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Rastreamento do câncer de próstata – Novas análises dos ensaios clínicos

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 09/12/2011

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Área de atuação: Medicina ambulatorial

 

Especialidade: Medicina Interna, Medicina de Família e Comunidade, Urologia

 

Resumo

Novas análises dos dois grandes estudos sobre rastreamento de câncer de próstata trazem mais informações a respeito deste tema tão controverso.

 

Contexto clínico

Dois grandes estudos publicados em 2009 [The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial e o European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)]4,5 trouxeram novas informações para o debate, mas não foram suficientes para resolver o impasse definitivamente. No estudo norte-americano (PLCO), o rastreamento (vide Glossário) não conseguiu reduzir a mortalidade por câncer de próstata, mas o estudo foi muito criticado porque muitos homens no grupo controle acabaram sendo submetidos a rastreamento fora do estudo (por seus médicos particulares), o que pode ter diluído um possível efeito positivo do rastreamento. No estudo europeu (ERSPC), a redução de mortalidade por câncer de próstata no grupo do rastreamento atingiu significância estatística (p = 0,04), mas 1.410 homens tiveram que ser rastreados e 48 foram tratados para prevenir uma morte ao final de nove anos. O presente estudo mostra novas análises dos dados destes dois grandes estudos.

 

O estudo

Na primeira nova análise, os pesquisadores estratificaram os participantes pela presença ou ausência de comorbidades numa análise post hoc do estudo norte-americano (PLCO)1. Entre os homens sem comorbidades, a mortalidade específica por câncer de próstata em 10 anos foi menor no grupo de rastreamento em comparação com o grupo de cuidados habituais (controle) (0,17% vs. 0,31%; p = 0,03). Por outro lado, entre os homens com comorbidades (uma ou mais comorbidades maiores), a mortalidade específica por câncer de próstata em 10 anos foi maior no grupo de rastreamento em comparação com o controle (0,27% vs. 0,19%; p = 0,07).

Nas outras novas análises, os autores calcularam a custo-efetividade do rastreamento de câncer de próstata utilizando os dados do ERSPC (NNT: 48) e os custos nos EUA. O custo geral (custos do rastreamento, da avaliação diagnóstica dos rastreados positivamente e do tratamento) para prevenir uma morte por câncer de próstata seria de US$ 5,2 milhões anualmente2. Numa outra análise, os defensores do rastreamento de câncer de próstata argumentam que as curvas de mortalidade específica por câncer de próstata continuariam a divergir ao longo do tempo e que, portanto, o NNT de 48 do estudo europeu (ERSPC) seria enganoso. Utilizando os dados do seguimento de nove anos do ERSPC, os autores calcularam um novo NNT que, após 12 anos de acompanhamento, seria de apenas 18 rastreamentos para prevenir uma morte por câncer de próstata3.

 

Aplicações para a prática clínica

Analisando-se os resultados gerais do PLCO em termos de números absolutos, observa-se que entre os 73.378 homens que completaram o seguimento houve 9.565 mortes em 10 anos (130 mortes para cada 1.000 homens em 10 anos). As mortes por câncer de próstata (164 no total) corresponderam a apenas 1,7% de todas as mortes; em outras palavras, cerca de duas mortes para cada 1.000 homens em 10 anos ou aproximadamente 0,22% de mortalidade específica por câncer de próstata. Na análise que estratificou os participantes por comorbidades, a redução de mortalidade de 0,31 para 0,17% (RRA = 0,14%) entre os homens sem comorbidades que realizaram rastreamento é estatisticamente significativa, mas tem pouco significado clínico (NNT: 714), sobretudo se for considerado o número de sobrediagnósticos potenciais e suas respectivas complicações. Na análise do grupo de homens com pelo menos uma comorbidade significativa, houve uma tendência de aumento da mortalidade no grupo de rastreamento. A definição de comorbidade significativa feita pelos autores incluiu doença coronariana e fatores de risco para doença cardiovascular, como diabetes, hipertensão arterial, obesidade e AVC, além de fatores de risco para cânceres não prostáticos. Isto significa que o rastreamento de câncer de próstata tem um benefício apenas do ponto de vista estatístico e, mesmo assim, para apenas um restrito subgrupo de homens entre 55 e 74 anos, sem nenhuma das comorbidades listadas.

Unindo essas considerações aos resultados da análise de custo-efetividade do segundo estudo comentado, conclui-se que o rastreamento de câncer de próstata com PSA é muito caro e necessita que muitos homens sejam rastreados e tratados para salvar uma vida. Esses achados reforçam a percepção deste editor de que o rastreamento do câncer de próstata não deve ser oferecido como parte de um programa nacional de prevenção ou de Saúde do Homem, como tem sido preconizado por muitas sociedades médicas e pela mídia em geral. Para pacientes individuais que apresentem esta demanda, devem-se expor todos os prós e contras do rastreamento, e a decisão em rastrear ou não deveria ser feita em conjunto, mesmo sabendo que a maioria dos pacientes aceitará ou escolherá a opção que o médico preferir.

 

Glossário

Rastreamento: termo muito utilizado para definir a procura de alguma doença em sua fase assintomática. Geralmente refere-se a um exame laboratorial ou de imagem realizado em pessoas assintomáticas que estão sob um risco médio de desenvolver a doença a ser rastreada. Tradicionalmente, o rastreamento é feito para identificar neoplasias malignas em fases precoces, entretanto muitas outras afecções podem ser rastreadas. Deve ser diferenciado da busca ativa de casos, situação na qual o profissional de saúde, com base em sintomas e riscos provenientes de história pessoal e familiar, procura ativamente por determinada afecção. No rastreamento, não há sintomas, nem probabilidade maior de doença que a média das pessoas de mesma idade.

 

Bibliografia

1.     Crawford ED, Grubb R, Black A, Andriole GL, Chen MH, Izmirlian G, et al. Comorbidity and mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. J Clin Oncol 2011; 29(4):355-61 [Link para Resumo] (Fator de impacto: 17.157).

2.     Shteynshlyuger A, Andriole GL. Cost-effectiveness of prostate specific antigen screening in the United States: extrapolating from the European Study of Screening for Prostate Cancer. J Urol 2011; 185(3):828-32 [Link para Resumo] (Fator de impacto: 3.592).

3.     Loeb S, Vonesh EF, Metter EJ, Carter HB, Gann PH, Catalona WJ. What is the true number needed to screen and treat to save a life with prostate-specific antigen testing? J Clin Oncol 2011; 29(4):464-7 [Link para Resumo] (Fator de impacto: 17.157).

4.     Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. for the PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360:1310-9 [Link para Resumo] (Fator de impacto: 50.017).

5.     Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Löfman O, Carlsson P. Randomised prostate cancer screening trial: 20-year follow-up. BMJ 2011; 342:d1539 [Link para Resumo] (Fator de impacto: 12.827).

 

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