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Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea por Cateter Venoso Central

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 11/05/2009

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Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea por Cateter Venoso Central

 

Uma intervenção para diminuir infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter em UTI.

Provonost P, Needham D, Berenholtz S, et al.  An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:2725-32. [Link Livre para o Artigo Original]

 

Fator de Impacto da Revista (New England Journal of Medicine): 52,589

 

Contexto Clínico

            Infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter são freqüentes, têm alto custo e podem ser fatais.  Nos EUA, em média, as taxas são de 5 infecções por 1000 dias de cateter, mas podem chegar a números mais altos. Em números absolutos, estima-se que possam chegar a ocorrer até 80.000 infecções ao ano nos EUA, as quais causariam 28.000 mortes em UTI´s. Como o custo de cada caso chega a US$ 45.000,00, isso pode gerar um gasto anual de US$ 2,3 bilhões. Então vem a pergunta: quantos desses casos poderiam ser evitados?

 

O Estudo

            Este estudo é uma coorte prospectiva em 103 UTI´s de 67 hospitais nos EUA (dos quais 52% eram hospitais-escola), onde pode-se acompanhar mais de 375.000 dias de cateter venoso central. As taxas de infecção foram comparadas antes, durante e por 18 meses após a intervenção. As taxas de infecção por 1000 dias de cateter eram medidas em intervalos de 3 meses, de acordo com os guidelines do NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System).

            As intervenções do estudo focavam no uso de 5 práticas baseadas em evidências, que são recomendadas pelo CDC, têm os melhores efeitos nas taxas de infecção por cateter, e a menor quantidade de barreiras para serem implementadas. As práticas recomendadas eram:

 

         Lavagem das Mãos;

         Uso de Precauções Máximas de Barreira para Passagem do Cateter Venoso Central;

         Fazer assepsia com clorexedina;

         Optar pelo acesso subclávio e evitar acesso femoral sempre que possível;

         Remover o cateter rapidamente quando ele não for mais necessário.

           

            Diversas estratégias foram utilizadas para se alcançar a adequação das equipes. Foram nomeados um médico e uma enfermeira para liderar as equipes nas UTI´s. Esses líderes receberam treinamento em segurança do paciente e nas práticas a serem adotadas pelas UTI´s para diminuir as taxas de infecção, para que pudessem disseminar essas informações entre seus colegas. Além disso os médicos receberam palestras sobre o tema, foi criado um cheklist para medir a aderência, os médicos eram proibidos de prosseguir a passagem do cateter se não estivessem seguindo o protocolo, a remoção dos cateteres era oficialmente discutida nas visitas diárias, e os times recebiam o feedback dos seus resultados mensalmente.

 

Resultados e Comentários

 

Tabela 1: Taxas de infecção por cateter em todas as fases do estudo

Período do Estudo

Taxas de ICS por CVC nas Fases do Estudo

Geral

Hospitais de Ensino

Hospitais

Não-Ensino

< 200 Leitos

= 200 Leitos

Antes

2.7 (0.6–4.8)

2.7 (1.3–4.7)

2.6 (0–4.9)

2.1 (0–3.0)

2.7 (1.3–4.8)

Durante

1.6 (0–4.4)†

1.7 (0–4.5)

0 (0–3.5)

0 (0–5.8)

1.7 (0–4.3)†

Depois

-

-

-

-

-

0-3 meses

0 (0–3.0)‡

1.3 (0–3.1)†

0 (0–1.6)†

0 (0–0)†

1.1 (0–3.1)‡

4-6 meses

0 (0–2.7)‡

1.1 (0–3.6)†

0 (0–0)‡

0 (0–0)†

0 (0–3.2)‡

7-9 meses

0 (0–2.1)‡

0.8 (0–2.4)‡

0 (0–0)‡

0 (0–0)†

0 (0–2.2)‡

10-12 meses

0 (0–1.9)‡

0 (0–2.3)‡

0 (0–1.5)‡

0 (0–0)†

0.2 (0–2.3)‡

13-15 meses

0 (0–1.6)‡

0 (0–2.2)‡

0 (0–0)‡

0 (0–0)†

0 (0–2.0)‡

16-18 meses

0 (0–2.4)‡

0 (0–2.7)‡

0 (0–1.2)†

0 (0–0)†

0 (0–2.6)‡

† P =0.05

‡ P =0.002

 

Tabela 2: Razão das taxas de incidência para infecções por cateter

Período do Estudo

Razão das

Taxas de Incidência

(IC 95%)

P

Antes (Baseline)

1,0

 

Durante

0.76 (0.57–1.01)

0.063

Depois

 

 

0-3 meses

0.62 (0.47–0.81)

0.001

4-6 meses

0.56 (0.38–0.84)

0.005

7-9 meses

0.47 (0.34–0.65)

<0.001

10-12 meses

0.42 (0.28–0.63)

<0.001

13-15 meses

0.37 (0.20–0.68)

0.001

16-18 meses

0.34 (0.23–0.50)

<0.001

Hospital Escola

1.34 (0.73–2.46)

0.35

Tamanho (por 100 leitos)

1.03 (0.97–1.09)

0.33

 

            A grande meta desse estudo foi aumentar a segurança do paciente. Ele mostra que um grande projeto focado na redução na incidência de infecções por cateter é factível, e pode ter grande impacto de saúde pública. Importantes economias podem ser feitas em termos de gasto financeiro, e algo interessante, é que a implementação do projeto pode ser feita sem nenhum grande investimento financeiro em tecnologias ou aumento de funcionários. Muito interessante ressaltar que os resultados da intervenção se mantiveram estáveis mesmo meses após, inclusive com tendência de melhora.

            O benefício da intervenção foi sustentado, e mostrou uma queda de 66% nas taxas de infecção por cateter, entre os meses 16 a 18. Um uso mais amplo dessas intervenções poderia reduzir substancialmente a morbidade e os custos associados.

            Apenas algumas limitações do estudo devem ser lembradas: não é um estudo randomizado, infelizmente uma parte das infecções por CVC deve ter sido sub-notificada. O estudo também não mediu a adequação na realização de item por item das intervenções propostas.

            É nítido observar por esse estudo, que se pode investir muito pouco para atingir resultados fantásticos em termos de segurança para o paciente. Nenhuma das intervenções usadas no estudo já não era uma intervenção descrita e validada em literatura. Bastou um treinamento em segurança do paciente e atitudes pró-ativas para monitorizar e sustentar, ao longo de meses, todos os resultados positivos desse estudo.

 

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