical e uretra. O papel do TUI é permitir o armazenamento de urina a baixa pressão e facilitar a micção nos momentos apropriados. Esse tipo de controle é feito pela ação coordenada do músculo liso detrusor da bexiga e dos esfíncteres uretrais. Essa coordenação se baseia nos reflexos espinais locais e no controle cerebral central.

Esse mecanismo permite que a bexiga permaneça na fase de armazenamento durante 98% do tempo, mudando de forma intermitente para a fase de micção, que geralmente ocorre em intervalos de 3 a 4 horas. O controle da mudança para a fase de micção é voluntário e orientado pela consciência da bexiga cheia e pela oportunidade apropriada sob o ponto de vista social; além do mais, é controlado por centros que se localizam no tronco cefálico, sobretudo o centro pontino de micção.

Para que esse circuito de mudança funcione com eficiência, é necessário que haja vias neurais centrais e periféricas intactas entre a ponte e a medula espinal sacral e o TUI no sentido descendente. A fase de estocagem é mediada por ativação simpática e por desativação parassimpática. O sistema simpático faz a mediação do esfíncter uretral interno e relaxa o músculo detrusor, enquanto que a inibição do fluxo externo parassimpático é responsável pela inibição da contração do músculo detrusor.

O fluxo simpático externo tem origem nos segmentos espinais toracolombares T12 a L2. As fibras simpáticas pós-ganglionares se estendem no sentido descendente até a parte frontal do sacro, onde se dividem nos nervos hipogástricos inferiores direito e esquerdo.

Esses nervos descem ao lado do reto e da vagina e se unem aos nervos esplâncnicos pélvicos para formar os plexos hipogástricos inferiores direito e esquerdo. Esses plexos contêm fibras simpáticas pós-ganglionares, fibras parassimpáticas pré-ganglionares e fibras sensoriais que retornam a partir da bexiga para os nervos esplâncnicos lombares e pélvicos.1

A liberação de noradrenalina pelas fibras pós-ganglionares tem um efeito excitatório no colo vesical e na uretra através dos receptores a1 e um efeito inibidor no músculo detrusor através dos receptores adrenérgicos ß, resultando no relaxamento dos músculos lisos.

Durante a fase de armazenamento, a contração do esfíncter uretral externo, mediada pelo nervo pudendo através de receptores colinérgicos, também ajuda a manter a continência. A inervação motora somática do esfíncter uretral externo estriado se origina no núcleo de Onuf, que se localiza no corno ventral lateral dos segmentos S2-4 da medula espinal sacral.

As sensações de plenitude vesical são transmitidas através dos nervos aferentes, que retornam para a medula espinal através dos nervos pélvicos e hipogástricos. As sensações do colo vesical e da uretra são transmitidas através dos nervos pudendos e hipogástricos.

Os nervos aferentes da bexiga consistem de fibras Ad e fibras C. As fibras Ad são finamente mielinizadas e se localizam no interior do músculo detrusor; elas fazem a mediação das funções de volume e sensação, ao transmitirem informações sobre a plenitude vesical. Essas fibras têm diâmetros maiores e conduzem potenciais de ação mais rapidamente em comparação com as fibras C desmielinizadas (3 a 10m/s para as fibras Ad e <2m/s para as fibras C).

As fibras C tendem a apresentar uma dispersão mais agressiva no detrusor e no suburotélio e são conhecidas por fibras silenciosas, considerando que permanecem inativas em condições fisiológicas normais. Durante os estados de disfunção vesicular, como, por exemplo, depois de inflamação ou de doença neurológica, essas fibras C se tornam mais ativas.2

O controle central das funções do TUI é um capítulo à parte, que os leitores poderão encontrar em uma revisão mais ampla sobre este tema.1 Essencialmente, os sinais provenientes dos centros do tronco cefálico, como o centro pontino de micção, são inibidores do TUI.

As atividades simpática e pudenda são inibidas nas situações em que a micção for socialmente apropriada, resultando no relaxamento dos esfíncteres interno e externo, respectivamente, sendo que a atividade parassimpática estimula a contração do detrusor, permitindo o esvaziamento vesical efetivo. O fluxo externo parassimpático sacral gera as principais entradas excitatórias para a bexiga urinária.

Os neurônios pré-gangliônicos se localizam na região dos segmentos S2-4 da medula espinal sacral e, após a penetração nos nervos pélvicos, fazem sinapse nos gânglios intramurais localizados no plexo e na parede vesical. As fibras pós-gangliônicas liberam acetilcolina que resulta na contração do músculo detrusor liso. Essa ação é mediada por receptores muscarínicos, com predominância dos receptores M2 e M3.

 

Intestino Grosso e o Controle Neurológico

 

De um modo geral, as doenças neurológicas geram queixas relacionadas à função intestinal, que poderá alternar entre constipação e incontinência fecal. O ângulo agudo anorretal, mantido pela contração puborretal, e o tônus do esfíncter interno e externo contribuem para a continência fecal.

O trato gastrintestinal não se compara com nenhum outro órgão e se caracteriza por um extenso sistema de nervos intrínsecos, o sistema nervoso entérico. Esse sistema consiste de redes de pequenas células nervosas que suprem a parede intestinal, o revestimento epitelial, os vasos sanguíneos e as células endócrinas gastroenteropancreáticas.

O papel do sistema nervoso entérico é modular os padrões de movimentação intestinal, controlar as secreções de ácidos gástricos, regular o fluxo de líquidos e de nutrientes em todo o revestimento do epitélio, trocar o fluxo sanguíneo local e fazer a interface entre os sistemas imune e endócrino do trato gastrintestinal.3

 

A Figura 1 ilustra a inervação do TUI.

 

 

PHS: plexo hipogástrico superior; PMI: plexo mesentérico inferior; PP: plexo pélvico; TUI: trato urinário inferior.

 

 

Figura 1 - Inervação eferente do TUI. As fibras parassimpáticas emergem dos segmentos espinais S2-4 e percorrem o caminho vesical através do PP. A partir desse ponto, as fibras pós-ganglionares inervam o músculo detrusor. As fibras simpáticas emergem dos segmentos espinais T11-L2 e as fibras pós-ganglionares se estendem através do PMI e do nervo hipogástrico e penetram nos nervos pélvicos. Essas fibras inervam o esfíncter uretral interno e o músculo detrusor. Os nervos somáticos (em amarelo) surgem dos segmentos S2-4 e se estendem através do nervo pudendo para inervar o esfíncter uretral externo, que consiste de fibras musculares estriadas.

 

Fatores como aumento consciente na pressão intra-abdominal com força para baixo, descida do assoalho pélvico e fortalecimento do ângulo anorretal permitem que não ocorram interrupções no processo de defecação. Um reflexo inibidor retoanal possibilita a inibição da pressão interna e da pressão sobre o esfíncter, sendo que ocorre também o relaxamento do esfíncter externo estriado e do músculo pubococcígeo.

Ao contrário da função vesical, o reto desempenha papel importante no processo de armazenamento e é suprido com fibras C não mielinizadas sensoriais e com nervos aferentes Ad com uma fina camada de mielina. O canal anal tem inervação somática fornecida pelo nervo pudendo e uma representação diferente no córtex cerebral em relação ao reto.4

A constipação pode acompanhar uma sensação retal reduzida e trânsito lento. A impactação fecal poderá resultar em fluxos diarreicos excessivos. A incontinência fecal resulta da fraqueza no assoalho pélvico produzida por cauda equina ou alguma lesão mais seletiva nos nervos pudendos.

 

Controle Neurológico das Funções Sexuais

 

De acordo com o modelo de Masters e Johnson, existem quatro estágios principais de resposta sexual fisiológica em seres humanos: excitação, platô, orgasmo e resolução.5 Os estímulos físicos ou psicológicos iniciais produzem excitação por meio da tumescência do pênis ou do clitóris e lubrificação vaginal.

A fase de platô se caracteriza por um nível elevado de excitação sexual em antecipação ao orgasmo. Trata-se de um evento intensamente sensorial que é acompanhado pela contração rítmica do assoalho pélvico nos homens culminando na ejaculação. O aumento no fluxo sanguíneo genital desaparece com a resolução.

O envolvimento cortical é extremamente importante para a libido e o desejo sexual, depois do qual as respostas sexuais surgem através de reflexos autonômicos espinais. Levando-se em consideração que têm influência hormonal, o hipotálamo e a hipófise desempenham papéis importantes na libido; consequentemente, a perda de libido é um sinal precoce da presença de algum tumor na hipófise.

Os estudos funcionais de imagens por ressonância magnética (IRMs) mostram a importância do funcionamento hipotalâmico na regulação das ereções e da sexualidade, assim como os papéis da ínsula e do claustro na regulação autonômica e nas funções sensoriais viscerais.

 

Resposta Sexual Masculina

Durante a tumescência, o sangue flui para o interior dos corpos cavernosos após o relaxamento dos músculos lisos no interior das artérias cavernosas e depois do retorno venoso reduzido. Este processo é modulado principalmente pelas fibras parassimpáticas que emergem dos segmentos espinais S2-4 e se estendem através dos nervos da pelve na direção do plexo pélvico (PP) e, a seguir, para a região genital. A partir do PP, o nervo cavernoso inerva os corpos cavernosos. O óxido nítrico é extremamente importante para o relaxamento dos vasos sanguíneos corporais e aumenta o fluxo sanguíneo no pênis.

A ereção psicogênica exige a ativação cortical das vias espinais, sendo que a preservação desse tipo de responsividade em homens com lesões na medula espinal inferior sugere que as vias simpáticas podem mediar esse processo. As ereções reflexas refletem o resultado da estimulação genital cutânea. Acredita-se que isso seja algum reflexo espinal que é preservado em homens com lesões acima de T11. Subsequentemente, ocorrem o orgasmo e a ejaculação, dois fenômenos distintos que ocorrem separadamente.

Ejaculação é a liberação de sêmen do vaso e das vesículas seminais para o interior da uretra em combinação com o fechamento coordenado do colo vesical para permitir a emissão através da uretra distal. O orgasmo é o resultado das alterações sensoriais que ocorrem com as contrações do assoalho pélvico.

Essa emissão coordenada tem controle simpático, ao passo que a contração do assoalho pélvico é controlada pelo nervo somático a partir da ramificação perineal do nervo pudendo. Após a ejaculação ocorre um período de resolução antes que a atividade sexual seja reiniciada.

 

Resposta Sexual Feminina

 

Existem algumas semelhanças entre homens e mulheres, sendo que a principal inervação parassimpática tem origem nos nervos pélvicos e nos nervos hipogástricos e a inervação somática tem origem nos nervos pudendos. A atividade parassimpática desempenha um papel importante na vasodilatação vaginal e na função secretomotora.

A excitação feminina coincide com o aumento no fluxo sanguíneo vaginal, com a ereção do tecido cavernoso do clitóris e da vagina e com a lubrificação das paredes vaginais e a secreção de líquidos pelas glândulas de Bartholin. Durante o orgasmo, ocorre uma série de contrações sincronizadas do assoalho pélvico como um evento pélvico intensamente prazeroso.

 

Disfunção Vesical Neurogênica

 

As lesões que ocorrem no sistema nervoso central (SNC) ou periférico poderão resultar em efeitos no TUI. O padrão de disfunção no trato urinário inferior (DTUI) aparentemente depende do sítio e da gravidade da patologia neurológica e, sob o ponto de clássico, o nível de insulto neurológico se classifica como suprapontino, infrapontino ou suprassacral e infrassacral.

As lesões suprapontinas e infrapontinas ou suprassacrais podem resultar em problemas de armazenamento, sendo que a contrações espontâneas do músculo detrusor são conhecidas pela superatividade do desse músculo. Esse processo poderá ser visualizado na fase de enchimento dos estudos urodinâmicos.

Levando-se em consideração que o centro pontino de micção é essencial para a contração coordenada de detrusor e dos músculos do esfíncter, as lesões infrapontinas ou suprassacrais resultam em disfunção miccional devido à contração simultânea do músculo detrusor e do esfíncter uretral externo, conhecida por falta de sinergia entre o detrusor e o esfíncter.

Isso resulta no esvaziamento vesical incompleto, em pressões vesicais elevadas (causadas por uma forte contração no detrusor contra o esfíncter fechado) e, possivelmente, em complicações como refluxo vesicouretérico da urina que retorna para os rins, causando hidronefrose e insuficiência renal.

As lesões infrassacrais, como aquelas que ocorrem depois de alguma lesão na cauda equina ou de neuropatia em fibras menores, poderão prejudicar as contrações do músculo detrusor, resultando no esvaziamento vesical incompleto ou na retenção urinária. O músculo do esfíncter pode não relaxar ou permanecer frouxo.

 

Lesões Corticais

Disfunção Vesical

 

As regiões anteriores do lobo frontal são críticas para o controle da bexiga e poderão causar embaraço para os pacientes que se queixam de frequência e urgência urinária grave e incontinência de urgência. Depois de acidentes vasculares cerebrais (AVCs), a incontinência urinária geralmente ocorre em 32 a 79% de pacientes.6,7

De um modo geral, os estudos urodinâmicos mostram hiperatividade do detrusor. Uma série retrospectiva de pacientes com AVC que haviam feito estudos urodinâmicos mostrou que os indivíduos com AVC hemorrágico são mais propensos a apresentar atividade reduzida no detrusor, enquanto que aqueles com AVC isquêmico geralmente apresentam hiperatividade do detrusor.8

Fatores como idade acima de 75 anos, assim como sinais neurológicos tais como disfagia, defeito no campo visual e fraqueza motora, tendem a ser associados à incontinência urinária inicial após um AVC. A incontinência urinária pós-AVC é um preditor de tempo curto de sobrevida, incapacidade e institucionalização depois de 2 anos independente do nível de consciência.7 Alguns especialistas sugerem que os pacientes que se tornam incontinentes têm menos motivação para recuperar a continência e a função geral.

Em pacientes idosos funcionalmente independentes, a doença nos vasos menores da substância branca, que se torna evidente como hiperintensidades na substância branca na IRM funcional, possivelmente seja uma causa importante de incontinência.9

Incontinência é um problema comum em pacientes com demência e, provavelmente, a causa seja multifatorial. Observou-se que a incontinência poderá ocorrer mais cedo no curso da demência corporal de Lewy, enquanto, aparentemente, ocorre nos estágios mais avançados da doença de Alzheimer.10 Incontinência é uma característica da hidrocefalia com pressão normal, uma causa menos comum de demência, que melhora em termos de sintomas e de parâmetros urodinâmicos após a drenagem do líquido cefalorraquidiano.11

 

Disfunção Intestinal

 

Normalmente, os problemas de defecação são descritos juntamente com a disfunção urinária; entretanto, de um modo geral, em pacientes com distúrbios no lobo frontal, a perturbação intestinal é bem menos frequente do que a disfunção vesical.

 

Disfunção Sexual

 

A ocorrência de disfunção sexual é comum depois de lesões corticais, tais como epilepsia, trauma, tumores, doença cerebrovascular ou infecções. Em pacientes com epilepsia no lobo temporal, os efeitos mais comuns são a apatia sexual e a perda de libido, embora haja também relatos de hipersexualidade e de perversões sexuais.12

Acredita-se que essa hipossexualidade acompanhe um tipo de hipogonadismo hipogonadofrófico subclínico de uma disfunção hipotalâmico-hipofisária associada.13 A disfunção erétil (DE) também poderá ocorrer em homens com epilepsia no lobo temporal, que se caracteriza pela perda de tumescência noturna. Entre os indivíduos que se tornam livres de convulsões, os pacientes que fazem cirurgia para epilepsia apresentam níveis elevados de satisfação pós-cirúrgica com a função sexual.

 

A Figura 2 mostra a hiperatividade neurológica do detrusor.

 

HND: hiperatividade neurogênica do detrusor; Pabd: pressão abdominal; Pdet: pressão do detrusor; Pves: pressão vesical; Qura: velocidade do fluxo urinário; Vinf: volume infundido; Vura: volume de micção.

 

 

Figura 2 - Hiperatividade neurológica do detrusor.

 

Pacientes com danos cognitivos depois de lesões na cabeça geralmente também apresentam disfunção sexual. Danos no lobo frontal poderão levar à perda de controle social e à hipersexualidade.

O Quadro 1 apresenta os locais de diferentes condições neurológicas comuns que poderão produzir DTUI.

 

Quadro 1

 

Causas Comuns de Lesão nos Níveis Suprapontino, Suprassacral e Infrassacral

Suprapontinas

                    AVC.

                    Trauma.

                    Degeneração: DP, doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy.

                    Hidrocefalia, hidrocefalia com pressão normal.

                    Paralisia cerebral.

                    Neoplasia.

Suprassacrais/infrapontinas

                    Desmielinização: EM, mielite transversa.

                    Trauma.

                    Vasculares: malformações arteriovenosas, infarto na medula espinal.

                    Neoplasma: metástase, primário.

                    Hereditária: paraparesia espástica hereditária.

                    Infecções: paraparesia espástica tropical (HTVL-1).

                    Espondilose cervical.

Infrassacrais

                    Disrafismo na coluna.

                    Aracnoidite.

                    Prolapso em discos intervertebrais.

                    Diabetes melito.

                    Iatrogênica: cirurgia pélvica ou retroperitoneal.

                    Neuropatia periférica.

AVC: acidente vascular cefálico; DP: doença de Parkinson; EM: esclerose múltipla; HTVL-1: vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1.

 

Lesões nos Gânglios Basais

Disfunção Vesical

 

Aparentemente, há uma correlação entre degeneração dopaminérgica e sintomas de disfunção urinária, fato que dá suporte à correlação entre sintomas vesicais e incapacitação neurológica nos casos de doença de Parkinson (DP).15 De um modo geral, a disfunção vesical acompanha os sintomas motores da DP por alguns anos, sendo que essa disfunção se correlaciona com a extensão da depleção de dopamina.16

Frequência urinária noturna, urgência urinária e dificuldade de micção são os sintomas vesicais mais comuns, sendo que a hiperatividade do detrusor (HD) é a descoberta mais frequente nos estudos urodinâmicos.17 Alguns especialistas sugerem que, em termos de saúde, os gânglios basais exercem um efeito inibidor sobre o reflexo miccional; portanto, o desenvolvimento de HD acompanha a perda neuronal na substância negra.

Em ratos anestesiados, as contrações rítmicas da bexiga poderão ser reduzidas com a administração de agonistas dos receptores D1 e D2 da dopamina nos ventrículos cerebrais,18 embora, na prática, o efeito da medicação antiparkinsoniana sobre os sintomas urinários seja relativamente imprevisível e não se correlacione de forma definitiva com o estágio da doença.

Os resultados de cistometrias feitas em pacientes com o fenômeno on-off são conflitantes, sendo que alguns pacientes apresentam alguma melhora na hiperatividade após a administração de levodopa, ao passo que em outros pacientes a situação se agrava. Poliúria noturna, definida como aumento no débito urinário à noite, também poderá ocorrer em casos avançados de DP e que não respondem às medicações antimuscarínicas.

O aumento benigno no volume da próstata também é uma ocorrência comum em homens idosos com DP e poderá contribuir para os sintomas urinários. Um estudo recente sugere que a ressecção transuretral da próstata poderá melhorar os sintomas em pacientes cuidadosamente selecionados, com risco mínimo de incontinência subsequente.

As condições que imitam a DP talvez estejam presentes no momento das queixas urogenitais. Na atrofia de múltiplos sistemas (AMS), as queixas urinárias e sexuais precedem os sintomas neurológicos, sendo que, em um estudo, esse processo durou 2 e 5 anos, respectivamente. Acredita-se que isso se deva à degeneração neuronal seletiva em sítios que se localizam no SNC.

A perda de inervação parassimpática do detrusor ocorre concomitantemente com a degeneração nas colunas de células interomediolaterais da medula espinal, resultando no esvaziamento incompleto da bexiga, enquanto que a hiperatividade do detrusor possivelmente seja causada pela perda neuronal em vários sítios corticais e no tronco cefálico.

A perda celular no corno anterior do núcleo de Onuf enfraquece e desnerva o esfíncter, resultando em incontinência por estresse. Portanto, foi comprovado que, na medida em que a condição evolui, o volume residual pós-micção (VRPM) médio poderá aumentar.19

 

Disfunção Intestinal

 

A constipação é o sintoma não motor mais incômodo da DP.20 Provavelmente, isso seja em decorrência do tempo lento de trânsito colônico e da contração descoordenada do esfíncter anal externo e do músculo pubococcígeo, que poderão resultar em obstrução na saída. A disfunção intestinal surge mais precocemente e evolui mais rapidamente nos casos de AMS em comparação com os casos de DP.21

 

Disfunção Sexual

 

Alguns estudos realizados em animais mostraram a importância da área pré-óptica medial do hipotálamo para controlar a estimulação sexual, sendo que a estimulação seletiva dos receptores da dopamina D2 nessa região aumenta a atividade sexual em ratos.22 Observa-se um aumento na libido, como parte da síndrome de desregulação homeostática hedonista, em alguns pacientes com DP tratados com agonistas da dopamina.23 A hipersexualidade pertence ao espectro dos distúrbios de controle de impulsos.

Em um estudo envolvendo apenas homens, a DE afetou até 79% de pacientes com a DP, em comparação com um grupo de homens saudáveis de mesma idade.20 Esse estudo mostrou também que 84% dos pacientes apresentaram também queda na libido, o orgasmo reduzido afetou 87% e 55% tinham relações sexuais menos frequentes. De um modo geral, observa-se a DE posteriormente durante o curso da doença, ao passo que ela poderá ser o primeiro sintoma em homens com AMS.

 

Lesões no Tronco Cefálico

 

As lesões no tronco cefálico possivelmente estejam associadas a distúrbios vesicais. Em um estudo que reuniu 39 pacientes com AVCs no tronco cefálico, observou-se que aqueles com lesões localizadas na região dorsal tinham DTUI com mais frequência.

A proximidade em relação à ponte dorsal entre o centro pontino de micção e o fascículo longitudinal medial significa que há uma grande probabilidade de que os pacientes com algum distúrbio pontino que dificulte a micção tenham também algum distúrbio de movimentação dos olhos, como, por exemplo, oftalmoplegia internuclear.

 

Lesões na Medula Espinal

 

Os distúrbios na medula espinal são as causas mais comuns de DTUI neurogênica. As rotas espinais conectam o centro pontino de micção e a medula sacral, sendo que são necessárias rotas intactas para a atividade coordenada do detrusor e dos músculos do esfíncter.

Imediatamente após uma lesão na medula espinal, ocorre uma fase de choque neuronal com duração variável e que está associada à retenção urinária. Nesse estágio, um estudo urodinâmico certamente irá mostrar um músculo detrusor não contrátil. Os reflexos surgem nas semanas seguintes e resultam em contrações do detrusor e em baixos volumes de enchimento.

Alguns estudos feitos em animais mostraram que, nesse estágio, o processo é mediado por fibras C aferentes para estabelecer um reflexo segmentar espinal resultando na micção automática. Esse processo se baseou em estudos clínicos nos quais os pacientes com lesão traumática aguda na medula espinal, ou com doença progressiva crônica na medula espinal causada por esclerose múltipla (EM), que haviam sido tratados com capsaicina intravesical, um modulador de fibras C, reverteram a hiperatividade no detrusor.24

Qualquer doença na medula espinal poderá levar a anormalidades hiperativas, tais como bexigas com capacidade reduzida que produzem urgência e frequência clínicas. É importante observar que os pacientes com transecção medular completa possivelmente não se queixem de urgência urinária.

O risco de incontinência é elevado nas situações em que os pacientes desenvolverem hiperatividade grave do detrusor, ao passo que o baixo estímulo parassimpático desse músculo, em combinação com dissinergia entre o detrusor e o esfíncter, poderá resultar no esvaziamento incompleto da bexiga. Os volumes residuais que se acumulam possivelmente estimulem os sintomas de hiperatividade vesical.

Os sintomas de incontinência de urgência podem ser mais significativos que os sintomas de dificuldade de esvaziamento vesical, embora o processo de micção possa ser gravemente interrompido, assim como o processo de armazenamento de urina. Os pacientes precisam ser questionados diretamente sobre sintomas miccionais como hesitação, dificuldade de esvaziamento, fluxo interrompido e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

Levando-se em consideração que a inervação vesical surge em um sentido mais caudal em comparação com a inervação dos membros inferiores, qualquer forma de doença na medula espinal que produzir disfunção vesical provavelmente também produza sinais clínicos nos membros inferiores, a menos que a lesão se limite ao cone medular. Essa regra é suficientemente confiável para ajudar a determinar se um paciente tem bexiga neurogênica causada por doença na medula espinal.

 

Lesão na Medula Espinal

 

A disfunção vesical poderá ser grave se resultar em pressões elevadas sobre a bexiga, refluxo uretérico, danos e hidronefrose no trato superior. Historicamente, antes da introdução da técnica de autocateterismo intermitente, insuficiência renal era uma causa comum de morte depois de alguma lesão na medula espinal. Agora, os pacientes podem ser gerenciados de forma mais assertiva para minimizar essa possibilidade e garantir um controle adequado da bexiga.

 

Esclerose Múltipla

 

As consequências para a bexiga do conceito de lesão progressiva na medula espinal com EM se assemelham às decorrentes de lesões na medula espinal. Entretanto, as sequelas médicas do aumento na incapacitação significam que as vias de gerenciamento das duas entidades são bastante distintas.

A proporção de pacientes com EM e sintomas no TUI varia conforme a gravidade da incapacitação neurológica, embora provavelmente afete até 75% de pacientes.25 Alguns especialistas demonstraram que a incontinência urinária é um dos piores aspectos da EM, sendo que, em uma pesquisa, 70% dos pacientes com a doença achavam que o impacto dos sintomas vesicais em suas vidas era alto ou moderado.26

Há uma forte ligação entre a presença de envolvimento na medula espinal que causa paraparesia e os sinais nos membros inferiores com sintomas na bexiga. A urgência é o sintoma urinário mais comum; com frequência, observa-se a hiperatividade do detrusor nos estudos urodinâmicos. Em geral, os pacientes também se queixam de hesitação, ou mesmo de que não conseguem iniciar a micção, e de interrupção no fluxo de urina. A necessidade de urinar novamente em 10 minutos após a micção (micção dupla) sugere esvaziamento incompleto da bexiga.

Ao contrário da DTUI, que acompanha as lesões na medula espinal, doenças neurológicas progressivas como EM causam danos menores no TUS. As lesões no trato urinário são particularmente preocupantes, considerando que poderão causar declínio agudo nos sintomas neurológicos e precipitar recidivas, assim como levar a uma deterioração neurológica progressiva.27

 

Disfunção Intestinal

 

A disfunção intestinal foi classificada como um problema sério em pacientes com lesão na medula espinal, menos importante apenas que a perda de mobilidade.28 A prevalência de disfunção intestinal em pacientes com EM possivelmente atinja até 50%.29 O uso de estimulação anal digital, de supositórios ou de enemas talvez seja necessário devido à perda de estimulação retal e da urgência normal de defecar.

De um modo geral, a incontinência fecal poderá ser causada também pela sensação alterada de defecação iminente e pela incapacidade de contrair voluntariamente o esfíncter anal externo. É muito importante reconhecer que a impactação fecal poderá também precipitar disreflexia autonômica em pacientes com lesões altas na medula espinal.

 

Disfunções Sexuais Masculina e Feminina

 

De um modo geral, as funções erétil e ejaculadora são afetadas em pacientes com EM. Até 65% de homens têm DE, sendo que, em geral, a doença coexiste com sintomas urinários. Nos casos de EM, os pacientes se queixam de dificuldades para conseguir ereção suficiente para a penetração, geralmente em combinação com dificuldades de ejaculação.

Os problemas neurogênicos incluem lubrificação e capacidade orgásmica reduzidas e afetam até 60% de mulheres com EM. Os problemas adicionais com o avanço da doença e que poderão afetar a atividade sexual incluem espasticidade nos membros inferiores, perda de sensação pélvica, disestesia genital e receio de incontinência.30

 

Fluxo Externo Toracolombar Simpático Alterado

 

As fibras nervosas simpáticas que penetram no PP e se estendem até a bexiga têm origem no fluxo externo toracolombar simpático, emergem dos segmentos T10-L12 da medula espinal e seguem um curso descendente através do retroperitônio até a bifurcação aórtica.

Essas fibras podem ser interrompidas por cirurgia retroperitoneal, como a dissecção de linfonodos, ou durante alguma abordagem anterior em relação à coluna lombar. Esse processo poderá resultar em distúrbios ejaculatórios, com falha na emissão ou na ejaculação retrógrada, embora seja possível manter a capacidade de reter a sensação de orgasmo.

 

Lesões na Cauda Equina

 

Com frequência, as lesões na cauda equina produzem disfunção vesical, intestinal e sexual, acompanhada por anestesia em sela. De um modo geral, os pacientes se queixam de dificuldades miccionais e uma possível retenção urinária. Entretanto, alguns poderão se queixar de sintomas urinários hiperativos. Todavia, a causa desse processo não é muito clara; no entanto, como as fibras parassimpáticas pós-gangliônicas ainda permanecem intactas, e o músculo detrusor é descentralizado ao invés de desnervado, a ocorrência de hiperatividade do detrusor é uma possibilidade.

A disfunção intestinal inferior é uma ocorrência comum, sendo que os pacientes costumam se queixar de trânsito colônico lento e de problemas na defecação. A desnervação dos esfíncteres anais possivelmente resulte em incontinências por flatulência e fecal. A presença de disfunção sexual na forma de DE é muito comum. Os danos na cauda equina poderão resultar na perda sensorial perineal em pacientes dos sexos masculino e feminino, causando perda de sensação genital erótica, para a qual ainda não há terapia disponível.

Nenhum estudo chegou a examinar o efeito das lesões na cauda equina sobre a qualidade de vida; entretanto, alguns casos médico-legais consideram catastrófica a perda de controle sobre os órgãos pélvicos. A disfunção nesses órgãos pode causar danos psicológicos consideráveis que seriam ambulantes em outras circunstâncias. O contato com outras pessoas em posição semelhante poderia servir de suporte.

 

Distúrbios nas Inervações Periféricas

Neuropatia Diabética

 

Os pacientes poderão também desenvolver disfunção vesical como resultado da neuropatia generalizada. Aparentemente, há envolvimento dos nervos aferentes e eferentes causando contratilidade vesical reduzida, assim como uma redução na sensação de enchimento da bexiga. Provavelmente, os estudos urodinâmicos mostrem contratilidade alterada do detrusor, perda de sensação vesical, velocidade reduzida no fluxo urinário e aumento no VRPM, resultando em retenção urinária crônica com baixa pressão.31

Observa-se que até 31% dos casos de DE atendidos em clínicas andrológicas estão relacionados ao diabetes melito. Alguns estudos mostraram que entre 35 a 90% dos pacientes diabéticos tinham DE; esse quadro depende também de fatores como idade, controle glicêmico, hipertensão associada, hiperlipidemia, estilo de vida e tabagismo.32 Acredita-se que o resultado seja uma combinação de alterações microvasculares e a neuropatia subsequente. As mulheres diabéticas também podem ser afetadas por meio da redução na lubrificação vaginal e na capacidade para o orgasmo.

 

Neuropatia Amiloide

 

A DTUI surge precocemente e afeta 50% de pacientes nos primeiros 3 anos da doença, sendo que as queixas mais comuns são dificuldade para esvaziar a bexiga e incontinência. Entretanto, outros pacientes que possivelmente sejam assintomáticos poderão apresentar um grau de DTUI que é identificado apenas nas investigações. As sensações vesicais reduzidas foram demonstradas em estudos urodinâmicos, com a presença de baixa atividade no detrusor e fluxo baixo.

Em pacientes com polineuropatia amiloide familiar tipo 1, 10% poderão evoluir para insuficiência renal em estágio final e poliúria.33 A incontinência urinária está relacionada a índices mais elevados de mortalidade no período pós-transplante de fígado.34

Os problemas intestinais relacionados incluem uma alternância entre diarreia e constipação, com episódios de náusea e vômito. Fatores como tempo prolongado de trânsito colônico, perda pressórica em repouso e perda de contrações retais fásicas espontâneas durante o esforço sugerem a presença de neuropatia entérica. Redução na libido e DE são ocorrências comuns, sendo que os inibidores da fosfodiesterase devem ser usados com muita cautela, tendo em vista o risco de hipotensão postural subsequente que, em geral, acompanha esse tipo de condição.

 

Neuropatias Imunomediadas

 

Os sintomas vesicais afetam um quarto de pacientes com a síndrome de Guillain-Barré, que comumente estão entre aqueles com tipo mais grave de neuropatia após o enfraquecimento dos membros. Há descrição de casos de má contratilidade e de hiperatividade do detrusor.

 

Retenção Urinária em Mulheres Jovens

 

A retenção urinária em mulheres jovens vem desafiando os urologistas e os neurologistas há muito tempo na ausência de doença neurológica ou urológica manifesta. Na ausência de qualquer causa orgânica convincente, essa condição era considerada de origem psicogênica. O quadro clínico típico é o de mulheres jovens na faixa etária de 20 a 30 anos que se apresentam com retenção e com capacidade urinária acima de 1 litro.

Embora possivelmente sintam algum desconforto, as pacientes que retêm essas quantidades de urina não têm a esperada sensação de extrema urgência. Muitas entre as mulheres afetadas experimentaram previamente uma interrupção no fluxo urinário, porém sem terem consciência de que se tratava de uma situação anormal; portanto, o histórico de micção poderá levar a conclusões incorretas, a menos que seja obtido com muito cuidado.

Como o perfil de pressão uretral pode ser medido, observou-se que é extremamente útil na avaliação de mulheres com disfunção miccional ou retenção urinária nos casos em que houver suspeita da síndrome de Fowler. Esse tipo de teste poderá ser feito acoplando-se um transdutor a um cateter que, por sua vez, é inserido no interior da uretra e retirado lentamente por meio de um dispositivo motorizado. Quando não são feitas manobras adicionais, como tossir ou fazer força, é conhecido como procedimento estático, conforme a Figura 3.

 

 

PE: perfil estático; PPU: perfil de pressão uretral.

Figura 3 - Curva de um perfil de pressão uretral em um paciente com a síndrome.

 

Em algumas mulheres com retenção urinária, o exame do músculo estriado do esfíncter com auxílio de um eletrodo com agulha concêntrica revela a presença de descargas repetitivas complexas e de surtos em desaceleração de uma atividade que se assemelha à micção. Conhecida como síndrome de Fowler, acredita-se que seja um distúrbio primário de relaxamento do esfíncter uretral. A descrição original dessa síndrome apresentou uma associação entre ela e ovários policísticos.35 Agora, sabe-se que essas pacientes respondem favoravelmente à neuromodulação sacral (NMS).

 

Avaliação Diagnóstica

 

As evidências para orientar a avaliação e o gerenciamento de pacientes com DTUI neurogênica estão em constante atualização, incluindo a descoberta de opções mais eficazes de tratamento e com menos efeitos colaterais. A European Association of Urology disponibiliza orientações amplas para o gerenciamento de DTUI.36

 

Histórico

 

A obtenção do histórico é o grande pilar da avaliação. Esse processo avalia os sintomas de disfunção de armazenamento de urina e micção resumidos no Quadro 2. Os sintomas dos distúrbios de armazenamento incluem urgência, frequência e noctúria com ou sem incontinência de urgência, sendo que esse processo é conhecido por síndrome vesical hiperativa.37

A disfunção miccional pode ser identificada a partir de sintomas como hesitação para iniciar a micção, baixo fluxo urinário, fluxo interrompido, gotejamento pós-micção, sendo necessário um grande esforço para passar a urina, para dividir do fluxo e para a micção dupla.37 Às vezes, o histórico não é confiável, principalmente em pacientes com sensação vesical reduzida e, nessa hipótese, ele deverá ser complementado por varreduras vesicais pós-micção.

O Quadro 2 sumariza os sintomas de armazenamento e micção.

 

Quadro 2

 

Sintomas de Armazenamento e Micção

Sintomas de micção

                    Hesitação (necessidade de esperar o início do fluxo)

                    Fluxo intermitente

                    Fluxo fraco

                    Esforço para urinar

                    Gotejamento pós-micção

Sintomas de armazenamento

                    Frequência urinária

                    Urgência (necessidade premente de urinar que não pode ser adiada)

                    Incontinência de urgência

                    Noctúria

 

Diário Vesical

 

O diário vesical é uma ferramenta simples de avaliação. Ele complementa o histórico e registra a frequência dos episódios de micção em um período de 24 horas. Os pacientes devem receber um recipiente de medição, sendo que os volumes eliminados deverão ser anotados no diário, juntamente com a hora do dia ou da noite. Os episódios de incontinência poderão ser registrados em uma seção específica para vazamentos.

Os volumes e os tipos de líquidos que forem ingeridos, como cafeína e álcool, que poderão promover diurese e agravar os sintomas vesicais, também devem ser registrados para avaliar se os hábitos do paciente podem contribuir para os sintomas vesicais. Com base no diário, a carga noturna de sintomas poderá ser comparada com a carga diária. Além disso, o volume total de urina produzido à noite poderá ser comparado com volume total de urina produzido em 24 horas; isso ajuda a identificar se o paciente tem poliúria noturna.

A Figura 4 apresenta um modelo de diário vesical.

 

 

Figura 4 - Modelo de diário vesical.

 

Exame Físico

 

As descobertas feitas no exame físico são importantes para decidir se as queixas urogenitais dos pacientes têm origem neurológica. De um modo geral, os distúrbios vesicais se correlacionam com as deficiências nos membros inferiores, tendo em vista que os segmentos espinais que inervam a bexiga e os órgãos genitais se localizam em uma posição distal em relação aos segmentos que inervam os membros inferiores.

As possíveis exceções são as lesões no cone medular e na cauda equina, nas quais as descobertas poderão se confinar à anestesia em sela e na ausência de reflexos sacrais mediados pela medula, tais como reflexo anal ou reflexo bulbocavernoso. Condições como rigidez acinética, ataxia cerebelar e hipotensão postural devem levantar suspeitas de AMS.

O exame para buscar evidências de neuropatia periférica é extremamente importante. Neuropatia periférica, principalmente a de origem diabética, é a causa mais comum de DE em homens e, na medida em a neuropatia evolui, ocorre simultaneamente o desenvolvimento de anormalidades e inervação no músculo detrusor.

Considera-se que o exame neurológico tenha sido completo somente após a inspeção da coluna lombossacral. Eventualmente, as malformações congênitas na coluna se apresentam na vida adulta com sintomas nos órgãos pélvicos e formação de covinhas; a presença de um tufo de pelos, nevos ou seios na região sacral possivelmente tenha alguma relevância.

É pouco provável que a investigação detalhada com fundamento em estudos de imagens e neurofisiologia revele a presença de alguma patologia neurológica subjacente relevante nas situações em que o exame neurológico revelar descobertas normais em pacientes com queixas na bexiga.

 

Investigações

Rastreamento de Infecções no Trato Urinário

 

As infecções no trato urinário (ITUs) podem imitar sintomas vesicais hiperativos e, por essa razão, é imprescindível que sejam rastreadas. Os testes com “fitas” reagentes têm um valor preditivo positivo de apenas 50% para confirmar a presença de infecções; todavia, o valor preditivo negativo para excluir ITUs é de 98%. Portanto, as amostras que forem positivas para nitritos em pacientes com suspeita clínica de ITU devem ser enviadas para microscopia e cultura.38

 

Varredura e Ultrassonografia Vesical

 

O histórico e o exame físico são insuficientes para avaliar objetivamente a eficiência do esvaziamento da bexiga. A ultrassonografia (USG) da bexiga, usando um escaneador vesical específico após a micção, consegue determinar o volume residual pós-miccional (VRPM). Esses escaneadores podem ser portáveis, o que facilita a realização de medições imediatas.

A Figura 5 mostra um exemplo de varredura vesical. Uma única medição do VRPM não é totalmente representativa; portanto, é necessário fazer uma série de medições durante o curso de 2 semanas para que as medições sejam mais precisas e mais claras. Uma das alternativas para o escaneador vesical nas medições do VRPM é fazer uma cateterização “de dentro para fora” após a micção para medir o volume remanescente que está sendo drenado.

 

 

Figura 5 - Exemplo de uma varredura vesical. A bexiga é representada pelas linhas pontilhadas.

Em pacientes com lesão na medula espinal, aqueles com volumes residuais altos e ITUs recorrentes, ou aqueles com evidências de agravamento da insuficiência renal, as USGs periódicas do trato renal facilitam as buscas de evidências de dilatação no TUS, formação de cicatrizes renais e formação de cálculos renais.

 

Estudos Urodinâmicos

 

Esses estudos englobam um conjunto de testes que são utilizados para avaliar a função do TUI e se dividem em investigações não invasivas e aquelas que precisam de cateterismo uretral.

 

Investigações vesicais não invasivas. O medidor de fluxo urinário consiste de um urinol ou comadre que permite que o(a) paciente urine o mais naturalmente possível. Há diversos tipos de medidor de fluxo urinário; um dos tipos mais comuns consiste de um disco giratório na base de um sistema coletor, sendo que o fluxo de urina se torna lento de acordo com a velocidade de rotação, que permanece constante com auxílio de um servomotor.

A potência necessária para manter a velocidade desse disco giratório é utilizada para determinar a velocidade do fluxo urinário. O fluxo urinário medido é calculado como milímetros de urina por segundo. As medições geram dados sobre a velocidade média e o fluxo máximo, juntamente com o volume total eliminado.

Os pacientes devem ficar à vontade e ter privacidade, pois poderão ocorrer erros se as pessoas estiverem em estado de ansiedade; além disso, as medições deverão ser feitas quando a bexiga estiver confortavelmente cheia para permitir que o volume eliminado seja superior a 150mL, pelo menos para possibilitar a elaboração de gráficos eficientes. O medidor de fluxo imprime os gráficos a partir dos quais os médicos poderão examinar os padrões de fluxo.

Subsequentemente, o VRPM poderá ser registrado logo após a conclusão desse processo. Nas situações em que os pacientes apresentarem boa capacidade vesical e velocidade normal no fluxo urinário, com 0mL, que poderá ser demonstrado de forma não invasiva aplicando-se o teste mencionado anteriormente, é muito pouco provável que ocorra alguma disfunção significativa no TUI.

Investigações vesicais que precisam de cateterismo. Durante a cistometria, mede-se a pressão vesical durante o processo de enchimento e de esvaziamento da bexiga. O enchimento da bexiga é feito por meio de um cateter uretral, equipado com um transdutor de pressão acoplado em uma das extremidades, que se apoia na bexiga e mede a pressão vesical.

A Figura 6 mostra um exemplo de padrão de fluxo normal e de um padrão de fluxo obstrutivo.

 

 

Qura: velocidade de fluxo urinário; Vura: volume eliminado.

Figura 6 - Padrões de fluxo normal e obstruído. (A) Fluxo urinário normal. Velocidade máxima de fluxo (Qmax) de 21mL/s. (B) Padrão de fluxo obstruído.

 

O resultado desse procedimento é que o enchimento da bexiga não é fisiológico, levando-se em consideração que a velocidade de enchimento com solução salina ou com água estéril não acompanha o enchimento urinário natural. A maioria dos laboratórios utiliza a velocidade de 50 a 100mL/min, tanto para a velocidade como por conveniência, permitindo que a bexiga atinja a capacidade total em até 10min.

Costuma-se colocar um cateter retal, que também está equipado com um transdutor de pressão, para medir a pressão abdominal. Durante o processo de enchimento, observam-se as sensações vesicais, sendo que a primeira sensação de enchimento vesical geralmente ocorre ao nível volumétrico de 100mL, podendo atingir a capacidade total de 600mL.

A pressão no detrusor pode ser calculada subtraindo-se a pressão abdominal da pressão intravesical. Essa medição permite avaliar a complacência vesical, levando-se em conta que as bexigas saudáveis são capazes de se expandir até atingir a capacidade total, sem nenhuma elevação da pressão além de 15cm de H2O, e são conhecidas por bexigas estáveis.

O enchimento vesical em casos de doenças neurológicas possivelmente mostre a presença de hiperatividade do detrusor, que poderá ser espontânea ou provocada. Após a confirmação da hiperatividade do detrusor, não é possível distinguir se esse processo é o resultado de uma patologia neurológica ou se é provocado por alguma outra causa. Nesses pacientes, observa-se também uma redução na complacência vesical.

Após o enchimento total da bexiga, o paciente deverá urinar em um medidor para medir a velocidade do fluxo, gerando informações importantes sobre a pressão no detrusor durante o fluxo urinário, que deverá ser medido simultaneamente.

Videocistometria. Essa técnica envolve o uso de um meio de contraste para encher a bexiga, com orientação fluoroscópica, permitindo a visualização radiológica do órgão. A videocistometria gera informações anatômicas sobre a bexiga, como, por exemplo, a presença de divertículos, que podem ser o resultado de pressão elevada crônica no interior do TUI, assim como a presença de fluxo retrógrado de urina durante a micção, considerando-se que a disfunção vesical neurogênica poderá causar refluxo vesicouretérico e criar o risco de ocorrência de danos no TUS.

Condições como colo vesical descendente ou incompetência também poderão ser avaliadas em pacientes com suspeita de incontinência por estresse; nesses casos, o vazamento de contraste poderá ser visualizado radiograficamente durante os acessos de tosse. É importante lembrar que, embora esses estudos sejam muito eficazes para avaliar a segurança e a eficiência dos processos de enchimento e esvaziamento vesical, não é possível comprovar a causa real da descoberta subjacente.

Nem todos os pacientes com suspeita de bexiga neurogênica precisam fazer exame urodinâmico; entretanto, esse tipo de estudo deve ser considerado para uso em pacientes com sintomas refratários e riscos elevados de danos renais, como, por exemplo, depois de lesão na medula espinal, espinha bífida e EM se em estado avançado.

Existem algumas publicações sobre orientações subjacentes ao papel principal da urodinâmica para avaliação, gerenciamento e acompanhamento de bexiga neurogênica na linha de base nesses grupos de pacientes. Em pacientes nos quais o risco de danos renais for menor, como, por exemplo, EM precoce, doença cerebrovascular e DP, o uso de testes não invasivos talvez seja suficiente para reunir as informações que possam orientar inicialmente o tratamento.39,40

 

Gerenciamento de Disfunção Vesical Neurogênica

 

A elaboração de um plano de gerenciamento passa a ser viável depois da identificação de alguma DTUI neurológica e após a exclusão de qualquer outra condição urológica concomitante. As metas principais do gerenciamento são as abordagens à disfunção de armazenamento e miccional. O controle dos sintomas é inerente e visa a atingir a incontinência, tratar e prevenir ITUs, assim como preservar a função do TUS.41

 

Medidas de Caráter Geral

 

As etapas não farmacológicas conservadoras devem ser consideradas logo no início para evitar tratamentos futuros desnecessários. Essas etapas envolvem medidas como assegurar a ingestão mínima de 1 a 2 litros/dia de líquidos; os hábitos de ingestão de líquidos dos pacientes podem ser avaliados usando-se o diário vesical.36,40

A ingestão excessivamente alta de líquidos poderá exacerbar os sintomas. Da mesma forma, o tipo de líquido também é muito importante. Por exemplo, a ingestão excessiva de cafeína agrava os sintomas vesicais e, nos casos em que isso for relevante, os médicos devem incentivar os pacientes a reduzir o consumo de cafeína e a buscar alternativas como bebidas descafeinadas.

Programar um horário para micção é um bom método para treinar a bexiga nos casos de pacientes com frequência urinária, em que eles são forçados a “segurar” a micção por longos períodos de tempo, para aumentar o intervalo intermiccional e recuperar o padrão normal de micção. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico pode ser benéfico nos casos em que houver predominância da disfunção de armazenamento para melhorar os sintomas de hiperatividade vesical.36

 

Disfunção Miccional

 

De um modo geral, considera-se o VRPM de 100mL como o nível volumétrico que poderá contribuir para a disfunção vesical.39 Em geral, isso ocorre porque os pacientes com bexiga neurogênica têm capacidade vesical reduzida e, nessa hipótese, 100mL representam, aproximadamente, um terço ou mais da capacidade da bexiga. O volume residual pode exacerbar os sintomas da síndrome da bexiga hiperativa e de hiperatividade do detrusor, aumentar o risco de desenvolvimento de ITUs e tornar a terapia farmacológica menos eficaz.

Os fatores mencionados anteriormente levam à recomendação para aplicação de uma técnica limpa de autocateterismo vesical intermitente (CISC), cujo uso passou a ser generalizado e melhorou substancialmente o gerenciamento das DTUIs neurogênicas. Os médicos devem estimular o ensino dessa técnica aos pacientes por consultores treinados em continência urinária.

Em pacientes neurológicos, os fatores que poderão influenciar esse processo incluem atividade visual alterada, destreza manual, presença de tremor, fraqueza, espasticidade ou problemas cognitivos. Esses fatores devem ser considerados nesse modo de tratamento. Como alternativa, caso seja necessário, a CISC poderá ser aplicada por um parceiro ou cuidador.

O benefício do uso de um sistema de alarme mecânico é bastante limitado em pacientes com EM, tendo em vista que envolve o uso de um dispositivo vibratório sobre a região suprapúbica para estimular a micção.42

O uso de bloqueadores a em homens com elementos de obstrução no fluxo vesical externo possivelmente relaxe o esfíncter uretral do músculo liso interno, melhorando o esvaziamento da bexiga e diminuindo o VRPM.43 Injeções de toxina botulínica no esfíncter uretral externo em pacientes com alguma lesão na medula espinal talvez melhorem o esvaziamento da bexiga.44

 

Disfunção de Armazenamento Urinário

Medicações Antimuscarínicas

 

As medicações antimuscarínicas são a terapia de primeira linha em pacientes com sintomas de armazenamento e síndrome vesical hiperativa. Esses medicamentos têm uma ação antagonista nos receptores muscarínicos M2, que não é prevalente na bexiga, assim como no receptor M3, o principal mediador da contração do músculo detrusor.

Consequentemente, esses fármacos diminuem a capacidade de contração vesical, aumentam a capacidade da bexiga e diminuem a urgência. Os resultados de uma revisão sistemática em 960 adultos com hiperatividade neurogênica do detrusor, que reuniu 16 testes randomizados controlados, mostraram que, em comparação com placebo, o tratamento antimuscarínico estava associado a melhores resultados conforme os relatos dos pacientes e a uma redução significativa na pressão máxima sobre o músculo detrusor.45

Entretanto, a incidência de eventos adversos foi bastante significativa; esses eventos adversos surgem por meio de uma ação anticolinérgica inespecífica, resultando em condições como boca seca, visão turva, taquicardia e constipação. Alguns medicamentos poderão atravessar a barreira hematoencefálica (BHE) e agir sobre os receptores M1, afetando a cognição, especialmente em pacientes idosos. Alguns desses agentes têm baixa seletividade para os receptores M1 e permeabilidade restrita através da BHE.

Em pacientes suscetíveis, o VRPM precisa ser monitorado por meio de varreduras sucessivas após o início do tratamento com esses agentes, tendo em vista que o VRPM poderá aumentar. Ocasionalmente, a combinação de medicações antimuscarínicas e autocateterismo vesical intermitente para esvaziar a bexiga talvez seja o gerenciamento mais eficaz nos casos de disfunção vesical neurogênica.39

Desmopressina

O uso de desmopressina poderá ser extremamente benéfico nos casos de noctúria em pacientes com EM.46 A desmopressina, um análogo sintético da vasopressina, promove a reabsorção de água no túbulo convoluto distal e nos tubos coletores localizados nos rins. Há uma redução subsequente na produção urinária e na hiperatividade do detrusor determinada pelo volume.

Possivelmente, o uso de desmopressina também seja benéfico em pacientes com poliúria noturna, que se caracteriza pelo aumento na produção de urina à noite e que se observa em condições como DP, disautonomia e hipotensão ortostática. Entretanto, esse medicamento deve ser usado com muita cautela em idosos e em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e, além disso, não deve ser usado mais de uma vez em 24 horas. Os níveis de sódio também precisam ser monitorados para prevenir a possível ocorrência de hiponatremia grave.

 

Toxina Botulínica Tipo A

 

A toxina botulínica tipo A (BTX-A) revolucionou o tratamento de bexiga neurogênica e, desde a publicação de evidências de classe III de sua eficácia, o medicamento foi licenciado para esse tipo de aplicação.47 Essa toxina é injetada por meios citoscópicos no suburotélio da bexiga ou no músculo detrusor, resultando em uma melhora significativa nos sintomas de armazenamento: frequência reduzida, urgência, noctúria e episódios de incontinência, além de melhorar a qualidade de vida.

Os efeitos benéficos do medicamento duram entre 6 e 12 meses, sendo que, nesse ponto, o paciente poderá se tornar candidato a uma nova injeção se assim o desejar. Apesar do sucesso dessa modalidade terapêutica, os médicos devem aconselhar os pacientes sobre os riscos do autocateterismo limpo e intermitente (CISC), que podem afetar 42% dos indivíduos após a injeção, como decorrência do VRPM.

Portanto, os pacientes que forem candidatos a esse tipo de tratamento deverão ter pleno conhecimento sobre como executar o CISC, de modo que possam comprovar que são capazes de executá-lo em caso de necessidade.

 

Neuromodulação

Estimulação do Nervo Tibial

 

A estimulação do nervo tibial é comprovadamente eficaz no tratamento de pacientes com sintomas de bexiga hiperativa.48 O mecanismo de ação não é muito claro embora se acredite que envolva o reequilíbrio dos impulsos inibidores e excitatórios que percorrem a bexiga. Portanto, a estimulação do nervo tibial posterior (ENTP) provavelmente iniba a atividade vesical através da modulação das fibras aferentes sacrais e lombares.

Um estudo que avaliou o efeito da ENTP em uma população neurogênica de pacientes com EM demonstrou que houve melhora na capacidade vesical após o tratamento.49 A estimulação elétrica, usando-se uma técnica transcutânea, também foi aplicada em pacientes com EM.50

Esse estudo multicêntrico mostrou que houve melhoras nos sintomas de bexiga hiperativa em até 90 dias depois do tratamento, assim como um aumento na capacidade vesical. Entretanto, ainda são necessários estudos adicionais que demonstrem a eficácia da estimulação do nervo tibial no longo prazo, principalmente em pacientes neurogênicos.

 

Neuromodulação Sacral

 

Essa técnica poderá ser usada para tratar hiperatividade do detrusor, incontinência de urgência e retenção urinária crônica não obstrutiva. Trata-se de um procedimento cirúrgico em dois estágios, cujo objetivo principal é introduzir um eletrodo estimulador no espaço extradural sacral.

O primeiro estágio é uma fase de teste em que o eletrodo estimulador é inserido no forame S3 e posteriormente conectado a um estimulador externo. No decorrer da semana seguinte, o paciente poderá ser avaliado para constatar se houve benefícios na redução dos sintomas com a estimulação; esses benefícios poderão ser documentados registrando-se as melhoras no diário vesical, assim como pelos volumes residuais medidos.

Se os benefícios forem significativos, o candidato será selecionado para o próximo estágio, que envolve o implante de um estimulador subcutâneo menor e mais permanente no eletrodo de estimulação. As estimulações contínuas devem ser mantidas em níveis subsensoriais para que o paciente permaneça alheio à ação em curso.

O mecanismo de ação ainda não é muito claro, embora se acredite que seja a ciclagem contínua dos pulsos elétricos gerados pelo estimulador que afeta os nervos pélvicos aferentes, exercendo um efeito inibidor conhecido sobre o músculo detrusor. A atividade elétrica pode também exercer um efeito inibidor sobre os nervos sacrais eferentes.

É interessante observar, conforme foi demonstrado, que nos pacientes com lesão na medula espinal, a NMS precoce impediu o desenvolvimento de hiperatividade neurogênica e de pressões elevadas no detrusor, em comparação com os pacientes do grupo de controle que não haviam recebido NMS precoce.51 Todavia, o papel da NMS em pacientes com EM é questionável, considerando-se que, embora possam responder ao primeiro estágio e progredir para o segundo, a perda de eficácia da NMS poderá resultar na recidiva da doença.

Embora seja uma opção de grande sucesso, A NMS tem custo muito elevado, o que torna imprescindível a seleção criteriosa dos pacientes no primeiro estágio. O papel da NMS em pacientes com EM é limitado, levando-se em conta que essa técnica pode se tornar ineficaz na medida em que evolui a patologia neurológica. Uma revisão sistemática da NMS aplicável aos casos de DTUI concluiu que o número de pacientes investigados até o presente momento é baixo e que, antes da publicação de novas orientações, é preciso realizar testes randomizados controlados.52

 

Cirurgia

 

As cirurgias definitivas no TUI eram muito comuns antes do advento do BTX-A. Embora inúmeros procedimentos cirúrgicos ainda sejam oferecidos para gerenciar vários aspectos da DTUI, a grande chave da questão é a seleção apropriada dos pacientes.

 

Cirurgia no Músculo Detrusor Hiperativo

 

Nos casos de músculo detrusor hiperativo, nos quais os procedimentos menos invasivos não tiveram sucesso, pode-se considerar a opção de aumento vesical por meios cirúrgicos. Também conhecido por “enterocistoplastia do tipo amêijoas”, esse procedimento envolve a abertura da bexiga acima do trígono vesical colocando-se um segmento intestinal detubularizado sobre o defeito criado na bexiga. Isso aumenta a capacidade da bexiga e mantém um excelente controle sobre a hiperatividade do músculo detrusor e a incontinência.

A tendência atual é aplicar esse procedimento em pacientes com lesão na medula espinal ou com mielomeningocele que tenham capacidade e complacência vesical reduzida. Entretanto, além das complicações perioperatórias, as complicações tardias de longo prazo incluem cálculos renais, acidose metabólica e infecções recorrentes no trato urinário, sendo que todos os pacientes precisam de acompanhamento regular no longo prazo.

Os pacientes mais jovens que precisam fazer CISC, mas que tenham dificuldade por causa da pouca mobilidade das mãos ou de estreitamentos na uretra, poderão fazer opcionalmente um desvio urinário continente cutâneo. Esse tipo de desvio envolve a criação de um canal cateterizável que se estende da bexiga ao umbigo ou até a parede abdominal inferior, que os pacientes poderão acessar com facilidade e cateterizar a drenagem da bexiga.

Esse canal poderá ser criado utilizando-se o apêndice ou um segmento do íleo. Nos casos em que a bexiga nativa tiver pequena capacidade ou complacência reduzida, esse desvio poderá ser feito juntamente com uma enterocistoplastia ou mesmo uma cistectomia, que poderia envolver a formação de uma neobexiga usando o ceco, por exemplo, para criar um reservatório colônico de baixa pressão, no qual os ureteres poderão ser desviados.

Como último recurso para pacientes com bexigas pequenas com baixa pressão e incontinência intratável, uma das opções é criar um desvio urinário incontinente, que envolveria a criação de um conduto ileal. Esse procedimento implica no uso de um segmento do íleo, para o qual os ureteres são anostomosados, sendo que a outra extremidade deverá ser inserida no lado direito da parede abdominal como uma urostomia, cuja finalidade é drenar a urina para um saco estromal.

Em geral, uma cistectomia in situ ao lado, como se fora uma bexiga remanescente afuncional, poderá causar problemas com piocistos. Esse tipo de cistectomia é reservado para aplicação em pacientes com a função renal em estado de deterioração ou com incapacidade motora ou cognitiva grave.

 

Cirurgia no Esfíncter

 

O objetivo da cirurgia no esfíncter é aliviar a obstrução no fluxo vesical externo causada pela contração externa do esfíncter. Esse tipo de cirurgia pode ser oferecido como uma solução para os homens, mas não produz incontinência se for feita em mulheres. Os pacientes adequados incluem indivíduos que não podem utilizar a técnica limpa de cateterismo intermitente e que não tenham problemas de contratilidade ou de hiperatividade no músculo detrusor.

Após a cirurgia, os homens poderão usar cateteres ou uma bainha peniana para a coleta de urina. Esse procedimento inclui o uso de stents esfincterianos ou de esfincterotomia. As complicações da esfincterotomia incluem um índice de falha de até 50% e DE, ao passo que os stents esfincterianos poderão levar à migração do stent, incrustação, bloqueio e recorrência de ITUs.

 

Cirurgia para Incontinência Urinária por Estresse

 

Os pacientes com incompetência esfincteriana ou com hipermobilidade uretral, que possa levar à incontinência por estresse, têm como opção de tratamento para atingir a continência o procedimento com auxílio de um dispositivo suspensor da uretra. Esses dispositivos podem ser autólogos utilizando-se a fáscia retal; ou sintéticos com auxílio de uma malha de polipropileno. O dispositivo para suspensão da uretra deve ser colocado na vagina, em baixo do colo vesical, ou na parte intermediária da uretra.

A urodinâmica pré-operatória é extremamente importante, tendo em vista que a retenção urinária que ocorre após o procedimento para colocação do dispositivo suspensor possivelmente esteja relacionada à hipocontratilidade do músculo detrusor e poderia exigir a aplicação da técnica limpa de cateterismo intermitente.

As complicações pós-operatórias de prazo mais longo incluem o desenvolvimento de nova hiperatividade do detrusor, erosões causadas pelo dispositivo suspensor na uretra e na bexiga, assim como dificuldade para aplicar o autocateterismo nas situações em que o canal uretral for extremamente apertado.

Outra opção para atingir a continência é a inserção de um esfíncter urinário artificial. Esse tipo de dispositivo tem três componentes: um manguito inflável colocado ao redor do colo vesical ou da uretra bulbar, uma bomba instalada no escroto ou nos lábios e um reservatório com balão colocado no espaço perivesical. Existem relatos sobre o uso desse tipo de dispositivo em pacientes com lesão na medula espinal ou mielomelingocele ou com danos na cauda equina.

 

Cateteres Permanentes

 

Em pacientes que não conseguem mais se autocateterizar, ou que estejam sofrendo de incontinência intratável, talvez o uso de cateteres permanentes seja a melhor opção. Na primeira hipótese, geralmente se utiliza um cateter uretral; entretanto, há consequências no longo prazo. Essas consequências incluem desconforto, estreitamento uretral, incrustação, cálculos renais e recorrência de ITUs.

Além disso, se o cateter for colocado em bexigas com hiperatividade detrusora, ou caso seja bloqueado por detritos, poderá ocorrer desvio ou vazamento de urina ao redor do cateter. Os pacientes com cateteres permanentes devem ser acompanhados regularmente por um serviço de continência; esses cateteres devem ser trocados periodicamente para evitar a ocorrência de complicações.

A opção de drenagem intermitente da bexiga usando uma válvula acoplada a um cateter, em comparação com a drenagem contínua em uma bolsa presa na perna, depende da capacidade de armazenamento de urina da bexiga.

Uma das alternativas para o cateter uretral permanente é a colocação de um cateter suprapúbico. A inserção deve ser feita com muito cuidado, tendo em vista que os pacientes neurogênicos têm bexigas pequenas e contraídas e, além disso, o desempenho intestinal poderá ser colocado em risco durante o procedimento. Desde que seja seguro, trata-se de uma melhor solução de longo prazo para o cateter uretral, levando-se em consideração que é mais higiênica e preserva a integridade da uretra.

Os cateteres suprapúbicos apresentam alguns problemas no longo prazo, tais como bloqueio com resíduos, que exige lavagens vesicais periódicas, infecções recorrentes no trato urinário e inflamação crônica na bexiga, causando metaplasia escamosa no urotélio com o risco subsequente de carcinoma de células escamosas na bexiga.

Infecções no Trato Urinário

 

Os pacientes com infecções sintomáticas no trato urinário, locais ou sistêmicas, precisam fazer tratamento com antibióticos. Todavia, é comum os pacientes que utilizam a técnica limpa de cateterismo intermitente apresentarem bacteriúria assintomática, que poderia ser uma indicação para o tratamento.39

As lesões devem ser consideradas recorrentes nos casos em que os pacientes tiverem mais de duas ITUs em um período de 6 meses, ou mais de 3, em 1 ano. A técnica de cateterismo possivelmente seja revisada, sendo que as causas urológicas como cálculos renais serão excluídas.

O VRPM talvez seja uma causa de ITUs e, embora ainda não se tenha chegado a um consenso sobre o valor de corte além do qual a técnica limpa de cateterismo intermitente poderia ser recomendada, tipicamente a tendência é utilizar um volume de 100mL. Os benefícios do suco de cranberry (oxicoco) ainda não chegaram a ser claramente definidos.

 

Gerenciamento de Disfunção Sexual Neurogênica

 

Os pacientes e os respectivos parceiros devem ser incentivados a discutir abertamente suas preocupações com a atividade sexual. A ansiedade criada pelo problema poderá ser aliviada após a explicação sobre os fundamentos neurológicos da disfunção sexual.

Existem várias causas diferentes de disfunção sexual neurogênica, sendo, portanto, imprescindível usar abordagens diferentes para cada paciente. Disfunção sexual primária é o resultado de alguma lesão que afeta diretamente a rede neural relacionada à função sexual. A disfunção sexual secundária possivelmente seja resultado de incapacidades, tais como espasticidade ou dor, criadas pela doença neurológica. A disfunção sexual terciária provavelmente seja produzida pelos impactos emocionais, psicológicos ou culturais sobre a convivência com a doença neurológica.

 

Gerenciamento da Disfunção Erétil

 

Nos homens, a disfunção sexual geralmente resulta da DE. Nos casos de EM, aparentemente o envolvimento da medula espinal é a causa principal de DE, que poderá produzir um déficit parcial que se caracteriza por DE variável e manutenção de ereções penianas ao acordar pela manhã.

O conceito anterior de que a DE provavelmente teria origem psicogênica, “nas situações em que um homem conseguisse ter uma ereção em qualquer momento”, nos dias atuais é considerado errôneo. Provavelmente, ocorra perda total da função erétil e um distúrbio ejaculatório nos casos de doença neurológica mais grave. Poucos homens com lesão total na medula espinal com dificuldades de ejaculação têm alguma melhora após o tratamento da DE.

O uso amplamente bem-sucedido de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 é a terapia médica de primeira linha para o tratamento de DE. O mecanismo de ação é aumentar o nível de óxido nítrico no tecido dos corpos cavernosos para provocar vasodilatação nos canais vasculares, resultando na ereção.

A sildenafila (Viagra) é o agente mais comum para iniciar o tratamento; esse medicamento deverá ser tomado 1 hora antes da atividade sexual. Para que a medicação tenha eficácia, os pacientes deverão sentir intimidade e estimulação para iniciar uma ereção. Os efeitos colaterais dos efeitos vasodilatadores devem ser levados seriamente em consideração, e incluem ruborização, cefaleias, congestão nasal e dispepsia. Devido aos efeitos hipotensivos potenciais, o uso desses medicamentos deve ser absolutamente evitado em pacientes que tomam nitratos e sofrem de hipotensão postural.

A vardenafila é outro medicamento que surgiu logo em seguida à aprovação da sildenafila e tem perfil farmacocinético semelhante, tornando-se eficaz em 60 minutos e mantendo a eficácia por até 4 horas. Nos dias atuais, a tadalafila é mais uma opção, sendo que sua eficácia permanece por até 36 horas após a ingestão do medicamento.

Portanto, por essa razão, a tadalafila dá aos pacientes mais tempo para evitar a pressão do planejamento da atividade sexual. Cabe observar que a administração desse medicamento em combinação com alimentos gordurosos pode limitar sua absorção, afetando, consequentemente, a eficácia.

A mudança de agentes orais para injeções penianas com prostaglandina E1 (alprostadil) talvez seja uma boa alternativa. O alprostadil promove o relaxamento direto dos músculos lisos dos vasos cavernosos; no entanto, os efeitos adversos incluem dor peniana, hipotensão e priapismo e, no longo prazo, alguns relatos indicam a ocorrência de fibrose peniana.

Como opção, esse medicamento poderá ser administrado diretamente na uretra como alternativa para a injeção (sistema médico uretral para ereções [MUSE]), cujos índices de eficácia chegam a atingir até 75%. Da mesma forma, os efeitos colaterais incluem queimação e irritação na uretra, aumentando a impopularidade dessa opção de tratamento.

O dispositivo de constrição a vácuo é outra terapia para DE bem-sucedida e de custo baixo. Essa opção de tratamento envolve a colocação de um tubo de plástico ao redor do pênis; em seguida, remove-se o ar da câmara, criando um efeito de vácuo que leva o sangue para o pênis resultando no inchaço peniano.

A colocação de uma faixa ao redor da base do pênis mantém a tumescência por 30 minutos. A despeito do sucesso, as taxas de satisfação são de apenas 55%, levando-se em consideração que a aplicação dessa técnica pode se tornar muito incômoda.

Além de afetar o ato sexual, essa técnica requer destreza manual para atingir a vedação suficiente, o que talvez seja pertinente em pacientes com problemas neurológicos; os efeitos colaterais incluem dor, petéquias, dormência e ejaculação tardia. O dispositivo de constrição a vácuo pode ser uma boa opção para pacientes mais velhos com relacionamentos estáveis.

O implante cirúrgico de uma prótese peniana é uma opção nas situações em que todas as hipóteses mencionadas anteriormente falharem; entretanto, recomenda-se considerar essa alternativa com muita cautela, tendo em vista que alguns pacientes neurológicos poderão apresentar algum grau de perda sensorial e, consequentemente, precisam estar conscientes do risco de erosão, além de ser extremamente importante assegurar que não haverá nenhuma interferência no gerenciamento de alguma DTUI.

 

Disfunção Ejaculatória

 

A disfunção ejaculatória afeta os homens com lesões na medula espinal, sendo que, até o momento, não existe nenhum tratamento médico restaurador disponível. O agente conhecido por ioimbina, um alcaloide extraído da casca da árvore africana Pausinystalia yohimbe, é essencialmente um inibidor da monoamina oxidase que estimula a liberação de norepinefrina. Esse medicamento poderá ser usado uma hora antes do ato sexual; os efeitos colaterais incluem aumento na frequência de micção e elevação na pressão arterial. A midodrina, um agonista a1, também melhora a ejaculação em homens com lesão na medula espinal.53

A disfunção ejaculatória também poderá causar problemas de infertilidade; nessa hipótese, as pacientes poderão ser encaminhadas para clínicas especializadas que poderão operar juntamente como uma unidade de medula espinal.

 

Mulheres com Disfunção Sexual

 

Embora não seja levado muito a sério, esse tema deveria ser mais explorado, considerando que pode ter efeitos significativos sobre as pacientes e seus parceiros. Um teste randomizado e controlado por placebo envolvendo o uso de sildenafila em mulheres mostrou que houve melhora na lubrificação vaginal; no entanto, não houve nenhuma melhora em termos de orgasmo. O uso de gel anestésico ou de moduladores da dor é uma das opções em pacientes com dispareunia.

 

Incontinência Fecal

 

A coordenação do intestino inferior é menos afetada por patologias na medula espinal em comparação com a bexiga, possivelmente devido ao envolvimento de um sistema nervoso entérico altamente sofisticado. Portanto, a incontinência fecal não é muito comum em pacientes com doença neurológica. As pacientes devem ser encaminhadas a um gastroenterologista para que sejam feitas investigações sobre outras causas sinistras.

Nos casos de persistência de incontinência fecal, talvez a melhor opção seja o tratamento com um agente anticolinérgico para reduzir a motilidade intestinal. O encaminhamento a um cirurgião colorretal pode ser necessário para discutir a cirurgia no esfíncter ou a NMS.

 

Informações Financeiras: Jalesh N. Panicker, MBBS, MD, DM, MRCP, é consultor da Allergan e faz parte do grupo de palestrantes das empresas Astellas Pharma US, Inc. e da AstraZeneca. Jai H. Seth, MBBS, MRCS, BSc, MSc, não tem informações financeiras relevantes a declarar.

 

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