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Desfechos em Embolia Pulmonar Conforme Experiência do Hospital

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 18/12/2019

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Contexto Clínico

 

A embolia pulmonar (EP) é uma das causas mais comunsde morte cardiovascular após infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidentevascular cerebral (AVC), sendo a principal causa evitável de morte em pacienteshospitalizados. É um paradigma bem estabelecido que o número de pacientes comdeterminada condição tratados em um hospital está associado a melhoresdesfechos, porque se entende que um maior volume predispõe a uma maiorexperiência sobre a condução de uma doença em questão.

No entanto, para a EP aguda, a contribuição daexperiência para a sobrevivência é menos bem compreendida. O tratamento da EP écomplexo e requer consideráveis habilidades clínicas. Assim, é interessantesaber se os pacientes internados em hospitais que tratam apenas ocasionalmentepacientes com EP têm resultados semelhantes aos internados em hospitais quetratam esses casos com maior frequência.

 

O Estudo

 

Apresentamos um estudo de coorte populacionalmultinacional (353 hospitais de 16 países) feito com dados entre janeiro de2001 e agosto de 2018, cujo objetivo foi avaliar a associação entre aexperiência no manejo da EP aguda, refletida pelo volume de casos hospitalarese mortalidade.

Foi avaliada como desfecho a mortalidade relacionadaà EP em 30 dias após diagnóstico, e o estuco contou com 39.257 pacientes. Pacientescom EP aguda admitidos em hospitais de alto volume (>40 EPs por ano)apresentaram maior carga de comorbidades. Uma associação inversa significativafoi observada entre o volume hospitalar anual e a mortalidade relacionada à EP.

A admissão em hospitais no maior quartil (istoé,> 40 EPs por ano) foi associada a uma redução de 44% na chance ajustada demortalidade relacionada à EP em 30 dias comparada à internação hospitalar noquartil mais baixo (<15 EPs por ano; risco ajustado de 1,3% versus 2,3%;odds ratio [OR] ajustada de 0,56 [intervalo de confiança de 95%, 0,33 a0,95], P = 0,03).

Os resultados foram consistentes em todas asanálises de sensibilidade. Todas as causas de mortalidade em 30 dias não foramsignificativamente reduzidas entre os dois trimestres (OR ajustado, 0,78[0,50 a 1,22], P = 0,28). Sobreviventes mostraram pouca mudança nas chances detromboembolismo venoso recorrente (OR de 0,76 [0,49 a 1,19]) ousangramento maior (1,07 [0,77 a 1,47]) entre os hospitais de baixo e altovolume.

 

Aplicação Prática

 

Muito interessante a informação gerada por essaimensa coorte de pacientes com EP aguda, que ganha grande validade externagraças não só ao volume, mas à variedade e à quantidade de hospitaisenvolvidos. Os pesquisadores encontraram uma associação inversa entre o volumehospitalar anual de EP e os desfechos entre pacientes com EP sintomática aguda.

Isso pode suscitar a hipótese recorrente de quequanto mais se atender a determinada doença em um hospital, maior expertise seadquire. Talvez seja pouco ético testar essa hipótese em ensaio randomizado,mas, do ponto de vista prático, isso leva ao entendimento de que deveria haveruma regulação e um direcionamento de determinadas doenças que chegam aopronto-socorro para internação em locais especializados.

Em outras palavras, isso significa dizer que nemtodo hospital deveria internar ?de tudo?. Deveria se ter bons prontos-socorros,e internações deveriam ser feitas conforme a complexidade de estrutura doserviço. Não é algo simples de se fazer no mundo real, mas é uma possibilidade.Outra alternativa seria viabilizar contato de centros menores com centros commaior expertise via telemedicina ou outra estratégia digital. Isso exige umaparceria entre serviços e, principalmente, entre os profissionais envolvidos.

 

Bibliografia

 

1.            Jiménez David,Bikdeli Behnood, Quezada Andrés, Muriel Alfonso, Lobo José Luis, de Miguel-DiezJavier et al. Hospital volume and outcomes for acute pulmonary embolism: multinationalpopulation based cohort study BMJ 2019; 366 :l4416

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