Prevenção da nefropatia por contraste por um análogo da prostaciclina

Prevenção da nefropatia por contraste por um análogo da prostaciclina

Iloprost previne nefropatia induzida por contraste em pacientes com disfunção renal submetidos a angiografia coronária ou intervencionista¹ [Link para Abstract]

Fator de impacto da revista (Circulation): 14,595

Contexto clínico

            O uso de contraste está associado à piora da função renal nos pacientes submetidos a procedimentos invasivos. Inúmeros fatores de risco já foram implicados nesse processo, destacando-se a idade avançada, alteração da função renal e diabetes. A quantidade e a osmolaridade do contraste estão diretamente envolvidos nessa disfunção. O mecanismo fisiopatológico envolvido na insuficiência renal aguda é vascular, ou seja, o contraste causa um desequilíbrio entre vasodilatação (mediada pelas prostaglandinas e óxido nítrico) e vasoconstrição (mediada pela angiotensina e endotelina) promovendo uma queda na filtração glomerular por diminuição na produção de prostaciclinas, com conseqüente aumento de escórias nitrogenadas.

Por definição, a lesão induzida por contraste (LIC) é um aumento na creatinina sérica de pelo menos 0,5 mg/dL ou uma elevação de 25% em relação ao basal do paciente. A LIC tem seu pico de incidência entre o segundo e quinto dias pós-administração do contraste e a ocorrência desse evento está associada diretamente com aumento do tempo de internação, custos hospitalares e morbimortalidade do paciente. Na maioria dos pacientes, essa alteração da função renal é transitória, com uma minoria dos casos permanecendo com insuficiência renal crônica e com necessidade de terapia de substituição renal.

De todas as medidas preventivas já testadas, apenas o uso de hidratação, com solução salina ou solução bicarbonatada, foram realmente eficazes. O uso de n-acetilcisteína, cuja utilização é muito freqüente, permanece ainda controverso.

Racional

Em modelos experimentais, comprovou-se que o uso de contraste provocava uma redução significativa na produção de prostaciclinas e, conseqüente, diminuição da filtração glomerular. Com o uso de Iloprost, análogo estável da prostaciclina, os efeitos deletérios renais induzidos pelo contraste (isquemia, necrose e apoptose) foram atenuados, demonstrando que essa medicação poderia ter um efeito protetor benéfico na LIC.

O Estudo

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo controlado e unicêntrico com uso do iloprost em pacientes com disfunção renal e que iriam ser submetidos a procedimento coronariano invasivo. O estudo recebeu financiamento da indústria farmacêutica.

         Critérios de inclusão: Cr >1,4 (pelo menos 1 mês antes do exame) , exceto dialíticos.

         Protocolo:

1-   Iloprost 1ng - 30 a 90 minutos antes do procedimento e até 4h após;

2-   Hidratação com solução salina 1,5ml/kg 4h antes do procedimento e no mínimo 12h após.

3-   O uso de N-acetil-cisteína ficava a critério do cardiologista responsável e foram orientados a usar contraste hipo ou iso-osmolar.

4-   Creatinina foi coletada nos dias 0, 2 e 5

5-   Foram monitorizados hemodinamicamente devido ao efeito hipotensor do iloprost.

Resultados

Foram randomizados 204 pacientes, com quatro perdas apenas, e nenhum paciente, durante o acompanhamento, necessitou de diálise. Os grupos foram similares em relação à idade, exames laboratoriais, uso de medicações e fatores de risco. O desfecho primário (Lesão induzida por contraste – ver definição acima) ocorreu em 23 pacientes do grupo controle e oito no grupo iloprost (OR:0,29 IC95% 0,12 a 0,69 p=0,005), uma redução relativa de 70% na incidência de LIC em pacientes com disfunção renal. Os valores de uréia e creatinina não mudaram de forma significativa com o seguimento. A taxa de filtração glomerular absoluta apresentou uma menor queda no grupo iloprost (p=0,008). A dose média de contraste foi de 120 ml.

O estudo demonstrou que para prevenir um evento (LIC) foi necessário tratar sete pacientes. Em relação aos efeitos adversos da prostaglandina endovenosa, somente três pacientes necessitaram de intervenção, ou seja, diminuição ou suspensão da dose de iloprost. Não houve qualquer intercorrência de maior gravidade, visto que a medicação apresenta meia-vida de 12 minutos.

Aplicações para a prática clínica

A disfunção renal causada por radiocontraste é uma complicação potencialmente séria das angiografias e cateterismos cardíacos, sejam exames diagnósticos ou intervenções terapêuticas. Estima-se que até 5% dos pacientes submetidos à cineangiocoronariografia possam ter, ao menos, elevação transitória da creatinina. Usualmente, esta disfunção tem evolução benigna, não oligúrica, e o aumento das escórias se dá em 24 a 48h e retorna ao normal em 7 a 14 dias. Entretanto, esta incidência varia de acordo com as condições clínicas e os fatores de risco preexistentes, havendo nitidamente subgrupos de maior risco para esta complicação. Ainda mais, para os pacientes que evoluem com lesão permanente dos rins, os efeitos podem ser catastróficos. Está comprovada a elevada morbimortalidade nos indivíduos com lesão renal após o procedimento, de até cinco vezes maior que a esperada, quando comparada ao grupo que mantém sua função renal intacta.

Em relação ao estudo, os grupos não apresentaram diferenças em relação aos fatores de risco, quantidade de contraste e uso de N-acetilcisteína, que inclusive foi muito pouco utilizada nesses pacientes (cerca de 10% dos casos). Vale lembrar que a maioria dos hospitais brasileiros utiliza esta medicação antes do exame contrastado em cerca de 90% dos casos.

A definição de LIC é arbitrária e na maioria dos estudos, como nesse caso, o aumento de LIC não teve qualquer relação com eventos clínicos (ex: necessidade de diálise). Esse dado é importante e pode suscitar o aparecimento de novos ensaios. Outro fator limitante do estudo foi a inclusão de pacientes de apenas um único centro, além de ter uma amostra relativamente pequena, sendo composta por somente 208 pacientes. Portanto, ainda são necessários outros estudos antes de se incorporar esta medicação à prática clínica do dia a dia. 

Diversas foram as estratégias estudadas na tentativa de prevenção da nefropatia induzida por contraste, porém a grande maioria não teve êxito ou apresentou resultados conflitantes. Devemos lembrar que não existe solução mágica para sua profilaxia, mas sim uma série de cuidados, que se forem respeitados, haverá uma grande chance de sucesso. Devemos suspender, sempre que possível, medicações como metformina, AINES e diuréticos. Até o momento, as medidas de maior importância são manter uma boa hidratação e limitar ao máximo o volume de contraste utilizado, sempre preconizando o uso de agentes com baixa osmolaridade e cuidados específicos para cada paciente.

Bibliografia

1. Spargias K et al. Iloprost Prevents Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Renal Dysfunction Undergoing Coronary Angiography or Intervention. Circulation 2009;120:1793-99.

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