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CAPÍTULO 5 – Acidentes por Animais Peçonhentos

Última revisão: 24/06/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

CAPÍTULO 5 – Acidentes por Animais Peçonhentos

 

ACIDENTES OFÍDICOS

Características Clínicas e Epidemiológicas

Descrição

No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico, crotálico, laquético e elapídico. Acidentes por serpentes não-peçonhentas são relativamente freqüentes, porém não determinam acidentes graves e, por isso, são considerados de menor importância médica.

O envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através de aparelho inoculador (presas) de serpentes, pode determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas.

 

Agentes Causais

A presença de fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina, caracteriza o grupo de serpentes peçonhentas de interesse médico no Brasil, onde se incluem os gêneros Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca), Crotalus (cascavel) e Lachesis (surucucu, pico-de-jaca); como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal.

O gênero Bothrops representa o grupo mais importante de serpentes peçonhentas, com mais de 60 espécies encontradas em todo o território brasileiro (incluindo os gêneros Bothriopsis e Bothrocophias). As principais espécies são: B. atrox – o ofídio mais encontrado na Amazônia, principalmente em beiras de rios e igarapés; B. erythromelas – abundante nas áreas litorâneas e úmidas da região Nordeste; B. jararaca – tem grande capacidade adaptativa, ocupa e coloniza tanto áreas silvestres como agrícolas e periurbanas, sendo a espécie mais comum da região Sudeste; B. jararacussu – é a espécie que pode alcançar o maior comprimento (até 1,8 m) e que produz a maior quantidade de veneno dentre as serpentes do gênero, predominante nas regiões Sul e Sudeste; B. moojeni – principal espécie dos cerrados, capaz de se adaptar aos ambientes modificados, com comportamento agressivo e porte avantajado; e B. alternatus – vive em campos e outras áreas abertas, da região Centro-Oeste à Sul.

As serpentes do gênero Crotalus são identificadas pela presença de guizo ou chocalho na extremidade caudal. São representadas no Brasil por uma única espécie (C. durissus), com ampla distribuição geográfica, desde os cerrados do Brasil central, regiões áridas e semi-áridas do Nordeste, até os campos e áreas abertas do Sul, Sudeste e Norte.

Para o gênero Lachesis, é também identificada uma única espécie (L. muta), habitante da floresta Amazônica e dos remanescentes da Mata Atlântica, que pode alcançar até 3,5 m de comprimento.

O gênero Micrurus é o representante da família Elapidae no Brasil, onde se incluem as najas asiáticas e africanas. Com cerca de 22 espécies, apresenta ampla distribuição geográfica no país. Os hábitos fossorais, os reduzidos tamanhos da abertura bucal e das presas inoculadoras de veneno e a baixa agressividade justificam o pequeno número de acidentes registrados por este gênero.

Diversos gêneros de serpentes consideradas não-peçonhentas ou de menor importância médica são encontrados em todo o país, sendo também causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra d’água), Eunectes (sucuri) e Boa (jibóia), dentre outras.

 

Mecanismo de Ação

Os venenos ofídicos podem ser classificados de acordo com suas atividades fisiopatológicas, cujos efeitos são observados em nível local (região da picada) e sistêmico.

 

Atividade

Veneno

Efeitos

Inflamatória aguda

Botrópico e laquético

Lesão endotelial e necrose no local da picada Liberação de mediadores inflamatórios

Coagulante

Botrópico, laquético e crotálico

Incoagulabilidade sangüínea

Hemorrágica

Botrópico, laquético

Sangramentos na região da picada (equimose) e a distância (gengivorragia, hematúria etc.)

Neurotóxica

Crotálico e elapídico

Bloqueio da junção neuromuscular (paralisia de grupos musculares)

Miotóxica

Crotálico

Rabdomiólise (mialgia generalizada, mioglobinúria)

“Neurotóxica” vagal

Laquético

Estimulação colinérgica (vômitos, dor abdominal, diarréia, hipotensão, choque)

 

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é universal e a gravidade depende da quantidade de veneno inoculada. Pode haver casos de picada em que não ocorre envenenamento (“picada seca”). Nessas circunstâncias, não há indicação de soroterapia. Não existe imunidade adquirida.

 

Aspectos Clínicos e Laboratoriais

Manifestações Clínicas

Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestações clínicas e a história epidemiológica do acidente permitem o diagnóstico do tipo de envenenamento. O diagnóstico por meio da identificação do animal é pouco freqüente.

 

Acidente Botrópico

Manifestações locais – evidenciam-se nas primeiras horas após a picada, com a presença de edema, dor e equimose na região atingida, que progride ao longo do membro acometido. As marcas de picada nem sempre são visíveis, assim como o sangramento nos pontos de inoculação das presas. Bolhas com conteúdo seroso ou sero-hemorrágico podem surgir na evolução e dar origem à necrose cutânea. As principais complicações locais são decorrentes da necrose e da infecção secundária, que podem levar à amputação e/ou déficit funcional do membro.

 

Manifestações sistêmicas – sangramentos em pele e mucosas são comuns (gengivorragia, equimoses a distância do local da picada), hematúria, hematêmese e hemorragia em outras cavidades pode determinar risco ao paciente. Hipotensão pode ser decorrente de seqüestro de líquido no membro picado ou hipovolemia conseqüente a sangramentos, que podem contribuir para a instalação de insuficiência renal aguda.

 

Acidente Crotálico

Manifestações locais – não se evidenciam alterações significativas. A dor e o edema são usualmente discretos e restritos ao redor da picada; eritema e parestesia são comuns.

 

Manifestações sistêmicas – o aparecimento das manifestações neuroparalíticas tem progressão craniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvação visual e oftalmoplegia. Distúrbios de olfato e paladar, além de ptose mandibular e sialorréia, podem ocorrer com o passar das horas. Raramente a musculatura da caixa torácica é acometida, o que ocasiona insuficiência respiratória aguda. Essas manifestações neurotóxicas regridem lentamente, porém são totalmente reversíveis. Pode haver gengivorragia e outros sangramentos discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e escurecimento da cor da urina (cor de “cocacola” ou “chá-preto”). A insuficiência renal aguda é a principal complicação e causa de óbito.

 

Acidente Laquético

As manifestações, tanto locais como sistêmicas, são indistinguíveis do quadro desencadeado pelo veneno botrópico. A diferenciação clínica se faz quando, nos acidentes laquéticos, estão presentes alterações vagais como náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, hipotensão e choque.

 

Acidente Elapídico

Manifestações locais – dor e parestesia na região da picada são discretos, não havendo lesões evidentes.

Manifestações sistêmicas – fácies miastênica ou neurotóxica (comum ao acidente crotálico) constitui a expressão clínica mais comum do envenenamento por coral verdadeira, complicação decorrente da progressão da paralisia da face para os músculos respiratórios.

 

Acidentes por Serpentes Não-peçonhentas

A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó) e Clelia (muçurana, cobra-preta), pode haver manifestações locais como edema, dor e equimose na região da picada, porém sem gravidade.

 

Diagnóstico Diferencial

As histórias clínica e epidemiológica permitem a diferenciação dos tipos de envenenamento, mesmo que a serpente não seja identificada. Apenas nas áreas onde há superposição na distribuição geográfica de serpentes do gênero Bothrops e Lachesis, o diagnóstico diferencial de acidente botrópico e laquético somente é possível com a identificação do animal ou presença de manifestações vagais.

 

Diagnóstico Laboratorial

Não existe exame laboratorial para determinar o tipo de envenenamento ofídico, sendo o diagnóstico eminentemente clínico-epidemiológico.

Nos acidentes botrópicos, laquéticos e crotálicos, exames de coagulação devem ser realizados para a confirmação diagnóstica e avaliação da eficácia da soroterapia. O tempo de coagulação (TC), simples e de fácil execução, pode ser feito nos locais que não dispõem de laboratório (ver técnica no Anexo).

 

Tratamento

O tratamento é feito com a aplicação do soro (antiveneno) específico para cada tipo de acidente, de acordo com a gravidade do envenenamento.

A aplicação dos soros deve ser por via intravenosa, podendo ser diluídos ou não, em solução fisiológica ou glicosada.

 

Acidente

Soro

Gravidade

Nº de ampolas

Botrópico

Antibotrópico (SAB)

Leve: quadro local discreto, sangramento em pele ou mucosas; pode haver apenas distúrbio na coagulação

2 a 4

Antibotrópico-laquético (SABL)

Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem comprometimento do estado geral; pode haver distúrbio na coagulação

5 a 8

Grave: alterações locais intensas, hemorragia grave, hipotensão, anúria

12

Laquético

Antibotrópico-laquético (SABL)

Moderado: quadro local presente, pode haver sangramentos, sem manifestações vagais

10

Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa com manifestações vagais

20

Crotálico

Anticrotálico (SAC)

Leve: alterações neuroparalíticas discretas; sem mialgia, escurecimento da urina ou oligúria

5

Moderado: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinúria (urina escura) discretas

10

Grave: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinúria intensas, oligúria

20

Elapídico

Antielapídico (SAE)

Considerar todos os casos potencialmente graves pelo risco de insuficiência respiratória

10

 

Devido à natureza heteróloga, a administração dos soros pode causar reações de hipersensibilidade imediata. No entanto, testes de sensibilidade cutânea não são recomendados, pois, além de terem baixo valor preditivo, retardam o início da soroterapia.

 

Durante a infusão e nas primeiras horas após a administração do soro, o paciente deve ser rigorosamente monitorado para a detecção precoce da ocorrência de reações, tais como urticária, náuseas/vômitos, rouquidão e estridor laríngeo, broncoespasmo, hipotensão e choque. Uma vez diagnosticada a reação, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituída após tratamento da anafilaxia.

Reações tardias (doença do soro) podem ocorrer uma a quatro semanas após a soroterapia, com urticária, febre baixa, artralgia e adenomegalia.

Não há evidências de que fármacos (antiinflamatórios, heparina) neutralizem os efeitos dos venenos. O único tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapídico, utilizando-se anticolinesterásico (neostigmina). Dose de ataque: 0,25 mg/kg adultos ou 0,05 mg/kg crianças, via intravenosa. Manutenção: 0,05 a 1 mg, via intravenosa a cada 4 horas, precedida de atropina, via intravenosa (0,5 mg/kg adultos, 0,05 mg/kg).

A hidratação endovenosa deve ser iniciada precocemente, para prevenir a insuficiência renal aguda.

 

Aspectos Epidemiológicos

O número de notificações de ofidismo vem aumentando ano a ano. Em 2003, por exemplo, foram registrados 25.478 acidentes, correspondendo à incidência de 15 casos por 100 mil habitantes. Verifica-se, no entanto, significativa variação por região, com coeficientes mais elevados nas regiões Norte e Centro-Oeste (Tabela 1).

 

Tabela 1: Incidência de acidentes ofídicos por regiões (Brasil, 2003).

Região

Nº de casos

Incidência (100 mil hab.)

Norte

7.073

54,8

Nordeste

6.117

12,8

Sudeste

6.840

9,5

Sul

2.741

10,9

Centro-Oeste

2.627

22,6

Brasil

25.478

15,0

Observação: 80 casos sem informação.

 

Uma vez que nem sempre é possível identificar a serpente causadora do acidente, o diagnóstico do tipo de envenenamento é baseado em critérios clínicos e epidemiológicos. Assim, dos quatro gêneros de serpentes peçonhentas verifica-se o predomínio do acidente botrópico, que corresponde a 87,5% dos casos ofídicos notificados no país, seguidos pelo crotálico (9,2%), laquético (2,7%) e elapídico (0,6%), com pequenas variações de acordo com a região e distribuição geográfica das serpentes.

Poucos casos são diagnosticados como acidentes por serpentes não-peçonhentas, provavelmente em vista da não utilização de soro específico. Por outro lado, 18,9% dos acidentes ofídicos notificados em 2003 foram diagnosticados como acidente por serpente não identificada. Considerando-se a existência de marcadas diferenças na apresentação clínica dos envenenamentos ofídicos no país, não se justifica essa elevada proporção de casos ignorados.

A distribuição dos acidentes ao longo do ano não ocorre de maneira uniforme, verificando-se um incremento no número de casos nas épocas de calor e chuvas, que coincidem com o período de maior atividade humana no campo, o que na maioria dos estados corresponde ao período de janeiro a abril (Figura 1). Deste modo, o acidente ofídico acomete, com maior freqüência, adultos jovens do sexo masculino durante o trabalho na zona rural.

 

Figura 1: Distribuição mensal dos acidentes ofídicos, por macrorregião (Brasil, 2003).

 

O reconhecimento dos períodos de maior risco, dado pela característica sazonalidade na ocorrência destes acidentes, tem importância não apenas para preparar os serviços e os profissionais de saúde para o aumento na demanda de casos mas também para estabelecer estratégias de distribuição e controle dos estoques de soros específicos nos locais de atendimento, bem como fortalecer as ações de prevenção por meio de atividades de educação em saúde.

A maioria dos acidentes é classificada como leve e a letalidade geral é relativamente baixa (0,5%). O tempo decorrido entre o acidente, atendimento e tipo de envenenamento pode elevar a letalidade em até oito vezes esta taxa, como no envenenamento crotálico, quando o atendimento é realizado mais de 6 a 12 horas após o acidente (4,7%). Por outro lado, a freqüência de seqüelas, relacionada a complicações locais, é bem mais elevada, situada em 10% nos acidentes botrópicos, associada a fatores de risco como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mãos e pés) e retardo na administração da soroterapia.

 

ESCORPIONISMO

Características Clínicas e Epidemiológicas

Descrição

Envenenamento causado pela inoculação de toxinas através de aparelho inoculador (ferrão) de escorpiões, podendo determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas.

 

Agentes Causais

No Brasil, os escorpiões de importância médica são representados pelo gênero Tityus, com várias espécies descritas: T. serrulatus (escorpião-amarelo) – com ampla distribuição desde a Bahia ao Paraná e região central do país, representa a espécie de maior interesse pela facilidade de reprodução partenogenética, adaptação ao meio urbano e maior potencial de gravidade de envenenamento; T. bahiensis (escorpião-marrom) – encontrado em todo o país, com exceção da região Norte; T. stigmurus – espécie mais comum do Nordeste; T. cambridgei (escorpião-preto) e T. metuendus – encontrados na Amazônia.

São animais carnívoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Apresentam hábitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dormentes de trilhos, entulhos, telhas ou tijolos. Muitas espécies vivem em áreas urbanas, onde encontram abrigo dentro ou próximo das casas, onde dispõem de farta alimentação. Podem sobreviver vários meses sem alimento ou água, o que dificulta sobremaneira seu controle.

 

Mecanismo de Ação

O veneno escorpiônico, independentemente da espécie, estimula canais de sódio em terminações nervosas, levando à estimulação de nervos periféricos sensitivos, motores e do sistema nervoso autônomo.

 

Susceptibilidade e Imunidade

Apesar da intensidade das manifestações clínicas ser dependente da quantidade de veneno inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto as crianças constituem o grupo mais susceptível ao envenenamento sistêmico grave.

A susceptibilidade é universal e não existe imunidade adquirida após o acidente escorpiônico.

 

Aspectos Clínicos e Laboratoriais

Manifestações Clínicas

Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestações clínicas e a história epidemiológica do acidente permitem o diagnóstico do tipo de envenenamento. O diagnóstico etiológico, quando há identificação do animal, é pouco freqüente.

 

Manifestações locais – a dor, de instalação imediata, é o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de parestesia, eritema e sudorese localizada ao redor do ponto de picada. Tem duração de até 24 horas, embora o quadro mais intenso ocorra nas primeiras horas após o acidente.

 

Manifestações sistêmicas – após intervalo de minutos até poucas horas (duas a três), podem surgir, em crianças, manifestações sistêmicas como sudorese profusa, agitação psicomotora, tremores, náuseas, vômitos, sialorréia, hipertensão ou hipotensão arterial, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presença dessas manifestações impõe a suspeita do diagnóstico de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada ou identificação do animal.

 

Diagnóstico Diferencial

Nos casos de impossibilidade de obtenção da história de picada e/ou identificação do agente causal, o diagnóstico diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gênero Phoneutria, que provoca quadros local e sistêmico semelhantes ao do escorpionismo.

 

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico é eminentemente clínico-epidemiológico e não existe exame laboratorial para confirmação.

Os seguintes exames complementares são úteis no acompanhamento de pacientes com manifestações sistêmicas:

 

      eletrocardiograma – taqui ou bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios na repolarização ventricular, presença de ondas U proeminentes, alterações semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio e bloqueio na condução ventricular;

      radiografia de tórax – aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo. A ecocardiografia evidencia, nas formas graves, hipocinesia do septo interventricular e de parede, às vezes associada à regurgitação mitral;

      bioquímica – creatinofosfoquinase e sua fração MB elevadas, hiperglicemia, hiperamilasemia, hipopotassemia e hiponatremia.

 

Tratamento

Na maioria dos casos, onde há somente o quadro local, o tratamento é sintomático e consiste no alívio da dor por infiltração de anestésico sem vasoconstritor (lidocaína a 2%) ou analgésico sistêmico, como dipirona, na dosagem de 10 mg/kg.

O tratamento específico consiste na administração de soro antiescorpiônico (SAEsc) ou antiaracnídico (SAA) aos pacientes com formas moderadas e graves, mais freqüentes nas crianças picadas por T. serrulatus.

A aplicação dos soros deve, como os soros antiofídicos, ser feita pela via intravenosa, bem como os cuidados na administração perante a possibilidade de reações alérgicas.

 

Acidente

Soro

Gravidade

Nº de ampolas

Escorpiônico

Antiescorpiônico (SAEsc) ou antiaracnídico (SAA)

Leve: dor e parestesia local

-

Moderada: dor local intensa associada a uma ou mais manifestações: náuseas, vômitos, sudorese, sialorréia, agitação, taquipnéia e taquicardia

2 a 3

Grave: além das acima citadas, presença de uma ou mais das seguintes manifestações: vômitos profusos e incoercíveis, sudorese profusa, sialorréia intensa, prostração, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar agudo e choque

4 a 6

 

Pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.

 

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com atropina (0,01 a 0,02 mg/kg). A hipertensão arterial persistente, associada ou não a edema pulmonar agudo, é tratada com o emprego de nifedipina (0,5 mg/kg) sublingual. Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial mecânica, dependendo da evolução clínica. O tratamento da insuficiência cardíaca e do choque é complexo e geralmente necessita do emprego de infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 µg/kg/min).

 

Aspectos Epidemiológicos

A distribuição do escorpionismo ao longo do ano não ocorre de maneira uniforme, verificando-se um incremento no número de casos nas épocas de calor e chuvas, que coincidem com o período de maior atividade biológica dos escorpiões.

De caráter predominantemente urbano, sua ocorrência tem se elevado nos últimos anos, particularmente nos estados do Nordeste, atingindo mais de 21.022 acidentes em 2003 e taxa de incidência de 12 casos por 100 mil habitantes.

A maioria dos acidentes é classificada como leve e não requer soroterapia, podendo ser tratada na unidade de saúde mais próxima do local de ocorrência. Em que pese a baixa letalidade (0,2%), crianças abaixo de 14 anos têm risco mais elevado de evoluir para óbito (3,2%). Em 2003, foram registrados 48 óbitos, a quase totalidade em menores de 14 anos (Figura 2).

 

Figura 2: Percentual acumulado de óbitos por escorpianismo (Brasil, 2003).

 

No caso do escorpionismo, o tempo entre o acidente e o início de manifestações sistêmicas graves é bem mais curto do que para os acidentes ofídicos. Deste modo, crianças picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e sintomas de envenenamento sistêmico, devem receber o soro específico o mais rapidamente possível, bem como cuidados para a manutenção das funções vitais.

 

ARANEÍSMO

Características Clínicas e Epidemiológicas

Descrição

Envenenamento causado pela inoculação de toxinas através de aparelho inoculador (quelíceras) de aranhas, podendo determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas. Apesar do grande número de aranhas encontradas na natureza, poucas são consideradas de importância médica.

 

Agentes Causais

As aranhas peçonhentas de interesse médico no Brasil são representadas pelos gêneros Loxosceles (aranha-marrom), Phoneutria (armadeira) e Latrodectus (viúva-negra), que apresentam aspectos biológicos e distribuição geográfica bastante distintos.

O gênero Loxosceles é encontrado em todo o país, mas sua importância é mais destacada na região Sul, particularmente no Paraná, onde vem proliferando de maneira significativa na última década. Várias são as espécies descritas e as principais causadoras de acidentes são: Loxosceles intermedia, L. laeta e L. gaucho. Podem atingir 1 cm de corpo e até 3 cm de envergadura de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de árvores, telhas e tijolos, atrás de quadros e móveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da luz; não são agressivas e picam somente quando comprimidas contra o corpo.

 

Outras aranhas bastante comuns no peridomicílio, como as representantes da família Lycosidae (aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, não representam problema de saúde. Eventualmente, podem ocasionar picada dolorosa, porém sem repercussão sistêmica.

 

Mecanismo de Ação

De acordo com as atividades fisiopatológicas, os efeitos dos venenos das aranhas de interesse médico são distintos, tanto em nível local como sistêmico.

 

Atividade

Veneno

Efeitos

Dermonecrótica

Loxosceles

Necrose cutânea no local da picada

Hemolítica

Loxosceles

Hemólise intravascular

Sobre terminações nervosas

Phoneutria, Latrodectus

Local: dor, edema, sudorese

Sistêmico: contraturas musculares, intoxicação adrenérgica/colinérgica

 

Aspectos Clínicos e Laboratoriais

Manifestações Clínicas

1.    Loxoscelismo

Manifestações locais – a picada é usualmente pouco dolorosa, podendo passar desapercebida; após algumas horas, tornam-se evidentes dor, eritema e edema na região da picada, com equimose central, áreas de palidez (placa marmórea) e, eventualmente, bolhas com conteúdo sero-hemorrágico; à palpação, nota-se área endurada. A lesão cutânea pode evoluir com necrose seca e úlcera.

 

Manifestações sistêmicas – acompanhando o quadro local, queixas inespecíficas como mal-estar, cefaléia, febre e exantema são comumente referidas pelos pacientes. A presença de hemólise intravascular caracteriza a chamada forma cutâneo-visceral do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em geral nas primeiras 72 horas após a picada. Os casos graves podem evoluir com insuficiência renal aguda.

 

2.    Foneutrismo

Manifestações locais – a dor irradiada e de início imediato é o sintoma mais característico, podendo ser bastante intensa nas primeiras três a quatro horas após a picada; o quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo do membro. As marcas dos pontos de inoculação podem ou não ser visualizadas.

 

Manifestações sistêmicas – em associação ao quadro local, os pacientes podem apresentar taquicardia, hipertensão arterial, agitação psicomotora e vômitos. Crianças podem apresentar manifestações graves, como sudorese profusa, sialorréia, priapismo, hipotensão, choque e edema pulmonar agudo, que podem eventualmente levar a óbito.

 

3.    Latrodectismo

Manifestações locais – geralmente o quadro se inicia com dor local de pequena intensidade, evoluindo com sensação de queimação; observa-se pápula eritematosa e sudorese localizada.

 

Manifestações sistêmicas – são mais freqüentemente observadas alterações motoras, como dor irradiada e contrações espasmódicas dos membros inferiores, contraturas musculares intermitentes, tremores, dor com rigidez abdominal (que pode simular abdome agudo) e fácies latrodectísmica, caracterizada por contratura facial e trismo dos masseteres. Outras manifestações, menos freqüentes, incluem opressão precordial, taquicardia e hipertensão arterial, náuseas, vômitos, sialorréia e priapismo.

 

Diagnóstico Diferencial

Os quadros de dor local observados nos acidentes por Phoneutria e escorpiônicos são indistinguíveis. Nesses casos, mesmo que o agente não seja identificado, é realizado o tratamento sintomático; se houver indicação de soroterapia, deve ser utilizado o soro antiaracnídico que contém frações que neutralizam os venenos de Tityus, Phoneutria e Loxosceles.

 

Diagnóstico Laboratorial

Não existe diagnóstico específico para o loxoscelismo. Na forma cutâneo-visceral, as alterações laboratoriais podem ser subclínicas, com anemia aguda e hiperbilirrubinemia indireta; elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina é observada somente quando há insuficiência renal aguda.

Da mesma forma, as alterações laboratoriais no latrodectismo são inespecíficas, sendo descritos distúrbios hematológicos (leucocitose, linfopenia), bioquímicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do sedimento urinário (albuminúria, hematúria, leucocitúria) e eletrocardiográficas (fibrilação atrial, bloqueios, diminuição de amplitude do QRS e da onda T, inversão da onda T, alterações do segmento ST e prolongamento do intervalo QT).

As alterações laboratoriais do foneutrismo são semelhantes às do escorpionismo, notadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular.

 

Tratamento

Além de calor local e analgésico sistêmico, o tratamento sintomático para a dor no foneutrismo inclui infiltração anestésica local ou troncular com lidocaína a 2% ou similar, sem vasoconstritor (3-4 ml em adultos e 1-2 ml em crianças). Havendo recorrência da dor, pode ser necessária nova infiltração, em geral em intervalos de 60 min. Caso não haja resposta satisfatória ao anestésico, recomenda-se o uso de meperidina 50-100 mg (crianças: 1 mg/kg) via intramuscular. A soroterapia tem indicação restrita, conforme a gravidade do acidente, sendo utilizado o soro antiaracnídico que contém frações que neutralizam o veneno de Tityus, Phoneutria e Loxosceles.

No loxoscelismo, a limitação ao uso de antiveneno se deve ao diagnóstico tardio, muitas vezes realizado já com a necrose cutânea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte, como uso de antissépticos, lavagem com KMnO4 (permanganato de potássio) a 1:40 mil e curativos locais são recomendados até que ocorram a remoção da escara e o acompanhamento cirúrgico para o manejo da úlcera e correção da cicatriz.

O soro antilatrodéctico encontra-se em fase experimental, não sendo disponível para uso de rotina. Desta forma, o tratamento medicamentoso do latrodectismo inclui, além de analgésicos sistêmicos:

 

      benzodiazepínicos do tipo diazepan: 5-10 mg (crianças: 1-2 mg), via intravenosa, a cada 4 horas, se necessário;

      gluconato de cálcio 10%: 10-20 ml (crianças: 1 mg/kg), via intravenosa, a cada 4 horas, se necessário;

      clorpromazina: 25-50 mg (crianças: 0,55 mg/kg/dose), via intramuscular, a cada 8 horas, se necessário.

 

Aspectos Epidemiológicos

Acidente

Soro

Gravidade

Nº de ampolas

Foneutrismo

Antiaracnídico (SAA)

Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloreção

-

Moderada: dor local intensa, sudorese, vômitos ocasionais, agitação psicomotora, hipertensão arterial

2 a 4

Grave: sudorese profusa, sialorréia, vômitos profusos, priapismo, choque, edema pulmonar agudo

5 a 10

Loxoscelismo

Antiloxoscélico (SALox) ou antiaracnídico (SAA)

Leve: aranha identificada, lesão incaracterística, ausência de comprometimento sistêmico

-

Moderada: independentemente da identificação do agente, lesão sugestiva ou característica, manifestações sistêmicas inespecíficas (exantema, febre), ausência de hemólise

5*

Grave: lesão característica, manifestações clínicas e/ou evidências laboratoriais de hemólise intravascular

10*

*Recomenda-se a associação com prednisona (adultos: 40 mg/dia; crianças: 1 mg/kg/dia) durante 5 dias.

 

A epidemiologia dos acidentes aracnídicos é bastante distinta, a depender dos três tipos de envenenamento. Dos 15.038 casos registrados em 2003 (incidência: 8,9 acidentes por 100 mil habitantes), o loxoscelismo foi responsável por 49,6% das notificações, enquanto o foneutrismo respondeu por 11,9% e o latrodectismo por 0,4%. Boa parte dos registros não fornece informações sobre o tipo de envenenamento, com cerca de 33,6% sem identificação do tipo de acidente.

Diferentemente dos acidentes ofídicos e escorpiônicos, o pico de ocorrência do fonoeutrismo se concentra nos meses de abril e maio, pelo menos na região Sudeste, que concentra a maioria das notificações. Uma vez que 90% dos casos são considerados acidentes leves, a freqüência do uso de soro antiaracnídico é baixa, podendo, em sua grande maioria, ser tratados em unidades de saúde não especializadas. Na vigência de manifestações sistêmicas, onde há necessidade de soroterapia, o tratamento deve ser feito em ambiente hospitalar com recursos para o monitoramento das funções vitais e suporte de terapia intensiva, se necessário.

Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior freqüência no verão, com sazonalidade semelhante à dos acidentes ofídicos e escorpiônicos. As causas para o incremento da população de aranhas no Paraná e, conseqüentemente, dos acidentes neste estado não estão bem definidas. É possível que, além de condições ambientais (umidade, temperatura), a adaptação ao meio intradomiliciar possa ter facilitado a disseminação desses animais, mais notadamente no município de Curitiba. A importância do loxoscelismo nessa unidade federada levou, inclusive, à produção do soro antiloxoscélico pelo Centro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos (CPPI), da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, hoje distribuído para todo o país.

Os dados epidemiológicos do latrodectismo são escassos, por serem acidentes de baixa incidência e restritos à faixa litorânea da região Nordeste. Não há óbitos registrados por este gênero de aranha. Por outro lado, a eficácia do soro antilatrodéctico, importado da Argentina, na redução da intensidade e duração das manifestações sistêmicas de alguns casos motivou o desenvolvimento de pesquisas para viabilizar a produção do antiveneno específico. No momento, sua utilização encontra-se em fase experimental.

 

ACIDENTES POR LONOMIA E OUTRAS LAGARTAS

Características Clínicas e Epidemiológicas

Descrição

Envenenamento causado pela penetração de cerdas de lagartas (lepidópteros) na pele, ocorrendo, assim, a inoculação de toxinas que podem determinar alterações locais e, nos envenenamentos pelo gênero Lonomia, manifestações sistêmicas.

 

Agentes Causais

São considerados de importância médica os acidentes causados por insetos pertencentes a ordem Lepidoptera, na sua forma larvária. Popularmente conhecidas como taturana, oruga, ruga, lagarta-de-fogo, apresentam grande variedade morfológica. As principais famílias de lepidópteros causadoras de acidentes são a Megalopygidae e a Saturniidae.

Os representantes da família Megalopygidae (megalopigídeos) apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contêm as glândulas de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. Já as lagartas da família Saturniidae (saturnídeos) têm “espinhos” ramificados e pontiagudos de aspecto arbóreo, com tonalidades esverdeadas, mimetizando, muitas vezes, as plantas que habitam. Nesta família se inclui o gênero Lonomia, causador de acidentes hemorrágicos.

Alimentam-se durante a noite, permanecendo no tronco durante o dia. Os megalopigídeos são solitários, enquanto os saturnídeos têm hábitos gregários, fazendo com que o acidente ocorra, geralmente, com várias lagartas, principalmente em crianças que, ao subir no tronco das árvores, terminam por entrar em contato com as mesmas.

Os lepidópteros têm ampla distribuição em todo o país. As lagartas do gênero Lonomia vêm adquirindo, na última década, maior relevância em função do aumento na população de insetos, com duas espécies descritas: L. obliqua, encontrada predominantemente na região Sul, São Paulo e Minas Gerais, e L. achelous, identificada no Pará, Amapá e Maranhão. É o único grupo responsável por manifestações sistêmicas, caracterizadas por sangramentos.

 

Mecanismo de Ação

Não se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas. Atribui-se ação aos líquidos da hemolinfa e da secreção das espículas, tendo a histamina como um dos principais componentes.

O veneno de Lonomia provoca um distúrbio na coagulação sangüínea, com dois mecanismos descritos. Os extratos de cerdas de L. obliqua indicam atividade procoagulante do veneno por ativação de um ou mais fatores de coagulação (fator X e protrombina). Já para o veneno de L. achelous é descrita intensa ação fibrinolítica e quadro semelhante ao de coagulação intravascular disseminada, cujo resultado final se traduz por consumo dos fatores de coagulação e conseqüente incoagulabilidade sangüínea.

 

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é universal e a gravidade depende da quantidade de veneno inoculada. Pode haver acidentes em que ocorrem somente alterações locais; nessas circunstâncias não há indicação de soroterapia e o tratamento pode ser feito com sintomáticos. Não existe imunidade adquirida após o envenenamento.

 

Aspectos Clínicos e Laboratoriais

Manifestações Clínicas

Manifestações locais – independentemente do gênero ou família do lepidóptero causador do acidente, o quadro local é indistinguível e se caracteriza por dor imediata em queimação, irradiada para o membro, com área de eritema e edema na região do contato; eventualmente, pode-se evidenciar lesões puntiformes eritematosas nos pontos de inoculação das cerdas. Adenomegalia regional dolorosa é comumente referida. Embora raro, pode haver evolução com bolhas e necrose cutânea superficial. Os sintomas normalmente regridem em 24 horas, sem maiores complicações.

 

Manifestações sistêmicas – são somente observadas nos acidentes por Lonomia e instalam-se algumas horas após o acidente, mesmo após a regressão do quadro local. Chama a atenção a presença de queixas inespecíficas, como cefaléia, mal-estar, náuseas e dor abdominal, que muitas vezes estão associadas ou mesmo antecedem o aparecimento de sangramentos. Dentre as manifestações hemorrágicas, são mais comumente observadas gengivorragia, equimoses de aparecimento espontâneo ou provocados por traumatismo/venopunção, epistaxe e, em outros sítios que podem determinar maior gravidade, hematúria, hematêmese e hemoptise. Insuficiência renal aguda e hemorragia intracraniana têm sido associados a óbitos.

 

Diagnóstico Diferencial

Se o agente causal não for identificado e houver somente manifestações locais, não é possível fazer o diagnóstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidópteros.

 

Na situação de um paciente com história de contato com lagarta, sem sangramento ou alteração na coagulação, recomenda-se observação clínica e controle laboratorial durante as primeiras 24 horas após o acidente, período em que pode haver o surgimento do quadro hemorrágico e/ou alteração da coagulação. Neste caso, está indicada a soroterapia específica.

 

Diagnóstico Laboratorial

Cerca de 50% dos pacientes acidentados por Lonomia apresentam distúrbio na coagulação sangüínea, com ou sem sangramentos. O tempo de coagulação, a exemplo dos acidentes ofídicos, é ferramenta útil na detecção desses casos e no acompanhamento após soroterapia. A reversão da incoagulabilidade sangüínea costuma ocorrer 24 horas após a administração do antiveneno específico, podendo o controle ser realizado pelas provas de coagulação, como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina, que, em geral, estão alteradas na admissão e mantêm um perfil semelhante na recuperação pós-soro. Não há alteração na contagem de plaquetas, a não ser nos casos graves. Hemólise subclínica pode ser detectada. Uréia e creatinina se elevam na vigência de insuficiência renal aguda. Caso o paciente apresente torpor, rebaixamento do nível de consciência e coma, recomenda-se a realização de tomografia computadorizada de crânio para a detecção de eventual sangramento intracraniano.

 

Tratamento

O tratamento do quadro local é realizado com medidas sintomáticas que envolvem lavagem e compressas da região com água fria ou gelada, analgésicos e anti-histamínicos sistêmicos e infiltração local com anestésico do tipo lidocaína a 2%.

Nos acidentes com manifestações hemorrágicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se intervenções traumáticas, como injeções intramusculares, punções e manipulações cirúrgicas até a normalização da coagulopatia.

O soro antilonômico (SALon) encontra-se disponível para aplicação, conforme a gravidade do envenenamento.

 

Acidente

Soro

Gravidade

Nº de ampolas

Lonômico

Antilonômico (SALon)

Leve: quadro local apenas, sem sangramento ou distúrbio na coagulação

-

Moderada: quadro local presente ou não, presença de distúrbio na coagulação, sangramento em pele e/ou mucosas

5

Grave: independente do quadro local, presença de sangramento em vísceras ou complicações com risco de morte ao paciente

10

 

A aplicação é por via intravenosa e os cuidados em relação às reações adversas são os mesmos adotados na administração dos demais soros antipeçonhentos, uma vez que a produção das imunoglobulinas específicas se faz por meio da imunização de cavalos com extratos de cerdas de lagartas.

 

Aspectos Epidemiológicos

A notificação dos acidentes por lepidópteros depende da importância dos envenenamentos por Lonomia, os quais, por sua vez, adquiriram magnitude significativa nos últimos anos. Os dados disponíveis, no entanto, não refletem a real incidência desses casos. Em 2003, foram registrados 291 acidentes por Lonomia e 820 por outras lagartas, principalmente em Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Paraná. Mas estados que nunca haviam registrado casos anteriormente, como Maranhão e Minas Gerais, passaram a notificar acidentes hemorrágicos.

Nos estados das regiões Sul e Sudeste, a sazonalidade no registro dos acidentes é bastante marcada, com predomínio de outubro a abril. São acidentes característicos da zona rural. Sendo as lagartas polífagas, cuja alimentação é baseada em folhas, freqüentemente são encontradas em árvores frutíferas como goiabeira, ameixeira, abacateiro etc., além de plantas nativas. O grupo etário pediátrico é o mais acometido, com ligeira predominância no sexo masculino, fato relacionado às circunstâncias em que os acidentes ocorrem. Já os casos graves e óbitos têm sido registrados em idosos com patologias prévias. Outros fatores de risco para gravidade envolvem a quantidade e intensidade do contato com as lagartas e a presença de traumatismos que podem levar a hemorragia maciça ou em órgão vital.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Reduzir a incidência dos acidentes por animais peçonhentos por meio da promoção de ações de educação em saúde;

Diminuir a gravidade, a freqüência de seqüelas e a letalidade mediante o uso adequado da soroterapia.

 

Definição de Caso

Paciente com evidências clínicas compatíveis com envenenamento por animal peçonhento, com ou sem a identificação do animal causador do acidente.

 

O diagnóstico etiológico é realizado quando, além das alterações decorrentes do envenenamento, o animal causador do acidente é levado pelo paciente ou familiares e identificado. Entretanto, para efeito de tratamento e de vigilância epidemiológica, são considerados confirmados todos os casos que se enquadrem na definição acima constante.

 

Notificação

Agravo de interesse nacional, todo acidente por animal peçonhento atendido na unidade de saúde deve ser notificado, independentemente do paciente ter sido ou não submetido à soroterapia.

Existe uma ficha específica de investigação do Sinan que se constitui instrumento fundamental para o estabelecimento de normas de atenção ao paciente e distribuição de soros antipeçonhentos, de acordo com as características regionais na ocorrência dos acidentes.

 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência Médica ao Paciente

Todo paciente deve receber atendimento por profissional médico para avaliação e indicação do tratamento indicado. Recomenda-se que todos aqueles submetidos à soroterapia sejam hospitalizados para monitorar o aparecimento de reações, avaliar a eficácia da soroterapia (mediante parâmetros para verificar a neutralização dos efeitos do envenenamento) e a ocorrência de complicações locais e sistêmicas, em especial a insuficiência renal aguda.

As unidades de saúde que aplicam soros devem contar com materiais e medicamentos essenciais para a intervenção em caso de reação alérgica ao antiveneno, bem como para a abordagem inicial das complicações.

 

Qualidade da Assistência

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fatores fundamentais para o prognóstico do paciente. Assim, o profissional de vigilância epidemiológica deve verificar se as equipes de assistência estão capacitadas para realizar o diagnóstico e aplicar corretamente a soroterapia, e se as unidades de saúde dispõem de antivenenos em quantidade adequada e para todos os tipos de envenenamento.

 

O paciente deve ser avaliado minuciosamente para se evitar a administração desnecessária de soro nos casos de acidente sem envenenamento ou por animal não-peçonhento.

 

A inoculação de pequena quantidade de veneno pode determinar o aparecimento insidioso dos sintomas. Deste modo, indica-se a observação mínima de 6 a 12 horas em todos os casos cujas manifestações clínicas não sejam evidentes à admissão.

 

Proteção Individual para Evitar Acidentes

      Não andar descalço: o uso de sapatos, botinas sem elásticos, botas ou perneiras evita 80% dos acidentes.

      Olhar sempre com atenção o local de trabalho e os caminhos a percorrer.

      Usar luvas de couro nas atividades rurais e de jardinagem.

      Não colocar as mãos em tocas ou buracos na terra, ocos de árvores, cupinzeiros, entre espaços situados em montes de lenha ou entre pedras, usar antes um pedaço de pau, enxada ou foice.

      No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximação da vegetação muito próxima ao chão, gramados ou até mesmo jardins, pois é nesse momento que as serpentes estão em maior atividade.

      Usar calçados e luvas nas atividades de jardinagem e ao manusear materiais de construção.

      Examinar calçados e roupas pessoais, de cama e banho, antes de usá-las.

 

Proteção da População

      Não depositar ou acumular material inútil junto à habitação, como lixo, entulhos e materiais de construção; manter sempre a calçada limpa ao redor da casa.

      Evitar trepadeiras encostadas à casa, folhagens entrando pelo telhado ou mesmo pelo forro.

      Controlar o número de roedores existentes na área: sua diminuição pode evitar a aproximação de serpentes peçonhentas que deles se alimentam.

      Não montar acampamento junto a plantações, pastos ou matos, áreas onde normalmente há roedores e maior número de serpentes.

      Não fazer piquenique às margens dos rios ou lagoas, deles mantendo distância segura, e não se encostar a barrancos durante pescarias.

      Afastar as camas das paredes e evitar pendurar roupas fora de armários.

      Limpar regularmente móveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos baldios.

      Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros, meia-canas e rodapés.

      Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos.

      Manter limpos os locais próximos das residências, jardins, quintais, paióis e celeiros.

      Combater a proliferação de insetos, principalmente baratas e cupins, pois são alimentos para escorpiões.

      Preservar os predadores naturais de escorpiões, como seriemas, corujas, sapos, lagartixas e galinhas.

 

Investigação

Consiste na obtenção detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da ficha de investigação de caso, com o objetivo de determinar o tipo de envenenamento ocorrido, a gravidade das manifestações clínicas e a soroterapia instituída. A investigação deve ser realizada em todos os casos confirmados, independentemente da aplicação de antiveneno.

 

ROTEIRO DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação de caso do Sinan, relativos aos dados gerais, de residência e notificação individual.

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

      Anotar, na ficha de investigação, dados dos antecedentes epidemiológicos e clínicos, para determinar o tipo de acidente compatível com o quadro clínico-epidemiológico.

      Verificar a compatibilidade entre o tipo e quantidade de soro administrado e o diagnóstico e gravidade do envenenamento.

      Acompanhar a evolução após a soroterapia, para identificar a ocorrência de complicações e eventual óbito.

 

Análise de Dados

A análise dos dados objetiva proporcionar conhecimentos atualizados sobre características epidemiológicas dos acidentes, no que diz respeito, principalmente, à distribuição da incidência por áreas geográficas, tipos de envenenamento, sazonalidade, grupos etários, utilização de soros, letalidade, eficiência da distribuição e aplicação dos soros e possíveis falhas na assistência médica no diagnóstico e tratamento dos casos.

Os casos ocorrem predominantemente na zona rural, o que determina diferenças na incidência dos acidentes nas unidades federadas. O conhecimento sobre as áreas de maior risco e a distribuição geográfica das serpentes peçonhentas causadoras de acidentes permite estratégias para a organização da assistência médica e planejamento das ações de vigilância, incluindo a distribuição de soros compatível com o perfil epidemiológico dos acidentes.

No caso do ofidismo, o grupo etário mais acometido é composto por adultos jovens (entre 15 e 40 anos), com predomínio do sexo masculino, devido à maior exposição ao trabalho agrícola. A letalidade é mais elevada nos extremos de idade (crianças abaixo de 7 anos e maiores de 65 anos), o que indica a necessidade de maior atenção a esses grupos. Da mesma forma, a letalidade é variável de acordo com o tipo de envenenamento, apresentando o acidente crotálico taxa três a quatro vezes maior que o botrópico, apesar deste ser o acidente de maior freqüência em todo o país.

Os envenenamento por T. serrulatus são mais comuns em crianças abaixo de 14 anos. De modo geral, as manifestações sistêmicas e os óbitos são descritos precocemente, o que reflete a importância do pronto atendimento aos acidentados, para a redução da letalidade, complicações e seqüelas.

 

Encerramento de Caso

As fichas epidemiológicas devem ser analisadas visando definir, a partir do diagnóstico, a evolução de cada caso, considerando as seguintes alternativas:

 

Cura completa – paciente que, após soroterapia, apresenta evolução sem complicações locais ou sistêmicas;

Cura com seqüelas – nos acidentes ofídicos e no loxoscelismo, independentemente da soroterapia, podem ocorrer complicações em decorrência de infecção ou necrose extensa. Deste modo, registra-se com alguma freqüência déficit funcional ou amputação do membro acometido em acidentes ofídicos. Lesão renal irreversível também determina a ocorrência de seqüelas. Para o escorpionismo e foneutrismo, usualmente a resolução do quadro se faz sem seqüelas, que só ocorrem devido a complicações de procedimentos invasivos, geralmente em pacientes que necessitaram de hospitalização em unidade de terapia intensiva;

Óbito – quando relacionado diretamente ao envenenamento, conseqüente a complicações ou a reações adversas à soroterapia.

 

Relatório Final

A elaboração dos relatórios deve ser feita sistematicamente, em todos os níveis do sistema, e sua periodicidade depende da situação epidemiológica e da organização do fluxo de informações.

 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Não existem medidas específicas para controle da população dos animais peçonhentos. Por serem animais silvestres, são proibidos sua captura e transporte não autorizados legalmente. Portanto, a única garantia para que não haja acidentes é a prevenção de sua ocorrência.

 

Vigilância Ambiental

Os animais peçonhentos podem estar presentes em vários tipos de ambiente. No caso de serpentes, há espécies que vivem em ambientes florestais e outras em áreas abertas, como campos cerrados e caatingas, o que torna inviável o monitoramento de sua presença na natureza. A diversidade de hábitos alimentares é grande e várias espécies alimentam-se de invertebrados, como moluscos, minhocas e artrópodes, ao passo que outras se alimentam de vertebrados, como peixes, anfíbios, lagartos, serpentes, aves e mamíferos. Ressalte-se como de importância no meio periurbano a presença de roedores, que aumenta a proximidade dos ofídios ao homem.

A proteção de predadores naturais de serpentes, como as emas, siriemas, gaviões, gambás e cangambás, e a manutenção de animais domésticos como galinhas e gansos próximos às habitações, em geral afastam as serpentes.

O crescimento da população dos escorpiões e de aranhas do gênero Loxosceles no meio urbano dificulta o controle desses animais, principalmente na periferia das cidades, onde encontram alimento farto, constituído por baratas e outros insetos. Inseticidas e outros produtos tóxicos não têm ação na eliminação dos animais no ambiente.

Apesar de não serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanças no padrão das populações de animais peçonhentos em determinado meio, como é o caso de Loxosceles e Lonomia no Sul do país, desequilíbrios ecológicos ocasionados por desmatamentos, uso indiscriminado de agrotóxicos e outros produtos químicos em lavouras, e alterações climáticas ocorridas ao longo de vários anos, certamente têm participação no incremento dos acidentes e, conseqüentemente, importância em termos de saúde pública.

 

Ações de Educação em Saúde

As estratégias de atuação junto às comunidades expostas ao risco de acidentes deve incluir, além das noções de prevenção dos acidentes, medidas de orientação para a não realização de práticas caseiras e alternativas no manejo dos pacientes, tais como:

 

      o uso de torniquete ou garrote, embora ainda bastante difundido, tem sido associado a complicações locais nos acidentes botrópicos e laquéticos, por favorecer a concentração de veneno e agravar a isquemia na região da picada;

      sucção e incisão no local da picada propiciam, além de infecção cutânea, a ocorrência de hemorragia, não tendo nenhuma eficácia na redução da absorção do veneno;

      a colocação de substâncias como alho, esterco, borra de café e outros produtos permanecem como práticas ainda fortemente arraigadas na população. A crença nessas medidas provoca o retardo no encaminhamento do paciente para a unidade de saúde, que é feito tardiamente para a administração do soro, muitas vezes quando o indivíduo já apresenta complicações;

      medicamentos fitoterápicos e outras terapias alternativas não encontram respaldo na literatura científica para o tratamento dos acidentes por animais peçonhentos, devendo-se desestimular o seu uso.

 

Organização da Distribuição dos Soros Antipeçonhentos

Desde a implantação do Programa Nacional de Controle dos Acidentes por Animais Peçonhentos, em 1986, todos os soros antipeçonhentos produzidos no Brasil são adquiridos pelo Ministério da Saúde e distribuídos às secretarias estaduais de saúde, que, por sua vez, definem os pontos estratégicos para atendimento dos acidentes e utilização correta e racional dos antivenenos. O diagnóstico correto e a terapêutica adequada são condições essenciais para o bom prognóstico dos casos.

Deste modo, é preocupação constante do Ministério da Saúde garantir o acesso gratuito e universal ao tratamento soroterápico. Para tanto, as análises epidemiológicas das séries históricas dos acidentes ocorridos no Brasil têm sido fundamentais para o planejamento dessa distribuição.

Assim, considera-se a marcada sazonalidade na ocorrência dos acidentes em determinadas regiões, o que orienta a aquisição destes imunobiológicos junto aos laboratórios produtores e a distribuição racional dos estoques aos estados. Além disso, as estratégias de distribuição de soros devem levar em conta o mapeamento das áreas de maior registro de casos, visando minimizar as distâncias entre os locais de ocorrência dos acidentes e as unidades de saúde.

O acompanhamento da distribuição geográfica dos animais e dos acidentes permite definir estratégias para a organização da assistência médica e planejamento das ações de vigilância, incluindo a distribuição de soros antiofídicos compatível com o perfil epidemiológico dos acidentes.

 

ANEXO – Técnica para Determinação do Tempo de Coagulação (TC)

      Retirar o sangue com seringa plástica, cuidadosamente, evitando a formação de coágulo e dificuldade de escoamento do fluido.

      Colocar 1 ml em cada um dos dois tubos de vidro (13x100 mm), que devem estar secos e limpos.

      Colocar os tubos em banho-maria a 37°C.

      A partir do 5º minuto, e a cada minuto, retirar sempre o mesmo tubo para leitura.

      Inclinar o tubo até a posição horizontal: se o sangue escorrer pela parede, recolocar o tubo no banho-maria (o movimento deve ser suave, para evitar falso encurtamento do tempo).

      Referir o valor do TC naquele minuto em que o sangue não mais escorrer pela parede interna do tubo, quando inclinado.

      Confirmar o resultado com o segundo tubo, que permaneceu em repouso no banho-maria.

 

Tempo

Resultado

Até 9 min

Normal

10 a 30 min

Prolongado

Acima de 30 min

Incoagulável

 

Observação: os valores do TC variam pouco em função do diâmetro do tubo empregado, mas sofrem variações com o volume do sangue adicionado, com o número de inclinações do tubo e com a temperatura do banho.

 

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