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Uso terapêutico de varfarina – Parte 3 início da anticoagulação fora do ambiente hospitalar

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/03/2012

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Introdução

A anticoagulação com varfarina é um assunto bastante complexo e de grande importância na prática clínica. A recente publicação das diretrizes britânicas para o uso de varfarina na anticoagulação oral (British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition1) e das diretrizes de 2012 sobre anticoagulação do American College of Chest Physicians (Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines2) nos dão a oportunidade de rever este assunto e de realizar sugestões para a anticoagulação na prática clínica do dia a dia. Para os interessados no assunto, recomendamos também as revisões práticas do American Family Physician (Evidence-based Initiation of Warfarin3 e Evidence-based Adjustment of Warfarin4).

Os algoritmos de anticoagulação com varfarina estão divididos da seguinte forma:

 

Parte 1.  Indicações, INR recomendado e tempo de anticoagulação.

Parte 2.  Início da anticoagulação no ambiente hospitalar.

Parte 3.  Início da anticoagulação fora do ambiente hospitalar.

Parte 4.  Ajuste das doses de varfarina e frequência de monitoração no paciente em anticoagulação crônica.

Parte 5.  Reversão da anticoagulação e manejo de sangramentos.

Parte 6.  Manejo da anticoagulação no perioperatório.

 

Parte 3 – Início da anticoagulação fora do ambiente hospitalar

Há diversos protocolos para o início da anticoagulação com varfarina, mas não há nenhum protocolo aceito de forma universal, e há poucos estudos disponíveis comparando a segurança e a eficácia das diferentes abordagens. A longa meia-vida da varfarina, as frequentes interações com medicações e dieta e a variabilidade da resposta de acordo com os diferentes polimorfismos genéticos, e também com a idade e comorbidades do paciente, tornam a resposta à medicação bastante imprevisível.

Nos pacientes internados com tromboembolismo estabelecido, indica-se terapia com heparinas (não fracionada ou de baixo peso molecular) em associação com a varfarina, devendo ser iniciadas antes da varfarina e mantidas por pelo menos 5 dias E até que o INR = 2 por 24 horas. Logo, nestes casos, é necessária anticoagulação mais rápida, de forma a permitir a retirada das heparinas e, se o paciente estiver em condições clínicas, a alta hospitalar (tais protocolos foram abordados na Parte 2 – Início da anticoagulação no ambiente hospitalar).

Já em situações nas quais não há urgência em anticoagulação rápida, tais como no caso de pacientes com fibrilação atrial com indicação de anticoagulação para prevenção de acidente vascular cerebral (ver Parte 1 – Indicações, INR recomendado e tempo de anticoagulação), podem-se adotar protocolos mais simplificados e que necessitarão de monitoração menos frequente do INR.

Uma das grandes dificuldades no início da terapia com varfarina é que uma determinada alteração na dose da varfarina demorará aproximadamente 7 dias para levar a um INR estável (University Of Connecticut Health Center – John Dempsey Hospital anticoagulation protocol for heparin, low molecular weight heparin, warfarin, direct thrombin inhibitors). Este fato ocorre tanto pela longa meia-vida da varfarina como também pela longa meia-vida dos fatores de coagulação que ela inibe (II,VII,IX e X). Logo, os protocolos simplificados de anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial envolvem dosagens iniciais menores do que as realizadas quando se deseja anticoagulação rápida em pacientes com tromboembolismo estabelecido, para que não ocorra anticoagulação excessiva com as dosagens menos frequentes e ambulatoriais do INR.

A recente publicação da diretriz britânica para o uso de varfarina na anticoagulação oral (British Committee for Standards in Haematology – Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition1) sugere 3 protocolos para início de anticoagulação fora do ambiente hospitalar em pacientes com fibrilação atrial que tenham indicação para o tratamento.5,6,7 Citamos aqui um outro protocolo publicado em 2004 e recomendado pela revisão do American Family Physician (Evidence-based Initiation of Warfarin3), também indicado para pacientes com fibrilação atrial.8 Não há estudos comparando os 4 protocolos, que serão descritos a seguir, ficando a critério do clínico a escolha do mais adequado ao seu paciente.

 

Algoritmo 1. Introdução segura da varfarina para a profilaxia de trombose na fibrilação atrial necessitando somente de um INR semanal.5

 

Algoritmo 2. Um novo esquema para o início de varfarina em pacientes ambulatoriais.6

 

Algoritmo 3. Um novo esquema para o início de varfarina em pacientes ambulatoriais.7

 

Algoritmo 4. Um esquema simples para iniciar tratamento com anticoagulação oral em pacientes com fibrilação atrial sem doença reumática.8

 

Referências bibliográficas

1.   Kelling D, Bagling T, Campbell T, Watson H, Perry D, Baglin C, et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin. 4. ed. British Journal of Haematology 2011 Aug; 154(3):311-24.

2.   American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9. ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb; 141(2 suppl)..

3.   Ebell MH. Evidence-based initiation of warfarin. American Family Physician 2005 Feb; 15;71(4):763-5.

4.   Ebell MH. Evidence-based adjustment of warfarin. American Family Physician 2005 May; 15;71(10):1979-82.

5.   Janes S, Challis R, Fisher F. Safe introduction of warfarin for thrombotic prophylaxis in atrial fibrillation requiring only a weekly INR. Clinical & Laboratory Haematology. 2004 Feb; 26(Issue 1):43-7.

6.   Oates A, Jackson PR, Austin CA, Channer KS. A new regimen for starting warfarin therapy in out-patients. British Journal of Clinical Pharmacology 1998 Aug; 46(Issue 2):157-61.

7.   Tait RC, Sefcick A. A warfarin induction regimen for out-patient anticoagulation in patients with atrial fibrilation. British Journal of Haematology 1998; 101:450-4.

8.   Pengo V, Biasiolo A, Pegoraro C. A simple scheme to initiate oral anticoagulant treatment in outpatients with nonrheumatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2001; 88:1215.

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