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Autores:
Leonardo Vieira da Rosa
Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.
Mariana Andrade Deway
Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médica Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês
Última revisão: 16/09/2010
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Os idosos apresentam diferenças importantes na farmacologia e na farmacocinética em relação aos adultos jovens. Frequentemente revelam manifestações atípicas das doenças e diferentes respostas à terapêutica, com maiores efeitos colaterais medicamentosos, o que torna necessário o estabelecimento de recomendações diferenciadas para orientar o tratamento.
A fibrilação atrial é a arritmia supraventricular mais comum no idoso. É um problema epidemiológico cardiovascular claramente relacionado à idade, apresenta prevalência < 5% antes dos 60 anos e > 10% após os 80 anos. As bradiarritmias nos idosos decorrem geralmente de alterações degenerativas do nó sinusal, nó atrioventricular e do sistema His-Purkinje.
A prevalência de hipersensibilidade do seio carotídeo nos idosos é de aproximadamente 10%, dos quais entre 5%-20% apresentam síncope. A síncope geralmente é abrupta, sem pródromos e associada a traumatismo físico. Apresenta-se sob três formas:
A. Cardioinibitória (29%): Definida como a ocorrência de pausa sinusal >3 segundos ou bloqueio atrioventricular transitório durante estimulação do seio carotídeo;
B. Vasodepressora (37%): Queda da pressão arterial sistólica > 50 mmHg durante massagem do seio carotídeo;
C. Mista (34%): Associação dos dois componentes.
É menos frequente em idosos do que em jovens. As modificações cardiocirculatórias, próprias da idade, e a maior prevalência de doenças cardíacas estruturais explicam a menor incidência da origem neurocardiogênica e a maior incidência de etiologia cardíaca em idosos.
Figura 1: Fluxo de investigação da síncope.
Tabela 1: Recomendações para tratamento da sincope no idoso
Recomendações para a cardioversão farmacológica
1. Grau de recomendação I:
a) Propafenona via oral ou intravenosa para reversão farmacológica da FA, na ausência de cardiopatia estrutural (nível de evidência C). Esse fármaco deve ser evitado em pacientes com idade acima de 80 anos.
b) Amiodarona intravenosa para reversão farmacológica da FA, na presença de disfunção ventricular moderada ou grave (nível de evidência C).
2. Grau de recomendação Ila:
a) Amiodarona intravenosa para a reversão farmacológica da FA, na ausência de disfunção ventricular moderada ou grave (nível de evidência C).
b) Dose única oral de 600 mg de propafenona para reversão farmacológica da FA paroxística ou persistente fora do hospital, desde que o tratamento já tenha sido demonstrado como eficaz e seguro durante internação hospitalar, em pacientes sem disfunção do nó sinusal ou atrioventricular, bloqueio de ramo, prolongamento do intervalo QT, síndrome de Brugada ou doença cardíaca estrutural. Antes do início da medicação antiarrítmica, deve-se administrar betabloqueador ou antagonista dos canais de cálcio não diidropiridínico a fim de prevenir a condução atrioventricular rápida, na eventual ocorrência de flutter atrial (nível de evidência C).
3. Grau de recomendação Ilb:
a) Amiodarona oral em pacientes ambulatoriais com FA paroxística ou persistente, quando a reversão ao ritmo sinusal não é imediatamente necessária (nível de evidência C).
b) Quinidina para reversão farmacológica da FA. Contraindicada quando houver cardiopatia (nível de evidência C).
4. Grau de recomendação III:
a) Digoxina e sotalol para reversão farmacológica da FA (nível de evidência C).
b) Quinidina iniciada fora do hospital, para reversão farmacológica da FA (nível de evidência C).
Recomendações para Cardioversão Elétrica
1. Grau de recomendação I:
a) FA com frequência ventricular rápida sem resposta imediata a medidas farmacológicas ou acompanhada de isquemia miocárdica, hipotensão, angina ou insuficiência cardíaca (nível de evidência C).
b) FA associada à pré-excitação ventricular com taquicardia muito rápida e instabilidade hemodinâmica (nível de evidênciaC).
c) FA muito sintomática, mesmo não havendo instabilidade hemodinâmica. No caso de recorrência precoce da FA, esta deverá ser repetida após a administração de fármacos antiarrítmicos (nível de evidência C).
2. Grau de recomendação Ila:
a) Como parte de estratégia de longo prazo na conduta de pacientes com FA recorrente (nível de evidência C).
b) Cardioversões repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomática, caso seja a preferência do paciente (nível de evidência C).
3. Grau de recomendação III:
a) Repetição frequente de CV elétrica em pacientes com períodos relativamente curtos de ritmo sinusal, devido a recorrências de FA, apesar da terapia profilática com drogas antiarrítmicas (nível de evidência C).
b) CV elétrica em pacientes com intoxicação digitálica ou hipopotassemia (nível de evidência C).
Recomendações para Manutenção do Ritmo Sinusal
1. Grau de recomendação I:
a) Não utilização de fármaco antiarrítmico para a manutenção de ritmo sinusal em pacientes com FA sem fatores de riscos para recorrências e cujo fator desencadeante tenha sido corrigido (nível de evidência C).
b) Antes de iniciar o tratamento antiarrítmico, deve-se identificar e tratar as causas potencialmente removíveis da FA (nível de evidência C).
2. Grau de recomendação Ila:
a) Terapêutica farmacológica para a manutenção do ritmo sinusal e prevenção da taquicardiomiopatia (nível de evidência C).
b) Terapêutica antiarrítmica para o tratamento de recorrências infrequentes e bem toleradas de FA (nível de evidência C).
c) Início ambulatorial da terapêutica antiarrítmica em pacientes com FA sem cardiopatia e que apresentam boa tolerância ao agente farmacológico empregado (nível de evidência C).
d) Propafenona iniciada ambulatorialmente na FA paroxística idiopática em pacientes sem cardiopatia e que estão em ritmo sinusal quando do início do tratamento (nível de evidência C).
e) O sotalol administrado ambulatorialmente em pacientes com discreta ou nenhuma cardiopatia (nível de evidência C).
f) Ablação por cateter como alternativa à terapêutica farmacológica na prevenção de recorrências de FA, em pacientes sintomáticos com pouca ou nenhuma sobrecarga atrial esquerda (nível de evidência C).
3. Grau de recomendação III:
a) Terapêutica antiarrítmica para manutenção do ritmo sinusal com um fármaco antiarrítmico em pacientes com fatores de risco bem definidos para pró-arritmia (nível de evidência C).
b) Terapêutica farmacológica para manutenção do ritmo sinusal em pacientes com doença do nódulo sinusal avançada ou disfunção da condução atrioventricular significativa, a menos que os pacientes tenham suporte de um marca-passo artificial (nível de evidência C).
Terapia Antitrombótica Fibrilação Atrial (FA) e Flutter Atrial (FLA)
Tabela 2: Estratificação de risco e uso de antibiótico
As taxas de sucesso e complicações foram semelhantes em diferentes faixas etárias, incluindo a de pacientes idosos.
Recomendações para ablação do FLA e FA em pacientes idosos
1. Grau de recomendação I:
a) Ablação do circuito do flutter típico, sintomático (nível de evidência C).
2. Grau de recomendação IIa:
a) Ablação da FA (isolamento das veias pulmonares) sintomática refratária a uma droga antiarrítmica, sem comorbidades significativas (controle do ritmo) (nível de evidência C).
b) FA sintomática, refratária a tratamento clínico, evoluindo com taquicardiomiopatia: pode ser tratada com ablação do nó AV + implante de marca-passo (controle de frequência).
3. Grau de recomendação III:
a) Ablação da FA com controle adequando da freqüência ventricular com drogas, bem tolerada pelo paciente (nível de evidência C).
Tabela 3: Recomendações para o tratamento farmacológico das arritmias ventriculares
1. Grau de recomendação I:
a) Espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações documentadas de síncopes, pré-síncopes ou tonturas, ou com IC relacionadas à bradicardia (nível de evidência C).
b) Com intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica (nível de evidência C).
2. Grau de recomendação IIa:
a) Espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes, pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas (nível de evidência C).
b) Síncope de etiologia indefinida, na presença de DNS documentada ao EEF (nível de evidência C).
3. Grau de recomendação IIb:
a) Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias (nível de evidência C).
b) Pacientes oligossintomáticos com FC crônica < 40 minutos durante vigília (nível de evidência C).
4. Grau de recomendação III:
a) DNS assintomática ou com sintomas comprovadamente não relacionados à bradicardia (nível de evidência C).
b) DNS na presença de bradicardia sintomática por uso de fármacos não essenciais ou substituíveis (nível de evidência C).
1. Grau de recomendação I:
a) Síncope recorrente em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo provocando assistolia > 3 segundos documentada, na ausência de medicamentos depressores da função sinusal ou condução AV (nível de evidência B).
2. Grau de recomendação IIa:
a) Síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo (nível de evidência C).
b) Síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por MSC (nível de evidência C).
3. Grau de recomendação IIb:
a) Síncope recorrente de etiologia indefinida na presença de resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo (nível de evidência C).
4. Grau de recomendação III:
a) Resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo na ausência de manifestações clínicas de baixo fluxo cerebral (nível de evidência C).
b) Resposta vasodepressora exclusiva à massagem do seio carotídeo, independentemente das manifestações clínicas (nível de evidência C).
1. Grau de recomendação I:
a) Permanente ou intermitente, irreversível ou causado por drogas necessárias e insubstituíveis, independente do tipo e localização, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC consequentes à bradicardia (nível de evidência C).
b) Tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível (nível de evidência C).
c) Com flutter atrial ou FA, com períodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC consequentes à bradicardia (nível de evidência C).
2. Grau de recomendação IIa:
a) Tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM) (nível de evidência C).
b) Tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível (nível de evidência C).
c) Com flutter atrial ou FA, assintomático, com freqüência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível (nível de evidência C).
3. Grau de recomendação IIb:
a) Tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível, não relacionado à cirurgia cardíaca ou IAM (nível de evidência C).
b) Tipo 2:1, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível, associado a arritmias ventriculares que necessitam de tratamento medicamentoso com fármacos insubstituíveis depressores da condução AV (nível de evidência C).
c) Tipo I, persistente, em vigília, com pausas significativas, que não pode ser controlado farmacologicamente em pacientes com claudicação de equilíbrio (nível de evidência C).
4. Grau de recomendação III:
a) Tipo I, assintomático, com normalização da condução AV com exercício ou atropina IV (nível de evidência C).
1. Grau de recomendação I:
a) Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC consequentes à bradicardia (nível de evidência C).
b) Assintomático, conseqüente a IAM, persistente > 15 dias (nível de evidência C).
c) Assintomático, com QRS largo após cirurgia cardíaca, persistente > 15 dias (nível de evidência C).
d) Assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra- His, ou ritmo de escape infra-His (nível de evidência C).
e) Assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape (nível de evidência C).
f) Adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício (nível de evidência C).
g) Irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília (nível de evidência C).
h) Irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva (nível de evidência C).
i) Adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa (nível de evidência C).
j) Irreversível, permanente ou intermitente, conseqüente à ablação da junção do nó AV (nível de evidência C).
2. Grau de recomendação IIa:
a) Consequente à cirurgia cardíaca, assintomático, persistente > 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrópica (nível de evidência C).
b) Consequente à cirurgia cardíaca, sem perspectiva de reversão < 15 dias (nível de evidência C).
3. Grau de recomendação IIb:
Nenhuma.
4. Grau de recomendação III:
a) Transitório por ação medicamentosa, processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca, ablação ou outra causa reversível (nível de evidência C).
As recomendações para CDI nos pacientes idosos são semelhantes às indicações gerais de desfibrilador, desde que o paciente apresente expectativa de vida maior que um ano:.
1. Grau de recomendação I:
a) Ressuscitados de FV/TV ou de TV monomórfica hemodinamicamente instável de causa não reversível FE>35% (NE A).
b) TV sustentada com comprometimento hemodinâmico em portador de cardiopatia estrutural e FE <35% (NE A).
c) Prevenção primária em portadores de infarto do miocárdio há mais de 40 dias com importante comprometimento da função ventricular, FE <35% e classe funcional II e III, ou FE <30% e CF I, II, III (NE A).
d) FE <40%, TVNS espontânea e TVS indutível ao EEF (NE B).
2. Grau de recomendação IIa:
a) TV sustentada com comprometimento hemodinâmico em portador de cardiopatia estrutural e FE >35% (NE A).
b) Prevenção secundária em pacientes recuperados de PCR de causa não reversível, com FE <35% (NE A).
c) Síncope de origem indeterminada com indução de TVS hemodinamicamente instável (NE B).
d) Prevenção primária em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, CF II-III, com FEVE <35% e expectativa de vida de pelo menos um ano (NE A).
e) Prevenção primária em pacientes com cardiopatia isquêmica ou não isquêmica, CF III-IV, FEVE <35%, QRS > 120 ms, para os quais tenha sido indicado TRC e expectativa de vida de pelo menos um ano (NE B).
3. Grau de recomendação III:
a) Presença de cardiopatia passível de correção cirúrgica ou percutânea (NE B).
b) Presença de cardiopatia isquêmica e FEVE <35% (NE B).
c) Presença de taquicardia ventricular incessante (NE C).
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