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Injúrias ou Lesões Não-intencionais “Acidentes” na Infância e na Adolescência

Autores:

Renata Dejtiar Waksman

Doutora em Pediatria pela FMUSP. Presidente do Departamento de Segurança da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria. Coordenadora do Núcleo de Estudos da Violência contra a Criança e o Adolescente da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

Danilo Blank

Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Membro do Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Editor Associado da Revista Injury Prevention.

Regina Maria Catucci Gikas

Pediatra. Membro do Departamento de Segurança da Criança e do Adolescente da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

Última revisão: 16/03/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

No imaginário popular, “acidentes” são eventos involuntários, imprevistos e repentinos, que simplesmente acontecem. Muitos deles não costumam ter maiores consequências, mas geram um número razoável de lesões graves.

Todos os anos, 1 em cada 10 crianças brasileiras necessita de pelo menos um atendimento no sistema de saúde em virtude de traumas físicos, e casos dessa natureza ocupam de 10 a 30% dos leitos hospitalares. Calcula-se que, para cada criança que morre por trauma, ocorrem entre 20 e 50 hospitalizações – 1/3 das quais resulta em sequelas permanentes – e até 1.000 atendimentos ambulatoriais. O custo socioeconômico da doença-injúria física é incalculável.

A partir de 1 ano de vida, as causas externas (acidentes e violências) são responsáveis por mais mortes de crianças e adolescentes brasileiros do que a soma de todas as principais doenças. Dependendo da idade, de 20 a 70% dos óbitos são decorrentes destas causas, principalmente traumas decorrentes do trânsito, afogamentos, queimaduras e, a partir da adolescência, homicídios.

As causas externas relacionadas ao trauma incluem lesões não-intencionais (atropelamentos, ocupantes de veículos automotores, afogamentos, queimaduras, quedas, envenenamentos, obstruções de vias aéreas) e intencionais (homicídios, suicídios, abuso).

Desde dezembro de 2008, foi disponibilizado um relatório mundial de prevenção de injúrias na infância, elaborado pela OMS e Unicef. Esse relatório mostra que as causas não-intencionais representam um grande e grave problema de saúde pública e são responsáveis por 830.000 mortes a cada ano.

Injúrias relacionadas a trânsito e afogamento lideram estas mortes e suas taxas são particularmente altas entre crianças de países pobres ou vizinhança pobre. Além da pobreza, existe uma forte associação entre a idade e o desenvolvimento, o modo como a criança interage com o mundo, os tipos de atividades que desempenha e o stipos de injúrias envolvidos. Associados a estes fatores de risco estão o acesso, a qualidade e a disponibilidade de atendimento médico, que podem influenciar a qualidade da sobrevida, como as consequências de longo prazo.

A Tabela 1 mostra as taxas de mortes no mundo por injúrias não-intencionais em 2004 em menores de 20 anos.

 

Tabela 1: Taxas de injúrias não-intencionais por 100.000 crianças e adolescentes (menores de 20 anos) por causa e nível de rendimentos, no mundo (2004)

Países

Trânsito

Afogamento

Queimaduras (fogo)

Quedas

Intoxicações

Outras*

Total

PRA

7

1,2

0,4

0,4

0,5

2,6

12,2

PMBR

11,1

7,8

4,3

2,1

2

14,4

41,7

Mundo

10,7

7,2

3,9

1,9

1,8

13,3

38,8

*Inclui: asfixia, aspiração, estrangulamento, picadas e mordeduras, hipotermia e hipertermia.

PRA = países com rendimentos altos; PMBR = países com rendimentos médios e baixos.

Fonte: WHO (2008), Global Burden of Disease: 2004 update.

 

EPIDEMIOLOGIA

As injúrias físicas atingem principalmente a população jovem. Segundo dados da OMS, nos países menos ricos das Américas, em crianças entre 5 e 14 anos, as causas externas respondem por 53% da sobrecarga total das 10 principais doenças. Outros fatores implicados nesta maior incidência são: pobreza, sexo masculino e local destes eventos (em crianças menores, acontece dentro ou nas proximidades da casa, enquanto que, nas maiores, ocorrem longe de casa).

Um relatório recente do Unicef, que se detém na mortalidade, enfatiza que 98% das mortes de crianças e jovens causadas por trauma ocorrem nos países em desenvolvimento, apontando como os principais fatores de risco a pobreza, mãe solteira e jovem, baixo nível de educação materna, habitações pobres, famílias numerosas e uso de álcool e drogas pelos pais.

Todo trauma físico causado por agente externo ocorre por um desequilíbrio entre o indivíduo e seu ambiente. Esse descompasso faz com que certa quantidade de energia seja transferida do ambiente para o indivíduo, causando-lhe dano.

A energia transferida pode ser mecânica (quedas e trombadas), térmica (queimaduras), elétrica (choques) ou química (envenenamentos). Em alguns casos, como o afogamento e a sufocação, ocorre bloqueio dos mecanismos que permitem ao indivíduo utilizar a energia.

O fenômeno do desequilíbrio, contudo, não acontece por acaso, não depende de sorte ou azar e muito menos de desígnios do destino, como se pensava antigamente. Ao contrário, a moderna ciência do controle das injúrias físicas – embasada na epidemiologia, na biomecânica e na ciência do comportamento – já é capaz de explicar como e por que acontece cada tipo de evento traumático. A epidemiologia provê a distribuição do risco de acidentes entre populações de crianças; a biomecânica avalia a vulnerabilidade e a capacidade de recuperação humana consequentes à transferência de energia, de modo que esta possa ser limitada a quantidades toleráveis. A ciência do comportamento busca os caminhos efetivos para uma vida mais segura.

Esta ciência traz uma visão apoiada em evidências científicas, segundo a qual a injúria é passível de controle, seja impedindo que o evento traumático aconteça, seja bloqueando a transmissão de energia além do limite de tolerância da vítima, ou pela eficiência do atendimento de urgência e dos cuidados hospitalares, ou pela reabilitação mais efetiva.

A aplicação de um modelo epidemiológico às estratégias de controle de injúrias começou na década de 1960, com os trabalhos do médico William Haddon Jr., que desenvolveu os primeiros métodos sistemáticos de identificação de uma gama completa de opções para reduzir os efeitos do trauma no homem.

De acordo com a famosa matriz de fases e fatores de Haddon (Tabela 2), as injúrias podem ser estudadas da mesma forma organizada que as doenças infecciosas: o hospedeiro é a vítima; o agente patogênico é a energia (mecânica, térmica, química, elétrica, radiação); os vetores são todos os objetos (automóvel, moto, bicicleta, escada, mobília, faca, brinquedo, fios elétricos), elementos naturais (fogo, água), produtos químicos (medicamentos, produtos de limpeza) ou animais (cão, animais peçonhentos) que possibilitam a liberação – ou falta – de energia sobre a vítima.

 

Tabela 2: Dimensão epidemiológica

Fases

Hospedeiro

Agente

Ambiente físico

Ambiente socioeconômico

Pré-evento

Campanhas de prevenção

Reduzir a quantidade

Separar agente da vítima

Modificações ambientais

Evento

Estabilizar e reparar

Diminuir a liberação de energia

Afastar outros agentes

Disponibilidade de barreiras ou proteções

Pós-evento

Reabilitar

---

Centros de trauma

Suporte e treinamento de atendimento de emergência

 

Os vetores e o hospedeiro interagem dentro de um meio ambiente permissivo, sujeito a fatores biossocioeconômicos que podem tanto manter um equilíbrio quanto quebrá-lo. A Figura 1 integra o modelo epidemiológico clássico de Haddon com o modelo socioecológico de Uri Bronfenbrenner, mostrando como as trocas de energia entre o meio e a criança, capazes de ferir esta última, são influenciadas por fatores de cada nível da estrutura socioambiental.

 

Figura 1: Modelo epidemiológico adaptado de Uri Bronfenbrenner integrado ao contexto das injúrias físicas.

 

 William Haddon Jr. trouxe uma grande contribuição, ao criar uma matriz lógica de raciocínio em torno de 10 estratégias de prevenção. É um sistema que ordena as relações causais entre agentes e vítimas e facilita a geração de ideias novas para abordar o controle de lesões físicas específicas. A partir da relação completa de ações de prevenção de acidentes, opta-se pelas estratégias passíveis de serem implantadas, descritas na Tabela 3, com exemplos adaptados para queimaduras por escaldamento.

 

Tabela 3: As 10 estratégias de Haddon para reduzir injúrias físicas

Estratégias

Queimadura (por escaldamento)

Prevenir a criação de agentes potencialmente causadores de injúrias físicas

Não cozinhar em casa; eliminar fontes de água quente

Reduzir a quantidade do agente

Aquecer os alimentos apenas até temperaturas moderadas; reduzir a temperatura da água de aquecedores

Prevenir a liberação de energia potencialmente causadora de injúria pelo agente

Panelas construídas de modo a não virar

Modificar a liberação do agente ou da energia por ele produzida

Tampas de panelas e chaleiras que não permitam derramar grande quantidade de líquido

Separar agente e vítima no tempo e/ou espaço

Cozinhar quando as crianças não estão na cozinha

Separar agente e vítima com barreiras físicas

Grade na porta da cozinha para impedir o acesso de crianças

Modificar qualidades básicas do agente

Panelas com paredes e alças que não conduzam calor

Aumentar a resistência da vítima

Roupas feitas de tecido tratado com substância retardadora de chama

Reduzir a injúria física causada e/ou suas consequências

Água fria na região queimada

Estabilizar, reparar e reabilitar a vítima

Desenvolver um centro regional de atendimento de queimados e serviços de reabilitação

Adaptado de: Haddon W Jr. Energy damage and the ten countermeasure strategies. J Trauma. 1973;13:321-31.

 

FATORES DE RISCO ENVOLVIDOS NAS INJÚRIAS NÃO-INTENCIONAIS

De forma resumida, segundo a OMS, alguns fatores podem ser considerados universais em relação ao acidente infantil:

 

1.    A pobreza é considerada um dos principais fatores de risco para acidentes e lesões físicas. Crianças pobres constituem grupo de risco para atropelamento, queimaduras, afogamento e lesões físicas em geral, devido às condições ambientais desfavoráveis, tais como promiscuidade, ausência de locais adequados para recreação, moradias próximas a vias de tráfego intenso e sem controle de velocidade.

2.    Predominam as ocorrências no sexo masculino, na proporção de 2:1, em todas as faixas etárias.

3.    Existe uma correlação entre a idade da criança e o ambiente físico onde ocorrem os acidentes: as crianças menores sofrem acidentes dentro ou nas proximidades da casa, enquanto as maiores sofrem acidentes longe de casa.

 

Os fatores de risco na geração das injúrias não-intencionais devem ser avaliados de forma ampla e sistematizada, assim divididos:

 

      individuais;

      familiares;

      relacionados com a comunidade.

 

Entre os fatores individuais, o mais importante é a idade. Injúrias físicas específicas acontecem em idades definidas: nessas janelas de vulnerabilidade, a criança encontra ameaças a sua integridade física que exigem certas ações defensivas, para as quais ela ainda não está madura. A idade também influencia a gravidade do trauma. Crianças com menos de 2 anos, por exemplo, têm maior tendência a sofrer danos neurológicos em caso de traumatismo craniano.

Nos primeiros meses de vida, o bebê praticamente só reage ao que vê e tem capacidades motoras muito limitadas. Está completamente sujeito a riscos impostos por terceiros: pode ser deixado cair no chão, queimado por líquidos que sejam derramados sobre ele, intoxicado por medicamentos mal administrados ou colocado em um automóvel sem uma cadeirinha de segurança adequada. Com o tempo, ele adquire a capacidade de buscar objetos perigosos que estejam escondidos. O bebê tem uma motivação forte e constante para explorar o ambiente. Porém, a má coordenação motora e a incapacidade de reconhecer riscos podem levar a um grande número de traumas físicos. Os principais são traumatismos dentro de automóveis, aspiração de objetos, quedas, queimaduras, afogamentos e intoxicações. Inadvertidamente, os pais às vezes acentuam o desacerto entre o grau de desenvolvimento do bebê e os riscos potenciais – por exemplo, colocando a criança em um andador.

A criança na idade pré-escolar tem um tipo de pensamento mágico; compreende o ambiente de uma maneira muito voltada para si própria e sem muita lógica. Sua capacidade de aprender noções de segurança desenvolve-se lentamente. Às vezes, acha que pode voar, como os super-heróis, ou cair de determinada altura sem se machucar, como nos desenhos animados. Tem também dificuldade em fazer generalizações a partir de experiências vividas: para ela, ter caído de uma cerca ontem, por exemplo, não implica mais prudência ao subir numa árvore amanhã. Nessa fase, crescem os riscos de queimaduras, intoxicações, atropelamentos, quedas de lugares altos, ferimentos com brinquedos e lacerações.

A criança em idade escolar já aprende noções de segurança, mas, como ainda não lida muito bem com coisas concretas, é incapaz de fazer avaliações precisas sobre velocidade e distância. Além disso, seu comportamento e os riscos a que se expõe começam a ser fortemente influenciados pelos amigos, gerando atitudes de desafio a regras.

O adolescente já tem o pensamento organizado, mas com frequência costuma pensar que é invulnerável, que nada de mal vai lhe acontecer. Como nesta fase as pressões sociais do grupo em que está inserido são muito fortes, é comum que o jovem se exponha conscientemente a certos riscos. Por outro lado, ele ganha cada vez mais liberdade, passando mais tempo sem supervisão de adultos e longe de casa. Consumo de bebidas alcoólicas torna-se mais um fator condicionante de situações de perda de controle. Os riscos principais para o adolescente são desastres de automóvel e motocicleta, atropelamento, quedas de bicicleta e afogamento. Além disto, não há como ignorar a violência urbana e a intoxicação por abuso de drogas ilícitas ou lícitas, como o consumo de bebidas alcoólicas, os quais são fatores extras de perda de controle em situações de risco.

O segundo fator individual relevante é o sexo. A partir do final do primeiro ano de vida, os meninos têm o dobro de chance de sofrer traumas físicos, na comparação com as meninas. Isso não parece dever-se a diferenças de desenvolvimento, coordenação ou força muscular, mas, sim, a variações na exposição ao risco. Mesmo que andem de bicicleta tanto quanto as meninas, os garotos caem com maior frequência. Em relação aos atropelamentos, os meninos também parecem ser menos prudentes, expondo-se mais aos perigos do trânsito.

Outro fator de risco relevante são as características individuais de temperamento, personalidade e capacidades físicas e psíquicas. Crianças hiperativas, dispersivas, com dificuldades motoras, visuais ou auditivas têm maior propensão a traumas físicos.

O principal fator familiar que leva as crianças a sofrer mais acidentes tem a ver com a situação da comunidade: trata-se da baixa condição socioeconômica. De acordo com o Unicef, 98% das mortes de crianças e jovens causadas por injúrias físicas ocorrem em países pobres. Outro dado impressionante: para cada mil crianças nascidas nas 26 nações mais desenvolvidas do mundo, menos de 2 morrem por trauma até os 15 anos de idade; nos países em desenvolvimento, a cifra sobe para mais de 10. As pesquisas relacionam os traumas físicos com os seguintes aspectos sociais e econômicos: mãe solteira e jovem, baixo nível de instrução materna, desemprego, habitações pobres, famílias numerosas e uso de uso de álcool e drogas pelos pais. Com muita frequência, os pais saem de casa para trabalhar e deixam crianças pequenas sob os cuidados de irmãos pouco mais velhos, sem condições de assumir essa responsabilidade.

O ambiente também pode ser desfavorável à população pobre, em geral mais exposta a vias de tráfego intenso e a vizinhanças mais violentas – e com maior dificuldade de acesso aos meios de socorro. Se uma criança sofre determinado trauma físico, quanto melhor o pronto-atendimento, melhores serão as chances de recuperação sem sequelas.

 

INTERVENÇÕES

O conceito errôneo das injúrias físicas como sendo eventos incontroláveis do destino, inesperados e casuais impede o progresso do seu controle. Uma vez reformulado o conceito e interpretados como eventos previsíveis, torna-se possível a identificação dos grupos de risco e das principais estratégias de prevenção. Com os fatores condicionantes dos eventos traumáticos e suas consequências identificados, intervenções de controle apropriadas podem ser propostas para diferentes etapas.

Ao se analisar a questão do ponto de vista do controle das injúrias propriamente ditas, a prevenção é feita das seguintes formas:

 

1.    Primária: tenta evitar a ocorrência dos acidentes e, quando isto não for possível, da transferência de energia à vítima em quantidades que excedam seus limiares de tolerância.

2.    Secundária: envolve um sistema efetivo de atendimento aos feridos e cuidados hospitalares.

3.    Terciária: trata de auxiliar a vítima a voltar ao seu potencial máximo de antes do evento traumático, com o menor grau de incapacitação.

 

O modelo atual de controle do trauma determina que suas consequências sejam atenuadas por meio da integração da prevenção primária com o atendimento efetivo das emergências e a reabilitação.

Tradicionalmente, as intervenções são consideradas:

 

1.    Ativas: exigem uma determinada ação sempre que a vítima precisar de proteção, como o ato de afivelar o cinto de segurança ao andar de automóvel – são intrinsecamente falhas, pois dependem de atitudes socioculturais e dos níveis de persistência, comprometimento e responsabilidade dos indivíduos ou dos responsáveis.

2.    Passivas: são as que protegem automaticamente, prescindindo de qualquer ação, conhecimento ou colaboração das pessoas envolvidas (p.ex., medicamentos embalados em recipientes com tampas de segurança). São muito mais efetivas, pois independem dos fatores individuais. A proteção passiva costuma ser implementada por meio de leis que normatizem as condições de segurança dos produtos ou que obriguem as pessoas a modificarem certos tipos de comportamento, como a obrigatoriedade legal do uso do cinto de segurança.

 

O controle de muitos tipos de injúrias físicas exige a aplicação de estratégias preventivas que não se enquadram exatamente como ativas ou passivas – são as estratégias mistas de proteção. Por exemplo, as quedas de andares altos podem ser efetivamente prevenidas com a instalação de grades nas janelas; a grade instalada constitui proteção passiva, mas o ato e as despesas de instalação representam medidas ativas.

Os progressos mais significativos na área do controle de acidentes e violências provêm da aplicação prática da epidemiologia, mais do que dos conhecimentos de biomecânica ou de mudança de comportamento, por meio da concentração de recursos humanos e econômicos nas intervenções apoiadas em evidências científicas, deixando de lado aquelas que simplesmente parecem fazer sentido.

Alguns pontos básicos desse processo merecem destaque: os tipos de risco extremamente variados a que se expõem as crianças e adolescentes nos dias de hoje exigem que a promoção da segurança assuma um espectro cada vez mais abrangente. Assim, deve-se extrapolar o controle de lesões ou injúrias não-intencionais no âmbito doméstico e mesclá-lo com estratégias de proteção contra várias formas de violência, como o bullying, suicídio e até poluição ambiental (por cigarro, produtos tóxicos domiciliares, chumbo etc.).

Se o ambiente em que a criança vive (físico e afetivo) estiver preparado de forma adequada, com medidas de proteção efetivas, o “estar por perto” (supervisionar), olhar e falar com ela, será suficiente em termos de segurança. A criança, ao explorar com segurança o mundo em que vive, desenvolve autoconfiança, aprende a conhecer seus limites e, progressivamente, os próprios atos e riscos que a cercam.

Em relação ao conteúdo do aconselhamento, especialistas sugerem que sejam utilizadas listas de tópicos de segurança por faixa de idade, com processo e conteúdo bem explicitados. Em vista de evidências de que a entrega de material escrito aumenta a efetividade do aconselhamento, recomendam que as preleções integrantes das consultas sejam reforçadas rotineiramente por meio de impressos.

Outra estratégia frequentemente recomendada por especialistas é o uso de listas de checagem sobre a segurança da casa, com ênfase em intervenções com foco específico.

Os pais também precisam ser preparados para primeiros socorros e suporte básico de vida, ter conhecimento dos canais de acesso aos serviços de emergência e telefones importantes (SAMU, centro de intoxicações, serviços médicos, dentista). Um estojo de primeiros socorros deve ser mantido em casa, completo, à mão e com produtos dentro dos prazos de validade.

Independentemente do padrão socioeconômico, a educação da família para a segurança é fundamental para a proteção da criança. Os pais devem ser capazes de avaliar, pelo menos num nível básico, a relação entre o desenvolvimento da criança e o risco de injúrias físicas. Precisam saber que o objetivo fundamental é bloquear a transferência da energia causadora do trauma – e não mudar o comportamento da criança. Devem ser capazes de examinar o ambiente em que a criança vive a fim de detectar e remover a maioria dos fatores de risco.

No entanto, são numerosos os adultos, inclusive com bom nível de escolaridade, que colocam bebês em andadores, não instalam redes nas janelas de andares altos, transportam crianças de modo inseguro no automóvel ou mantêm armas de fogo em casa. Toda essa desinformação deve-se, em parte, à falta de educação para a segurança, que deveria fazer parte das atividades educacionais de caráter formativo para a vida de qualquer pessoa.

No âmbito familiar, vale lembrar que muitas crianças, principalmente as menores, são vítimas de traumas por negligência – ou, pior ainda, por maus tratos – da parte de quem deveria cuidar delas. Alguns fatores predisponentes: pobreza, separação dos pais, ausência de seguro médico, famílias com muitos filhos, crianças com temperamento difícil ou com necessidades especiais, pais com história de uso de drogas, depressão, inteligência limitada ou vivência pessoal de maus tratos. Nem sempre é fácil diferenciar um traumatismo não-intencional de outro causado por violência.

Por fim, as crianças e jovens sofrem acidentes porque a comunidade em que vivem não lhes propicia um entorno protetor. Dois fatores do chamado macroambiente são decisivos para a proteção dos indivíduos. O primeiro é a existência de uma legislação eficiente voltada para a segurança. O segundo está no envolvimento ativo e amplo de toda a comunidade em ações de controle de acidentes e violências. A experiência de países desenvolvidos comprova: as ocorrências de ferimentos e mortes por causas externas caem drasticamente mediante a implementação de leis rígidas visando à proteção da integridade física das crianças –por exemplo, a obrigatoriedade do uso de cadeirinhas de segurança em automóveis ou de tampas de segurança em medicamentos.

Na grande maioria das comunidades brasileiras, a falta de um envolvimento social dessa natureza e a escassez de leis (ou o desrespeito às que já existem) somam-se à lista dos principais fatores de risco de ferimentos por traumatismos.

Deve-se desenvolver nas comunidades a chamada “corrente de sobrevivência”, onde cada elo representa um nível de segurança: primária, que contempla a prevenção das injúrias; secundária, que diminui o agravo propiciando um atendimento de emergência adequado; e terciária, que possibilita uma reabilitação adequada e diminuição de sequelas e perdas de vidas.

O relatório OMS-Unicef 2008 fornece ainda 7 recomendações (Box 1) que devem ser consideradas na prevenção de injúrias não-intencionais em crianças.

 

Box 1: 7 Recomendações para a prevenção de injúrias em crianças

1. Integrar o assunto “injúrias em crianças” na abordagem de saúde e desenvolvimento.

2. Desenvolver e implementar uma política de prevenção e um plano de ação.

3. Implementar ações específicas para prevenir e controlar as injúrias em crianças.

4. Equipar os sistemas de saúde no atendimento às injúrias.

5. Aumentar a qualidade e a quantidade de dados/informações para a prevenção das injúrias.

6. Definir prioridades para a pesquisa.

7. Divulgar as principais injúrias e obter investimentos para a prevenção.

 

INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS

Injúrias no Trânsito

Após o 1º ano de vida, a energia cinética transmitida pelos veículos automotores torna-se causa importantíssima de morte ou sequelas graves em crianças ou adolescentes. Os atropelamentos seguem acontecendo numa proporção assustadora, e a legislação e as campanhas preventivas pouco parecem interferir nas estatísticas nacionais. As crianças, quando passageiras de veículos a motor, quase sempre circulam soltas pelo carro, quando não o fazem no banco dianteiro. Os acidentes de trânsito em nosso meio envolvendo crianças e adolescentes, como pedestres ou como passageiros, continuam alimentando as estatísticas com um grande número de mortos, respondendo, junto com os homicídios e suicídios, por 2/3 dos óbitos por causas externas.

O Código de Trânsito Brasileiro (CTB) determina, de forma insuficiente, como as crianças devem ser transportadas e, em se tratando do transporte escolar, as normas são ainda mais insuficientes, permitindo os abusos que observamos no dia-a-dia.

Os pediatras podem e devem reforçar a importância do problema, seja nas consultas de rotina, seja participando das campanhas que envolvem a comunidade. Para tanto, necessitam estar bem informados a respeito dos fatores epidemiológicos, do comportamento das crianças quando estão na rua, do uso de dispositivos de segurança dentro dos veículos (cinto e cadeirinha), além dos riscos que envolvem os ciclistas.

Principais medidas preventivas:

 

      orientar os pais a serem exemplo para seus filhos, respeitando as normas de trânsito;

      os pais devem ser alertados a sempre atravessarem as ruas segurando firmemente seus filhos pelo punho;

      os pais devem saber que a rua não é lugar de brincar , e que seus filhos devem ser supervisionados até que sejam pedestres de comportamento seguro, independentemente da idade que tiverem;

      orientar que o uso de capacete é obrigatório para ciclistas;

      reforçar sempre que o banco de trás do automóvel é o local mais apropriado para crianças e adolescentes com até 1,45 m de altura, e o uso de dispositivos, como cinto de segurança de 3 pontos e assentos apropriados para cada faixa etária, é fundamental para a segurança da criança.

 

Box 2: Intervenções efetivas (segundo OMS-Unicef)

      Leis que determinem a idade mínima para ingestão de álcool.

      Limites menores de concentração alcoólica no sangue para motoristas novatos e tolerância zero para os transgressores.

      Uso de capacete (motocicleta e bicicleta).

      Leis para utilização de cinto de segurança, assentos apropriados para crianças e capacetes.

      Redução de velocidade perto de escolas, áreas residenciais e de lazer.

      Separar os diferentes tipos de usuários das ruas.

      Faróis de motocicletas acesos durante o dia.

      Sistemas graduados de habilitação.

 

Afogamento

Este tipo de injúria, após os de trânsito, figura entre as principais causas de morte de crianças. Para cada morte que ocorre por afogamento, cerca de outros 4 acidentes por submersão ocorrem.

A distribuição dos acidentes por submersão é bimodal: ocorre pico nos menores de 4 anos e naqueles entre 15 e 19 anos. Estima-se que a maioria dos acidentes por submersão ocorre em água doce; nos menores de 4 anos, em piscinas residenciais, e nos adolescentes, em lagos, rios, canais e praias. Os principais fatores de risco são: sexo masculino, raça negra, distúrbio convulsivo, feriados, verão, fins-de-semana e feriados e uso de álcool.

Principais medidas preventivas:

 

      orientar os pais a nunca deixarem crianças sozinhas em piscinas, mar, spas ou nas áreas que os cercam;

      alertar os pais, na situação de possuírem piscina em casa, que esta deve estar protegida com cerca alta e apropriada em toda a sua extensão, portão com fechadura e alarme;

      os pais devem ser lembrados que mesas, cadeiras ou lonas cobrindo a piscina não protegem as crianças dos acidentes por submersão;

      brinquedos, bicicletas e triciclos devem ser mantidos afastados da área da piscina;

      lembrar as famílias que banheiras, baldes, bacias e tanques representam também grande perigo de afogamento e nunca devem ser deixados com água em seu interior;

      mesmo que as crianças estejam tendo aulas de natação, existe o risco de afogamento; a supervisão das crianças deve ser constante, mesmo quando usam dispositivos de flutuação (boias, coletes salva-vidas, barcos plásticos);

      pais e responsáveis devem aprender suporte básico de vida e manter telefone e equipamento necessário perto da piscina;

      adolescentes também correm risco de sofrer afogamentos: deve-se orientá-los a não nadar após ter ingerido bebidas alcoólicas, não nadar sozinhos e entender o perigo de lesões de coluna e medula irreversíveis, que podem ocorrer após mergulhos em locais desconhecidos.

 

Box 3: Intervenções efetivas (segundo OMS-Unicef)

      Remover ou cobrir tudo que possa representar risco.

      Cerca (nos 4 lados) para isolar piscinas.

      Uso de dispositivos de flutuação.

      Manobras imediatas de ressuscitação.

 

Queimaduras

Mortes em crianças pequenas ocorrem geralmente por inalação de fumaça, mais do que resultantes de queimaduras. Na idade pré-escolar, as crianças gostam de brincar de acender fósforos ou isqueiros ou manipular produtos inflamáveis, constituindo-se, assim, no grupo de maior risco de mortes em incêndios domiciliares. Produtos relacionados ao tabaco e cigarros podem iniciar muitos incêndios. Queimaduras por escaldamento devido a líquidos quentes ocorrem em grande frequência, demandando atendimento de urgência e, muitas vezes, hospitalizações.

Principais medidas preventivas:

 

      orientar as famílias e adolescentes a não fumar; os pais devem ser alertados a não deixar crianças sozinhas em casa e estas não devem ter acesso a fósforos, isqueiros e produtos inflamáveis;

      descrever os principais mecanismos e causas dos escaldamentos, alertando sobre os perigos dos alimentos e da água do banho, o perigo que a cozinha representa, principalmente nos horários de preparo das refeições;

      não carregar a criança no colo enquanto estiver cozinhando, ingerindo líquido quente ou fumando;

      não deixar copos, xícaras ou pratos contendo líquidos quentes perto das bordas de mesas ou pias;

      as panelas devem sempre ficar com os cabos direcionados para a região central do fogão e as bocas de trás devem ser utilizadas preferencialmente no preparo dos alimentos;

      testar sempre a temperatura dos líquidos que serão oferecidos à criança e da água do banho;

      cuidado com forno de microondas: mamadeiras aquecidas nestes aparelhos podem ficar com a sua estrutura mornas, enquanto o líquido em seu interior, principalmente na parte superior, pode estar fervendo;

      nunca deixar a criança sozinha no banheiro, no chuveiro e na banheira, pelo risco de queimadura e/ou afogamento.

 

Box 4: Intervenções efetivas (segundo OMS-Unicef)

      Alarmes de incêndio.

      Acendedores de uso restrito para crianças.

      Leis que limitem a temperatura da água.

      Centros de atendimento a queimados.

 

Quedas

As quedas representam a causa mais comum de acidentes não-fatais e estão entre as principais causas de morte em crianças e adolescentes, sem contar o número extremamente elevado de atendimentos em serviços de emergência por esta causa. A maioria das quedas ocorre dentro das casas, 1/4 em escolas, parques e clubes. Crianças de até 4 anos sofrem quedas com maior frequência em casa, de um nível para outro, de escadas, de móveis, de janelas.

As causas das quedas domésticas incluem: estruturas (escadas e batentes, assoalhos, varandas, janelas, banheiras), mobília (camas, cadeiras, mesas), brinquedos (de cavalgar, quebrados).

Principais medidas preventivas:

 

      conscientização sobre os riscos e a prevenção das quedas, enfatizando o perigo dentro e fora de casa, à medida que a criança cresce;

       nunca deixar a criança sozinha em cima de qualquer móvel (trocador, sofá, cama, cadeira);

      verificar se os equipamentos da criança oferecem segurança e utilizá-los conforme as instruções;

      baixar o estrado e o colchão do berço assim que o bebê estiver sentando sem apoio; não deixar travesseiros, brinquedos ou objetos soltos no berço: a criança vai utilizá-los como apoio para ficar em pé;

      andadores não devem ser utilizados, já que são perigosos, especialmente em casas com escadas e desníveis;

      todos os equipamentos devem ser utilizados com cinto de segurança corretamente afivelado (bebê-conforto, cadeirão, carrinho, assento para carro);

      instalar proteção nas escadas (em cima e em baixo), redes ou grades nas janelas, travas de limitação de abertura nas janelas, manter os portões trancados e o acesso restrito para a cozinha e lavanderia;

      não manter móveis embaixo das janelas;

      adaptar os pisos: mantê-los limpos, não encerados, secos, com tapetes bem aderidos;

      os calçados devem ter solas de borracha;

      desencorajar brincadeiras (bola, pipa) e jogos em varandas, decks, lajes e terraços.

 

Box 5: Intervenções efetivas (segundo OMS-Unicef)

      Modificações dos produtos.

      Normas para playgrounds.

      Proteção de janelas.

      Programas comunitários.

 

Intoxicações

A exposição a substâncias tóxicas é muito comum na infância, particularmente nos primeiros anos de vida. Os produtos que mais frequentemente levam às intoxicações incluem produtos de limpeza, analgésicos, cosméticos e plantas.Os medicamentos que causam o maior número de mortes, no caso de intoxicações, incluem analgésicos, antidepressivos, sedativos, hipnóticos, estimulantes, drogas ilícitas, drogas cardiovasculares e álcool. A principal medida de segurança de medicamentos ainda é a barreira passiva, isto é, a adoção de tampas de segurança, principalmente nos frascos de medicamentos que atuam no sistema nervoso central.

Principais medidas preventivas:

 

      orientar os pais a respeito da interação entre o desenvolvimento da criança e o risco de intoxicações;

      os pais devem estar orientados a reconhecer em suas casas áreas de risco sabidamente conhecidas, afastando a criança do contato com: produtos químicos e de limpeza, medicamentos, plantas, inseticidas, instrumentos de jardinagem etc.;

      orientar que todas as embalagens originais devem ser mantidas;

      os produtos “perigosos” devem ser colocados em armários altos e trancados;

      os pais não devem manter em casa substâncias tóxicas e venenos;

      todos aqueles medicamentos não mais utilizados, com as embalagens abertas e com data de validade vencida, devem ser descartados;

      é muito importante orientar que os medicamentos não podem ser comparados ou confundidos com doces; a criança deve saber que necessita tomar um remédio, que pode não ter sabor agradável;

      os pais precisam saber que grande parte das intoxicações por medicamentos ocorre quando a criança, em visita a alguma pessoa da família ou vizinhos, que toma regularmente alguma medicação e não possui o hábito de guardá-la, principalmente por não ter crianças em casa, ingere inadvertidamente tal medicação.

 

Box 6: Intervenções efetivas (segundo OMS-Unicef)

      Remover o agente tóxico.

      Embalagens com tampas de segurança.

      Medicamentos em quantidades não-letais.

      Centros de controle de intoxicações.

 

BIBLIOGRAFIA

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3.    Blank D. Controle de injúrias sob a ótica da pediatria contextual. J Pediatr. 2005;81(5 Suppl):S123-36.

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5.    Gardner HG; American Academy of Pediatrics Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Office-based counseling for unintentional injury prevention. Pediatrics. 2007;119(1):202-6.

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7.    Peden M. World report on child injury prevention appeals to "Keep Kids Safe". Inj Prev. 2008;14:413-414.

8.    Peden M, Oyegbite K, Ozanne-Smith J, Hyder AA, Branche C, Rahman AKMF, et al., eds. World report on child injury prevention. Geneva: WHO and Unicef; 2008.

9.    Waksman RD, Gikas RMC (coords.). Segurança na infância e adolescência. São Paulo: Atheneu; 2003. (Atualizações Pediátricas: SPSP).

10. Lopez FA, Campos Jr., D. (orgs.). Tratado de pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri: Manole; 2007. p.59-144.

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