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Autor:
Euclides F. de A. Cavalcanti
Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 25/05/2009
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Papel das fluoroquinolonas na profilaxia primária de peritonite bacteriana espontânea: Metanálise.
Loomba R et al. Role of Fluoroquinolones in the Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis: Meta-Analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:487–493 [link para o abstract]
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma grave complicação em pacientes cirróticos e associada à elevada mortalidade.
Os consensos e revisões relatam como indicações claras de profilaxia para peritonite bacteriana espontânea as seguintes situações 2,3,4.
Pacientes cirróticos com PBE prévia (portanto, profilaxia secundária): utilizar norfloxacina 400 mg por via oral 1 vez ao dia indefinidamente. Alternativamente pode-se utilizar sufametoxazol/trimetoprima 160/800 mg por via oral 1 vez ao dia.
Pacientes cirróticos com sangramento de varizes esofágicas: também apresentam alto risco de desenvolvimento de PBE, e tem a mortalidade diminuída com a profilaxia. Utilizar norfloxacina 400 mg por via oral de 12/12 horas por 7 dias. Alternativas são ceftriaxona 1 grama uma vez ao dia (particularmente útil no início do quadro, quando o paciente geralmente está impossibilitado de ingerir por via oral) ou sufametoxazol/trimetoprima 160/800 mg por via oral de 12/12 horas.
Já em relação à profilaxia primária de peritonite bacteriana espontânea (ou seja, em pacientes que nunca tiveram PBE), um consenso2 e uma revisão3 de, respectivamente 2000 e 2004 indicavam profilaxia para pacientes com proteína no líquido ascítico <1,5 g/dL, mas com a ressalva que esta prática é controversa, pois apesar de diminuir o risco de um primeiro episódio de peritonite bacteriana espontânea não existiam dados suficientes para sugerir diminuição da mortalidade e havia a preocupação com o aumento de risco de infecções por organismos resistentes. Desde então, foram publicados novos estudos sobre profilaxia primária de PBE, como o estudo de Fernandez e colaboradores5, que demonstrou uma melhora significativa na mortalidade em 3 meses e um ano por meio de profilaxia com norfloxacina, porém foi um estudo com apenas 68 pacientes.
Esta metanálise procurou trazer mais informações sobre o assunto.
Foi realizada pesquisa através das bases de dados Cochrane, Embase e Medline. Foram incluídos na metanálise estudos prospectivos, randomizados e controlados com placebo que avaliaram o papel das fluoroquinolonas na prevenção de peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite e proteínas baixas (proteínas totais no líquido ascítico < 1,5g/dL). Foram excluídos trabalhos que incluíram pacientes com PBE prévia, portanto foi uma metanálise que analisou somente os estudos de profilaxia primária, ao contrário de outra metanálise publicada também em abril de 2009, que incluiu também trabalhos de prevenção secundária de PBE6.
Um total de 4 estudos preencheram os critérios de inclusão pré-estabelecidos, com um total de 384 pacientes incluídos na análise (194 receberam fluoroquinolonas e 190 receberam placebo). Os resultados foram os seguintes:
O risco de desenvolver um primeiro episódio de peritonite bacteriana espontânea foi 82% menor nos pacientes que receberam profilaxia com quinolona (RR - risco relativo = 0,18 IC 95% 0,09-0,35). O NNT (número necessário para tratar – ou seja, o número de pacientes que seria necessário tratar para se prevenir um evento – no caso, PBE) foi de 7.
O risco de morte foi 40% menor no grupo que recebeu profilaxia (RR - risco relativo = 0,60 IC 95% 0,37-0,97). O NNT (número necessário para tratar – ou seja, o número de pacientes que seria necessário tratar para se prevenir um evento – no caso, morte) foi de 12.
Esta metanálise tem a limitação de incluir poucos estudos e com amostras pequenas, com um total de apenas 384 pacientes analisados. No entanto, existe uma boa plausibilidade biológica para os achados e o benefício da intervenção foi de extrema relevância.
Apesar da preocupação com o surgimento de infecções causadas por organismos resistentes, como se trata de uma população com elevada mortalidade sendo a peritonite bacteriana espontânea uma das principais causas de morte, parece prudente introduzir profilaxia com quinolonas nos cirróticos com maior risco de PBE (proteínas totais no líquido ascítico < 1,5 g), pelo menos até que novos dados sobre o assunto sejam publicados.
1. Loomba R et al. Role of Fluoroquinolones in the Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis: Meta-Analysis Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:487–493 [link para o abstract]
2. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000;32:142-53.
3. Ginès P et al. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med 2004;350:1646-54 [Link livre para o artigo original]
4. Runyon BA. Treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis. www.uptodate.com software versão 17.1
5. Fernandez J et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis . Gastroenterology 2007; 133 : 818 – 42. [Link livre para o artigo original]
6. Saab S, Hernandez JC et al. Oral Antibiotic Prophylaxis Reduces Spontaneous Bacterial Peritonitis Occurrence and Improves Short-Term Survival in Cirrhosis: A Meta-Analysis Am J Gastroenterol 2009; 104:993–1001 [link para o abstract]
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