Coorte de pressao no consultorio vs MAPA

Contexto Clínico

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (Mapa) consiste na avaliação da pressão arterial (PA) durante 24 horas, havendo evidências de que esta seria melhor preditora de desfechos clínicos que a PA medida no consultório. Contudo, a qualidade de tais evidências é baixa. Os desfechos também não fornecem informações sobre qual componente da Mapa seria o melhor preditor de mortalidade: a pressão nas 24 horas, a pressão diurna ou a noturna. Por fim, a literatura existente também tem poucos dados sobre qual seria o prognóstico dos diferentes fenótipos de hipertensão arterial sistêmica (HAS) em relação à mortalidade, sobretudo quando se considera a hipertensão mascarada (MS) e a hipertensão do avental branco (HAB).

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a valor prognóstico da PA aferida pela Mapa em comparação àquela no consultório na mortalidade geral e cardiovascular, além de determinar o prognóstico dos diferentes fenótipos de hipertensão e avaliar qual seria o componente da Mapa que melhor avalia o prognóstico do paciente.

O Estudo

Trata-se de uma coorte retrospectiva de pacientes do Spanish Ambulatory Blood Pressure Registry, um estudo de registro de pacientes hipertensos, de 223 centros de atenção primária espanhóis que foram submetidos à Mapa. Os critérios de inclusão foram idade de 18 anos ou mais e indicação de Mapa - HAB, hipertensão refratária ou resistente, hipertensão de alto risco, PA lábil ou limítrofe, avaliação de resposta ao tratamento medicamentoso e avaliação dos padrões circadianos de variação da PA.

O desfecho de mortalidade foi extraído das declarações de óbito registradas no Spanish National Institute of Statistics, sendo a causa avaliada pelo código do CID-10. As causas de morte cardiovascular (I00?I99) foram subcategorizadas em cardiopatia isquêmica (I21?25), acidente vascular cerebral (I60?69) ou insuficiência cardíaca (I50).

Os diferentes fenótipos de hipertensão foram assim definidos: HAB como sendo PA no consultório =140x90mmHg e PA na Mapa de 24 horas <130x80mmHg; HM como sendo PA no consultório <140x90mmHg e PA na Mapa de 24 horas =130x80mmHg; hipertensão sustentada (HS) como sendo PA no consultório =140x90mmHg e PA na Mapa de 24 horas =130x80mmHg e normotensão (NT) como sendo PA no consultório <140x90mmHg e PA na Mapa de 24 horas <130x80mmHg. Os fenótipos de pacientes tratados para HAS foram definidos de forma correlata como: HAB não controlada, HM não controlada, HS não controlada e hipertensão controlada. Os pacientes normotensos (não tratados) foram o grupo de referência para as comparações subsequentes.

A amostra do estudo foi composta por 63.910 pacientes, incluídos entre março de 2004 e dezembro de 2014, com predominância de homens, idade média de 58 anos, com PA média no consultório de 147,9x86,7mmHg e na Mapa de 129,2x76,5mmHg, havendo considerável prevalência de obesidade e dislipidemia. A maioria dos pacientes tinha HAS não controlada, sendo que pouco mais de 40% deles não faziam uso de nenhuma medicação. Destes, 3.808 morreram durante o período de follow-up (tempo médio de 4,7 anos). Esse subgrupo era significativamente mais idoso (67,3 anos), com maior prevalência de obesidade, tabagismo, diabetes melito, dislipidemia e história prévia de doença cardiovascular.

Na análise do desfecho primário, foram criados dois modelos de regressão logística, sendo o primeiro ajustado para fatores de risco cardiovascular como idade, sexo, tabagismo, IMC, dislipidemia, diabetes melito, doença cardiovascular prévia e uso de medicações anti-hipertensivas. Nesse modelo, a PA no consultório e a na Mapa, sobretudo em seus componentes sistólicos, foram bastante e independentemente associadas a aumento da mortalidade geral, com HR, respectivamente, de 1,54 (IC 95%, 1,52?1,56) e 1,54 (IC 95%, 1,52-1,56), e cardiovascular, com HR, respectivamente, de 1,58 (IC 95%, 1,56?1,60) e 1,58 (IC 95%, 1,55?1,60) para componentes sistólicos.

O segundo modelo ajustou o HR da PA no consultório pela PA na Mapa, e vice-versa. Neste, observou-se que a força da associação entre PA no consultório e mortalidade caiu muito após ajuste pela PA na Mapa (HR de 1,54 para 1,02). Contudo, a força da associação da PA na Mapa se manteve praticamente inalterada após ajuste do HR para a PA no consultório (HR de 1,58 para 1,58), o que foi observado tanto na mortalidade geral quanto na cardiovascular.

Na análise dos fenótipos de hipertensão se destacam alguns resultados. Primeiramente, o fenótipo que teve maior associação com mortalidade foi a HM, apresentando maior risco tanto para mortalidade geral (HR 2,83; IC 95%, 1,22-3,15) quanto para mortalidade CV (HR 2,85; IC 95%, 1,66-4,90). O mesmo foi observado em pacientes não tratados, sendo que a força de associação foi ainda maior ao comparar HM não controlada com hipertensão controlada, tanto para mortalidade geral (HR 2,61; IC 95%, 2,14-3,17) quanto para mortalidade CV (HR 2,48; IC 95%, 11,83-3,37).

Posteriormente, a HS foi o segundo fenótipo com maior força de associação à mortalidade, apresentando maior risco tanto para mortalidade geral (HR 1,80; IC 95%, 1,41?2,31) quanto para mortalidade CV (HR 1,94; IC 95%, 1,23?3,07). Contudo, a fração atribuível populacional da HS foi maior que a da HM (7% versus 1,9%), o que se deve provavelmente a sua maior prevalência na população de pacientes que morreram (15,6% versus 3,0%).

Por fim, a HAB foi associada de forma significativa ao aumento de mortalidade. Na mortalidade geral, houve aumento significativo tanto para HAB (HR 2,24; IC 95%, 1,74?2,88) quanto para HAB não controlada (HR 1,30; IC 95%, 1,01?1,66). Na mortalidade cardiovascular, só houve aumento significativo para HAB (HR 2,36; IC 95%, 1,49?3,76), sem significância para HAB não controlada.

Na análise dos diferentes componentes da Mapa, observou-se aumento significativo de mortalidade tanto para a PA de 24 horas, quanto para as PAs diurna e noturna, sobretudo no componente sistólico, com HR, respectivamente, de 1,58, 1,57 e 1,57 para mortalidade geral e cardiovascular. Adicionalmente, não houve variação no HR após ajustar a PA diurna pela noturna, ou vice-versa.

Aplicação Prática

Atualmente, a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC, 2016) recomenda que a monitorização da PA seja feita em caso de suspeita de HAB, suspeita de HM, identificação do efeito do avental branco em hipertensos, PA lábil, hipotensa~o postural, po´s-prandial, na sesta ou induzida por fa´rmacos, PA elevada de consulto´rio ou suspeita de pre´-eclâmpsia em mulheres gra´vidas, confirmação de hipertensa~o resistente, discordância importante entre a PA no consulto´rio e em casa, avaliac¸a~o do descenso durante o sono, suspeita de HA ou falta de queda da PA durante o sono habitual em pessoas com apneia de sono, DRC ou diabetes melito e avaliac¸a~o da variabilidade da PA. Tais indicações são similares àquelas praticadas na Espanha.

O presente estudo concluiu que a PA avaliada pela Mapa é um melhor preditor de mortalidade geral e cardiovascular que a aferida no consultório, tendo valor incremental na predição desses desfechos. Dessa forma, os achados do estudo ratificam o que havia sido previamente descrito na literatura, fortalecendo as indicações para realização da Mapa descritas na diretriz brasileira. Contudo, algumas informações importantes surgem a partir da análise dos resultados deste estudo.

Primeiramente, a hipertensão mascarada foi o fenótipo da HAS com maior força de associação à mortalidade. Isso poderia ser devido à intervenção tardia sobre os níveis elevados de PA nesses pacientes, uma vez que a falta de controle só seria diagnosticada após a realização da Mapa ou de outro método de aferição de PA fora do consultório. Assim, o paciente permanece mais tempo hipertenso favorecendo a maior ocorrência do desfecho.

Em segundo lugar, a HAB foi associada ao aumento significativo de mortalidade, com magnitude do efeito se assemelhando ao da HS. Tal observação vai de encontro a literatura prévia, a qual sugere que a HAB é benigna ou associada apenas a pequeno aumento do risco. Finalmente, tanto a PA diurna quanto a noturna na Mapa foram associadas ao aumento de mortalidade, com magnitude de efeito similar, e sem alteração do HR após ajuste da PA diurna pela noturna. Isso contradiz a descrição prévia da literatura de que a ausência de descenso noturno seria um importante marcador de risco cardiovascular e estaria associado a maior incidência de lesão de órgão alvo, sugerindo que seu valor preditivo não é superior à da PA diurna ou de 24 horas na MAPA.

Dessa forma, o presente estudo nos permite questionar se seria necessário avaliar a resposta à terapia com Mapa para identificar pacientes com HM, se o tratamento da HM com Mapa normal como alvo teria impacto na mortalidade e se o tratamento da HAB poderia reduzir mortalidade. Tais questões precisam ser melhor investigadas por meio de estudos experimentais no futuro para que se possa testar tais hipóteses e gerar modificações na conduta atual.

Bibliografia

 1.             Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood pressure measurements and mortality. N Engl J Med 2018;378:1509-20. Disponível em: https:/www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1712231

2.             Townsend, RR. The Value in an Ambulatory Blood-Pressure Registry. N Engl J Med 2018; 378:1555-1556. Disponível em: https:/www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1802369?query=recirc_curatedRelated_article

3.             Malachias MVB et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf