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Ezetimibe ainda existe aplicação para o seu uso?

Autores:

Ricardo Casalino Sanches de Moraes

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Colaborador do Grupo de Válvula do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 06/12/2009

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Ainda existe aplicação para o uso do ezetimibe?

 

Niacina de liberação prolongada ou ezetimibe e espessura da camada íntima média da carótida1 [Link para o Abstract].

 

Fator de impacto da revista (New England Journal of Medicine): 50,017

 

Contexto Clínico

O uso de estatinas está associado à diminuição de eventos cardiovasculares e, nos últimos anos, estas medicações reduziram a taxa de eventos cardiovasculares em torno de 16%, devido a uma maior exigência nas metas de LDL. Outros efeitos observados foram a diminuição do espessamento intimal carotídeo e da placa aterosclerótica à ultrassonografia intracoronária. Entretanto, em alguns casos, há necessidade de associação de drogas visando diminuir o risco cardiovascular residual. Nestes casos, a associação de drogas pode visar aumentar o HDL ou diminuir ainda mais os níveis de LDL.

Atualmente, sabe-se que uso de ezetimibe comprovadamente reduz os níveis de LDL, entretanto, não existem evidências que ratifiquem os benefícios clínicos (ver também: Ezetimibe e risco cardiovascular).

 

O Estudo

Estudo prospectivo, randomizado, aberto e realizado em dois centros com avaliação do desfecho de forma cega. Os pacientes foram randomizados para receber niacina 500mg/dia à noite, com dose aumentada semanalmente, até efeitos colaterais ou até chegar 2000mg/dia. A outra metade recebia ezetimibe na dose de 10mg/dia.

 

            Os critérios de inclusão foram:

 

  1. Homens e mulheres > 30anos;
  2. Doença aterosclerótica conhecida ou qualquer doença vascular;
  3. Equivalente de doença coronariana – Diabetes, escore de Framingham > 20% ou Escore de cálcio na TC de coronárias > 200 para homens e 400 para mulheres;
  4. Todos deviam estar em uso de estatina, em dose fixa, com LDL < 100 e HDL < 50 em homens e < 55 em mulheres.

           

            O desfecho primário analisado foi o espessamento intimal da carótida após 14 meses. Os desfechos secundários foram: 1) metas de colesterol; 2) qualidade de vida; 3) descontinuação da droga devido a efeitos adversos; e 4) eventos cardiovasculares maiores.

 

Resultados

            A média do colesterol HDL no grupo niacina aumentou 18,4% durante os 14 meses de acompanhamento atingindo 50 mg/dl (p < 0,001), e o nível do colesterol LDL no grupo ezetimibe diminuiu 19,2%, média de 66 mg/dl (p < 0,001). A terapia com niacina reduziu os níveis de LDL colesterol e de triglicérides significativamente. O ezetimibe reduziu os níveis de HDL e de triglicérides. Quando comparada com ezetimibe, a niacina apresentou maior eficácia sobre a diminuição do espessamento intimal carotídeo nos 14 meses de seguimento (p = 0,001). Paradoxalmente, verificou-se que reduções maiores nos níveis de LDL com ezetimibe foram significativamente associadas com aumento na espessura carotídea (R = – 0,31; p < 0,001). A incidência de eventos cardiovasculares maiores foi menor no grupo niacina do que no grupo ezetimibe (1% vs. 5%; p = 0,04).

O estudo foi terminado precocemente por demonstrar resultados positivos no grupo que utilizou niacina.

 

Aplicação para prática clínica

O estudo apresenta algumas limitações. Não foi “cego” em relação às medicações, visto que os efeitos colaterais da niacina são bem evidentes (cerca de 40% dos pacientes apresentaram flush). Porém na análise do desfecho primário, o médico que realizava a ultrassonografia carotídea não sabia a droga que o paciente estava recebendo. Na análise de desfechos secundários, os usuários de ezetimibe apresentaram mais eventos cardiovasculares, entretanto, em valores absolutos, o número não foi representativo, já que a quantidade de pacientes incluídos foi pequena.

            Os resultados apresentados no estudo demonstram que os pacientes de alto risco cardiovascular, em que se deseja um ganho adicional em relação às metas do LDL apresentam maior benefício com niacina (visando aumentar o HDL) do que com ezetimibe (visando diminuir ainda mais os níveis de LDL). Dois estudos bem delineados e com poder estatístico estão em andamento: AIM-HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes) e HPS2-THRIVE (Heart Protection Study 2: Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events). Esses estudos fornecerão informações adicionais em relação à hipótese de que a adição de niacina ao tratamento com estatinas promoveria redução significativa do risco de eventos clínicos.

 

Alguns questionamentos surgem em relação ao uso do ezetimibe:

 

  • É seguro utilizarmos tal medicação?
  • Por que a espessura carotídea aumentou com ezetimibe?
  • Caso seja realizado um estudo bem delineado o ezetimibe não aumentaria “desfechos duros”, ou seja, mortalidade e eventos cardiovasculares?
  •  

                O que podemos concluir até o momento é que o uso do ezetimibe deve ser feito de forma criteriosa, ou seja, em pacientes que não conseguem atingir a meta terapêutica (LDL) com estatina em dose máxima ou naqueles que apresentam efeitos colaterais importantes com uso das estatinas.

     

    Bibliografia

    1. Taylor AJ et al. Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima–Media Thickness N Engl J Med 2009;361:2113-22.
    2. Blumenthal, R. S., Michos, E. D. (2009). The HALTS Trial -- Halting Atherosclerosis or Halted Too Early?. NEJM 361: 2178-2180
    3. Kastelein, J. J.P., Bots, M. L. (2009). Statin Therapy with Ezetimibe or Niacin in High-Risk Patients. NEJM 361: 2180-2183

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