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Corticóide na sepse grave e choque séptico – revisão sistemática

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 03/07/2009

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Corticóide na sepse grave e choque séptico – revisão sistemática

 

Corticóides no tratamento da sepse grave e choque séptico em adultos. Uma revisão sistemática.

Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA 2009; 301(22):2362-2375 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 25,547

 

Contexto clínico

Choque séptico é uma condição comum, que ocorre em até 20% dos pacientes hospitalizados, com uma mortalidade de cerca de 50%. A supressão da resposta à adrenocorticotropina e a competição das citocinas pelo receptor de corticoides ocasiona uma condição de resistência periférica ao corticóide, a chamada insuficiência adrenal relativa. O uso de corticoides no tratamento do choque séptico tem mais de 30 anos, mas sua eficácia, dosagem e modo de utilização permanecem controversos. Em 2002, um estudo francês mostrou redução da mortalidade em 28 dias com o uso de hidrocortisona 200mg/dia associada à fludrocortisona 25mcg/dia2. Este estudo contribuiu para a recomendação do uso de corticoide sistêmico em choque séptico na diretriz da “Sepsis Surviving Campaign” 3. No entanto, em 2008, um grande estudo multicêntrico (CORTICUS) mostrou não haver diferença de mortalidade no uso de hidrocortisona 200mg/dia no choque séptico4. Recentemente, duas revisões sistemáticas com meta-análise tentaram auxiliar nessa questão1,5. Nesta edição do MedicinaNet comentaremos as duas meta-análises.

 

O Estudo

O segundo estudo foi uma revisão sistemática da literatura e meta-análise de estudos publicados de 1966 a Março de 2009, sem restrições de língua. Foram incluídos estudos clínicos randomizados e “quase-randomizados”, ou seja, que usaram algum método de aleatorização. O uso de corticóide em baixa dose foi considerado quando foram usados 300mg ou menos de hidrocortisona ou equivalente. Tratamentos por 5 ou mais dias foram considerados prolongados. O desfecho primário analisado foi mortalidade em 28 dias. Os desfechos secundários foram mortalidade e tempo de internação na UTI e no hospital, reversão do choque em 7 e 28 dias e a incidência de eventos adversos (sangramento gastrintestinal, superinfecção, hiperglicemia, hipernatremia e fraqueza muscular).

 

Resultados

Foram incluídos 20 estudos, inclusive um estudo brasileiro6, totalizando 2384 pacientes. Não houve diferença na mortalidade em 28 dias entre os pacientes que receberam e não receberam corticóide nos estudos randomizados (35,3 vs. 38,5%, respectivamente; RR 0,84, IC 95% 0,71-1,00; p=0,05) e nos “quase-randomizados” (23,1 vs. 19,2%; RR 1,05, IC 95% 0,69-1,58; p=0,83). Porém, quando se analisou apenas os estudos que usaram corticóides em baixas doses e por períodos prolongados, os pacientes que receberam corticóide tiveram menor mortalidade (37,5 vs. 44,1%; RR 0,84, IC 95% 0,72-0,97; p=0,02).

Em relação aos desfechos secundários, não houve diferença na mortalidade na UTI e hospitalar. Entretanto, houve uma redução do tempo de internação na UTI de 4,49 dias (IC 95% -7,04 a -1,94; p <0,001) e uma maior reversão do choque em sete (63,5 vs. 51,6%, RR 1,29, IC 95% 1,06-1,58; p=0,01) e 28 dias (66,9 vs. 58,6%; RR 1,12, IC 95% 1,02-1,23; p=0,02).

Não houve diferença na incidência de sangramento gastrintestinal, superinfecções ou fraqueza neuromuscular. Houve maior incidência de hiperglicemia (51,7 vs. 45,6%; RR 1,16, IC 95% 1,07-1,25; p<0,001) e de hipernatremia (31,4 vs. 19,2%; RR 1,61, IC 95% 1,26-2,06; p<0,001) nos grupos tratados com corticóide.

 

Aplicações para a prática clínica

As duas revisões indicaram que, de forma geral, não há diferença na mortalidade em 28 dias em pacientes com choque séptico tratados com corticóides sistêmicos. No entanto, quando usados em baixas doses e por períodos superiores a 5 dias, parecem associar-se a menor mortalidade. De qualquer modo, o uso de corticóides associa-se a um desmame mais rápido de vasopressores e, consequentemente, menor tempo de internação na UTI e, portanto, um menor custo. Os dois principais estudos das revisões mostraram resultados diferentes, mas também tinham pacientes diferentes. Os pacientes do estudo de Annane2 eram mais graves que os do CORTICUS4. Portanto, por ora, o uso de corticóides parece ter um papel em pacientes dependentes de vasopressores em doses altas ou que tenham perspectiva de usá-los por tempo prolongado7, com o objetivo de reverter o choque mais precocemente e, possivelmente, diminuir o tempo de UTI. Novos estudos devem avaliar o papel dos corticóides no choque séptico e o papel adicional da reposição de mineralocorticóides.

 

Bibliografia

1.Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA 2009; 301(22):2362-2375.

2. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288(7):862-871.

3. Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl):S527-S533.

4. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358(2):111-124.

5. Sligl WI, Milner DA, Jr., Sundar S, Mphatswe W, Majumdar SR. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2009; 49(1):93-101.

6. Cicarelli DD, Vieira JE, Bensenor FE. Early dexamethasone treatment for septic shock patients: a prospective randomized clinical trial. Sao Paulo Med J 2007; 125(4):237-241.

7. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296-327.

 

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