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Peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia hepática

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/11/2008

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Quadro Clínico

            Paciente com 53 anos de idade e 60 Kg, antecedente de cirrose hepática por álcool e vírus da hepatite C, faz uso de furosemida 40 mg ao dia e espironolactona 100 mg ao dia. Vem ao serviço de emergência com quadro de inversão do ciclo sono-vigília e períodos de confusão mental há 2 dias, negando dor abdominal e outros sintomas.

 

         Ao exame

Corado, hidratado, ictérico +/4+, acianótico

Presença de asterix

PA: 120 x 70 mmHg

FC: 78 bpm

Ap Resp: MV +, sem RA

Ap CV: 2BRNF, sem sopros

TGI: Abdome ascítico, com macicez móvel positiva, fígado papável pela manobra do rechaço

MMII: Pulsos positvos, edema +/4+

 

         Exames laboratoriais iniciais

Na: 132 meq/l

K: 4,9 meq/l

Glicemia: 91 mg/dl

Uréia: 45 mg/dl

Creatinina: 1,2 mg/dl

Hb: 12,2

Ht: 36,1

6800 leucócitos

60% netrófilos e 32% de linfócitos

112.000 plaquetas

AST ou TGO: 65

ALT ou TGP: 54

Relação tempo de protrombina: 1,26

Proteínas totais: 4,2 g/dl

Albumina 2,3 g/dl

 

Comentários

            Temos um paciente com antecedente de cirrose hepática apresentando há 2 dias inversão do ciclo sono-vigília, períodos de confusão mental, além de asterix ou flapping, o que sugere um quadro de encefalopatia hepática. O asterix e a presença de hálito hepático são os sinais mais específicos para o diagnóstico de encefalopatia hepática, mas não são suficientes para dar um diagnóstico de certeza. Exames que poderiam auxiliar no diagnóstico seriam amônia sérica e eletroencefalograma. No entanto, nesse paciente o quadro clínico é muito sugestivo e os exames laboratoriais não sugerem diagnóstico alternativo de forma que o diagnóstico de encefalopatia hepática se torna muito provável e estes exames não são necessários neste momento.

            Os pacientes com encefalopatia hepática costumam apresentar um fator precipitante de exacerbação e a procura ativa destes fatores é mandatória. Estes fatores incluem:

 

  • Hemorragia digestiva (por exemplo por sangramento de varizes esofágicas)
  • Aumento na ingestão de aminoácidos
  • Medicações (principalmente as com ação em SNC e diuréticos)
  • Peritonite Bacteriana Espontânea
  • Infecções sistêmicas
  • Constipação
  • Desidratação
  • Alcalose metabólica (pode ser causada pelo uso de diuréticos)
  •  

                O paciente não apresenta sinais de hemorragia digestiva, mas se outros fatores precipitantes não estiverem presentes na avaliação inicial pode ser necessário realizar endoscopia digestiva alta. Os diuréticos devem ser suspensos temporariamente, pois podem ser um fator precipitante. O paciente apresenta ainda ascite sendo necessário realizar punção diagnóstica deste liquido para excluir a possibilidade de Peritonite Bacteriana Espontânea, pois muitas vezes o único sintoma de Peritonite Bacteriana Espontânea é a encefalopatia hepática. Os seguintes sintomas ocorrem nos pacientes com Peritonite Bacteriana Espontânea:

     

  • Febre:69%
  • Dor abdominal:59%
  • Alteração do estado mental:54%
  • Hipersensibilidade abdominal:49%
  • Diarréia:32%
  • Íleo paralítico:30%
  • Hipotensão:29%
  •  

    A punção do liquido ascítico revelou

     

  • Albumina : 0,4 g/dl
  • 900 células com 71% de neutrofilos ou 639 neutrófilos
  • Glicose: 75 mg/dl
  • DHL. 250 u/l
  • Cultura negativa
  •  

                O gradiente de Albumina sérico-ascítico é de 1,9 (2,3 – 0,4) sendo portanto superior a 1,1 o que é compatível com hipertensão portal e cirrose. O numero de polimorfonucleares é superior a 250 u/l, sendo superior a 50% das células o que demonstra uma ascite neutroscítica que deve ser tratada como Peritonite Bacteriana Espontânea, mesmo se a cultura for negativa.

                O tratamento da Peritonite Bacteriana Espontânea é suficiente para melhora sintomática da encefalopatia hepática e o uso de lactulose ou neomicina são opções que podem auxiliar na resolução deste quadro.

    O tratamento da Peritonite Bacteriana Espontânea é realizado através de antibióticoterapia, devendo ser iniciada imediatamente, antes dos resultados das culturas, com cobertura para germes gram-negativos. O uso empírico de cefalosporinas de terceira geração é amplamente empregado, sendo cefotaxima a droga de escolha, na dose de 1,0-2,0 g, EV, a cada 8 horas, por 5 a 10 dias. Estudos recentes sugerem que a terapia por cinco dias é suficiente. Uso de amoxicilina/clavulanato também pode ser empregado, iniciando seu uso endovenoso (1,0g, a cada 8 horas), seguido pela administração oral (500 mg, a cada 8 horas). A vantagem teórica desse esquema seria a cobertura para enterococos.

                Nos pacientes com PBE “não-complicada”, ou seja, aqueles com creatinina sérica inferior a 3mg/dl e sem evidências de hemorragia gastro-intestinal, encefalopatia, íleo ou choque séptico pode ser empregado o uso de ofloxacina por via oral.  

                Deve ser realizada infusão de Albumina como expansor plasmático para prevenção de insuficiência renal, na dose de 1,5g/kg nas primeiras 6 horas, seguidas por 1,0g/kg no terceiro dia. Os pacientes que mais se beneficiam dessa terapêutica são aqueles com bilirrubinas acima de 4mg/dl e creatinina sérica acima de 1,0 mg/dl.                                                      

                Existe controvérsia sobre a necessidade de realizar paracentese de controle apos 48 horas de tratamento. Caso se realize a punção e o paciente estiver melhor clinicamente e com contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico inferior a 250/mm3, deve-se completar o tratamento por cinco dias. Já se não ocorrer melhora clínica ou se a celularidade se mantiver com PMN acima de 250/mm3, será necessário avaliar a cultura do líquido e considerar as hipóteses de resistência ou peritonite secundária. A maioria dos autores hoje concorda que se o paciente está apresentando melhora clínica não é necessário realizar paracentese de controle.

               

    Prescrição

    Tabela 1: prescrição do paciente com encefalopatia hepática e PBE

    Prescrição

    Comentário

    Dieta hipossódica com restrição de 2 gramas de sódio ao dia ou 88 meq ao dia

    É necessário realizar restrição de sódio para controle da ascite em pacientes com edema periférico significativo. Nos pacientes com hiponatremia e sódio menor que 130 meq/l realizar restrição hídrica. A restrição de proteína com manutenção de 0,8 - 1,0 g de proteína/kg de peso/ dia; com ênfase no uso de proteínas de origem vegetal e alto teor de fibras pode ser considerada em pacientes com encefalopatias de repetição, mas as evidências de seu benefício são questionáveis.

    Cefotaxime 2 g EV 8/8 hs

    ou

    Ceftriaxone 2 g EV uma vez ao dia (opção mais barata)

    Os estudos demonstraram o benefício do uso de Cefotaxime, com eficácia acima de 90% em uso por cinco dias. Uma opção com resultados similares é o Ceftriaxone, também por cinco dias

    Albumina 20% 9 frascos EV

    A dose recomendada da Albumina é de 1,5 grama por Kg no primeiro dia de tratamento, repetindo no terceiro dia uma dose de 1 grama por Kg. A Albumina é uma opção muito cara mas os benefícios demonstrados na literatura indicam que aproximadamente um a cada 5-6 pacientes tratados morrem a menos que seja feito este tratamento.

    Outras alternativas ao uso de Albumina tem de ser estudadas ou políticas para baratear seu custo realizadas

    Lactulose 20 ml por via oral 8/8 hs

    A dose da lactulose é dependente da resposta clínica e o objetivo é conseguir de 2 a 4 evacuações pastosas ao dia. Pode-se aumentar a dose da medicação até 60 ml 4 vezes ao dia.

    Observações importantes:

  • Em pacientes que não estão capazes de ingerir apropriadamente pode ser necessário dieta por via enteral e hidratação por via endovenosa, algumas outras opções podem ser necessárias em pacientes não respondedores:
  •  

    Neomicina 1,0-1,5 grama a cada 6 horas

    Comentário: Representam uma opção ao uso da lactulose com eficácia semelhante, podendo ser usada em associação em casos de encefalopatia hepática refratários ao tratamento clínico

     

    Enteroclisma com 900 ml de água morna ou soro fisiológico e 100 ml de solução glicerinada

    Comentário: Pode ser uma opção em pacientes com concomitância de constipação intestinal.

     

  • Apos a alta está indicada a profilaxia de novos casos de Peritonite Bacteriana Espontânea, a droga usualmente utilizada é a Norfloxacina em dose de 400 mg 1 x ao dia, por tempo indefinido, apos o controle da encefalopatia hepática pode ser reiniciado o uso de diuréticos para controle da ascite
  •  

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