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O que de fato é melhor para prever sangramento em usuários de anticoagulantes orais?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 06/08/2013

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Especialidades: Medicina de Família / Cardiologia / Medicina Hospitalar

 

Resumo

Este estudo comparou escores de previsão de sangramento em pacientes usuários de anticoagulantes orais com o puro e simples julgamento clínico mostrando resultados interessantes.

 

Contexto clínico

Médicos que acompanham pacientes em uso de anticoagulantes orais sempre precisam pesar riscos e benefícios desta terapêutica, independentemente do motivo clínico para sua prescrição. Existem diversos escores para o risco de sangramento, e assume-se que eles sejam melhores do que o simples julgamento clínico do médico. O estudo aqui apresentado avaliou exatamente esta comparação entre escores e julgamento clínico para o risco de sangramento em usuários de anticoagulantes orais.

 

O estudo

Neste estudo prospectivo, liderado pela Faculdade de Medicina de Harvard (EUA), porém desenvolvido em um hospital da Suíça, incluiu pacientes maiores de 18 anos utilizando anticoagulante oral (antagonistas de vitamina K) independentemente do motivo clínico. Foram incluídos no estudo 515 adultos e eles foram acompanhados por 12 meses, sendo o desfecho avaliado a presença de sangramento maior. Sangramento maior é definido como um sangramento fatal ou sintomático em área/órgão crítico (intracraniano, intramedular, intraocular com perda de visão associada, retroperitoneal, intra-articular, pericárdico, intramuscular com síndrome compartimental associada), ou sangramento que leve a uma queda maior que 2 pontos na hemoglobina ou que leve à necessidade de transfusão.

O desempenho de 7 escores (OBRI, Kuijer, Shireman, HEMORR2HAGES, RIETE, HAS-BLED, ATRIA) de previsão de sangramento e a avaliação subjetiva do médico acompanhando o caso foram comparados em relação à ocorrência destes eventos de sangramento.

A incidência cumulativa de sangramentos maiores no período de estudo foi de 6,8%. De acordo com os escores, a proporção de eventos foi de 3 a 5,7% para os pacientes de baixo risco, 6,7 a 9,9% para pacientes de risco intermediário e 7,4 a 15,4% para pacientes de alto risco. A acurácia dos escores foi ruim e sem diferença estatística entre eles (P=0,84). Exceção foi o escore ATRIA, que teve desempenho discretamente maior que os demais. Entretanto, o desempenho dos escores não foi estatisticamente melhor que a avaliação subjetiva dos médicos (P=0,94).

 

Aplicações para a prática clínica

A maior importância deste estudo é mostrar que os escores de risco de sangramento têm uma acurácia limitada e um poder discriminativo que não oferece um benefício claro quando comparados ao julgamento médico. Muitos pontos fortes deste estudo favorecem esta análise, seja o caráter prospectivo, seja o fato de não terem ocorrido perdas de pacientes no seguimento, o que evita viés, além da inclusão de pacientes com motivos diferentes para uso de anticoagulantes orais, o que valida ainda mais o que se vê na prática diária.

É importante lembrar que todos os escores são desenvolvidos com base em análises retrospectivas de outros estudos e aplicados a populações específicas dentro desses estudos, como pacientes com FA ou TVP, nunca ocorrendo validação externa, prospectiva ou comparada ao julgamento clínico. Talvez por isso eles sejam questionáveis.

A despeito de ser apenas um estudo, pode-se concluir que o julgamento clínico não é pior que o uso de escores. Sendo assim, nenhum médico precisa se prender a esta prática e pode, sim, usar seu julgamento para definir o uso de anticoagulação oral. Talvez os escores, por hora, ainda sirvam como base para se avaliar situações de mais difícil decisão entre risco e benefício, pois fornecem dados numéricos, ou seja, não são totalmente descartáveis.

 

Bibliografia

1.    Donzé J, Rodondi N, Waeber G, Monney P, Cornuz J, Aujesky D. Scores to predict major bleeding risk during oral anticoagulation therapy: a prospective validation study. Am J Med 2012 Nov; 125:1095. (link para o artigo)

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