Cirurgia não-cardíaca e terapia antiplaquetária após stent coronário

Cirurgia não-cardíaca e terapia antiplaquetária após stent coronário

Cirurgia não-cardíaca e terapia antiplaquetária após stent coronário¹ [Link para Abstract]

Fator de impacto da revista (Heart): 4.964

Contexto Clínico

            O uso de stent na artéria coronária é um tratamento bem estabelecido para doença coronariana. Quando comparado à angioplastia com balão, reduz a incidência de reestenose. Uma vez que ocorre desnudamento do endotélio no momento da implantação do stent, levando a fenômenos pró-trombóticos locais, há necessidade de terapia antiplaquetária subseqüente por algum tempo, o que reduzirá o risco de trombose até completa a endotelização do vaso.

            Cerca de 5% dos pacientes que utilizam stent coronário para tratamento de doença aterosclerótica necessitarão de cirurgia não-cardíaca nos próximos 12 meses. Uma vez que o ato cirúrgico aumenta os fatores pró-trombóticos e que estes pacientes não devem abandonar a terapia antiplaquetária com risco de trombose do stent, isso aumentará o risco de hemorragia intra-operatória.

            Esta revisão explora as evidências atuais a fim de orientar as condutas no momento de uma eventual cirurgia não-cardíaca após o implante de stent e o uso de antiplaquetários.

Principais Pontos da Revisão

1. A diretriz de intervenção percutânea coronária da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)³ recomenda 162 - 325 mg/dia de aspirina 1 mês após implante de stent convencional, 3 meses após stent farmacológico com sirolimus e 6 meses após stent farmacológico com paclitaxel, a partir do qual aspirina deve ser dada na dosagem de 75 - 162 mg/dia indefinidamente. Em conjunto com a aspirina, clopidogrel deve ser dado na dosagem de 75 mg/dia (após adequada dose inicial) por pelo menos 30 dias após stent convencional e idealmente até 12 meses, e, pelo menos, 12 meses após stent farmacológico. O FDA (Food and Drug Administration) e a diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia⁴ sugerem 12 meses de terapia antiplaquetária combinada (aspirina e clopidogrel).
2. Estudos observacionais sugerem que a realização de cirurgia não-cardíaca precocemente após implante de stent associada à retirada precoce de antiplaquetários eleva significativamente o risco de complicações cardiovasculares. Desta forma, a mais recente diretriz sobre cuidados peri-operatórios da ACC/AHA⁵ aconselha terapia antiplaquetária combinada por, pelo menos, 30 dias após implante de stent convencional e 12 meses para stent farmacológico, antes da realização de cirurgia não cardíaca.
3. O risco associado ao uso de aspirina parece ser pequeno, principalmente relacionado a sangramentos menores, e ao tipo de cirurgia. Meta-análise de 50.000 pacientes encaminhados para procedimento cirúrgico na vigência de uso de aspirina relatou um aumento de 50% no risco de sangramentos menores, não alterando a incidência de sangramentos maiores, exceto durante neurocirurgia e cirurgia prostática.
4. Em contrapartida, o clopidogrel aumenta o risco de sangramentos maiores, se não interrompido o seu uso = 5 dias antes do procedimento cirúrgico.
5. Uma vez que se evidencia na literatura que a revascularização coronária pré-operatória, com o objetivo de reduzir complicações cardiovasculares, demonstra pouco impacto em reduzir eventos cardíacos peri-operatórios, recomenda-se revascularização coronária nas seguintes situações (situações estas que apresentam indicação de revascularização, ou por sintomas ou por razões prognósticas, independente da necessidade de cirurgia não-cardíaca):

a)     Infarto do Miocárdio (IM) com elevação de ST;

b)    Angina Instável de alto risco ou IM sem elevação de ST;

c)     Angina estável com lesão de tronco de coronária esquerda > 50%;

d)    Angina estável com doença coronária triarterial;

e)     Angina estável com doença coronária biarterial envolvendo a artéria descendente anterior, e fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 50%, ou presença de isquemia;

6. A escolha de um determinado método de revascularização (percutânea ou cirúrgica) dependerá de diversos fatores: sintomas e comorbidades do paciente, anatomia coronária, grau de isquemia, urgência e tipo de cirurgia não-cardíaca a ser realizada. O intervalo de segurança entre a revascularização coronária e cirurgia não-cardíaca é demonstrada abaixo:

7. Considerar o uso de stent convencional ou angioplastia por balão ao invés de stent farmacológico em pacientes que serão submetidos a cirurgia não cardíaca em 12 meses.
8. Postergar procedimentos eletivos com significativo risco de sangramento por 12 meses após implante de stent.

Aplicações para a prática clínica

            O manejo de pacientes com stents que precisam de cirurgia não-cardíaca é uma das questões de segurança  mais relevantes que os médicos enfrentam na atualidade. A trombose tardia é uma complicação que ameaça pacientes com stents  convencionais e, principalmente, com stents farmacológicos.

            Todos os profissionais de saúde devem estar cientes que a interrupção da aspirina e/ou clopidogrel pode aumentar o risco de morte do paciente. A decisão de suspensão dos antiplaquetários deve ser considerada em discussão com o cardiologista que iniciou a terapia antiplaquetária e a urgência do procedimento cirúrgico deve ser levada em consideração. Novas estratégias, como substituição da terapia antiplaquetária padrão oral por antiplaquetários de ação curta como ponte durante o período peri-operatório, têm sido sugeridas. Além disso, novos stents estão sendo testados (pro-healing surfaces), que podem permitir uma completa e mais rápida endotelização, o que diminuirá a necessidade, pelo menos teoricamente, de terapia antiplaquetária prolongada. Abaixo seguem dois fluxogramas que facilitam estratégias na prática clínica.

Bibliografia

1. Luckie, M, Khattar, RS, Fraser, D. Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stenting. Heart 2009 95(16):1303–1308 [Link para o Abstract].
2. Nicolau JC, Tarasoutchi F, Rosa LV, Machado FP. Condutas Praticas em Cardiologia. Editora Manole. São Paulo, 2009.
3. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol, 2008; 51:172-209 [Link para o Artigo Completo].
4. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. European Heart Journal (2005) 26, 804–847 [Link para o Artigo Completo].
5. American College of Cardiology Foundation American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol published online Nov 2, 2009 [Link para o Artigo Completo].

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