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Fibrilação atrial na insuficiência cardíaca

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 05/09/2009

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Fibrilação atrial na insuficiência cardíaca

 

Uma metanálise do significado prognóstico da fibrilação atrial na insuficiência cardíaca crônica1 [Link para abstract].

 

Fator de impacto da revista (european journal of heart failure): 2,986

 

Contexto Clínico

            A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias sustentadas mais comuns em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (IC). A prevalência de FA neste grupo de pacientes varia de 10 a 50% de acordo com alguns estudos2,3,4,5. Entretanto as implicações prognósticas da presença da FA na IC ainda permanecem controversas, com alguns estudos demonstrando efeitos adversos independentes sobre a mortalidade, enquanto outros estudos não mostram nenhum efeito. Um estudo recente sugeriu que a implicação prognóstica da FA depende da função sistólica do ventrículo esquerdo, com aumento de mortalidade associado à FA apenas em pacientes com IC com função sistólica preservada6. Com base nestas observações, os autores realizaram uma metanálise para avaliar os efeitos da presença da fibrilação atrial na mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca crônica.

 

O Estudo

            Trata-se de uma metanálise dos dados de mortalidade em que se realizou uma busca sistemática no MEDLINE por todos os ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais nos quais a influência da FA sobre a mortalidade na IC foi investigada.      Um total de 16 estudos foi identificado, dos quais 7 eram ensaios clínicos randomizados e 9 eram estudos observacionais, incluindo 30.248 e 23.721 pacientes respectivamente.

 

Resultados

            Metanálise ajustada dos dados revelou que a presença de FA está associada com um efeito adverso sobre a mortalidade total com um odds ratio (OR) de 1,40 (IC 95% 1,32 – 1,48; p<0,0001) nos ensaios clínicos randomizados e 1,14 (IC 95% 1,03 – 1,26; p<0,05) nos estudos observacionais.  Este aumento de mortalidade associado com a presença da fibrilação atrial foi observado tanto em pacientes com insuficiência cardíaca crônica com função sistólica preservada como nos pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, embora o OR para mortalidade associada com FA em pacientes com IC por disfunção diastólica tenha sido 2,0 e os ORs dos pacientes com disfunção sistólica tenham sido da ordem de 1,38 e 1,49 nos ensaios clínicos randomizados e nos estudos observacionais respectivamente. Os autores concluem que a metanálise de 16 estudos envolvendo 53.969 participantes sugere que a presença de FA está associada com um pior prognóstico na insuficiência cardíaca crônica independente da função sistólica do ventrículo esquerdo.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Estudo grande, muito bem feito e de grande importância clínica. Um aspecto interessante que é discutido pelos autores é o fato de não ficar claro se a FA de base é um fator de mau prognóstico na IC ou se a instalação da uma FA nova num paciente com ritmo sinusal de base é que causa um pior prognóstico. Ao que tudo indica parece ser esta última situação a mais plausível quando se analisam alguns estudos específicos incluídos na metanálise. A instalação de uma FA nova em um paciente com IC crônica pode levar a um pior prognóstico por uma série de efeitos hemodinâmicos adversos como perda da contração atrial, alta resposta ventricular, perda da sincronia átrio-ventricular e um intervalo RR irregular levando a queda no débito cardíaco. Outro aspecto interessante comentado pelos autores é o fato de que, embora a FA seja um fator de pior prognóstico na IC, a cardioversão da arritmia (controle do ritmo) não melhora o prognóstico, como observado em estudo recente7. Este achado pode ter várias explicações: 1) como um número razoável de pacientes no grupo de controle do ritmo permanecia em FA, é possível que o estudo em questão não tenha tido poder para demonstrar um benefício do controle do ritmo; 2) é possível que a FA seja apenas um marcador de pior prognóstico, não sendo ela própria um fator de risco e 3) é possível que a reversão para ritmo sinusal seja benéfica, mas que o benefício seja neutralizado por efeitos adversos potenciais das drogas anti-arrítmicas utilizadas para manter os pacientes em ritmo sinusal.

            Embora seja um estudo grande, ele possui algumas limitações como qualquer metanálise: 1) distribuição desigual de características de base entre pacientes com FA e pacientes com ritmo sinusal pode ter levado a algum viés, 2) viés de publicação, que é uma limitação inerente a qualquer metanálise, pode ter ocorrido, uma vez que estudos com resultados neutros têm uma chance menor de serem publicados,e 3) não foi possível determinar, como já comentado, se a FA foi apenas um marcador de pior prognóstico ou se ela é mediadora do aumento de risco de morte observado.

 

Bibliografia

1.Mamas MA, Caldwell JC, Chacko S, Garratt CJ, Fath-Ordoubadi F, Neyses L. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure Eur J Heart Fail. 2009; Jul;11(7):676-83.

2.The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325:293–302.

3. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS).. N Engl J Med 1987;316:1429–1435.

4. Rivero-Ayerza M, Scholte op Reimer W, Lenzen M, Theuns DAMJ, Jordaens L, Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland JGF. New-onset atrial fibrillation is an independent predictor of in-hospital mortality in hospitalized heart failure patients: results of the EuroHeart Failure Survey. Eur Heart J 2008;29:1618–1624.

5. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J, Madeira HC, Moiseyev VS, Preda I, van Gilst WH, Widimsky J, for the Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology, Freemantle N, Eastaugh J, Mason J. The EuroHeart Failure survey programme—a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442–463.

6. Pai RG, Varadarajan P. Prognostic significance of atrial fibrillation is a function of left ventricular ejection fraction. Clin Cardiol 2007;30:349–354.

7. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O’Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL, the Atrial Fibrillation Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667–2677.

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