Diretrizes recomendam aumentar a janela terapêutica para trombólise no AVCI para 45 horas

Diretrizes da AHA e ASA recomendam expandir a janela terapêutica para trombólise em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo

Expansão da janela terapêutica para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico com Ativador de Plasminogênio Tecidual endovenoso. Diretrizes da Associação Americana de Cardiologia/ Associação Americana de Acidente Vascular Cerebral.

Zoppo GJ et al. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association [Link livre para o artigo original]

Fator de impacto da revista (Circulation): 12,755

Contexto Clínico

            Trombólise com Alteplase (rtPA) iniciada dentro de 3 horas do início dos sintomas é atualmente o tratamento padrão para acidente vascular cerebral isquêmico², o que se deu após a publicação de um estudo no qual os pacientes alocados para trombolítico tiveram uma probabilidade 30% maior de apresentar seqüelas mínimas ou nenhuma seqüela após 3 meses em relação aos pacientes que receberam placebo³. Posteriormente, uma análise combinada de 6 estudos randomizados indicou que o benefício do tratamento se dá quanto mais precoce for administrado o trombolítico, porém sugeriu desfechos favoráveis mesmo para tratamento instituído entre 3 e 4,5 horas^4,5 do início dos sintomas. Recentemente, foi publicado um novo ensaio clínico randomizado em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo admitidos no pronto socorro entre 3 e 4,5 horas, tendo sido demonstrado benefício da trombólise com alteplase na diminuição de seqüelas em 90 dias, sem benefícios na diminuição de mortalidade⁶ (ver Trombólise entre 3 e 4,5 horas no AVC isquêmico). Baseado nestes novos estudos, indicando que pode haver benefício com trombólise iniciada em até 4,5 horas nos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo a Associação Americana de Cardiologia (AHA) e a Associação Americana de Acidente Vascular Cerebral (ASA) publicaram as seguintes diretrizes.

Diretrizes da AHA e ASA

Sobre as evidências disponíveis

         As diretrizes ressaltam que este último ensaio clínico randomizado que demonstrou benefício da trombólise em pacientes com início dos sintomas entre 3 e 4,5 horas excluiu os seguintes pacientes: 1) com idade superior a 80 anos; 2) com AVC extenso, definido como escala do NIHSS > 25 (as diretrizes não citam, mas o trabalho também excluiu pacientes com mais de um terço do território da artéria cerebral média acometido); 3) tomando anticoagulantes; e 4) com combinação de AVC prévio e diabetes. Os demais critérios de inclusão e exclusão foram similares aos preconizados pelas diretrizes atuais de tratamento do AVC² (ver também a revisão Ataque Isquêmico Transitório e Acidente Vascular Cerebral)

         No mesmo estudo, um número maior de pacientes tratados com trombolítico apresentou menos seqüelas neurológicas em 90 dias do que os tratados com placebo (52,4% vs 45,2%; RR 1,34 IC 95% 1,02-1,76). No entanto, as diretrizes lembram que o tratamento trombolítico aumentou a incidência de hemorragia intracraniana sintomática (2,4% tratamento trombolítico e 0,2% placebo; RR 9,85 IC 95% 1,26-77,32) e assintomática (7,9% tratamento trombolítico e 3,5% placebo; RR 2,38 IC 95% 1,25 a 4,52), sem diferenças na mortalidade entre os grupos.

Recomendações

         Pacientes elegíveis para tratamento com rtPA dentro de 3 horas do início dos sintomas devem ser tratados conforme as diretrizes de 2007² (ver também a revisão Ataque Isquêmico Transitório e Acidente Vascular Cerebral). Embora uma janela de tratamento mais longa seja possível, atrasos na avaliação e início do tratamento devem ser evitados, pois a oportunidade de melhora é maior com tratamento mais precoce.

         rtPA deve ser administrado em pacientes elegíveis que possam ser tratados entre 3 e 4,5 horas após o início dos sintomas de um AVC isquêmico. Os critérios que tornam os pacientes elegíveis são os mesmos que o de pacientes que possam ser tratados em até 3 horas², mas nestes pacientes os seguintes critérios de exclusão devem ser adicionados: 1) pacientes acima de 80 anos; 2) pacientes em uso de anticoagulantes com INR acima de 1,7; 3) pacientes com escala de gravidade (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) > 25; ou 4) pacientes com história de AVC prévio e diabetes. Pacientes com estas características, portanto, podem ser tratados com trombólise somente dentro de 3 horas do início dos sintomas.

Aplicações para a Prática Clínica

            Conforme os achados do ensaio clínico randomizado citado⁶ e destas diretrizes a janela terapêutica para a trombólise pode ser ampliada para 4,5 horas. No entanto, devemos lembrar que:

1.     Os efeitos adversos relacionados ao tratamento podem ser graves e até fatais, conforme verificado pelo aumento nas hemorragias intracranianas sintomáticas ou não. Desta forma, para se realizar tratamento trombolítico devem ser respeitados a risca os critérios de inclusão e exclusão, tanto aqueles que se referem apenas ao tratamento de pacientes com sintomas a menos de 3 horas², quanto os critérios de exclusão adicionais para os pacientes tratados entre 3 e 4,5 horas do início dos sintomas.

2.     É importante ressaltar também que os centros envolvidos nestes estudos tinham suporte de terapia intensiva, neurocirurgião disponível, exames de imagem e todos os recursos necessários para monitorar e tratar os eventos adversos relacionados ao tratamento. Para se obter os mesmo resultados na “vida real”, ou seja, fora dos grandes centros e dos grandes estudos, é necessário que o centro que institua o tratamento com trombolíticos tenha recursos disponíveis semelhantes aos dos centros em questão. Um rápido reconhecimento do AVC e encaminhamento para hospitais secundários ou terciários com recursos e protocolos de tratamento bem estabelecidos talvez seja a melhor opção caso o paciente se apresente com AVC dentro da janela terapêutica em um centro sem os melhores recursos disponíveis, embora esta abordagem não tenha sido estudada formalmente.

3.     Idealmente este tipo de tratamento só deve ser realizado por profissional habilitado, preferencialmente neurologista, visto as dramáticas repercussões caso indicado equivocadamente.

4.     Finalmente, devemos ressaltar que o tratamento não deve ser adiado por um minuto sequer baseado nos achados indicando que o tratamento pode ser instituído em até 4,5 horas. Quanto mais precoce o tratamento, mais tecido cerebral permanecerá viável e possivelmente, menores serão as seqüelas.

Bibliografia

1.     Zoppo GJ et al. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association [Link livre para o artigo original]

2.     Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke. 2007;38:1655 [Link Livre para o Artigo Original]

3.     The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581-7.

4.     Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA Stroke Study. Neurology 2000;55:1649-55.

5.     Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74.

6.     Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2008; 359;13 [Link para o abstract]

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