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Antibiótico na sinusite bacteriana aguda em crianças

Autores:

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 29/08/2009

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Antibiótico na sinusite bacteriana aguda em crianças

 

Efetividade da amoxicilina/clavulanato de potássio no tratamento da sinusite bacteriana aguda em crianças1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (pediatrics): 4,473

 

Contexto Clínico

            A sinusite bacteriana aguda (SBA) é uma complicação freqüente das infecções do trato respiratório superior em crianças, entretanto o papel do tratamento com antibiótico no manejo desta condição é controverso. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi determinar a efetividade de amoxicilina/clavulanato de potássio em dose alta no tratamento da sinusite bacteriana aguda em crianças.

 

O Estudo

            Trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado com placebo. Crianças de 1 a 10 anos apresentando-se com quadro compatível com sinusite bacteriana aguda eram elegíveis para entrar no estudo e foram recrutadas de janeiro de 2004 a junho de 2006 em dois serviços privados de pediatria (um rural e um urbano) e um serviço hospitalar na área de Pittsburgh.  Foram inicialmente recrutadas 2135 crianças com sintomas respiratórios, das quais 139 (6,5%) apresentavam quadro compatível com SBA, sendo randomizadas apenas 56 crianças. As crianças participantes (n=56) foram randomizadas para receber amoxicilina (90 mg/kg) + clavulanato de potássio (6,4 mg/kg) ou placebo. Os participantes foram estratificados por idade (< 6 anos ou = 6 anos) e por gravidade clínica. Um questionário de sintomas foi realizado nos dias 1, 2, 3, 5, 7, 10, 20 e 30. Os pacientes foram examinados no 14º dia após o início do tratamento. As condições das crianças foram classificadas em curada, com melhora ou falência terapêutica de acordo com regras pré-estabelecidas. Quadro compatível com SBA foi definido como uma de três apresentações clínicas: crianças com sintomas persistentes, crianças com piora aguda dos sintomas e crianças com sintomas graves. Sintomas persistentes foram definidos como secreção nasal (de qualquer qualidade) ou tosse diurna (que pode ser pior à noite), ou ambos, persistindo por mais de 10 dias sem evidências de melhora. Piora dos sintomas foi definida como secreção nasal ou tosse diurna que piorou no ou a partir do sexto dia de sintomas, manifestando-se por febre de início agudo ou aumento substancial da secreção nasal ou da tosse após uma melhora transitória dos sintomas. Por ultimo, sintomas graves foram definidos como temperatura de pelo menos 39oC e secreção nasal purulenta (espessa, opaca e amarelo-esverdeada) por pelo menos três dias consecutivos.

 

Resultados

            A idade média das crianças foi de 66 meses (± 30 meses). Cinqüenta pacientes (89%) apresentavam sintomas persistentes e 6 pacientes (11%) apresentava sintomas não persistentes. Vinte e quatro crianças (43%) foram classificadas como apresentando sinusite leve e o restante (57%) sinusite grave. Das 28 crianças que receberam antibiótico, 14 (50%) foram curadas, 4 (14%) melhoraram, 4 (14%) apresentaram falha terapêutica e 6 (21%) saíram do estudo. Das 28 crianças que receberam placebo, 4 (14%) foram curadas, 5 (18%) melhoraram e 19 (68%) apresentaram falha terapêutica. A cura ocorreu mais freqüentemente no grupo que recebeu antibiótico comparado ao placebo (50% vs 14%) e a falha no tratamento ocorreu mais freqüentemente no grupo placebo (68% vs 14%). Os autores concluem que o uso da amoxicilina/clavulanato de potássio resulta em significativamente mais curas e menos falências de tratamento que o placebo, de acordo com relato dos pais.

 

Aplicações para a prática Clínica

            Os seios paranasais são locais comuns de infecção em crianças e adolescentes. Os seios etmoidal e maxilar formam-se entre o terceiro e o quarto mês gestacional, já estando presentes ao nascimento. O seio esfenoidal está pneumatizado aos 5 anos de idade e o seio frontal aparece aos 7-8 anos de idade, entretanto seu desenvolvimento completo só ocorre na adolescência.

            A grande maioria das sinusites (80%) tem como fator predisponente um episódio de infecção de vias aéreas superiores (IVAS). Crianças saudáveis apresentam 6 a 8 episódios de IVAS/ano e estima-se que 5 a 13% destes quadros podem ser complicados com SBA.

            A primeira grande discussão é quanto ao diagnóstico da SBA na infância. Não existe dúvida de que atualmente, principalmente em unidades de pronto atendimento, existe um excesso de diagnósticos de SBA. É fundamental destacar que este diagnóstico é primordialmente clínico, não havendo necessidade de exames radiológicos. A radiografia de seios da face não está indicada e a TC de seios da face só está indicada em casos de sinusites de repetição ou suspeita de malformação anatômica, para possível intervenção cirúrgica.

            A segunda discussão é quanto ao uso de antibióticos na SBA. Apesar de a SBA ser uma afecção frequente existem poucos estudos com número grande de participantes e boa qualidade que avaliam a eficácia do uso de antibióticos. O presente estudo, apesar de um número pequeno de pacientes, mostrou benefício do uso de antibióticos.

            Finalmente, a terceira discussão é quanto à escolha e a dose de antibióticos na SBA. Considerando que os principais agentes bacterianos causadores da SBA são Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável, a droga de escolha poderia ser a amoxicilina e se houver falha terapêutica a amoxicilina/clavulanato de potássio, já que a moraxella e o hemófilos podem ser produtores de betalactamase. Destas bactérias, o pneumococo é de longe o principal causador da SBA. Os dados brasileiros (projeto SIREVA)2 de resistência do pneumococo mostram que, para cepas não meníngeas, a resistência plena à penicilina é praticamente inexistente e a resistência intermediária ainda é baixa. Desta forma, consideramos que amoxicilina é a droga de escolha para SBA em crianças na dose de 50 mg/kg/dia por 14 dias. Quando houver falha terapêutica está indicado o uso de amoxicilina/clavulanato em dose elevada ou cefalosporina de segunda geração. É importante ressaltar que apresentação habitual da suspensão amoxicilina/clavulanato (5 ml = 250 mg) não deve ser usada em doses elevadas, já que o aumento do clavulanato leva a eventos adversos gastrointestinais importantes. Até o momento, no Brasil, só existe um produto comercial com dose elevada de amoxicilina e dose mantida de clavulanato, cujo custo é bastante elevado.

           

Bibliografia

1.Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of Amoxicillin/Clavulanate Potassium in the Treatment of Acute Bacterial Sinusitis in Children. Pediatrics 2009;124:9–15.

2. Brandileone MCC, Di Fabio JL, Vieira VSD, et al. Geographic distribution of penicillin resistance of Streptococcus pneumoniae in Brazil: genetic relatedness. Microb. Drug Resist., 4:209-217, 1998.

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