Inibidores de bomba de prótons e pneumonia hospitalar

Inibidores de bomba de prótons aumentam incidência de pneumonia em pacientes hospitalizados

Uso de medicações para supressão de acidez e risco de pneumonia hospitalar

Herzig SJ et al. Acid-Suppressive Medication Use and the Risk for Hospital-Acquired Pneumonia JAMA. 2009;301(20):2120-2128 [Link para o abstract]

Fator de impacto da revista (JAMA): 25,547

Contexto Clínico

            Os inibidores de bomba de prótons – IBP (p. ex., omeprazol, lanzoprazol) representaram um avanço no tratamento das doenças ulcerosas pépticas e refluxo gastroesofágico, por suprimirem a secreção ácida gástrica de forma mais eficiente e duradoura do que os antagonistas de receptor H2 (p. ex., ranitidina, cimetidina) e antiácidos. Além disso, costumam ser muito bem tolerados pelos pacientes, motivo pelo qual tem sido comum observar na prática clínica a prescrição indiscriminada destas medicações, tanto em pacientes ambulatoriais, quanto em pacientes internados. De fato, alguns estudos realizados nos Estados Unidos, comprovam esta prática, indicando que entre 40% e 70% dos pacientes internados recebem algum tipo de medicação para a supressão ácida^2,3, sendo que em aproximadamente 70% dos casos estas medicações são utilizadas para indicações sem suporte na literatura, como profilaxia de úlcera de stress em pacientes de baixo risco^4,5,6.

            No entanto, esta prática parece não ser isenta de riscos. Alguns estudos recentes realizados com pacientes ambulatoriais indicam que estas medicações aumentam o risco de pneumonia comunitária, e o mecanismo provável é que um ambiente gástrico pouco ácido poderia levar a proliferação bacteriana^7,8,9. Outro dado preocupante é que o risco de pneumonia parece ser muito maior no início do tratamento, particularmente na primeira semana^7,9. O presente estudo procurou identificar se a prescrição destas medicações também se associa a um maior risco de pneumonia em pacientes internados.

O Estudo

            Estudo prospectivo de coorte, que analisou os dados de todos os pacientes internados em um hospital acadêmico de grande porte dos Estados Unidos entre janeiro de 2004 e dezembro de 2007. Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles com mais de 18 anos, que ficaram internados por mais de 3 dias e que não tiveram passagem por unidades de terapia intensiva. A relação entre a incidência de pneumonia hospitalar com o uso de inibidores de bomba de prótons e antagonistas de receptor H2 foi analisada. Foi realizada análise de regressão logística multivariada para controlar para fatores de confusão e comorbidades.

Resultados

            Um total de 63.878 admissões foi realizado no período e 2219 pneumonias hospitalares identificadas no período, sendo que 52% dos pacientes receberam terapia de supressão ácida. A análise multivariada revelou aumento na incidência de pneumonia com o uso de inibidores de bomba de prótons em 30% (Risco Relativo 1,3 IC 95% 1,1 a 1,4). O uso de antagonistas de receptor H2 não se associou a aumento na incidência de pneumonia, mas os autores fizeram a ressalva que o estudo pode não ter tido poder estatístico suficiente para detectar diferenças.

Aplicações para a Prática Clínica

            O estudo tem a limitação de ser um estudo observacional e, portanto, mais sujeito a viés, além de ter sido realizado em um único centro. No entanto, há grande plausibilidade biológica para os achados e o aumento na incidência de pneumonia em pacientes ambulatoriais já verificado em outros estudos corrobora os achados intra-hospitalares do presente estudo.

            Além do maior risco de pneumonia que, portanto, parece se aplicar tanto para pacientes internados quanto para pacientes ambulatoriais, outros estudos sugerem que os inibidores de bomba de prótons se associam a uma maior incidência de infecção por Clostridium Difficile, tanto em pacientes internados¹⁰, quanto em pacientes ambulatoriais¹¹. Outras preocupações que tem surgido com o uso dos inibidores de bomba de prótons são um possível aumento na incidência de fraturas com o uso prolongado¹², aumento na incidência de peritonite bacteriana espontânea em cirróticos com ascite¹³ e aumento no risco cardiovascular em pacientes usando dupla terapia antiplaquetária (aspirina e clopidogrel), possivelmente por levar a diminuição do efeito do clopidogrel¹⁴

            A conclusão que podemos obter deste estudo é que, assim como com qualquer outra medicação, os inibidores de bomba de prótons somente devem ser utilizados quando houver clara indicação (ver também – Como prescrever da melhor forma possível?). Logo, a principal indicação de se iniciar terapia com inibidores de bomba de prótons em um paciente internado é no tratamento de doença ulcerosa péptica, situação em que é a droga de escolha.

            Já em relação à profilaxia de úlcera de stress, as indicações de profilaxia são¹⁵:

         Coagulopatia, definida como contagem plaquetária < 50.000/mL, INR > 1,5 ou TTPA > 2 vezes o valor de controle.

         Ventilação mecânica por mais de 48 horas.

         História de ulceração ou sangramento do trato gastrointestinal no último ano.

         2 ou mais dos seguintes fatores de risco: sepsis; admissão em UTI por mais de uma semana; sangramento oculto com duração > 6 dias e terapia com corticosteróide (mais do que 250 mg de hidrocortisona ou equivalente).

            Neste caso, pode ser realizada a profilaxia com IBP, mas as drogas mais estudadas para este fim são os antagonistas de receptor H2, não havendo vantagem clara dos IBPs em relação àqueles. Como os antagonistas de receptor H2 como a ranitidina e cimetidina são muito mais baratos, o que é particularmente relevante para as apresentações endovenosas dos IBPs, provavelmente são as drogas de escolha na profilaxia de úlcera de stress.

Bibliografia

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