Risco de Tuberculose após Exposição Recente

Contexto Clínico

         Afirma-se com base em antigos estudos que o risco de desenvolver tuberculose (TB) para as pessoas com um teste tuberculínico positivo (PPD) é de 5 a 10%. Em outras palavras, de 5 a 10% de quem tem uma tuberculose latente irá desenvolver quadro clínico sem medidas preventivas. Ser candidato a estas medidas preventivas depende de uma série de fatores, onde se inclui o grau de exposição, a idade do indivíduo, o risco de ter quadro clínico, e o custo-benefício dos medicamentos que serão prescritos.

         No entanto, estas estimativas são baseadas em taxas de TB observadas décadas atrás e, portanto, pode não refletir as condições epidemiológicas atuais, e pode não ser aplicável em todos os ambientes e a todos os casos. Por exemplo, o risco de reativação de TB em Hong Kong é muito maior do que no Reino Unido, e o risco de desenvolver TB após a exposição é muitas vezes maior em países de baixa renda, em comparação com os países de alta renda. Apresentamos um estudo que estimou o risco de TB entre contatos com evidência de infecção, e comparou com as estimativas da literatura.

O Estudo

         Apresentamos um estudo observacional do tipo coorte retrospectiva, que foi realizado por meio de registros de contatos de pacientes com tuberculose pulmonar no Serviço de Saúde Pública de Amsterdam, na Holanda, entre 2002 e 2011. O sistema de registro eletrônico do Serviço de Saúde Pública de Amsterdam identificou casos de TB até outubro de 2012. Os casos foram definidos como coprevalentes se diagnosticados em até 180 dias do diagnóstico índice de TB, e incidentes, se diagnosticados com mais de 180 dias após o diagnóstico de TB do paciente índice. O risco cumulativo de TB foi estimado com curvas de Kaplan-Meier.

         Dos 9.332 contatos de pacientes com tuberculose pulmonar, 4.774 foram rastreados para a infecção de TB latente (TBL). Destes, 739 (16%) tinham evidência de infecção (TBL). Entre estes, o risco de TB acumulado em cinco anos foi de 9,5% (IC95%: 7,5 – 11,9). Este risco variou com a idade: 33,3% para 36 contatos com menos de cinco anos, 19,1% para 84 contatos com idade entre 5-14 anos, e 6,7% para 619 contatos com idade superior ou igual a 15 anos (P <0,001). Destes 739 contatos com evidência de infecção, 57 tinham TB coprevalente e 14 desenvolveram TB incidente. Dos pacientes sem TB coprevalente, mas com diagnóstico de TBL, 45% receberam terapia preventiva. O risco de TB incidente em cinco anos foi de 2,4% (IC95%: 1,2 – 4,7) entre os contatos com TBL que não iniciaram a terapia preventiva.

Aplicações Práticas

         Este estudo observacional vem atualizar dados antigos sobre a tuberculose. Notamos que o risco de tuberculose latente após exposição vai diminuindo conforme a faixa etária, variando de 33,3% para crianças contactantes menores de cinco anos, caindo para 6,7% em maiores de 15 anos. De forma geral, o risco de TB acumulado em cinco anos foi de 9,5%, mas com estas nítidas diferenças entre faixas etárias diferentes.

         Ainda nota-se que a incidência de TB entre contatos com TBL foi baixa (dos 739 contatos com evidência de tuberculose latente, 14 apenas desenvolveram novos casos de TB após 180 dias, sendo os demais casos apenas coprevalentes), sendo o risco de TB incidente em cinco anos de apenas 2,4% para quem não tomou profilaxia medicamentosa. O que este dado sugere, ao menos neste estudo, é que medidas de prevenção (medidas farmacológicas, no caso) podem ter impacto limitado.

         Ressaltamos que tal estudo foi feito em um país europeu, desenvolvido. Pode ser que o comportamento em um país como o nosso fosse diferente. Por hora, é difícil modificar as condutas atuais, mas este estudo ao menos sugere que tuberculose é um assunto que merece ser reestudado, e não assumido como já findado, pois condutas podem estar sendo tomadas sem grande impacto, com custos e riscos associados (estamos falando de medicações), e sendo assim, é preciso renovar as evidências na área.

Bibliografia

Sloot R et al. Risk of tuberculosis after recent exposure: A 10-year follow-up study of contacts in Amsterdam. Am J Respir Crit Care Med 2014 Nov 1; 190:1044 (link para o artigo).

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