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Antiarrítmicos ou ablação na fibrilação atrial?

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 23/02/2009

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Antiarrítmicos ou ablação na fibrilação atrial

 

Ablação por cateter versus drogas antiarrítmicas para a fibrilação atrial: o estudo A41

Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation: The A4 study. Circulation 2008;118;2498-2505 [Link para o Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Circulation): 12,755

 

Contexto Clínico

            A base do tratamento da fibrilação atrial (FA) ainda é farmacológica, utilizando-se drogas antiarrítmicas para controlar a frequência ou o ritmo (reverter a FA), entretanto abordagens não farmacológicas têm sido cada vez mais utilizadas na última década.  A ablação por cateter tem sido usada com sucesso para restaurar o ritmo sinusal em pacientes com FA refratária a antiarrítmicos, o que levanta a possibilidade de utilizar esta abordagem precocemente no tratamento da FA. Comparações entre as duas estratégias são poucas e inconclusivas. Sendo assim, os autores realizaram uma comparação randomizada, multicêntrica entre as duas estratégias.

 

O Estudo

            Estudo randomizado, multicêntrico, que avaliou as duas estratégias (farmacológica x ablação) em pacientes com FA paroxística resistente a pelo menos um antiarrítmico. Foram randomizados 112 pacientes (idade média de 51 anos, sendo 16% mulheres), 53 para ablação e 59 para tratamento farmacológico (novo antiarrítmico ou combinação de antiarrítmicos). Não havia nenhuma intervenção farmacológica pré-definida, embora os médicos fossem encorajados a utilizar os antiarrítmicos recomendados nas diretrizes de tratamento da FA. Drogas aceitáveis incluíam a amiodarona, quinidina, disopiramida, flecainida, propafenona, cibenzolina, dofetilida e sotalol.  O desfecho primário avaliado foi ausência FA recorrente entre 3 e 12 meses após a randomização, ausência de FA recorrente após até 3 procedimentos de ablação ou mudanças nos antiarrítmicos nos 3 primeiros meses do estudo. O procedimento da ablação padrão, realizado em todos os casos, consistia de isolamento da veia pulmonar, enquanto que lesões extrapumonares adicionais ficavam a critério do médico assistente. O cruzamento (crossover) entre os grupos de tratamento era permitido após 3 meses em caso de falência do tratamento randomizado. Dados ecocardiográficos, escore de sintomas, capacidade física, qualidade de vida e impacto geral da FA foram avaliados aos 3, 6 e 12 meses.

 

Resultados

            O cruzamento dos grupos ocorreu em 63% dos pacientes no grupo de tratamento farmacológico e em 9% dos pacientes do grupo da ablação (p=0,0001). Após o seguimento de 1 ano, 77% dos pacientes no grupo de tratamento farmacológico apresentaram recorrência da FA, enquanto apenas 11% no grupo de ablação apresentou recorrência (p< 0,0001). O escore de sintomas, a capacidade física e a qualidade de vida foram significativamente melhores no grupo da ablação. Os autores concluem que a ablação com cateter foi superior aos antiarrítmicos em pacientes com FA no que se refere à manutenção de ritmo sinusal e à melhora nos sintomas, capacidade física e qualidade de vida.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo mostrou que pacientes sintomáticos com FA resistente a um antiarrítmico (não manutenção em ritmo sinusal a despeito do uso de um antiarrítmico) tiveram menos recorrências de FA, melhora dos sintomas, da capacidade física e da qualidade de vida com o uso da ablação por cateter comparada à combinação ou troca de antiarrítmicos. Entretanto, o estudo é passível de algumas considerações. Primeiro, é um estudo com um número pequeno de participantes que, embora tenha mostrado um resultado consistente e de grande magnitude, o que torna improvável que o resultado tenha sido espúrio, pode ter sido fonte de viés. Segundo, quanto à questão da abordagem da FA, pelo menos três estudos mostraram que a reversão para ritmo sinusal (controle do ritmo) não é superior ao controle da frequência, assim fica a pergunta se ao invés de tentar reverter a FA, seja com terapia farmacológica ou com ablação por cateter, não seria melhor manter os pacientes em FA com controle da freqüência, deixando o controle do ritmo para casos selecionados. Terceiro, o procedimento de ablação não é isento de riscos (tamponamento ocorreu em cerca de 2% dos casos, além de estenos da veia pulmonar com necessidade de colocação de stent) e a repetição do procedimento é muitas vezes necessária em um número razoável de pacientes, além da necessidade de serviços médicos especializados e treinamento intensivo. Quarto, a melhora da qualidade de vida no grupo da ablação pode ter sido resultado de efeito placebo, uma vez que não houve um procedimento placebo (sham procedure). Outra questão refere-se à pior eficácia das drogas observada neste estudo (23%) em comparação com estudos prévios. Este fato pode ser decorrente da pré-seleção de pacientes que já tinham tido falência com pelo menos 1 antiarrítmico (média de 2 drogas) antes da entrada no estudo. Por fim, vale comentar que, na opinião deste editor, o procedimento de ablação deve ser reservado para pacientes selecionados, particularmente aqueles com sintomas importantes decorrentes de episódios recorrentes de FA, mais jovens e sem comorbidades, não se devendo indicá-la precocemente em todos os casos de FA paroxística. Além disso, a realização do procedimento em centros de referência, por equipes altamente qualificadas também é imprescindível para que as complicações não sejam proibitivas. Estas opiniões são compartilhadas pelo autor do editorial que acompanha a publicação do estudo2.

 

Bibliografia

1. Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation: The A4 study. Circulation 2008;118:2498-2505.

2. Callans DJ. Apples and Oranges.Comparing Antiarrhythmic Drugs and Catheter Ablation for Treatment of Atrial Fibrillation. Circulation 2008; 118:2488-2490.

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