Rastreamento de doença coronariana em diabéticos

Rastreamento de doença coronariana em diabéticos

Desfechos cardíacos após rastreamento de doença arterial coronariana em pacientes assintomáticos com diabetes tipo 2.

Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555 [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (JAMA): 25,547

Contexto Clínico

A doença coronariana é a principal causa de mortalidade e morbidade em pacientes com diabetes tipo 2. Muitos profissionais advogam o rastreamento de doença coronariana subclínica em pacientes diabéticos assintomáticos. Na verdade esta é uma prática já amplamente disseminada em nosso meio. Entretanto, do ponto de vista científico é uma prática controversa. Com base nestas considerações os autores realizaram um estudo com o objetivo de avaliar se o rastreamento rotineiro de doença coronariana identifica pacientes com diabetes tipo 2 de alto risco cardiovascular e se o rastreamento afeta o prognóstico.

O Estudo

            O estudo DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) é um ensaio clínico randomizado, controlado em que 1.123 participantes com diabetes tipo 2, sem sintomas de doença coronariana e sem doença coronariana previamente reconhecida foram sorteados aleatoriamente para serem rastreados com cintilografia miocárdica com estresse com adenosina ou não serem rastreados. Os participantes deveriam ter o diabetes diagnosticado após os 30 anos de idade e sem história de cetoacidose. Além disso, deveriam ter entre 50 e 75 anos no momento da entrada do estudo. Os critérios de exclusão foram: 1) angina ou desconforto torácico avaliados através de um questionário de Rose positivo; 2) teste de estresse ou angiografia coronariana nos últimos 3 anos; 3) história de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca ou revascularização do miocárdio; 4) eletrocardiograma de repouso anormal (ondas Q patológicas, segmentos ST isquêmicos, ondas T negativas profundas ou bloqueio de ramo esquerdo completo); 5) qualquer indicação clínica para teste de estresse para isquemia; 6) broncoespasmo ativo contraindicando o uso de adenosina; e 7) expectativa de vida limitada por câncer ou doença renal ou hepática terminais. Os participantes foram recrutados de clínicas de diabetes e prospectivamente acompanhados de Agosto de 2000 até setembro de 2007. O desfecho primário avaliado foi morte cardiovascular (infarto miocárdio fatal, morte por arritmia ou insuficiência cardíaca e morte súbita) ou infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal. Os desfechos secundários foram angina instável, insuficiência cardíaca, AVC e revascularização coronariana.

Resultados

            A taxa cumulativa de eventos cardíacos foi de 2,9% durante um seguimento médio de 4,8 anos (uma média de 0,6% ao ano). No grupo de participantes rastreados houve 7 IAMs não fatais e 8 mortes cardiovasculares (2,7%) e no grupo não rastreado 10 IAMs não fatais e 7 mortes cardiovasculares (3,0%) [risco relativo (RR) de 0,88 IC95% 0,44 – 1,88; p=0,73]. Também não houve diferença entre as taxas de desfechos secundários entre os dois grupos (3,7% no grupo rastreado e 2,5% no não rastreado; RR:1,5 IC95% 0,77 – 3,0; p=0,23). Também não houve nenhuma diferença entre os grupos quando os desfechos foram avaliados isoladamente. No grupo de participantes rastreados, os 409 participantes com resultados normais e os 50 com pequenos defeitos de perfusão na cintilografia tiveram taxa de eventos menor que os 33 participantes com defeitos moderados a grandes na cintilografia [0,4% vs 2,4% por ano (RR: 6,3 IC95% 1,9 – 20,1; p=0,001)]. Apesar disso, o valor preditivo positivo de se ter uma cintilografia positiva (com defeitos moderados a grandes) foi de apenas 12%. As taxas de revascularização do miocárdio em ambos os grupos foi pequena (5,5% no grupo rastreado e 7,8% no não rastreado (RR:0,71 IC95% 0,45 – 1,10; p=0,14). Durante o seguimento do estudo houve um aumento significativo e equivalente de intervenções de prevenção primária em ambos os grupos. Os autores concluem que neste estudo de uma população de diabéticos contemporânea, a taxa de eventos cardíacos foi pequena e não foi significativamente reduzida pelo rastreamento de isquemia miocárdica com cintilografia de perfusão com adenosina durante um seguimento de 4,8 anos.

Aplicações para a Prática Clínica

            Estudo realizado com número razoável de participantes, avaliando rastreamento de isquemia miocárdica em pacientes diabéticos, mas que apresentou uma limitação inusitada em virtude das taxas de eventos cardíacos terem sido menores que as originalmente previstas durante a fase de delineamento do estudo. Os autores acreditam que uma amostra 3 a 4 vezes maior seria necessária para excluir uma diferença de 20% nos desfechos entre os dois grupos. Entretanto, não está claro se uma redução nos eventos cardíacos de 0,6% para 0,5% por ano, mesmo se provada, justificaria o rastreamento. Mesmo com esta limitação trata-se de um estudo importante num momento em que exames de rastreamento têm sido solicitados com cada vez menos critérios científicos. Testes de rastreamento para doença coronariana assintomática, particularmente o teste de esforço, têm sido solicitados indiscriminadamente durante check-ups ou para indivíduos que irão iniciar atividade física, mesmo para indivíduos sem risco aumentado para doença coronariana. Esta prática deve ser combatida, pois além de gerar custos excessivos para a saúde pode levar a iatrogenias, além de produzir um estado de falsa segurança nos pacientes. Os resultados deste estudo vem se somar às evidências já existentes de que rastreamento de doença coronariana em diabéticos assintomáticos não está associado a melhor prognóstico. Este editor acredita que está prática deve ser evitada.

Bibliografia

1. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA et al for the DIAD Investigators . Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555

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