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Antialérgicos e Medicamentos Usados em Anafilaxia

Última revisão: 16/09/2015

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>>Reproduzido de:>>>>>>

>>Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [>>>>Link Livre para o Documento Original>>>>>]>>>>>>

>>Série B. Textos Básicos de Saúde>>>>>>

>>MINISTÉRIO DA SAÚDE>>>>>>

>>Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos>>>>>>

>>Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos>>>>>>

>>Brasília / DF2010>>>>>>>>

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>> >>>

>>>4 Antialérgicos e Medicamentos Usados em Anafilaxia>>>>>>>

>>>>>Lenita Wannmacher>>>>>>>>

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>>>Várias são as entidades clínicas com substrato alérgico, tais como rinoconjuntivite alérgica, asma alérgica (extrínseca), dermatite atópica, urticária e angioedema, anafilaxia e alergia a medicamentos (ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não-esteroides, penicilinas, anfotericina B, polimixina B, morfina, contrastes radiológicos, heparina, bloqueadores neuromusculares periféricos e muitos outros), alimentos, vacinas, produtos do sangue, picadas de insetos e poluentes ambientais. A variedade de gravidade clínica afeta, em diferentes graus, morbidade, mortalidade e qualidade de vida. Em termos epidemiológicos, as alergias têm proporções de problema de saúde pública. Alergias podem ser de instalação rápida (0-30 minutos), acelerada (1-2 horas) e tardia (média de 4 a 6 horas) depois de contato com o alérgeno, apresentando manifestações clínicas múltiplas>1>.>>>>>>

>>>Várias são as substâncias e células endógenas envolvidas na alergia: histamina, substância lenta da reação anafilática, leucotrienos, interleucinas, eicosanoides, fator estimulante de colônia granulocítica macrofágica, linfócitos helper, gamainterferona (IFN-gama), fator de necrólise tumoral beta e óxido nítrico (NO)>2>. Anafilaxia (choque histamínico ou anafilático) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por IgE (reações anafilactoides), devem-se à liberação maciça de histamina, levando à vasodilatação e bronco constrição marcantes. Em fase mais tardia do processo alérgico, a reação é manifestadamente inflamatória.>>>>>>

>>>Para controle das alergias, propõem-se intervenções não-farmacológicas: redução de exposição aos alergênios e imunoterapia alergênica, basicamente preventivas, e cirurgia>1>. Tratamentos farmacológicos incluem antagonistas específicos das substâncias indutoras e seus antagonistas fisiológicos, tais como: antagonistas de receptores H>1> (anti-histamínicos propriamente ditos: prometazina, dexclorfeniramina e loratadina); estabilizadores de membrana de mastócitos (ácido cromoglícico e nedocromila), vasoconstritores e descongestionantes (epinefrina, efedrina, fenilefrina); glicocorticoides (prednisona, prednisolona, beclometasona, hidrocortisona); anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) e antileucotrienos (montelucaste, zafirlucaste).>>>>>>

>>>Anti-histamínicos clássicos bloqueiam receptores H>1> envolvidos na resposta imune. Têm utilidade em manejo de reações de hipersensibilidade imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no organismo. Sua ação preventiva é mais marcante que aquela de cura. Essa última é limitada, pois grandes quantidades de histamina foram liberadas (aumento do agonista nos receptores) quando o processo alérgico se instalou, e também porque estímulos antigênicos desencadeiam reações não mediadas por histamina. Além disso, limitações de dose impedem que se atinjam altas concentrações no receptor, necessárias para competir com a histamina liberada. Anti-histamínicos H>1> não-seletivos (prometazina, dexclorfeniramina, entre outros) caracterizam-se por apresentar sedação e efeitos anticolinérgicos e orexígenos, muitas vezes limitantes do uso clínico. Anti-histamínicos mais seletivos (por exemplo, loratadina) têm menos efeitos adversos. Em altas doses, alguns antagonistas, como loratadina, também exercem inibição não-competitiva>3>. Existem antagonistas H>1> para uso tópico e sistêmico. Embora os vários representantes sejam equivalentes terapeuticamente, os pacientes têm respostas individuais diversas aos antagonistas.>>>>>>

>>>Vasoconstritores e descongestionantes contrapõem-se à vasodilatação, ao aumento da permeabilidade capilar, ao edema e à congestão próprios da reação alérgica. Empregam-se agonistas alfa-adrenérgicos tópicos e sistêmicos (por exemplo, epinefrina) que causam vasoconstrição. Com isso diminuem congestão e obstrução nasais, edema de mucosa brônquica, secreções nasais e brônquicas, prurido e eritema em pele e mucosas, além de se contraporem à hipotensão das reações anafiláticas>4>.>>>>>>

>>>Componente inflamatório está presente nos processos alérgicos, pelo que os glicocorticoides são utilizados, admitindo várias vias de administração (respiratória, oral, intramuscular, intravenosa, nasal, conjuntival, cutânea) e preparações farmacêuticas (cremes, pomadas, colírios, aerossois, soluções, comprimidos, suspensões) para usos sistêmico e tópico. Em alguns casos de rinite alérgica podem ser injetados diretamente na submucosa dos cornetos nasais. Causam vasoconstrição, diminuem permeabilidade capilar e resposta à estimulação colinérgica. Corticosteroides são os mais eficazes fármacos disponíveis para tratamento da rinite alérgica. Atuam sobre todos os sintomas, especialmente obstrução nasal. Efeitos adversos do uso sistêmico levaram ao desenvolvimento de preparações tópicas. Diferentes representantes são usados, na dependência de sítio da alergia (de acordo com as formas farmacêuticas disponíveis), gravidade do processo e duração do tratamento (agudo ou prolongado). Em geral, nas indicações cabíveis, corticosteroides superam outros antialérgicos de uso corrente. Corticosteroides tópicos, quando cabíveis, são preferidos aos sistêmicos, pela maior segurança. Revisão sistemática com meta-análise5 de nove estudos (n=648) mostrou que corticosteroides nasais tópicos são mais eficazes do que anti-histamínicos tópicos na rinite alérgica, produzindo maior alívio para obstrução nasal, rinorreia, espirros, prurido nasal, gota pós-nasal e sintomas nasais totais e sem alívio de sintomas oculares. Comparação entre corticosteroides tópicos revela eficácia semelhante, embora ocorram diferenças em desfechos secundários nos ensaios clínicos, o que pode dever-se às múltiplas comparações realizadas. Corticosteroides tópicos são indicados no manejo inicial da rinite alérgica persistente, principalmente aquela com gravidade suficiente para exigir procura ao serviço de saúde>6>. Atualmente, o uso de corticosteroides orais na rinite alérgica restringe-se aos pacientes que se apresentam na metade da estação polínica com obstrução nasal total ou têm pólipos nasais relacionados. Colírios com corticosteroides devem ser reservados para tratamento agudo de acometimento alérgico conjuntival grave. O uso prolongado acarreta sérios efeitos adversos.>>>>>>

>>>Ainda se usam anticolinérgicos (como brometo de ipratrópio com efeito broncodilator) e antileucotrienos, recomendados na rinite alérgica e asma brônquica. Na asma persistente leve e moderada, não se mostraram mais eficazes que corticosteroides por inalação, pelo que são considerados apenas medicamentos coadjuvantes>4>.>>>>>>

>>>>>Maleato de dexclorfeniramina> é antagonista H>1> menos sedativo, mas que ainda possui a propriedade de penetrar no sistema nervoso central, pelo que, além de seus efeitos antialérgicos, pode ser usado para diminuir a ansiedade em crianças e idosos. Em urticária aguda de intensidades leve e moderada, urticária colinérgica e urticária crônica, anti-histamínicos clássicos são considerados a primeira escolha. Na rinite alérgica sazonal em adolescentes e adultos, dexclorfeniramina oral é menos eficaz em reduzir sintomas nasais do que corticosteroides intranasais, mas pode ser mais eficaz em reduzir sintomas oculares>7> (ver monografia, página 823).>>>>>>

>>>>>Epinefrina (cloridrato ou hemitartarato)>, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutânea, é recurso salvador em choque anafilático, angioedema, laringoespasmo, broncoespasmo e hipotensão, revertendo sintomas por sua ação vasoconstritora. Deve ser coadjuvada por outras intervenções de suporte (fluidos, oxigênio), e seguida de corticosteroides e anti-histamínicos. Na urticária aguda grave, recomenda-se epinefrina subcutânea (1:1.000). Tendo atividade simpaticomimética, deve ser usada com cautela em pacientes com hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica e arritmias não controladas, mas faltam provas objetivas sobre a magnitude desse risco (ver monografia, página 549).>>>>>>

>>>>>Loratadina> mantém a atividade anti-H>1>, mas apresenta menos sedação e menos efeitos anticolinérgicos que representantes mais antigos, por isso induzindo mais adesão a tratamento>1, 8, 9>. Por ter meia-vida longa, pode ser administrada uma vez ao dia. Em relação a outros representantes piperidínicos, tem a vantagem de não induzir arritmias cardíacas e ter menor custo de tratamento. Mostra benefício definido na rinite alérgica sazonal de adolescentes e adultos, sendo mais eficaz que placebo em reduzir sintomas e aumentar qualidade de vida em 2 semanas de uso>7>. Ensaio clínico controlado aleatório, realizado em pacientes com essa condição, comparou loratadina, montelucaste e sua combinação a placebo, demonstrando que os três tratamentos ativos superaram significativamente o placebo (P = 0,001). Porém, efeito de montelucaste/loratadina comparado com loratadina isolada não mostrou diferença significante>10>. Resultados de meta-análises indicam que anti-H>1> e antagonistas de leucotrienos são igualmente eficazes em melhorar sintomas e qualidade de vida de pacientes com rinite alérgica, mas ambos são inferiores a corticosteroides intranasais>11>. Loratadina e seu congênere mais recente, desloratadina, parecem tão eficazes quanto os agentes de geração na urticária crônica. Ensaio clínico controlado aleatório>12 >avaliou efeitos de loratadina + montelucaste a montelucaste, loratadina e beclometasona por inalação em monoterapia na asma. Adição de loratadina a montelucaste produziu pequena e não significante melhora na função respiratória expressa por volume expiratório forçado>8> e nenhum efeito em outros desfechos da asma. A combinação não superou beclometasona em nenhum desfecho. Loratadina foi comparada a cetotifeno em crianças pequenas com sibilância recorrente, sendo ambos os fármacos considerados eficazes e seguros>13> (ver monografia, página 819).>>>>>>

>>>>>Prometazina> é antagonista H>1>, selecionado apenas na apresentação de solução injetável por ser fármaco muito sedativo. Sua formulação oral foi suprimida porque outros antialérgicos orais causam menos sedação, efeito considerado adverso nesta indicação. A solução injetável também pode ser usada como hipnossedativa em pacientes propensos à dependência física com benzodiazepínicos e no controle da agitação psicomotora de quadros psicóticos>14>. Cuidado deve ser tomado com a possibilidade de intoxicação, cujo maior sintoma é delírio. Nessa circunstância, administração de carvão ativado reduz a ocorrência de delírio>15>. Ainda pode ser usado no controle da êmese, principalmente em quadros graves de cinetose (ver monografia, página 590).>>>>>>

>>>>>Beclometasona >é corticosteroide, com propriedade anti-inflamatória usado por inalação nasal para tratamento de rinite alérgica moderada a grave.>>>>>>

>>>>>Budesonida >é corticosteroide, com propriedade anti-inflamatória usado por inalação nasal para tratamento de rinite alérgica moderada a grave.>>>>>>

>>>>>Succinato sódico de hidrocortisona> é corticosteroide de ação curta, com propriedades anti-inflamatória e imunossupressora, usado por via intravenosa em situações alérgicas agudas e graves e topicamente em afecções dermatológicas.>>>>>>

>>>>>Fosfato sódico de prednisolona> é corticosteroide de ação média, com propriedades anti-inflamatória e imunossupressora, selecionado em forma líquida para crianças sem facilidade de ingerir comprimidos de prednisona.>>>>>>

>>>>>Prednisona> é corticosteroide de ação média, com propriedades anti-inflamatória e imunossupressora, sendo preferentemente usada em tratamentos prolongados, pela menor potência de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal.>>>>>>

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>>>Referências>>>>>>>

>>>1.LUBIANCA, J. F. Antialérgicos. >>>In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B.C. (Eds). >Farmacologia clínica: Fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 329-340.>>>>>>

>>>2.PINHEIRO, R. M.; WANNMACHER, L. Farmacologia dos autacóides. >>>In: WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). >Farmacologia Clínica para Dentistas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 129-144.>>>>>>

>>>>3.SIMONS, F. E. R. Advances in H1-antihistamines. New Engl. J. Med., [S.l.], v. 351, p. 2203-2217, 2004.>>>>>>>

>>>>4.BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British National Formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, Mar. 2009. Disponível em: <http:/www.bnf. org>.>>>>>>>

>>>>5.YANEZ, A.; RODRIG, G. J. Intranasal corticosteroids versus topical H1receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with metaanalysis. Ann. Allergy Asthma Immunol., Arlington, Ill., US, v. 89, p.479-484, 2002.>>>>>>>

>>>>6.WALLACE, D. V. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J. Allergy Clin. Immunol., Saint Louis, Mo., US, v. 122, p. S1-S84, 2008.>>>>>>>

>>>>7.SHEIKH, A.; PANESAR, S. S.; DHAMI, S.; SALVILLA, S. Seasonal allergic rhinitis in adolescents and adults. In: BMJ Clinical Evidence: 2009. [Web publication], 01 Apr. 2007 (based on September 2005 search). >>Disponível em: <http:/clinicalevidence.bmj. com/>.>>>>>>

>>>8.ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA. Núcleo de Assistência Farmacêutica. Fundamentos farmacológico-clínicos dos medicamentos de uso corrente. Rio de Janeiro: ENSP, 2002. Disponível em: <http:/www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro_ eletronico/INDEX.HTM>.>>>>>>>

>>>>9.BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British National Formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, Mar. 2009. >>Disponível em: <http:/www.bnf. org>.>>>>>>

>>>>10.NAYAK, A. S. et al. Efficacy and tolerability of montelucaste alone or in combinations with loratadine in seasonal allergic rhinitis: a multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial performed in the fall. Ann. Allergy Asthma Immunol., Arlington, Ill., US, v. 88, p. 592-600, 2002.>>>>>>>

>>>>11.VAN HOECKE, H.; VANDENBULCKE, L.; VAN CAUWENBERGE, P. Histamine and leukotriene receptor antagonism in the treatment of allergic rhinitis: an update. Drugs, [S.l.], v. 67, p. 2717-2726, 2007.>>>>>>>

>>>>12.LU, S.; LIU, N.; DASS, S. B.; REISS, T. F. A randomized study comparing the effect of loratadine added to montelukast with montelukast, loratadine, and beclomethasone monotherapies in patients with chronic asthma. J. Asthma, Baltimore, Md., US, v. 46, n. 5, p. 465-469, 2009.>>>>>>>

>>>>13.NGAMPHAIBOON, J.; WIRAWARN, T.; THONGKAEW, T. Prevention of recurrent wheezing in young children by loratadine compared with ketotifen. J. Med. Assoc. Thai., Bangkok, TH, v. 92, n. 3, p. 351-355, 2009.>>>>>>>

>>>>14.HUF, G.; ALEXANDER, J.; ALLEN, M. H.; RAVEENDRAN, N. S. Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. >>Art. No. CD005146. DOI: 10.1002/14651858.CD005146.pub4. Disponível em: http:/cochrane.bvsalud.org/ portal/php/index.php.>>>>>>

>>>>15.PAGE, C. B.; DUFFULL, S. B.; WHYTE, I. M; ISBISTER, G. K. Promethazine overdose: clinical effects, predicting delirium and the effect of charcoal. QJM, Oxford, Inglaterra, v. 102, n. 2, p. 123-131, 2009.>>>>>>>

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