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Destaques da IV Diretriz de IAM com Supradesnível de ST – Parte III –Tratamento das Complicações

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/03/2010

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Destaques da IV Diretriz de IAM com Supradesnível de ST – Parte III –Tratamento das Complicações

 

IV Diretriz da Sociedade Brasileirade de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST1

 

Fator de impacto da revista (Arquivos Brasileiros de Cardiologia) – fator de impacto não analisado pela JCR 2008

 

Introdução

            No final de 2009 a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou a IV Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST [link para o documento original].1 Devido a importância do documento optamos por realizar um resumo das principais recomendações da sociedade. O artigo tem 68 páginas e, por motivos didáticos, optamos por apresentar os principais destaques em 4 partes, que não seguem exatamente a ordem do documento e que são: I) Atendimento inicial e tratamento medicamentoso – já comentado anteriormente; 2) Terapias de reperfusão – já comentado anteriormente; 3) Tratamento das complicações (o tratamento das principais complicações será resumido a seguir); e 4) Procedimentos especiais para estratificação de risco e avaliação, prevenção secundária e reabilitação hospitalar. Recomendamos também a leitura do documento original.

 

IAM com supradesnível de ST – Tratamento das complicações

 

Complicações hemorrágicas associadas ao uso de agentes anticoagulantes

 

         A enoxaparina apresenta vantagens em relação a heparina não fracionada no IAM com supradesnível de ST. Reduz as taxas de reinfarto e reintervenção, além de ser de administração mais fácil (via subcutânea) e não necessitar de coletas seriadas de coagulograma. No entanto, se associa a maiores taxas de sangramentos maiores e a dose precisa ser corrigida em indivíduos idosos e com disfunção renal, pois doses inadequadas estão associadas a sangramentos importantes.

 

Angina pós-infarto

 

         Isquemia miocárdica após IAM piora significativamente o prognóstico do paciente, e está associada à maior risco de morte, reinfarto e isquemia grave recorrente.

         O desconforto isquêmico pode ou não estar associado a outros sintomas e sinais, como reelevação de CK-MB, depressão ou elevação do segmento ST ou pseudonormalização de ondas T invertidas.

         É importante diferenciar angina pós-infarto de pericardite pós-infarto pelas diferentes orientações terapêuticas e conotações prognósticas.

         O reinfarto mais frequentemente ocorre na mesma área do infarto prévio. O diagnóstico se baseia na recorrência da dor isquêmica, embora não seja imprescindível, na elevação do segmento ST > ou = 0,1 mV, em pelo menos duas derivações contíguas do eletrocardiograma e em nova elevação de CK-MB acima do limite superior da normalidade ou pelo menos 50% acima do valor prévio. A troponina não deve ser utilizada para diagnóstico de reinfarto devido a sua meia-vida longa.

         Em pacientes com angina recorrente recomenda-se inicialmente a otimização farmacológica por meio de administração de betabloqueador, que pode ser associado à nitrogliceriam intravenosa por 24 horas, seguida de administração tópica ou oral. Em pacientes com elevação de ST recorrente onde não haja disponibilidade de cateterismo de emergência, deve-se proceder a readministração de fibrinolítico. Em casos em que se utilizou estreptoquinase anteriormente a mesma deve ser evitada devido ao risco de reação alérgica, sendo as drogas de escolha a alteplase ou tenecteplase.

         A cinecoronariografia é importante na investigação dos quadros isquêmicos pós-infarto agudo, principalmente nos pacientes de maior risco. Além de esclarecer o substrato anatomofuncional e permitir planejar a terapêutica adequada, permite a intervenção percutânea, que tem benefício na presença de isquemia pós-infarto.

         A revascularização miocárdica cirúrgica é recomendada para alívio dos sintomas, se não controlados por outros meios, e para aumento da sobrevida, na ocorrência de lesões no tronco da coronária esquerda ou triarteriais, principalmente na presença de disfunção ventrícular esquerda.

 

Infarto de ventrículo direito

 

         Isquemia ventricular direita ocorre em até 50% dos infartos inferiores, embora em apenas 10% a 15% dos pacientes possam ser observadas as alterações hemodinâmicas clássicas de hipotensão, campos pulmonares limpos e elevação da pressão venosa jugular. O expectro de manifestações clínicas do infarto do VD varia de disfunção assintomática até choque cardiogênico.

         A presença de infarto de ventrículo direito identifica um subgrupo de pacientes com infarto inferior de alto risco, e que devem ser considerados como de alta prioridade para reperfusão precoce.

         A demonstração de elevação do segmento ST de pelo menos 1,0 mm na derivação precordial direita V4R é o achado eletrocardiográfico de maior valor preditivo em pacientes com isquemia do ventrículo direito e é fundamental que seja realizado este registro em todos os pacientes com infarto inferior na admissão hospitalar. O ecocardiograma pode ser útil em pacientes com suspeita clínica de isquemia do ventrículo direito e achados não diagnósticos.

         O tratamento de pacientes com isquemia de VD é diferente do manuseio da disfunção ventricular esquerda, pois fatores que reduzem a pré-carga, como depleção de volume, diuréticos e nitratos, redução da contração atrial (infarto atrial concomitante, perda da sincronia atrioventricular, fibrilação atrial), assim como fatores que aumentam a pós-carga do ventrículo direito (disfunção do ventrículo esquerdo concomitante) podem acarretar graves efeitos hemodinâmicos adversos.

         O tratamento do infarto do ventrículo direito inclui manutenção precoce da pré-carga, redução da pós-carga do ventrículo direito, suporte inotrópico para o ventrículo direito e reperfusão precoce

         Pela sua influência na pré-carga, as drogas utilizadas rotineiramente no manuseio de infarto do ventrículo esquerdo, tais como nitratos e diuréticos, podem reduzir o débito cardíaco e provocar hipotensão grave se o ventrículo direito estiver isquêmico, e devem ser evitadas nesta situação.

         A administração de solução salina fisiológica muitas vezes normaliza a hipotensão e melhora o débito cardíaco, sendo o primeiro passo no manuseio da hipotensão associada à isquemia ventricular direita. No entanto, a sobrecarga de volume pode ocasionar elevação acentuada da pressão de enchimento do ventrículo direito e o consequente agravamento da dilatação ventricular, com redução do débito cardíaco. Logo, o suporte inotrópico (dobutamina) deve ser iniciado imediatamente caso o débito cardíaco não melhore após a administração de 500-1.000 ml de carga volêmica.

         Outro fator importante para a manutenção de pré-carga adequada é a sincronia atrioventricular. Bloqueio atrioventricular é um achado comum, podendo ocorrer em até 50% desses pacientes. Nessas situações, o marca-passo sequencial pode levar ao aumento significativo do débito cardíaco e à reversão do choque, mesmo nas situações em que o marca-passo ventricular isolado não contribui para a melhora do quadro clínico. Fibrilação atrial pode ocorrer em até 35% dos pacientes com isquemia de ventrículo direito e também pode provocar alterações hemodinâmicas graves. A cardioversão imediata da fibrilação atrial deve sempre ser considerada quando houver evidências de repercussão hemodinâmica.

 

Pericardite

 

Pericardite pós-IAM precoce

 

         Costuma se manifestar em torno de 24 horas após o início do evento agudo, e se caracteriza por dor ventilatório dependente e aliviada quando o paciente flete o tórax anteriormente. Pode ser acompanhada de febre e ausculta de atrito pericárdico é comum. O eletrocardiograma pode sugerir o diagnóstico revelando elevação do segmento de ST difusa em precordiais esquerdas, com concavidade superior. O ecocardiograma pode detectar derrame pericárdico, mas não deve ser utilizado como critério isolado para diagnóstico de pericardite.

         O tratamento é com aspirina 500 mg a cada 4 horas. Antiinflamatórios e corticosteróides devem ser evitados e a anticoagulação deve ser mantida

 

Pericardite tardia: síndrome de Dressler

 

         Ocorre tardiamente após o evento agudo (2 a 12 semanas). Modificações dinâmicas de segmento ST poderão ser detectadas, como elevação ou depressão inespecíficas. O tratamento é igual a da pericardite precoce, porém alguns casos necessitam de corticoterapia e até mesmo drenagem cirúrgica do derrame pericárdico.

 

Falência miocárdica e choque cardiogênico

 

         Os sinais clínicos são taquicardia, desconforto respiratório, pulsos finos, diminuição da perfusão periférica, 3ª bulha e estertores pulmonares. Em indivíduos com graus mais avançados de disfunção ventricular esquerda pode haver hipotensão arterial inferior a 90 mmHg o que geralmente caracteriza choque cardiogênico, e medidas mais agressivas devem ser tomadas rapidamente.

         Sopro indicando insuficiência mitral ou comunicação interventricular deve ser procurado, pois as vezes estas complicações são a causa do choque.

         A classificação de Killip ajuda a classificar o estado atual e prognóstico do paciente com IAM: classe I, sem estertores pulmonares ou 3ª bulha; classe II, estertores basais ou 3ª bulha; classe III, estertores até campo médio; e classe IV, choque cardiogênico.

 

Medidas gerais

 

         Monitorização contínua para avaliação de variações do segmento de ST e controle de arritmias deve ser prontamente instituída. Suporte clínico geral com pesquisa e tratamento de distúrbios hidroeletrolíticos, anemia, insuficiência renal, além de controle glicêmico adequado é mandatório para todos os pacientes. Oximetria de pulso e radiografia de tórax ajudam a avaliar o comprometimento pulmonar do paciente e um ecocardiograma diagnostica complicações mecânicas e o grau de disfunção ventricular.

 

Insuficiência cardíaca congestiva leve – leve/moderada

 

         Diuréticos geralmente são o primeiro medicamento, usualmente furosemida 20-40 mg EV. A nitroglicerina endovenosa geralmente é indicada, com cuidado para se evitar hipotensão arterial. Inibidores de enzima conversora da angiotensina devem se iniciados em baixas doses, por exemplo, captopril 6,25 a 12,5 mg a cada 8-12 horas, na ausência de hipotensão, hipovolemia ou insuficiência renal significativa.

         Em indivíduos com disfunção ventricular e sem congestão pulmonar, o uso de betabloqueadores (orais) é indicado, a não ser que haja contraindicação grave, como crise de asma recente, doença pulmonar obstrutiva crônica ou doença vascular periférica graves.

         O uso de betabloqueadores endovenosos, especialmente nos dois primeiros dias pós-infarto, deve ser restrito a pacientes hipertensos e na ausência de perfusão periférica ruim ou risco aumentado de choque cardiogênico (mais que 70 anos, PAS menor que 120 mmHg, FC > 110 bpm e apresentação tardia), pois está associado a maior risco de progressão para choque cardiogênico nestes pacientes.

 

Disfunção ventricular grave

 

         Medidas de apoio ventilatórias como BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ou ventilação mecânica podem ser necessários.

         Se não houver hipotensão indica-se a nitroglicerina endovenosa, procurando-se manter a pressão arterial sistólica na faixa de 90-100 mmHg pode aliviar os sintomas.

         Angioplastia primária é preferível nestes pacientes de maior risco, mas caso não haja condições de realização do procedimento em curto prazo a utilização de trombolíticos deve ser feita o mais rápido possível, devendo ser considerada a transferência para centros terciários.

         Agentes inotrópicos podem ser utilizados em caso de hipotensão.

         Após controle da hipotensão devem ser administrados inibidores da enzima conversora da angiotensina ou inibidores AT1, além de inibidores da aldosterona e betabloqueadores.

 

Choque cardiogênico

 

         Choque cardiogênico é um estado de hipoperfusão tecidual, caracterizado por pressão arterial sistólica < 90 mmHg, índice cardíaco < 1,8 l/min/m² e pressões de enchimento elevadas.

         Embora, em geral, esteja relacionado ao dano ventricular extenso, pode acontecer em outras situações, tais como na ocorrência de infarto associado de ventrículo direito, defeitos mecânicos tipo insuficiência mitral ou comunicação interventricular, derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco, ou quando há complicações na evolução do IAM tipo tromboembolismo pulmonar ou sépsis, especialmente em diabéticos e idosos.

         O paciente em choque cardiogênico necessita de monitorização mais agressiva, utilizando controle intra-arterial de pressão, sondagem vesical, usualmente ventilação mecânica, cateter de Swan-Ganz e instalação precoce do balão intra-aórtico.

         Estes pacientes têm mortalidade muito elevada com tratamento clínico e a angioplastia primária é o procedimento de escolha neste grupo de pacientes. Caso não haja condições de realização do procedimento em curto prazo a utilização de trombolíticos deve ser feita o mais rápido possível, e a transferência para centros terciários deve ser fortemente considerada.

         A dobutamina, em doses de 5-15mcg/kg/min, geralmente é utilizada e, em algumas situações, pode ser associada à dopamina. Caso o paciente se encontre acentuadamente hipotenso, deve ser utilizada a norepinefrina endovenosa a fim de manter a pressão sistólica arterial no mínimo entre 70-90 mmHg.

 

Complicações mecânicas

 

As principais complicações mecânicas relacionadas ao IAM são: 1) regurgitação da valva mitral com ou sem ruptura de músculo papilar; 2) ruptura do septo ventricular; 3) ruptura da parede livre do ventrículo; e 4) aneurisma do ventrículo esquerdo.

 

1)     Regurgitação da valva mitral com ou sem ruptura do músculo papilar

 

         É mais comum nos pacientes com IAM inferior e são mais graves os pacientes com ruptura parcial ou total do músculo papilar. A presença da disfunção pode ser suspeitada através de novo sopro sistólico em foco mitral, presença de congestão pulmonar ou choque cardiogênico em paciente com IAM inferior ou pode ser detectada em pacientes com poucos sintomas através de ecocardiograma.

         O tratamento é indicado conforme o grau de acometimento hemodinâmico.

         Nas insuficiências mitrais discretas, geralmente a conduta clínica é adotada, por meio de medicações orais. Nos casos mais avançados, está indicado o uso de cateter de Swan-Ganz associado ao balão intra-aórtico, além da utilização de inotrópicos e vasodilatadores periféricos, com o objetivo de diminuir a pós-carga do ventrículo esquerdo e reduzir a regurgitação mitral.

         Todos os pacientes com ruptura do músculo papilar devem ser considerados para cirurgia de urgência

 

2)     Ruptura do septo ventricular

 

         Ocorre com maior freqüência no 3º e 5º dia pós infarto, principalmente nos pacientes que não receberam terapia de reperfusão. Em pacientes que receberam terapia fibrinolítica o aparecimento costuma ser mais precoce, geralmente nas primeiras 24 horas.

         Clinicamente surge novo sopro pansistólico associado a abrupto deterioramento clínico do paciente, com sinais de insuficiência cardíaca congestiva e choque cardiogênico

         A cineangiocoronariografia e o estudo hemodinâmico confirmam o defeito septal e as lesões coronárias, possibilitando a programação cirúrgica, que indicada para todos os pacientes o mais precocemente possível.

 

3)     Ruptura da parede livre do ventrículo

 

         É observada com mais frequência em idosos, nas mulheres, em pacientes que cursam com hipertensão arterial sistêmica durante a fase aguda inical do infarto, naqueles com circulação colateral ausente e quando se usa a terapia fibrinolítica com mais de 14 horas de evolução do início dos sintomas.

         A evolução clínica da ruptura é variável. Pode ser aguda, grave e inesperada, levando à morte súbita ou subaguda, com manifestações clínicas inespecíficas. O tratamento é cirúrgico de emergência e drenagem pericárdica pode ser realizada para alívio do tamponamento cardíaco antes da correção cirúrgica.

 

4)     Aneurisma de ventrículo esquerdo

 

         Os principais fatores envolvidos na formação do aneurisma de ventrículo esquerdo pós-infarto agudo do miocárdio são a extensão da área necrótica e ausência de circulação colateral.

         A mortalidade é 6 vezes mais frequente nos pacientes com aneurisma do ventrículo esquerdo que naqueles sem aneurisma e a causa de óbito está relacionada à insuficiência cardíaca congestiva progressiva, sendo a causa mais frequente a morte súbita por arritmia ventricular grave.

         Os achados clínicos costumam ser sinais de insuficiência cardíaca e/ou de arritmia ventricular acentuada. O eletrocardiograma costuma apresentar persistência do supradesnível do segmento ST e o diagnóstico costuma ser confirmado por ecocardiograma, que também pode detectar a presença ou não de trombo cavitário associado. A cineangiocoronariografia e o estudo hemodinâmico têm indicação para o diagnóstico e auxiliam a programação cirúrgica quando indicada.

         O tratamento cirúrgico do aneurisma do ventrículo esquerdo dentro do primeiro mês do infarto do miocárdio só é indicado nos pacientes que se apresentam em choque cardiogênico refratário à terapêutica clínica, com progressivo comprometimento da função ventricular, pois a área infartada apresenta-se friável e o risco cirúrgico é elevado. São também de indicação cirúrgica aqueles pacientes que evoluem com taquicardia ventricular refratária ao tratamento clínico.

 

Bibliografia

1.     Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264.

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