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Como medir qualidade da assistência em obstetrícia

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 13/02/2015

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Especialidades: Obstetrícia/Ginecologia/Segurança do Paciente

 

Contexto Clínico

           A morbidade materna e neonatal ainda continua sendo de grande importância quando pensamos nas questões de assistência ao parto. Os índices de complicações são ainda muito variáveis entre diferentes hospitais. Estima-se que mais de um terço das mortes maternas e morbidades graves, e uma proporção significativa da mortalidade e morbidade neonatal, podem ser prevenidas por mudanças nos processos assistenciais.

           A importante acreditadora internacional para hospitais, a Joint Comission,  recomenda dois indicadores de qualidade perinatais que abordam aspectos importantes de cuidados obstétricos durante o parto: taxa de partos eletivos realizados entre 37 e 39 semanas de gestação e taxa de partos cesáreos realizados em mulheres nulíparas de baixo risco.

           O indicador de parto eletivo entre 37 e 39 semanas de gestação destina-se a reduzir as complicações neonatais entre os bebês nascidos a termo. O indicador de taxa de cesarianas realizadas em pacientes de baixo risco destina-se a reduzir a variação desnecessária nas taxas de cesariana. Ambas as medidas podem ser associadas com os resultados maternos. No entanto, não se sabe como o bom desempenho hospitalar nestes indicadores de qualidade se correlaciona com a morbidade materna ou neonatal.

 

O Estudo

            Apresentamos um estudo observacional do tipo coorte realizado na cidade de Nova York, nos EUA, com dados coletados a partir de 2010. Todas as internações para parto foram identificados e as duas medidas de qualidade perinatais descritas foram calculados (taxa de partos eletivos realizados entre 37 e 39 semanas de gestação e taxa de partos cesáreos realizados em mulheres nulíparas de baixo risco). Critérios validados em literatura foram utilizados para identificar morbidade materna grave (parto associado a uma complicação com risco de vida) e morbidade em recém-nascidos a termo e sem anomalias (nascimentos associadas a complicações, como trauma no nascimento, hipóxia, tempo de internação prolongado). Os principais resultados e medidas avaliados foram a morbidade neonatal e materna.

            Morbidade materna grave ocorreu entre 2.372 de 115.742 partos (2,4%), e morbidade neonatal ocorreu entre 8.057 de 103.416 recém-nascidos a termo e sem anomalias (7,8%). A taxa de parto eletivos realizadas entre 37 e 39 semanas de gestação variou de 15,5 a 41,9 por 100 partos entre os 41 hospitais estudados. Houve de 11,7 a 39,3 partos cesáreos por 100 partos realizados em mães de baixo risco. A morbidade materna variou 0,9 a 5,7 mães com complicações por 100 partos. A morbidade neonatal foi de 3,1 a 21,3 recém-nascidos com complicações por 100 nascimentos.

             As taxas encontradas nos indicadores de qualidade usados no estudo não foram associadas com menos complicações graves maternas ou morbidade neonatal.

 

Aplicações Práticas

 

              Este estudo observacional vem demonstrar algo extremamente incômodo. Indicadores que instituições de acreditação utilizam para balizar a qualidade da assistência em um local, de fato enxergam resultados importantes? As taxas dos indicadores de qualidade (parto eletivo entre 37 e 39 semanas de gestação; e parto cesárea realizada em mães de baixo risco) variou amplamente nos hospitais de Nova York que foram incluídos na análise, assim como as taxas de complicações maternas e neonatais. No entanto, não houve correlação entre os resultados das taxas de indicadores de qualidade e morbidade materna e neonatal.

              Isso demonstra claramente que indicadores de qualidade como estes sugeridos por uma instituição acreditadora de grande renome (Joint Comission) podem não ser suficientemente abrangentes para orientar a melhoria da qualidade no atendimento obstétrico.

Particularmente, acredito que outros indicadores de resultado assistencial devem ser usados para acompanhamento da qualidade da assistência. E que estes indicadores eventualmente sejam moldados à realidade dos hospitais. Claro que é interessante haver métricas de comparação. Porém estas devem ser muito bem pensadas, pois eventualmente o que estamos vendo é um número que não se correlaciona com o resultado assistencial, ou seja, não serve para avaliarmos qualidade. Serve apenas para agradar à instituição acreditadora. Como segurança e qualidade assistencial ainda são coisas ainda muito “recentes” dentro do contexto de saúde, estamos aprendendo o que fazer. Precisamos pensar melhor o que devemos medir, para que tempo e recursos não sejam desgastados desnecessariamente.

 

 

Bibliografia

Howell EA et al. Association between hospital-level obstetric quality indicators and maternal and neonatal morbidity. JAMA 2014 Oct 15; 312:1531 (link para o artigo).

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