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Antifúngicos

Última revisão: 02/02/2010

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2008: Rename 2006 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2008

 

5.2 Antifúngicos

A abordagem medicamentosa das infecções fúngicas inclui agentes tópicos e sistêmicos, usados profilática (em pacientes imunodeprimidos) e terapeuticamente. Em infecções localizadas, os agentes tópicos são preferidos. Um exemplo disso é a candidíase oral, especialmente nas formas pseudomembranosa e eritematosa203. Em infecções generalizadas e mais graves, usam-se agentes sistêmicos.

No quadro que segue são assim classificados os representantes de uso corrente.

 

Classificação dos Antifúngicos

Sistêmicos

Tópicos

Caspofungina

Cetoconazol

Flucitosina

Ciclopirox

Griseofulvina

Haloprogina

Itraconazol

Miconazol

Fluconazol

Nistatina

Cetoconazol

Terbinafina

Anfotericina B

Tolnaftato

 

A resistência fúngica a agentes terapêuticos disponíveis está aumentando, como reflexo de crescimento da população imunocomprometida e do uso cada vez mais freqüente de profilaxia e tratamento empírico com Antifúngicos. A resistência predomina com imidazólicos, especialmente com fluconazol, mas também tem aumentado para anfotericina B.

Outros fármacos também têm sido empregados em infecções fúngicas. Amorolfina é um derivado morfolínico, disponível para uso tópico em onicomicoses distais, aplicado semanalmente por meio de esmalte. Em estudo piloto204, foi usada sobre dentaduras associadas à estomatite por Candida. Solução desinfetante com partes iguais de peróxido de hidrogênio e água tem sido usada para mergulhar dentaduras. Clorexidina a 2%, sem ser considerada antifúngica, apresenta ação antimicótica em estomatite por dentadura, inibindo a aderência dos fungos ao acrílico dos aparelhos205.

A profilaxia com Antifúngicos está indicada em pacientes imunodeprimidos ou criticamente doentes, em quem se desenvolvem fungos oportunistas. O tratamento direciona-se à cura das lesões características.

 

USO EM PROFILAXIA

A prevenção das infecções fúngicas deve ser buscada continuamente, por meio de restrição de antibioticoterapia de amplo espectro, combate a infecções fúngicas superficiais em pacientes imunodeprimidos e cuidados gerais para prevenir infecções hospitalares. Antifúngicos têm sido adicionados a outros antimicrobianos para a profilaxia de infecções em pacientes com neutropenia, sem evidência consistente de benefício. Há raras situações em que o benefício é indiscutível, como nos receptores de transplante de medula óssea205.

Deve-se evitar profilaxia antifúngica, especialmente com fluconazol, pois pode levar ao desenvolvimento de resistência ou superinfecções por espécies não-sensíveis. Em profilaxia de candidíase orofaríngea de 4.226 adultos submetidos à quimioterapia ou radioterapia antineoplásica, Antifúngicos absorvíveis (cetoconazol, itraconazol, fluconazol) e Antifúngicos parcialmente absorvíveis (miconazol, clotrimazol) evidenciaram eficácia, ao contrário de Antifúngicos não-absorvíveis (nistatina, anfotericina B), placebo e não-tratamento. Com fármacos absorvíveis, é preciso tratar nove pacientes para evitar um caso de candidíase oral (NNT = 9). Não houve diferenças de efeitos adversos encontrados entre agentes absorvíveis e não-absorvíveis, bem como entre todos os Antifúngicos e placebo206.

Não há evidências suficientes que comprovem diferenças estatisticamente significantes entre nistatina, fluconazol, clotrimazol comparados entre si e bochechos bucais de clorexidina com e sem nistatina sobre o risco de candidíase orofaríngea em pacientes submetidos a transplantes207.

Fluconazol, itraconazol e nistatina comparados a placebo mostraram-se efetivos em reduzir incidência e recidivas de candidíase orofaríngea em pacientes com infecção por HIV. No entanto, o risco de desenvolvimento de resistência faz com que a profilaxia não seja procedimento de rotina. Profilaxia constante versus intermitente com fluconazol em pacientes portadores de infecção por HIV e com episódios agudos de candidíase oral não produz diferença quanto à emergência de resistência fúngica ao fármaco. Revisão sistemática208 de ensaios clínicos que avaliaram eficácia de Antifúngicos em profilaxia e tratamento de infecções fúngicas em pacientes HIV positivos concluiu pela evidência de eficácia de fluconazol em profilaxia, por insuficientes dados com os outros agentes. Para tratamento, houve evidência de eficácia com nistatina, clotrimazol, fluconazol, cetoconazol e itraconazol.

 

USO EM TRATAMENTO

Compostos imidazólicos constituem a primeira escolha em micoses de mucosas. Possuem atividade e espectro similares, sendo ativos contra todos os fungos causadores de infecções superficiais de pele e mucosas. São eficazes e pouco tóxicos, geram baixos níveis de resistência e têm baixo custo. Quando necessário, fluconazol e itraconazol, agentes sistêmicos, são usados em terapia de manutenção, intermitente ou contínua.

Comparada à anfotericina B, caspofungina apresentou tendência à superioridade clínica e microbiológica no tratamento de candidíase orofaríngea e esofágica, com toxicidade significativamente menor209.

Em ensaio clínico randomizado (n = 357)210, comprimido mucoadesivo de liberação prolongada de miconazol (aplicação tópica de 10 mg, uma vez ao dia) foi comparado a cetoconazol sistêmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14 dias para pacientes infectados por HIV e com candidíase orofaríngea. A resposta clínica dos dois medicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e 90% para cetoconazol. Cetoconazol associou-se a maior ocorrência de efeitos adversos.

Lesões orais de paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana) são tratadas com itraconazol ou cetoconazol. São alternativas anfotericina B e sulfametoxazol/trimetoprima (clotrimoxazol).

Na revisão do Clinical Evidence207 é feita categorização do benefício clínico que advém de alguns dos Antifúngicos no manejo da candidíase orofaríngea.

Classificação dos benefícios clínicos advindos de Antifúngicos em candidíase orofaríngea207.

 

Classificação

Em profilaxia

Em tratamento

Benefício definido

   Fluconazol, itraconazol ou nistatina em pacientes com aids em grau avançado

   Antifúngicos tópicos (absorvíveis, parcialmente absorvíveis e nãoabsorvíveis) em infectados por HIV

   Antifúngicos tópicos (absorvíveis e parcialmente absorvíveis) em pacientes adultos recebendo terapia de câncer

   Miconazol e fluconazol em crianças imunocompetentes e imunodeprimidas

Benefício provável

   Fluconazol em crianças imunodeprimidas (mais eficaz que nistatina oral e anfotericina B)

 

Benefício desconhecido

   Profilaxia antifúngica em diabetes melito

   Profilaxia antifúngica em adultos transplantados

   Tratamento antifúngico em diabetes melito

   Tratamento antifúngico em estomatite associada a dentaduras

   Tratamento antifúngico em adultos submetidos a tratamento quimioterápico ou radioterápico por câncer

 

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